Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 234/2016 de 14 de diciembre de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña ISG como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 234/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña ISG como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Mediante oficio del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, de

fecha 28 de octubre de 2016 con registro de entrada en esta Comisión del día 8

de noviembre de 2016 se somete a su consulta la reclamación de responsabilidad

patrimonial formulada por doña ? (ISG) por la asistencia sanitaria prestada a la

misma.

2. La interesada presentó su reclamación de responsabilidad patrimonial contra

Osakidetza-Servicio Vasco de Salud mediante escrito registrado el 24 de

noviembre de 2015, imputando el daño sufrido a la negligente actuación de los

servicios médicos y sanitarios que no actuaron correctamente en las

intervenciones quirúrgicas a las que fue sometida, ni en el seguimiento, desde el

año 2006, de la evolución de sus implantes, con las consiguientes infecciones

sufridas.

3. Como consecuencia de ello, solicita una indemnización que cifra en la cantidad de

sesenta y cinco mil cuatrocientos un euros con cincuenta y seis céntimos

(65.401,56 ?).

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y sus

respectivos justificantes, de la siguiente documentación: (i) reclamación de

responsabilidad patrimonial; (ii) resolución 219/2015, de 14 de diciembre, de

incoación del expediente, con nombramiento de instructor y secretario; (iii)

requerimiento de 14 de diciembre de 2015 para que la interesada incorpore al

expediente copia del DNI; (iv) escrito de la reclamante mediante el que se da

cumplimiento al referido requerimiento, de 5 de enero de 2016; (v) informe del

Servicio de cirugía ortopédica y traumatología del Hospital Universitario ?; (vi)

historia clínica remitida por la dirección médica de la Organización Sanitaria

Integrada (OSI) ?; (vii) informe de la Inspección médica de 12 de julio de 2016;

(viii) acuerdo del instructor para la práctica del trámite de audiencia, de 17 de

agosto de 2016; (ix) alegaciones de la reclamante de 11 de octubre de 2016, y;

(x )propuesta de resolución desestimatoria, de 28 de octubre de 2016.

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los casos de reclamaciones

de responsabilidad patrimonial de la Administración cuando la cantidad reclamada

sea igual o superior a dieciocho mil euros (18.000 ?), conforme a lo que dispone

el artículo 3.1 k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica

Asesora de Euskadi, actualizado por el Decreto 73/2011, de 12 de abril, de

modificación del límite mínimo de cuantía en los asuntos sobre responsabilidad

patrimonial que deban ser dictaminados por la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

II RELATO DE LOS HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. Doña ISG presenta en el año 2006 dolor y tumefacción de rodilla derecha que

relaciona con un sobresfuerzo. Es valorada en consulta de reumatología y

diagnosticada de rotura de menisco externo.

8. A finales del año 2006 se practica, por parte de traumatología, una artroscopia

con meniscectomía externa. En dicha artroscopia se aprecia una condromalacia

rotuliana y bursitis. La paciente presentaba derrames recidivantes de rodilla

derecha y gonalgia mecánica persistente con un valgo progresivo. Estos

derrames eran de carácter mecánicos y no respondían a infiltraciones o radio

sinovectomía.

9. Ingresó en el Servicio de reumatología del 10 al 17 de octubre de 2008 por

derrame en rodilla derecha. Se valoraron los antecedentes citados previamente y

en la RMN de rodilla derecha practicada se observaron: cambios degenerativos

marcados tricompartimentales, meniscectomía externa, rotura de aspecto

degenerativo en menisco interno, esguince en ligamentos colaterales, aumento de

señal en médula ósea en compartimento interno que sugiere sobrecarga de dicha

localización. Condropatía patelofemoral muy acusada. Bursitis prepatelar.

Derrame articular marcado.

Dictamen 234/2016 Página 2 de 12

10. Durante este ingreso es valorada por el Servicio de traumatología que aconseja

remitir a la paciente a la Unidad de rodilla para probable intervención quirúrgica.

11. Con fecha de 20 de mayo de 2009 se practicó una artroplastia total de rodilla

derecha modelo Sigma II PS. Componente femoral 3PS cementado. Componente

tibial 3 inserto polietileno PS 12,5. Componente patelar 32 cementado. La

intervención cursó sin incidencias reseñables.

12. Comenzó en el año 2011 con dolor en rodilla intervenida por lo que, en octubre,

se realizó una gammagrafía ósea en tres fases sobre ambas rodillas. Se

observaba un aumento de captación del radiotrazador en rotula izquierda

relacionada con probable condromalacia a dicho nivel. Así mismo, se evidenciaba

un importante aumento de captación en ambas mesetas tibiales y en punta de

vástago del componente tibial de la PTR [prótesis total de rodilla] derecha. Esto

último podría estar relacionado con una movilización de la misma. Un estudio con

inyección intravenosa de leucocitos autólogos marcados puso de manifiesto el

depósito leucocitario a punta de vástago del componente tibial de la PTR derecha

en probable relación a proceso inflamatorio secundario a movilización de la

misma, si bien no se pudo excluir completamente la posible infección a dicho

nivel.

13. En abril del 2012 se realizó una biopsia con aguja gruesa asistida por ecografía.

Se aspiraron 10 cc que se enviaron para cultivo a microbiología. El resultado para

cultivo de bacterias aerobias, anaerobias y de hongos fue negativo.

14. Con fecha de 2 de noviembre de 2012 ingresó para intervención quirúrgica

programada. Con el diagnóstico de aflojamiento aséptico de prótesis total de

rodilla derecha, se procedió a recambio de prótesis de rodilla modelo TC3-MBT.

El postoperatorio cursó sin incidencias. El recuento celular del líquido sinovial fue

negativo, quedaron pendientes los resultados de cultivos intraoperatorios. En Rx

postoperatoria se apreciaba una pequeña fisura en región metafisiaria de la vaina

femoral protésica por lo que se decidió demorar la carga tres semanas.

15. El resultado de los cultivos intraoperatorios fue positivo en 1 de 6 para

Propionibacterium (dato recogido en el evolutivo del 28 de noviembre de 2012).

Mantuvo tratamiento con Clindamicina durante seis meses y se cambió, por

efectos secundarios, a Minociclina. Los antibióticos se retiraron en mayo del 2013.

