Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 227/2012 de 27 de diciembre de 2012

Cuestión

Consulta registrada con el 207/2012 relativa a la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don JLLAU y doña MELAU, hijos de doña PUSL, como consecuencia del fallecimiento de esta última tras la asistencia sanitaria prestada en un centro concertado con el Servicio público de salud

Contestacion

DICTAMEN Nº: 227/2012

TÍTULO: Consulta registrada con el 207/2012 relativa a la reclamación de

responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don JLLAU y doña

MELAU, hijos de doña PUSL, como consecuencia del fallecimiento de esta

última tras la asistencia sanitaria prestada en un centro concertado con el

Servicio público de salud

ANTECEDENTES

1. Mediante escrito del Director General de Osakidetza-Servicio vasco de salud (en

adelante, Osakidetza) de fecha 18 de octubre de 2012, con registro de entrada en

esta Comisión del día 23 de octubre de 2012, se somete a consulta la

reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por

don JLLAU y doña MELAUa, hijos de doña ? (PUSL), como consecuencia del

fallecimiento de esta última tras la asistencia sanitaria prestada en un centro

concertado con el servicio público de salud.

2. La reclamación se concreta en los daños morales, no valorados, inferidos a los

reclamantes y en una serie de daños materiales, en cuantía alzada de 300 euros

por el concepto de estancia y viajes, así como de 2.282,72 euros por los servicios

prestados por una empresa funeraria.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y sus

respectivos justificantes, de la siguiente documentación: (i) reclamación de

responsabilidad patrimonial, de fecha 21 de abril de 2009, adjuntando diversa

documentación médica y una factura de gastos, (ii) resolución de incoación del

expediente y de nombramiento de instructor y secretario, (iii) solicitud e informe,

de fecha 28 de mayo de 2009, del Subdirector médico del Hospital ? de ?,

adjuntando informes médicos de urgencia, radiodiagnóstico y registro de

enfermería, (iv) historia clínica de la Policlínica ?, (v) informe de la Inspección

médica, (vi) trámite de audiencia, y (vii) propuesta de resolución, desestimatoria.

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. De acuerdo con el art. 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la

Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, actualizado por el Decreto 73/2011, de 12

de abril, de modificación del límite mínimo de cuantía en los asuntos sobre

responsabilidad patrimonial que deban ser dictaminados por la Comisión Jurídica

Asesora de Euskadi, es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los

casos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial de la Administración

cuando la cantidad reclamada sea igual o superior a 18.000 euros.

5. En el presente caso, y como se ha dicho, los reclamantes no han cuantificado la

indemnización pretendida en cuanto a la valoración del daño moral. No obstante,

las cuantías que se contemplan en los baremos utilizados como base del cálculo

para la indemnización por daños de carácter físico (entre ellos por causa de

muerte como resulta en el caso), así como las cifras de referencia que se solicitan

en los supuestos de reclamación patrimonial de que conoce la Comisión por este

mismo concepto indemnizatorio permiten presumir que la valoración global de los

daños por los que se reclama deberá superar el importe señalado.

6. Por otro lado, la Comisión considera que debe pronunciarse en este tipo de

supuesto, favoreciendo lo más posible su intervención, teniendo en cuenta que su

omisión podría acarrear efectos invalidantes en el procedimiento desarrollado (en

el mismo sentido son de citar los dictámenes 152/2012, 140/2012, 52/2012 y

222/2011).

II RELACIÓN FÁCTICA

7. Se expone a continuación el relato de los hechos, respecto a las atenciones

sanitarias prestadas a la paciente fallecida, que figura en el informe de la

Inspección médica:

Doña PUSL de ? años de edad acude el 28 de enero de 2009 al servicio de

urgencias del Hospital ? refiriendo que desde hace nueve días presenta

malestar general e hipotensión no presenta otra sintomatología, se realiza

exploración general y pruebas complementarias, analítica de sangre y

orina, radiografía de tórax y urocultivo, siendo la impresión diagnóstica

de infección del tracto urinario, se le pauta tratamiento médico y control por

su MAP.

En fecha 1 de febrero de 2009 a las 10:31 horas acude de nuevo al

servicio de urgencias por mareo, refiriendo que a la mañana al ir a levantarse,

ha presentado cuadro de mareo sin giro claro de objetos, sin dolor torácico

ni cortejo vegetativo, se ha caído al suelo, a la llegada de la ambulancia,

objetivan disminución de la fuerza en pierna y brazo izquierdo y la paciente

se queja de dolor abdominal difuso y malestar general, refiriendo la hija que

en los últimos diez días ha estado inapetente y con tensiones bajas, con

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varios episodios de mareos y cervicalgia y desde el miércoles está en

tratamiento con Norfroxacino por ITU.

Se le realiza exploración general y complementaria, pruebas funcionales,

toma de constantes siendo la TA 134/69 mmHG, analítica dentro de la

normalidad, .Se realiza monitorización a las 11:02.

