Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 259/2008 de 17 de diciembre de 2008

Cuestión

Consulta nº 238/2008 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por los hermanos don N., doña M.T., don V., doña D., doña M. y doña J.G.R. con motivo del fallecimiento de su padre como consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos sanitarios

Contestacion

DICTAMEN Nº: 259/2008

TÍTULO: Consulta nº 238/2008 sobre la reclamación de responsabilidad

patrimonial por los daños sufridos por los hermanos don N., doña M.T., don V.,

doña D., doña M. y doña J.G.R. con motivo del fallecimiento de su padre como

consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos sanitarios

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 14 de octubre de 2008, de la Directora General del Ente Público

Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, con entrada en la Comisión del día 4 de

noviembre, se somete a consulta de ésta la reclamación de responsabilidad

patrimonial formulada por don N., doña M.T., don V., doña D., doña M. y doña

J.G.R., por la asistencia prestada a don N.G.S.

2. Los reclamantes basan su reclamación en que no se trató a su padre la

neumonía que padecía con la suficiente precocidad e intensidad. Debió quedar

ingresado desde el primer momento en el hospital y recibir tratamiento antibiótico

específico para la neumonía grave con sospecha de aspiración, y no ser devuelto

a la residencia con tratamiento antibiótico genérico. La segunda atención en

urgencias también fue muy lenta, tardando en quedar ingresado dos días, lo cual

tuvo que perjudicar sus expectativas de curación notablemente.

3. La indemnización solicitada asciende a doscientos cuarenta mil euros (240.000

?), por el fallecimiento de sus padre.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Reclamación presentada el 15 de octubre julio de 2007, a la que adjunta: (i)

Certificados de nacimiento de los reclamantes; (ii) informe de urgencias del

Hospital de ?, de 26 de agosto de 2007: (iii) informe de urgencias del Hospital

de ?, de 28 de agosto de 2007; (iv) informe del servicio de neumología del

Hospital de ?.

b) Resolución de 15 de octubre de 2007 de la de la Directora General del Ente

Público Osakidetza-Servicio Vasco de Salud por la que se acuerda iniciar el

expediente de responsabilidad patrimonial y nombrar instructora y secretaria

del mismo (folio 17).

c) Acuerdo de 15 de octubre de 2007, de la Instructora, que comunica al Gerente

del Hospital de ? la interposición de la reclamación, así como que se va a

solicitar la historia clínica e informes médicos de los servicios afectados por la

reclamación (folio 22).

d) Acuerdo de 15 de octubre de 2007, de la Instructora, que comunica al Gerente

del Hospital ? la interposición de la reclamación, así como que se va a

solicitar la historia clínica e informes médicos de los servicios afectados por la

reclamación (folio 27).

e) Informe del Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital de ? de 13 de

noviembre de 2007 (folio 32), donde se señala:

?El paciente: D. N.G.S., con N.H.C.: ?, fue atendido en el Servicio de Urgencias

el 25 de Agosto de 2007 a las 17,53h. por haber tragado un pastel con papel de

aluminio tras lo cual presentó disnea. Es un paciente con deterioro cognitivo

importante vida cama-sillón sin control de esfínteres y dependencia total por lo

que tras las exploraciones físicas y complementarias y en ausencia de

condensación pulmonar el paciente quedó en observación, se probó tolerancia a

sólidos y con una Sat. de 96% fue remitido el 26 de Agosto de 2007 a las

10,02h. como Atragantamiento (933 1A) y EPOC (496) administrándole

tratamiento antibiótico con cobertura para infección respiratoria y aspiración

(Augrnentine).

El paciente es remitido de nuevo el 26 de Agosto de 2007 a las 19,09h. por

nuevo episodio de atragantamiento tras la ingesta de yogur, cosa bastante

lógica en su estado cognitivo, presentando dificultad respiratoria y cianosis. Tras

la atención inicial y la exploración donde objetivaba infiltrados bilaterales

perihiliares e hipoxemia con retención de carbónico, fue tratado con medidas de

soporte y antibioterapia (Augmentine) y una vez estabilizado y dadas las

características del paciente fue remitido al Hospital de ? el 28 de Agosto de

2007 a las 1 1,12h

Se trata de dos episodios en los que la atención se puede considerar correcta

dadas las características de cada caso y la situación basa1 del propio paciente?.

f) Historia clínica del paciente del Hospital de ? (folios 33 a 523).

g) Historia clínica del paciente del Hospital de ? (folios 523 a 550).

h) Acuerdo de 10 de diciembre de 2007 por el que se traslada lo instruido a la

Inspección Médica, a fin de que elabore informe pericial sobre la asistencia

médica prestada al reclamante (folio 551).

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i) Informe pericial emitido por la Inspección relativo al expediente de

responsabilidad patrimonial, de 14 de julio de 2008 (folios 555 a 561). En

dicho informe se hacen las siguientes consideraciones:

?según se desprende de las Historias Clínicas estudiadas y los informes escritos

los mismos días de los hechos, se comprueba que, tanto en el 1er ingreso en

Urgencias del Hospital de ?, como en el 2" ingreso en la misma Unidad, y en el

3 en el Hospital ?, el diagnóstico y la evaluación de la gravedad se mantienen

inalterables desde el principio al final y, de acuerdo con la natural evolución del

mismo, desde "atragantamiento" hasta "neumonía por aspiración", ya que la

neumonía lógicamente no surge en el primer instante, sino que es complicación

posterior, como hemos visto anteriormente, máxime cuando hay un segundo

atragantamiento. Y así es contemplado por sus médicos, como complicación

conocida, frecuente y grave de dicha disfagia, por lo que desde el primer

momento fue así considerado y tratado en consecuencia con todos los medios

necesarios en estos casos. Prueba de ello es que dicho tratamiento no varia y

no se suspende en ninguno de los tres ingresos, siendo el mismo desde el

principio, ya como tratamiento preventivo en el primer ingreso, como con la

neumonía con fiebre del segundo ingreso, continuando este durante los días

que permaneció en Urgencias y continuando el mismo tratamiento en el tercero

en Hospital ?; no viéndose "privado de tratamiento intensivo", ni habiendo

diferencia como aseguran los reclamantes, entre "tratamiento antibiótico

genérico y tratamiento antibiótico especifico" para la neumonía por aspiración,

ya que el paciente fue tratado en todo momento con las medidas que se

requerían como viene reflejado en las hojas de evolución de todos los ingresos

y que son: aspiración de secreciones, broncodilatadores, fluidificantes de

secreciones, ventiloterapia, corticoides, sueroterapia, y antibioterapia de

amoxicilina clavulánico, que no hubo de cambiarse en ningún momento ya que

es correcto en esta patología.

Este tratamiento fue precoz e intensivo desde los primeros síntomas agudos de

atragantamiento, con hipoxia, tos y disnea sin fiebre, pautándosele ya el

antibiótico para prevenir la posible neumonía futura, aún antes de haberse

declarado esta. Continúa el mismo tratamiento a nivel domiciliario cuando

regresa a la Residencia tras estabilizarse estos primeros síntomas, dándosele

de alta tras comprobarse su tolerancia oral en el Hospital. Prueba de ello es que

en la Residencia vuelve a comer, ocasión en la que sufrió el segundo

atragantamiento, esta vez con yogur.