16. Inicialmente se consiguió estabilidad clínica pero con persistencia de leve dolor. A

partir de 2014 comenzó de nuevo con dolor inflamatorio y calor local. Se repitieron

pruebas complementarias, analíticas y gammagrafía, que no objetivaron datos

Dictamen 234/2016 Página 3 de 12

claros de infección. En la RX se observó una osteolisis progresiva en región del

vástago tibial y cóndilo lateral femoral.

17. En septiembre del 2014, tras su valoración en sesión multidisciplinar, se propuso

recambio protésico en dos tiempos.

18. En enero del 2015, con diagnóstico de sospecha de infección crónica tardía de

PTR derecha, se realizó el primer tiempo quirúrgico: extracción del implante,

desbridamiento y lavado con H202, betadine y suero con Vancomicina, colocación

de espaciador de cemento con Vancomicina en dos segmentos, femoral y tibial.

Se enviaron muestras para bioquímica, microbiología y anatomía patológica. En

biopsia rápida enviada a anatomía patológica se observaron menos de 5

leucocitos por campo. Los cultivos fueron negativos. Cumplió tratamiento

antibiótico IV durante cuatro semanas con Vancomicina.

19. Tras negativización de los reactantes de fase aguda se realizó el segundo tiempo

quirúrgico el día 20 de abril de 2015. En el procedimiento se extrajo el espaciador

de cemento y se tomaron muestras según protocolo. Se realizó limpieza y

desbridamiento y se implantó la prótesis de revisión TC3 (Depuy) de rodilla

derecha. Fémur cementado número 3 con aumentos femorales distales de 4 mm

medial y lateral y aumentos femorales posteriores de 4 mm, vaina de 40 mm sin

vástago. Tibia 2,5 vástago no cementado 16 x 75 mm, vaina tibial cementada en

superficie, inserto de polietileno de 17,5 mm. Se comprobó estabilidad de la

prótesis.

20. Los resultados de los cultivos intraoperatorios de la intervención del 20 de abril de

2016 fueron positivos en 3 de 9 para cándida parapsilosis en el espaciador. La

anatomía patológica mostraba signos de inflamación aguda.

21. La paciente, en el postoperatorio inmediato, sufrió un hematoma postquirúrgico

con anemización. Se practicó un angioTAC que no objetivó datos de sangrado

activo. Sí se apreció una fístula arteriovenosa poplítea postquirúrgica, una

subluxación posterior de la prótesis y una fractura periprotésica cortical anterior

femoral.

22. Por estos motivos y ante el hallazgo del cultivo en el espaciador extraído, se

decidió nueva cirugía el día 28 de abril de 2015. Se realizó nuevo DAIR con

recambio de polietileno por uno de 30 mm y lavado abundante. Se tomaron

muestras para estudio. Los cultivos fueron positivos para Cándida parapsilosis en

1 de 9 muestras. Precisó órtesis en el postoperatorio y al alta. Durante el ingreso

causó una hipopotasemia leve, fracaso renal multifactorial, anemias por azoles y

Dictamen 234/2016 Página 4 de 12

hemartros refractario sin datos de reinfección. La paciente fue dada de alta el 20

de mayo de 2015.

23. Desde la fecha de alta, la paciente es controlada en consultas externas de

traumatología, rehabilitación e infecciosas y la situación funcional de la

articulación es de extensión completa, flexión de 100º y sin dolor incapacitante.

III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A) Análisis del procedimiento:

24. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen los

artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen

jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común

(LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

25. Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue

siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,

de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).

26. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada y en el plazo previsto

en el artículo 142.5 de la LRJPAC y en el párrafo segundo del artículo 4.2 del

Reglamento.

27. Por lo demás, la tramitación se ha realizado de acuerdo con el procedimiento

establecido. Así, consta en el expediente: (i) la reclamación inicial; (ii) historia

clínica relacionada con el expediente; (iii) el informe del servicio implicado del

Hospital ?, Servicio de cirugía ortopédica y traumatología; (v) informe de la

Inspección médica; (vi) puesta de manifiesto del expediente y trámite de audiencia

a la reclamante; (vii) alegaciones de esta; y (viii) la propuesta de resolución.

28. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiéndose superado el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

29. Ello no obstante, como viene señalando la Comisión en sus dictámenes, procede

continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

Dictamen 234/2016 Página 5 de 12

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3 b) LRJPAC).

B) Análisis del fondo:

30. El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución. En el

momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado en los artículos

139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos 32 y siguientes

de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público.

31. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten

por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi).

32. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que ese daño sea consecuencia del

funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos (voz que incluye a

estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor; y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

33. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

34. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles, atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

35. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

Dictamen 234/2016 Página 6 de 12

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

36. Expuestas las precedentes consideraciones, procede examinar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.

37. Antes que nada conviene centrar los motivos de la reclamación. De su lectura se

extrae que, a juicio de la reclamante, se han producido una serie de negligencias

médicas, tanto en el ámbito de las infecciones sufridas, que no se han detectado

hasta que se llevaron a cabo las intervenciones, como en la que se llevó a cabo el

20 de abril de 2015, en la que se realiza un implante de prótesis con mala

alineación lo que provoca una fractura pericortesica cortial anterior femoral y

obliga a la colocación de un implante mayor de lo habitual, con lo que eso supone

de impedimento para sus quehaceres diarios.

38. Antes que nada se ha de observar que la reclamante no ha aportado informe

pericial alguno en apoyo de su tesis y, como hemos dicho reiteradamente, la

infracción de la lex artis debe acreditarse con medios probatorios idóneos, como

son las pruebas periciales, pues se está ante una cuestión eminentemente

técnica.

39. El único soporte técnico con el que cuenta esta Comisión está formado por los

informes del Servicio de cirugía ortopédica y traumatología del Hospital ? y el

informe de la Inspección médica.

40. Del informe del Servicio de cirugía ortopédica y traumatología del Hospital ? se

desprende:

a) Respecto a la intervención de 2 de noviembre de 2012 que la misma se realiza

por sospecha de movilización séptica y se constata que

Previo a la intervención quirúrgica se habían realizado una serie de pruebas

(analítica, gammagrafía con leucocitos marcados, punción-biopsia) en las cuales

la infección no resultó objetivable.