A las 12:56 petición de radiografía de pelvis, hombro y escápula,

apreciándose fractura de escápula.

TAC cerebral a las 12:56 que indica la presencia de áreas hipodensas en

relación con patología isquémica y lesión hiperdensa parasagital derecha

compatible con meningioma.

RX de tórax (13:37), que indica cardiomegalia y ensanchamiento mediastínico,

resto dentro de la normalidad.

La paciente presenta posteriormente palidez cutánea importante, malestar

general y leve agitación quejándose de dolor importante en abdomen. A la

exploración llama la atención la bradicardia a unos 40 lpm, con tensiones

mantenidas entorno a 160/90, sin diaforesis ni mal perfusión. Exploración

abdominal anodina, que no se corresponde con el intenso dolor que refiere

la paciente, se avisa a cirugía general ante sospecha de isquemia intestina

(en relación con FA no anticoagulada), que en principio queda descartada. La

paciente realiza deposiciones diarreicas abundantes, sin productos patológicos

con alivio del dolor. Permaneciendo monitorizada, con recuperación progresiva

de la frecuencia cardiaca hasta mantenerse en 60-70 Ipm, con tensiones

estables.

Se coloca vendaje para fractura de clavícula a las 15:32.

La paciente sobre las 15 horas comienza con rectorragia, presenta varios

episodios de rectorragias abundantes sin anemización por lo que se decide la

realización de TAC Abdominal a las 17:55 por sospecha de patología

isquémica y ante los hallazgos se decide la realización también de TAC

Toraco-abdomino-pélvico.

TAC Toraco-Abdomino-Pélvico que es Informado a las 19:33 "disección

de aorta toraco abdominal que se inicia en aorta ascendente antes de troncos

supraórticos afectando a su raíz. Discreta extensión de la disección por

subciavia izquierda hasta salida de la vertebral. Extensión de la disección por

carótida común izquierda con paso filiforme del contraste en 2-3cm.

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La disección se extiende por aorta descendente y abdominal afectando

salida de la arteria renal derecha (con placa de ateroma calcificado), con menor

teñido nefrográfico del R. derecho, y de la arteria mesentérica inferior, que

presenta defecto de replección de civ en su raíz. Como resultado, se

aprecia engrosamiento mural segmentario de pared de colón descendente y

sigma compatible con patología isquémica. Resumen diagnóstico: disección de

aorta toracoabdominal tipo I/A.

Se avisa a UCI y se contacta con servicio de cirugía cardiaca del hospital

de ? quienes informan que se encuentran en el curso de una intervención

prolongada.

Se contacta con el servicio de cirugía cardiaca de la Policlínica de

Gipuzkoa aceptando el traslado.

Durante la espera la paciente permanece consciente, orientada con TA

entorno a 160/110 y FC 60 Ipm, iniciándose perfusión con nitroprusiato

para control de la hipertensión. Realiza bradicardia a 15 Ipm, que remonta

tras administración de lmg de atropina, con FC 100 y TA 150/100. Sin

problemas respiratorios, persisten rectorragias, en el ecocardiograma plano

valvular conservado, insuficiencia aórtica leve dilatación de aorta ascendente

de 55mm, derrame pericárdoico global moderado, con fibrina VI con buena

función. Dilatación biauricular. Impresión diagnóstica Disección nórtica Tipo

IIA. Fractura de Clavícula.

Se solicita transporte sanitario a las 20:30, dicha ambulancia medicalizada

llega al hospital a las 21:10, iniciando el traslado a las 21:40horas.

Se deriva a la paciente a la Policlínica de ? llegando a dicho centro a las 23:15

horas. Confirmado el diagnóstico de Disección aórtica tipo l/A..

Hallazgos operatorios: Derrame percárdico hemático sin signos de

taponamiento pericárdico. Gran hematoma y disección de la aorta

ascendente desde el plano valvular. Con hipotermia profunda y parada

circulatoria, con perfusión retrógrada cerebral se procede a la apertura de la

aorta demostrando la presencia de disección aórtica tipo A con gran cantidad

de coágulos en la luz falsa. El punto de rotura se encuentra en la cara posterior

del origen del cayado aórtico con una lesión de la íntima de 4cm. No se

identifican puntos de reentrada a nivel del cayado aórtico. Válvula aórtica con

tres velos aparece competente y sin prolapso valvular.

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Se indica recambio de aorta ascendente, se procede a la sustitución de

la aorta ascendente desde la unión sinotubular hasta el origen de los troncos

supraórticos.

La evolución en el postoperatorio inmediato favorable sin necesidad de

drogas vasoactivas y buena oxigenación, lo que permite extubación en las

primeras 24 horas.

A partir de las 48 horas deterioro importante llegando a situación de fracaso

multíorgánico refractario.

