Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 189/2015 de 22 de diciembre de 2015

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don AGM como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 189/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don AGM como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 26 de octubre de 2015 ha tenido entrada en la Comisión el oficio del día 21 del

mismo mes, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por don ? (en adelante, AGM) como

consecuencia de los daños sufridos que atribuye a la asistencia prestada por

Osakidetza.

2. La indemnización solicitada asciende a la cantidad de ciento veinte mil euros

(120.000 ?), fijada a tanto alzado, en concepto de los daños padecidos como

consecuencia de: una evolución infecciosa grave; dos intervenciones quirúrgicas;

un ingreso hospitalario de mes y medio; un sufrimiento físico intenso debido a los

invasivos tratamientos; y un sufrimiento psicológico, por el riesgo vital en que se

encontró en un determinado momento.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a)Escrito de reclamación, suscrito por don AGM, registrado en las dependencias

de Osakidetza el 7 de octubre de 2014. Aporta, además, un certificado de

denuncia por una agresión (de 4 de mayo de 2014), junto con otra

documentación médica que obra en su historia clínica.

b)Resolución nº 1335/2014, de 9 de octubre, del Director General de Osakidetza,

por la que se admite a trámite la reclamación ?con inicio del procedimiento

administrativo de responsabilidad patrimonial?, se considera que el reclamante

consiente que se solicite e incorpore al expediente copia de sus historias

clínicas en poder de Osakidetza ?salvo manifestación expresa en contrario?, y

nombra instructor y secretaria del procedimiento.

c)Acuerdos del instructor, de 28 de octubre de 2014, por los que solicita al

director médico de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ?, al de la OSI ?

y al director médico del Hospital Universitario ? (HU), copia íntegra y

compulsada de la historia clínica de don AGM y los informes médicos de los

servicios implicados que expliquen la corrección de la asistencia sanitaria

prestada.

d)Informes médicos del jefe del Servicio de urgencias del Hospital ? (de 7 de

noviembre de 2014), de la jefe de Sección de cirugía oral y maxilofacial de la

OSI ? (remitido con oficio de 21 de noviembre siguiente), y del HU: el del jefe

del Servicio de urgencias (de 12 de noviembre de 2014), el del jefe del Servicio

de cirugía maxilofacial (de 26 de noviembre de 2014), y el del Servicio de

cirugía torácica (de 16 de diciembre de 2014).

e)Historias clínicas de don AGM remitidas por la OSI ? (con oficio de 11 de

noviembre de 2014), por la OSI ? (con oficio de 19 de noviembre de 2014) y

por el HU (con oficio de 25 de noviembre siguiente).

f) Acuerdo del instructor, de 15 de diciembre de 2014, por el que se solicita a la

Inspección médica informe pericial (ampliado por acuerdo de dos de enero de

2015). Escrito de la secretaria del procedimiento, del mismo 15 de diciembre,

dirigido a la parte reclamante, sobre el estado de tramitación de aquel.

g)Informe del inspector médico, fechado el 6 de marzo de 2015.

h)Acuerdo del instructor, de 13 de marzo de 2015, por el que se declara instruido

el procedimiento administrativo y concede a la parte reclamante diez días para

formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que

considere oportunos.

i) Propuesta de resolución del instructor, de 19 de octubre de 2015, en sentido

desestimatorio de la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

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RELATO DE HECHOS

5. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. Don AGM, nacido en ? de ?, acudió el 4 de mayo de 2014 al Servicio de

urgencias del Hospital ?, con dolor en hemifacia izquierda y herida en ceja

izquierda resultado de una agresión que manifestaba haber sufrido. Presentaba

edema en región frontal izquierda, raíz nasal y pómulo izquierdo dolorosos a la

palpación. Tras una exploración general y neurológica, se le realizó una

radiografía de huesos faciales con el siguiente resultado: ?no se objetivan datos claros

de fractura. Seno maxilar correspondiente a la zona de lesión libre lo que no sugiere lesión de

suelo orbitario?. Asimismo se le realizó una radiografía de huesos propios de la nariz

con el siguiente resultado: ?no se objetivan líneas de fractura?. La impresión

diagnóstica fue: ?Herida incisocontusa supraciliar izquierda, contusión frontal y traumatismo

cráneo-encefálico leve?. Se le instauró el tratamiento siguiente: limpieza y cura de la

herida, con remisión a su centro de salud en una semana para retirada de puntos;

frío local; medicamento ibuprofeno; control por su médico de atención primaria

(MAP); y observación domiciliaria, aportándosele hoja informativa relativa al

tratamiento cráneo-encefálico. En el informe de alta de ese mismo día se añade

que ?en caso de empeoramiento y/o aparición de nueva sintomatología reacudir?.

7. Según hace constar el inspector médico, el 6 de mayo siguiente acudió a su MAP,

por mal estado general y febrícula de 37º y dolor. Se le indicó ?seguir tratamiento y

avisar si hay empeoramiento?.

8. El 8 de mayo posterior acudió de nuevo a su MAP, que le remitió al Servicio de

urgencias del Hospital Universitario ? por ?empeoramiento del estado general, fiebre,

dificultad para abrir la boca, y ser imposible la alimentación oral ni el tratamiento vía oral.? En

la exploración del Servicio de urgencias se apreció ?deformidad evidente, dolor a la

palpación, movilidad ocular y sensibilidad facial normal, apertura bucal y oclusión dental

anormal?. Se le realizó una radiografía de huesos propios que reveló ?fractura de

rama maxilar izquierda?. Se le ingresó a la espera de la decisión del Servicio de

cirugía maxilofacial del día siguiente.

9. El 9 de mayo se le realizó una ortopantomografía, con resultado de línea de

fractura en el ángulo mandibular izquierdo, que llegaba hasta el área de la pieza

dental 38 y que no parecía fractura completa; y una tomografía axial

computarizada (TAC) que reveló la existencia de un absceso ?con importante

componente de gas en el espacio masticador, espacio parafaríngeo y espacio submandibular

izquierdo?, y abundantes adenopatías cervicales reactivas (el informe concluyó: ?Absceso

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laterocervical izquierdo por gérmenes productores de gas. Fractura en ángulo mandibular

izquierdo?). Se inició el tratamiento y drenaje, con carácter de urgencia, del absceso

cervical. Además, el médico anestesista realizó una ?intubación orotraqueal con

fibrobroncoscopia por vía aérea difícil, por fractura de rama de mandíbula?, desplazando el

absceso submandibular y comprimiendo la tráquea por apertura de boca muy

limitada.

