Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 209/2008 de 29 de octubre de 2008

Cuestión

Consulta 184/2008 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don P.M.R.M. como consecuencia de la asistencia médica prestada por Osakidetza (Ref.: 925/2007).

Contestacion

DICTAMEN Nº: 209/2008

TÍTULO: Consulta 184/2008 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial

por los daños sufridos por don P.M.R.M. como consecuencia de la asistencia

médica prestada por Osakidetza (Ref.: 925/2007).

ANTECEDENTES

1. Mediante oficio de 14 de julio de 2008, de la Directora General de Osakidetza-

Servicio Vasco de Salud, se somete a consulta de la Comisión la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por don P.M.R.M. como consecuencia de

la asistencia médica prestada por el Servicio Vasco de Salud-Osakidetza

2. Los daños por los que reclama son, de acuerdo con su reclamación, el

padecimiento de una trombosis venosa profunda de vena poplitea derecha y

territorio tibioperoneo, así como tromboembolismo pulmonar bilateral como

consecuencia de una falta de prescripción médica de anticoagulantes en el

tiempo que invirtió encamado para la recuperación de una intervención quirúrgica.

3. La indemnización solicitada asciende a 184.800 euros que los desglosa de la

siguiente manera: 34.800 euros por 580 días de incapacidad, todos ellos

impeditivos, desde el 13 de enero de 2005 hasta el 16 de agosto de 2006, así

como 150.000 euros por secuelas, cuyos conceptos, a su vez, no desglosa.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y de

justificantes de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) La reclamación, con entrada en el Servicio Vasco de Salud-Osakidetza el 1 de

agosto de 2007.

b) Historia clínica del paciente, comprensiva de la asistencia prestada por los

servicios del ente público Osakidetza, tanto en el Hospital de ? como en los

ambulatorios de la Comarca ?.

c) Informe del doctor F.U., del servicio de Neumología del Hospital de ?, de 30

de agosto de 2007, sobre la asistencia médica prestada a don P.M.R.M.

d) Informe Clínico de don P.M.R.M., de 3 de septiembre de 2007, emitido por

doctor G.A., Jefe de Sección de Cirugía Vascular del Hospital de ?.

e) Informe de 20 de agosto de 2007, del doctor P., Jefe del Servicio de Urología

del Hospital de ?, sobre la asistencia sanitaria prestada a don P.M.R.M.

f) Informe pericial de la Inspección Médica relativo al expediente de

responsabilidad patrimonial, de 17 de abril de 2008.

g) Acuerdo de la Instructora, de 2 de mayo de 2008, concediendo al reclamante

un plazo de diez días para formular alegaciones y presentar los documentos y

justificaciones que se consideren oportunos.

h) Escrito de alegaciones formulado por P.M.R.M. en el trámite de audiencia.

i) Propuesta de Resolución desestimatoria, de 14 de julio de 2008.

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. De acuerdo con los artículos 2.1.d) y 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre,

de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se emite con

carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial

del ente público de derecho privado Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, siendo

la cantidad reclamada superior a 6.000 euros.

II RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada y atendiendo el fundamento

de la reclamación, en orden a la delimitación de los hechos relevantes para la

resolución de la reclamación planteada considera la Comisión oportuno señalar lo

siguiente.

A) En cuanto al fundamento de la reclamación:

7. Don P.M.R.M., de ? años de edad, con antecedentes de infecciones urinarias de

repetición, pielonefritis izquierda y cirugía por estenosis de uretra, en noviembre

de 2002, abril de 2003 y septiembre de 2003, con fecha de 13 de enero de 2005

ingresa en el Hospital de ? para la práctica de una uretroplastia bajo anestesia

general, causando alta el 17 de enero de 2005.

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8. El 29 de enero de 2005 es remitido al Servicio de Urgencias del citado centro por

dolor en extremidad inferior derecha, así como aumento del perímetro de dicha

extremidad. Como consecuencia de ello se le diagnostica tromboembolismo

venoso profundo (TVP), y se procede a su ingreso en el Servicio de Cirugía

Vascular, iniciándose tratamiento con anticoagulantes.

9. Al día siguiente refiere dolor en hombro y hemotórax izquierdo que aumenta con

la respiración, por lo que tras estudio analítico y TAC helicoidal se llega al

diagnóstico de tromboembolismo pulmonar bilateral. Fue dado de alta el 7 de

febrero de 2005, siendo posteriormente controlado por las consultas de ese

Servicio de Cirugía Vascular y del de Neumología hasta abril de 2007.

10. Don P.M.R.M. permaneció de baja laboral durante 18 meses, siendo

posteriormente calificado por el Instituto Nacional de la Seguridad Social afecto a

una incapacidad permanente en el grado de total para su profesión habitual de

?, con efectos desde el 16 de agosto de 2006.

11. Conforme a la reclamación, don P.M.R.M. entiende que las complicaciones

postoperatorias se originaron por la falta de prescripción de anticoagulantes

durante la recuperación domiciliaria que le fue pautada al alta hospitalaria de 17

de enero de 2005. Así mismo, mantiene que este hecho fue agravado por la

actuación del médico que le atendió de urgencias en su domicilio el 28 de enero

de 2005, ya que, ante la sintomatología de dolor en gemelos y rodilla y los

antecedentes de cirugía que presentaba, no llegó al diagnóstico acertado, lo que

retrasó el inicio del tratamiento durante 12 horas.

B) En cuanto a las características de la patología sufrida:

12. En cuanto a las características de la enfermedad del reclamante,

tromboembolismo venoso profundo, el informe pericial de la inspección médica,

de 17 de abril de 2008, dice lo siguiente:

?(?) A la hora de valorar al paciente quirúrgico se debe de tener en cuenta los

factores de riesgo intrínsecos (edad mayor a 40 años, varices, antecedentes de

TVP o TEP, obesidad, embarazo y puerperio, inmovilización, toma de

medicación, enfermedades asociadas?) así como los derivados de la cirugía

(tipo de cirugía y anestesia, duración de las mismas, etc.). La coincidencia de

factores clínicos y/o quirúrgicos proporciona una acumulación de riesgos que

configuran grupos con diferente predisposición a padecer un TVP, lo cual

clasifica al paciente en una categoría de riesgo ?bajo, moderado o alto.?

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A modo de resumen, se puede decir que en el grupo de riesgo intermedio están

reunidos los pacientes que se incluyen en alguna de las siguientes categorías:

cirugía menor en mayores de 40 años sin otros factores de riesgo añadidos; y

cirugía mayor en menores de 40 años sin otros factores de riesgo importantes y

cirugía menor cuando existen otros factores de riesgo. En el grupo de alto

riesgo se incluyen: pacientes menores de 40 años sometidos a cirugía

oncológica (abdomen o pelvis), u ortopédica de cadera, pelvis o extremidades

inferiores, o aquellos pacientes mayores de 40 años a quienes se realice cirugía

mayor y presenten otros factores de riesgo.

