Dictamen de Consejo Consultivo de Andalucía 0411/2024 de 14 de mayo de 2024

Cuestión

Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Mala praxis.

Retraso de diagnóstico y tratamiento.

Resumen

Organo Solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Ponentes:

García Navarro, Luis Manuel

Roldán Martín, Ana Isabel. Letrada

Número Marginal: II.397

Contestacion

DICTAMEN Núm.: 411/2024, de 14 de mayo

Ponencia:García Navarro, Luis Manuel

Roldán Martín, Ana Isabel. Letrada

Órgano solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Cuestión sometida a dictamen y principales temas tratados: Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Mala praxis.

Retraso de diagnóstico y tratamiento.

TEXTO DEL DICTAMEN

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

I

Se solicita dictamen de este Consejo Consultivo sobre el procedimiento de responsabilidad

patrimonial tramitado por el Servicio Andaluz de Salud a instancia de doña (...),

don (...), don (...) y don (...).

Teniendo en cuenta que la indemnización solicitada asciende a un total de 235.858,28

euros, el dictamen resulta preceptivo, de conformidad con lo establecido en el artículo

17.10.a) de la Ley 4/2005, de 8 de abril, del Consejo Consultivo de Andalucía; norma

concordante con lo que dispone el artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Respecto al alcance del dictamen, aunque el artículo 81.2 de la referida Ley 39/2015

viene a exigir que el mismo se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad

entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso,

sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, es evidente

que para la valoración de tales elementos es necesario examinar los restantes presupuestos

de la responsabilidad patrimonial.

II

La responsabilidad patrimonial de la Administración, garantizada como principio general

en el artículo 9.3 de nuestra Constitución, se configura básicamente en el artículo

106.2 del mismo texto constitucional como el derecho de los particulares, en los términos

establecidos por la ley, ?a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera

de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión

sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?.

Dada la fecha en que sucedieron los hechos y el momento de inicio del procedimiento,

el régimen aplicable es el previsto en el capítulo IV del título preliminar de la

Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público y en los artículos

65, 67, 81, 91, 92, 96.4 y 114.1.e) de la Ley 39/2015, antes citada; normativa estatal

que resulta de aplicación a la Comunidad Autónoma de Andalucía [arts. 2.1.b) de las

citadas Leyes], en los términos del artículo 149.1.18ª de la Constitución.

El legislador ha optado, dentro de las posibilidades de configuración legal que ofrece

el citado artículo 106.2 de la Constitución, por hacer responder a la Administración

de los daños ocasionados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos,

sin que la fórmula, en la opinión generalizada de la doctrina y de la jurisprudencia,

deba conducir a una mera responsabilidad por resultado, ni a que la Administración,

por la vía del instituto de la responsabilidad patrimonial extracontractual, resulte

aseguradora de todos los daños producidos en el ámbito público. Tal razonamiento debe

completarse con el deber genérico que vincula a todos los ciudadanos de prestar la

colaboración debida para el buen funcionamiento de los servicios, coadyuvando así

a la evitación o atenuación de los eventuales daños derivados de su funcionamiento.

Las consideraciones precedentes permiten afirmar que la responsabilidad patrimonial

de la Administración exige la concurrencia de los siguientes presupuestos:

1º) La existencia de un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado

en relación a una persona o grupo de personas.

2º) El daño ha de ser antijurídico, en el sentido de que la persona que lo sufre no

tenga el deber jurídico de soportarlo, de acuerdo con la Ley (art. 32.1, párrafo primero,

de la Ley 40/2015).

3º) La imputabilidad de la Administración frente a la actividad causante del daño,

es decir, la integración del agente en el marco de la organización administrativa

a la que pertenece o la titularidad pública del bien, del servicio o de la actividad

en cuyo ámbito aquél se produce.

4º) La relación de causa a efecto entre la actividad administrativa y el resultado

del daño, que no se apreciaría si éste ha venido determinado por otros hechos o circunstancias

como es el caso de la injerencia de un tercero o el comportamiento de la propia víctima,

que también serían susceptibles de modular el alcance de la responsabilidad de la

Administración.

5º) Ausencia de fuerza mayor.

III

Realizadas las consideraciones precedentes ha de dejarse constancia en primer lugar

de la legitimación de los reclamantes al tratarse de la cónyuge e hijos del fallecido,

no como herederos de éste, sino como personas que han sufrido un daño, el derivado

del fallecimiento de un ser querido [arts. 4.1.a) de la Ley 39/2015 y 32.1 de la Ley

40/2015], tal y como este Consejo ha puesto de relieve reiteradamente y por lo demás

es obvio.

