Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 183/2016 de 19 de octubre de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña JAJ tras el fallecimiento de su padre, don JRAA, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

Contestacion

DICTAMEN Nº: 183/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña JAJ tras el fallecimiento de su padre, don JRAA, como consecuencia de la

asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 14 de julio de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el 18 de

julio siguiente, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad

patrimonial formulada por la hija de don ? (en adelante JRAA) por su

fallecimiento como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza.

2. La reclamación de responsabilidad patrimonial fue remitida, mediante correo

electrónico, al Servicio de Atención al Paciente de la Organización Sanitaria

Integrada (OSI) ?, el día 14 de septiembre de 2015. La parte reclamante

considera que la atención sanitaria fue inadecuada ya que, como consecuenca de

una mala manipulación en el momento de la rehabilitacion, a don JRAA se le

causó una lesión medular.

3. La indemnización solicitada resulta, en principio, de cuantía indeterminada dado

que, conforme a lo expuesto en el escrito de subsanación realizado a

requerimiento de Osakidetrza, manifiesta estar a la espera de un informe pericial

médico para proceder a su fijación.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: (i) escrito de

reclamación; (ii) historia clínica del Hospital Universitario ? (HU); (iii) informe del

Servicio de rehabilitación del HU e informe del fisioterapeuta del Ambulatorio ?;

(iv) informe de la Inspección médica; y (v) propuesta de resolución

desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe igual o superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. El 21 de abril de 2015, don JRAA, nacido el ?, fue diagnosticado de mielopatía

cervical comprensiva cervicoartrósica, como causante de pérdida de fuerza en

piernas.

8. Como antecedentes personales cabe destacar hipertensión arterial (HTA),

dislipemia, bronquitis crónica, claudicación intermitente e ictus cerebral.

9. El 27 de abril de 2015 se le practicó una intervención quirúrgica descomprensiva

en columna cervical, trascurriendo el procedimiento sin incidencias. Se le realizó

fijación C2-C7 y artrodesis vía posterior más laminectomía C2-C6.

10. El 10 de junio de 2015 fue dado de alta del Servicio de rehabilitación del HU con

un balance muscular mayor de 3 en todos los grandes grupos musculares y

retención urinaria y fecal, siendo capaz de caminar con andador por la habitación

desde hacía tres semanas.

11. El 22 de junio 2015 por la mañana, acudió al Ambulatorio ? caminando con

apoyo de la muleta para continuar con la rehabilitación. Tras los ejercicios de

rehabilitación, dirigidos por el fisioterapeuta, se marchó caminando de forma

autónoma con apoyo de la muleta, tal como había acudido

12. El mismo día, a las 21:35 horas, acudió a urgencias del HU donde se objetivó

fuerza y sensibilidad en extremidades superiores normal, pérdida de fuerza en

extremidades inferiores con sensibilidad conservada y retención de orina. El

paciente refiere que, tras salir de rehabilitación, había perdido fuerza en las

extremidades superiores e inferiores. El neurocirujano decretó su ingreso

solicitando resonancia magnética cervical.

13. El 23 de junio de 2015 le realizaron la resonancia magnética, donde se constató

que había sobrevenido un accidente vascular. Según el facultativo, el accidente

vascular produjo imágenes de cambios por isquemia medular anterior aguda

desde C2 hasta C5 y edema circundante entre nivel C2 y D2-D3, además de las

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imágenes por los cambios postquirúrgicos con laminectomía posterior C4, C5 y

C6.

14. El 9 de julio de 2015 ingresó en la Unidad de lesionados medulares del Servicio

de rehabilitación del HU. La exploración física fue compatible con tetraparesia C5

ASIA C-D e inició fisioterapia general y respiratoria, terapia ocupacional, así como

electro estimulación neuromuscular en cuádriceps, siendo valorado, asimismo,

por los servicios de psiquiatría y psicología.

15. El 26 de agosto 2015 se le dio el alta médica del Servicio de rehabilitación para

continuar de forma ambulatoria la rehabilitación. En el informe de alta la médico

reflejó que el paciente había mostrado disconformidad con cualquier medida de

tratamiento y cuidados, además de enfados permanentes y nula colaboración por

su parte.