El hecho de encontrar unos cultivos intraoperatorios positivos (CIOP), con

pruebas previas negativas, está ampliamente, descrito en la literatura y se trata

de uno de los tipos de infecciones periprotésicas.

b) La mala evolución lleva a realizar un recambio en dos tiempos, El 19 de enero

de 2015 se lleva a cabo el primer tiempo de recambio de prótesis total de

Dictamen 234/2016 Página 7 de 12

rodilla derecha TC3 (Depuy) que consiste en extracción del implante,

desbridamiento y lavado con agua oxigenada, betadine y suero con

vancomicina, colocación de espaciador de cemento con vancomicina en 2

segmentos (femoral y tibial). El 20 de abril 2015 se lleva a cabo la segunda

parte del recambio y es entonces cuando se obtiene el cultivo positivo para

cándida parasilopsis, que se puede observar ?en pacientes que han recibido

tratamiento antibiótico previo prolongado y han sido intervenidos en más de una ocasión,

como fue necesario en el caso dé la paciente.?

c) Se instaura tratamiento específico por parte de la Unidad de enfermedades

infecciosas y al octavo del postoperatorio, el 28 de abril de 2015:

debido a la anemización de la paciente se realiza Anglo-TAC para descartar

sangrado activo, en ningún momento evidenciándose el mismo, corno se cita en

la reclamación. El hematoma que se observa es un hematoma postquirúrgico,

normal en el postoperatorio inmediato, y el informe de radiología no describe en

ningún momento un sangrado activo. La probable fístula arteriovenosa descrita

asimismo en el informe es valorada por Cirugía Vascular que no indica ningún

tratamiento específico para la misma, lo cual prueba su escasa relevancia y

repercusión.

d) Lo que sí se evidencia, dice el informe, es una subluxación protésica, por el

que se interviene de urgencia a la paciente:

Dicha subluxación es posterior a la cirugía, los controles radiológicos realizados

en el postoperatorio inmediato demuestran que la prótesis no se encuentra

luxada previamente y que su implantación es correcta, siendo la subluxación

protésica que sufre posteriormente una de las complicaciones posibles en una

cirugía protésica de revisión, de las que se informa a la paciente y que se

encuentra recogida en el consentimiento informado que firma.

e) La luxación protésica es el motivo de la cirugía urgente del día 28 de abril de

2015, en la que para estabilizar la prótesis se utiliza un implante de un

polietileno mayor, lo que nada tiene que ver con la fractura de la cortical

anterior del fémur que:

se había producido anteriormente, de forma intraoperatoria, en la cirugía de

recambio protésico del 20 de Abril de 2015. Se trata de una fractura que no

precisa tratamiento quirúrgico y que es relativamente frecuente, más aún en la

situación en la que nos encontramos de un segundo recambio protésico, por el

Dictamen 234/2016 Página 8 de 12

poco stock óseo de la paciente y las condiciones biológicas de su hueso. La

fractura periprotésica se encuentra asimismo contemplada en el consentimiento

informado que se le entrega a la paciente. Por lo tanto tampoco prueba

negligencia alguna, siendo una vez más una complicación posible y sobre la

cual la paciente está avisada, entiende, acepta y firma, previo a la cirugía.

f) Concluye afirmando que no es este componente protésico mayor lo que "limita

los quehaceres diarios" de la paciente:

sino el estado funcional de su articulación, y la fibrosis consecuente a las

múltiples cirugías que han sido necesarias por su patología. De todas formas,

ha recibido tratamiento rehabilitador y la situación funcional de la articulación,

explorada por el médico rehabilitador, y recogida en su historia clínica, es de

extensión completa y flexión de 100º, tolerando bien la órtesis el tiempo que ha

precisado llevarla, y sin dolor incapacitante, como se recoge en los informes

evolutivos de consultas de Traumatología, Infecciosas y Rehabilitación.

41. Por otra parte, la inspectora médica realiza inicialmente unas consideraciones

médicas sobre la sustitución protésica de las articulaciones y señala que dos de

las más importantes complicaciones que dan lugar al 75% de los casos que

precisan recambio protésico son el aflojamiento séptico y la infección protésica de

rodilla. Por lo que se refiere a la mayoría de estas infecciones, sigue diciendo la

inspectora, precisan un tratamiento combinado médico-quirúrgico con

desbridamiento o retirada de prótesis y antibiótico terapia para lograr erradicar la

infección, distinguiéndose el manejo de la infección aguda (IPP/IHA) y de la

infección crónica (ICT/CIOP).

42. A continuación pasa a analizar el caso, refiriéndose incluso a la primera

intervención de artroplastia total de rodilla derecha llevada a cabo el 20 de mayo

de 2009 que, en principio, no ha sido puesta en cuestión por la reclamante.

43. Pues bien, en relación al proceso diagnóstico y terapéutico llevado a cabo

posteriormente, la inspectora es coincidente con el juicio clínico realizado por el

Servicio de cirugía ortopédica y traumatología del Hospital ?.

44. Así, afirma que, dada la sospecha diagnóstica, la intervención de 2 de noviembre

de 2012 ?estaba totalmente indicada, era congruente con los resultados obtenidos en las

múltiples pruebas practicadas y se ajustaba a los protocolos establecidos para este tipo de

situaciones?.

Dictamen 234/2016 Página 9 de 12

45. La recogida de muestras intraoperatorias se realizó también conforme a los

protocolos de actuación, que resultaron positivas para Propionibacterium acnés,

que se trata de una variante de infección periprotésica: ?Estas infecciones, se

describen como posibles entre los riesgos derivados de este tipo de intervenciones. Pueden

aparecer con una frecuencia relativa del 5%, a pesar de seguir una técnica quirúrgica correcta,

medidas asépticas y profilaxis adecuada y están descritas en el consentimiento informado que

la paciente valora y firma dando su aprobación. En cualquier caso, de forma inmediata, se

instaura el tratamiento médico adecuado con antibióticos para los cuales, según el

'antibiograma, el microorganismo es sensible y se realiza un seguimiento clínico y analítico

periódico en consultas de traumatología y de enfermedades infecciosas. Pauta antibiótica

seguida: Clindamicina, luego Minociclina, durante seis meses. Todo ello supone un manejo

adecuado del paciente y en ningún caso, puede concluirse que se hubiera incurrido en

negligencia médica.

