Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 205/2016 de 16 de noviembre de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña IMTC como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 205/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña IMTC como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 22 de julio de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día 3

de agosto, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

por los daños sufridos por doña ? (IMTC) como consecuencia de la asistencia

prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. La interesada, según expone en su escrito, basa su reclamación en lo que

considera un diagnóstico inicial erróneo, por tardío, de su apendicitis, derivándole

complicaciones inhabituales en su tratamiento, al igual que otra serie de

decisiones posquirúrgicas inadecuadas que han prolongado su convalecencia,

hasta finalizar en una incapacidad profesional. Mediante escrito posterior solicita

una indemnización total en concepto de días de incapacidad, secuelas y factor de

corrección, de 129.847,32 euros.

3. El expediente remitido consta de, además de diversas comunicaciones y

justificantes de las mismas, la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación, concediendo representación a letrado, con documentación

administrativa (reconocimiento de trabajadora con incapacidad permanente total

revisable) y sanitaria adjunta, y, mediante escrito posterior, informe de valoración

médico-pericial; la historia clínica de la paciente en los servicios hospitalarios (?)

en que fue asistido; los informes de los servicios de urgencias y cirujía general del

mismo hospital; un primer informe de la Inspección médica; el escrito de

alegaciones de la interesada; un segundo informe de la Inspección médica; y la

propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. El día 26.04.2012, la paciente ?de ? años de edad, con antecedentes de

Diabetes Mellitus no insulino-dependiente y obesidad mórbida (158 cm, 95 Kg.)?,

acudió a urgencias del Hospital ? (HSE) por haber comenzado ese mismo día

con "malestar general, abundante sensación nauseosa y múltiples vómitos ?y deposiciones?

diarreicas con dolor abdominal-epigástrico difuso, sin fiebre, ni clínica urinaria, que tras las

exploraciones y pruebas complementarias realizadas (análisis de sangre y RX abdomen) y

unas horas de observación, fue diagnosticada como gastroenteritis aguda, siendo dada de alta

el 27.04.12 con pauta analgésica (Paracetámol, alternando con Nolotil®, en caso necesario) y

antiemética (Primperan) y recomendación de control por su médico de cabecera [págs. 280-

283].

7. El día 2.05.2012, la paciente acudió de nuevo a urgencias del HSE por

persistencia de dolor abdominal, que ahora era más intenso en fosa Iliaca

derecha, sensación nauseosa, sin vómitos, ni alteraciones en el hábito intestinal y

con fiebre de hasta 38°C. A la exploración se constató dolor a la palpación en

hemiabdomen derecho, con maniobra de Blumberg positiva. Se solicitó una

ecografía abdominal cuyos hallazgos resultaron sugestivos de apendicitis aguda

con apéndice perforado (págs. 341-344]. Ese mismo día, se practicó de urgencia

una apendicectomía laparoscópica, con hallazgos de "apendicitis agudo gangrenosanecrosada

, peritonitis focal, apendicolito y restos fecales libres en cavidad abdominal", y

lavado de cavidad, dejando drenaje aspirativo [pág. 2901.

8. La paciente tuvo una evolución postoperatoria tórpida, con insuficiencia

respiratoria y disnea. Se realizó una TAC que objetivó la presencia de varios

abscesos intraabdominalés intercomunicados [págs. 356]. Ante el deterioro del

estado general por cuadro séptico y de insuficiencia respiratoria se decidió su

reintervención quirúrgica. El día 8.05.2012 se practicó drenaje quirúrgico de

abscesos intrabdominales en pelvis, fosa ilíaca izquierda y fondo útero-vesical,

con lavado exhaustivo de la cavidad y toma de muestras, cuyo cultivo reveló la

presencia de Enterococcus faecalis y Escherichia Coli. [págs. 288-289]. La

paciente pasó a la Unidad de corta estancia ?donde presentó una fistula Intestinal

exteriorizada que respondió a tratamiento médico conservador?, y a planta.

Durante su ingreso presentó cuadro de epigastralgia intensa tras la toma de

antibióticos orales, por lo que se le realizó una gastroscopia que objetivó una

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pequeña hernia de hiato. La paciente así mismo recibió asistencia por parte del

Servicio de rehabilitación, y fue valorada por psiquiatría por un cuadro ansiosodepresivo

leve. En una TAC de control de fecha 1.06.2012 no se objetivaron

nuevos abscesos y la paciente fue dada de alta el 7.6.2012, con controles en las

consultas externas de cirugía de colon del HSE [págs. 367-369],

9. El 20.06.12, acudió a urgencias por dolor abdominal de tipo cólico, ubicado en

epigastrio e irradiado hacia los hipocondrios y asociado a sensación distérmica,

sin fiebre. Negaba nauseas, vómitos, alteraciones en el hábito intestinal u otros en

la anamnesis por aparatos. Vista por cirujano se decidió mantener en observación

con analgesia. Una ecografía abdominal fue normal. Revaluada al día siguiente,

se pautó analgesia y fue dada de alta el 21.06.2012, con diagnóstico de dolor

inespecífico y tratamiento sintomático (Nolotil y ranitidina) (págs. 382-385). Acudió

a consultas externas de cirugía para control evolutivo, constatándose que

persistían sus molestias gástricas [pág. 387].

10. Mediante ecografía músculo-esquelética, practicada el día 4.04.2013, se objetivó

una hernia ventral, recomendándose completar el estudio con TAC [pág. 389]. La

TAC se realizó el 22.05.2013 mostrando la existencia de dos hernias, una de

localización umbilical y otra inguino-crural derecha [pág. 390], indicándose

tratamiento quirúrgico. Tras dos suspensiones, el 13.02.2014 pudo llevarse a

cabo la reparación quirúrgica mediante eventroplastia con doble malla [pág. 464].

En el postoperatorio, una TAC (21.02.2014) constató la existencia de un pequeño

absceso de pared. El día 25.02.2014 la paciente fue dada de alta con indicación

de cuidados (mantenimiento de fajado y pérdida de peso y de Clexane® 40

mgr/24 h durante 1 mes) y de control en consulta de cirugía el 25.3-2014, y

recomendación de acudir a urgencias en caso de mala evolución [pág. 467-468].

11. El día 5.03.2014, en la consulta de cirugía se aprecian "escaras necróticas cutáneas

en herida de laparotomía y drenaje seroso hemático oscuro en zona inferior", que se curan

con Iruxol® y punta de gasa [pág. 521]. Dos días después vuelve a consulta de

cirugía, remitida por la enfermera del centro de salud para valorar cura. La

cirujana aprecia dehiscencia cutánea en la herida, de fondo sanioso, con fibrina.

Le toma cultivo y recomienda lavado y cura ambulatoria diaria en su centro de

salud, como estaba pautado, así como control en la consulta de cirugía el lunes

?10.3.2014? como estaba indicado [pág. 520]. Sin embargo, ese mismo día

?7.03.2014? la paciente acude a urgencias del HSE refiriendo fiebre

termometrada de hasta 38°C, de dos días de evolución, con escalofríos,

acompañada de dolor abdominal en región de herida con presencia de mayor

exudado purulento y olor fétido. A la exploración se constató dehiscencia de

sutura de la herida y se tomaron muestras de exudado para hemocultivos. Se

aislaron Morganella Morganil, Stafllococo Aureus Meticilin Resistente (SARM) y

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Enterococcus Faecalls, pautándose tratamiento antibiótico específico. Valorada

por cirujana de guardia, se realizó ecografía abdominal que objetivó una colección

en pared abdominal, en el lado derecho de herida quirúrgica, que parecía

comunicar con colección intraabdominal [pág. 482] por lo que se decidió

intervención quirúrgica [págs. 485-487].

12. En la intervención se practicaron lavado y drenaje de la colección inframalla y

posteriormente (18.3.14) se colocó VAC3, para facilitar la limpieza y retirar

drenajes que eran dolorosos para la paciente. Durante el Ingreso mejoró la

Infección de herida quirúrgica (cultivo + a SARM sensible a antibióticos orales) y

fue dada de alta a cargo del Servicio de hospitalización a domicilio, con

seguimiento en consultas de cirugía [págs. 495-497].

13. Posteriormente, fue curada y evaluada la herida en sucesivas ocasiones en

consulta de cirugía (10.04.2014, 8.05.2014, 27.06.2014, 1.07.2014, 5.08.2014 y

30.09.2014), constatándose la buena evolución. Desde junio de 2014 estaba

asintomática, manteniéndose las curas de la herida durante un mes más. En la

revisión de fecha 5.08.2014 la paciente seguía asintomática y no requería ya de

curas. El 30.09.2014 fue dada de alta [pág. 518].

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

14. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen los

artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen

jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común

(LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

15. Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue

siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,

de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).

16. Sin problemas de legitimación y plazo de interposición, la tramitación se ha

realizado de acuerdo con el procedimiento establecido.

17. Así, (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente; (ii) se

ha emitido informe por los servicios implicados, los de urgencias y cirujía general

del Hospital ?; (iii) se ha aportado la historia clínica del paciente en el citado

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hospital; (iv) ha informado por dos ocasiones la Inspección médica; (v) se ha

llevado a efecto el trámite de audiencia, con formulación de escrito de

alegaciones; y (vi) se ha redactado la propuesta de resolución, de sentido

desestimatorio.

18. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

19. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

20. El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución. En el

momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado en los artículos

139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos 32 y siguientes

de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público.

21. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten

por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi).

22. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

23. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

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24. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

25. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

26. Además, hay que tener en cuenta, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

27. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

28. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

29. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a doña IMTC, la

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ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos y

el daño por el que se reclama.

30. Las quejas que fundamentan la reclamación se concretan en diferentes aspectos,

pudiendo concretarse en:

a) Retraso en diagnóstico de la apendicitis de la interesada ya que, al acudir a

urgencias del Hospital ? 26.04.2012 con fuertes dolores abdominales, sólo se

le practicaron palpación, dos analíticas y una radiografía de abdomen, siendo

dada de alta con diagnóstico de gastroenteritis aguda. El 2.05.2012 acudió de

nuevo y, tras realizarle análisis y ecografía abdomino-pélvica, se diagnosticó

apendicitis aguda, de la que fue intervenida ese mismo día, que estaba ya

gangrenada y perforada, con peritonitis focal, obligándole a permanecer

hospitalizada durante 36 días.

b) Complicaciones no habituales tras la apendicectomía que "no debieran haberse

producido si el diagnóstico inicial hubiese sido de apendicitis en lugar del erróneo de

gastroenteritis aguda": 2-3 abscesos intraabdominales que precisaron de

reintervención quirúrgica (8.5.2012); una fístula intestinal, por la que

permaneció 12 días en la UCI, una hernia ventral (zona umbilical) y una hernia

inguino-crural derecha, precisando cirugía (eventroplastia) con colocación de

doble malla (13.02.2014); hematoma y absceso en pared abdominal anterior

que por su mala evolución requirió de una intervención quirúrgica, con lavado y

drenaje (7.03.2014).

c) Que tras la operación del 13.02.2014, el día 21.02.2014 se le detectó a la

paciente, mediante RX, la existencia de un hematoma en pared abdominal

anterior y un absceso, a pesar de lo cual fue dada de alta hospitalaria el

25.02.2014 ?"alta precipitada"?, con una herida quirúrgica abierta, no

prescribiendo la cirujana tratamiento alguno para el mismo, lo que colocó a la

paciente en una situación de gravedad severa, obligándole a permanecer

hospitalizada durante 47 días.

d) La interesada permaneció en situación de incapacidad temporal (IT) durante

930 días (causó baja por IT el 2.5.2012 y alta por informe-propuesta de

incapacidad permanente el 18.11.2014), habiendo sido declarada, por el

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), en situación de incapacidad

permanente total (IPT) para su profesión de auxiliar de enfermería.

31. Hay que señalar que las consideraciones de la reclamante se acompañan de un

informe médico-pericial de especialista en medicina legal-valoración del daño

corporal, además de los informes emitidos por los servicios públicos que actuaron

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sobre la paciente, siendo reproducción de los documentos que se contienen en su

correspondiente historial hospitalario.

32. Por otra parte, se han emitido informes específicos sobre la reclamación por parte

de diversos servicios médicos hospitalarios que asistieron en sucesivas

atenciones médicas a la paciente.

33. El informe de la jefatura del Servicio de urgencias (19-11-2015) señala las

pruebas exploratorias que se le realizaron a la paciente en su primera asistencia,

tras oír las indicaciones que hacía la misma; la sintomatología inicial y evolutiva

tras observación que manifestaba la paciente; así como las condiciones en que se

le procedió a dar el alta.

34. Se recoge que cinco días después se le asistió de nuevo y, tras la exploración, se

prescribió una Eco para descartar una apendicitis aguda.

35. Realiza a continuación consideraciones sobre la presencia y diagnóstico de la

apendicitis aguda y los supuestos que reclaman el recurso a las pruebas de

imagen como la ecografía, sin que constituya una prueba rutinaria ante dolores

abdominales inespecíficos.

36. El informe de jefatura del Servicio de cirujía general y aparato digestivo (10-11-

2015) da cuenta de las condiciones de urgencia por apendicitis aguda gangrenosa

en que fue intervenida, señalando los índices de morbilidad y mortalidad que se le

asocian, y los de producción del absceso intraabdominal mediante técnica

laparoscópica; complicación de la que se le reinterviene, con evolución favorable

y alta.

37. El informe señala que ya en 2013 se le diagnostica a la paciente una eventración,

consecuencia relativamente frecuente tras el tipo de intervención sufrido.

Confirma el informe que contenía un doble defecto, colocándose dos mallas,

sufriendo una infección de la herida quirúrgica, complicación más frecuente en

pacientes obesos y diabéticos.

38. Su cura se prescribió de forma en principio ambulatoria, sufriendo una evolución

negativa con presencia de colección retenida, por lo que se le reintervino para

limpieza, sin retirada de las mallas, con cura al vacío, dada de alta hospitalaria,

bajo control y revisiones.

39. Resume el informe que la paciente fue operada de dos procesos, con

complicaciones infecciosas esperables por su frecuencia y por la patología

asociada a la paciente (diabetes y obesidad).

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40. La Inspección médica, por su parte, deja en primer lugar constancia de los datos

de identificación del paciente, de los fundamentos en que se basa la reclamación

y de las fuentes del dictamen.

41. El informe desarrolla así mismo una serie de consideraciones médicas previas en

torno a las diversas cuestiones referentes a la situación padecida por el paciente:

42. Señala la relativa frecuencia de la apendicitis aguda como causa de cirugía

urgente, con fuerte estadísticas de morbilidad, en especial la infección de herida

quirúrgica; las formas y estadíos de la apendicitis aguda, relacionada con el

retraso diagnóstico. Indica también los porcentajes de morbilidad y mortalidad que

presenta.

43. Pasa a continuación a hablar del diagnóstico de la apendicitis, basado en la

historia clínica y en la exploración física de la paciente, y los aspectos que pueden

dificultarlo. Indica los signos más corrientes, los casos dudosos y pruebas

complementarias requeridas (imagen: Eco y TAC) para perfilar el diagnóstico,

teniendo en cuenta los factores que pueden dificultar o enmascarar el mismo, que

pueden aconsejar la observación activa.

44. El tratamiento se debe centrar en eliminar el foco séptico, la antibioterapia, control

de infección residual y recurrencia. No se observan ventajas de la cirugía

laparoscópica sobre la abierta.

45. Respecto a las complicaciones, el informe separa las previas a la cirugía, de las

posteriores, que son comunes a otras intervenciones abdominales. Resulta

frecuente la infección de la herida, que depende de varios factores (virulencia del

germen, respuesta del paciente, habilidad del operador, estado del apéndice),

mostrando estadísticas (5-75% en perforadas), que avanza en estadios más

graves de la afección.

46. Trata el informe también de los abscesos abdominales, siendo las de la pared

abdominal consecuencia de condiciones personales (obesidad) y del grado de

avance de la apendicopatía. Resultan más graves los abscesos intraabdominales

porque pueden persistir a pesar de la extirpación del apéndice. Se señala un

porcentaje del 2,4% en las laparoscópicas.

47. El citado informe de la Inspección médica realiza el análisis de las

consideraciones de la reclamante, distinguiendo las que se centran en el

diagnóstico respecto de las complicaciones surgidas y, por último, sobre las

condiciones en que se le prescribió el alta.

48. Respecto a los varios aspectos del diagnóstico, afirma:

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?La interesada reprocha en primer lugar el retraso en el diagnóstico de su

apendicitis, no detectada cuando acudió a Urgencias el 26.04.2014, error que

achaca a una insuficiente actuación diagnóstica, ya que no se le practicó en

aquella ocasión una ecografía abdominal, exploración que considera `más

apropiada´. Un error frecuente ?sobre todo en relación con las asistencias de

urgencia?, es la valoración de la asistencia médica a posteriori, cuando ya se

conoce el resultado final del proceso. Pero ?aunque eso sea en parte

Inevitable?, para evitar errores de apreciación es preciso hacer el juicio

teniendo en cuenta las condiciones y circunstancias existentes antes de la

actuación médica enjuiciada, pues en aquel momento el médico sólo conoce

esas circunstancias y no otras, ni el desenlace final de los acontecimientos.

Pues bien, cuando la paciente acudió a urgencias el 26.04.2012, fue por haber

comenzado ese mismo día con `malestar general, abundante sensación

nauseosa y múltiples vómitos (x4-5) y deposiciones diarreicas con dolor

abdominal-epigástrico difuso´, sin fiebre, ni clínica urinaria: La exploración

abdominal mostraba un `abdomen globuloso, depresible, doloroso a la palpación

en epigastrio y hemiabdomen inferior sin datos de peritonismo´, con

peristaltismo conservado, en el que no se palpaban masas ni megallas (aunque

la valoración era difícil por el gran panículo adiposo de la paciente), y eran

negativas las maniobras de Murphy4 y de Blumbergs. Se le practicaron análisis

de sangre y RX simple de abdomen sin resultados negativos y se le dejó en

evolución, con analgesia. Fue reevaluada horas después, constatándose que el

dolor seguía sin focalizarse y se repitió la analítica. La paciente fue dada de alta

al día 27.04.2012 con impresión diagnóstica de gastroenteritis aguda y

recomendaciones al respecto, así como pauta analgésica (Paracetamol,

alternando con Nolotil, en caso necesario) y antiemética (Primperan)

indicándose control por su médico de familia [págs. 280-283].

