Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 181/2016 de 19 de octubre de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña NJM y su hijo, IVPJ, como consecuencia de la asistencia prestada durante el parto por Osakidetza-Servicio vasco de salud

Contestacion

DICTAMEN Nº: 181/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña NJM y su hijo, IVPJ, como consecuencia de la asistencia prestada durante

el parto por Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 7 de julio de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco

de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el 12 de julio

siguiente, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

formulada por doña ? (en adelante, NJM) por la asistencia sanitaria dispensada

por Osakidetza.

2. La reclamación de responsabilidad patrimonial tuvo entrada en el Registro general

de Osakidetza el día 22 de mayo de 2015. La parte reclamante considera que la

atención sanitaria fue inadecuada ya que, a pesar de la macrosomía fetal, no se

programó cesárea para el parto, lo que provocó graves lesiones en la madre y

deformidad craneal, parálisis braquial y torticolis congénita, retraso psicomotriz y

disartria en su hijo.

3. La indemnización solicitada asciende a la cantidad, a tanto alzado, de 350.000? y

200.000 ?.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: (i) escritos de

reclamación; (ii) historia clínica del Hospital Universitario ?; (iii) informe de los

servicios de ginecología y obstetricia y de pediatría del Hospital Universitario ?;

(iv) informe de la Inspección médica; y (v) propuesta de resolución

desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe igual o superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

I RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. Doña NJM, nacida el ?, ingresa en la maternidad del Hospital Universitario ? el

14 de diciembre de 2011 a las 5:27 horas, por rotura de la bolsa amniótica con

emisión de líquido claro, con una gestación normal de 40+1 semanas.

8. El periodo de dilatación progresó con normalidad y se le administró anestesia

epidural.

9. A las 17 horas se inicia el periodo expulsivo, que se prolonga hasta las 20 horas,

momento en que se produce la aplicación de la ventosa obstetricia, bajo la

indicación de expulsivo prolongado. Tras el derrapaje reiterado de la ventosa, se

opta por la extracción con fórceps, previa episiotomía, produciéndose el

nacimiento a las 20:10 horas.

10. En el trascurso de la expulsión fetal se refiere una distocia leve de hombros que

se resuelve con la maniobra de Mc Roberts y extracción posterior del hombro. La

paciente presentaba un cistocele ya antes de la aplicación de la ventosa

11. Nace un varón en buen estado de 4.910 gramos de peso, test de Apgar 6/8 y pH

de arteria umbilical de 7.16. A las 38 horas del parto se aprecia paresia braquial

izquierda con conservación del reflejo de prensión, sin fractura de clavícula, de la

que siguió rehabilitación.

12. El 8 de junio de 2012, a petición de la familia, se colocó una órtesis craneal por

plagiocefalia y braquicefalia, con mala adherencia terapéutica; finalmente se retiró

el 17 de noviembre de 2012.

13. Valorado por neuropediatría, el 5 de enero de 2015, presenta torpeza motora en

el contexto de un niño de peso y talla elevados. Dificultad para la pronunciación

de ciertos fonemas que es susceptible de mejora evolutiva. Con exploración de

dislalia, tono y fuerza de las cuatro extremidades normal, morfología craneal

normal, fue derivado a estimulación temprana.

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14. En cuanto a la madre, como consecuencia del parto se produce desgarro vaginal

y perineal grado IIIa, procediéndose a la sutura inmediata del esfínter anal.

Durante el puerperio presentó una diástasis de pubis que requirió transfusión de

dos concentrados de hematíes.

15. Tras el parto, el 20 de diciembre de 2011 no presentaba incontinencia de heces,

sí de orina. Se le realiza una Rx de abdomen por imposibilidad a la deambulación

sin ayuda con resultado de diástasis leve de pubis.

16. Posteriormente, el 27 de junio de 2012 fue valorada por incontinencia de heces y

gases con ecoendoscopia anal normal y ausencia de contracción de esfínter, en

manometría anal, siendo derivada al Servicio de rehabilitación del suelo pélvico.

17. El 21 de junio de 2013 se apreció histerectomía vaginal y colporrafia anterior por

cistocele III y prolapso uterino III e IEO (incontinencia de orina de esfuerzo),

siendo dada de alta con indicaciones el 26 de noviembre de 2013.

18. Valorada nuevamente por ginecología el 12 de febrero de 2015, refiere IOE,

incontinencia de heces, solo si diarrea, y de gases y dolores residuales por las

diástasia de pubis. En exploración presenta cistocele II rectocele I.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

19. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

20. Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre del

procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue

siendo de aplicación a los procedimientos incoados antes de su entrada en vigor,

de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).

