Dictamen de Consejo Consultivo de Andalucía 0418/2024 de 14 de mayo de 2024

Cuestión

Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Falta de información.

Mala praxis.

Resumen

Organo Solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Ponentes:

Mingorance Gosálvez, María del Carmen

Martín Moreno, José Luis. Letrado

Número Marginal: II.404

Contestacion

DICTAMEN Núm.: 418/2024, de 14 de mayo

Ponencia:Mingorance Gosálvez, María del Carmen

Martín Moreno, José Luis. Letrado

Órgano solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Cuestión sometida a dictamen y principales temas tratados: Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Falta de información.

Mala praxis.

TEXTO DEL DICTAMEN

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

I

Se solicita dictamen de este Consejo Consultivo sobre el procedimiento de responsabilidad

patrimonial tramitado por el Servicio Andaluz de Salud (SAS), a instancia don (...).

Teniendo en cuenta que la indemnización solicitada asciende a 1.387.383,09 euros,

el dictamen resulta preceptivo, de conformidad con lo establecido en el artículo 17.10.a)

de la Ley 4/2005, de 8 de abril, del Consejo Consultivo de Andalucía; norma concordante

con lo que dispone el artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento

Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Respecto al alcance del dictamen, aunque el artículo 81.2 de la referida Ley 39/2015

viene a exigir que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de

causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en

su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización,

es evidente que para la valoración de tales elementos es necesario examinar los restantes

presupuestos de la responsabilidad patrimonial.

II

La responsabilidad patrimonial de la Administración, garantizada como principio general

en el artículo 9.3 de nuestra Constitución, se configura básicamente en su artículo

106.2 como el derecho de los particulares, en los términos establecidos por la ley,

"a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos,

salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos".

Dada la fecha en que sucedieron los hechos y el momento de inicio del procedimiento,

el régimen aplicable es el previsto en el capítulo IV del título preliminar de la

Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público y en los artículos

65, 67, 81, 91, 92, 96.4 y 114.1.e) de la Ley 39/2015, antes citada; normativa estatal

que resulta de aplicación a la Comunidad Autónoma de Andalucía [arts. 2.1.b) de las

citadas Leyes], en los términos del artículo 149.1.18ª de la Constitución.

El legislador ha optado, dentro de las posibilidades de configuración legal que ofrece

el citado artículo 106.2 de la Constitución, por hacer responder a la Administración

de los daños ocasionados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos,

sin que la fórmula, en la opinión generalizada de la doctrina y de la jurisprudencia,

deba conducir a una mera responsabilidad por resultado, ni a que la Administración,

por la vía del instituto de la responsabilidad patrimonial extracontractual, resulte

aseguradora de todos los daños producidos en el ámbito público. Tal razonamiento debe

completarse con el deber genérico que vincula a todos los ciudadanos de prestar la

colaboración debida para el buen funcionamiento de los servicios, coadyuvando así

a la evitación o atenuación de los eventuales daños derivados de su funcionamiento.

Las consideraciones precedentes permiten afirmar que la responsabilidad patrimonial

de la Administración exige la concurrencia de los siguientes presupuestos:

1º) La existencia de un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado

en relación a una persona o grupo de personas.

2º) El daño ha de ser antijurídico, en el sentido de que la persona que lo sufre no

tenga el deber jurídico de soportarlo, de acuerdo con la Ley (art. 32.1, párrafo primero,

de la Ley 40/2015).

3º) La imputabilidad de la Administración frente a la actividad causante del daño,

es decir, la integración del agente en el marco de la organización administrativa

a la que pertenece o la titularidad pública del bien, del servicio o de la actividad

en cuyo ámbito aquél se produce.

4º) La relación de causa a efecto entre la actividad administrativa y el resultado

del daño, que no se apreciaría si éste ha venido determinado por otros hechos o circunstancias

como es el caso de la injerencia de un tercero o el comportamiento de la propia víctima,

que también serían susceptibles de modular el alcance de la responsabilidad de la

Administración.

5º) Ausencia de fuerza mayor.

Junto a los presupuestos referidos debe tenerse en cuenta, además, que la reclamación

se ha de formular en el plazo de un año, tal y como prevé el artículo 67.1 de la Ley

39/2015.

Debe también subrayarse que la prueba de los hechos constitutivos de la reclamación

es carga del interesado, aunque la Administración tiene la obligación de facilitar

al ciudadano todos los medios a su alcance para cumplir con dicha carga, señaladamente

en los casos en que los datos estén sólo en poder de aquélla. De la misma manera los

hechos impeditivos, extintivos o moderadores de la responsabilidad son carga exigible

a la Administración (art. 217 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil,

por remisión del art. 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa).