10. Desde el día 10 al 13 de mayo de 2014 el drenaje fue purulante y con dolor, si

bien iba mejorando progresivamente. El 14 de mayo siguiente se le retiró el

drenaje con mejoría de la inflamación y sin odinofagia. Los días siguientes se

practicaron TAC de control y radiografía de tórax, que revelaron que no existía

supuración y que la evolución era correcta, con leve secreción en la incisión.

11. El 17 de mayo siguiente el paciente presentó fiebre y aumento de leucocitosis en

analítica, por lo que se realizó un TAC urgente, que objetivó una posible trombosis

descendente de la vena yugular interna (síndrome de Lemierre), que resultó ser

una colección tubular paralela a esta y un absceso cervical de mediastino, todo

ello como complicación evolutiva de una fractura mandibular.

12. Tras consultar con los Servicios de maxilofacial, de otorrinolaringología y de

cirugía torácica del HU, se decidió trasladar al paciente a dicho hospital, por

sepsis grave, para intervención urgente. Un equipo multidisciplinar practicó el 17

de mayo una reintervención del absceso cervical, en la que se amplió la

cervicotomía previa, se diseccionó la vaina carotídea y se practicó toracotomía

anterior izquierda para acceso a mediastino y su limpieza. Se diagnosticó como

Síndrome de Lemierre secundario a fractura maxilar complicada con absceso

postraumático.

13. El 19 de mayo siguiente persistían los síntomas y se realizó un nuevo TAC, que

reflejó ?mediastinitis necrotizantes descendente?. Se realizó ese día una nueva

toracotomía anterior izquierda con desbridamiento y drenaje.

14. El 22 de mayo se apreció mejoría general. Se le realizó un TAC de revisión y se

identificó una parálisis cordal izquierda, por lo que se consultó con el Servicio de

otorrinolaringología. Se aislaron los gérmenes pseudomona y cándida y se

mantuvo al paciente en aislamiento. Permaneció en el Servicio de reanimación,

con rehabilitación respiratoria, por ?atelectasia del lóbulo pulmonar izquierdo y derrames

pleurales?.

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15. El 11 de junio siguiente, tras mejoría, el paciente fue trasladado del Servicio de

reanimación a planta. El 17 de junio se procedió al cierre de la traqueotomía y el

20 de junio se le retiró la fijación intermaxilar.

16. El 25 de junio de 2014 el paciente recibió el alta hospitalaria. En el momento del

alta presentaba ?parálisis cordal izquierda en abducción con escasa compensación en la

fonación? y estaba ?decanulado con el traqueostoma en proceso de cierre y con correcta

tolerancia oral con dieta de fácil masticación?. Se hallaba citado para consultas en los

Servicios de cirugía vascular, de cirugía maxilofacial y de cirugía torácica. Y se le

prescribió dieta de fácil masticación y medicamento de anticoagulación clexane

?a valorar por el MAP en tres meses sobre su mantenimiento o sustitución por

sintrom?, así como con seroxat y lorazepam (con valoración posterior sobre su

retirada por el MAP). Además se recomendó al paciente que acudiera al Servicio

de otorrinolaringología para valoración de foniatría y tiroplastia, si fuese el caso,

así como que practicara la fonación.

17. El 8 de julio de 2014 acudió a revisión evolutiva del Servicio de cirugía torácica y

el 20 de agosto, al Servicio de otorrinolaringología de su ambulatorio, donde se

comprobó ?disfonía y trismus residual por parálisis recurrencial izquierda?, que impedían la

exploración.

18. El 7 de septiembre de 2014, don AGM recibió el alta de su incapacidad temporal

laboral.

19. El 26 de noviembre siguiente el paciente seguía en control ambulatorio por el

Servicio de cirugía maxilofacial del HU.

20. Con fecha 16 de diciembre de 2014, el Servicio de cirugía torácica del HU informó

que, en la última consulta de 4 de diciembre de 2014, el paciente ?presentaba un

excelente estado general. Vida autónoma. No clínica respiratoria. Valorado por el Servicio de

Otorrinolaringología por parálisis recurrencial izquierda como secuela quirúrgica?. Fue citado

de nuevo por el Servicio de cirugía torácica, en un año, para control clínico.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

21. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

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Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

22. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, la que se considera

perjudicada por la asistencia sanitaria recibida, don AGM, y se ha formulado

dentro del plazo previsto en el artículo 142.5 LRJPAC y en el artículo 4 del

Reglamento.

23. Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado.

24. Así, son de reseñar las siguientes actuaciones:

a)Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente.

b)Se han aportado las historias clínicas de don AGM a disposición de la OSI ?,

de la OSI ? y del HU. No consta en el expediente la historia clínica de atención

primaria ni la historia electrónica de Osabide ?citadas y examinadas por el

inspector médico en su informe, a las que este ha tenido acceso?, aunque,

dado el fundamento de la reclamación, no considera la Comisión que tal

carencia tenga relevancia material en el análisis que efectúa.

c)Constan los informes médicos de los servicios médicos implicados: del Servicio

de urgencias del Hospital ?; de la Sección de cirugía oral y maxilofacial de la

OSI ?; y los del HU (Servicio de urgencias, Servicio de cirugía maxilofacial y

Servicio de cirugía torácica).

d)La Inspección médica ha emitido un informe pericial sobre la valoración de la

asistencia sanitaria.

e)Se ha puesto a disposición de la parte reclamante todo lo instruido, incluidos

los informes y la historia médica señalados, a fin de que alegase lo que

estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11

del Reglamento. No constan alegaciones.

f) El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de

resolución.

25. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para

resolver y notificar la resolución.

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26. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

27. Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación de

don AGM, resulta obligada una referencia previa al régimen de responsabilidad

patrimonial de las administraciones públicas, que tiene su fundamento específico

en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra hoy contemplado en los

artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese régimen resulta de aplicación

también a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (conforme a la

disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como al artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

28. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

29. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

30. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

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31. Debe, asimismo recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta

naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los

medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean

aceptables las manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico sólido.

32. En consecuencia, en estas reclamaciones cobran especial importancia los

informes técnicos, ya que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la

responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige, en estos casos,

la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en

los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella),

la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba

realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica.

33. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, en el que la parte reclamante alega que ha existido un

funcionamiento anormal de la Administración sanitaria en relación con la

asistencia recibida en el Servicio de urgencias del Hospital ? el día 4 de mayo de

2014, debido a una falta de diagnóstico que impidió reconocer una fractura

mandibular, que se diagnosticó cuatro días más tarde.

34. Añade el reclamante que, ante el diagnóstico de que ?no se objetivan datos claros de

fractura?, no se realizó ninguna previsión para realizar una prueba de imagen más

precisa o una repetición de la radiografía al día siguiente, ni se prescribió

tratamiento antibiótico precoz ante la posibilidad de una fractura, lo que conllevó

el agravamiento de los daños (absceso mandibular y síndrome de Lemierre).