En contra de lo que sugiere la Interesada, en su escrito de reclamación, no

procedía realizar una ecografía abdominal. Esta exploración es, desde luego, la

prueba de elección para descartar una enfermedad de la vesícula biliar o

ginecológica, ?entre otras circunstancias. También en caso de duda de

apendicitis puede ser útil. No existe una norma fija respecto a las pruebas

complementarías a llevar a cabo ante un cuadro de dolor abdominal; lo que se

considera obligado ?de rutina? es la práctica de un análisis de sangre pero

realizar otras exploraciones adicionales está condicionado a los resultados de la

anamnesis y la exploración física. Tal y como señala en su informe

complementario el jefe del servicio de urgencias del Hospital ?, `la apendicitis

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aguda, es un cuadro de abdomen agudo cuyo diagnóstico es esencialmente

clínico, basado en síntomas y signos recogidos de la anamnesis y exploración

del paciente. Es el dolor el principal dato clínico de esta patología, ubicándose

este en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Las pruebas de imagen

como la ecografía se recomiendan ante casos de incertidumbre diagnóstica y no

como prueba rutinaria a realizar en todos los pacientes que acuden con una

sintomatología inespecífica´ [pág. 254].

Esta paciente, en esa primera visita a urgencias no presentaba clínica sugestiva

de apendicitis y la RX de abdomen había descartado perforación. La asistencia

en urgencias con las exploraciones practicadas, el mantenimiento en

observación y la re-evaluación clínica fue completa y acorde a la lex artis y la

impresión diagnóstica ante lo anodino del cuadro clínico y los resultados

analíticos y radiológicos era razonable,. No obsta a tal consideración el hecho

de que su evolución en los días siguientes ?con una mayor expresividad

clínica? permitiera un diagnóstico posterior de apendicitis que era objetivamente

improbable en el episodio anterior.

Cuando la paciente acudió por segunda vez a Urgencias ?2,5.2012? se

constató en primer lugar el antecedente de la visita anterior y el estado en el que

acudía ahora la paciente, que ya no era exactamente el mismo que el de la

ocasión previa: `Paciente vista hace 4 días en este servicio por probable GEA,

reacude por persistencia de dolor abdominal, siendo más intenso en FID,

sensación nauseosa sin vómitos, sin alteraciones en el hábito intestinal y fiebre

termometrada hasta 38°C. Niega clínica urinaria ni otra sintomatología´. A la

exploración se constató que el abdomen era `doloroso a la palpación en

hemiabdomen derecho´, siendo positiva la maniobra de Blumberg. El resultado

de la analítica volvió a ser irrelevante, pero la persistencia del dolor, tras cuatro

días con analgesia, su localización en fosa ilíaca derecha, con Blumberg

positivo y la presencia de fiebre, motivaron la realización de una ecografía

abdominal para descartar apendicitis. Los hallazgos ecográficos resultaron

sugestivos de apendicitis aguda con apéndice perforado [págs. 341-344].?

49. Con respecto de las complicaciones surgidas, señala el mismo informe:

?La interesada señala en su escrito de reclamación que, tras la apendicectomía,

su evolución `estuvo marcada por una serie de complicaciones en absoluto

habituales o normales, registrando peritonitis, abscesos intraabdominales y

sepsis que no debieran haberse producido si el diagnóstico inicial hubiese sido

de apendicitis, en vez del erróneo de gastroenteritis aguda´.

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Obviamente, el retraso diagnóstico de la apendicitis y su evolución puede haber

condicionado la morbilidad posoperatoria, que suele ser mayor en casos de

apendicitis perforada. Pero la primera complicación sufrida por la paciente tras

la apendicectomía laparoscópica fue el absceso intraabdominal. Es una

complicación que se presenta en más del 2% de los pacientes intervenidos, al

margen de la evolución de su apendicitis. La paciente fue reintervenida y tras

seguimiento ambulatorio fue dada de alta, asintomática, en octubre de 2012. En

el año 2013 se le diagnosticó una eventración; patología relativamente frecuente

tras las intervenciones realizadas a la paciente. La frecuencia de las

eventraciones postoperatorias (también llamadas hernias incisionales) se estima

en un 10-15% de todas las intervenciones abdominales, aumentando al 25% en

aquellas incisiones que desarrollan una infección, siendo factores

predisponentes la obesidad, el tabaquismo, la cirugía urgente, etc.

La eventración fue reparada con colocación de mallas pero, en el

postoperatorio, apareció infección de la herida quirúrgica, complicación que

puede presentarse entre 1,3 y el 8% de los casos, sobre todo en pacientes

diabéticos y obesos, que han sido seguramente los dos factores relevantes en la

evolución tórpida de esta paciente. Los pacientes diabéticos y los obesos

presentan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatoria, por su

propensión a infecciones (sobre todo de herida quirúrgica). Y ambos son,

también, factores asociados a la dehiscencia de las heridas y a los abscesos de

pared abdominal.

En su informe complementarlo, el jefe de servicio de cirugía del Hospital ?

recuerda que tras sucesivos controles postoperatorios (la última referencia es la

consulta de revisión de fecha 30.09.2014) la exploración de la paciente era

normal `con pared abdominal estable y sin signos de infección residual´ [pág.

257].?

50. Finalmente, sobre las condiciones en que se le prescribió, en un momento

determinado, el alta a la paciente, dice el informe:

?La interesada reprocha que tras la operación del 13.02.2014, y pese a que el

21.02.2014 se le detectó un hematoma en pared abdominal anterior y un

absceso, fuera dada precipitadamente de alta hospitalaria el 25.02.2014, con

una herida quirúrgica abierta, `sin mayores referencias médicas al absceso´ y

sin que la cirujana responsable prescribiera tratamiento alguno para el mismo,

reiterando su error en la consulta de fecha 7.03.2014, al no valorar

adecuadamente la lesión (`manda literalmente a casa a la paciente,

Dictamen 205/2016 Página 12 de 17

emplazándola a que acuda a control 3 días más tarde´), pese a su

empeoramiento, que de hecho motivó el reingreso de la paciente, vía urgencias,

el mismo día 7 de Marzo. Considera la Interesada que esto le colocó en `una

situación de gravedad severa´.

Lo cierto es que en el informe de alta del día 2.5.02.2014 la cirujana hizo

expresa referencia a la existencia de un `pequeño absceso de pared´ [pág. 468],

detectado durante su ingreso, que además era también mencionado en la `hoja

de cuidados al alta´ [pág. 469], Si entonces no se tomaron más medidas

específicas en relación con ese pequeño absceso sería porque la TAC de

21.02.2014 había objetivado `cambios postquirúrgicos a nivel de pared

abdominal anterior con presencia de hematoma a nivel de músculo recto

anterior dcho´, pero no se visualizaba líquido libre intraperitoneal ni colecciones

líquidas intra-abdominales; de ahí que la impresión diagnóstica fuera sólo de

`hematoma a nivel de pared abdominal anterior y pequeño absceso asociado de

origen .postquirúrgico´ [pág. 466]. Por ese motivo, y dada la favorable evolución

de la paciente, que llevaba ya días con buen resultado de las curas, afebril y sin

molestias, tal como acreditan las anotaciones diarias de enfermería [págs. 458-

463], fue dada de alta con prescripción de mantener las curas diarias

ambulatorias, cita en consulta de cirugía en el plazo de un mes para su control

e indicación de volver a urgencias en caso de empeoramiento. No había

justificación alguna para mantener el ingreso hospitalario.

Pese al empeoramiento de la lesión, la cirujana ?que pudo valorar a la paciente

antes de la fecha programada, por haberla derivado desde el centro de salud?,

mantuvo la pauta existente. Lo que choca, ciertamente, con el hecho de que ese

mismo día, pocas horas después, la reevaluación de la paciente en Urgencias

del hospital determinó su ingreso en el mismo. La paciente acudió a Urgencias

refiriendo `fiebre termometrada de hasta 389C de dos días de evolución

acompañado de dolor abdominal en región de herida que ha presentado mayor

exudado purulento con olor fétido´; una ecografía urgente objetivó una

`colección en pared abdominal, en el lado derecho de herida quirúrgica hacia la

que se dirige en trayecto fistuloso, que parece comunicar con colección

intraabdominal´ [pág. 485], lo que supone un cambio cualitativo respecto a la

imagen observada en la TAC del 21.02.2014. En ese informe no se menciona el

dato de que la paciente había sido evaluada en consulta de cirugía sólo unas

horas antes aunque se anota que `esta mañana han tomado muestra de

exudado de herida´.

Dictamen 205/2016 Página 13 de 17

La dehiscencia de la herida quirúrgica ya había sido apreciada en la consulta

previa con la cirujana que anoto: `Acude para valorar cura remitida por la ATS

del centro de salud. Herida con dehiscencia cutánea, fondo sanioso, con fibrina.