Con la repetición de los síntomas agudos descritos vuelve a ingresar y tras la

compensación de los mismos es cuando surge ya la neumonía con fiebre y

condensación radiográfica, pero aún así se continúa con el mismo tratamiento

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que tenía, ya que está bien indicado. El hecho de permanecer ingresado en un

box de urgencias-evolución durante dos días en vez de en una habitación de

planta, por falta de camas, no tiene relevancia en el pronóstico ni en la

evolución de la patología, ya que el tratamiento es el mismo que si hubiera

estado en el servicio de respiratorio. Prueba de ello es que tras su traslado al

Hospital ?, donde se encontró cama disponible, el tratamiento dado por los

especialistas continuó siendo el mismo.

No puede achacarse el fallecimiento del paciente más que a su precario estado

inrnunológico y respiratorio, ya que, tras comprobar sus antecedentes ya

descritos en el apartado correspondiente, se constata que padecía de hemiplejia

izquierda, Parkinson, EPOC, silicosis, enfisema, insuficiencia respiratoria

crónica, dificultad a la deglución, procesos respiratorios agudos de repetición

con múltiples ingresos, episodios de atragantamiento numerosos durante varios

años y achacables según ORL a posible parálisis del nervio recurrente desde la

hemiplejia, y alteración cognitiva que le impedía cualquier colaboración con sus

cuidadores; no es de extrañar por tanto que en alguno de estos numerosos

episodios de atragantamiento sufriera una neumonía, que sobre un terreno de

enfisema, silicosis y EPOC produjera la insuficiencia respiratoria que acabara

en fallecimiento.

CONCLUSIONES

A juicio del Inspector Médico firmante la asistencia sanitaria prestada en el

Servicio de Urgencias del Hospital de ? y en el Hospital ?, se han ajustado en

cada momento al estado del paciente poniendo a su disposición los elementos

precisos para tratar y evaluar su evolución de forma continuada.

El tratamiento médico aplicado desde su primer ingreso hasta la complicación

del proceso y fallecimiento fue el correcto, ya que es el que está acorde y

descrito según el conocimiento actual y estuvo siempre orientado hacia la

neumonía por aspiración, incluso antes de declararse.

De las hojas de evolución de las Historias Clínicas se concluye que el paciente

estuvo siendo revisado y reevaluado en todo momento, aplicándosele según las

pautas los tratamientos necesarios indicados.

El resultado de fallecimiento es únicamente achacable a que el sistema cardio

respiratorio del paciente no estaba en condiciones de poder remontar, a pesar

del correcto tratamiento, un proceso de neumonía tras muchos años de

insuficiencia respiratoria crónica y atragantamientos de repetición, siendo la

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evolución normal de tal enfermedad, por lo que no son achacables a mala

praxis.?

j) Acuerdo de la Instructora, de 3 de septiembre de 2008, por el que se declara

instruido el procedimiento y se concede a los reclamantes un plazo de diez

días para formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones

que se consideren oportunos (folio 565).

k) Alegaciones de los reclamantes de 4 de abril de 2008 (folios 569 y 570), al

que acompañan un trabajo titulado ?Neumonía de la Comunidad: Manejo en

Urgencias? (folios 571 a 581).

l) Propuesta de Resolución desestimatoria (folios 582 a 588).

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. De acuerdo con los artículos 2.1. d) y 3.1. k) de la Ley 9/2004, de 24 de

noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se

emite con carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación de responsabilidad

patrimonial del ente público de derecho privado Osakidetza-Servicio Vasco de

Salud, siendo la cantidad reclamada superior a 6.000 euros.

II RELATO DE HECHOS

6. Los hechos relevantes para la resolución del supuesto planteado son los

recogidos como tales en el informe de la Inspectora Médico, que los extracta de

la historia clínica del reclamante de los Hospitales de Basurto y de Santa María, y

que de forma resumida son los siguientes:

A)En cuanto al fundamento de la reclamación:

7. En octubre de 1985 el paciente sufrió un infarto cerebral severo con resultado de

hemiplejia izquierda importante.

8. En junio de 1999 consta un primer ingreso por infección respiratoria aguda y

OCFA (Obstrucción crónica al flujo aéreo) con antecedentes de exfumador

severo, minero y pintor.

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9. En diciembre de ese mismo año sufre un nuevo infarto en la arteria cerebral

media derecha con lo que se le intensifica su parálisis y discinesia orolingual,

constando también su OCFA.

10. El 7 de marzo de 2000 consta un ingreso en el Hospital de ? por reagudización

de su OCFA.

11. El 10 de octubre de ese año tiene un nuevo ingreso con insuficiencia respiratoria,

constando los antecedentes de ACV, enfisema, OCFA, prostatismo y cirrosis.

12. El 15 de abril de 2001 ingresa por neumonía, insuficiencia respiratoria con

hipercapnia, pancitopenia, OCFA, ACV residual, infección fúngica escrotal y

silicosis.

13. El 21 de marzo de 2003, ingresa por broncoaspicación, con infección respiratoria

aguda, acidosis respiratoria, OCFA.

14. El 29 de mayo de 2003 consulta por OCFA no siendo susceptible de

oxigenoterapia por demencia vascular.

15. El 2 de julio de 2003 nueva infección respiratoria con OCFA reagudizado,

atragantamientos previos y disnea.

16. El 12 de agosto de 2003 nuevo ingreso por OCFA reagudizada, ansiedad y

agitación intensas.

17. El 20 de febrero de 2007 es intervenido de catarata OD, constando en su

anamnesis y hoja de anestesista sus antecedentes respiratorios de riesgo e

ingresos de repetición por IRA y la dificultad a la deglución, por lo que se explica

a la familia el alto riesgo de la anestesia general, ya que no se puede utilizar local

por la demencia y nula colaboración del paciente.

18. El 25 de agosto de 2007 ingresa en Urgencias del Hospital de ? a las 17:53 h

procedente de la residencia por un nuevo episodio de atragantamiento, esta vez

con papel celofán de un pastel, con los síntomas de disnea, dolor de garganta,

tos, taquipnea, sibilancias crepitantes, síntomas propios de un episodio agudo

como en ocasiones anteriores. Tras la observación y normalización de constantes

y gasometrías y comprobar la tolerancia oral, fue dado de alta con tratamiento

antibiótico de amoxicilina + clavulánico, a las 10:00 h del día 26 de agosto.

19. El 26 de agosto de 2007, tras el alta, se va a la residencia donde con un yogur

sufre un nuevo atragantamiento, con tos, flemas abundantes, disnea y cianosis, y

reingresa en Urgencias a las 19:09 h con taquipnea y estertores húmedos y fiebre

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de 39, y Rx con infiltrados perihiliares, se le trata con corticoides,

broncodilatadores, augmentine 2gr, flumil, aspiración de secreciones,

ventiloterapia. Permaneciendo ingresado en dicho Servicio en espera de cama

para su traslado.