En la etiología de la TVP incurren diferentes causas, como son el éxtasis

venoso, la hipercoagulabilidad y el daño endotelial. Su diferente implicación en

la génesis de esta patología origina que los diferentes factores de riesgo no

presenten el mismo peso específico en la aparición de la misma.

En cuanto a las medidas profilácticas, cabe destacar dos tipos: los medios

físicos y los farmacológicos. Los primeros inciden sobre el éxtasis venoso y,

entre ellos, encontramos la movilización temprana (por su trascendencia el más

importante), las medias de comprensión gradual y la comprensión neumática.

La profilaxis farmacológica está basada fundamentalmente en el uso de

anticoagulantes, generalmente heparina no fraccionada o heparinas de bajo

peso molecular (HBPM).

En el período que nos ocupa, existían múltiples trabajos en la literatura médica

y algunas guías de práctica clínica basadas en la enumeración y acumulación

de riesgos, algunos universalmente aceptados y otros más discutibles, y su

agrupación por categorías ?grupos de riesgo?. En función de ello, se

aconsejaban diferentes medidas de prevención. Estas últimas encaminaban la

profilaxis farmacológica fundamentalmente al uso de las citadas heparinas,

habitualmente a las HBPM (mayor biodisponibilidad y mejor farmacocinética).

Respecto a la duración del tratamiento, no estaba claramente establecido y en

muchas ocasiones se asociaba al inicio de la deambulación, sobre todo en

pacientes que no eran de alto riesgo.

Sobre la aparición de una TVP cabe indicar que, en muchos casos, cursa de

forma asintomática. En cuanto a la clínica de los casos sintomáticos,

habitualmente presentan en la extremidad afectada o más sintomática: dolor,

que se puede incrementar con la dorsiflexión de pie (signo de Hommans);

aumento de la temperatura cutánea; emplastamiento, edema y aumento del

perímetro de la pierna; circulación venosa colateral y posibles cambios de color

en la piel.

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El diagnóstico diferencial debe realizarse con patología traumatológica

(contusión, rotura muscular, rotura de quiste de Baker?) inflamatoria (linfedema

inflamatorio, linfangitis?), vasculares (isquemia arterial aguda, hematoma

espontáneo, comprensión venosa por tumores etc.) y edemas de origen

sistémico generalmente bilaterales.

En los casos de sospecha clínica, menos del 50% de los mismos se ven

confirmados por las pruebas complementarias, habitualmente ECO-DOPPLER,

siendo de general aceptación que el diagnóstico clínico basado en síntomas y

signos tiene muy poca especificidad y sensibilidad, debiéndose confirmar los

casos de sospecha diagnóstica con pruebas complementarias como la

valoración del Dímero D y las pruebas de imagen como la anteriormente citada.

Estas pruebas se realizan en centros especializados.

En consecuencia con lo expuesto, se desarrolló un método (wells) de

determinación de probabilidad diagnóstica de TVP, donde se relacionan

síntomas, signos y factores de riesgo. Este método valora con un punto la

existencia de cada uno de los siguientes parámetros: existencia de neoplasia

activa; parálisis, paresia o reciente inmovilización de extremidades inferiores;

encajamiento reciente de más de tres días o cirugía mayor en las últimas doce

semanas; sensibilidad a la palpación a lo largo del trayecto del sistema venoso

profundo; hinchazón global de la pierna; aumento de más de tres cm. del

perímetro de la pierna en relación con la asintomática; edema con fóvea en la

extremidad afectada y presencia de circulación venosa colateral superficial.

Asimismo se valora con dos puntos negativos la existencia de un diagnóstico

alternativo tan probable o más que el de TVP. El resultado de su aplicación

determina como TVP poco probable cuando es menor de 2. En función del

resultado se continuaría con las pruebas complementarias citadas previamente

a fin de confirmar, en su caso, el diagnóstico e iniciar el tratamiento?.

13. Dicho informe, a su vez, hace la siguiente valoración de los hechos:

?Que a juicio del inspector firmante, habida cuenta el grupo de riesgo en que se

encuadraba el paciente y el tipo de cirugía efectuado, el tratamiento profiláctico

pautado se ajustó a las prácticas terapeúticas vigentes en esa fecha. Asimismo,

reiterar que el objetivo de dicho tratamiento es minimizar el riesgo de aparición

de la TVP, sin que su correcta aplicación garantice su no aparición como

complicación posquirúrgica, razón por lo que figura al efecto en el documento?.

14. De otro lado, se incorpora al expediente administrativo informe del doctor F.U., de

30 de agosto de 2007, del que se extraen las siguientes afirmaciones:

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? (?) la intervención realizada el 13 de enero de 2005, uretroplastia bajo

anestesia general de dos horas y media de duración, sin otros factores de

riesgo adicionales, quedaría clasificada como de ?riesgo moderado? para la

enfermedad tromboembólica venosa, y por tanto susceptible de profilaxis, tal y

como se realizó con Dalteparina a dosis de 2.500 UI/24 horas durante el período

de hospitalización de 4 días.

La prolongación de la profilaxis más allá del tiempo de hospitalización en aquel

año, sólo estaba recomendada en la cirugía electiva de cadera y en la fractura

de cadera, y sugerida en la cirugía mayor visceral por cáncer, por lo que no se

puede afirmar que la interrupción de la profilaxis tras el alta fuera una praxis

incorrecta, ni que contradiga a las normativas entonces existentes?

III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A) Análisis del procedimiento:

15. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las

Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en

adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).

16. La reclamación ha sido presentada por la persona legitimada dentro del plazo

legal establecido (artículo 142. 5 LRJPAC) ya que los hechos por los que reclama

?la asistencia médica prestada? se produjeron en el período comprendido entre

el 17/1/2005 y el 29/1/2005. Sin embargo, a efectos de inicio del plazo se ha de

tener en consideración la fecha de la sanación definitiva de las lesiones por las

que reclama. Este hecho se produjo una vez agotado el plazo de incapacidad

temporal con la Resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social, de 16 de

agosto de 2006, que declaraba a don P.M.R.M. afecto de una incapacidad

permanente total, y que, por tanto, ha de considerarse como primer día del plazo

de un año para la formulación de la reclamación de responsabilidad patrimonial,

conforme a lo fijado por el art. 142 de la LRJPAC.