Se toma cultivo. Se recomienda lavado y cura ambulatoria. Cura ambulatoria

diaria en su centro de salud como estaba indicado. Control en consulta cirugía el

lunes como estaba indicado´ [pág. 5201. En esa consulta, no consta referencia

alguna a fiebre o dolor abdominal. En cualquier caso, aunque pudo ser errónea

la evaluación de la lesión por parte de la cirujana, de ese hecho no se derivó

daño alguno para la paciente, pues ese mismo día fue ingresada en el hospital,

donde se aplicó el tratamiento quirúrgico y antibiótico oportuno. Si la paciente

hubo de permanecer ingresada durante tres semanas fue por la necesidad de

mantener antibioterapia intravenosa prolongada dada la dificultad de control de

la infección (el cultivo, tomado en la consulta de cirugía, había objetivado la

presencia de Stafilococo Aureus Meticilín Resistente, Morganella Morganni y

Entero-coccus Faecalis).?

51. A resultas de las consideraciones efectuadas, el informe de la Inspección médica

concluye señalando:

?? Cuando la paciente acudió a Urgencias el 26.04.2012 no presentaba clínica

que obligara a sospechar de apendicitis. La asistencia prestada en Urgencias

fue completa y acorde a la lex artis y la impresión diagnóstica era razonable, no

estando justificada entonces la realización de una ecografía u otras

exploraciones complementarias.

? Cuando la paciente volvió a Urgencias ?el 2.05.2012?, la persistencia del

dolor tras cuatro días con analgesia, su localización en fosa Ilíaca derecha, el

Blumberg positivo y la presencia de fiebre, configuraban un cuadro clínico bien

diferente, que entonces sí era sospechoso de apendicitis.

? La evolución tórpida del postoperatorio es una complicación no inusual de

las apendicitis perforadas pero en este caso estuvo también condicionada por

factores de riesgo propios de la paciente como su obesidad mórbida y su

diabetes.

? El alta hospitalaria del 25.02.2014 no fue precipitada, dada la buena

evolución postquirúrgica de la paciente que estaba febril y sin dolor y sometida

solo a cifras de la herida quirúrgica susceptibles de mantenimiento ambulatorio.

Dictamen 205/2016 Página 14 de 17

? La evaluación de la dehiscencia de la herida quirúrgica y del absceso de

pared abdominal en una consulta de cirugía del 7.03.2014 pudo ser errónea,

pero de ello no se derivó daño alguno para la paciente, pues ese mismo día fue

reevaluada por un cirujano en Urgencias e ingresada en el hospital, donde se

aplicó el tratamiento quirúrgico y antibiótico oportuno.?

52. Por su parte, el escrito de alegaciones, formalizado por la reclamante tras la

concesión del trámite de audiencia, realiza una serie de consideraciones,

fundamentalmente sobre las manifestaciones o valoraciones recogidas en el

informe de la Inspección médica; siendo de significar, sin embargo, que no se

acompañan de ningún informe profesional que pudieran servirles de respaldo.

53. Estas consideraciones, ciertamente subjetivas, en ausencia del amparo pericial

que se ha señalado, fueron detalladamente contestadas por un segundo informe

de la Inspección médica.

54. Haremos una correspondencia sistemática entre el contenido de ambos

documentos, separándolos con arreglo a los distintos aspectos que han sido

cuestionados.

55. El escrito de alegaciones de la reclamante realiza, en primer lugar, ciertas

consideraciones de principio sobre el inevitable carácter retrospectivo aplicable en

el análisis de la práctica médica desarrollada; sobre la misión del Servicio de

urgencias a fin de descartar con seguridad la presencia de una apendicitis aguda;

las dudas sobre el suministro de analgésicos en fase de observación que

pudieran enmascarar el diagnóstico; el reconocimiento de dificultades para la

exploración física de la paciente; el exceso de tiempo en observación y la falta de

pruebas complementarias, aconsejadas por persistir dudas en el diagnóstico; y

persistencia de dolores al alta a pesar de prescribirle analgesia.

56. A estas afirmaciones contesta el informe de Inspección señalando que el informe

de urgencias explicitaba los signos que albergaba la paciente con claridad, sin

ofrecer dudas, no disponiendo de apoyo médico la afirmación de la reclamante

para señalar que en su estado fueran necesarias pruebas de imagen. Señala que

los casos atípicos susceptibles de requerir de estas pruebas complementarias son

distintos a la situación que ofrecía la paciente.

57. Por otra parte, los antibióticos y fármacos susceptibles de poder enmascarar

clínicas diagnósticas no son los analgésicos que se le aplicaron a la paciente;

haciendo un repaso a fases ya históricas de tratar el dolor en los servicios de

urgencia, siendo hoy en día un distintivo de calidad su paliación, con el fin de

evitar además reacciones fisiopatológicas (gasto cardiaco, metabolismo cerebral).

Dictamen 205/2016 Página 15 de 17

58. Señala que la obesidad o exceso de masa no resulta per se una dificultad para la

exploración física, que se realizó en el caso.

59. La reclamante indica que ciertos protocolos exigen en la gastroenteritis aguda

como sospecha de diagnóstico de la paciente, la aplicación de eco o TAC,

volviendo sobre la aplicación inadecuada de analgesia durante la observación,

siéndole únicamente realizada una radiografía de abdomen, eficaz solo para

descartar una peritonitis, pero no una apendicitis aguda.

60. Sobre el protocolo de la gastroenteritis aguda que señala la reclamante como

indicativa de la obligación de realizar pruebas de imagen, señala el informe de la

Inspección médica que están condicionados a que haya ?signos de irritación o dolor

abdominal intenso?. En este caso, señala el informe de Inspección que no se daba

dolor; y añade además este mismo informe que con relación al Manual del que

afirma habría extraído la reclamante su afirmación, se indica la conveniencia de

aplicar analgesia frente al dolor.

61. Confirma que la eco no es rutinaria; que con apendicitis, solo en caso de duda y

en otros supuestos (niños, ancianos, mujeres fértiles, para análisis diferencial con

ginecológico).

62. Continúa el informe señalando que el caso estaba bien determinado, con dolor

difuso en el acceso y sin dolor al alta, pues se prescribe paracetamol en caso de

dolor o fiebre.

63. Las dudas, señala el informe, se presentan entre las referencias del enfermo y el

resultado de la exploración física y clínicas del paciente, así como, si tras el

tiempo de observación, el resultado de la reevaluación continúa ofreciendo dudas.

64. La reclamante presenta los numerosos episodios que sufrió tras la intervención

(abscesos intraabdominales, infección bacteriana, perforación intestinal,

eventración), como derivados del mal diagnóstico y tardío tratamiento de su

afección; aspectos que el informe de la Inspección reconoce pero que hace

tributarios de las condiciones personales de la paciente (obesidad mórbida,

diabetes) y del frecuente riesgo de padecer dichas consecuencias en este tipo de

afecciones.

65. La reclamante señala, como último capítulo que cuestiona, que tras la

intervención por la eventración sufrida (a la que no achaca mala praxis), fue dada

de alta por la cirujana a pesar del estado en que se encontraba (persistiendo

colección líquida en su organismo), lo que hizo que tuviera que volver a las cuatro

horas de ese mismo día, para ser valorada de nuevo por la misma cirujana, ser

reingresada y sometida de urgencia a reintervención para limpieza abdominal.

Dictamen 205/2016 Página 16 de 17

66. Considera además que al alta decretada la herida quirúrgica continuaba abierta,

prescribiéndose únicamente un tratamiento antibiótico de forma ambulatoria.

Considera que al menos la primera valoración de la cirujana fue grave y errónea.

67. Por su parte, el informe de la Inspección señala, por un lado, que la decisión de

ausencia de colecciones líquidas que exponía la cirujana en su valoración del 27-

2-2014 se debía referir necesariamente al resultado del TAC realizado sobre la

paciente en fecha anterior de 21-2-2014, diferente al de 7-3-2014, en que se

detectó la existencia de colección; recordando que la propia reclamante acepta

que el absceso tenía origen en una evolución tórpida de la intervención

reparadora de la eventración.

68. Entra el informe en consideraciones sobre las fórmulas de cierre de heridas

(temporales, definitivos; primarios secundarios), los efectos derivables, las

técnicas de cierre respecto de las laparoscópicas (por planos, a bloque). Precisa

también que el estado de la paciente no precisaba de antibiótico, y que la

profilaxis antibiótica no puede ir más allá de las 24 horas siguientes a la quirurgia.

69. El informe admite, por otra parte, que pudo producirse un error médico en la

valoración inicial de la cirujana del día 7-3-2014, pero sin que se derivaran daños

para la paciente, ya que a las horas, tras nueva valoración, fue reingresada,

intervenida y sometida a terapia antibiótica.

70. Las conclusiones del segundo informe de Inspección médica señalan que no se

observan nuevos datos sobre los que considerados en el primer informe; por lo

que no encuentra motivos que hagan variar las conclusiones del mismo.