16. El 28 de agosto 2015 fue trasladado a la residencia de ancianos ?. El paciente

acudió al Servicio de rehabilitación en ? y la médico de rehabilitación planteó el

tratamiento fisioterápico a realizar.

17. El 3 de setiembre de 2015 fue valorado en Servicio de urgencias del HU con

diagnóstico de malestar general inespecífico.

18. El 10 de setiembre el paciente ingresó en el Servicio de medicina interna del HU,

donde se le diagnosticó infección respiratoria con alteración ventilatoria mixta

severa. La noche posterior el paciente presentó disnea de inicio brusco que

finalmente mejoró mediante broncodilatadores.

19. El 12 de septiembre de 2015 se le realizó una tomografía axial computarizada

(TAC) que descartó tromboembolismo pulmonar y derrame pleural. A la

exploración, el paciente presentaba esfuerzo inspiratorio y roncus en bases

pulmonares. La familia era partidaria de limitar el esfuerzo terapéutico (LET), tal y

como había expresado reiteradamente don JRAA.

20. Por la tarde el paciente refirió estar muy agobiado por las flemas y los episodios

de disnea, consintiendo continuar con el tratamiento activo.

21. El mismo día, sobre las 22 horas, el paciente presentó nuevos episodios de

disnea y tos. Tras administrarle una dilución de mórfico presentó mejoría, con

empeoramiento a los pocos minutos. El paciente refirió gran sufrimiento con los

episodios de disnea y que no quería más. La familia manifestó su conformidad

con LET. A las 12 de la noche se inició la sedación paliativa.

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22. El 14 de septiembre de 2015 falleció, tras pasar el día anterior tranquilo y

dormido.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

23. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

24. Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre del

procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue

siendo de aplicación a los procedimientos incoados antes de su entrada en vigor,

de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).

25. La reclamación ha sido presentada por la hija del fallecido, cuya legitimación

como perjudicada cabe reconocer, al tratarse de familiar directo de la persona

fallecida.

26. En lo que respecta al plazo para la interposición de la reclamación de

responsabilidad patrimonial, el artículo 142.5 LRJPAC y el artículo 4 del

Reglamento establecen que el derecho a reclamar prescribe al año de producido

el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo,

configurándose legalmente dicho cómputo temporal como un plazo de

prescripción. En el caso objeto de consulta, inicialmente incluso podríamos

calificar la acción como prematura pues la reclamante no podía conocer el

alcance definitivo de las lesiones y secuelas causadas a su padre. Si bien,

derivado del fallecimiento posterior del mismo el alcance del daño puede ser

perfectamente concretado.

27. Por lo demás, la tramitación se acomoda en lo sustancial a lo establecido al efecto

en el Reglamento antes citado. Así: (i) los actos de instrucción han sido realizados

por órgano competente; (ii) se ha emitido informe por los servicios afectados, en

este caso, por el Servicio de rehabilitación del HU y del fisioterapeuta del

Ambulatorio ?; (iii) se han aportado la historia clínica correspondientes, en la que

figuran otros informes médicos; (iv) se ha llevado a efecto el trámite de audiencia;

y (v) se ha elaborado la propuesta de resolución, en este caso desestimatoria.

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28. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

29. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

30. El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (CE). En el

momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado en los artículos

139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos 32 y siguientes

de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público. Ese

régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten por

los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi).

31. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

32. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

33. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

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observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

34. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la Sentencia del

Tribunal Supremo (STS) de 19 septiembre de 2012 ?JUR 2012\317288?; y las de

ese mismo tribunal, de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005/5739?, de 19 de julio de

2004 ?RJ 2004\6005? y de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359?, vienen

también a perfilar claramente los contornos de la responsabilidad patrimonial en el

ámbito sanitario.

35. De este modo, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente

que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose

concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el

paciente ha de soportar.

36. Debe, asimismo, recordarse, al efecto, que la prueba de los hechos que sustentan

una pretensión de esta naturaleza corresponde a quien los afirma, acudiendo para

ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin

que sean aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo

técnico sólido.

37. En estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya

que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de

la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el

desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba

pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse

conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

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38. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.

39. La reclamante manifiesta que su padre, inicialmente, fue intervenido de estenosis

del canal, de la que fue recuperándose paulatinamente consiguiendo llegar a

caminar con una sola muleta.