Se realiza TAC de control a las 48 horas, se observa imagen de disección

aórtica con fuga ligera de contraste distal a tubo de Dacron. Riñón izquierdo

prefundido por falsa luz y arteria mesentérica inferior disecada, imagen de

intestino edematoso con signos inflamatorios sin evidenciarse perforación ni

líquido libre.

Hemodinamicamente deterioro con hipotensión, se inicia noradrenalina a

dosis crecientes, empeora progresivamente. Deterioro de la función renal por lo que

a las 72 horas se inicia HDFVVC. Importante fuga aérea por neumotórax

derecho, oxigenación mantenida sin evidencia de síndrome de distress

respiratorio agudo. A nivel neurológico plejía de EH, a las 48 horas deterioro

del nivel de conciencia por lo que se decide reintubación orotraqueal y

ventilación mecánica.

Acidosis metabólica que inicialmente se controla, pero a partir de las 72 horas

acidosis refractaria en probable reacción a isquemia intestinal.

El 6 de febrero de 2009 evolución desfavorable con acidosis metabólica

refractaria a bicarbonato y hemofiltración venosa continúa con muy mala

perfusión distal que no mejora a pesar de las medidas de soporte,

finalmente exitus a las 11:30 del 06/02/09.

III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A) Análisis del procedimiento:

8. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las

Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en

adelante, LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

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Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

9. Concretamente, en lo que respecta al plazo, ha de entenderse que se ha

presentado en plazo, dado que doña PUSL falleció el día 6 de febrero de 2009 y

la reclamación de responsabilidad patrimonial fue presentada el día 21 de abril de

2009 en el Registro de Osakidetza.

10. En relación con la legitimación activa, se observa que la acción de

responsabilidad ha sido presentada por los reclamantes, en razón a tratarse de

familiares directos (hijos) de la persona fallecida, condición que no figura

acreditada documentalmente aunque no se haya cuestionado por la

Administración sanitaria.

11. La tramitación de la reclamación se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en el citado Reglamento. Así, (i) los actos de instrucción han

sido realizados por órgano competente, (ii) se ha incorporado la historia clínica

del hospital en el que fue atendida la paciente fallecida y se han emitido los

informes y partes correspondientes por los diversos servicios intervinientes de

Osakidetza (urgencia, radiodiagnóstico y registro de enfermería), así como el de

la Inspección médica, (iii) se ha llevado a efecto el trámite de audiencia, y (iv) se

ha elaborado la propuesta de resolución, en este caso de sentido desestimatorio.

12. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión una vez haberse

superado ampliamente el plazo legal de seis meses establecido en el artículo

13.3 del Reglamento. Como viene declarando la Comisión en supuestos como el

presente, la Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el

artículo 41 LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad para evitar el

retraso en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados.

13. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación alguna al

sentido del mismo (artículo 142.7 LRJPAC).

B) Análisis del fondo:

14. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (CE) y se encuentra

hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de

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aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional

duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, de modificación de la LRJPAC).

15. También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos

exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño

efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona

o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal

?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye a estos

efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

16. Por otro lado, como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos,

DCJA 9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria,

en este ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

17. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles, atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

18. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

19. La reclamación, que no se acompaña de ningún informe pericial médico, señala

una serie de supuestas deficiencias por parte de los servicios sanitarios que

tomaron parte en la atención de doña PUSL. En concreto, los reclamantes

consideran que no fue atendida con la necesaria diligencia, ya que los síntomas

que presentaba desde el inicio, una vez descartado el síndrome coronario agudo,

obligaban a considerar de manera inmediata otros diagnósticos diferenciales

entre los que incluye de forma urgente y prioritaria la disección aortica,

considerando asimismo que, si el diagnóstico se hubiera tenido con premura y el

traslado a la policlínica se hubiera producido sin la injustificable tardanza, debido

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a la ausencia de ambulancia adecuada en el hospital, el desenlace del proceso

?la isquemia intestinal que se relaciona con la acidosis metabólica refractaria que

termina en exitus? hubiese sido otro.

20. Al respecto, considera el informe emitido expresamente por el Subdirector médico

del Hospital ? de Osakidetza, centro donde recibió las primeras atenciones la

paciente, que esta fue tratada primeramente de posible afección neurológica,

ante la falta de síntomas evidentes de otro padecimiento, siendo con

posterioridad, en las mismas horas del día, que fue reexaminada y valorada ante

los dolores abdominales que persistían y definitivamente diagnosticada por TAC,

de afección aórtica. El tratamiento quirúrgico, obligado, conllevó la gestión y el

contacto con el centro de referencia (Hospital de ?) y, ante la imposibilidad de

ser atendida en él, se tomó la decisión de trasladarla, en vehículo dotado, al

centro concertado, en el que se le practicó definitivamente la intervención.

21. Por su parte, el informe de la Inspección médica realiza una serie de

consideraciones previas, centradas sobre todo en el tipo de dolencia que

presentaba la persona fallecida, la disección de aorta, referidas a su clasificación,

etiología, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos y tratamiento.