35. La valoración de si, en este caso, los profesionales sanitarios actuaron de

acuerdo con la lex artis ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los

informes médicos que contiene la información relevante referida a la asistencia

prestada a don AGM, así como la ponderación de los actos médicos y la relación

de causalidad entre los mismos y el daño por el que se reclama.

36. Se ha de dejar constancia, de inicio, de que los únicos datos con que cuenta la

Comisión para emitir su parecer en la consulta planteada se obtienen de informes

e historia clínica del paciente facilitados por Osakidetza, así como de la valoración

que de ellos efectúa la Inspección médica. El reclamante no ha aportado ninguna

prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión.

37. El análisis de la información que facilita el expediente no permite a la Comisión

realizar una valoración favorable a la pretensión del reclamante. El expediente no

aporta ningún dato del que inferir que se incurriera en una mala praxis en la

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asistencia prestada. Al contrario, los informes emitidos ratifican la adecuación a la

lex artis ad hoc de las actuaciones médicas cuestionadas por el reclamante.

38. En relación con la primera asistencia de 4 de mayo de 2014 en el Servicio de

urgencias del Hospital ?, el informe del jefe del Servicio de urgencias de dicho

hospital, de 7 de noviembre de 2014, concluye que tanto la exploración como las

pruebas complementarias y el tratamiento fueron coherentes con la información

recogida en el motivo de la consulta:

?Tanto en la información que da el paciente así como en la exploración no se

hace referencia a la afectación de la zona mandibular. La exploración y las

pruebas complementarias posteriores se enfocaron para descartar fracturas en

las zonas que aparecían con lesiones (zona nasal, frontal y malar), es por eso

que en ninguna de las radiografías realizadas se aprecia lesión de mandíbula.

En cuanto al tratamiento, éste es el adecuado a lo objetivado en la exploración y

pruebas complementarias?.

39. El informe de la jefe de Sección de cirugía oral y maxilofacial del OSI ?, de 21 de

noviembre de 2014, analiza la atención prestada al paciente tras el ingreso en

dicho hospital el día 8 de mayo de 2014 ?por indicación de su MAP?, hasta el 17

de mayo siguiente, en que fue trasladado al HU. Asimismo, el informe del Jefe del

Servicio de cirugía maxilofacial del HU, de 26 de noviembre de 2014, describe la

atención recibida por el paciente en su hospital desde el 17 de mayo al día 25 de

junio de 2014, día en que recibió el alta hospitalaria. Ha de reseñarse, no

obstante, que el reclamante no cuestiona la actuación de dichos servicios.

40. Por su parte, el inspector médico, en su informe elaborado tras el examen de la

documentación incorporada al expediente (historia clínica e informes emitidos) y

con apoyo en la bibliografía que referencia, considera que, pese el adverso

resultado causado por el Síndrome de Lemierre y la afectación de la cuerda vocal

del paciente: a) no existió una incorrecta actuación sanitaria, ya que al paciente se

le realizaron todas las pruebas, tratamientos y actuaciones habituales adecuadas

al estado y momento; y b) si bien el daño guarda relación con un retraso

diagnóstico, este no fue debido a una ineficaz práctica sanitaria sino a la

evolución de la patología encubierta, y a la tardía aparición de los síntomas,

signos e imágenes.

41. El inspector procede en su informe al análisis concreto de la asistencia recibida

por el paciente el día 4 de mayo de 2014 en el Servicio de urgencias del Hospital

?, abordando las cuestiones relacionadas con la reclamación planteada:

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a)En relación con la sintomatología del paciente al acudir a ese servicio, el

inspector estima que el paciente no presentó ni manifestó en ese momento

ninguno de los signos identificativos de fractura mandibular, y se expresa en

estos términos:

?Clínicamente las fracturas mandibulares suelen caracterizarse por presentar

impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar la boca),

deformidad del arco mandibular (oclusión inapropiada), crepitación,

desplazamiento y anormal movilidad, inflamación dolorosa a la palpación,

asimetría facial (por fractura o luxación ósea), desgarro de la mucosa,

parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesión del nervio alveolar

inferior. Es útil preguntar al paciente por los posibles cambios en la oclusión así

como las pérdidas dentarias. Un paciente en el que no existan cambios en la

oclusión y pueda abrir completamente la boca sin dolor, presentará

excepcionalmente una fractura mandibular.

(?) Sin embargo, ninguno de los signos patognomónicos aparece descrito en el

informe de urgencias del Hospital ?, así mismo ninguno de los síntomas

característicos vistos antes, es relatado por el paciente ni descubierto en la

exploración. Ni siquiera aparecen los descritos antes como signos indirectos, ni

trismus, ni dolor referido por el paciente en la zona lesional. Ante la falta de

síntomas y con la capacidad del paciente de ?lenguaje coherente y fluido?? no

es de extrañar que no se sospechara de la existencia de la fractura.

(?) La asistencia sanitaria (?) fue acorde con la levedad de la afectación

clínica que en ese momento presentaba el paciente.

Esa levedad de síntomas, de signos y negatividad de imagen radiográfica del

día 4 contrastan con la gravedad de síntomas, signos y positividad de imagen

radiográfica del día 8. Creemos que ello es debido, no a negligencia, ni a error,

ni a falta de pruebas diagnósticas; sino a que el día 4 se vio y se diagnosticó lo

que era posible ver, y que el día 8 se vio más porque la fractura fue

aumentando, desplazándose y agravándose al estar sin inmovilizar, entonces se

hizo visible y se infectó?.

b)En cuanto a las pruebas realizadas a la vista de la sintomatología ?pruebas

que consistieron en una serie radiográfica de proyección postero anterior,

lateral y de los huesos propios de la nariz y faciales?, el informe refiere que

aquellas fueron las adecuadas a la patología que se infería:

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?La serie radiográfica realizada el día 4 de mayo de 2014 en el Servicio de

Urgencias es la correcta e indicada en estos casos. Y de su estudio a posteriori,

a petición de este inspector, por otro equipo médico de urgencias de otro

hospital independiente al caso, se concluye que no se aprecia en las mismas la

fractura objeto de estudio, ni aun sabiendo ya de su existencia y localización.

(?) La frase del informe? que dice `no se objetivan datos claros de fractura´ no

se debe tomar en el sentido de `tenemos dudas de si hay fractura o no, pero no

hacemos más pruebas diagnósticas´, que propone el reclamante, sino más bien

en el sentido de `no se aprecian fracturas, pero podría haberlas y verse

posteriormente´.

(?) En la primera consulta se le practicaron las radiografías oportunas sin que

de su estudio se pudiese inferir la patología que padecía. Revisando las mismas

a posteriori, aun sabiendo dónde está la fractura, tampoco es posible

identificarla.