Por otra parte, la acción se ha ejercido dentro del plazo de un año previsto en el

artículo 67.1 de la Ley 39/2015 pues el fallecimiento del paciente tiene lugar el

17 de mayo de 2021 y la reclamación se interpone el 29 de abril de 2022.

En cuanto se refiere al procedimiento debe notarse, por un lado, que se ha superado

el plazo de seis meses para resolver y notificar la resolución (art. 91.3 de la Ley

39/2015), lo que no exime a la Administración de su obligación de resolver expresamente

(art. 21 de la Ley 39/2015), sin vinculación alguna al sentido del silencio, al tener

éste efecto desestimatorio [art. 24.3.b) de dicha Ley].

Por otro lado, aunque se ha comunicado a la parte reclamante el plazo para dictar

la resolución y para su notificación, así como los efectos del silencio administrativo,

tal comunicación no se ha realizado en el plazo de diez días (hábiles) siguientes

a la recepción de la solicitud, como exige el artículo 21.4, párrafo segundo, de la

Ley 39/2015, si bien tal irregularidad carece de efectos invalidantes (arts. 47.1

y 48 de la Ley citada).

IV

Realizadas las consideraciones precedentes, cabe señalar que el daño alegado es efectivo,

individualizado, económicamente evaluable, antijurídico e imputable a la Administración

contra la que se reclama, al atribuirse a la asistencia sanitaria dispensada en centro

hospitalario dependiente del Servicio Andaluz de Salud.

Finalmente, por lo que se refiere a la existencia de relación causal entre la asistencia

prestada y el daño alegado, su prueba corresponde a la parte reclamante (arts. 217.2

de la Ley de Enjuiciamiento Civil y 67.2 de la Ley 39/2015), y a la Administración

la de los hechos obstativos a su existencia (art. 217.3 de la Ley de Enjuiciamiento

Civil).

Consta en la historia clínica de don (...) que este paciente tenía antecedentes personales

de hipertensión arterial, diabetes tipo 2, dislipemia y leucoencefalopatía vascular

leve de pequeño vaso. Presentaba episodios de cólico biliar por barro biliar/microlitiasis,

por lo que fue valorado por Servicio de Cirugía General en noviembre de 2020 indicándose

colecistectomía. El 13 de mayo de 2021 se realizó dicha intervención por vía laparoscópica

bajo anestesia general, quedando ingresado en planta de hospitalización. El 15 de

mayo se detectó una taquicardia con disminución de cifras de hemoglobina, deterioro

de la función renal y aumento de la procalcitonina, motivo por el cual se realizó

TAC urgente que puso de manifiesto la existencia de un hemoperitoneo en pelvis, sin

evidencia de sangrado activo y se realizó intervención quirúrgica con carácter urgente.

Desde la intervención el paciente se mostró muy inestable hemodinámicamente, precisando

de noradrenalina, trasfusión de tres concentrados de hematíes y 2.500 cc de suero

fisiológico + 2.500 cc de plasma. Presentó shock refractario sin respuesta a aminas

ni fluidoterapia y antibioterapia de amplio espectro. El paciente, tras una evolución

tórpida, falleció por shock séptico y fracaso multiorgánico, sin respuesta.

Los reclamantes alegan, conforme se indica en el informe pericial que aportan, que

existió un déficit en la asistencia dispensada que condicionó el fallecimiento de

su familiar, alegando la existencia de un retraso diagnóstico y del tratamiento de

la complicación postquirúrgica presentada (sangrado postquirúrgico) al no constar

registro de seguimiento por Cirugía desde la intervención practicada hasta el 15 de

mayo, sin que se prescribieran pruebas de imagen ni analíticas en tiempo y forma pese

a la clínica manifestada por el paciente desde el postoperatorio inmediato.

Efectivamente, como se ha indicado anteriormente y así figura en la historia clínica,

a don (...) se le realizó una colecistectomía laparoscópica, sin que consten incidencias.

El Servicio de Cirugía del Hospital Clínico Infanta Elena reconoce que no consta una

evolución escrita del paciente hasta dos días después de la cirugía, sin embargo ello

no se debió a una desatención o mala praxis como pretenden los reclamantes sino a los siguientes motivos que se detallan en el

informe emitido por el Servicio. En primer lugar, se pone de manifiesto que es práctica

habitual en algunos cirujanos no escribir la evolución en pacientes de colecistectomía

si la evolución parece favorable, dejando hecha el alta provisional del paciente,

para que se vaya a lo largo de ese día de alta. Esto es precisamente lo que sucedió

con este paciente, ya que figura en las observaciones de Enfermería del 14 de mayo

que "su médico recomienda comenzar con dieta blanda y levantarse poco a poco, según