40. Ahora bien, el día 22 de junio de 2015 acudió a rehabilitación, donde el

rehabilitador le hizo daño en el cuello, moviéndoselo bruscamente. Al salir estaba

débil, llegando con dificultad a la ambulancia y de esta a su casa. En definitiva,

que el rehabilitador, tal y como le diagnosticaron, le produjo una ?lesión

medular?.tetraplejia?, de la que fue empeorando progresivamente.

41. Con carácter previo al análisis, se ha de dejar constancia de que los únicos datos

con que cuenta la Comisión para llevarlo a cabo se obtienen de los informes e

historia clínica del paciente facilitada por Osakidetza y la valoración que de ellos

efectúa la Inspección médica en su dictamen pericial. La parte reclamante no ha

aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión.

42. Así, el jefe del Servicio de rehabilitación del HU, tras una descripción exhaustiva

de la atención medica dispensada y de los diferentes diagnósticos, concluye

afirmando que la situación basal previa del paciente era muy precaria:

?Mielopatia cervical comprensiva cervicortrósica severa y extensa (C4-C5, C5-

C6 y C6-C7) que, al ser clínicamente progresiva, requirió de intervención

quirúrgica (fijación C2-C7 y artrodesis vía posterior, con laminectomía C2-C6)

con el objetivo de frenar la progresión clínica y el deterioro de la médula espinal.

Factores de riesgo, procesos y hallazgos de imagen que sugieren fuertemente

una afectación vascular severa:

-Factores de riesgo cardiovasculares: edad avanzada, HTA, ex fumador

importante hasta hace 10 años.

-Procesos patológicos cardiovasculares: claudicación intermitente en miembros

inferiores e ictus hemisférico derecho de probable origen ateromatoso?

-Hallazgos de imagen: oclusión de la arteria vertebral derecha en su porción

intracraneal con importante circulación colateral asociada que sugiere carácter

crónico??

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43. Por otra parte, expone que, según el informe de fisioterapeuta, no existió

manipulación vertebral cervical (implicaría, por definición, una movilización de alta

velocidad y corto recorrido que incluye un componente rotatorio).

44. Finaliza su análisis afirmando que ?en las pruebas de imagen realizadas tras el

empeoramiento no se aprecian signos de lesión traumática vertebromedular (fractura, edema

óseo, movilización o rotura del material de osteosíntesis, lesiones de partes blandas?)?.

45. También disponemos del informe del fisioterapeuta sobre el tratamiento

dispensado, donde se pone de manifiesto que el paciente acude por la mañana al

ambulatorio caminando con una muleta. Posteriormente, se tumbó en una camilla

fija en la que los pacientes pueden estar cómodos y estables con los pies

apoyados en suelo, mientras permanecen sentados. Además, tiene una anchura

entre 1,5 y 2 metros y una largura aproximada de 2,5 metros. Al describir los

pormenores de su actuación explica:

?Aquel día, mientras él estaba sentado con los pies apoyados, primero intenté

evaluar cómo estaban las reacciones de alcance, poniéndole un objeto lejos de

él, a ambos lados y arriba y adelante para que él intentara alcanzarlo.

Comprobé que estas eran de muy corta amplitud, que no había una buena

báscula pélvica ni anterior anteroposterior, y tampoco hacia ambos lados, la

flexibilidad lumbo-pélvica y del tronco era muy baja. Esto me pareció normal y

lógico tras ser operado a finales de abril con las fijaciones cervicales

mencionadas en la hoja de rehabilitación?

Por tanto me pareció una buena idea flexibilizar primero el tronco con el fin de

aumentar la amplitud de dichas reacciones de alcance, y con el fin de mejorar el

control del tronco indispensable para conseguir una marcha fluida.

Por ello, me coloqué sentado su espalda sobre un balón de 65 centímetros de

diámetro, de manera que el balón quedaba pegado a su espalda y con el fin de

liberar de peso al paciente coloqué sus brazos sobre mis rodillas. Colocados en

esta posición, estable para ambos, realice básculas anteroposteriores y laterales

de la pelvis moviéndome suavemente primero hacia adelante y atrás y luego

hacia los lados pidiéndole al paciente que me acompañara en el movimiento.