20. El 27 de agosto de 2007 es examinado por el ORL por sus atragantamientos,

informando de que posiblemente se trate de secuela de su parálisis, y que no

precisa tratamiento especifico, debiendo continuar tratamiento con antibióticos,

corticoides, broncodilatadores, etc.

21. El 28 de agosto de 2007 es trasladado al Hospital ? a las 11:12 h, al quedar en

el mismo cama disponible, donde se le realizan más Rx con condensación en

lóbulo derecho con broncograma aéreo. Sigue el tratamiento con corticoides,

sueroterapia, augmentine, fluidificantes, oxigenoterapia, etc.

22. El 30 de agosto de 2007 fallece por parada cardio respiratoria secundaria a

insuficiencia respiratoria por neumonía por aspiración y patología previa de base.

B) En cuanto a las características de la patología sufrida:

23. La deglución es un proceso controlado neurogénicamente que requiere la

integración de información sensitiva con un control cognitivo y motor. Consta de

fase oral de masticación, fase bucal que permite el paso del alimento a la faringe

mediada por los pares nerviosos craneales VII y XII, interviniendo la lengua, el

paladar blando, las cuerdas vocales, la epiglotis, la laringe, y el músculo

cricofaríngeo permitiendo el paso a través de la faringe, fase faríngea donde

interviene el músculo constrictor de la faringe, con impulsos motores transmitidos

por los pares IX y X hasta la ultima fase esofágica con sus movimientos

peristálticos.

24. Este proceso está coordinado con la ventilación con el objeto de que el bolo

alimenticio no sea introducido en el tracto respiratorio inferior. La deglución

desencadena un reflejo de cierre de la glotis cuya función será la de actuar como

válvula de protección contra la aspiración de materiales extraños en el interior de

la vía aérea. Si un material extraño alcanza dicha vía se activa un arco reflejo

medular mediado por el nervio vago, generando una maniobra de tos involuntaria

con el objetivo de expulsarlo del árbol traqueobronquial. La disminución de la

eficacia de la tos se ha identificado como un factor de riesgo para la aparición de

fenómenos de aspiración.

25. Las alteraciones de la deglución en las enfermedades neuromusculares,

cognitivas y ACV se deben a una afectación de la musculatura y su inervación

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bulbar, hecho que va a empeorar el pronóstico de estas enfermedades. Por un

lado, existiría un retraso o incluso abolición en el inicio voluntario del reflejo de la

deglución mientras que el reflejo espontáneo estaría preservado incluso hasta

estadios finales de la enfermedad. Por otro lado, existiría una hiperreflexia e

hipertonía del esfínter esofágico superior. El resultado de estos dos hechos daría

lugar a una descoordinación entre la protección de la vía aérea y el transporte del

bolo alimenticio. Las alteraciones de la deglución van a traer consigo la aparición

de fenómenos de aspiración con paso de material alimenticio a la vía aérea. Si las

aspiraciones tienen lugar durante la deglución reflejarán una alteración de la

musculatura faríngea y laríngea como dificultad para elevar el hioides o debilidad

de los músculos tirohioideo y palatofaríngeo o fallo en el cierre de la glotis por

paresia o parálisis de las cuerdas vocales.

26. La incidencia de disfagia en Residencias ha sido estimada en un 40% de la

población de estas y en casos en que aparezca tras un ACV se eleva hasta el

45%, y a un 66% en personas sometidas a cuidados a largo plazo. Estos ACV

son la causa más frecuente de disfagia junto con las demencias y enfermedad de

Parkinson. Entre las complicaciones, las aspiraciones son las más frecuentes

(75%), seguidas de la deshidratación, desnutrición y neumonías. La disfagia ha

sido considerada como importante causa de muerte y de otras complicaciones;

en enfermos que han sufrido ACV, se demuestra que la disfagia está

significativamente relacionada con el pronóstico y las complicaciones y se

incrementa la mortalidad tras el ACV si existen problemas de deglución, incluso

en pacientes que no tengan disminuido el nivel de conciencia.

27. La neumonía por aspiración es un cuadro respiratorio propio de pacientes con un

estado de consciencia disminuido (coma, embriaguez extrema u otros), ancianos

y en personas que presentan disfagia, enfermedad por reflujo o divertículo de

Zenker, también es frecuente en intubados y en los que el vomito es repetido. La

causa de esta neumonía es una aspiración por regurgitación del material bien de

la orofaringe, bien del tracto digestivo; material que pasa al árbol bronquial y al

ser material que contiene bacterias, puede provocar una neumonía lobar o

segmentaria.

28. El concepto de neumonía por aspiración hace referencia a la aparición de

infiltrados pulmonares radiológicos en aquellos pacientes que presentan un riesgo

elevado de aspiración orofaríngea. Los gérmenes más frecuentemente aislados

en las neumonías por aspiración son estreptococo pneumoniae, staphilococo

aureus, haemofilus influenzae y enterobacterias. Clínicamente la neumonía por

aspiración va a cursar con fiebre, en ocasiones no muy elevada, secreciones

respiratorias, ruidos torácicos, y un cuadro de deterioro respiratorio más o menos

acusado.

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29. La mortalidad de la neumonía por aspiración varía en función de las series

analizadas, pero se han descrito tasas de hasta el 62%, estando la media en el

50%. El uso de tratamiento antibiótico, tan pronto como el diagnóstico de

neumonía se sospeche, constituye la mejor medida para disminuir la mortalidad.

Este tratamiento antibiótico constituye el pilar fundamental en el manejo de esta

neumonía junto con las medidas de soporte vital y el uso de técnicas adecuadas

para la eliminación de las secreciones.

30. Según un estudio del Hospital Gregorio Marañón, los pacientes con neumonía

procedentes de Residencias tienen mayor edad y mayor prevalencia de

morbimortalidad que los procedentes de su domicilio; la edad y la hipoxemia son

los dos factores pronósticos independientes asociados a mayor mortalidad. Las

patologías de base más frecuentes en pacientes con neumonía por aspiración

procedentes de Residencias, con diferencia respecto a los demás, fueron:

demencia 70% y deterioro funcional 85%. Por cada año que aumenta la edad, los

sujetos tienen 1,2 veces más probabilidad de morir y los hipoxémicos tienen 16

veces más probabilidad de desenlace fatal que los no hipoxémicos. La neumonía

en el anciano tiene una elevada incidencia, 30 casos por 1000 habitantes y año

(más en Residencias) y se debe fundamentalmente a las enfermedades

concomitantes existentes en estos pacientes y su mayor discapacidad.

31. La mortalidad hospitalaria en este grupo es elevada, del 30%.

32. Estas neumonías suelen ser necrosantes y su evolución es fulminante, por lo que

constituye una causa común de muerte en los pacientes predispuestos a la

aspiración. En los supervivientes, los abscesos son una complicación habitual.

33. En resumen, la prevalencia de las complicaciones de la disfagia se centra en que

la aspiración puede ocasionar una neumonía en el 50% de los casos y la

mortalidad de estas neumonías es a su vez del 50%; y el tratamiento se centra en

antibióticos y oxigenoterapia.

IIIAPLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A)Análisis del procedimiento:

34. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las

Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en

adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

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Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).

35. La reclamación ha sido presentada por personas legitimadas, hijos e hijas del

fallecido, y dentro del plazo legal establecido (art. 142.5 LRJPAC).

36. Del examen del expediente se comprueba, en primer lugar, el cumplimiento de lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento, incorporándose al procedimiento la

historia clínica del paciente con todos los datos relativos a la asistencia sanitaria

recibida durante el periodo al que se contrae la reclamación de responsabilidad

patrimonial.

37. Obran, asimismo, el informe del jefe del servicio implicado y de la inspectora

médico en los que se analiza la citada asistencia sanitaria.

38. En cuanto a la prueba, los reclamantes no han solicitado en su reclamación inicial

ni a lo largo del procedimiento la práctica de ninguna, aunque han aportado un

estudio médico sobre la ?Neumonía de la Comunidad: Manejo en Urgencias?. Asimismo

se ha acreditado la puesta a su disposición de todo lo instruido antes de elaborar

la propuesta de resolución, para que en el plazo de diez días alegasen lo que a

su derecho estimaran conveniente.

39. Resta señalar que en la tramitación del procedimiento se ha superado el plazo de

seis meses legalmente establecido, lo que no impide al órgano competente

cumplir con su obligación de resolver, por cuanto siendo el sentido del silencio

negativo (artículo 142.7 LRJPAC) la resolución tardía no se encuentra vinculada a

aquél.

B) Análisis del fondo

40. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero).

41. A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que: ?el ente público Osakidetza-

Servicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía

administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación,

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así como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial

ante terceros por el funcionamiento de sus servicios.?

42. También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos

exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño

efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona

o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal

?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye a estos

efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

43. Si bien la actividad sanitaria presenta unas características específicas de las que

a continuación nos vamos a ocupar, estima la Comisión que resulta de utilidad

para el acercamiento a dicho servicio público la doctrina elaborada para analizar

las reclamaciones que denuncian una intervención inadecuada de servicios

públicos de carácter prestacional.

44. Como ha tenido ocasión de señalar esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007) la

imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento

anormal del servicio, para lo cual hay que tener en cuenta las normas positivas

que disciplinen la concreta actividad pública (si es que existen) pero también el

deber de diligencia que razonablemente requiera la concreta prestación de cada

servicio, a la luz de los estándares mínimos de seguridad socialmente

establecidos respecto de dicho servicio.

45. La imputación sólo puede descansar en una acreditada asistencia errónea

atendiendo a las concretas circunstancias que presente el caso: sólo el

funcionamiento anormal del servicio resulta título suficiente de imputación. Si la

prestación sanitaria se ha desarrollado con normalidad, ésta no se ha incorporado

al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose concluir que

el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo.

46. Por ello, también en estos casos, la cuestión básica suele consistir en la

concreción de lo que haya de entenderse por funcionamiento normal.

47. Y, para dilucidar en cada caso dicha noción en el ámbito del servicio de asistencia

sanitaria, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la

locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del

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concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las

circunstancias de cada caso.

48. Tal operación, supone, en definitiva, comprobar si en el caso se ha dado o no un

funcionamiento normal del servicio, para lo cual deben valorarse los recursos

disponibles en el servicio para prestar la asistencia médica, la forma en que,

atendidas las características específicas del caso, fueron empleados dichos

recursos y, en conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada

responde o no al estándar razonable de funcionamiento del servicio.

49. Tal entendimiento de la cuestión encuentra hoy amparo en el artículo 141.1 de la

LRJPAC que determina la obligación de indemnizar sólo ?? las lesiones producidas

al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo

con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que

no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de

la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.?

50. Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas

del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso

suscitado, el daño padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud

del paciente, recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio.

51. En estas reclamaciones cobran importancia fundamental los informes técnicos, ya

que, si ?como hemos expuesto?, el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de

la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo los casos en los que el

desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquélla), la prueba

pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse

conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

52. Por otra parte, hallándonos en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la

Administración, habrá de determinarse la existencia de relación de causalidad

entre el eventual error médico y las consecuencias que se le atribuyen, y valorar

el alcance de la relación, en su caso, existente.

53. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

54. La Comisión, tras el examen de la instrucción practicada y los informes que se

recogen en el expediente, estima que la atención médica recibida por el

reclamante ha sido correcta, por ser conforme con la lex artis ad hoc.

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55. Los reclamantes fundan su pretensión indemnizatoria ?apoyándose en un estudio

médico sobre la neumonía adquirida en comunidad? en que la falta de

hospitalización y el retraso en la aplicación del tratamiento antibiótico correcto

provocaron que su padre no pudiera superar la neumonía por aspiración.

56. Sin embargo, el informe de inspección médica niega que tuvieran ninguna

incidencia, primero porque el fallecimiento del paciente se debe a su precario

estado inmunológico y respiratorio, que no pudo remontar la neumonía, tras

muchos años de insuficiencia respiratoria crónica y atragamientos de repetición,

padeciendo de enfisema, silicosis y OFCA.

57. En segundo lugar, porque el tratamiento pautado en todo momento fue correcto,

orientado hacia la neumonía por aspiración, pensando que el atragamiento podría

conducir, como sucedió, a dicha patología. Como viene reflejado en las hojas de

evolución de todos los ingresos fue tratado con las medidas adecuadas:

aspiración de secreciones, broncodilatadores, fluidificantes de secreciones,

ventiloterapia, corticoides, sueroterapia, y antibioterapia de amoxicilina

clavulánico.

58. En cuanto al hecho de que el paciente no fuera ingresado la primera vez, por

haber ingerido un pastel con el papel de celofán en el que estaba envuelto, lo fue

una vez comprobada la estabilización de los síntomas y la tolerancia oral al

tratamiento, sin que se pueda ignorar que el agravamiento se produce con motivo

de un segundo atragamiento al ingerir un yogur, escasamente nueve horas

después, siendo hospitalizado desde ese momento, permaneciendo ingresado en

el servicio de Urgencias del Hospital de ? hasta que hubo una cama disponible

para su traslado al Hospital de ?.

59. El hecho de permanecer ingresado en un box de urgencias-evolución durante dos

días, por falta de camas, en vez de en una habitación de planta del servicio

respiratorio, no tuvo ninguna relevancia en el pronóstico ni en la evolución de la

patología, ya que a tenor de lo documentado el tratamiento en ambos casos fue

el mismo, y los propios reclamantes admiten que éste fue acorde con la lex artis.

60. Tras el examen de la instrucción practicada y los informes que se recogen en el

expediente, la Comisión estima que no ha quedado acreditada la tesis de la mala

praxis, pues todos los informes médicos obrantes en el expediente concluyen que

la asistencia recibida fue conforme a las buenas prácticas médicas.

Dictamen 259/2008 Página 13 de 14

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada por don N., doña M.T., don V., doña D., doña M. y doña

J.G.R, por la asistencia prestada a don N.G.S.