Finalmente, conforme al artículo 81.2 de la Ley 39/2015, el dictamen del Consejo Consultivo

se pronunciará sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento

del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del

daño causado y la cuantía y modo de la indemnización.

Eso no obsta a que este Consejo Consultivo entre a valorar el resto de los presupuestos

de la responsabilidad patrimonial de la Administración, dado que los términos del

precepto únicamente implican que, necesariamente, el pronunciamiento debe abarcar

aquellos extremos, sin excluir los demás, como, por otra parte, resulta lógico admitir

ante la estrecha relación existente entre los distintos presupuestos de la responsabilidad,

de forma que para su correcto pronunciamiento sobre los mencionados en el referido

artículo 81.2 será precisa la apreciación de los restantes. Incluso cabe reconocer,

a la luz del principio de eficacia que debe presidir la actuación administrativa,

la legitimidad de este Consejo Consultivo para examinar la corrección del procedimiento

seguido en orden a determinar la existencia o no de responsabilidad administrativa.

III

Entrando en el examen de la reclamación, ante todo hay que señalar que ha sido formulada

por persona interesada y activamente legitimada para solicitar una indemnización,

ya que el reclamante solicita una indemnización por daños (secuelas neuropáticas)

que atribuye a un tratamiento oncológico prestado por el servicio público sanitario

[art. 4.1.a) de la Ley 39/2015 en relación con el art. 32.1 de la Ley 40/2015].

En paralelo con lo que acabamos de exponer, resulta claro que también concurre el

requisito de imputabilidad del daño (con la consiguiente legitimación pasiva del SAS),

entendido en el limitado sentido que hemos señalado en el anterior fundamento jurídico.

En efecto, para apreciar dicho requisito basta con verificar que los actos u omisiones

a los que se atribuye el daño se enmarcan en el funcionamiento del servicio público.

La constatación de este requisito no prejuzga la existencia de la relación causal,

ni la de los restantes requisitos de la responsabilidad patrimonial.

En distinto plano, cabe afirmar que la acción ejercitada por el reclamante se ha llevado

a cabo dentro del plazo de un año previsto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015.

A este respecto, recordamos que en el caso de daños físicos o psíquicos el cómputo

del plazo de prescripción no comienza hasta que se produce la curación o se concreten

las secuelas. En este caso, aunque el tratamiento a que se atribuye el daño tuvo lugar

entre el 28 de octubre de 2019 y el 4 de enero de 2020, y la reclamación no se presentó

hasta el 9 de septiembre de 2021, hay que tener en cuenta que el paciente se sometió

a diversas terapias con la esperanza de que su situación mejorase. Por este motivo

indica en su reclamación que se formula sin poder concretar el alcance del daño y

el montante indemnizatorio, cosa que hizo con posterioridad, estando ya avanzado el

procedimiento.

En lo que atañe a la tramitación, el expediente permite comprobar que se han cumplimentado

los trámites preceptivos, incluyendo la emisión de los informes de los Servicios que

prestaron la asistencia sanitaria al reclamante, así como el trámite de audiencia,

que ha permitido formular alegaciones a la parte reclamante. Además, se incorporan

a dicho expediente la historia clínica y los demás documentos que permiten el pronunciamiento

sobre la cuestión de fondo. Sin perjuicio de lo anterior, dejamos señalado que se

ha superado el plazo de seis meses establecido para resolver y notificar la resolución

(art. 91.3 de la Ley 39/2015). En todo caso, el transcurso del plazo de resolución

y notificación no exime a la Administración de su obligación de resolver expresamente,

en este caso sin vinculación alguna con el sentido del silencio, que es desestimatorio

[arts. 21.1 y 24.3.b) de la Ley 39/2015].

Por otro lado, aunque consta que se comunicó a la parte reclamante el plazo para dictar

la resolución y para su notificación, así como los efectos del silencio administrativo,

recordamos, una vez más, que tal comunicación debería realizarse en el plazo de diez

días (hábiles) siguientes a la recepción de la solicitud, como exige el artículo 21.4,

párrafo segundo, de la Ley 39/2015.

IV

En lo que respecta a las características del daño reclamando, prima facie, puede calificarse como efectivo, evaluable económicamente e individualizado (art.