Las manos acompañaban los movimientos de compensación de la cabeza sin

forzar y respetando el grado de flexibilidad del paciente. Tras realizar estos

ejercicios nos dirigimos hacia la sala de espera y fuera del gimnasio el paciente

caminó de forma autónoma con había venido, con la muleta.?

Dictamen 183/2016 Página 8 de 10

46. Por su parte, el informe de la Inspección médica realiza una serie de

consideraciones médicas, basadas en la literatura científica que cita, sobre la

anatomía de la columna vertebral y la médula espinal y sobre la patología

vascular medular isquémica.

47. En su análisis del caso entiende que el 22 de junio de 2015, cuando acudió a

urgencias, los síntomas de don JRAA indicaban que había lesión en médula

espinal cervical. Así, al día siguiente la resonancia magnética visualizó la

isquemia medular anterior aguda desde C2 hasta C5. Entiende que el proceso,

probablemente, comenzó por la mañana ya que durante el proceso de

rehabilitación el paciente refirió haber tenido dolor y pérdida progresiva de fuerza

en las extremidades tras salir de la rehabilitación.

48. Ahora bien, la inspectora rechaza los argumentos de la reclamante afirmando que

?Las estructuras óseas (vertebras) y ligamentosas protegen a la médula que se

sitúa en su interior. Si la causa de la isquemia medular hubiera sido un ejercicio

o manipulación con impacto importante a nivel cervical, en la resonancia

magnética del día 23 de junio de 2015, además de las lesiones en la médula, se

hubieran visto lesiones en la zona ósea (edema óseo, fractura, luxación) o en la

zona ligamentosa (rotura, esguince) cervical. Si hubiera habido lesiones en

vértebras o ligamentos cervicales se hubiesen podido ver durante 3-4 meses, Es

rotundamente improbable que una manipulación inadecuada cervical sea la

causante de un isquemia medular anterior aguda y no se vea ninguna imagen

de lesión aguda ni en las vértebras, ni en los ligamentos en ninguna de las

resonancias magnéticas que se realizaron al paciente al día siguiente y durante

los 3-4 meses desde el inicio de la isquemia medular.

(?) Si hubiese habido una inadecuada manipulación cervical que hubiese

lesionado vertebras o ligamentos y estas lesiones ser las causantes de la

isquemia medular, la pérdida de fuerza en extremidades superiores e inferiores

hubiese sido más brusca, más inmediata. Tras finalizar la sesión de

rehabilitación no se hubiera podido marchar de forma autónoma como lo hizo.

(?) Teniendo en cuenta los antecedentes de don JRAA de fumador importante

durante muchos años, hipertensión arterial, claudicación intermitente y el ictus,

probablemente la causa de la isquemia medular anterior aguda fue

arterosclerosis?.

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49. Derivado de los argumentos anteriores la inspectora médica concluye afirmando

que la isquemia medular aguda no puede ser atribuida a los ejercicios realizados

en la sesión de rehabilitación del Ambulatorio ? y que la asistencia prestada por

los diferentes servicios al paciente fue diligente y profesional.

50. Analizados los precedentes expuestos, conviene recordar que la viabilidad de la

responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del

resultado o lesión, siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal

o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido

51. En el presente caso la reclamante estima que existe mala praxis, derivada de una

mala manipulación en el momento de la rehabilitación.

52. Ahora bien, los informes existentes detallan la atención prestada y el seguimiento

de la evolución del paciente, así como las pruebas y diagnósticos que han

motivado las actuaciones médicas precisas. Además, se ha justificado

técnicamente los motivos por los que consideran que la isquemia medular aguda

no puede ser atribuida a los ejercicios realizados en la rehabilitación al paciente.

53. Por todo ello, de los elementos existentes en el expediente se desprende que la

actuación médica se produjo de acuerdo con la lex artis, no concurriendo, por

tanto, los elementos requeridos para la calificación de los daños descritos por la

recurrente como una lesión antijurídica que actúe como causa hábil de su

imputación al funcionamiento del servicio sanitario.

54. De todo lo anterior y con los elementos probatorios de que dispone para emitir su

parecer, entiende la Comisión que no ha quedado acreditada la relación causal

necesaria, con elementos de convicción suficientes, para establecer la existencia

de un nexo entre el daño y el actuar de la Administración.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por la hija de don JRAA, por su

fallecimiento.