(?) De hecho, no se expresó en el informe que el paciente tuviera dolor de la

mandíbula (tampoco lo relata el interesado) (?). Por eso creemos que la

fractura, mínima, asintomática e inapreciable en las radiografías en un principio

fue aumentando progresivamente con la movilidad de la mandíbula?.

c)Respecto al tratamiento prescrito tras la realización de las pruebas

diagnósticas, el informe afirma que fue correcto y acorde a la sintomatología y

al resultado de las pruebas diagnósticas practicadas:

?(?) No creemos que fuera insuficiente el tratamiento y las indicaciones

recibidos en urgencias ya que se atendió la herida de la ceja, una contusión

frontal y nasal y un traumatismo cráneo-encefálico leve que requirieron atención

por la posible gravedad futura, entregándose al paciente unas instrucciones

escritas sobre su atención y vigilancia; ni en que hubiera un error en la falta de

antibióticos puesto que estas heridas de cara no se suelen infectar por ser zona

de irrigación; (?) Mucho menos de una fractura abierta que precisa antibióticos.

(?) Si hubiera habido alguna herida intraoral o sobreinfección de las ya tratadas

de la cara, se hubiese comenzado con terapia antibiótica, pero ningún síntoma

hacía suponer que existiera otro foco de infección?.

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A lo anterior hay que añadir que en el tratamiento de alta del Servicio

de urgencias se le advirtió en los siguientes términos, según consta

en el informe emitido en ese momento: ?Observación domiciliaria? En

caso de empeoramiento y/o aparición de nueva sintomatología reacudir?.

d)Finalmente, en relación con la demora en el diagnóstico de la fractura

mandibular, el informe considera que fue inevitable, ya que lo más probable es

que la fractura fuera inicialmente incompleta y no desplazada y que con el paso

de los días y los movimientos de masticación fuese aumentando y

desplazándose. Por ello la sintomatología y la claridad de la imagen

radiográfica apareció el día 8 de mayo de 2014 y no antes, y añade que:

?La demora en el diagnóstico de la fractura mandibular, que fue posible el día 8

de mayo cuando el paciente volvió a requerir asistencia sanitaria al aparecer los

nuevos síntomas, generó el daño. Pero esa demora en el diagnóstico fue

inevitable, al ser la fractura en su inicio asintomática e invisible, y no se puede

atribuir esa demora a falta de actuación del Servicio de urgencias, por lo que no

hay relación causa efecto entre la actuación sanitaria y el daño sufrido por el

paciente.

(?) Aunque se hubiera llegado cuatro días antes al diagnóstico de la fractura, y

esta se hubiese inmovilizado, y se hubiese visto que llegaba a la raíz del molar,

y se hubiese dado tratamiento antibiótico, no nos es posible asegurar que no se

hubiese producido la diseminación de la infección y el síndrome de Lamierre.?

42. Asimismo, el informe de la inspección médica estudia la atención sanitaria

prestada por el MAP el 6 de mayo de 2014 ?aunque, no ha sido cuestionada por

el reclamante?, para concluir que la actuación ese día fue correcta y adecuada,

por los siguientes motivos:

- Los síntomas de dolor y febrícula de 37º no son síntomas para que el MAP

pudiese inferir nuevo diagnóstico, sino que lo lógico es pensar en una

normalidad dentro del proceso evolutivo habitual de las lesiones.

- Ninguna nueva sintomatología hacía suponer que hubiese otro foco de

infección aparte de las heridas de la cara.

- En todo caso, en la consulta se indicó al paciente que en caso de

aparición de nuevos síntomas acudiese de nuevo.

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43. En resumen, tanto el día 4 de mayo de 2014 en el Servicio de urgencias como el

día 6 de mayo siguiente en la consulta del MAP se mantuvo una actitud

expectante para intervenir ante cualquier nuevo síntoma, ya que es frecuente que

en estos traumatismos se descubran nuevas lesiones con el paso de los días.

44. Y, efectivamente, el día 8 de mayo de 2014, con la aparición de los primeros

síntomas reveladores y patognomónicos (incremento de dolor y fiebre,

imposibilidad de abrir la boca, ni de alimentarse, ni tomar el tratamiento que hasta

entonces había sido posible, dolor a la palpación y bulto mandibular por absceso),

se pudo emitir el diagnóstico de forma clara. Para ello se realizaron varias

pruebas: radiografías postero anterior y lateral como las que se practicaron el día

4 de mayo anterior ?si bien esta vez sí fueron reveladoras de la fractura?, una

ortopantomografía y una TAC, que objetivaron claramente la fractura y, no

obstante, puntualizaron: ?parece que no es completa?. En ese momento se inició el

tratamiento antibiótico y el desbridamiento quirúrgico.

45. Por tanto, tras el examen de la instrucción practicada y el análisis de los informes

que se recogen en el expediente, la Comisión no encuentra base para refutar

técnicamente la valoración de la praxis médica de Osakidetza, ya que la clínica

del paciente fue tratada de manera acorde a la sintomatología y porque, tras la

aparición de nuevos síntomas, se actuó consecuentemente, por lo que la atención

sanitaria prestada fue desarrollada conforme a la lex artis.

46. Asimismo, y a la vista del expediente y de las valoraciones efectuadas por la

Inspección médica, en cuanto órgano técnico especializado, entiende la Comisión

que no se concitan tampoco los presupuestos de la doctrina denominada ?pérdida

de oportunidad?, que subyace en la reclamación. En su construcción jurisprudencial

?se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber

evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente (?)?, según se pronuncia el

Tribunal Supremo, entre otras, en su sentencia de 3 de diciembre de 2012 (RJ

2013\582), con cita de otras anteriores.

47. Para que esa teoría sea operativa, la Comisión viene insistiendo en la necesaria

concurrencia de dos presupuestos, siendo el principal la concurrencia de un daño

antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio, que, en el presente

caso, no ha resultado acreditado. Tampoco se ha demostrado que, de haberse

realizado otras pruebas diagnósticas complementarias ?como sugiere el

reclamante?, se habría producido finalmente una evolución del proceso

patológico distinto, más favorable para aquel.

Dictamen 189/2015 Página 13 de 14

48. En definitiva, con los datos de que dispone, la Comisión no puede calificar el daño

sufrido por don AGM como lesión antijurídica vinculada causalmente al

funcionamiento anormal del servicio sanitario, ni, por ello, se puede considerar

indemnizable en virtud de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por don AGM.

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DICTAMEN Nº: 189/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don AGM como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 26 de octubre de 2015 ha tenido entrada en la Comisión el oficio del día 21 del

mismo mes, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por don ? (en adelante, AGM) como

consecuencia de los daños sufridos que atribuye a la asistencia prestada por

Osakidetza.