17. Del examen del expediente se comprueba, en primer lugar, el cumplimiento de lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento, incorporándose al procedimiento

informes de los servicios a cuyo funcionamiento se imputa el daño que, en el

caso, se traduce en la emisión del informe del doctor F.U., del Servicio de

Neumología del Hospital de ?, de 30 de agosto de 2007; el informe Clínico, de 3

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de septiembre de 2007, emitido por doctor G.A., Jefe de Sección de Cirugía

Vascular del Hospital de ?; e informe de 20 de agosto de 2007, del doctor P.,

Jefe del Servicio de Urología del Hospital de ?, todos ellos sobre la asistencia

sanitaria prestada a don P.M.R.M.

18. Figura en el expediente la historia clínica de la reclamante que incluye todos los

datos relativos a la asistencia sanitaria recibida durante el periodo al que se

contrae la reclamación de responsabilidad patrimonial.

19. Obra asimismo informe de la Inspección médica en el que, tomando en cuenta la

reclamación y la historia clínica, aborda la descripción del proceso patológico

sufrido por don P.M.R.M. y analiza el grado de adecuación entre la atención

médica recibida y el estado y proceso de la patología que presentaba.

20. En cuanto al desarrollo del periodo probatorio, es necesario reseñar que el

reclamante no apoya su tesis en informe pericial alguno que avale las

consideraciones de carácter técnico-médicas vertidas en el escrito de solicitud y

trámite de audiencia, que hubieran ayudado a fijar en qué aspecto o actuación se

procedió con disconformidad a la lex artis.

21. Consta la puesta a disposición de los reclamantes de todo lo instruido, en

especial, de todos los informes médicos obrantes en el expediente, a fin de que

en el plazo de diez días alegaran lo que a su derecho estimaran conveniente y

presentaran, en su caso, los documentos que tuvieran por conveniente.

22. La reclamante, a través de su representante legal, ha formulado escrito de

alegaciones en tiempo y forma.

23. Consta la propuesta de Resolución en la que la instructora propone desestimar la

reclamación en forma motivada.

24. El procedimiento, por tanto, se ha desarrollado con satisfactorio cumplimiento de

los trámites que exige el procedimiento para el reconocimiento de la

responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas. En especial, cabe

señalar que la Administración sanitaria ha unido al expediente la documentación y

elaborado los informes necesarios para conocer y valorar las circunstancias del

caso y la asistencia sanitaria recibida por el reclamante.

B) Análisis del fondo:

25. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (CE) y se encuentra

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hoy contemplado en los arts. 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de

aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional

duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero).

26. A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que: ?el ente público Osakidetza-

Servicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía

administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación,

así como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial

ante terceros por el funcionamiento de sus servicios?.

27. Así, también para las reclamaciones que se producen en ese ámbito, son

requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el

daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

28. La Comisión abordó en su DCJA 9/2007 el análisis de los criterios generales que,

a su juicio, resultan de utilidad para analizar las reclamaciones de responsabilidad

patrimonial por la asistencia sanitaria.

29. Recordó allí, en primer lugar, que todos y cada uno de los requisitos que

configuran la responsabilidad patrimonial ?antes expuestos? resultan de

aplicación al ámbito de prestación de los servicios sanitarios.

30. Pero, a continuación, precisó que la actividad prestacional de asistencia sanitaria

presenta unas características específicas que, a los efectos del caso ahora

suscitado, cabe sintetizar recordando que, conforme a doctrina jurisprudencial

reiterada, como es común al ámbito de la responsabilidad patrimonial de las

administraciones públicas, el elemento de culpabilidad del agente desaparece

frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del

servicio público y el resultado dañoso producido; si bien, cuando del servicio

público sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato

de gran relevancia para decidir, de modo que aún teniendo el daño alegado su

causa en la prestación sanitaria, si ésta se ha realizado de acuerdo con el estado

del saber, se está ante una lesión que no constituye daño antijurídico, conforme a

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la definición legal que de éste ofrece hoy en el artículo 141.1 de la LRJPAC,

consagrando legislativamente una doctrina jurisprudencial consolidada.

31. En efecto, el citado precepto determina la obligación de indemnizar sólo ??.las

lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de

soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o

circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos

de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos?.

32. La Comisión ha destacado que ese entendimiento del daño antijurídico se asienta

en la esencia misma de la institución de la responsabilidad patrimonial de la

Administración, pues cualquiera que sea la forma en que se explique su

fundamento (teoría del riesgo, teoría de la socialización de los riesgos o teoría de

la igualdad ante las cargas públicas) no es coherente con el mismo que la

Comunidad cubra los daños que, proviniendo de causas ajenas al actuar

administrativo, no hayan podido evitarse a pesar del funcionamiento normal del

servicio público concernido.

33. En suma, con carácter general, en el ámbito de la prestación del servicio público

de asistencia sanitaria, no habrá lesión (en su sentido técnico-jurídico de daño

antijurídico) cuando el daño se haya producido a pesar de la correcta actuación

de la administración sanitaria; esto es, cuando concurre el funcionamiento normal

del servicio, no hay responsabilidad patrimonial.

34. Para concretar en cada supuesto la noción de ?funcionamiento normal del servicio

público sanitario?, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la

locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del

concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las

circunstancias de cada caso.

35. Tal juicio conlleva, en definitiva, valorar los recursos disponibles en el servicio

para prestar la asistencia médica, examinar la forma en que, atendidas las

características específicas del caso, fueron empleados dichos recursos y, en

conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada responde o no al

estándar razonable de funcionamiento del servicio.

36. En dicho juicio, ha de conjurarse siempre el peligro de definir el estándar de

funcionamiento normal a partir de lo deseable (evitar el daño padecido por el

paciente) y no de lo razonable, atendiendo a las circunstancias del caso (que

deben ser examinadas sin obviar el particular proceso evolutivo de cada

patología).

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37. De igual forma, dicho juicio impide la delimitación del funcionamiento normal ex

post ?esto es, una vez producido el resultado negativo? porque, como reitera la

jurisprudencia, la actuación médica correcta (la lex artis ad hoc) ha de ser

definida con independencia del resultado producido en la salud o en la vida del

enfermo (no basta la lesión), pues ni la ciencia ni la Administración sanitaria

pueden garantizar, en todos los casos, la sanidad o la salud del paciente.

38. En suma, en casos como el que se somete al examen de la Comisión, proyectada

la asistencia sanitaria sobre una previa patología cuya generación se produce al

margen del servicio público de asistencia sanitaria e imputándose a aquél el daño

por una incorrecto funcionamiento, la obligación de reparar el daño sólo nacerá si

dicha asistencia se ha desarrollado con infracción de la lex artis ad hoc; concepto

cuya concreción en el caso no puede realizarse partiendo de un supuesto deber

del prestador del servicio de evitar todo resultado negativo para el paciente.

39. Si la actuación médica practicada resulta ser conforme con las reglas del saber y

de la ciencia exigibles en cada momento para la patología suscitada, el daño

padecido será atribuible a ésta, no siendo aquél antijurídico.