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DICTAMEN Nº: 183/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña JAJ tras el fallecimiento de su padre, don JRAA, como consecuencia de la

asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 14 de julio de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el 18 de

julio siguiente, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad

patrimonial formulada por la hija de don ? (en adelante JRAA) por su

fallecimiento como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza.

2. La reclamación de responsabilidad patrimonial fue remitida, mediante correo

electrónico, al Servicio de Atención al Paciente de la Organización Sanitaria

Integrada (OSI) ?, el día 14 de septiembre de 2015. La parte reclamante

considera que la atención sanitaria fue inadecuada ya que, como consecuenca de

una mala manipulación en el momento de la rehabilitacion, a don JRAA se le

causó una lesión medular.

3. La indemnización solicitada resulta, en principio, de cuantía indeterminada dado

que, conforme a lo expuesto en el escrito de subsanación realizado a

requerimiento de Osakidetrza, manifiesta estar a la espera de un informe pericial

médico para proceder a su fijación.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: (i) escrito de

reclamación; (ii) historia clínica del Hospital Universitario ? (HU); (iii) informe del

Servicio de rehabilitación del HU e informe del fisioterapeuta del Ambulatorio ?;

(iv) informe de la Inspección médica; y (v) propuesta de resolución

desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe igual o superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. El 21 de abril de 2015, don JRAA, nacido el ?, fue diagnosticado de mielopatía

cervical comprensiva cervicoartrósica, como causante de pérdida de fuerza en

piernas.

8. Como antecedentes personales cabe destacar hipertensión arterial (HTA),

dislipemia, bronquitis crónica, claudicación intermitente e ictus cerebral.

9. El 27 de abril de 2015 se le practicó una intervención quirúrgica descomprensiva

en columna cervical, trascurriendo el procedimiento sin incidencias. Se le realizó

fijación C2-C7 y artrodesis vía posterior más laminectomía C2-C6.

10. El 10 de junio de 2015 fue dado de alta del Servicio de rehabilitación del HU con

un balance muscular mayor de 3 en todos los grandes grupos musculares y

retención urinaria y fecal, siendo capaz de caminar con andador por la habitación

desde hacía tres semanas.

11. El 22 de junio 2015 por la mañana, acudió al Ambulatorio ? caminando con

apoyo de la muleta para continuar con la rehabilitación. Tras los ejercicios de

rehabilitación, dirigidos por el fisioterapeuta, se marchó caminando de forma

autónoma con apoyo de la muleta, tal como había acudido

12. El mismo día, a las 21:35 horas, acudió a urgencias del HU donde se objetivó

fuerza y sensibilidad en extremidades superiores normal, pérdida de fuerza en

extremidades inferiores con sensibilidad conservada y retención de orina. El

paciente refiere que, tras salir de rehabilitación, había perdido fuerza en las

extremidades superiores e inferiores. El neurocirujano decretó su ingreso

solicitando resonancia magnética cervical.

13. El 23 de junio de 2015 le realizaron la resonancia magnética, donde se constató

que había sobrevenido un accidente vascular. Según el facultativo, el accidente

vascular produjo imágenes de cambios por isquemia medular anterior aguda

desde C2 hasta C5 y edema circundante entre nivel C2 y D2-D3, además de las

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imágenes por los cambios postquirúrgicos con laminectomía posterior C4, C5 y

C6.

14. El 9 de julio de 2015 ingresó en la Unidad de lesionados medulares del Servicio

de rehabilitación del HU. La exploración física fue compatible con tetraparesia C5

ASIA C-D e inició fisioterapia general y respiratoria, terapia ocupacional, así como

electro estimulación neuromuscular en cuádriceps, siendo valorado, asimismo,

por los servicios de psiquiatría y psicología.

15. El 26 de agosto 2015 se le dio el alta médica del Servicio de rehabilitación para

continuar de forma ambulatoria la rehabilitación. En el informe de alta la médico

reflejó que el paciente había mostrado disconformidad con cualquier medida de

tratamiento y cuidados, además de enfados permanentes y nula colaboración por

su parte.

16. El 28 de agosto 2015 fue trasladado a la residencia de ancianos ?. El paciente

acudió al Servicio de rehabilitación en ? y la médico de rehabilitación planteó el

tratamiento fisioterápico a realizar.