2. La indemnización solicitada asciende a la cantidad de ciento veinte mil euros

(120.000 ?), fijada a tanto alzado, en concepto de los daños padecidos como

consecuencia de: una evolución infecciosa grave; dos intervenciones quirúrgicas;

un ingreso hospitalario de mes y medio; un sufrimiento físico intenso debido a los

invasivos tratamientos; y un sufrimiento psicológico, por el riesgo vital en que se

encontró en un determinado momento.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a)Escrito de reclamación, suscrito por don AGM, registrado en las dependencias

de Osakidetza el 7 de octubre de 2014. Aporta, además, un certificado de

denuncia por una agresión (de 4 de mayo de 2014), junto con otra

documentación médica que obra en su historia clínica.

b)Resolución nº 1335/2014, de 9 de octubre, del Director General de Osakidetza,

por la que se admite a trámite la reclamación ?con inicio del procedimiento

administrativo de responsabilidad patrimonial?, se considera que el reclamante

consiente que se solicite e incorpore al expediente copia de sus historias

clínicas en poder de Osakidetza ?salvo manifestación expresa en contrario?, y

nombra instructor y secretaria del procedimiento.

c)Acuerdos del instructor, de 28 de octubre de 2014, por los que solicita al

director médico de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ?, al de la OSI ?

y al director médico del Hospital Universitario ? (HU), copia íntegra y

compulsada de la historia clínica de don AGM y los informes médicos de los

servicios implicados que expliquen la corrección de la asistencia sanitaria

prestada.

d)Informes médicos del jefe del Servicio de urgencias del Hospital ? (de 7 de

noviembre de 2014), de la jefe de Sección de cirugía oral y maxilofacial de la

OSI ? (remitido con oficio de 21 de noviembre siguiente), y del HU: el del jefe

del Servicio de urgencias (de 12 de noviembre de 2014), el del jefe del Servicio

de cirugía maxilofacial (de 26 de noviembre de 2014), y el del Servicio de

cirugía torácica (de 16 de diciembre de 2014).

e)Historias clínicas de don AGM remitidas por la OSI ? (con oficio de 11 de

noviembre de 2014), por la OSI ? (con oficio de 19 de noviembre de 2014) y

por el HU (con oficio de 25 de noviembre siguiente).

f) Acuerdo del instructor, de 15 de diciembre de 2014, por el que se solicita a la

Inspección médica informe pericial (ampliado por acuerdo de dos de enero de

2015). Escrito de la secretaria del procedimiento, del mismo 15 de diciembre,

dirigido a la parte reclamante, sobre el estado de tramitación de aquel.

g)Informe del inspector médico, fechado el 6 de marzo de 2015.

h)Acuerdo del instructor, de 13 de marzo de 2015, por el que se declara instruido

el procedimiento administrativo y concede a la parte reclamante diez días para

formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que

considere oportunos.

i) Propuesta de resolución del instructor, de 19 de octubre de 2015, en sentido

desestimatorio de la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

Dictamen 189/2015 Página 2 de 14

RELATO DE HECHOS

5. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. Don AGM, nacido en ? de ?, acudió el 4 de mayo de 2014 al Servicio de

urgencias del Hospital ?, con dolor en hemifacia izquierda y herida en ceja

izquierda resultado de una agresión que manifestaba haber sufrido. Presentaba

edema en región frontal izquierda, raíz nasal y pómulo izquierdo dolorosos a la

palpación. Tras una exploración general y neurológica, se le realizó una

radiografía de huesos faciales con el siguiente resultado: ?no se objetivan datos claros

de fractura. Seno maxilar correspondiente a la zona de lesión libre lo que no sugiere lesión de

suelo orbitario?. Asimismo se le realizó una radiografía de huesos propios de la nariz

con el siguiente resultado: ?no se objetivan líneas de fractura?. La impresión

diagnóstica fue: ?Herida incisocontusa supraciliar izquierda, contusión frontal y traumatismo

cráneo-encefálico leve?. Se le instauró el tratamiento siguiente: limpieza y cura de la

herida, con remisión a su centro de salud en una semana para retirada de puntos;

frío local; medicamento ibuprofeno; control por su médico de atención primaria

(MAP); y observación domiciliaria, aportándosele hoja informativa relativa al

tratamiento cráneo-encefálico. En el informe de alta de ese mismo día se añade

que ?en caso de empeoramiento y/o aparición de nueva sintomatología reacudir?.

7. Según hace constar el inspector médico, el 6 de mayo siguiente acudió a su MAP,

por mal estado general y febrícula de 37º y dolor. Se le indicó ?seguir tratamiento y

avisar si hay empeoramiento?.

8. El 8 de mayo posterior acudió de nuevo a su MAP, que le remitió al Servicio de

urgencias del Hospital Universitario ? por ?empeoramiento del estado general, fiebre,

dificultad para abrir la boca, y ser imposible la alimentación oral ni el tratamiento vía oral.? En

la exploración del Servicio de urgencias se apreció ?deformidad evidente, dolor a la

palpación, movilidad ocular y sensibilidad facial normal, apertura bucal y oclusión dental

anormal?. Se le realizó una radiografía de huesos propios que reveló ?fractura de

rama maxilar izquierda?. Se le ingresó a la espera de la decisión del Servicio de

cirugía maxilofacial del día siguiente.

9. El 9 de mayo se le realizó una ortopantomografía, con resultado de línea de

fractura en el ángulo mandibular izquierdo, que llegaba hasta el área de la pieza

dental 38 y que no parecía fractura completa; y una tomografía axial

computarizada (TAC) que reveló la existencia de un absceso ?con importante

componente de gas en el espacio masticador, espacio parafaríngeo y espacio submandibular

izquierdo?, y abundantes adenopatías cervicales reactivas (el informe concluyó: ?Absceso

Dictamen 189/2015 Página 3 de 14

laterocervical izquierdo por gérmenes productores de gas. Fractura en ángulo mandibular

izquierdo?). Se inició el tratamiento y drenaje, con carácter de urgencia, del absceso

cervical. Además, el médico anestesista realizó una ?intubación orotraqueal con

fibrobroncoscopia por vía aérea difícil, por fractura de rama de mandíbula?, desplazando el

absceso submandibular y comprimiendo la tráquea por apertura de boca muy

limitada.

10. Desde el día 10 al 13 de mayo de 2014 el drenaje fue purulante y con dolor, si

bien iba mejorando progresivamente. El 14 de mayo siguiente se le retiró el

drenaje con mejoría de la inflamación y sin odinofagia. Los días siguientes se

practicaron TAC de control y radiografía de tórax, que revelaron que no existía

supuración y que la evolución era correcta, con leve secreción en la incisión.