21. La reclamación ha sido presentada por la misma persona que ha sufrido el daño,

en su propio nombre y en representación legal de su hijo, y dentro del plazo de un

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año previsto en el artículo 142.5 de la LRJPAC y en el párrafo segundo del

artículo 4.2 del Reglamento.

22. Por su parte, la tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a

lo establecido al efecto en el citado Reglamento. Así, se han incorporado los

documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.

23. En efecto, (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente;

(ii) se ha emitido informe por los servicios implicados, en este caso la Sección de

partos del Hospital Universitario ?; (iii) se ha aportado la historia clínica

correspondiente; (iv) ha emitido informe la Inspección médica; (v) se ha llevado a

efecto el trámite de audiencia; y (vi) se ha redactado la propuesta de resolución,

en este caso desestimatoria.

24. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para

resolver y notificar la resolución.

25. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

26. El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (en

adelante, CE). En el momento de iniciarse el procedimiento se encontraba

regulado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los

artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico

del sector público. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones

que se presenten por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio

público de asistencia sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26

de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

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27. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

28. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

29. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

30. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la Sentencia del

Tribunal Supremo (STS) de 19 septiembre de 2012 ?JUR 2012\317288?; y las de

ese mismo tribunal, de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005/5739?, de 19 de julio de

2004 ?RJ 2004\6005? y de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359?, vienen

también a perfilar claramente los contornos de la responsabilidad patrimonial en el

ámbito sanitario.

31. De este modo, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente

que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

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indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose

concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el

paciente ha de soportar.

32. Debe, asimismo, recordarse, al efecto, que la prueba de los hechos que sustentan

una pretensión de esta naturaleza corresponde a quien los afirma, acudiendo para

ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin

que sean aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo

técnico sólido.

33. En estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya

que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de

la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el

desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba

pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse

conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

34. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.

35. La reclamante manifiesta que en el momento del parto era una mujer delgada de

1,45 metros de estatura y que dio a luz un niño de 4,910 kilogramos. Sostiene

que:

?A pesar de la macrosomía fetal, que se hallaba previamente objetivada por los

controles durante el embarazo, que permitían determinar el muy elevado peso

fetal estimado, de que la parturienta era primípara, de edad superior a los 35

años, y de la más que previsible desproporción pelvi-fetal, dada la pequeña

estatura y constitución física de la madre, no se programó una cesárea que

hubiera evitado los daños sufridos por la reclamante y su hijo.?

36. Expone que, incluso, se optó por inducir el parto en vez de pautar la realización

de cesárea ante la prolongación del expulsivo y que ello le provocó las siguientes

graves lesiones:

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?dificultad para la deambulación por diástasis de pubis postparto (tuvo que

utilizar silla de ruedas durante un tiempo y causó baja laboral durante seis

meses); desgarro perineal grado III ?que fue inicialmente calificado de IIIa?, si

bien su nivel de gravedad fue mayor a tenor de la sintomatología que provocó

en la paciente-; y amplio desgarro de la mucosa vaginal, así como hemorragia

postparto que requirió transfusión.

Ello fue la causa de que desde el parto? presente ?incontinencia urinaria de

esfuerzo e incontinencia de gases y heces (ausencia prácticamente absoluta de

contracción voluntaria, alteración en probable relación con lesión de la

musculatura estriada del esfínter anal?) así como prolapso de útero, vejiga y ano

(cistocele III, prolapso uterino III e IOE). Por ello, en el mes de junio de 2013 le

fue practicada ?histerectomía vaginal y colporragia anterior, T.V.T.-0? con

colocación de una malla de sujeción de la vejiga, lo que le supuso a la paciente

una nueva baja laboral hasta el mes de diciembre de 2013. A pesar de ello, en

el mes de octubre de 2014, ha vuelto a manifestarse el prolapso de vejiga

(grado II).

? A día de hoy continua con dolores en cadera, no puede correr, ni saltar ni

bailar, ni toser por el prolapso de vejiga y por incontinencia urinaria y fecal.

Tampoco puede usar tacones altos.

Las relaciones sexuales le provocan dolor, ha perdido la capacidad de

estimulación y deseo sexual. No puede trabajar y malvive gracias a la RGI.