17. El 3 de setiembre de 2015 fue valorado en Servicio de urgencias del HU con

diagnóstico de malestar general inespecífico.

18. El 10 de setiembre el paciente ingresó en el Servicio de medicina interna del HU,

donde se le diagnosticó infección respiratoria con alteración ventilatoria mixta

severa. La noche posterior el paciente presentó disnea de inicio brusco que

finalmente mejoró mediante broncodilatadores.

19. El 12 de septiembre de 2015 se le realizó una tomografía axial computarizada

(TAC) que descartó tromboembolismo pulmonar y derrame pleural. A la

exploración, el paciente presentaba esfuerzo inspiratorio y roncus en bases

pulmonares. La familia era partidaria de limitar el esfuerzo terapéutico (LET), tal y

como había expresado reiteradamente don JRAA.

20. Por la tarde el paciente refirió estar muy agobiado por las flemas y los episodios

de disnea, consintiendo continuar con el tratamiento activo.

21. El mismo día, sobre las 22 horas, el paciente presentó nuevos episodios de

disnea y tos. Tras administrarle una dilución de mórfico presentó mejoría, con

empeoramiento a los pocos minutos. El paciente refirió gran sufrimiento con los

episodios de disnea y que no quería más. La familia manifestó su conformidad

con LET. A las 12 de la noche se inició la sedación paliativa.

Dictamen 183/2016 Página 3 de 10

22. El 14 de septiembre de 2015 falleció, tras pasar el día anterior tranquilo y

dormido.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

23. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

24. Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre del

procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue

siendo de aplicación a los procedimientos incoados antes de su entrada en vigor,

de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).

25. La reclamación ha sido presentada por la hija del fallecido, cuya legitimación

como perjudicada cabe reconocer, al tratarse de familiar directo de la persona

fallecida.

26. En lo que respecta al plazo para la interposición de la reclamación de

responsabilidad patrimonial, el artículo 142.5 LRJPAC y el artículo 4 del

Reglamento establecen que el derecho a reclamar prescribe al año de producido

el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo,

configurándose legalmente dicho cómputo temporal como un plazo de

prescripción. En el caso objeto de consulta, inicialmente incluso podríamos

calificar la acción como prematura pues la reclamante no podía conocer el

alcance definitivo de las lesiones y secuelas causadas a su padre. Si bien,

derivado del fallecimiento posterior del mismo el alcance del daño puede ser

perfectamente concretado.

27. Por lo demás, la tramitación se acomoda en lo sustancial a lo establecido al efecto

en el Reglamento antes citado. Así: (i) los actos de instrucción han sido realizados

por órgano competente; (ii) se ha emitido informe por los servicios afectados, en

este caso, por el Servicio de rehabilitación del HU y del fisioterapeuta del

Ambulatorio ?; (iii) se han aportado la historia clínica correspondientes, en la que

figuran otros informes médicos; (iv) se ha llevado a efecto el trámite de audiencia;

y (v) se ha elaborado la propuesta de resolución, en este caso desestimatoria.

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28. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

29. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

30. El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (CE). En el

momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado en los artículos

139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos 32 y siguientes

de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público. Ese

régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten por

los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi).

31. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

32. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

33. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

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observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

34. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la Sentencia del

Tribunal Supremo (STS) de 19 septiembre de 2012 ?JUR 2012\317288?; y las de

ese mismo tribunal, de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005/5739?, de 19 de julio de

2004 ?RJ 2004\6005? y de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359?, vienen

también a perfilar claramente los contornos de la responsabilidad patrimonial en el

ámbito sanitario.

35. De este modo, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente

que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose

concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el

paciente ha de soportar.

36. Debe, asimismo, recordarse, al efecto, que la prueba de los hechos que sustentan

una pretensión de esta naturaleza corresponde a quien los afirma, acudiendo para

ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin

que sean aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo

técnico sólido.

37. En estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya

que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de

la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el

desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba

pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse

conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

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38. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.

39. La reclamante manifiesta que su padre, inicialmente, fue intervenido de estenosis

del canal, de la que fue recuperándose paulatinamente consiguiendo llegar a

caminar con una sola muleta.