40. Asimismo, en su aproximación general a las cuestiones que presentan las

reclamaciones por funcionamiento anormal del servicio de asistencia sanitaria, la

Comisión señaló que, con carácter general y sin perjuicio del carácter

eminentemente casuístico de la responsabilidad patrimonial, la acreditación del

estado del saber y de la ciencia es cuestión que, en cada supuesto, debe

acreditar la Administración sanitaria a la que se imputa la actuación generadora

de responsabilidad patrimonial.

41. De otro lado, la Comisión resaltó la importancia que en este tipo de

reclamaciones cobran los informes técnicos, ya que, si ?como hemos expuesto?

el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria

exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo

los casos en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una

infracción de aquélla), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que

su valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica

que rigen la misma.

42. Expuestas las precedentes consideraciones procede abordar su aplicación al

caso planteado.

43. Y para ello, en primer lugar, atendido el esencial fundamento de la reclamación

?supuesta infracción de la lex artis ad hoc? debe la Comisión incidir en que la

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reclamante no han traído al procedimiento prueba alguna de la quiebra de aquél

principio rector de la actuación sanitaria sometida a examen.

44. Por el contrario, lo instruido permite dar por cumplida la carga que corresponde a

la Administración sanitaria que ha probado, en términos razonables, que la

asistencia recibida por el reclamante se ajusta a lo prescrito por los protocolos

médicos de aplicación en la fecha en la que sucedieron los hechos a los que se

contrae la presente reclamación.

45. Como se ha dicho, no se aporta al expediente un informe pericial contradictorio

que permitiera a la Comisión apreciar que la prescripción médica que se le pautó

al paciente en la fase de recuperación domiciliaria se hiciera con infracción de la

lex artis, al no prever el tratamiento con anticoagulantes.

46. Bien al contrario, según los informes incorporados por la Administración sanitaria,

y que no han sido refutados técnicamente por parte del reclamante, se concluye

que las complicaciones presentadas eran impropias, o de poca probabilidad en el

tipo de intervenciones y con pacientes de la edad y antecedentes del Sr.

P.M.R.M.

47. De acuerdo a los términos recogidos en la reclamación, el análisis del presente

caso se centra básicamente en dos cuestiones: la adecuación del tratamiento

profiláctico posquirúrgico, de uno lado, y la asistencia domiciliaria de urgencias de

28 de enero de 2005, de otro.

48. Como se ha expuesto en los apartados previos el Sr. P.M.R.M. fue objeto de una

uretroplastia que se llevó a cabo con anestesia general, que tuvo una duración

aproximada de dos horas y media, de la que, tras un postoperatorio sin

incidencias, el 17 de enero de 2005 causó alta hospitalaria con consejo de reposo

relativo, esto es, se le permitía cierta movilidad.

49. La intervención que le fue realizada, conforme a lo indicado en la Conferencia del

Consenso del Colegio Americano del Tórax de septiembre del 2004 y que ha sido

traído al expediente por parte de la Inspección Médica, quedaba incluida como de

riesgo moderado y, por tanto, susceptible de profilaxis durante su ingreso

hospitalario. El mantenimiento del mencionado tratamiento con anticoagulantes

tras el alta hospitalaria solo se establecía en la cirugía ortopédica de cadera y se

sugería en la cirugía mayor visceral por cáncer. Por tanto, cabe concluir que en

postoperatorios del tipo del que presentaba el Sr. P.M.R.M. no se pautaba, salvo

en los supuestos tasados que se entendían de riesgo, dicha profilaxis.

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50. De otro lado, tal y como indica la Inspección Médica el referido tratamiento

profiláctico tiene por objeto minimizar el riesgo de aparición de la TVP, pero, en

todo caso, a pesar de su correcta aplicación, no se elimina totalmente.

51. Respecto de la segunda cuestión planteada en la reclamación, la relativa al error

en el diagnóstico por parte del médico de urgencia que le atendió el 28 de enero

de 2005, el contenido del informe relativo a la asistencia urgente mencionada

anteriormente constata que el facultativo conocía los antecedentes de cirugía del

paciente y que tuvo en cuenta la posibilidad de una TVP, dado que, en lo

referente a la exploración que le practicó, dejó constancia de la existencia de

dicho dolor, sin otros signos de inflamación (calor local, edema, eritema), ni de

TVP, llegando al diagnóstico de presunción de dolor muscular.

52. Teniendo en cuenta los criterios de Wells a los que ha recurrido la Inspección

Médica para valorar el perfil de riesgo del P.M.R.M. y que, insistimos, no han sido

refutados en el expediente administrativo, si se valoran los antecedentes y lo

datos de la exploración se deduce que el paciente se encontraba en el apartado

de baja probabilidad de poder padecer TVP.

53. De todas formas, se deja constancia escrita de que, en el caso de que la

evolución del dolor fuera negativa, se indicaba se procediera al traslado del

paciente directamente al Hospital.

54. Efectivamente, la evolución fue negativa ya que al día siguiente el dolor impedía

apoyar la pierna, que presentaba aumento del perímetro de la misma, por lo que

fue trasladado al Hospital de ?. Conforme a los informes médicos incorporados

al expediente, la exploración es diferente a la del día anterior, y aplicando el

método citado ?criterios de Wells? se aprecia un valor igual o mayor de 2, es

decir, existe sospecha de TVP. Es entonces, ante las nuevas evidencias, cuando

se realizaron las pruebas complementarias (Dimero-D y Eco-Doppler) que

confirmaron el diagnóstico.

55. Habida cuenta el grupo de riesgo en el que se encuadraba el paciente en el

momento de la alta médica y del tipo de cirugía que le fue practicada, cabe

concluir que el tratamiento profiláctico que le fue pautado se ajustó a las prácticas

terapéuticas vigentes en aquella fecha, sin olvidar que el objetivo de dicho

tratamiento es precisamente el de minimizar el riesgo de aparición de la TVP,

pero su correcta aplicación tampoco garantiza su no aparición como complicación

posquirúrgica.

56. La Comisión, en definitiva, estima que la tesis del reclamante, atendiendo a las

circunstancias fácticas que presenta el caso, sitúa el funcionamiento normal del

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servicio de asistencia sanitaria en lo óptimo, pero no en lo razonable, por lo que

no cabe declarar responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria por el

tratamiento que fue indicado al Sr. P.M.R.M. entre los días 17 y 28 de enero de

2005, no siendo la actuación de ésta causa eficiente de dicho perjuicio, cuyo

origen ha de buscarse en los factores desencadenantes propios de la

enfermedad tratada, sin que en consecuencia pueda reputarse antijurídico el

repetido daño.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación presentada por don P.M.R.M. como consecuencia de la

asistencia médica prestada por el Servicio Vasco de Salud-Osakidetza.