46. Prosigue su análisis del caso afirmando que ?la paciente, a pesar de mantener un

seguimiento y un tratamiento adecuado, no evoluciona favorablemente. Se repiten todas las

pruebas diagnósticas complementarias habidas: radiográficas, analíticas y de medicina nuclear

con estudios gammagráficos repetidos, negativos. Tras valoración multidisciplinar, se procede

a recambio protésico en dos tiempos. Esta intervención constituye el patrón de oro en el

manejo de infecciones crónicas tardías y/o cultivos intraoperatorios positivos. El procedimiento

seguido, que queda cronológicamente descrito en la relación de hechos del presente informe,

se realiza según los protocolos habitúales, es correcto y adecuado a la situación clínica de la

paciente?.

47. Así como en el primer tiempo quirúrgico del 19 de enero del 2015 la biopsia

intraoperatoria y los cultivos microbiológicos dan resultados negativos, la

inspectora constata que en el segundo tiempo quirúrgico del 20 de abril del 2015

se obtiene ?un cultivo positivo para Cándida parasilopsis, en el espaciador retirado. Esta

situación se corresponde con una infección fúngica que se puede observar en pacientes que

han recibido tratamiento antibiótico prolongado previo y han sido intervenidos en diferentes

ocasiones como fue necesario en esta paciente. Se trató, de nuevo, de una situación de cultivo

intraoperatorio positivo para el cual el Servicio de Enfermedades Infecciosas pauta tratamiento

específico?.

48. Además el postoperatorio de este segundo tiempo:

cursa con complicaciones, todas ellas inherentes al propio procedimiento, a las

condiciones individuales de la paciente y recogidas en el consentimiento

informado. Así, ante la anemización presentada se realiza un angioTAC para

descartar sangrado activo. El estudio no evidencia focos de sangrados activos.

El estudio pone de manifiesto imágenes como:

Dictamen 234/2016 Página 10 de 12

? Imagen compatible con hematoma postquirúrgico, situación muy normal

en un postoperatorio inmediato.

? Fistula postquirúrgica, valorada por Cirugía Vascular sin indicar

tratamiento específico por su escasa relevancia y repercusión clínica.

? Subluxación protésica, motivo por el que la paciente es intervenida de

urgencia. En este sentido conviene explicar que los controles

radiológicos realizados en el postoperatorio inmediato demuestran que

la prótesis no se encontraba luxada y que, por lo tanto, su implantación

fue correcta. La subluxación se produce a posteriori y forma parte de

ese tipo de complicaciones que se pueden esperar a pesar de

mantener, en todo momento, los estándares de calidad exigibles.

49. La inspectora también sostiene, frente a lo que aduce la reclamante, que en la

intervención de 28 de abril del 2015 ?la necesidad de implantar un polietileno de mayor

dimensión no se relaciona con ninguna negligencia médica, al contrario, constituye una

herramienta útil para conseguir una mayor estabilidad de la prótesis. De la misma manera la

fractura que se evidencia en la cortical anterior del fémur, tampoco es consecuencia de una

mala praxis médica. Este hecho tiene su explicación en el escaso stock óseo de la paciente y

en las condiciones biológicas del hueso, facilitando su aparición en este tipo de intervenciones

que por lo demás no precisó de tratamiento quirúrgico alguno?.

50. Finalmente refiere la inspectora que, tras el alta de fecha de 20 de mayo de 2015,

es seguida en consultas externas de traumatología, enfermedades infecciosas y

rehabilitación, y ?según los datos recogidos en su historia clínica, la paciente ha tolerado

bien la órtesis, el tiempo que ha precisado llevarla, no refería dolor incapacitante y la situación

funcional de la rodilla es de extensión completa y flexión de 100°. A considerar que una rodilla

funcional es aquella que presenta una extensión completa y una flexión mínima de 90 a 100°,

rangos que mantiene la paciente en el momento del último informe aportado para la

elaboración del presente informe?.

51. De todo ello la inspectora médica extrae las siguientes conclusiones:

A) Doña ISG ha sido atendida de forma adecuada en las diferentes

intervenciones que ha precisado sobre su rodilla derecha sin que se pueda

evidenciar ninguna actitud negligente.

Dictamen 234/2016 Página 11 de 12

B) En todo momento se han seguido los procedimientos de diagnóstico y

tratamiento adecuados, manejando la situación según los protocolos

establecidos y universalmente aceptados.

C) Las complicaciones surgidas han sido diagnosticadas y tratadas en tiempo y

forma y no son consecuencia de ninguna mala praxis. Por contra, aparecen

descritas en toda la literatura médica consultada como situaciones que se dan a

pesar de actuar con el máximo de los cuidados posibles y que, como tal quedan

recogidas en el consentimiento informado que la paciente firma y acepta. Así

mismo, se informa sobre las alternativas terapéuticas que, en este caso, dado el

deterioro degenerativo de la articulación, supondrían una limitación funcional

progresiva con dolor e incapacidad funcional. Con todo, según la documentación

remitida para la realización del presente informe, la paciente presenta unos

rangos de extensión y flexión compatibles con una rodilla funcional y sin dolor

limitante.

D) La asistencia en toda su totalidad ha sido acorde a la lex artis ad hoc.

52. Del contenido de tales informes se infiere que la atención médica recibida por

doña ISG estuvo en todo momento en consonancia con el estado clínico de la

paciente, siendo sometida la misma, conforme a la sintomatología que presentaba

en cada caso, a las oportunas pruebas diagnósticas, y llevándose a la práctica un

seguimiento continuado en el tiempo de su estado de salud, acorde a los cánones

y principios dictados por la lex artis ad hoc, sin que haya aportado pruebas ni

informes que hayan puesto de manifiesto la existencia de una mala praxis en

relación con la atención sanitaria que le fue dispensada.

53. En definitiva, por los motivos expuestos, el daño que ha sufrido doña ISG se ha

derivado de las dolencias que padecía, sin que la Comisión lo pueda calificar de

lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal del servicio

sanitario ni, por ello, indemnizable en virtud de lo previsto en el artículo 139

LRJPAC.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por doña ISG.