11. El 17 de mayo siguiente el paciente presentó fiebre y aumento de leucocitosis en

analítica, por lo que se realizó un TAC urgente, que objetivó una posible trombosis

descendente de la vena yugular interna (síndrome de Lemierre), que resultó ser

una colección tubular paralela a esta y un absceso cervical de mediastino, todo

ello como complicación evolutiva de una fractura mandibular.

12. Tras consultar con los Servicios de maxilofacial, de otorrinolaringología y de

cirugía torácica del HU, se decidió trasladar al paciente a dicho hospital, por

sepsis grave, para intervención urgente. Un equipo multidisciplinar practicó el 17

de mayo una reintervención del absceso cervical, en la que se amplió la

cervicotomía previa, se diseccionó la vaina carotídea y se practicó toracotomía

anterior izquierda para acceso a mediastino y su limpieza. Se diagnosticó como

Síndrome de Lemierre secundario a fractura maxilar complicada con absceso

postraumático.

13. El 19 de mayo siguiente persistían los síntomas y se realizó un nuevo TAC, que

reflejó ?mediastinitis necrotizantes descendente?. Se realizó ese día una nueva

toracotomía anterior izquierda con desbridamiento y drenaje.

14. El 22 de mayo se apreció mejoría general. Se le realizó un TAC de revisión y se

identificó una parálisis cordal izquierda, por lo que se consultó con el Servicio de

otorrinolaringología. Se aislaron los gérmenes pseudomona y cándida y se

mantuvo al paciente en aislamiento. Permaneció en el Servicio de reanimación,

con rehabilitación respiratoria, por ?atelectasia del lóbulo pulmonar izquierdo y derrames

pleurales?.

Dictamen 189/2015 Página 4 de 14

15. El 11 de junio siguiente, tras mejoría, el paciente fue trasladado del Servicio de

reanimación a planta. El 17 de junio se procedió al cierre de la traqueotomía y el

20 de junio se le retiró la fijación intermaxilar.

16. El 25 de junio de 2014 el paciente recibió el alta hospitalaria. En el momento del

alta presentaba ?parálisis cordal izquierda en abducción con escasa compensación en la

fonación? y estaba ?decanulado con el traqueostoma en proceso de cierre y con correcta

tolerancia oral con dieta de fácil masticación?. Se hallaba citado para consultas en los

Servicios de cirugía vascular, de cirugía maxilofacial y de cirugía torácica. Y se le

prescribió dieta de fácil masticación y medicamento de anticoagulación clexane

?a valorar por el MAP en tres meses sobre su mantenimiento o sustitución por

sintrom?, así como con seroxat y lorazepam (con valoración posterior sobre su

retirada por el MAP). Además se recomendó al paciente que acudiera al Servicio

de otorrinolaringología para valoración de foniatría y tiroplastia, si fuese el caso,

así como que practicara la fonación.

17. El 8 de julio de 2014 acudió a revisión evolutiva del Servicio de cirugía torácica y

el 20 de agosto, al Servicio de otorrinolaringología de su ambulatorio, donde se

comprobó ?disfonía y trismus residual por parálisis recurrencial izquierda?, que impedían la

exploración.

18. El 7 de septiembre de 2014, don AGM recibió el alta de su incapacidad temporal

laboral.

19. El 26 de noviembre siguiente el paciente seguía en control ambulatorio por el

Servicio de cirugía maxilofacial del HU.

20. Con fecha 16 de diciembre de 2014, el Servicio de cirugía torácica del HU informó

que, en la última consulta de 4 de diciembre de 2014, el paciente ?presentaba un

excelente estado general. Vida autónoma. No clínica respiratoria. Valorado por el Servicio de

Otorrinolaringología por parálisis recurrencial izquierda como secuela quirúrgica?. Fue citado

de nuevo por el Servicio de cirugía torácica, en un año, para control clínico.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

21. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Dictamen 189/2015 Página 5 de 14

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

22. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, la que se considera

perjudicada por la asistencia sanitaria recibida, don AGM, y se ha formulado

dentro del plazo previsto en el artículo 142.5 LRJPAC y en el artículo 4 del

Reglamento.

23. Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado.

24. Así, son de reseñar las siguientes actuaciones:

a)Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente.

b)Se han aportado las historias clínicas de don AGM a disposición de la OSI ?,

de la OSI ? y del HU. No consta en el expediente la historia clínica de atención

primaria ni la historia electrónica de Osabide ?citadas y examinadas por el

inspector médico en su informe, a las que este ha tenido acceso?, aunque,

dado el fundamento de la reclamación, no considera la Comisión que tal

carencia tenga relevancia material en el análisis que efectúa.

c)Constan los informes médicos de los servicios médicos implicados: del Servicio

de urgencias del Hospital ?; de la Sección de cirugía oral y maxilofacial de la

OSI ?; y los del HU (Servicio de urgencias, Servicio de cirugía maxilofacial y

Servicio de cirugía torácica).

d)La Inspección médica ha emitido un informe pericial sobre la valoración de la

asistencia sanitaria.

e)Se ha puesto a disposición de la parte reclamante todo lo instruido, incluidos

los informes y la historia médica señalados, a fin de que alegase lo que

estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11

del Reglamento. No constan alegaciones.

f) El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de

resolución.

25. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para

resolver y notificar la resolución.

Dictamen 189/2015 Página 6 de 14

26. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

27. Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación de

don AGM, resulta obligada una referencia previa al régimen de responsabilidad

patrimonial de las administraciones públicas, que tiene su fundamento específico

en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra hoy contemplado en los

artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese régimen resulta de aplicación

también a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (conforme a la

disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como al artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

28. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

29. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

30. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

Dictamen 189/2015 Página 7 de 14

31. Debe, asimismo recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta

naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los

medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean

aceptables las manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico sólido.

32. En consecuencia, en estas reclamaciones cobran especial importancia los

informes técnicos, ya que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la

responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige, en estos casos,

la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en

los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella),

la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba

realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica.

33. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, en el que la parte reclamante alega que ha existido un

funcionamiento anormal de la Administración sanitaria en relación con la

asistencia recibida en el Servicio de urgencias del Hospital ? el día 4 de mayo de

2014, debido a una falta de diagnóstico que impidió reconocer una fractura

mandibular, que se diagnosticó cuatro días más tarde.

34. Añade el reclamante que, ante el diagnóstico de que ?no se objetivan datos claros de

fractura?, no se realizó ninguna previsión para realizar una prueba de imagen más

precisa o una repetición de la radiografía al día siguiente, ni se prescribió

tratamiento antibiótico precoz ante la posibilidad de una fractura, lo que conllevó

el agravamiento de los daños (absceso mandibular y síndrome de Lemierre).