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TÍTULO: Consulta 184/2008 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial

por los daños sufridos por don P.M.R.M. como consecuencia de la asistencia

médica prestada por Osakidetza (Ref.: 925/2007).

ANTECEDENTES

1. Mediante oficio de 14 de julio de 2008, de la Directora General de Osakidetza-

Servicio Vasco de Salud, se somete a consulta de la Comisión la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por don P.M.R.M. como consecuencia de

la asistencia médica prestada por el Servicio Vasco de Salud-Osakidetza

2. Los daños por los que reclama son, de acuerdo con su reclamación, el

padecimiento de una trombosis venosa profunda de vena poplitea derecha y

territorio tibioperoneo, así como tromboembolismo pulmonar bilateral como

consecuencia de una falta de prescripción médica de anticoagulantes en el

tiempo que invirtió encamado para la recuperación de una intervención quirúrgica.

3. La indemnización solicitada asciende a 184.800 euros que los desglosa de la

siguiente manera: 34.800 euros por 580 días de incapacidad, todos ellos

impeditivos, desde el 13 de enero de 2005 hasta el 16 de agosto de 2006, así

como 150.000 euros por secuelas, cuyos conceptos, a su vez, no desglosa.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y de

justificantes de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) La reclamación, con entrada en el Servicio Vasco de Salud-Osakidetza el 1 de

agosto de 2007.

b) Historia clínica del paciente, comprensiva de la asistencia prestada por los

servicios del ente público Osakidetza, tanto en el Hospital de ? como en los

ambulatorios de la Comarca ?.

c) Informe del doctor F.U., del servicio de Neumología del Hospital de ?, de 30

de agosto de 2007, sobre la asistencia médica prestada a don P.M.R.M.

d) Informe Clínico de don P.M.R.M., de 3 de septiembre de 2007, emitido por

doctor G.A., Jefe de Sección de Cirugía Vascular del Hospital de ?.

e) Informe de 20 de agosto de 2007, del doctor P., Jefe del Servicio de Urología

del Hospital de ?, sobre la asistencia sanitaria prestada a don P.M.R.M.

f) Informe pericial de la Inspección Médica relativo al expediente de

responsabilidad patrimonial, de 17 de abril de 2008.

g) Acuerdo de la Instructora, de 2 de mayo de 2008, concediendo al reclamante

un plazo de diez días para formular alegaciones y presentar los documentos y

justificaciones que se consideren oportunos.

h) Escrito de alegaciones formulado por P.M.R.M. en el trámite de audiencia.

i) Propuesta de Resolución desestimatoria, de 14 de julio de 2008.

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. De acuerdo con los artículos 2.1.d) y 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre,

de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se emite con

carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial

del ente público de derecho privado Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, siendo

la cantidad reclamada superior a 6.000 euros.

II RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada y atendiendo el fundamento

de la reclamación, en orden a la delimitación de los hechos relevantes para la

resolución de la reclamación planteada considera la Comisión oportuno señalar lo

siguiente.

A) En cuanto al fundamento de la reclamación:

7. Don P.M.R.M., de ? años de edad, con antecedentes de infecciones urinarias de

repetición, pielonefritis izquierda y cirugía por estenosis de uretra, en noviembre

de 2002, abril de 2003 y septiembre de 2003, con fecha de 13 de enero de 2005

ingresa en el Hospital de ? para la práctica de una uretroplastia bajo anestesia

general, causando alta el 17 de enero de 2005.

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8. El 29 de enero de 2005 es remitido al Servicio de Urgencias del citado centro por

dolor en extremidad inferior derecha, así como aumento del perímetro de dicha

extremidad. Como consecuencia de ello se le diagnostica tromboembolismo

venoso profundo (TVP), y se procede a su ingreso en el Servicio de Cirugía

Vascular, iniciándose tratamiento con anticoagulantes.

9. Al día siguiente refiere dolor en hombro y hemotórax izquierdo que aumenta con

la respiración, por lo que tras estudio analítico y TAC helicoidal se llega al

diagnóstico de tromboembolismo pulmonar bilateral. Fue dado de alta el 7 de

febrero de 2005, siendo posteriormente controlado por las consultas de ese

Servicio de Cirugía Vascular y del de Neumología hasta abril de 2007.

10. Don P.M.R.M. permaneció de baja laboral durante 18 meses, siendo

posteriormente calificado por el Instituto Nacional de la Seguridad Social afecto a

una incapacidad permanente en el grado de total para su profesión habitual de

?, con efectos desde el 16 de agosto de 2006.

11. Conforme a la reclamación, don P.M.R.M. entiende que las complicaciones

postoperatorias se originaron por la falta de prescripción de anticoagulantes

durante la recuperación domiciliaria que le fue pautada al alta hospitalaria de 17

de enero de 2005. Así mismo, mantiene que este hecho fue agravado por la

actuación del médico que le atendió de urgencias en su domicilio el 28 de enero

de 2005, ya que, ante la sintomatología de dolor en gemelos y rodilla y los

antecedentes de cirugía que presentaba, no llegó al diagnóstico acertado, lo que

retrasó el inicio del tratamiento durante 12 horas.

B) En cuanto a las características de la patología sufrida:

12. En cuanto a las características de la enfermedad del reclamante,

tromboembolismo venoso profundo, el informe pericial de la inspección médica,

de 17 de abril de 2008, dice lo siguiente:

?(?) A la hora de valorar al paciente quirúrgico se debe de tener en cuenta los

factores de riesgo intrínsecos (edad mayor a 40 años, varices, antecedentes de

TVP o TEP, obesidad, embarazo y puerperio, inmovilización, toma de

medicación, enfermedades asociadas?) así como los derivados de la cirugía

(tipo de cirugía y anestesia, duración de las mismas, etc.). La coincidencia de

factores clínicos y/o quirúrgicos proporciona una acumulación de riesgos que

configuran grupos con diferente predisposición a padecer un TVP, lo cual

clasifica al paciente en una categoría de riesgo ?bajo, moderado o alto.?

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A modo de resumen, se puede decir que en el grupo de riesgo intermedio están

reunidos los pacientes que se incluyen en alguna de las siguientes categorías:

cirugía menor en mayores de 40 años sin otros factores de riesgo añadidos; y

cirugía mayor en menores de 40 años sin otros factores de riesgo importantes y

cirugía menor cuando existen otros factores de riesgo. En el grupo de alto

riesgo se incluyen: pacientes menores de 40 años sometidos a cirugía

oncológica (abdomen o pelvis), u ortopédica de cadera, pelvis o extremidades

inferiores, o aquellos pacientes mayores de 40 años a quienes se realice cirugía

mayor y presenten otros factores de riesgo.