22. En relación con el tratamiento prestado directamente en el centro público de

Osakidetza, y en el que centran su queja los reclamantes, precisa el citado

informe lo siguiente:

Los tres factores clínicos más frecuentemente asociados a la disección de

aorta son la hipertensión arterial, el comienzo súbito de dolor torácico intenso y

la irradiación del dolor. La paciente no presentaba estos síntomas típicos de

la disección aortica,a esto hay que añadir que se trataba de mujer y de ?

años y que presentó como síntomas iniciales un cuadro de mareo sin

dolor torácico ni cortejo vegetativo acompañante, cayéndose al suelo,

presentando disminución de fuerza en pierna y brazo izquierdo un TA de

134/69mm Hg. Con estos datos orientaron en un principio hacia un cuadro

neurológico

Asimismo la paciente no presentó ni leucocitosis ni anemia, ni la

creatinina estaba aumentada ni diaforesis ni mal perfusion. La rx de tórax

marcó un ensanchamiento mediastínico que en ausencia de otros

síntomas y de otros signos típicos en un principio no hacían pensar en

una disección aortica.

Una vez descartado del proceso neurológico y ante la presentación de

dolor importante abdominal hizo pensar en isquemia intestinal y se contactó

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con el servicio de cirugía general que descartó dicha isquemia intestinal. La

paciente tras realizar deposiciones diarreicas abundantes sin productos

patológicos, se le calmó el dolor. Recuperando la frecuencia cardiaca y con

tensiones estables. Es cuando la paciente presenta rectorragias cuando

se piensa de nuevo en una isquemia intestinal y se realiza TAC Abdominal y

ante los hallazgos TAC Toracoabdominopélvico que descubrió la presencia de

disección aórtica tipo A/l.

El tratamiento médico fue el adecuado con Nitroprusiato (No beta

bloqueantes por presentar bradicardia) siendo controlada esta con Atropina.

Se trasladó a la paciente Doña PU una vez diagnosticado de disección aórtica y

comprobada que no podía ser tratada su patología en el tiempo requerido en

el centro de referencia perteneciente a Osakidetza hospital de ? a la

Policlínica de ?.

La evolución postoperatoria inmediata fue favorable presentando

complicaciones a partir de las 48 horas "observándose disección aortica

con fuga de contraste distal al tubo de dacron, riñón prefundido por falsa luz

arteria mesentérica inferior disecada, deterioro del nivel de conciencia

acidosis metabólica refractaria en probable relación con la isquemia

intestinal y finalmente exitus el 6 de febrero de 2009.

23. Como conclusión de lo acontecido, y en vista de las causas de la reclamación

hecha, señala el repetido informe de la Inspección médica:

La Disección Aórtica es una patología poco frecuente, los síntomas presentados

por la paciente eran compatibles con otras patologías más frecuentes por lo que

no se puede decir que hubo retraso en el diagnóstico ni mala praxis médica. El

proceso diagnóstico fue correcto desde el inicio, ante las sospechas

diagnósticas y dada la evolución de la clínica de la paciente. Se realizaron las

pruebas necesarias en tiempo y forma para poder llegar a un diagnóstico de

certeza, por lo que las actuaciones de! personal sanitario fueron correctas y

dirigentes. No hubo vacíos asistenciales se realizó asistencia sanitaria de forma

continuada realizándose las pruebas complementarias y los estudios

requeridos.

El tratamiento médico recibido en el servicio de urgencias fue el adecuado, la

paciente permaneciendo monitorizada desde su ingreso.

Desde el momento que se constata el diagnóstico de disección aórtica tipo A/I el

tratamiento fue correcto para intentar evitar la progresión de la disección, así

como la rotura de la aorta, se contactó con el servicio de cirugía cardiaca de

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referencia siendo trasladada finalmente al servicio de cirugía cardiaca de la

Policlínica de ?, tras constatarse que no podía ser tratada quirúrgicamente en

su hospital de referencia en el tiempo oportuno, siendo trasladada la paciente

correctamente en ambulancia medicalizada no habiendo existido retraso en su

traslado, Considero por todo lo referido que el traslado fue correcto y que la

asistencia prestada se ajustó a la Lex Artis y por tanto el fatal desenlace no

puede ser imputable a los servicios intervinientes. Por lo que se concluye que

no deriva responsabilidad alguna.

Hay que señalar que la disección aórtica es una enfermedad muy grave, con

una prevalencia baja y cuyo diagnóstico precoz es muy difícil debido a las muy

diversas formas de presentación clínica y cuyo desenlace es la muerte en un

28% de los casos tratados quirúrgicamente.

24. En definitiva, se concluye por parte de la Comisión que el tratamiento e

intervención médica recibidos por doña PUSL fueron correctos, no apreciándose

signos de infracción de la lex artis ad hoc.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación formulada por don JLLAU y doña MELAU, hijos de doña PUSL, como

consecuencia de su fallecimiento tras la asistencia sanitaria prestada en un centro

concertado con el Servicio público de salud.