71. Por lo dicho, la Comisión estima que las alegaciones que abriga la reclamación,

en carencia del necesario respaldo médico-pericial, no permiten acreditar que se

haya producido una mala praxis médica; no siendo posible por ello reconocer

responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en el presente

supuesto.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria por los daños sufridos por doña IMTC como consecuencia de la asistencia

prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

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DICTAMEN Nº: 205/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña IMTC como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 22 de julio de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día 3

de agosto, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

por los daños sufridos por doña ? (IMTC) como consecuencia de la asistencia

prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. La interesada, según expone en su escrito, basa su reclamación en lo que

considera un diagnóstico inicial erróneo, por tardío, de su apendicitis, derivándole

complicaciones inhabituales en su tratamiento, al igual que otra serie de

decisiones posquirúrgicas inadecuadas que han prolongado su convalecencia,

hasta finalizar en una incapacidad profesional. Mediante escrito posterior solicita

una indemnización total en concepto de días de incapacidad, secuelas y factor de

corrección, de 129.847,32 euros.

3. El expediente remitido consta de, además de diversas comunicaciones y

justificantes de las mismas, la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación, concediendo representación a letrado, con documentación

administrativa (reconocimiento de trabajadora con incapacidad permanente total

revisable) y sanitaria adjunta, y, mediante escrito posterior, informe de valoración

médico-pericial; la historia clínica de la paciente en los servicios hospitalarios (?)

en que fue asistido; los informes de los servicios de urgencias y cirujía general del

mismo hospital; un primer informe de la Inspección médica; el escrito de

alegaciones de la interesada; un segundo informe de la Inspección médica; y la

propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. El día 26.04.2012, la paciente ?de ? años de edad, con antecedentes de

Diabetes Mellitus no insulino-dependiente y obesidad mórbida (158 cm, 95 Kg.)?,

acudió a urgencias del Hospital ? (HSE) por haber comenzado ese mismo día

con "malestar general, abundante sensación nauseosa y múltiples vómitos ?y deposiciones?

diarreicas con dolor abdominal-epigástrico difuso, sin fiebre, ni clínica urinaria, que tras las

exploraciones y pruebas complementarias realizadas (análisis de sangre y RX abdomen) y

unas horas de observación, fue diagnosticada como gastroenteritis aguda, siendo dada de alta

el 27.04.12 con pauta analgésica (Paracetámol, alternando con Nolotil®, en caso necesario) y

antiemética (Primperan) y recomendación de control por su médico de cabecera [págs. 280-

283].

7. El día 2.05.2012, la paciente acudió de nuevo a urgencias del HSE por

persistencia de dolor abdominal, que ahora era más intenso en fosa Iliaca

derecha, sensación nauseosa, sin vómitos, ni alteraciones en el hábito intestinal y

con fiebre de hasta 38°C. A la exploración se constató dolor a la palpación en

hemiabdomen derecho, con maniobra de Blumberg positiva. Se solicitó una

ecografía abdominal cuyos hallazgos resultaron sugestivos de apendicitis aguda

con apéndice perforado (págs. 341-344]. Ese mismo día, se practicó de urgencia

una apendicectomía laparoscópica, con hallazgos de "apendicitis agudo gangrenosanecrosada

, peritonitis focal, apendicolito y restos fecales libres en cavidad abdominal", y

lavado de cavidad, dejando drenaje aspirativo [pág. 2901.

8. La paciente tuvo una evolución postoperatoria tórpida, con insuficiencia

respiratoria y disnea. Se realizó una TAC que objetivó la presencia de varios

abscesos intraabdominalés intercomunicados [págs. 356]. Ante el deterioro del

estado general por cuadro séptico y de insuficiencia respiratoria se decidió su

reintervención quirúrgica. El día 8.05.2012 se practicó drenaje quirúrgico de

abscesos intrabdominales en pelvis, fosa ilíaca izquierda y fondo útero-vesical,

con lavado exhaustivo de la cavidad y toma de muestras, cuyo cultivo reveló la

presencia de Enterococcus faecalis y Escherichia Coli. [págs. 288-289]. La

paciente pasó a la Unidad de corta estancia ?donde presentó una fistula Intestinal

exteriorizada que respondió a tratamiento médico conservador?, y a planta.

Durante su ingreso presentó cuadro de epigastralgia intensa tras la toma de

antibióticos orales, por lo que se le realizó una gastroscopia que objetivó una

Dictamen 205/2016 Página 2 de 17

pequeña hernia de hiato. La paciente así mismo recibió asistencia por parte del

Servicio de rehabilitación, y fue valorada por psiquiatría por un cuadro ansiosodepresivo

leve. En una TAC de control de fecha 1.06.2012 no se objetivaron

nuevos abscesos y la paciente fue dada de alta el 7.6.2012, con controles en las

consultas externas de cirugía de colon del HSE [págs. 367-369],

9. El 20.06.12, acudió a urgencias por dolor abdominal de tipo cólico, ubicado en

epigastrio e irradiado hacia los hipocondrios y asociado a sensación distérmica,

sin fiebre. Negaba nauseas, vómitos, alteraciones en el hábito intestinal u otros en

la anamnesis por aparatos. Vista por cirujano se decidió mantener en observación

con analgesia. Una ecografía abdominal fue normal. Revaluada al día siguiente,

se pautó analgesia y fue dada de alta el 21.06.2012, con diagnóstico de dolor

inespecífico y tratamiento sintomático (Nolotil y ranitidina) (págs. 382-385). Acudió

a consultas externas de cirugía para control evolutivo, constatándose que

persistían sus molestias gástricas [pág. 387].

10. Mediante ecografía músculo-esquelética, practicada el día 4.04.2013, se objetivó

una hernia ventral, recomendándose completar el estudio con TAC [pág. 389]. La

TAC se realizó el 22.05.2013 mostrando la existencia de dos hernias, una de

localización umbilical y otra inguino-crural derecha [pág. 390], indicándose

tratamiento quirúrgico. Tras dos suspensiones, el 13.02.2014 pudo llevarse a

cabo la reparación quirúrgica mediante eventroplastia con doble malla [pág. 464].

En el postoperatorio, una TAC (21.02.2014) constató la existencia de un pequeño

absceso de pared. El día 25.02.2014 la paciente fue dada de alta con indicación

de cuidados (mantenimiento de fajado y pérdida de peso y de Clexane® 40

mgr/24 h durante 1 mes) y de control en consulta de cirugía el 25.3-2014, y

recomendación de acudir a urgencias en caso de mala evolución [pág. 467-468].

11. El día 5.03.2014, en la consulta de cirugía se aprecian "escaras necróticas cutáneas

en herida de laparotomía y drenaje seroso hemático oscuro en zona inferior", que se curan

con Iruxol® y punta de gasa [pág. 521]. Dos días después vuelve a consulta de

cirugía, remitida por la enfermera del centro de salud para valorar cura. La

cirujana aprecia dehiscencia cutánea en la herida, de fondo sanioso, con fibrina.

Le toma cultivo y recomienda lavado y cura ambulatoria diaria en su centro de

salud, como estaba pautado, así como control en la consulta de cirugía el lunes

?10.3.2014? como estaba indicado [pág. 520]. Sin embargo, ese mismo día

?7.03.2014? la paciente acude a urgencias del HSE refiriendo fiebre

termometrada de hasta 38°C, de dos días de evolución, con escalofríos,

acompañada de dolor abdominal en región de herida con presencia de mayor

exudado purulento y olor fétido. A la exploración se constató dehiscencia de

sutura de la herida y se tomaron muestras de exudado para hemocultivos. Se

aislaron Morganella Morganil, Stafllococo Aureus Meticilin Resistente (SARM) y

Dictamen 205/2016 Página 3 de 17

Enterococcus Faecalls, pautándose tratamiento antibiótico específico. Valorada

por cirujana de guardia, se realizó ecografía abdominal que objetivó una colección

en pared abdominal, en el lado derecho de herida quirúrgica, que parecía

comunicar con colección intraabdominal [pág. 482] por lo que se decidió

intervención quirúrgica [págs. 485-487].

12. En la intervención se practicaron lavado y drenaje de la colección inframalla y

posteriormente (18.3.14) se colocó VAC3, para facilitar la limpieza y retirar

drenajes que eran dolorosos para la paciente. Durante el Ingreso mejoró la

Infección de herida quirúrgica (cultivo + a SARM sensible a antibióticos orales) y

fue dada de alta a cargo del Servicio de hospitalización a domicilio, con

seguimiento en consultas de cirugía [págs. 495-497].

13. Posteriormente, fue curada y evaluada la herida en sucesivas ocasiones en

consulta de cirugía (10.04.2014, 8.05.2014, 27.06.2014, 1.07.2014, 5.08.2014 y

30.09.2014), constatándose la buena evolución. Desde junio de 2014 estaba

asintomática, manteniéndose las curas de la herida durante un mes más. En la

revisión de fecha 5.08.2014 la paciente seguía asintomática y no requería ya de

curas. El 30.09.2014 fue dada de alta [pág. 518].

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

14. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen los

artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen

jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común

(LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

15. Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue

siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,

de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).

16. Sin problemas de legitimación y plazo de interposición, la tramitación se ha

realizado de acuerdo con el procedimiento establecido.

17. Así, (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente; (ii) se

ha emitido informe por los servicios implicados, los de urgencias y cirujía general

del Hospital ?; (iii) se ha aportado la historia clínica del paciente en el citado

Dictamen 205/2016 Página 4 de 17

hospital; (iv) ha informado por dos ocasiones la Inspección médica; (v) se ha

llevado a efecto el trámite de audiencia, con formulación de escrito de

alegaciones; y (vi) se ha redactado la propuesta de resolución, de sentido

desestimatorio.

18. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

19. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

20. El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución. En el

momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado en los artículos

139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos 32 y siguientes

de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público.

21. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten

por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi).

22. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

23. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

Dictamen 205/2016 Página 5 de 17

24. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

25. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

26. Además, hay que tener en cuenta, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

27. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

28. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

29. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a doña IMTC, la

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ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos y

el daño por el que se reclama.

30. Las quejas que fundamentan la reclamación se concretan en diferentes aspectos,

pudiendo concretarse en:

a) Retraso en diagnóstico de la apendicitis de la interesada ya que, al acudir a

urgencias del Hospital ? 26.04.2012 con fuertes dolores abdominales, sólo se

le practicaron palpación, dos analíticas y una radiografía de abdomen, siendo

dada de alta con diagnóstico de gastroenteritis aguda. El 2.05.2012 acudió de

nuevo y, tras realizarle análisis y ecografía abdomino-pélvica, se diagnosticó

apendicitis aguda, de la que fue intervenida ese mismo día, que estaba ya

gangrenada y perforada, con peritonitis focal, obligándole a permanecer

hospitalizada durante 36 días.

b) Complicaciones no habituales tras la apendicectomía que "no debieran haberse

producido si el diagnóstico inicial hubiese sido de apendicitis en lugar del erróneo de

gastroenteritis aguda": 2-3 abscesos intraabdominales que precisaron de

reintervención quirúrgica (8.5.2012); una fístula intestinal, por la que

permaneció 12 días en la UCI, una hernia ventral (zona umbilical) y una hernia

inguino-crural derecha, precisando cirugía (eventroplastia) con colocación de

doble malla (13.02.2014); hematoma y absceso en pared abdominal anterior

que por su mala evolución requirió de una intervención quirúrgica, con lavado y

drenaje (7.03.2014).

c) Que tras la operación del 13.02.2014, el día 21.02.2014 se le detectó a la

paciente, mediante RX, la existencia de un hematoma en pared abdominal

anterior y un absceso, a pesar de lo cual fue dada de alta hospitalaria el

25.02.2014 ?"alta precipitada"?, con una herida quirúrgica abierta, no

prescribiendo la cirujana tratamiento alguno para el mismo, lo que colocó a la

paciente en una situación de gravedad severa, obligándole a permanecer

hospitalizada durante 47 días.

d) La interesada permaneció en situación de incapacidad temporal (IT) durante

930 días (causó baja por IT el 2.5.2012 y alta por informe-propuesta de

incapacidad permanente el 18.11.2014), habiendo sido declarada, por el

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), en situación de incapacidad

permanente total (IPT) para su profesión de auxiliar de enfermería.

31. Hay que señalar que las consideraciones de la reclamante se acompañan de un

informe médico-pericial de especialista en medicina legal-valoración del daño

corporal, además de los informes emitidos por los servicios públicos que actuaron

Dictamen 205/2016 Página 7 de 17

sobre la paciente, siendo reproducción de los documentos que se contienen en su

correspondiente historial hospitalario.

32. Por otra parte, se han emitido informes específicos sobre la reclamación por parte

de diversos servicios médicos hospitalarios que asistieron en sucesivas

atenciones médicas a la paciente.

33. El informe de la jefatura del Servicio de urgencias (19-11-2015) señala las

pruebas exploratorias que se le realizaron a la paciente en su primera asistencia,

tras oír las indicaciones que hacía la misma; la sintomatología inicial y evolutiva

tras observación que manifestaba la paciente; así como las condiciones en que se

le procedió a dar el alta.

34. Se recoge que cinco días después se le asistió de nuevo y, tras la exploración, se

prescribió una Eco para descartar una apendicitis aguda.

35. Realiza a continuación consideraciones sobre la presencia y diagnóstico de la

apendicitis aguda y los supuestos que reclaman el recurso a las pruebas de

imagen como la ecografía, sin que constituya una prueba rutinaria ante dolores

abdominales inespecíficos.

36. El informe de jefatura del Servicio de cirujía general y aparato digestivo (10-11-

2015) da cuenta de las condiciones de urgencia por apendicitis aguda gangrenosa

en que fue intervenida, señalando los índices de morbilidad y mortalidad que se le

asocian, y los de producción del absceso intraabdominal mediante técnica

laparoscópica; complicación de la que se le reinterviene, con evolución favorable

y alta.

37. El informe señala que ya en 2013 se le diagnostica a la paciente una eventración,

consecuencia relativamente frecuente tras el tipo de intervención sufrido.

Confirma el informe que contenía un doble defecto, colocándose dos mallas,

sufriendo una infección de la herida quirúrgica, complicación más frecuente en

pacientes obesos y diabéticos.

38. Su cura se prescribió de forma en principio ambulatoria, sufriendo una evolución

negativa con presencia de colección retenida, por lo que se le reintervino para

limpieza, sin retirada de las mallas, con cura al vacío, dada de alta hospitalaria,

bajo control y revisiones.

39. Resume el informe que la paciente fue operada de dos procesos, con

complicaciones infecciosas esperables por su frecuencia y por la patología

asociada a la paciente (diabetes y obesidad).

Dictamen 205/2016 Página 8 de 17

40. La Inspección médica, por su parte, deja en primer lugar constancia de los datos

de identificación del paciente, de los fundamentos en que se basa la reclamación

y de las fuentes del dictamen.

41. El informe desarrolla así mismo una serie de consideraciones médicas previas en

torno a las diversas cuestiones referentes a la situación padecida por el paciente:

42. Señala la relativa frecuencia de la apendicitis aguda como causa de cirugía

urgente, con fuerte estadísticas de morbilidad, en especial la infección de herida

quirúrgica; las formas y estadíos de la apendicitis aguda, relacionada con el

retraso diagnóstico. Indica también los porcentajes de morbilidad y mortalidad que

presenta.

43. Pasa a continuación a hablar del diagnóstico de la apendicitis, basado en la

historia clínica y en la exploración física de la paciente, y los aspectos que pueden

dificultarlo. Indica los signos más corrientes, los casos dudosos y pruebas

complementarias requeridas (imagen: Eco y TAC) para perfilar el diagnóstico,

teniendo en cuenta los factores que pueden dificultar o enmascarar el mismo, que

pueden aconsejar la observación activa.

44. El tratamiento se debe centrar en eliminar el foco séptico, la antibioterapia, control

de infección residual y recurrencia. No se observan ventajas de la cirugía

laparoscópica sobre la abierta.

45. Respecto a las complicaciones, el informe separa las previas a la cirugía, de las

posteriores, que son comunes a otras intervenciones abdominales. Resulta

frecuente la infección de la herida, que depende de varios factores (virulencia del

germen, respuesta del paciente, habilidad del operador, estado del apéndice),

mostrando estadísticas (5-75% en perforadas), que avanza en estadios más

graves de la afección.

46. Trata el informe también de los abscesos abdominales, siendo las de la pared

abdominal consecuencia de condiciones personales (obesidad) y del grado de

avance de la apendicopatía. Resultan más graves los abscesos intraabdominales

porque pueden persistir a pesar de la extirpación del apéndice. Se señala un

porcentaje del 2,4% en las laparoscópicas.

47. El citado informe de la Inspección médica realiza el análisis de las

consideraciones de la reclamante, distinguiendo las que se centran en el

diagnóstico respecto de las complicaciones surgidas y, por último, sobre las

condiciones en que se le prescribió el alta.

48. Respecto a los varios aspectos del diagnóstico, afirma:

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?La interesada reprocha en primer lugar el retraso en el diagnóstico de su

apendicitis, no detectada cuando acudió a Urgencias el 26.04.2014, error que

achaca a una insuficiente actuación diagnóstica, ya que no se le practicó en

aquella ocasión una ecografía abdominal, exploración que considera `más

apropiada´. Un error frecuente ?sobre todo en relación con las asistencias de

urgencia?, es la valoración de la asistencia médica a posteriori, cuando ya se

conoce el resultado final del proceso. Pero ?aunque eso sea en parte

Inevitable?, para evitar errores de apreciación es preciso hacer el juicio

teniendo en cuenta las condiciones y circunstancias existentes antes de la

actuación médica enjuiciada, pues en aquel momento el médico sólo conoce

esas circunstancias y no otras, ni el desenlace final de los acontecimientos.

Pues bien, cuando la paciente acudió a urgencias el 26.04.2012, fue por haber

comenzado ese mismo día con `malestar general, abundante sensación

nauseosa y múltiples vómitos (x4-5) y deposiciones diarreicas con dolor

abdominal-epigástrico difuso´, sin fiebre, ni clínica urinaria: La exploración

abdominal mostraba un `abdomen globuloso, depresible, doloroso a la palpación

en epigastrio y hemiabdomen inferior sin datos de peritonismo´, con

peristaltismo conservado, en el que no se palpaban masas ni megallas (aunque

la valoración era difícil por el gran panículo adiposo de la paciente), y eran

negativas las maniobras de Murphy4 y de Blumbergs. Se le practicaron análisis

de sangre y RX simple de abdomen sin resultados negativos y se le dejó en

evolución, con analgesia. Fue reevaluada horas después, constatándose que el

dolor seguía sin focalizarse y se repitió la analítica. La paciente fue dada de alta

al día 27.04.2012 con impresión diagnóstica de gastroenteritis aguda y

recomendaciones al respecto, así como pauta analgésica (Paracetamol,

alternando con Nolotil, en caso necesario) y antiemética (Primperan)

indicándose control por su médico de familia [págs. 280-283].