Dictamen 234/2016 Página 12 de 12

DICTAMEN Nº: 234/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña ISG como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Mediante oficio del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, de

fecha 28 de octubre de 2016 con registro de entrada en esta Comisión del día 8

de noviembre de 2016 se somete a su consulta la reclamación de responsabilidad

patrimonial formulada por doña ? (ISG) por la asistencia sanitaria prestada a la

misma.

2. La interesada presentó su reclamación de responsabilidad patrimonial contra

Osakidetza-Servicio Vasco de Salud mediante escrito registrado el 24 de

noviembre de 2015, imputando el daño sufrido a la negligente actuación de los

servicios médicos y sanitarios que no actuaron correctamente en las

intervenciones quirúrgicas a las que fue sometida, ni en el seguimiento, desde el

año 2006, de la evolución de sus implantes, con las consiguientes infecciones

sufridas.

3. Como consecuencia de ello, solicita una indemnización que cifra en la cantidad de

sesenta y cinco mil cuatrocientos un euros con cincuenta y seis céntimos

(65.401,56 ?).

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y sus

respectivos justificantes, de la siguiente documentación: (i) reclamación de

responsabilidad patrimonial; (ii) resolución 219/2015, de 14 de diciembre, de

incoación del expediente, con nombramiento de instructor y secretario; (iii)

requerimiento de 14 de diciembre de 2015 para que la interesada incorpore al

expediente copia del DNI; (iv) escrito de la reclamante mediante el que se da

cumplimiento al referido requerimiento, de 5 de enero de 2016; (v) informe del

Servicio de cirugía ortopédica y traumatología del Hospital Universitario ?; (vi)

historia clínica remitida por la dirección médica de la Organización Sanitaria

Integrada (OSI) ?; (vii) informe de la Inspección médica de 12 de julio de 2016;

(viii) acuerdo del instructor para la práctica del trámite de audiencia, de 17 de

agosto de 2016; (ix) alegaciones de la reclamante de 11 de octubre de 2016, y;

(x )propuesta de resolución desestimatoria, de 28 de octubre de 2016.

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los casos de reclamaciones

de responsabilidad patrimonial de la Administración cuando la cantidad reclamada

sea igual o superior a dieciocho mil euros (18.000 ?), conforme a lo que dispone

el artículo 3.1 k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica

Asesora de Euskadi, actualizado por el Decreto 73/2011, de 12 de abril, de

modificación del límite mínimo de cuantía en los asuntos sobre responsabilidad

patrimonial que deban ser dictaminados por la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

II RELATO DE LOS HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. Doña ISG presenta en el año 2006 dolor y tumefacción de rodilla derecha que

relaciona con un sobresfuerzo. Es valorada en consulta de reumatología y

diagnosticada de rotura de menisco externo.

8. A finales del año 2006 se practica, por parte de traumatología, una artroscopia

con meniscectomía externa. En dicha artroscopia se aprecia una condromalacia

rotuliana y bursitis. La paciente presentaba derrames recidivantes de rodilla

derecha y gonalgia mecánica persistente con un valgo progresivo. Estos

derrames eran de carácter mecánicos y no respondían a infiltraciones o radio

sinovectomía.

9. Ingresó en el Servicio de reumatología del 10 al 17 de octubre de 2008 por

derrame en rodilla derecha. Se valoraron los antecedentes citados previamente y

en la RMN de rodilla derecha practicada se observaron: cambios degenerativos

marcados tricompartimentales, meniscectomía externa, rotura de aspecto

degenerativo en menisco interno, esguince en ligamentos colaterales, aumento de

señal en médula ósea en compartimento interno que sugiere sobrecarga de dicha

localización. Condropatía patelofemoral muy acusada. Bursitis prepatelar.

Derrame articular marcado.

Dictamen 234/2016 Página 2 de 12

10. Durante este ingreso es valorada por el Servicio de traumatología que aconseja

remitir a la paciente a la Unidad de rodilla para probable intervención quirúrgica.

11. Con fecha de 20 de mayo de 2009 se practicó una artroplastia total de rodilla

derecha modelo Sigma II PS. Componente femoral 3PS cementado. Componente

tibial 3 inserto polietileno PS 12,5. Componente patelar 32 cementado. La

intervención cursó sin incidencias reseñables.

12. Comenzó en el año 2011 con dolor en rodilla intervenida por lo que, en octubre,

se realizó una gammagrafía ósea en tres fases sobre ambas rodillas. Se

observaba un aumento de captación del radiotrazador en rotula izquierda

relacionada con probable condromalacia a dicho nivel. Así mismo, se evidenciaba

un importante aumento de captación en ambas mesetas tibiales y en punta de

vástago del componente tibial de la PTR [prótesis total de rodilla] derecha. Esto

último podría estar relacionado con una movilización de la misma. Un estudio con

inyección intravenosa de leucocitos autólogos marcados puso de manifiesto el

depósito leucocitario a punta de vástago del componente tibial de la PTR derecha

en probable relación a proceso inflamatorio secundario a movilización de la

misma, si bien no se pudo excluir completamente la posible infección a dicho

nivel.

13. En abril del 2012 se realizó una biopsia con aguja gruesa asistida por ecografía.

Se aspiraron 10 cc que se enviaron para cultivo a microbiología. El resultado para

cultivo de bacterias aerobias, anaerobias y de hongos fue negativo.

14. Con fecha de 2 de noviembre de 2012 ingresó para intervención quirúrgica

programada. Con el diagnóstico de aflojamiento aséptico de prótesis total de

rodilla derecha, se procedió a recambio de prótesis de rodilla modelo TC3-MBT.

El postoperatorio cursó sin incidencias. El recuento celular del líquido sinovial fue

negativo, quedaron pendientes los resultados de cultivos intraoperatorios. En Rx

postoperatoria se apreciaba una pequeña fisura en región metafisiaria de la vaina

femoral protésica por lo que se decidió demorar la carga tres semanas.

15. El resultado de los cultivos intraoperatorios fue positivo en 1 de 6 para

Propionibacterium (dato recogido en el evolutivo del 28 de noviembre de 2012).

Mantuvo tratamiento con Clindamicina durante seis meses y se cambió, por

efectos secundarios, a Minociclina. Los antibióticos se retiraron en mayo del 2013.