En la etiología de la TVP incurren diferentes causas, como son el éxtasis

venoso, la hipercoagulabilidad y el daño endotelial. Su diferente implicación en

la génesis de esta patología origina que los diferentes factores de riesgo no

presenten el mismo peso específico en la aparición de la misma.

En cuanto a las medidas profilácticas, cabe destacar dos tipos: los medios

físicos y los farmacológicos. Los primeros inciden sobre el éxtasis venoso y,

entre ellos, encontramos la movilización temprana (por su trascendencia el más

importante), las medias de comprensión gradual y la comprensión neumática.

La profilaxis farmacológica está basada fundamentalmente en el uso de

anticoagulantes, generalmente heparina no fraccionada o heparinas de bajo

peso molecular (HBPM).

En el período que nos ocupa, existían múltiples trabajos en la literatura médica

y algunas guías de práctica clínica basadas en la enumeración y acumulación

de riesgos, algunos universalmente aceptados y otros más discutibles, y su

agrupación por categorías ?grupos de riesgo?. En función de ello, se

aconsejaban diferentes medidas de prevención. Estas últimas encaminaban la

profilaxis farmacológica fundamentalmente al uso de las citadas heparinas,

habitualmente a las HBPM (mayor biodisponibilidad y mejor farmacocinética).

Respecto a la duración del tratamiento, no estaba claramente establecido y en

muchas ocasiones se asociaba al inicio de la deambulación, sobre todo en

pacientes que no eran de alto riesgo.

Sobre la aparición de una TVP cabe indicar que, en muchos casos, cursa de

forma asintomática. En cuanto a la clínica de los casos sintomáticos,

habitualmente presentan en la extremidad afectada o más sintomática: dolor,

que se puede incrementar con la dorsiflexión de pie (signo de Hommans);

aumento de la temperatura cutánea; emplastamiento, edema y aumento del

perímetro de la pierna; circulación venosa colateral y posibles cambios de color

en la piel.

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El diagnóstico diferencial debe realizarse con patología traumatológica

(contusión, rotura muscular, rotura de quiste de Baker?) inflamatoria (linfedema

inflamatorio, linfangitis?), vasculares (isquemia arterial aguda, hematoma

espontáneo, comprensión venosa por tumores etc.) y edemas de origen

sistémico generalmente bilaterales.

En los casos de sospecha clínica, menos del 50% de los mismos se ven

confirmados por las pruebas complementarias, habitualmente ECO-DOPPLER,

siendo de general aceptación que el diagnóstico clínico basado en síntomas y

signos tiene muy poca especificidad y sensibilidad, debiéndose confirmar los

casos de sospecha diagnóstica con pruebas complementarias como la

valoración del Dímero D y las pruebas de imagen como la anteriormente citada.

Estas pruebas se realizan en centros especializados.

En consecuencia con lo expuesto, se desarrolló un método (wells) de

determinación de probabilidad diagnóstica de TVP, donde se relacionan

síntomas, signos y factores de riesgo. Este método valora con un punto la

existencia de cada uno de los siguientes parámetros: existencia de neoplasia

activa; parálisis, paresia o reciente inmovilización de extremidades inferiores;

encajamiento reciente de más de tres días o cirugía mayor en las últimas doce

semanas; sensibilidad a la palpación a lo largo del trayecto del sistema venoso

profundo; hinchazón global de la pierna; aumento de más de tres cm. del

perímetro de la pierna en relación con la asintomática; edema con fóvea en la

extremidad afectada y presencia de circulación venosa colateral superficial.

Asimismo se valora con dos puntos negativos la existencia de un diagnóstico

alternativo tan probable o más que el de TVP. El resultado de su aplicación

determina como TVP poco probable cuando es menor de 2. En función del

resultado se continuaría con las pruebas complementarias citadas previamente

a fin de confirmar, en su caso, el diagnóstico e iniciar el tratamiento?.

13. Dicho informe, a su vez, hace la siguiente valoración de los hechos:

?Que a juicio del inspector firmante, habida cuenta el grupo de riesgo en que se

encuadraba el paciente y el tipo de cirugía efectuado, el tratamiento profiláctico

pautado se ajustó a las prácticas terapeúticas vigentes en esa fecha. Asimismo,

reiterar que el objetivo de dicho tratamiento es minimizar el riesgo de aparición

de la TVP, sin que su correcta aplicación garantice su no aparición como

complicación posquirúrgica, razón por lo que figura al efecto en el documento?.

14. De otro lado, se incorpora al expediente administrativo informe del doctor F.U., de

30 de agosto de 2007, del que se extraen las siguientes afirmaciones:

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? (?) la intervención realizada el 13 de enero de 2005, uretroplastia bajo

anestesia general de dos horas y media de duración, sin otros factores de

riesgo adicionales, quedaría clasificada como de ?riesgo moderado? para la

enfermedad tromboembólica venosa, y por tanto susceptible de profilaxis, tal y

como se realizó con Dalteparina a dosis de 2.500 UI/24 horas durante el período

de hospitalización de 4 días.

La prolongación de la profilaxis más allá del tiempo de hospitalización en aquel

año, sólo estaba recomendada en la cirugía electiva de cadera y en la fractura

de cadera, y sugerida en la cirugía mayor visceral por cáncer, por lo que no se

puede afirmar que la interrupción de la profilaxis tras el alta fuera una praxis

incorrecta, ni que contradiga a las normativas entonces existentes?

III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A) Análisis del procedimiento:

15. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las

Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en

adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).

16. La reclamación ha sido presentada por la persona legitimada dentro del plazo

legal establecido (artículo 142. 5 LRJPAC) ya que los hechos por los que reclama

?la asistencia médica prestada? se produjeron en el período comprendido entre

el 17/1/2005 y el 29/1/2005. Sin embargo, a efectos de inicio del plazo se ha de

tener en consideración la fecha de la sanación definitiva de las lesiones por las

que reclama. Este hecho se produjo una vez agotado el plazo de incapacidad

temporal con la Resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social, de 16 de

agosto de 2006, que declaraba a don P.M.R.M. afecto de una incapacidad

permanente total, y que, por tanto, ha de considerarse como primer día del plazo

de un año para la formulación de la reclamación de responsabilidad patrimonial,

conforme a lo fijado por el art. 142 de la LRJPAC.

17. Del examen del expediente se comprueba, en primer lugar, el cumplimiento de lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento, incorporándose al procedimiento

informes de los servicios a cuyo funcionamiento se imputa el daño que, en el

caso, se traduce en la emisión del informe del doctor F.U., del Servicio de

Neumología del Hospital de ?, de 30 de agosto de 2007; el informe Clínico, de 3

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de septiembre de 2007, emitido por doctor G.A., Jefe de Sección de Cirugía

Vascular del Hospital de ?; e informe de 20 de agosto de 2007, del doctor P.,

Jefe del Servicio de Urología del Hospital de ?, todos ellos sobre la asistencia

sanitaria prestada a don P.M.R.M.