Dictamen 259/2008 Página 14 de 14

DICTAMEN Nº: 259/2008

TÍTULO: Consulta nº 238/2008 sobre la reclamación de responsabilidad

patrimonial por los daños sufridos por los hermanos don N., doña M.T., don V.,

doña D., doña M. y doña J.G.R. con motivo del fallecimiento de su padre como

consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos sanitarios

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 14 de octubre de 2008, de la Directora General del Ente Público

Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, con entrada en la Comisión del día 4 de

noviembre, se somete a consulta de ésta la reclamación de responsabilidad

patrimonial formulada por don N., doña M.T., don V., doña D., doña M. y doña

J.G.R., por la asistencia prestada a don N.G.S.

2. Los reclamantes basan su reclamación en que no se trató a su padre la

neumonía que padecía con la suficiente precocidad e intensidad. Debió quedar

ingresado desde el primer momento en el hospital y recibir tratamiento antibiótico

específico para la neumonía grave con sospecha de aspiración, y no ser devuelto

a la residencia con tratamiento antibiótico genérico. La segunda atención en

urgencias también fue muy lenta, tardando en quedar ingresado dos días, lo cual

tuvo que perjudicar sus expectativas de curación notablemente.

3. La indemnización solicitada asciende a doscientos cuarenta mil euros (240.000

?), por el fallecimiento de sus padre.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Reclamación presentada el 15 de octubre julio de 2007, a la que adjunta: (i)

Certificados de nacimiento de los reclamantes; (ii) informe de urgencias del

Hospital de ?, de 26 de agosto de 2007: (iii) informe de urgencias del Hospital

de ?, de 28 de agosto de 2007; (iv) informe del servicio de neumología del

Hospital de ?.

b) Resolución de 15 de octubre de 2007 de la de la Directora General del Ente

Público Osakidetza-Servicio Vasco de Salud por la que se acuerda iniciar el

expediente de responsabilidad patrimonial y nombrar instructora y secretaria

del mismo (folio 17).

c) Acuerdo de 15 de octubre de 2007, de la Instructora, que comunica al Gerente

del Hospital de ? la interposición de la reclamación, así como que se va a

solicitar la historia clínica e informes médicos de los servicios afectados por la

reclamación (folio 22).

d) Acuerdo de 15 de octubre de 2007, de la Instructora, que comunica al Gerente

del Hospital ? la interposición de la reclamación, así como que se va a

solicitar la historia clínica e informes médicos de los servicios afectados por la

reclamación (folio 27).

e) Informe del Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital de ? de 13 de

noviembre de 2007 (folio 32), donde se señala:

?El paciente: D. N.G.S., con N.H.C.: ?, fue atendido en el Servicio de Urgencias

el 25 de Agosto de 2007 a las 17,53h. por haber tragado un pastel con papel de

aluminio tras lo cual presentó disnea. Es un paciente con deterioro cognitivo

importante vida cama-sillón sin control de esfínteres y dependencia total por lo

que tras las exploraciones físicas y complementarias y en ausencia de

condensación pulmonar el paciente quedó en observación, se probó tolerancia a

sólidos y con una Sat. de 96% fue remitido el 26 de Agosto de 2007 a las

10,02h. como Atragantamiento (933 1A) y EPOC (496) administrándole

tratamiento antibiótico con cobertura para infección respiratoria y aspiración

(Augrnentine).

El paciente es remitido de nuevo el 26 de Agosto de 2007 a las 19,09h. por

nuevo episodio de atragantamiento tras la ingesta de yogur, cosa bastante

lógica en su estado cognitivo, presentando dificultad respiratoria y cianosis. Tras

la atención inicial y la exploración donde objetivaba infiltrados bilaterales

perihiliares e hipoxemia con retención de carbónico, fue tratado con medidas de

soporte y antibioterapia (Augmentine) y una vez estabilizado y dadas las

características del paciente fue remitido al Hospital de ? el 28 de Agosto de

2007 a las 1 1,12h

Se trata de dos episodios en los que la atención se puede considerar correcta

dadas las características de cada caso y la situación basa1 del propio paciente?.

f) Historia clínica del paciente del Hospital de ? (folios 33 a 523).

g) Historia clínica del paciente del Hospital de ? (folios 523 a 550).

h) Acuerdo de 10 de diciembre de 2007 por el que se traslada lo instruido a la

Inspección Médica, a fin de que elabore informe pericial sobre la asistencia

médica prestada al reclamante (folio 551).

Dictamen 259/2008 Página 2 de 14

i) Informe pericial emitido por la Inspección relativo al expediente de

responsabilidad patrimonial, de 14 de julio de 2008 (folios 555 a 561). En

dicho informe se hacen las siguientes consideraciones:

?según se desprende de las Historias Clínicas estudiadas y los informes escritos

los mismos días de los hechos, se comprueba que, tanto en el 1er ingreso en

Urgencias del Hospital de ?, como en el 2" ingreso en la misma Unidad, y en el

3 en el Hospital ?, el diagnóstico y la evaluación de la gravedad se mantienen

inalterables desde el principio al final y, de acuerdo con la natural evolución del

mismo, desde "atragantamiento" hasta "neumonía por aspiración", ya que la

neumonía lógicamente no surge en el primer instante, sino que es complicación

posterior, como hemos visto anteriormente, máxime cuando hay un segundo

atragantamiento. Y así es contemplado por sus médicos, como complicación

conocida, frecuente y grave de dicha disfagia, por lo que desde el primer

momento fue así considerado y tratado en consecuencia con todos los medios

necesarios en estos casos. Prueba de ello es que dicho tratamiento no varia y

no se suspende en ninguno de los tres ingresos, siendo el mismo desde el

principio, ya como tratamiento preventivo en el primer ingreso, como con la

neumonía con fiebre del segundo ingreso, continuando este durante los días

que permaneció en Urgencias y continuando el mismo tratamiento en el tercero

en Hospital ?; no viéndose "privado de tratamiento intensivo", ni habiendo

diferencia como aseguran los reclamantes, entre "tratamiento antibiótico

genérico y tratamiento antibiótico especifico" para la neumonía por aspiración,

ya que el paciente fue tratado en todo momento con las medidas que se

requerían como viene reflejado en las hojas de evolución de todos los ingresos

y que son: aspiración de secreciones, broncodilatadores, fluidificantes de

secreciones, ventiloterapia, corticoides, sueroterapia, y antibioterapia de

amoxicilina clavulánico, que no hubo de cambiarse en ningún momento ya que

es correcto en esta patología.

Este tratamiento fue precoz e intensivo desde los primeros síntomas agudos de

atragantamiento, con hipoxia, tos y disnea sin fiebre, pautándosele ya el

antibiótico para prevenir la posible neumonía futura, aún antes de haberse

declarado esta. Continúa el mismo tratamiento a nivel domiciliario cuando

regresa a la Residencia tras estabilizarse estos primeros síntomas, dándosele

de alta tras comprobarse su tolerancia oral en el Hospital. Prueba de ello es que

en la Residencia vuelve a comer, ocasión en la que sufrió el segundo

atragantamiento, esta vez con yogur.