Sigue padeciendo pérdidas de orina, y aun también de heces y gases. No puede

alzar pesos y ni siquiera coger en brazos a su hijo. Todo lo que le ha llevado a

un proceso depresivo del que empieza a salir tras largos meses de tratamiento

psicológico.

Por causa de una aplicación inadecuada de la ventosa obstétrica y

posteriormente del fórceps se produjo caput y deformidad craneal (plagiocefalia

y braquicefalia); por la inadecuada técnica obstétrica se causó parálisis braquial

izquierda y torticolis congénita; y, a resultas del parto el niño, presenta

problemas neurológicos que se manifiestan en retraso psicomotriz y disartria.

Por último, ni siquiera existe el preceptivo documento de consentimiento

informado en el que la paciente, tras haber sido informada con detalle, autorice

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el parto vaginal con las concretas características macrosómicas del feto en

relación con su constitución física.?

37. Con carácter previo al análisis, se ha de dejar constancia de que los únicos datos

con que cuenta la Comisión para llevarlo a cabo se obtienen de los informes e

historia clínica de la paciente facilitada por Osakidetza y la valoración que de ellos

efectúa la Inspección médica en su dictamen pericial. La parte reclamante no ha

aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión.

38. Así, el jefe de la Sección de partos del Hospital Universitario ?, dando respuesta

a todo lo alegado por la reclamante, concluye en el informe que ha evacuado en

el procedimiento ?fundamentado en una extensa bibliografía médica que cita?

que:

?1. No existía ninguna indicación para practicar cesárea.

2. La aplicación de los instrumentos se llevó a cabo en presencia de condiciones

obstétricas adecuadas y con absoluta corrección en la técnica.

3. El desgarro perineal es una complicación típica del parto, no asociada a un

defecto en la asistencia

4.- La parálisis braquial es una complicación que no se puede predecir ni

prevenir y su aparición no es evidencia de mala praxis.

5. La deformidad craneal es independiente del proceso del parto.

6. Ninguna otra alteración de las referidas está relacionada con el parto y/o con

una asistencia defectuosa al mismo.

7. Un parto vaginal no exige consentimiento informado.

5. En todo momento se actuó conforme a la ?lex artis ad hoc?.

39. Precede a esas conclusiones un análisis del caso, que se inicia con una

exposición de los hechos y se continúa con la fundamentación técnica respecto a

las cuestiones planteadas por la parte reclamante.

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40. Comienza manifestando que la decisión de no practicar cesárea se debió a que

no existía indicación alguna para llevarla a cabo. Afirma que, siguiendo las

tendencias doctrinales en la materia, actualmente no existe evidencia suficiente

que justifique la recomendación de cesárea electiva a partir de determinado peso

a término y, aunque se practicara, no se eliminaría totalmente el riesgo de

parálisis braquial ya que alrededor del 4% se produce en el transcurso de una

cesárea, especialmente en fetos macrosómicos. Y añade que ?también se cumplían

las condiciones obstétricas para su realización (bolsa rota, dilatación completa y presentación

en III plano de Hodge)?.

41. En relación a la distocia de hombros, expone que, de acuerdo al protocolo de la

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), es imposible

predecirla, a pesar de que existan factores asociados a la misma: ?Una vez

diagnosticada la única manera de resolver la situación es ejecutando una serie de maniobras

que van de menos a más complejas, hasta lograr su expulsión, de no hacerlo así el resultado

sería muerte fetal. Con estas maniobras de primer nivel y, sin necesitar recurrir a las más

complejas, el médico consiguió la extracción de los hombros y el resto del cuerpo del feto, que

nació con buen estado general, como queda reflejado en la historia clínica?.

42. Respecto a la tortícolis congénita, manifiesta que existen diversas causas

posibles de su origen, pero no considera probado que está basada en un

traumatismo obstétrico, ?pues incluso la distocia de hombros se resolvió con la extracción

del brazo posterior y no con la tracción de la cabeza fetal. De todas formas, aunque pudiera

haber estado asociada a las maniobras del parto, constituye, como la parálisis braquial, una

complicación cuya presentación no implica le empleo de una técnica defectuosa?

43. Referente a la plagiocefalia, considera que:

?el recién nacido estuvo ingresado en la unidad neonatal durante cuatro días y

en el informe de alta no se hace referencia alguna a este tipo de deformidad.

Por otro lado, en el informe de neuropediatría, fechado el 12 de enero de 2015,

cuando el niño contaba con tres años de edad, se describe, en el apartado de

exploración: fenotipo aparentemente normal y ?morfología craneal normal?.