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DICTAMEN Nº: 227/2012

TÍTULO: Consulta registrada con el 207/2012 relativa a la reclamación de

responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don JLLAU y doña

MELAU, hijos de doña PUSL, como consecuencia del fallecimiento de esta

última tras la asistencia sanitaria prestada en un centro concertado con el

Servicio público de salud

ANTECEDENTES

1. Mediante escrito del Director General de Osakidetza-Servicio vasco de salud (en

adelante, Osakidetza) de fecha 18 de octubre de 2012, con registro de entrada en

esta Comisión del día 23 de octubre de 2012, se somete a consulta la

reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por

don JLLAU y doña MELAUa, hijos de doña ? (PUSL), como consecuencia del

fallecimiento de esta última tras la asistencia sanitaria prestada en un centro

concertado con el servicio público de salud.

2. La reclamación se concreta en los daños morales, no valorados, inferidos a los

reclamantes y en una serie de daños materiales, en cuantía alzada de 300 euros

por el concepto de estancia y viajes, así como de 2.282,72 euros por los servicios

prestados por una empresa funeraria.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y sus

respectivos justificantes, de la siguiente documentación: (i) reclamación de

responsabilidad patrimonial, de fecha 21 de abril de 2009, adjuntando diversa

documentación médica y una factura de gastos, (ii) resolución de incoación del

expediente y de nombramiento de instructor y secretario, (iii) solicitud e informe,

de fecha 28 de mayo de 2009, del Subdirector médico del Hospital ? de ?,

adjuntando informes médicos de urgencia, radiodiagnóstico y registro de

enfermería, (iv) historia clínica de la Policlínica ?, (v) informe de la Inspección

médica, (vi) trámite de audiencia, y (vii) propuesta de resolución, desestimatoria.

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. De acuerdo con el art. 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la

Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, actualizado por el Decreto 73/2011, de 12

de abril, de modificación del límite mínimo de cuantía en los asuntos sobre

responsabilidad patrimonial que deban ser dictaminados por la Comisión Jurídica

Asesora de Euskadi, es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los

casos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial de la Administración

cuando la cantidad reclamada sea igual o superior a 18.000 euros.

5. En el presente caso, y como se ha dicho, los reclamantes no han cuantificado la

indemnización pretendida en cuanto a la valoración del daño moral. No obstante,

las cuantías que se contemplan en los baremos utilizados como base del cálculo

para la indemnización por daños de carácter físico (entre ellos por causa de

muerte como resulta en el caso), así como las cifras de referencia que se solicitan

en los supuestos de reclamación patrimonial de que conoce la Comisión por este

mismo concepto indemnizatorio permiten presumir que la valoración global de los

daños por los que se reclama deberá superar el importe señalado.

6. Por otro lado, la Comisión considera que debe pronunciarse en este tipo de

supuesto, favoreciendo lo más posible su intervención, teniendo en cuenta que su

omisión podría acarrear efectos invalidantes en el procedimiento desarrollado (en

el mismo sentido son de citar los dictámenes 152/2012, 140/2012, 52/2012 y

222/2011).

II RELACIÓN FÁCTICA

7. Se expone a continuación el relato de los hechos, respecto a las atenciones

sanitarias prestadas a la paciente fallecida, que figura en el informe de la

Inspección médica:

Doña PUSL de ? años de edad acude el 28 de enero de 2009 al servicio de

urgencias del Hospital ? refiriendo que desde hace nueve días presenta

malestar general e hipotensión no presenta otra sintomatología, se realiza

exploración general y pruebas complementarias, analítica de sangre y

orina, radiografía de tórax y urocultivo, siendo la impresión diagnóstica

de infección del tracto urinario, se le pauta tratamiento médico y control por

su MAP.

En fecha 1 de febrero de 2009 a las 10:31 horas acude de nuevo al

servicio de urgencias por mareo, refiriendo que a la mañana al ir a levantarse,

ha presentado cuadro de mareo sin giro claro de objetos, sin dolor torácico

ni cortejo vegetativo, se ha caído al suelo, a la llegada de la ambulancia,

objetivan disminución de la fuerza en pierna y brazo izquierdo y la paciente

se queja de dolor abdominal difuso y malestar general, refiriendo la hija que

en los últimos diez días ha estado inapetente y con tensiones bajas, con

Dictamen 227/2012 Página 2 de 10

varios episodios de mareos y cervicalgia y desde el miércoles está en

tratamiento con Norfroxacino por ITU.

Se le realiza exploración general y complementaria, pruebas funcionales,

toma de constantes siendo la TA 134/69 mmHG, analítica dentro de la

normalidad, .Se realiza monitorización a las 11:02.

A las 12:56 petición de radiografía de pelvis, hombro y escápula,

apreciándose fractura de escápula.