40. Ahora bien, el día 22 de junio de 2015 acudió a rehabilitación, donde el

rehabilitador le hizo daño en el cuello, moviéndoselo bruscamente. Al salir estaba

débil, llegando con dificultad a la ambulancia y de esta a su casa. En definitiva,

que el rehabilitador, tal y como le diagnosticaron, le produjo una ?lesión

medular?.tetraplejia?, de la que fue empeorando progresivamente.

41. Con carácter previo al análisis, se ha de dejar constancia de que los únicos datos

con que cuenta la Comisión para llevarlo a cabo se obtienen de los informes e

historia clínica del paciente facilitada por Osakidetza y la valoración que de ellos

efectúa la Inspección médica en su dictamen pericial. La parte reclamante no ha

aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión.

42. Así, el jefe del Servicio de rehabilitación del HU, tras una descripción exhaustiva

de la atención medica dispensada y de los diferentes diagnósticos, concluye

afirmando que la situación basal previa del paciente era muy precaria:

?Mielopatia cervical comprensiva cervicortrósica severa y extensa (C4-C5, C5-

C6 y C6-C7) que, al ser clínicamente progresiva, requirió de intervención

quirúrgica (fijación C2-C7 y artrodesis vía posterior, con laminectomía C2-C6)

con el objetivo de frenar la progresión clínica y el deterioro de la médula espinal.

Factores de riesgo, procesos y hallazgos de imagen que sugieren fuertemente

una afectación vascular severa:

-Factores de riesgo cardiovasculares: edad avanzada, HTA, ex fumador

importante hasta hace 10 años.

-Procesos patológicos cardiovasculares: claudicación intermitente en miembros

inferiores e ictus hemisférico derecho de probable origen ateromatoso?

-Hallazgos de imagen: oclusión de la arteria vertebral derecha en su porción

intracraneal con importante circulación colateral asociada que sugiere carácter

crónico??

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43. Por otra parte, expone que, según el informe de fisioterapeuta, no existió

manipulación vertebral cervical (implicaría, por definición, una movilización de alta

velocidad y corto recorrido que incluye un componente rotatorio).

44. Finaliza su análisis afirmando que ?en las pruebas de imagen realizadas tras el

empeoramiento no se aprecian signos de lesión traumática vertebromedular (fractura, edema

óseo, movilización o rotura del material de osteosíntesis, lesiones de partes blandas?)?.

45. También disponemos del informe del fisioterapeuta sobre el tratamiento

dispensado, donde se pone de manifiesto que el paciente acude por la mañana al

ambulatorio caminando con una muleta. Posteriormente, se tumbó en una camilla

fija en la que los pacientes pueden estar cómodos y estables con los pies

apoyados en suelo, mientras permanecen sentados. Además, tiene una anchura

entre 1,5 y 2 metros y una largura aproximada de 2,5 metros. Al describir los

pormenores de su actuación explica:

?Aquel día, mientras él estaba sentado con los pies apoyados, primero intenté

evaluar cómo estaban las reacciones de alcance, poniéndole un objeto lejos de

él, a ambos lados y arriba y adelante para que él intentara alcanzarlo.

Comprobé que estas eran de muy corta amplitud, que no había una buena

báscula pélvica ni anterior anteroposterior, y tampoco hacia ambos lados, la

flexibilidad lumbo-pélvica y del tronco era muy baja. Esto me pareció normal y

lógico tras ser operado a finales de abril con las fijaciones cervicales

mencionadas en la hoja de rehabilitación?

Por tanto me pareció una buena idea flexibilizar primero el tronco con el fin de

aumentar la amplitud de dichas reacciones de alcance, y con el fin de mejorar el

control del tronco indispensable para conseguir una marcha fluida.

Por ello, me coloqué sentado su espalda sobre un balón de 65 centímetros de

diámetro, de manera que el balón quedaba pegado a su espalda y con el fin de

liberar de peso al paciente coloqué sus brazos sobre mis rodillas. Colocados en

esta posición, estable para ambos, realice básculas anteroposteriores y laterales

de la pelvis moviéndome suavemente primero hacia adelante y atrás y luego

hacia los lados pidiéndole al paciente que me acompañara en el movimiento.