En contra de lo que sugiere la Interesada, en su escrito de reclamación, no

procedía realizar una ecografía abdominal. Esta exploración es, desde luego, la

prueba de elección para descartar una enfermedad de la vesícula biliar o

ginecológica, ?entre otras circunstancias. También en caso de duda de

apendicitis puede ser útil. No existe una norma fija respecto a las pruebas

complementarías a llevar a cabo ante un cuadro de dolor abdominal; lo que se

considera obligado ?de rutina? es la práctica de un análisis de sangre pero

realizar otras exploraciones adicionales está condicionado a los resultados de la

anamnesis y la exploración física. Tal y como señala en su informe

complementario el jefe del servicio de urgencias del Hospital ?, `la apendicitis

Dictamen 205/2016 Página 10 de 17

aguda, es un cuadro de abdomen agudo cuyo diagnóstico es esencialmente

clínico, basado en síntomas y signos recogidos de la anamnesis y exploración

del paciente. Es el dolor el principal dato clínico de esta patología, ubicándose

este en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Las pruebas de imagen

como la ecografía se recomiendan ante casos de incertidumbre diagnóstica y no

como prueba rutinaria a realizar en todos los pacientes que acuden con una

sintomatología inespecífica´ [pág. 254].

Esta paciente, en esa primera visita a urgencias no presentaba clínica sugestiva

de apendicitis y la RX de abdomen había descartado perforación. La asistencia

en urgencias con las exploraciones practicadas, el mantenimiento en

observación y la re-evaluación clínica fue completa y acorde a la lex artis y la

impresión diagnóstica ante lo anodino del cuadro clínico y los resultados

analíticos y radiológicos era razonable,. No obsta a tal consideración el hecho

de que su evolución en los días siguientes ?con una mayor expresividad

clínica? permitiera un diagnóstico posterior de apendicitis que era objetivamente

improbable en el episodio anterior.

Cuando la paciente acudió por segunda vez a Urgencias ?2,5.2012? se

constató en primer lugar el antecedente de la visita anterior y el estado en el que

acudía ahora la paciente, que ya no era exactamente el mismo que el de la

ocasión previa: `Paciente vista hace 4 días en este servicio por probable GEA,

reacude por persistencia de dolor abdominal, siendo más intenso en FID,

sensación nauseosa sin vómitos, sin alteraciones en el hábito intestinal y fiebre

termometrada hasta 38°C. Niega clínica urinaria ni otra sintomatología´. A la

exploración se constató que el abdomen era `doloroso a la palpación en

hemiabdomen derecho´, siendo positiva la maniobra de Blumberg. El resultado

de la analítica volvió a ser irrelevante, pero la persistencia del dolor, tras cuatro

días con analgesia, su localización en fosa ilíaca derecha, con Blumberg

positivo y la presencia de fiebre, motivaron la realización de una ecografía

abdominal para descartar apendicitis. Los hallazgos ecográficos resultaron

sugestivos de apendicitis aguda con apéndice perforado [págs. 341-344].?

49. Con respecto de las complicaciones surgidas, señala el mismo informe:

?La interesada señala en su escrito de reclamación que, tras la apendicectomía,

su evolución `estuvo marcada por una serie de complicaciones en absoluto

habituales o normales, registrando peritonitis, abscesos intraabdominales y

sepsis que no debieran haberse producido si el diagnóstico inicial hubiese sido

de apendicitis, en vez del erróneo de gastroenteritis aguda´.

Dictamen 205/2016 Página 11 de 17

Obviamente, el retraso diagnóstico de la apendicitis y su evolución puede haber

condicionado la morbilidad posoperatoria, que suele ser mayor en casos de

apendicitis perforada. Pero la primera complicación sufrida por la paciente tras

la apendicectomía laparoscópica fue el absceso intraabdominal. Es una

complicación que se presenta en más del 2% de los pacientes intervenidos, al

margen de la evolución de su apendicitis. La paciente fue reintervenida y tras

seguimiento ambulatorio fue dada de alta, asintomática, en octubre de 2012. En

el año 2013 se le diagnosticó una eventración; patología relativamente frecuente

tras las intervenciones realizadas a la paciente. La frecuencia de las

eventraciones postoperatorias (también llamadas hernias incisionales) se estima

en un 10-15% de todas las intervenciones abdominales, aumentando al 25% en

aquellas incisiones que desarrollan una infección, siendo factores

predisponentes la obesidad, el tabaquismo, la cirugía urgente, etc.

La eventración fue reparada con colocación de mallas pero, en el

postoperatorio, apareció infección de la herida quirúrgica, complicación que

puede presentarse entre 1,3 y el 8% de los casos, sobre todo en pacientes

diabéticos y obesos, que han sido seguramente los dos factores relevantes en la

evolución tórpida de esta paciente. Los pacientes diabéticos y los obesos

presentan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatoria, por su

propensión a infecciones (sobre todo de herida quirúrgica). Y ambos son,

también, factores asociados a la dehiscencia de las heridas y a los abscesos de

pared abdominal.

En su informe complementarlo, el jefe de servicio de cirugía del Hospital ?

recuerda que tras sucesivos controles postoperatorios (la última referencia es la

consulta de revisión de fecha 30.09.2014) la exploración de la paciente era

normal `con pared abdominal estable y sin signos de infección residual´ [pág.

257].?

50. Finalmente, sobre las condiciones en que se le prescribió, en un momento

determinado, el alta a la paciente, dice el informe:

?La interesada reprocha que tras la operación del 13.02.2014, y pese a que el

21.02.2014 se le detectó un hematoma en pared abdominal anterior y un

absceso, fuera dada precipitadamente de alta hospitalaria el 25.02.2014, con

una herida quirúrgica abierta, `sin mayores referencias médicas al absceso´ y

sin que la cirujana responsable prescribiera tratamiento alguno para el mismo,

reiterando su error en la consulta de fecha 7.03.2014, al no valorar

adecuadamente la lesión (`manda literalmente a casa a la paciente,

Dictamen 205/2016 Página 12 de 17

emplazándola a que acuda a control 3 días más tarde´), pese a su

empeoramiento, que de hecho motivó el reingreso de la paciente, vía urgencias,

el mismo día 7 de Marzo. Considera la Interesada que esto le colocó en `una

situación de gravedad severa´.

Lo cierto es que en el informe de alta del día 2.5.02.2014 la cirujana hizo

expresa referencia a la existencia de un `pequeño absceso de pared´ [pág. 468],

detectado durante su ingreso, que además era también mencionado en la `hoja

de cuidados al alta´ [pág. 469], Si entonces no se tomaron más medidas

específicas en relación con ese pequeño absceso sería porque la TAC de

21.02.2014 había objetivado `cambios postquirúrgicos a nivel de pared

abdominal anterior con presencia de hematoma a nivel de músculo recto

anterior dcho´, pero no se visualizaba líquido libre intraperitoneal ni colecciones

líquidas intra-abdominales; de ahí que la impresión diagnóstica fuera sólo de

`hematoma a nivel de pared abdominal anterior y pequeño absceso asociado de

origen .postquirúrgico´ [pág. 466]. Por ese motivo, y dada la favorable evolución

de la paciente, que llevaba ya días con buen resultado de las curas, afebril y sin

molestias, tal como acreditan las anotaciones diarias de enfermería [págs. 458-

463], fue dada de alta con prescripción de mantener las curas diarias

ambulatorias, cita en consulta de cirugía en el plazo de un mes para su control

e indicación de volver a urgencias en caso de empeoramiento. No había

justificación alguna para mantener el ingreso hospitalario.

Pese al empeoramiento de la lesión, la cirujana ?que pudo valorar a la paciente

antes de la fecha programada, por haberla derivado desde el centro de salud?,

mantuvo la pauta existente. Lo que choca, ciertamente, con el hecho de que ese

mismo día, pocas horas después, la reevaluación de la paciente en Urgencias

del hospital determinó su ingreso en el mismo. La paciente acudió a Urgencias

refiriendo `fiebre termometrada de hasta 389C de dos días de evolución

acompañado de dolor abdominal en región de herida que ha presentado mayor

exudado purulento con olor fétido´; una ecografía urgente objetivó una

`colección en pared abdominal, en el lado derecho de herida quirúrgica hacia la

que se dirige en trayecto fistuloso, que parece comunicar con colección

intraabdominal´ [pág. 485], lo que supone un cambio cualitativo respecto a la

imagen observada en la TAC del 21.02.2014. En ese informe no se menciona el

dato de que la paciente había sido evaluada en consulta de cirugía sólo unas

horas antes aunque se anota que `esta mañana han tomado muestra de

exudado de herida´.

Dictamen 205/2016 Página 13 de 17

La dehiscencia de la herida quirúrgica ya había sido apreciada en la consulta

previa con la cirujana que anoto: `Acude para valorar cura remitida por la ATS

del centro de salud. Herida con dehiscencia cutánea, fondo sanioso, con fibrina.