18. Figura en el expediente la historia clínica de la reclamante que incluye todos los

datos relativos a la asistencia sanitaria recibida durante el periodo al que se

contrae la reclamación de responsabilidad patrimonial.

19. Obra asimismo informe de la Inspección médica en el que, tomando en cuenta la

reclamación y la historia clínica, aborda la descripción del proceso patológico

sufrido por don P.M.R.M. y analiza el grado de adecuación entre la atención

médica recibida y el estado y proceso de la patología que presentaba.

20. En cuanto al desarrollo del periodo probatorio, es necesario reseñar que el

reclamante no apoya su tesis en informe pericial alguno que avale las

consideraciones de carácter técnico-médicas vertidas en el escrito de solicitud y

trámite de audiencia, que hubieran ayudado a fijar en qué aspecto o actuación se

procedió con disconformidad a la lex artis.

21. Consta la puesta a disposición de los reclamantes de todo lo instruido, en

especial, de todos los informes médicos obrantes en el expediente, a fin de que

en el plazo de diez días alegaran lo que a su derecho estimaran conveniente y

presentaran, en su caso, los documentos que tuvieran por conveniente.

22. La reclamante, a través de su representante legal, ha formulado escrito de

alegaciones en tiempo y forma.

23. Consta la propuesta de Resolución en la que la instructora propone desestimar la

reclamación en forma motivada.

24. El procedimiento, por tanto, se ha desarrollado con satisfactorio cumplimiento de

los trámites que exige el procedimiento para el reconocimiento de la

responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas. En especial, cabe

señalar que la Administración sanitaria ha unido al expediente la documentación y

elaborado los informes necesarios para conocer y valorar las circunstancias del

caso y la asistencia sanitaria recibida por el reclamante.

B) Análisis del fondo:

25. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (CE) y se encuentra

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hoy contemplado en los arts. 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de

aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional

duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero).

26. A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que: ?el ente público Osakidetza-

Servicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía

administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación,

así como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial

ante terceros por el funcionamiento de sus servicios?.

27. Así, también para las reclamaciones que se producen en ese ámbito, son

requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el

daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

28. La Comisión abordó en su DCJA 9/2007 el análisis de los criterios generales que,

a su juicio, resultan de utilidad para analizar las reclamaciones de responsabilidad

patrimonial por la asistencia sanitaria.

29. Recordó allí, en primer lugar, que todos y cada uno de los requisitos que

configuran la responsabilidad patrimonial ?antes expuestos? resultan de

aplicación al ámbito de prestación de los servicios sanitarios.

30. Pero, a continuación, precisó que la actividad prestacional de asistencia sanitaria

presenta unas características específicas que, a los efectos del caso ahora

suscitado, cabe sintetizar recordando que, conforme a doctrina jurisprudencial

reiterada, como es común al ámbito de la responsabilidad patrimonial de las

administraciones públicas, el elemento de culpabilidad del agente desaparece

frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del

servicio público y el resultado dañoso producido; si bien, cuando del servicio

público sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato

de gran relevancia para decidir, de modo que aún teniendo el daño alegado su

causa en la prestación sanitaria, si ésta se ha realizado de acuerdo con el estado

del saber, se está ante una lesión que no constituye daño antijurídico, conforme a

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la definición legal que de éste ofrece hoy en el artículo 141.1 de la LRJPAC,

consagrando legislativamente una doctrina jurisprudencial consolidada.

31. En efecto, el citado precepto determina la obligación de indemnizar sólo ??.las

lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de

soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o

circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos

de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos?.

32. La Comisión ha destacado que ese entendimiento del daño antijurídico se asienta

en la esencia misma de la institución de la responsabilidad patrimonial de la

Administración, pues cualquiera que sea la forma en que se explique su

fundamento (teoría del riesgo, teoría de la socialización de los riesgos o teoría de

la igualdad ante las cargas públicas) no es coherente con el mismo que la

Comunidad cubra los daños que, proviniendo de causas ajenas al actuar

administrativo, no hayan podido evitarse a pesar del funcionamiento normal del

servicio público concernido.

33. En suma, con carácter general, en el ámbito de la prestación del servicio público

de asistencia sanitaria, no habrá lesión (en su sentido técnico-jurídico de daño

antijurídico) cuando el daño se haya producido a pesar de la correcta actuación

de la administración sanitaria; esto es, cuando concurre el funcionamiento normal

del servicio, no hay responsabilidad patrimonial.

34. Para concretar en cada supuesto la noción de ?funcionamiento normal del servicio

público sanitario?, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la

locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del

concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las

circunstancias de cada caso.

35. Tal juicio conlleva, en definitiva, valorar los recursos disponibles en el servicio

para prestar la asistencia médica, examinar la forma en que, atendidas las

características específicas del caso, fueron empleados dichos recursos y, en

conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada responde o no al

estándar razonable de funcionamiento del servicio.

36. En dicho juicio, ha de conjurarse siempre el peligro de definir el estándar de

funcionamiento normal a partir de lo deseable (evitar el daño padecido por el

paciente) y no de lo razonable, atendiendo a las circunstancias del caso (que

deben ser examinadas sin obviar el particular proceso evolutivo de cada

patología).

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37. De igual forma, dicho juicio impide la delimitación del funcionamiento normal ex

post ?esto es, una vez producido el resultado negativo? porque, como reitera la

jurisprudencia, la actuación médica correcta (la lex artis ad hoc) ha de ser

definida con independencia del resultado producido en la salud o en la vida del

enfermo (no basta la lesión), pues ni la ciencia ni la Administración sanitaria

pueden garantizar, en todos los casos, la sanidad o la salud del paciente.

38. En suma, en casos como el que se somete al examen de la Comisión, proyectada

la asistencia sanitaria sobre una previa patología cuya generación se produce al

margen del servicio público de asistencia sanitaria e imputándose a aquél el daño

por una incorrecto funcionamiento, la obligación de reparar el daño sólo nacerá si

dicha asistencia se ha desarrollado con infracción de la lex artis ad hoc; concepto

cuya concreción en el caso no puede realizarse partiendo de un supuesto deber

del prestador del servicio de evitar todo resultado negativo para el paciente.

39. Si la actuación médica practicada resulta ser conforme con las reglas del saber y

de la ciencia exigibles en cada momento para la patología suscitada, el daño

padecido será atribuible a ésta, no siendo aquél antijurídico.