evolución se podría ir de alta esta tarde". En segundo lugar, se indica que el paciente

no pudo ser dado de alta el día inicialmente programado porque vomitó una papilla

y se mareaba al levantarse con estabilidad de las constantes. En tercer lugar, se

refiere que el 15 de mayo hubo un intercambio de información, al igual que cada día,

entre la guardia saliente y el resto del servicio, en este caso como era sábado correspondía

con los cirujanos que entraban de guardia. En cuarto lugar, se señala que la evolución

de ese día consta escrita por el cirujano de guardia, quien anota el hecho anteriormente

relatado, esto es, que el paciente se encontraba bien salvo el incidente del vómito

del día anterior, señalando además que ha tolerado alguna dieta que presentó una taquicardia

para la cual se puso tratamiento. En ningún caso queda reflejada, ni por dicho médico

ni en observaciones de Enfermería, que hubiera discrepancias por la propuesta de alta

esa tarde si la evolución transcurría satisfactoriamente. En la tarde del día 15 se

avisa al cirujano de que el paciente sigue taquicárdico y se comunica a internista

para su valoración, quedando anotado por este que "refiere encontrarse bien, sin palpitaciones,

sin disnea, sin dolor abdominal" con TA 110/90 y Fe 130-140 lpm. Solicita una analítica

urgente donde objetiva una Hb 11,2 previa de 15 gr/di 2.200 leucocitos, una creatinina

de 1,88 y PCR 297 y Procalcitonina 7,28. Tales resultados orientan un diagnóstico

de posible sepsis de origen abdominal o sangrado, por lo que se consensúa con el cirujano

de guardia la realización de una TAC abdominal. Dicha prueba no fue realizada de inmediato,

básicamente, porque el internista, ante la estabilidad del paciente y porque el TAC

que se iba a realizar era con contraste, decidió hidratar al paciente con carácter

previo y demorar al menos la TAC un par de horas. Con el resultado de la TAC se decidió

intervención quirúrgica, en la que se muestra ?hemoperitoneo sin evidencia de punto

sangrante activo y grandes coágulos sobre todo en pelvis y lecho hepático? y ?una

fuga del muñón cístico que podría haber sido motivada por la movilización de los coágulos

o de reciente comienzo, dado que no existe peritonitis biliar?. La operación consistió

en evacuar el hemoperitoneo y los coágulos, se lavó el abdomen y se cerró con un punto

transfixiante el muñón cístico. El paciente pasó a la UCI inestable hemiodinámicamente

e intubado con ventilación mecánica, sufriendo un fallo multiorgánico del que no se

recupera a pesar del tratamiento instaurado y fallece.

El proceso asistencial descrito evidencia, al contrario de lo que alegan los reclamantes,

que al paciente se le fueron realizando las pruebas que se precisaron según aparecieron

los síntomas. No existió demora en la realización de la TAC abdominal sino que, dada

su estabilidad, se decidió prepararlo debidamente para hacer dicha prueba. Las fugas

biliares postquirúrgicas, según se informa, son una complicación grave poco común,

sin embargo, bien documentada de la colecistectomía, resección hepática y otros procedimientos

hepatobiliares, caracterizada clínicamente por dolor en cuadrante superior derecho,

náuseas, vómitos, anorexia y fiebre. El paciente fue intervenido sin dilación tras

conocerse el informe de la TAC. El paciente falleció pese a haber puesto a su disposición

todos los medios existentes, presentando fallo multiorgánico con signos analíticos

de sepsis sin saber el origen ya que, aunque existía un hemoperitoneo, no mostraba

una peritonitis que pudiera justificar una sepsis de origen abdominal. No es posible

determinar la causa exacta de la muerte del paciente ya que no realizó autopsia clínica.

En definitiva, en virtud de lo expuesto, la falta de acreditación sobre la existencia

de mala praxis no permite acoger la reclamación, pues no existen en el expediente remitido elementos

de juicio para considerar acreditada la relación de causalidad entre la asistencia

prestada y el daño por el que se reclama.

CONCLUSIÓN

Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación

de responsabilidad patrimonial formulada frente al Servicio Andaluz de Salud a instancia

de doña (...), don (...), don (...) y don (...).

De conformidad con el artículo 3 de la Ley 4/2005, el presente dictamen no podrá ser

remitido ulteriormente para informe a ningún órgano u organismo de la Comunidad Autónoma

de Andalucía, debiendo comunicar a este Consejo Consultivo la correspondiente resolución

del procedimiento en el plazo de 15 días desde su adopción, a tenor de lo dispuesto

en el artículo 10.2 del Reglamento Orgánico del Consejo Consultivo, aprobado por Decreto

273/2005, de 13 de diciembre.