Se toma cultivo. Se recomienda lavado y cura ambulatoria. Cura ambulatoria

diaria en su centro de salud como estaba indicado. Control en consulta cirugía el

lunes como estaba indicado´ [pág. 5201. En esa consulta, no consta referencia

alguna a fiebre o dolor abdominal. En cualquier caso, aunque pudo ser errónea

la evaluación de la lesión por parte de la cirujana, de ese hecho no se derivó

daño alguno para la paciente, pues ese mismo día fue ingresada en el hospital,

donde se aplicó el tratamiento quirúrgico y antibiótico oportuno. Si la paciente

hubo de permanecer ingresada durante tres semanas fue por la necesidad de

mantener antibioterapia intravenosa prolongada dada la dificultad de control de

la infección (el cultivo, tomado en la consulta de cirugía, había objetivado la

presencia de Stafilococo Aureus Meticilín Resistente, Morganella Morganni y

Entero-coccus Faecalis).?

51. A resultas de las consideraciones efectuadas, el informe de la Inspección médica

concluye señalando:

?? Cuando la paciente acudió a Urgencias el 26.04.2012 no presentaba clínica

que obligara a sospechar de apendicitis. La asistencia prestada en Urgencias

fue completa y acorde a la lex artis y la impresión diagnóstica era razonable, no

estando justificada entonces la realización de una ecografía u otras

exploraciones complementarias.

? Cuando la paciente volvió a Urgencias ?el 2.05.2012?, la persistencia del

dolor tras cuatro días con analgesia, su localización en fosa Ilíaca derecha, el

Blumberg positivo y la presencia de fiebre, configuraban un cuadro clínico bien

diferente, que entonces sí era sospechoso de apendicitis.

? La evolución tórpida del postoperatorio es una complicación no inusual de

las apendicitis perforadas pero en este caso estuvo también condicionada por

factores de riesgo propios de la paciente como su obesidad mórbida y su

diabetes.

? El alta hospitalaria del 25.02.2014 no fue precipitada, dada la buena

evolución postquirúrgica de la paciente que estaba febril y sin dolor y sometida

solo a cifras de la herida quirúrgica susceptibles de mantenimiento ambulatorio.

Dictamen 205/2016 Página 14 de 17

? La evaluación de la dehiscencia de la herida quirúrgica y del absceso de

pared abdominal en una consulta de cirugía del 7.03.2014 pudo ser errónea,

pero de ello no se derivó daño alguno para la paciente, pues ese mismo día fue

reevaluada por un cirujano en Urgencias e ingresada en el hospital, donde se

aplicó el tratamiento quirúrgico y antibiótico oportuno.?

52. Por su parte, el escrito de alegaciones, formalizado por la reclamante tras la

concesión del trámite de audiencia, realiza una serie de consideraciones,

fundamentalmente sobre las manifestaciones o valoraciones recogidas en el

informe de la Inspección médica; siendo de significar, sin embargo, que no se

acompañan de ningún informe profesional que pudieran servirles de respaldo.

53. Estas consideraciones, ciertamente subjetivas, en ausencia del amparo pericial

que se ha señalado, fueron detalladamente contestadas por un segundo informe

de la Inspección médica.

54. Haremos una correspondencia sistemática entre el contenido de ambos

documentos, separándolos con arreglo a los distintos aspectos que han sido

cuestionados.

55. El escrito de alegaciones de la reclamante realiza, en primer lugar, ciertas

consideraciones de principio sobre el inevitable carácter retrospectivo aplicable en

el análisis de la práctica médica desarrollada; sobre la misión del Servicio de

urgencias a fin de descartar con seguridad la presencia de una apendicitis aguda;

las dudas sobre el suministro de analgésicos en fase de observación que

pudieran enmascarar el diagnóstico; el reconocimiento de dificultades para la

exploración física de la paciente; el exceso de tiempo en observación y la falta de

pruebas complementarias, aconsejadas por persistir dudas en el diagnóstico; y

persistencia de dolores al alta a pesar de prescribirle analgesia.

56. A estas afirmaciones contesta el informe de Inspección señalando que el informe

de urgencias explicitaba los signos que albergaba la paciente con claridad, sin

ofrecer dudas, no disponiendo de apoyo médico la afirmación de la reclamante

para señalar que en su estado fueran necesarias pruebas de imagen. Señala que

los casos atípicos susceptibles de requerir de estas pruebas complementarias son

distintos a la situación que ofrecía la paciente.

57. Por otra parte, los antibióticos y fármacos susceptibles de poder enmascarar

clínicas diagnósticas no son los analgésicos que se le aplicaron a la paciente;

haciendo un repaso a fases ya históricas de tratar el dolor en los servicios de

urgencia, siendo hoy en día un distintivo de calidad su paliación, con el fin de

evitar además reacciones fisiopatológicas (gasto cardiaco, metabolismo cerebral).

Dictamen 205/2016 Página 15 de 17

58. Señala que la obesidad o exceso de masa no resulta per se una dificultad para la

exploración física, que se realizó en el caso.

59. La reclamante indica que ciertos protocolos exigen en la gastroenteritis aguda

como sospecha de diagnóstico de la paciente, la aplicación de eco o TAC,

volviendo sobre la aplicación inadecuada de analgesia durante la observación,

siéndole únicamente realizada una radiografía de abdomen, eficaz solo para

descartar una peritonitis, pero no una apendicitis aguda.

60. Sobre el protocolo de la gastroenteritis aguda que señala la reclamante como

indicativa de la obligación de realizar pruebas de imagen, señala el informe de la

Inspección médica que están condicionados a que haya ?signos de irritación o dolor

abdominal intenso?. En este caso, señala el informe de Inspección que no se daba

dolor; y añade además este mismo informe que con relación al Manual del que

afirma habría extraído la reclamante su afirmación, se indica la conveniencia de

aplicar analgesia frente al dolor.

61. Confirma que la eco no es rutinaria; que con apendicitis, solo en caso de duda y

en otros supuestos (niños, ancianos, mujeres fértiles, para análisis diferencial con

ginecológico).

62. Continúa el informe señalando que el caso estaba bien determinado, con dolor

difuso en el acceso y sin dolor al alta, pues se prescribe paracetamol en caso de

dolor o fiebre.

63. Las dudas, señala el informe, se presentan entre las referencias del enfermo y el

resultado de la exploración física y clínicas del paciente, así como, si tras el

tiempo de observación, el resultado de la reevaluación continúa ofreciendo dudas.

64. La reclamante presenta los numerosos episodios que sufrió tras la intervención

(abscesos intraabdominales, infección bacteriana, perforación intestinal,

eventración), como derivados del mal diagnóstico y tardío tratamiento de su

afección; aspectos que el informe de la Inspección reconoce pero que hace

tributarios de las condiciones personales de la paciente (obesidad mórbida,

diabetes) y del frecuente riesgo de padecer dichas consecuencias en este tipo de

afecciones.

65. La reclamante señala, como último capítulo que cuestiona, que tras la

intervención por la eventración sufrida (a la que no achaca mala praxis), fue dada

de alta por la cirujana a pesar del estado en que se encontraba (persistiendo

colección líquida en su organismo), lo que hizo que tuviera que volver a las cuatro

horas de ese mismo día, para ser valorada de nuevo por la misma cirujana, ser

reingresada y sometida de urgencia a reintervención para limpieza abdominal.

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66. Considera además que al alta decretada la herida quirúrgica continuaba abierta,

prescribiéndose únicamente un tratamiento antibiótico de forma ambulatoria.

Considera que al menos la primera valoración de la cirujana fue grave y errónea.

67. Por su parte, el informe de la Inspección señala, por un lado, que la decisión de

ausencia de colecciones líquidas que exponía la cirujana en su valoración del 27-

2-2014 se debía referir necesariamente al resultado del TAC realizado sobre la

paciente en fecha anterior de 21-2-2014, diferente al de 7-3-2014, en que se

detectó la existencia de colección; recordando que la propia reclamante acepta

que el absceso tenía origen en una evolución tórpida de la intervención

reparadora de la eventración.

68. Entra el informe en consideraciones sobre las fórmulas de cierre de heridas

(temporales, definitivos; primarios secundarios), los efectos derivables, las

técnicas de cierre respecto de las laparoscópicas (por planos, a bloque). Precisa

también que el estado de la paciente no precisaba de antibiótico, y que la

profilaxis antibiótica no puede ir más allá de las 24 horas siguientes a la quirurgia.

69. El informe admite, por otra parte, que pudo producirse un error médico en la

valoración inicial de la cirujana del día 7-3-2014, pero sin que se derivaran daños

para la paciente, ya que a las horas, tras nueva valoración, fue reingresada,

intervenida y sometida a terapia antibiótica.

70. Las conclusiones del segundo informe de Inspección médica señalan que no se

observan nuevos datos sobre los que considerados en el primer informe; por lo

que no encuentra motivos que hagan variar las conclusiones del mismo.

71. Por lo dicho, la Comisión estima que las alegaciones que abriga la reclamación,

en carencia del necesario respaldo médico-pericial, no permiten acreditar que se

haya producido una mala praxis médica; no siendo posible por ello reconocer

responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en el presente

supuesto.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria por los daños sufridos por doña IMTC como consecuencia de la asistencia

prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

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