40. Asimismo, en su aproximación general a las cuestiones que presentan las

reclamaciones por funcionamiento anormal del servicio de asistencia sanitaria, la

Comisión señaló que, con carácter general y sin perjuicio del carácter

eminentemente casuístico de la responsabilidad patrimonial, la acreditación del

estado del saber y de la ciencia es cuestión que, en cada supuesto, debe

acreditar la Administración sanitaria a la que se imputa la actuación generadora

de responsabilidad patrimonial.

41. De otro lado, la Comisión resaltó la importancia que en este tipo de

reclamaciones cobran los informes técnicos, ya que, si ?como hemos expuesto?

el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria

exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo

los casos en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una

infracción de aquélla), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que

su valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica

que rigen la misma.

42. Expuestas las precedentes consideraciones procede abordar su aplicación al

caso planteado.

43. Y para ello, en primer lugar, atendido el esencial fundamento de la reclamación

?supuesta infracción de la lex artis ad hoc? debe la Comisión incidir en que la

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reclamante no han traído al procedimiento prueba alguna de la quiebra de aquél

principio rector de la actuación sanitaria sometida a examen.

44. Por el contrario, lo instruido permite dar por cumplida la carga que corresponde a

la Administración sanitaria que ha probado, en términos razonables, que la

asistencia recibida por el reclamante se ajusta a lo prescrito por los protocolos

médicos de aplicación en la fecha en la que sucedieron los hechos a los que se

contrae la presente reclamación.

45. Como se ha dicho, no se aporta al expediente un informe pericial contradictorio

que permitiera a la Comisión apreciar que la prescripción médica que se le pautó

al paciente en la fase de recuperación domiciliaria se hiciera con infracción de la

lex artis, al no prever el tratamiento con anticoagulantes.

46. Bien al contrario, según los informes incorporados por la Administración sanitaria,

y que no han sido refutados técnicamente por parte del reclamante, se concluye

que las complicaciones presentadas eran impropias, o de poca probabilidad en el

tipo de intervenciones y con pacientes de la edad y antecedentes del Sr.

P.M.R.M.

47. De acuerdo a los términos recogidos en la reclamación, el análisis del presente

caso se centra básicamente en dos cuestiones: la adecuación del tratamiento

profiláctico posquirúrgico, de uno lado, y la asistencia domiciliaria de urgencias de

28 de enero de 2005, de otro.

48. Como se ha expuesto en los apartados previos el Sr. P.M.R.M. fue objeto de una

uretroplastia que se llevó a cabo con anestesia general, que tuvo una duración

aproximada de dos horas y media, de la que, tras un postoperatorio sin

incidencias, el 17 de enero de 2005 causó alta hospitalaria con consejo de reposo

relativo, esto es, se le permitía cierta movilidad.

49. La intervención que le fue realizada, conforme a lo indicado en la Conferencia del

Consenso del Colegio Americano del Tórax de septiembre del 2004 y que ha sido

traído al expediente por parte de la Inspección Médica, quedaba incluida como de

riesgo moderado y, por tanto, susceptible de profilaxis durante su ingreso

hospitalario. El mantenimiento del mencionado tratamiento con anticoagulantes

tras el alta hospitalaria solo se establecía en la cirugía ortopédica de cadera y se

sugería en la cirugía mayor visceral por cáncer. Por tanto, cabe concluir que en

postoperatorios del tipo del que presentaba el Sr. P.M.R.M. no se pautaba, salvo

en los supuestos tasados que se entendían de riesgo, dicha profilaxis.

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50. De otro lado, tal y como indica la Inspección Médica el referido tratamiento

profiláctico tiene por objeto minimizar el riesgo de aparición de la TVP, pero, en

todo caso, a pesar de su correcta aplicación, no se elimina totalmente.

51. Respecto de la segunda cuestión planteada en la reclamación, la relativa al error

en el diagnóstico por parte del médico de urgencia que le atendió el 28 de enero

de 2005, el contenido del informe relativo a la asistencia urgente mencionada

anteriormente constata que el facultativo conocía los antecedentes de cirugía del

paciente y que tuvo en cuenta la posibilidad de una TVP, dado que, en lo

referente a la exploración que le practicó, dejó constancia de la existencia de

dicho dolor, sin otros signos de inflamación (calor local, edema, eritema), ni de

TVP, llegando al diagnóstico de presunción de dolor muscular.

52. Teniendo en cuenta los criterios de Wells a los que ha recurrido la Inspección

Médica para valorar el perfil de riesgo del P.M.R.M. y que, insistimos, no han sido

refutados en el expediente administrativo, si se valoran los antecedentes y lo

datos de la exploración se deduce que el paciente se encontraba en el apartado

de baja probabilidad de poder padecer TVP.

53. De todas formas, se deja constancia escrita de que, en el caso de que la

evolución del dolor fuera negativa, se indicaba se procediera al traslado del

paciente directamente al Hospital.

54. Efectivamente, la evolución fue negativa ya que al día siguiente el dolor impedía

apoyar la pierna, que presentaba aumento del perímetro de la misma, por lo que

fue trasladado al Hospital de ?. Conforme a los informes médicos incorporados

al expediente, la exploración es diferente a la del día anterior, y aplicando el

método citado ?criterios de Wells? se aprecia un valor igual o mayor de 2, es

decir, existe sospecha de TVP. Es entonces, ante las nuevas evidencias, cuando

se realizaron las pruebas complementarias (Dimero-D y Eco-Doppler) que

confirmaron el diagnóstico.

55. Habida cuenta el grupo de riesgo en el que se encuadraba el paciente en el

momento de la alta médica y del tipo de cirugía que le fue practicada, cabe

concluir que el tratamiento profiláctico que le fue pautado se ajustó a las prácticas

terapéuticas vigentes en aquella fecha, sin olvidar que el objetivo de dicho

tratamiento es precisamente el de minimizar el riesgo de aparición de la TVP,

pero su correcta aplicación tampoco garantiza su no aparición como complicación

posquirúrgica.

56. La Comisión, en definitiva, estima que la tesis del reclamante, atendiendo a las

circunstancias fácticas que presenta el caso, sitúa el funcionamiento normal del

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servicio de asistencia sanitaria en lo óptimo, pero no en lo razonable, por lo que

no cabe declarar responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria por el

tratamiento que fue indicado al Sr. P.M.R.M. entre los días 17 y 28 de enero de

2005, no siendo la actuación de ésta causa eficiente de dicho perjuicio, cuyo

origen ha de buscarse en los factores desencadenantes propios de la

enfermedad tratada, sin que en consecuencia pueda reputarse antijurídico el

repetido daño.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación presentada por don P.M.R.M. como consecuencia de la

asistencia médica prestada por el Servicio Vasco de Salud-Osakidetza.

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