35. La valoración de si, en este caso, los profesionales sanitarios actuaron de

acuerdo con la lex artis ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los

informes médicos que contiene la información relevante referida a la asistencia

prestada a don AGM, así como la ponderación de los actos médicos y la relación

de causalidad entre los mismos y el daño por el que se reclama.

36. Se ha de dejar constancia, de inicio, de que los únicos datos con que cuenta la

Comisión para emitir su parecer en la consulta planteada se obtienen de informes

e historia clínica del paciente facilitados por Osakidetza, así como de la valoración

que de ellos efectúa la Inspección médica. El reclamante no ha aportado ninguna

prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión.

37. El análisis de la información que facilita el expediente no permite a la Comisión

realizar una valoración favorable a la pretensión del reclamante. El expediente no

aporta ningún dato del que inferir que se incurriera en una mala praxis en la

Dictamen 189/2015 Página 8 de 14

asistencia prestada. Al contrario, los informes emitidos ratifican la adecuación a la

lex artis ad hoc de las actuaciones médicas cuestionadas por el reclamante.

38. En relación con la primera asistencia de 4 de mayo de 2014 en el Servicio de

urgencias del Hospital ?, el informe del jefe del Servicio de urgencias de dicho

hospital, de 7 de noviembre de 2014, concluye que tanto la exploración como las

pruebas complementarias y el tratamiento fueron coherentes con la información

recogida en el motivo de la consulta:

?Tanto en la información que da el paciente así como en la exploración no se

hace referencia a la afectación de la zona mandibular. La exploración y las

pruebas complementarias posteriores se enfocaron para descartar fracturas en

las zonas que aparecían con lesiones (zona nasal, frontal y malar), es por eso

que en ninguna de las radiografías realizadas se aprecia lesión de mandíbula.

En cuanto al tratamiento, éste es el adecuado a lo objetivado en la exploración y

pruebas complementarias?.

39. El informe de la jefe de Sección de cirugía oral y maxilofacial del OSI ?, de 21 de

noviembre de 2014, analiza la atención prestada al paciente tras el ingreso en

dicho hospital el día 8 de mayo de 2014 ?por indicación de su MAP?, hasta el 17

de mayo siguiente, en que fue trasladado al HU. Asimismo, el informe del Jefe del

Servicio de cirugía maxilofacial del HU, de 26 de noviembre de 2014, describe la

atención recibida por el paciente en su hospital desde el 17 de mayo al día 25 de

junio de 2014, día en que recibió el alta hospitalaria. Ha de reseñarse, no

obstante, que el reclamante no cuestiona la actuación de dichos servicios.

40. Por su parte, el inspector médico, en su informe elaborado tras el examen de la

documentación incorporada al expediente (historia clínica e informes emitidos) y

con apoyo en la bibliografía que referencia, considera que, pese el adverso

resultado causado por el Síndrome de Lemierre y la afectación de la cuerda vocal

del paciente: a) no existió una incorrecta actuación sanitaria, ya que al paciente se

le realizaron todas las pruebas, tratamientos y actuaciones habituales adecuadas

al estado y momento; y b) si bien el daño guarda relación con un retraso

diagnóstico, este no fue debido a una ineficaz práctica sanitaria sino a la

evolución de la patología encubierta, y a la tardía aparición de los síntomas,

signos e imágenes.

41. El inspector procede en su informe al análisis concreto de la asistencia recibida

por el paciente el día 4 de mayo de 2014 en el Servicio de urgencias del Hospital

?, abordando las cuestiones relacionadas con la reclamación planteada:

Dictamen 189/2015 Página 9 de 14

a)En relación con la sintomatología del paciente al acudir a ese servicio, el

inspector estima que el paciente no presentó ni manifestó en ese momento

ninguno de los signos identificativos de fractura mandibular, y se expresa en

estos términos:

?Clínicamente las fracturas mandibulares suelen caracterizarse por presentar

impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar la boca),

deformidad del arco mandibular (oclusión inapropiada), crepitación,

desplazamiento y anormal movilidad, inflamación dolorosa a la palpación,

asimetría facial (por fractura o luxación ósea), desgarro de la mucosa,

parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesión del nervio alveolar

inferior. Es útil preguntar al paciente por los posibles cambios en la oclusión así

como las pérdidas dentarias. Un paciente en el que no existan cambios en la

oclusión y pueda abrir completamente la boca sin dolor, presentará

excepcionalmente una fractura mandibular.

(?) Sin embargo, ninguno de los signos patognomónicos aparece descrito en el

informe de urgencias del Hospital ?, así mismo ninguno de los síntomas

característicos vistos antes, es relatado por el paciente ni descubierto en la

exploración. Ni siquiera aparecen los descritos antes como signos indirectos, ni

trismus, ni dolor referido por el paciente en la zona lesional. Ante la falta de

síntomas y con la capacidad del paciente de ?lenguaje coherente y fluido?? no

es de extrañar que no se sospechara de la existencia de la fractura.

(?) La asistencia sanitaria (?) fue acorde con la levedad de la afectación

clínica que en ese momento presentaba el paciente.

Esa levedad de síntomas, de signos y negatividad de imagen radiográfica del

día 4 contrastan con la gravedad de síntomas, signos y positividad de imagen

radiográfica del día 8. Creemos que ello es debido, no a negligencia, ni a error,

ni a falta de pruebas diagnósticas; sino a que el día 4 se vio y se diagnosticó lo

que era posible ver, y que el día 8 se vio más porque la fractura fue

aumentando, desplazándose y agravándose al estar sin inmovilizar, entonces se

hizo visible y se infectó?.

b)En cuanto a las pruebas realizadas a la vista de la sintomatología ?pruebas

que consistieron en una serie radiográfica de proyección postero anterior,

lateral y de los huesos propios de la nariz y faciales?, el informe refiere que

aquellas fueron las adecuadas a la patología que se infería:

Dictamen 189/2015 Página 10 de 14

?La serie radiográfica realizada el día 4 de mayo de 2014 en el Servicio de

Urgencias es la correcta e indicada en estos casos. Y de su estudio a posteriori,

a petición de este inspector, por otro equipo médico de urgencias de otro

hospital independiente al caso, se concluye que no se aprecia en las mismas la

fractura objeto de estudio, ni aun sabiendo ya de su existencia y localización.

(?) La frase del informe? que dice `no se objetivan datos claros de fractura´ no

se debe tomar en el sentido de `tenemos dudas de si hay fractura o no, pero no

hacemos más pruebas diagnósticas´, que propone el reclamante, sino más bien

en el sentido de `no se aprecian fracturas, pero podría haberlas y verse

posteriormente´.