Con la repetición de los síntomas agudos descritos vuelve a ingresar y tras la

compensación de los mismos es cuando surge ya la neumonía con fiebre y

condensación radiográfica, pero aún así se continúa con el mismo tratamiento

Dictamen 259/2008 Página 3 de 14

que tenía, ya que está bien indicado. El hecho de permanecer ingresado en un

box de urgencias-evolución durante dos días en vez de en una habitación de

planta, por falta de camas, no tiene relevancia en el pronóstico ni en la

evolución de la patología, ya que el tratamiento es el mismo que si hubiera

estado en el servicio de respiratorio. Prueba de ello es que tras su traslado al

Hospital ?, donde se encontró cama disponible, el tratamiento dado por los

especialistas continuó siendo el mismo.

No puede achacarse el fallecimiento del paciente más que a su precario estado

inrnunológico y respiratorio, ya que, tras comprobar sus antecedentes ya

descritos en el apartado correspondiente, se constata que padecía de hemiplejia

izquierda, Parkinson, EPOC, silicosis, enfisema, insuficiencia respiratoria

crónica, dificultad a la deglución, procesos respiratorios agudos de repetición

con múltiples ingresos, episodios de atragantamiento numerosos durante varios

años y achacables según ORL a posible parálisis del nervio recurrente desde la

hemiplejia, y alteración cognitiva que le impedía cualquier colaboración con sus

cuidadores; no es de extrañar por tanto que en alguno de estos numerosos

episodios de atragantamiento sufriera una neumonía, que sobre un terreno de

enfisema, silicosis y EPOC produjera la insuficiencia respiratoria que acabara

en fallecimiento.

CONCLUSIONES

A juicio del Inspector Médico firmante la asistencia sanitaria prestada en el

Servicio de Urgencias del Hospital de ? y en el Hospital ?, se han ajustado en

cada momento al estado del paciente poniendo a su disposición los elementos

precisos para tratar y evaluar su evolución de forma continuada.

El tratamiento médico aplicado desde su primer ingreso hasta la complicación

del proceso y fallecimiento fue el correcto, ya que es el que está acorde y

descrito según el conocimiento actual y estuvo siempre orientado hacia la

neumonía por aspiración, incluso antes de declararse.

De las hojas de evolución de las Historias Clínicas se concluye que el paciente

estuvo siendo revisado y reevaluado en todo momento, aplicándosele según las

pautas los tratamientos necesarios indicados.

El resultado de fallecimiento es únicamente achacable a que el sistema cardio

respiratorio del paciente no estaba en condiciones de poder remontar, a pesar

del correcto tratamiento, un proceso de neumonía tras muchos años de

insuficiencia respiratoria crónica y atragantamientos de repetición, siendo la

Dictamen 259/2008 Página 4 de 14

evolución normal de tal enfermedad, por lo que no son achacables a mala

praxis.?

j) Acuerdo de la Instructora, de 3 de septiembre de 2008, por el que se declara

instruido el procedimiento y se concede a los reclamantes un plazo de diez

días para formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones

que se consideren oportunos (folio 565).

k) Alegaciones de los reclamantes de 4 de abril de 2008 (folios 569 y 570), al

que acompañan un trabajo titulado ?Neumonía de la Comunidad: Manejo en

Urgencias? (folios 571 a 581).

l) Propuesta de Resolución desestimatoria (folios 582 a 588).

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. De acuerdo con los artículos 2.1. d) y 3.1. k) de la Ley 9/2004, de 24 de

noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se

emite con carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación de responsabilidad

patrimonial del ente público de derecho privado Osakidetza-Servicio Vasco de

Salud, siendo la cantidad reclamada superior a 6.000 euros.

II RELATO DE HECHOS

6. Los hechos relevantes para la resolución del supuesto planteado son los

recogidos como tales en el informe de la Inspectora Médico, que los extracta de

la historia clínica del reclamante de los Hospitales de Basurto y de Santa María, y

que de forma resumida son los siguientes:

A)En cuanto al fundamento de la reclamación:

7. En octubre de 1985 el paciente sufrió un infarto cerebral severo con resultado de

hemiplejia izquierda importante.

8. En junio de 1999 consta un primer ingreso por infección respiratoria aguda y

OCFA (Obstrucción crónica al flujo aéreo) con antecedentes de exfumador

severo, minero y pintor.

Dictamen 259/2008 Página 5 de 14

9. En diciembre de ese mismo año sufre un nuevo infarto en la arteria cerebral

media derecha con lo que se le intensifica su parálisis y discinesia orolingual,

constando también su OCFA.

10. El 7 de marzo de 2000 consta un ingreso en el Hospital de ? por reagudización

de su OCFA.

11. El 10 de octubre de ese año tiene un nuevo ingreso con insuficiencia respiratoria,

constando los antecedentes de ACV, enfisema, OCFA, prostatismo y cirrosis.

12. El 15 de abril de 2001 ingresa por neumonía, insuficiencia respiratoria con

hipercapnia, pancitopenia, OCFA, ACV residual, infección fúngica escrotal y

silicosis.

13. El 21 de marzo de 2003, ingresa por broncoaspicación, con infección respiratoria

aguda, acidosis respiratoria, OCFA.

14. El 29 de mayo de 2003 consulta por OCFA no siendo susceptible de

oxigenoterapia por demencia vascular.

15. El 2 de julio de 2003 nueva infección respiratoria con OCFA reagudizado,

atragantamientos previos y disnea.

16. El 12 de agosto de 2003 nuevo ingreso por OCFA reagudizada, ansiedad y

agitación intensas.

17. El 20 de febrero de 2007 es intervenido de catarata OD, constando en su

anamnesis y hoja de anestesista sus antecedentes respiratorios de riesgo e

ingresos de repetición por IRA y la dificultad a la deglución, por lo que se explica

a la familia el alto riesgo de la anestesia general, ya que no se puede utilizar local

por la demencia y nula colaboración del paciente.

18. El 25 de agosto de 2007 ingresa en Urgencias del Hospital de ? a las 17:53 h

procedente de la residencia por un nuevo episodio de atragantamiento, esta vez

con papel celofán de un pastel, con los síntomas de disnea, dolor de garganta,

tos, taquipnea, sibilancias crepitantes, síntomas propios de un episodio agudo

como en ocasiones anteriores. Tras la observación y normalización de constantes

y gasometrías y comprobar la tolerancia oral, fue dado de alta con tratamiento

antibiótico de amoxicilina + clavulánico, a las 10:00 h del día 26 de agosto.

19. El 26 de agosto de 2007, tras el alta, se va a la residencia donde con un yogur

sufre un nuevo atragantamiento, con tos, flemas abundantes, disnea y cianosis, y

reingresa en Urgencias a las 19:09 h con taquipnea y estertores húmedos y fiebre

Dictamen 259/2008 Página 6 de 14

de 39, y Rx con infiltrados perihiliares, se le trata con corticoides,

broncodilatadores, augmentine 2gr, flumil, aspiración de secreciones,

ventiloterapia. Permaneciendo ingresado en dicho Servicio en espera de cama

para su traslado.