Las manos acompañaban los movimientos de compensación de la cabeza sin

forzar y respetando el grado de flexibilidad del paciente. Tras realizar estos

ejercicios nos dirigimos hacia la sala de espera y fuera del gimnasio el paciente

caminó de forma autónoma con había venido, con la muleta.?

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46. Por su parte, el informe de la Inspección médica realiza una serie de

consideraciones médicas, basadas en la literatura científica que cita, sobre la

anatomía de la columna vertebral y la médula espinal y sobre la patología

vascular medular isquémica.

47. En su análisis del caso entiende que el 22 de junio de 2015, cuando acudió a

urgencias, los síntomas de don JRAA indicaban que había lesión en médula

espinal cervical. Así, al día siguiente la resonancia magnética visualizó la

isquemia medular anterior aguda desde C2 hasta C5. Entiende que el proceso,

probablemente, comenzó por la mañana ya que durante el proceso de

rehabilitación el paciente refirió haber tenido dolor y pérdida progresiva de fuerza

en las extremidades tras salir de la rehabilitación.

48. Ahora bien, la inspectora rechaza los argumentos de la reclamante afirmando que

?Las estructuras óseas (vertebras) y ligamentosas protegen a la médula que se

sitúa en su interior. Si la causa de la isquemia medular hubiera sido un ejercicio

o manipulación con impacto importante a nivel cervical, en la resonancia

magnética del día 23 de junio de 2015, además de las lesiones en la médula, se

hubieran visto lesiones en la zona ósea (edema óseo, fractura, luxación) o en la

zona ligamentosa (rotura, esguince) cervical. Si hubiera habido lesiones en

vértebras o ligamentos cervicales se hubiesen podido ver durante 3-4 meses, Es

rotundamente improbable que una manipulación inadecuada cervical sea la

causante de un isquemia medular anterior aguda y no se vea ninguna imagen

de lesión aguda ni en las vértebras, ni en los ligamentos en ninguna de las

resonancias magnéticas que se realizaron al paciente al día siguiente y durante

los 3-4 meses desde el inicio de la isquemia medular.

(?) Si hubiese habido una inadecuada manipulación cervical que hubiese

lesionado vertebras o ligamentos y estas lesiones ser las causantes de la

isquemia medular, la pérdida de fuerza en extremidades superiores e inferiores

hubiese sido más brusca, más inmediata. Tras finalizar la sesión de

rehabilitación no se hubiera podido marchar de forma autónoma como lo hizo.

(?) Teniendo en cuenta los antecedentes de don JRAA de fumador importante

durante muchos años, hipertensión arterial, claudicación intermitente y el ictus,

probablemente la causa de la isquemia medular anterior aguda fue

arterosclerosis?.

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49. Derivado de los argumentos anteriores la inspectora médica concluye afirmando

que la isquemia medular aguda no puede ser atribuida a los ejercicios realizados

en la sesión de rehabilitación del Ambulatorio ? y que la asistencia prestada por

los diferentes servicios al paciente fue diligente y profesional.

50. Analizados los precedentes expuestos, conviene recordar que la viabilidad de la

responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del

resultado o lesión, siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal

o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido

51. En el presente caso la reclamante estima que existe mala praxis, derivada de una

mala manipulación en el momento de la rehabilitación.

52. Ahora bien, los informes existentes detallan la atención prestada y el seguimiento

de la evolución del paciente, así como las pruebas y diagnósticos que han

motivado las actuaciones médicas precisas. Además, se ha justificado

técnicamente los motivos por los que consideran que la isquemia medular aguda

no puede ser atribuida a los ejercicios realizados en la rehabilitación al paciente.

53. Por todo ello, de los elementos existentes en el expediente se desprende que la

actuación médica se produjo de acuerdo con la lex artis, no concurriendo, por

tanto, los elementos requeridos para la calificación de los daños descritos por la

recurrente como una lesión antijurídica que actúe como causa hábil de su

imputación al funcionamiento del servicio sanitario.

54. De todo lo anterior y con los elementos probatorios de que dispone para emitir su

parecer, entiende la Comisión que no ha quedado acreditada la relación causal

necesaria, con elementos de convicción suficientes, para establecer la existencia

de un nexo entre el daño y el actuar de la Administración.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por la hija de don JRAA, por su

fallecimiento.

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