32.2 de la Ley 40/2015). Cuestión distinta es la controversia que pueda existir sobre

su concreto alcance y sobre la cuantificación que realiza la parte reclamante. Si

se estimara probado que las secuelas aducidas por el reclamante traen causa de una

mala praxis o de un déficit asistencial, dicho daño debería resarcirse, al no existir título

jurídico que obligue a soportarlo (art. 32.1 de la Ley 40/2015).

En lo que respecta a la relación de causalidad, recordamos que se trata de un requisito

fundamental para que pueda prosperar cualquier reclamación de responsabilidad patrimonial.

Su prueba incumbe a los reclamantes (arts. 67.2 y 77.1 de la Ley 39/2015, en relación

con el art. 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, LEC), mientras que corresponde

a la Administración acreditar los hechos obstativos a su existencia (art. 217.3 de

la LEC), sin perjuicio de la modulación que ejercen los principios de facilidad y

disponibilidad probatoria sobre dichas reglas del "onus probandi" (art. 217.7 de la LEC).

En este caso, el reclamante alega mala praxis y falta de información durante el tratamiento médico que desencadenó una "neurotoxicidad

por quimioterapia". Si bien es cierto que el paciente no presentó síntomas de neurotoxicidad

durante la administración del citado tratamiento, dichos síntomas se inician dos meses

después de finalizar la quimioterapia. A este respecto, el informe del Servicio de

Neurología deja claro que los estudios complementariosque se le realizaron al paciente "confirman la existencia de dicha patología, siendo

congruente su atribución a la quimioterapia administrada". Según dicho informe "es

habitual que la lesión neural se manifieste semanas o meses después de dicho tratamiento".

Asimismo, el informe señala que posteriormente se describe la cronificación de la

clínica y la persistencia de la lesión neural objetiva, "lo que también está descrito

en este tipo de lesiones". Por tanto, no puede ponerse en duda la relación de causalidad

entre el tratamiento de quimioterapia y las secuelas que padece el interesado.

Ahora bien, esta conclusión no conduce necesariamente a una declaración de responsabilidad

patrimonial, ya que es necesario dilucidar si la asistencia sanitaria prestada ocasionó

un daño antijurídico. En este orden de ideas, antes de referirnos a las alegaciones

del interesado y a los informes emitidos durante la instrucción del procedimiento,

conviene recordar la naturaleza de la asistencia sanitaria prestada por el SAS, configurada

como deber de medios y no de resultados, que no siempre pueden obtenerse por las limitaciones

de la ciencia y de la técnica disponible en cada momento. Concretamente, este Consejo

viene destacando (ej. dictámenes 155 y 615/2017, entre otros muchos) que, por desgracia,

no todos los daños pueden ser evitados con una determinada asistencia médica y que,

en este campo, el juego de la responsabilidad administrativa por omisión difícilmente

puede sustraerse de un juicio valorativo sobre el cumplimiento o no de aquellos parámetros

de conducta a que los profesionales vienen obligados en función del caso concreto,

esto es, de la denominada "lex artis". Así, se considera que la actuación de la Administración Sanitaria no queda vinculada

a un resultado -lo que equivaldría a la infalibilidad de la ciencia médica-, sino

que tiene que procurar, sin excusas ni omisiones injustificadas, aplicar todos los

medios que el avance de la medicina pone a su disposición para la mejora de la salud

(dictámenes 259/2003 y 23/2006, entre otros). Efectivamente, desde nuestro dictamen

632/2007 hemos señalado que la jurisprudencia es también unánime al considerar que

«la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados

(...) no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más

bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible» (SSTS de 3 de octubre de 2000; 21 de diciembre de 2001; 10 y 16

de mayo de 2005; 11 de abril de 2006; y 3 de julio de 2007, entre otras).

Pues bien, aunque la parte reclamante anunció que, una vez que examinara la documentación

clínica, presentaría un "informe médico pericial tanto en cuanto a la confirmación

y acreditación de la existencia de mala praxis, incorrecto tratamiento médico y falta de información al paciente", lo cierto es

que no lo ha hecho, pese a la complejidad de las cuestiones planteadas en relación

con los efectos adversos que habría producido la quimioterapia recibida por el reclamante

(desde el 1 de noviembre de 2019 hasta el 3 de enero de 2020).

El interesado en su reclamación expone que recibió tratamiento de quimioterapia en

el Hospital Costa del Sol de Marbella y posteriormente en el Hospital Universitario

Virgen de la Victoria de Málaga y que se le prestó una incorrecta asistencia que desencadenó

neurotoxicidad, con las secuelas que describe. Asimismo denuncia falta de información

sobre la asistencia sanitaria que se le dispensó. También aporta resolución de la

Seguridad Social que le reconoce una incapacidad permanente, en grado de absoluta,

como consecuencia de polineuropatía sensitiva motora secundaria a tratamiento de quimioterapia.