20. El 27 de agosto de 2007 es examinado por el ORL por sus atragantamientos,

informando de que posiblemente se trate de secuela de su parálisis, y que no

precisa tratamiento especifico, debiendo continuar tratamiento con antibióticos,

corticoides, broncodilatadores, etc.

21. El 28 de agosto de 2007 es trasladado al Hospital ? a las 11:12 h, al quedar en

el mismo cama disponible, donde se le realizan más Rx con condensación en

lóbulo derecho con broncograma aéreo. Sigue el tratamiento con corticoides,

sueroterapia, augmentine, fluidificantes, oxigenoterapia, etc.

22. El 30 de agosto de 2007 fallece por parada cardio respiratoria secundaria a

insuficiencia respiratoria por neumonía por aspiración y patología previa de base.

B) En cuanto a las características de la patología sufrida:

23. La deglución es un proceso controlado neurogénicamente que requiere la

integración de información sensitiva con un control cognitivo y motor. Consta de

fase oral de masticación, fase bucal que permite el paso del alimento a la faringe

mediada por los pares nerviosos craneales VII y XII, interviniendo la lengua, el

paladar blando, las cuerdas vocales, la epiglotis, la laringe, y el músculo

cricofaríngeo permitiendo el paso a través de la faringe, fase faríngea donde

interviene el músculo constrictor de la faringe, con impulsos motores transmitidos

por los pares IX y X hasta la ultima fase esofágica con sus movimientos

peristálticos.

24. Este proceso está coordinado con la ventilación con el objeto de que el bolo

alimenticio no sea introducido en el tracto respiratorio inferior. La deglución

desencadena un reflejo de cierre de la glotis cuya función será la de actuar como

válvula de protección contra la aspiración de materiales extraños en el interior de

la vía aérea. Si un material extraño alcanza dicha vía se activa un arco reflejo

medular mediado por el nervio vago, generando una maniobra de tos involuntaria

con el objetivo de expulsarlo del árbol traqueobronquial. La disminución de la

eficacia de la tos se ha identificado como un factor de riesgo para la aparición de

fenómenos de aspiración.

25. Las alteraciones de la deglución en las enfermedades neuromusculares,

cognitivas y ACV se deben a una afectación de la musculatura y su inervación

Dictamen 259/2008 Página 7 de 14

bulbar, hecho que va a empeorar el pronóstico de estas enfermedades. Por un

lado, existiría un retraso o incluso abolición en el inicio voluntario del reflejo de la

deglución mientras que el reflejo espontáneo estaría preservado incluso hasta

estadios finales de la enfermedad. Por otro lado, existiría una hiperreflexia e

hipertonía del esfínter esofágico superior. El resultado de estos dos hechos daría

lugar a una descoordinación entre la protección de la vía aérea y el transporte del

bolo alimenticio. Las alteraciones de la deglución van a traer consigo la aparición

de fenómenos de aspiración con paso de material alimenticio a la vía aérea. Si las

aspiraciones tienen lugar durante la deglución reflejarán una alteración de la

musculatura faríngea y laríngea como dificultad para elevar el hioides o debilidad

de los músculos tirohioideo y palatofaríngeo o fallo en el cierre de la glotis por

paresia o parálisis de las cuerdas vocales.

26. La incidencia de disfagia en Residencias ha sido estimada en un 40% de la

población de estas y en casos en que aparezca tras un ACV se eleva hasta el

45%, y a un 66% en personas sometidas a cuidados a largo plazo. Estos ACV

son la causa más frecuente de disfagia junto con las demencias y enfermedad de

Parkinson. Entre las complicaciones, las aspiraciones son las más frecuentes

(75%), seguidas de la deshidratación, desnutrición y neumonías. La disfagia ha

sido considerada como importante causa de muerte y de otras complicaciones;

en enfermos que han sufrido ACV, se demuestra que la disfagia está

significativamente relacionada con el pronóstico y las complicaciones y se

incrementa la mortalidad tras el ACV si existen problemas de deglución, incluso

en pacientes que no tengan disminuido el nivel de conciencia.

27. La neumonía por aspiración es un cuadro respiratorio propio de pacientes con un

estado de consciencia disminuido (coma, embriaguez extrema u otros), ancianos

y en personas que presentan disfagia, enfermedad por reflujo o divertículo de

Zenker, también es frecuente en intubados y en los que el vomito es repetido. La

causa de esta neumonía es una aspiración por regurgitación del material bien de

la orofaringe, bien del tracto digestivo; material que pasa al árbol bronquial y al

ser material que contiene bacterias, puede provocar una neumonía lobar o

segmentaria.

28. El concepto de neumonía por aspiración hace referencia a la aparición de

infiltrados pulmonares radiológicos en aquellos pacientes que presentan un riesgo

elevado de aspiración orofaríngea. Los gérmenes más frecuentemente aislados

en las neumonías por aspiración son estreptococo pneumoniae, staphilococo

aureus, haemofilus influenzae y enterobacterias. Clínicamente la neumonía por

aspiración va a cursar con fiebre, en ocasiones no muy elevada, secreciones

respiratorias, ruidos torácicos, y un cuadro de deterioro respiratorio más o menos

acusado.

Dictamen 259/2008 Página 8 de 14

29. La mortalidad de la neumonía por aspiración varía en función de las series

analizadas, pero se han descrito tasas de hasta el 62%, estando la media en el

50%. El uso de tratamiento antibiótico, tan pronto como el diagnóstico de

neumonía se sospeche, constituye la mejor medida para disminuir la mortalidad.

Este tratamiento antibiótico constituye el pilar fundamental en el manejo de esta

neumonía junto con las medidas de soporte vital y el uso de técnicas adecuadas

para la eliminación de las secreciones.

30. Según un estudio del Hospital Gregorio Marañón, los pacientes con neumonía

procedentes de Residencias tienen mayor edad y mayor prevalencia de

morbimortalidad que los procedentes de su domicilio; la edad y la hipoxemia son

los dos factores pronósticos independientes asociados a mayor mortalidad. Las

patologías de base más frecuentes en pacientes con neumonía por aspiración

procedentes de Residencias, con diferencia respecto a los demás, fueron:

demencia 70% y deterioro funcional 85%. Por cada año que aumenta la edad, los

sujetos tienen 1,2 veces más probabilidad de morir y los hipoxémicos tienen 16

veces más probabilidad de desenlace fatal que los no hipoxémicos. La neumonía

en el anciano tiene una elevada incidencia, 30 casos por 1000 habitantes y año

(más en Residencias) y se debe fundamentalmente a las enfermedades

concomitantes existentes en estos pacientes y su mayor discapacidad.

31. La mortalidad hospitalaria en este grupo es elevada, del 30%.

32. Estas neumonías suelen ser necrosantes y su evolución es fulminante, por lo que

constituye una causa común de muerte en los pacientes predispuestos a la

aspiración. En los supervivientes, los abscesos son una complicación habitual.

33. En resumen, la prevalencia de las complicaciones de la disfagia se centra en que

la aspiración puede ocasionar una neumonía en el 50% de los casos y la

mortalidad de estas neumonías es a su vez del 50%; y el tratamiento se centra en

antibióticos y oxigenoterapia.

IIIAPLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A)Análisis del procedimiento:

34. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las

Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en

adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Dictamen 259/2008 Página 9 de 14

Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).

35. La reclamación ha sido presentada por personas legitimadas, hijos e hijas del

fallecido, y dentro del plazo legal establecido (art. 142.5 LRJPAC).

36. Del examen del expediente se comprueba, en primer lugar, el cumplimiento de lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento, incorporándose al procedimiento la

historia clínica del paciente con todos los datos relativos a la asistencia sanitaria

recibida durante el periodo al que se contrae la reclamación de responsabilidad

patrimonial.

37. Obran, asimismo, el informe del jefe del servicio implicado y de la inspectora

médico en los que se analiza la citada asistencia sanitaria.

38. En cuanto a la prueba, los reclamantes no han solicitado en su reclamación inicial

ni a lo largo del procedimiento la práctica de ninguna, aunque han aportado un

estudio médico sobre la ?Neumonía de la Comunidad: Manejo en Urgencias?. Asimismo

se ha acreditado la puesta a su disposición de todo lo instruido antes de elaborar

la propuesta de resolución, para que en el plazo de diez días alegasen lo que a

su derecho estimaran conveniente.

39. Resta señalar que en la tramitación del procedimiento se ha superado el plazo de

seis meses legalmente establecido, lo que no impide al órgano competente

cumplir con su obligación de resolver, por cuanto siendo el sentido del silencio

negativo (artículo 142.7 LRJPAC) la resolución tardía no se encuentra vinculada a

aquél.

B) Análisis del fondo

40. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero).

41. A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que: ?el ente público Osakidetza-

Servicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía

administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación,

Dictamen 259/2008 Página 10 de 14

así como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial

ante terceros por el funcionamiento de sus servicios.?

42. También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos

exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño

efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona

o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal

?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye a estos

efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

43. Si bien la actividad sanitaria presenta unas características específicas de las que

a continuación nos vamos a ocupar, estima la Comisión que resulta de utilidad

para el acercamiento a dicho servicio público la doctrina elaborada para analizar

las reclamaciones que denuncian una intervención inadecuada de servicios

públicos de carácter prestacional.

44. Como ha tenido ocasión de señalar esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007) la

imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento

anormal del servicio, para lo cual hay que tener en cuenta las normas positivas

que disciplinen la concreta actividad pública (si es que existen) pero también el

deber de diligencia que razonablemente requiera la concreta prestación de cada

servicio, a la luz de los estándares mínimos de seguridad socialmente

establecidos respecto de dicho servicio.

45. La imputación sólo puede descansar en una acreditada asistencia errónea

atendiendo a las concretas circunstancias que presente el caso: sólo el

funcionamiento anormal del servicio resulta título suficiente de imputación. Si la

prestación sanitaria se ha desarrollado con normalidad, ésta no se ha incorporado

al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose concluir que

el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo.

46. Por ello, también en estos casos, la cuestión básica suele consistir en la

concreción de lo que haya de entenderse por funcionamiento normal.

47. Y, para dilucidar en cada caso dicha noción en el ámbito del servicio de asistencia

sanitaria, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la

locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del

Dictamen 259/2008 Página 11 de 14

concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las

circunstancias de cada caso.

48. Tal operación, supone, en definitiva, comprobar si en el caso se ha dado o no un

funcionamiento normal del servicio, para lo cual deben valorarse los recursos

disponibles en el servicio para prestar la asistencia médica, la forma en que,

atendidas las características específicas del caso, fueron empleados dichos

recursos y, en conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada

responde o no al estándar razonable de funcionamiento del servicio.

49. Tal entendimiento de la cuestión encuentra hoy amparo en el artículo 141.1 de la

LRJPAC que determina la obligación de indemnizar sólo ?? las lesiones producidas

al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo

con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que

no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de

la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.?

50. Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas

del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso

suscitado, el daño padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud

del paciente, recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio.

51. En estas reclamaciones cobran importancia fundamental los informes técnicos, ya

que, si ?como hemos expuesto?, el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de

la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo los casos en los que el

desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquélla), la prueba

pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse

conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

52. Por otra parte, hallándonos en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la

Administración, habrá de determinarse la existencia de relación de causalidad

entre el eventual error médico y las consecuencias que se le atribuyen, y valorar

el alcance de la relación, en su caso, existente.

53. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

54. La Comisión, tras el examen de la instrucción practicada y los informes que se

recogen en el expediente, estima que la atención médica recibida por el

reclamante ha sido correcta, por ser conforme con la lex artis ad hoc.

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55. Los reclamantes fundan su pretensión indemnizatoria ?apoyándose en un estudio

médico sobre la neumonía adquirida en comunidad? en que la falta de

hospitalización y el retraso en la aplicación del tratamiento antibiótico correcto

provocaron que su padre no pudiera superar la neumonía por aspiración.

56. Sin embargo, el informe de inspección médica niega que tuvieran ninguna

incidencia, primero porque el fallecimiento del paciente se debe a su precario

estado inmunológico y respiratorio, que no pudo remontar la neumonía, tras

muchos años de insuficiencia respiratoria crónica y atragamientos de repetición,

padeciendo de enfisema, silicosis y OFCA.

57. En segundo lugar, porque el tratamiento pautado en todo momento fue correcto,

orientado hacia la neumonía por aspiración, pensando que el atragamiento podría

conducir, como sucedió, a dicha patología. Como viene reflejado en las hojas de

evolución de todos los ingresos fue tratado con las medidas adecuadas:

aspiración de secreciones, broncodilatadores, fluidificantes de secreciones,

ventiloterapia, corticoides, sueroterapia, y antibioterapia de amoxicilina

clavulánico.

58. En cuanto al hecho de que el paciente no fuera ingresado la primera vez, por

haber ingerido un pastel con el papel de celofán en el que estaba envuelto, lo fue

una vez comprobada la estabilización de los síntomas y la tolerancia oral al

tratamiento, sin que se pueda ignorar que el agravamiento se produce con motivo

de un segundo atragamiento al ingerir un yogur, escasamente nueve horas

después, siendo hospitalizado desde ese momento, permaneciendo ingresado en

el servicio de Urgencias del Hospital de ? hasta que hubo una cama disponible

para su traslado al Hospital de ?.

59. El hecho de permanecer ingresado en un box de urgencias-evolución durante dos

días, por falta de camas, en vez de en una habitación de planta del servicio

respiratorio, no tuvo ninguna relevancia en el pronóstico ni en la evolución de la

patología, ya que a tenor de lo documentado el tratamiento en ambos casos fue

el mismo, y los propios reclamantes admiten que éste fue acorde con la lex artis.

60. Tras el examen de la instrucción practicada y los informes que se recogen en el

expediente, la Comisión estima que no ha quedado acreditada la tesis de la mala

praxis, pues todos los informes médicos obrantes en el expediente concluyen que

la asistencia recibida fue conforme a las buenas prácticas médicas.

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CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada por don N., doña M.T., don V., doña D., doña M. y doña

J.G.R, por la asistencia prestada a don N.G.S.

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