(?) En la primera consulta se le practicaron las radiografías oportunas sin que

de su estudio se pudiese inferir la patología que padecía. Revisando las mismas

a posteriori, aun sabiendo dónde está la fractura, tampoco es posible

identificarla.

(?) De hecho, no se expresó en el informe que el paciente tuviera dolor de la

mandíbula (tampoco lo relata el interesado) (?). Por eso creemos que la

fractura, mínima, asintomática e inapreciable en las radiografías en un principio

fue aumentando progresivamente con la movilidad de la mandíbula?.

c)Respecto al tratamiento prescrito tras la realización de las pruebas

diagnósticas, el informe afirma que fue correcto y acorde a la sintomatología y

al resultado de las pruebas diagnósticas practicadas:

?(?) No creemos que fuera insuficiente el tratamiento y las indicaciones

recibidos en urgencias ya que se atendió la herida de la ceja, una contusión

frontal y nasal y un traumatismo cráneo-encefálico leve que requirieron atención

por la posible gravedad futura, entregándose al paciente unas instrucciones

escritas sobre su atención y vigilancia; ni en que hubiera un error en la falta de

antibióticos puesto que estas heridas de cara no se suelen infectar por ser zona

de irrigación; (?) Mucho menos de una fractura abierta que precisa antibióticos.

(?) Si hubiera habido alguna herida intraoral o sobreinfección de las ya tratadas

de la cara, se hubiese comenzado con terapia antibiótica, pero ningún síntoma

hacía suponer que existiera otro foco de infección?.

Dictamen 189/2015 Página 11 de 14

A lo anterior hay que añadir que en el tratamiento de alta del Servicio

de urgencias se le advirtió en los siguientes términos, según consta

en el informe emitido en ese momento: ?Observación domiciliaria? En

caso de empeoramiento y/o aparición de nueva sintomatología reacudir?.

d)Finalmente, en relación con la demora en el diagnóstico de la fractura

mandibular, el informe considera que fue inevitable, ya que lo más probable es

que la fractura fuera inicialmente incompleta y no desplazada y que con el paso

de los días y los movimientos de masticación fuese aumentando y

desplazándose. Por ello la sintomatología y la claridad de la imagen

radiográfica apareció el día 8 de mayo de 2014 y no antes, y añade que:

?La demora en el diagnóstico de la fractura mandibular, que fue posible el día 8

de mayo cuando el paciente volvió a requerir asistencia sanitaria al aparecer los

nuevos síntomas, generó el daño. Pero esa demora en el diagnóstico fue

inevitable, al ser la fractura en su inicio asintomática e invisible, y no se puede

atribuir esa demora a falta de actuación del Servicio de urgencias, por lo que no

hay relación causa efecto entre la actuación sanitaria y el daño sufrido por el

paciente.

(?) Aunque se hubiera llegado cuatro días antes al diagnóstico de la fractura, y

esta se hubiese inmovilizado, y se hubiese visto que llegaba a la raíz del molar,

y se hubiese dado tratamiento antibiótico, no nos es posible asegurar que no se

hubiese producido la diseminación de la infección y el síndrome de Lamierre.?

42. Asimismo, el informe de la inspección médica estudia la atención sanitaria

prestada por el MAP el 6 de mayo de 2014 ?aunque, no ha sido cuestionada por

el reclamante?, para concluir que la actuación ese día fue correcta y adecuada,

por los siguientes motivos:

- Los síntomas de dolor y febrícula de 37º no son síntomas para que el MAP

pudiese inferir nuevo diagnóstico, sino que lo lógico es pensar en una

normalidad dentro del proceso evolutivo habitual de las lesiones.

- Ninguna nueva sintomatología hacía suponer que hubiese otro foco de

infección aparte de las heridas de la cara.

- En todo caso, en la consulta se indicó al paciente que en caso de

aparición de nuevos síntomas acudiese de nuevo.

Dictamen 189/2015 Página 12 de 14

43. En resumen, tanto el día 4 de mayo de 2014 en el Servicio de urgencias como el

día 6 de mayo siguiente en la consulta del MAP se mantuvo una actitud

expectante para intervenir ante cualquier nuevo síntoma, ya que es frecuente que

en estos traumatismos se descubran nuevas lesiones con el paso de los días.

44. Y, efectivamente, el día 8 de mayo de 2014, con la aparición de los primeros

síntomas reveladores y patognomónicos (incremento de dolor y fiebre,

imposibilidad de abrir la boca, ni de alimentarse, ni tomar el tratamiento que hasta

entonces había sido posible, dolor a la palpación y bulto mandibular por absceso),

se pudo emitir el diagnóstico de forma clara. Para ello se realizaron varias

pruebas: radiografías postero anterior y lateral como las que se practicaron el día

4 de mayo anterior ?si bien esta vez sí fueron reveladoras de la fractura?, una

ortopantomografía y una TAC, que objetivaron claramente la fractura y, no

obstante, puntualizaron: ?parece que no es completa?. En ese momento se inició el

tratamiento antibiótico y el desbridamiento quirúrgico.

45. Por tanto, tras el examen de la instrucción practicada y el análisis de los informes

que se recogen en el expediente, la Comisión no encuentra base para refutar

técnicamente la valoración de la praxis médica de Osakidetza, ya que la clínica

del paciente fue tratada de manera acorde a la sintomatología y porque, tras la

aparición de nuevos síntomas, se actuó consecuentemente, por lo que la atención

sanitaria prestada fue desarrollada conforme a la lex artis.

46. Asimismo, y a la vista del expediente y de las valoraciones efectuadas por la

Inspección médica, en cuanto órgano técnico especializado, entiende la Comisión

que no se concitan tampoco los presupuestos de la doctrina denominada ?pérdida

de oportunidad?, que subyace en la reclamación. En su construcción jurisprudencial

?se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber

evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente (?)?, según se pronuncia el

Tribunal Supremo, entre otras, en su sentencia de 3 de diciembre de 2012 (RJ

2013\582), con cita de otras anteriores.

47. Para que esa teoría sea operativa, la Comisión viene insistiendo en la necesaria

concurrencia de dos presupuestos, siendo el principal la concurrencia de un daño

antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio, que, en el presente

caso, no ha resultado acreditado. Tampoco se ha demostrado que, de haberse

realizado otras pruebas diagnósticas complementarias ?como sugiere el

reclamante?, se habría producido finalmente una evolución del proceso

patológico distinto, más favorable para aquel.

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48. En definitiva, con los datos de que dispone, la Comisión no puede calificar el daño

sufrido por don AGM como lesión antijurídica vinculada causalmente al

funcionamiento anormal del servicio sanitario, ni, por ello, se puede considerar

indemnizable en virtud de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por don AGM.

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