TAC cerebral a las 12:56 que indica la presencia de áreas hipodensas en

relación con patología isquémica y lesión hiperdensa parasagital derecha

compatible con meningioma.

RX de tórax (13:37), que indica cardiomegalia y ensanchamiento mediastínico,

resto dentro de la normalidad.

La paciente presenta posteriormente palidez cutánea importante, malestar

general y leve agitación quejándose de dolor importante en abdomen. A la

exploración llama la atención la bradicardia a unos 40 lpm, con tensiones

mantenidas entorno a 160/90, sin diaforesis ni mal perfusión. Exploración

abdominal anodina, que no se corresponde con el intenso dolor que refiere

la paciente, se avisa a cirugía general ante sospecha de isquemia intestina

(en relación con FA no anticoagulada), que en principio queda descartada. La

paciente realiza deposiciones diarreicas abundantes, sin productos patológicos

con alivio del dolor. Permaneciendo monitorizada, con recuperación progresiva

de la frecuencia cardiaca hasta mantenerse en 60-70 Ipm, con tensiones

estables.

Se coloca vendaje para fractura de clavícula a las 15:32.

La paciente sobre las 15 horas comienza con rectorragia, presenta varios

episodios de rectorragias abundantes sin anemización por lo que se decide la

realización de TAC Abdominal a las 17:55 por sospecha de patología

isquémica y ante los hallazgos se decide la realización también de TAC

Toraco-abdomino-pélvico.

TAC Toraco-Abdomino-Pélvico que es Informado a las 19:33 "disección

de aorta toraco abdominal que se inicia en aorta ascendente antes de troncos

supraórticos afectando a su raíz. Discreta extensión de la disección por

subciavia izquierda hasta salida de la vertebral. Extensión de la disección por

carótida común izquierda con paso filiforme del contraste en 2-3cm.

Dictamen 227/2012 Página 3 de 10

La disección se extiende por aorta descendente y abdominal afectando

salida de la arteria renal derecha (con placa de ateroma calcificado), con menor

teñido nefrográfico del R. derecho, y de la arteria mesentérica inferior, que

presenta defecto de replección de civ en su raíz. Como resultado, se

aprecia engrosamiento mural segmentario de pared de colón descendente y

sigma compatible con patología isquémica. Resumen diagnóstico: disección de

aorta toracoabdominal tipo I/A.

Se avisa a UCI y se contacta con servicio de cirugía cardiaca del hospital

de ? quienes informan que se encuentran en el curso de una intervención

prolongada.

Se contacta con el servicio de cirugía cardiaca de la Policlínica de

Gipuzkoa aceptando el traslado.

Durante la espera la paciente permanece consciente, orientada con TA

entorno a 160/110 y FC 60 Ipm, iniciándose perfusión con nitroprusiato

para control de la hipertensión. Realiza bradicardia a 15 Ipm, que remonta

tras administración de lmg de atropina, con FC 100 y TA 150/100. Sin

problemas respiratorios, persisten rectorragias, en el ecocardiograma plano

valvular conservado, insuficiencia aórtica leve dilatación de aorta ascendente

de 55mm, derrame pericárdoico global moderado, con fibrina VI con buena

función. Dilatación biauricular. Impresión diagnóstica Disección nórtica Tipo

IIA. Fractura de Clavícula.

Se solicita transporte sanitario a las 20:30, dicha ambulancia medicalizada

llega al hospital a las 21:10, iniciando el traslado a las 21:40horas.

Se deriva a la paciente a la Policlínica de ? llegando a dicho centro a las 23:15

horas. Confirmado el diagnóstico de Disección aórtica tipo l/A..

Hallazgos operatorios: Derrame percárdico hemático sin signos de

taponamiento pericárdico. Gran hematoma y disección de la aorta

ascendente desde el plano valvular. Con hipotermia profunda y parada

circulatoria, con perfusión retrógrada cerebral se procede a la apertura de la

aorta demostrando la presencia de disección aórtica tipo A con gran cantidad

de coágulos en la luz falsa. El punto de rotura se encuentra en la cara posterior

del origen del cayado aórtico con una lesión de la íntima de 4cm. No se

identifican puntos de reentrada a nivel del cayado aórtico. Válvula aórtica con

tres velos aparece competente y sin prolapso valvular.

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Se indica recambio de aorta ascendente, se procede a la sustitución de

la aorta ascendente desde la unión sinotubular hasta el origen de los troncos

supraórticos.

La evolución en el postoperatorio inmediato favorable sin necesidad de

drogas vasoactivas y buena oxigenación, lo que permite extubación en las

primeras 24 horas.

A partir de las 48 horas deterioro importante llegando a situación de fracaso

multíorgánico refractario.

Se realiza TAC de control a las 48 horas, se observa imagen de disección

aórtica con fuga ligera de contraste distal a tubo de Dacron. Riñón izquierdo

prefundido por falsa luz y arteria mesentérica inferior disecada, imagen de

intestino edematoso con signos inflamatorios sin evidenciarse perforación ni

líquido libre.