16. Inicialmente se consiguió estabilidad clínica pero con persistencia de leve dolor. A

partir de 2014 comenzó de nuevo con dolor inflamatorio y calor local. Se repitieron

pruebas complementarias, analíticas y gammagrafía, que no objetivaron datos

Dictamen 234/2016 Página 3 de 12

claros de infección. En la RX se observó una osteolisis progresiva en región del

vástago tibial y cóndilo lateral femoral.

17. En septiembre del 2014, tras su valoración en sesión multidisciplinar, se propuso

recambio protésico en dos tiempos.

18. En enero del 2015, con diagnóstico de sospecha de infección crónica tardía de

PTR derecha, se realizó el primer tiempo quirúrgico: extracción del implante,

desbridamiento y lavado con H202, betadine y suero con Vancomicina, colocación

de espaciador de cemento con Vancomicina en dos segmentos, femoral y tibial.

Se enviaron muestras para bioquímica, microbiología y anatomía patológica. En

biopsia rápida enviada a anatomía patológica se observaron menos de 5

leucocitos por campo. Los cultivos fueron negativos. Cumplió tratamiento

antibiótico IV durante cuatro semanas con Vancomicina.

19. Tras negativización de los reactantes de fase aguda se realizó el segundo tiempo

quirúrgico el día 20 de abril de 2015. En el procedimiento se extrajo el espaciador

de cemento y se tomaron muestras según protocolo. Se realizó limpieza y

desbridamiento y se implantó la prótesis de revisión TC3 (Depuy) de rodilla

derecha. Fémur cementado número 3 con aumentos femorales distales de 4 mm

medial y lateral y aumentos femorales posteriores de 4 mm, vaina de 40 mm sin

vástago. Tibia 2,5 vástago no cementado 16 x 75 mm, vaina tibial cementada en

superficie, inserto de polietileno de 17,5 mm. Se comprobó estabilidad de la

prótesis.

20. Los resultados de los cultivos intraoperatorios de la intervención del 20 de abril de

2016 fueron positivos en 3 de 9 para cándida parapsilosis en el espaciador. La

anatomía patológica mostraba signos de inflamación aguda.

21. La paciente, en el postoperatorio inmediato, sufrió un hematoma postquirúrgico

con anemización. Se practicó un angioTAC que no objetivó datos de sangrado

activo. Sí se apreció una fístula arteriovenosa poplítea postquirúrgica, una

subluxación posterior de la prótesis y una fractura periprotésica cortical anterior

femoral.

22. Por estos motivos y ante el hallazgo del cultivo en el espaciador extraído, se

decidió nueva cirugía el día 28 de abril de 2015. Se realizó nuevo DAIR con

recambio de polietileno por uno de 30 mm y lavado abundante. Se tomaron

muestras para estudio. Los cultivos fueron positivos para Cándida parapsilosis en

1 de 9 muestras. Precisó órtesis en el postoperatorio y al alta. Durante el ingreso

causó una hipopotasemia leve, fracaso renal multifactorial, anemias por azoles y

Dictamen 234/2016 Página 4 de 12

hemartros refractario sin datos de reinfección. La paciente fue dada de alta el 20

de mayo de 2015.

23. Desde la fecha de alta, la paciente es controlada en consultas externas de

traumatología, rehabilitación e infecciosas y la situación funcional de la

articulación es de extensión completa, flexión de 100º y sin dolor incapacitante.

III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A) Análisis del procedimiento:

24. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen los

artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen

jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común

(LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

25. Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue

siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,

de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).

26. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada y en el plazo previsto

en el artículo 142.5 de la LRJPAC y en el párrafo segundo del artículo 4.2 del

Reglamento.

27. Por lo demás, la tramitación se ha realizado de acuerdo con el procedimiento

establecido. Así, consta en el expediente: (i) la reclamación inicial; (ii) historia

clínica relacionada con el expediente; (iii) el informe del servicio implicado del

Hospital ?, Servicio de cirugía ortopédica y traumatología; (v) informe de la

Inspección médica; (vi) puesta de manifiesto del expediente y trámite de audiencia

a la reclamante; (vii) alegaciones de esta; y (viii) la propuesta de resolución.

28. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiéndose superado el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

29. Ello no obstante, como viene señalando la Comisión en sus dictámenes, procede

continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

Dictamen 234/2016 Página 5 de 12

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3 b) LRJPAC).

B) Análisis del fondo:

30. El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución. En el

momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado en los artículos

139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos 32 y siguientes

de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público.

31. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten

por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi).

32. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que ese daño sea consecuencia del

funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos (voz que incluye a

estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor; y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

33. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

34. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles, atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

35. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

Dictamen 234/2016 Página 6 de 12

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

36. Expuestas las precedentes consideraciones, procede examinar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.

37. Antes que nada conviene centrar los motivos de la reclamación. De su lectura se

extrae que, a juicio de la reclamante, se han producido una serie de negligencias

médicas, tanto en el ámbito de las infecciones sufridas, que no se han detectado

hasta que se llevaron a cabo las intervenciones, como en la que se llevó a cabo el

20 de abril de 2015, en la que se realiza un implante de prótesis con mala

alineación lo que provoca una fractura pericortesica cortial anterior femoral y

obliga a la colocación de un implante mayor de lo habitual, con lo que eso supone

de impedimento para sus quehaceres diarios.

38. Antes que nada se ha de observar que la reclamante no ha aportado informe

pericial alguno en apoyo de su tesis y, como hemos dicho reiteradamente, la

infracción de la lex artis debe acreditarse con medios probatorios idóneos, como

son las pruebas periciales, pues se está ante una cuestión eminentemente

técnica.

39. El único soporte técnico con el que cuenta esta Comisión está formado por los

informes del Servicio de cirugía ortopédica y traumatología del Hospital ? y el

informe de la Inspección médica.

40. Del informe del Servicio de cirugía ortopédica y traumatología del Hospital ? se

desprende:

a) Respecto a la intervención de 2 de noviembre de 2012 que la misma se realiza

por sospecha de movilización séptica y se constata que

Previo a la intervención quirúrgica se habían realizado una serie de pruebas

(analítica, gammagrafía con leucocitos marcados, punción-biopsia) en las cuales

la infección no resultó objetivable.