El informe emitido por la Directora del Área Integrada de Gestión de Urología afirma

que el interesado fue intervenido quirúrgicamente el 13 de octubre de 2017 por presentar

tumoración testicular y posteriormente fue remitido al Servicio de Oncología para

control y seguimiento. Dado que en 2019 evidenció una metástasis ganglionar, confirmada

histopatológicamente como metástasis de seminoma, se propuso iniciar quimioterapia,

que el paciente aceptó tras ser informado y tras la firma del documento de consentimiento,

frente a lo que sostiene el interesado.

El informe del DAIG de Oncología de 3 de noviembre de 2021 analiza la asistencia que

se prestó al paciente indicando que efectivamente al mismo se le trató con quimioterapia

en cuatro ciclos, "sin haber referido neurotoxicidad en ninguna de las consultas durante

el tratamiento". Asimismo, señala, que tras la finalización del tratamiento, mostró

desaparición de la enfermedad previa y que tampoco refirió neuropatía periférica,

tan sólo ligero cansancio y molestias digestivas. En cualquier caso, es importante

señalar que el informe precisa que "el tratamiento de quimioterapia fue el estándar

para el tipo de tumor diagnosticado, tanto en los fármacos empleados como en la duración

del mismo y en sus dosis".

El dato antes referido es de suma trascendencia desde el punto de vista de la adecuación

de la asistencia sanitaria a la "lex artis", ya que al aparecer los síntomas de neurotoxicidad al finalizar el tratamiento,

no fue posible suspender o ajustar el tratamiento de quimioterapia. En esta dirección

el referido informe señala que el paciente comenzó con los síntomas tras terminar

los cuatro ciclos de quimioterapia, de modo que "era imposible evitar ese efecto secundario

o reducirlo puesto que la afectación que produce el cisplatino en el axon de la neurona

ya se había producido sin dar síntomas neurológicos durante la exposición". El informe

del responsable de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación manifiesta también

que fue, tras las sesiones de quimioterapia (finalizadas en enero de 2020), cuando

se presentaron síntomas asociados a efectos secundarios a dicho tratamiento, salvo

presencia de vómitos en el cuarto ciclo.

En el mismo sentido se pronuncia el dictamen médico de la Subdirección de Inspección

de Servicios Sanitarios, en el que se considera que todos los servicios médicos que

han intervenido han actuado correctamente desde el año 2017. Concretamente el informe

destaca que, cuando se objetivó la presencia de recidiva ganglionar de seminoma, la

pauta procedente era de quimioterapia, y de ello se informó al paciente quien suscribió

el correspondiente consentimiento informado. La toxicidad neurológica apareció tres

meses después de finalizado el tratamiento. En cuanto al consentimiento informado,

el dictamen subraya que el documento de consentimiento recoge los riesgos de toxicidad

en el sistema nervioso. El evento sobrevenido es imprevisible y poco frecuente, y

según dicho dictamen "no pudo ser minorado durante el correcto tratamiento quimioterápico

por expresarse la toxicidad neurológica con posterioridad a su finalización".

Por todo lo anteriormente expuesto, el Consejo Consultivo comparte la conclusión de

que la asistencia sanitaria fue acorde con la "lex artis ad hoc", sin que la parte reclamante haya acreditado la supuesta mala praxis ni la falta de información, que son los dos argumentos empleados como fundamento

de la pretensión indemnizatoria.

En suma, en opinión del Consejo Consultivo, el expediente no ofrece elementos de juicio

que permitan apreciar la responsabilidad patrimonial del SAS por la referida asistencia

sanitaria.

CONCLUSIÓN

Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación

de responsabilidad patrimonial formulada frente al Servicio Andaluz de Salud a instancia

de don (...).

De conformidad con el artículo 3 de la Ley 4/2005, el presente dictamen no podrá ser

remitido ulteriormente para informe a ningún órgano u organismo de la Comunidad Autónoma

de Andalucía, debiendo comunicar a este Consejo Consultivo la correspondiente resolución

del procedimiento en el plazo de 15 días desde su adopción, a tenor de lo dispuesto

en el artículo 10.2 del Reglamento Orgánico del Consejo Consultivo, aprobado por Decreto

273/2005, de 13 de diciembre.