Hemodinamicamente deterioro con hipotensión, se inicia noradrenalina a

dosis crecientes, empeora progresivamente. Deterioro de la función renal por lo que

a las 72 horas se inicia HDFVVC. Importante fuga aérea por neumotórax

derecho, oxigenación mantenida sin evidencia de síndrome de distress

respiratorio agudo. A nivel neurológico plejía de EH, a las 48 horas deterioro

del nivel de conciencia por lo que se decide reintubación orotraqueal y

ventilación mecánica.

Acidosis metabólica que inicialmente se controla, pero a partir de las 72 horas

acidosis refractaria en probable reacción a isquemia intestinal.

El 6 de febrero de 2009 evolución desfavorable con acidosis metabólica

refractaria a bicarbonato y hemofiltración venosa continúa con muy mala

perfusión distal que no mejora a pesar de las medidas de soporte,

finalmente exitus a las 11:30 del 06/02/09.

III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A) Análisis del procedimiento:

8. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las

Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en

adelante, LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

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Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

9. Concretamente, en lo que respecta al plazo, ha de entenderse que se ha

presentado en plazo, dado que doña PUSL falleció el día 6 de febrero de 2009 y

la reclamación de responsabilidad patrimonial fue presentada el día 21 de abril de

2009 en el Registro de Osakidetza.

10. En relación con la legitimación activa, se observa que la acción de

responsabilidad ha sido presentada por los reclamantes, en razón a tratarse de

familiares directos (hijos) de la persona fallecida, condición que no figura

acreditada documentalmente aunque no se haya cuestionado por la

Administración sanitaria.

11. La tramitación de la reclamación se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en el citado Reglamento. Así, (i) los actos de instrucción han

sido realizados por órgano competente, (ii) se ha incorporado la historia clínica

del hospital en el que fue atendida la paciente fallecida y se han emitido los

informes y partes correspondientes por los diversos servicios intervinientes de

Osakidetza (urgencia, radiodiagnóstico y registro de enfermería), así como el de

la Inspección médica, (iii) se ha llevado a efecto el trámite de audiencia, y (iv) se

ha elaborado la propuesta de resolución, en este caso de sentido desestimatorio.

12. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión una vez haberse

superado ampliamente el plazo legal de seis meses establecido en el artículo

13.3 del Reglamento. Como viene declarando la Comisión en supuestos como el

presente, la Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el

artículo 41 LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad para evitar el

retraso en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados.

13. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación alguna al

sentido del mismo (artículo 142.7 LRJPAC).

B) Análisis del fondo:

14. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (CE) y se encuentra

hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de

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aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional

duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, de modificación de la LRJPAC).

15. También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos

exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño

efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona

o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal

?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye a estos

efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

16. Por otro lado, como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos,

DCJA 9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria,

en este ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

17. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles, atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

18. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

19. La reclamación, que no se acompaña de ningún informe pericial médico, señala

una serie de supuestas deficiencias por parte de los servicios sanitarios que

tomaron parte en la atención de doña PUSL. En concreto, los reclamantes

consideran que no fue atendida con la necesaria diligencia, ya que los síntomas

que presentaba desde el inicio, una vez descartado el síndrome coronario agudo,

obligaban a considerar de manera inmediata otros diagnósticos diferenciales

entre los que incluye de forma urgente y prioritaria la disección aortica,

considerando asimismo que, si el diagnóstico se hubiera tenido con premura y el

traslado a la policlínica se hubiera producido sin la injustificable tardanza, debido

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a la ausencia de ambulancia adecuada en el hospital, el desenlace del proceso

?la isquemia intestinal que se relaciona con la acidosis metabólica refractaria que

termina en exitus? hubiese sido otro.

20. Al respecto, considera el informe emitido expresamente por el Subdirector médico

del Hospital ? de Osakidetza, centro donde recibió las primeras atenciones la

paciente, que esta fue tratada primeramente de posible afección neurológica,

ante la falta de síntomas evidentes de otro padecimiento, siendo con

posterioridad, en las mismas horas del día, que fue reexaminada y valorada ante

los dolores abdominales que persistían y definitivamente diagnosticada por TAC,

de afección aórtica. El tratamiento quirúrgico, obligado, conllevó la gestión y el

contacto con el centro de referencia (Hospital de ?) y, ante la imposibilidad de

ser atendida en él, se tomó la decisión de trasladarla, en vehículo dotado, al

centro concertado, en el que se le practicó definitivamente la intervención.

21. Por su parte, el informe de la Inspección médica realiza una serie de

consideraciones previas, centradas sobre todo en el tipo de dolencia que

presentaba la persona fallecida, la disección de aorta, referidas a su clasificación,

etiología, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos y tratamiento.