El hecho de encontrar unos cultivos intraoperatorios positivos (CIOP), con

pruebas previas negativas, está ampliamente, descrito en la literatura y se trata

de uno de los tipos de infecciones periprotésicas.

b) La mala evolución lleva a realizar un recambio en dos tiempos, El 19 de enero

de 2015 se lleva a cabo el primer tiempo de recambio de prótesis total de

Dictamen 234/2016 Página 7 de 12

rodilla derecha TC3 (Depuy) que consiste en extracción del implante,

desbridamiento y lavado con agua oxigenada, betadine y suero con

vancomicina, colocación de espaciador de cemento con vancomicina en 2

segmentos (femoral y tibial). El 20 de abril 2015 se lleva a cabo la segunda

parte del recambio y es entonces cuando se obtiene el cultivo positivo para

cándida parasilopsis, que se puede observar ?en pacientes que han recibido

tratamiento antibiótico previo prolongado y han sido intervenidos en más de una ocasión,

como fue necesario en el caso dé la paciente.?

c) Se instaura tratamiento específico por parte de la Unidad de enfermedades

infecciosas y al octavo del postoperatorio, el 28 de abril de 2015:

debido a la anemización de la paciente se realiza Anglo-TAC para descartar

sangrado activo, en ningún momento evidenciándose el mismo, corno se cita en

la reclamación. El hematoma que se observa es un hematoma postquirúrgico,

normal en el postoperatorio inmediato, y el informe de radiología no describe en

ningún momento un sangrado activo. La probable fístula arteriovenosa descrita

asimismo en el informe es valorada por Cirugía Vascular que no indica ningún

tratamiento específico para la misma, lo cual prueba su escasa relevancia y

repercusión.

d) Lo que sí se evidencia, dice el informe, es una subluxación protésica, por el

que se interviene de urgencia a la paciente:

Dicha subluxación es posterior a la cirugía, los controles radiológicos realizados

en el postoperatorio inmediato demuestran que la prótesis no se encuentra

luxada previamente y que su implantación es correcta, siendo la subluxación

protésica que sufre posteriormente una de las complicaciones posibles en una

cirugía protésica de revisión, de las que se informa a la paciente y que se

encuentra recogida en el consentimiento informado que firma.

e) La luxación protésica es el motivo de la cirugía urgente del día 28 de abril de

2015, en la que para estabilizar la prótesis se utiliza un implante de un

polietileno mayor, lo que nada tiene que ver con la fractura de la cortical

anterior del fémur que:

se había producido anteriormente, de forma intraoperatoria, en la cirugía de

recambio protésico del 20 de Abril de 2015. Se trata de una fractura que no

precisa tratamiento quirúrgico y que es relativamente frecuente, más aún en la

situación en la que nos encontramos de un segundo recambio protésico, por el

Dictamen 234/2016 Página 8 de 12

poco stock óseo de la paciente y las condiciones biológicas de su hueso. La

fractura periprotésica se encuentra asimismo contemplada en el consentimiento

informado que se le entrega a la paciente. Por lo tanto tampoco prueba

negligencia alguna, siendo una vez más una complicación posible y sobre la

cual la paciente está avisada, entiende, acepta y firma, previo a la cirugía.

f) Concluye afirmando que no es este componente protésico mayor lo que "limita

los quehaceres diarios" de la paciente:

sino el estado funcional de su articulación, y la fibrosis consecuente a las

múltiples cirugías que han sido necesarias por su patología. De todas formas,

ha recibido tratamiento rehabilitador y la situación funcional de la articulación,

explorada por el médico rehabilitador, y recogida en su historia clínica, es de

extensión completa y flexión de 100º, tolerando bien la órtesis el tiempo que ha

precisado llevarla, y sin dolor incapacitante, como se recoge en los informes

evolutivos de consultas de Traumatología, Infecciosas y Rehabilitación.

41. Por otra parte, la inspectora médica realiza inicialmente unas consideraciones

médicas sobre la sustitución protésica de las articulaciones y señala que dos de

las más importantes complicaciones que dan lugar al 75% de los casos que

precisan recambio protésico son el aflojamiento séptico y la infección protésica de

rodilla. Por lo que se refiere a la mayoría de estas infecciones, sigue diciendo la

inspectora, precisan un tratamiento combinado médico-quirúrgico con

desbridamiento o retirada de prótesis y antibiótico terapia para lograr erradicar la

infección, distinguiéndose el manejo de la infección aguda (IPP/IHA) y de la

infección crónica (ICT/CIOP).

42. A continuación pasa a analizar el caso, refiriéndose incluso a la primera

intervención de artroplastia total de rodilla derecha llevada a cabo el 20 de mayo

de 2009 que, en principio, no ha sido puesta en cuestión por la reclamante.

43. Pues bien, en relación al proceso diagnóstico y terapéutico llevado a cabo

posteriormente, la inspectora es coincidente con el juicio clínico realizado por el

Servicio de cirugía ortopédica y traumatología del Hospital ?.

44. Así, afirma que, dada la sospecha diagnóstica, la intervención de 2 de noviembre

de 2012 ?estaba totalmente indicada, era congruente con los resultados obtenidos en las

múltiples pruebas practicadas y se ajustaba a los protocolos establecidos para este tipo de

situaciones?.

Dictamen 234/2016 Página 9 de 12

45. La recogida de muestras intraoperatorias se realizó también conforme a los

protocolos de actuación, que resultaron positivas para Propionibacterium acnés,

que se trata de una variante de infección periprotésica: ?Estas infecciones, se

describen como posibles entre los riesgos derivados de este tipo de intervenciones. Pueden

aparecer con una frecuencia relativa del 5%, a pesar de seguir una técnica quirúrgica correcta,

medidas asépticas y profilaxis adecuada y están descritas en el consentimiento informado que

la paciente valora y firma dando su aprobación. En cualquier caso, de forma inmediata, se

instaura el tratamiento médico adecuado con antibióticos para los cuales, según el

'antibiograma, el microorganismo es sensible y se realiza un seguimiento clínico y analítico

periódico en consultas de traumatología y de enfermedades infecciosas. Pauta antibiótica

seguida: Clindamicina, luego Minociclina, durante seis meses. Todo ello supone un manejo

adecuado del paciente y en ningún caso, puede concluirse que se hubiera incurrido en

negligencia médica.

46. Prosigue su análisis del caso afirmando que ?la paciente, a pesar de mantener un

seguimiento y un tratamiento adecuado, no evoluciona favorablemente. Se repiten todas las

pruebas diagnósticas complementarias habidas: radiográficas, analíticas y de medicina nuclear

con estudios gammagráficos repetidos, negativos. Tras valoración multidisciplinar, se procede

a recambio protésico en dos tiempos. Esta intervención constituye el patrón de oro en el

manejo de infecciones crónicas tardías y/o cultivos intraoperatorios positivos. El procedimiento

seguido, que queda cronológicamente descrito en la relación de hechos del presente informe,

se realiza según los protocolos habitúales, es correcto y adecuado a la situación clínica de la

paciente?.

47. Así como en el primer tiempo quirúrgico del 19 de enero del 2015 la biopsia

intraoperatoria y los cultivos microbiológicos dan resultados negativos, la

inspectora constata que en el segundo tiempo quirúrgico del 20 de abril del 2015

se obtiene ?un cultivo positivo para Cándida parasilopsis, en el espaciador retirado. Esta

situación se corresponde con una infección fúngica que se puede observar en pacientes que

han recibido tratamiento antibiótico prolongado previo y han sido intervenidos en diferentes

ocasiones como fue necesario en esta paciente. Se trató, de nuevo, de una situación de cultivo

intraoperatorio positivo para el cual el Servicio de Enfermedades Infecciosas pauta tratamiento

específico?.

48. Además el postoperatorio de este segundo tiempo:

cursa con complicaciones, todas ellas inherentes al propio procedimiento, a las

condiciones individuales de la paciente y recogidas en el consentimiento

informado. Así, ante la anemización presentada se realiza un angioTAC para

descartar sangrado activo. El estudio no evidencia focos de sangrados activos.

El estudio pone de manifiesto imágenes como:

Dictamen 234/2016 Página 10 de 12

? Imagen compatible con hematoma postquirúrgico, situación muy normal

en un postoperatorio inmediato.

? Fistula postquirúrgica, valorada por Cirugía Vascular sin indicar

tratamiento específico por su escasa relevancia y repercusión clínica.

? Subluxación protésica, motivo por el que la paciente es intervenida de

urgencia. En este sentido conviene explicar que los controles

radiológicos realizados en el postoperatorio inmediato demuestran que

la prótesis no se encontraba luxada y que, por lo tanto, su implantación

fue correcta. La subluxación se produce a posteriori y forma parte de

ese tipo de complicaciones que se pueden esperar a pesar de

mantener, en todo momento, los estándares de calidad exigibles.

49. La inspectora también sostiene, frente a lo que aduce la reclamante, que en la

intervención de 28 de abril del 2015 ?la necesidad de implantar un polietileno de mayor

dimensión no se relaciona con ninguna negligencia médica, al contrario, constituye una

herramienta útil para conseguir una mayor estabilidad de la prótesis. De la misma manera la

fractura que se evidencia en la cortical anterior del fémur, tampoco es consecuencia de una

mala praxis médica. Este hecho tiene su explicación en el escaso stock óseo de la paciente y

en las condiciones biológicas del hueso, facilitando su aparición en este tipo de intervenciones

que por lo demás no precisó de tratamiento quirúrgico alguno?.

50. Finalmente refiere la inspectora que, tras el alta de fecha de 20 de mayo de 2015,

es seguida en consultas externas de traumatología, enfermedades infecciosas y

rehabilitación, y ?según los datos recogidos en su historia clínica, la paciente ha tolerado

bien la órtesis, el tiempo que ha precisado llevarla, no refería dolor incapacitante y la situación

funcional de la rodilla es de extensión completa y flexión de 100°. A considerar que una rodilla

funcional es aquella que presenta una extensión completa y una flexión mínima de 90 a 100°,

rangos que mantiene la paciente en el momento del último informe aportado para la

elaboración del presente informe?.

51. De todo ello la inspectora médica extrae las siguientes conclusiones:

A) Doña ISG ha sido atendida de forma adecuada en las diferentes

intervenciones que ha precisado sobre su rodilla derecha sin que se pueda

evidenciar ninguna actitud negligente.

Dictamen 234/2016 Página 11 de 12

B) En todo momento se han seguido los procedimientos de diagnóstico y

tratamiento adecuados, manejando la situación según los protocolos

establecidos y universalmente aceptados.

C) Las complicaciones surgidas han sido diagnosticadas y tratadas en tiempo y

forma y no son consecuencia de ninguna mala praxis. Por contra, aparecen

descritas en toda la literatura médica consultada como situaciones que se dan a

pesar de actuar con el máximo de los cuidados posibles y que, como tal quedan

recogidas en el consentimiento informado que la paciente firma y acepta. Así

mismo, se informa sobre las alternativas terapéuticas que, en este caso, dado el

deterioro degenerativo de la articulación, supondrían una limitación funcional

progresiva con dolor e incapacidad funcional. Con todo, según la documentación

remitida para la realización del presente informe, la paciente presenta unos

rangos de extensión y flexión compatibles con una rodilla funcional y sin dolor

limitante.

D) La asistencia en toda su totalidad ha sido acorde a la lex artis ad hoc.

52. Del contenido de tales informes se infiere que la atención médica recibida por

doña ISG estuvo en todo momento en consonancia con el estado clínico de la

paciente, siendo sometida la misma, conforme a la sintomatología que presentaba

en cada caso, a las oportunas pruebas diagnósticas, y llevándose a la práctica un

seguimiento continuado en el tiempo de su estado de salud, acorde a los cánones

y principios dictados por la lex artis ad hoc, sin que haya aportado pruebas ni

informes que hayan puesto de manifiesto la existencia de una mala praxis en

relación con la atención sanitaria que le fue dispensada.

53. En definitiva, por los motivos expuestos, el daño que ha sufrido doña ISG se ha

derivado de las dolencias que padecía, sin que la Comisión lo pueda calificar de

lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal del servicio

sanitario ni, por ello, indemnizable en virtud de lo previsto en el artículo 139

LRJPAC.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por doña ISG.

Dictamen 234/2016 Página 12 de 12