22. En relación con el tratamiento prestado directamente en el centro público de

Osakidetza, y en el que centran su queja los reclamantes, precisa el citado

informe lo siguiente:

Los tres factores clínicos más frecuentemente asociados a la disección de

aorta son la hipertensión arterial, el comienzo súbito de dolor torácico intenso y

la irradiación del dolor. La paciente no presentaba estos síntomas típicos de

la disección aortica,a esto hay que añadir que se trataba de mujer y de ?

años y que presentó como síntomas iniciales un cuadro de mareo sin

dolor torácico ni cortejo vegetativo acompañante, cayéndose al suelo,

presentando disminución de fuerza en pierna y brazo izquierdo un TA de

134/69mm Hg. Con estos datos orientaron en un principio hacia un cuadro

neurológico

Asimismo la paciente no presentó ni leucocitosis ni anemia, ni la

creatinina estaba aumentada ni diaforesis ni mal perfusion. La rx de tórax

marcó un ensanchamiento mediastínico que en ausencia de otros

síntomas y de otros signos típicos en un principio no hacían pensar en

una disección aortica.

Una vez descartado del proceso neurológico y ante la presentación de

dolor importante abdominal hizo pensar en isquemia intestinal y se contactó

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con el servicio de cirugía general que descartó dicha isquemia intestinal. La

paciente tras realizar deposiciones diarreicas abundantes sin productos

patológicos, se le calmó el dolor. Recuperando la frecuencia cardiaca y con

tensiones estables. Es cuando la paciente presenta rectorragias cuando

se piensa de nuevo en una isquemia intestinal y se realiza TAC Abdominal y

ante los hallazgos TAC Toracoabdominopélvico que descubrió la presencia de

disección aórtica tipo A/l.

El tratamiento médico fue el adecuado con Nitroprusiato (No beta

bloqueantes por presentar bradicardia) siendo controlada esta con Atropina.

Se trasladó a la paciente Doña PU una vez diagnosticado de disección aórtica y

comprobada que no podía ser tratada su patología en el tiempo requerido en

el centro de referencia perteneciente a Osakidetza hospital de ? a la

Policlínica de ?.

La evolución postoperatoria inmediata fue favorable presentando

complicaciones a partir de las 48 horas "observándose disección aortica

con fuga de contraste distal al tubo de dacron, riñón prefundido por falsa luz

arteria mesentérica inferior disecada, deterioro del nivel de conciencia

acidosis metabólica refractaria en probable relación con la isquemia

intestinal y finalmente exitus el 6 de febrero de 2009.

23. Como conclusión de lo acontecido, y en vista de las causas de la reclamación

hecha, señala el repetido informe de la Inspección médica:

La Disección Aórtica es una patología poco frecuente, los síntomas presentados

por la paciente eran compatibles con otras patologías más frecuentes por lo que

no se puede decir que hubo retraso en el diagnóstico ni mala praxis médica. El

proceso diagnóstico fue correcto desde el inicio, ante las sospechas

diagnósticas y dada la evolución de la clínica de la paciente. Se realizaron las

pruebas necesarias en tiempo y forma para poder llegar a un diagnóstico de

certeza, por lo que las actuaciones de! personal sanitario fueron correctas y

dirigentes. No hubo vacíos asistenciales se realizó asistencia sanitaria de forma

continuada realizándose las pruebas complementarias y los estudios

requeridos.

El tratamiento médico recibido en el servicio de urgencias fue el adecuado, la

paciente permaneciendo monitorizada desde su ingreso.

Desde el momento que se constata el diagnóstico de disección aórtica tipo A/I el

tratamiento fue correcto para intentar evitar la progresión de la disección, así

como la rotura de la aorta, se contactó con el servicio de cirugía cardiaca de

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referencia siendo trasladada finalmente al servicio de cirugía cardiaca de la

Policlínica de ?, tras constatarse que no podía ser tratada quirúrgicamente en

su hospital de referencia en el tiempo oportuno, siendo trasladada la paciente

correctamente en ambulancia medicalizada no habiendo existido retraso en su

traslado, Considero por todo lo referido que el traslado fue correcto y que la

asistencia prestada se ajustó a la Lex Artis y por tanto el fatal desenlace no

puede ser imputable a los servicios intervinientes. Por lo que se concluye que

no deriva responsabilidad alguna.

Hay que señalar que la disección aórtica es una enfermedad muy grave, con

una prevalencia baja y cuyo diagnóstico precoz es muy difícil debido a las muy

diversas formas de presentación clínica y cuyo desenlace es la muerte en un

28% de los casos tratados quirúrgicamente.

24. En definitiva, se concluye por parte de la Comisión que el tratamiento e

intervención médica recibidos por doña PUSL fueron correctos, no apreciándose

signos de infracción de la lex artis ad hoc.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación formulada por don JLLAU y doña MELAU, hijos de doña PUSL, como

consecuencia de su fallecimiento tras la asistencia sanitaria prestada en un centro

concertado con el Servicio público de salud.

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