Es decir, ni al nacimiento, ni a la edad de 3 años, se pudo constatar la

enfermedad craneal, por lo que, con toda probabilidad, esta se encuentra dentro

de las deformidades posturales transitorias y nada tiene que ver con la

utilización de fórceps y la ventosa.

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La afirmación de que el niño tiene un retraso psicomotor y disartria es gratuita,

pues en el informe de neuropediatría, al que hemos hecho referencia, los

diagnósticos son: torpeza motora y dislalia, que bajo ningún concepto están

asociados al parto.?

44. En cuanto a la posibilidad de que se produzcan lesiones en el canal del parto o en

el recién nacido, asevera que estas son independientes de la corrección en la

asistencia:

?Así son conocidas y están descritas algunas como: laceraciones maternas,

fístulas, incontinencia urinaria, de gases o heces, dolor perineal crónico,

dispareunia, desordenes sexuales, laceraciones del cuero cabelludo fetal,

hematomas e hiperbilirrubinemia.

El desgarro perineal y vaginal que sufrió la paciente y, subsecuentemente, la

incontinencia urinaria y de heces o la diástasis púbica, no son producto de un

mala asistencia, sino que constituyen complicaciones típicas no siempre

evitables, derivadas de situaciones específicas, y en este caso no son

atribuibles a la utilización de ventosa o fórceps, sino a la concurrencia de otros

factores, por ejemplo el tamaño fetal. El desgarro fue reconocido y

convenientemente suturado.?

45. Finalmente, respecto a la necesidad de consentimiento informado, considera que

el parto es un proceso fisiológico natural ineludible que está ausente del mismo.

Su exigencia implicaría la posibilidad de opción de la madre, en cualquier caso,

sobre cualquiera de las dos vías del parto. No obstante, en la actualidad, desde el

punto de vista ético, según las recomendaciones de la Federación Internacional

de Obstetricia y Ginecología, ?por el momento, como no existen pruebas de que se

obtengan unas ventajas, la intervención cesárea por razones de naturaleza no medica no se

justifica éticamente?.

46. Por su parte, el informe de la Inspección médica también valida la actuación

médica desarrollada. Expone las consideraciones médicas pertinentes, fundadas

en la literatura científica, en torno a la cesárea y su recomendación en caso de

macrosomía fetal y su relación con la distocia de hombros. Además, realiza

diversas consideraciones sobre el uso de la ventosa obstétrica y del fórceps para

la extracciones del feto. Asimismo, detalla las características del caput y de la

plagiocefalia y la braquicefalia.

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47. Inicialmente manifiesta que, a pesar de no disponer de todas las ecografía

realizadas, en la historia clínica se refiere la existencia de tres controles

ecográficos normales que corresponden a la biometría.

48. Sobre la afirmación de que, a pesar de que la macrosomía fetal estaba objetivada

en los controles del embarazo, no se programó una cesárea que hubiera evitado

los daños, el inspector asevera que esta afirmación es de dudosa verosimilitud.

Ya que, según la opinión de la ACOG (American College of Obstetricians and

Ginecologits), el diagnóstico preciso de macrosomía fetal solamente puede

hacerse pesando al recién nacido después del parto ya que, desgraciadamente, el

diagnóstico de macrosomía fetal es impreciso.

49. También considera controvertido afirmar, como hace la reclamante, que se tenía

que haber programado una cesárea ya que ello hubiera evitado los daños sufridos

por la madre y el hijo. Así, expone que, tal y como recoge la guía clínica del

ACOG, si bien el riesgo de trauma al nacimiento aumenta con el peso fetal, la

cesárea disminuye pero no elimina dicho riesgo ni el de parálisis braquial. Por lo

que, dado el estado de la ciencia actual, como recomendación del nivel B, el

ACOG establece que ?el parto vaginal no está contraindicado para mujeres no diabéticas

con peso fetal estimado menor de 5.000 gr?.

50. En el caso de distocia de hombros, tanto el ACOG como la SEGO entienden que,

a pesar de que la macrosomía fetal es el factor de riesgo más sólidamente

relacionado con ella, es un evento impredecible. Y que, a pesar de un peso del

feto estimado igual o mayor de 4000 gramos, no se puede predecir qué fetos la

sufrirán y, por lo tanto, no es una evidencia de mala praxis. El ACOG concluye

que ?la distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir ya que no existe ningún método

para identificar los fetos que sufrirán esta complicación?.

51. Más aún, en palabras del inspector, ??la mayoría de los neonatos de peso mayor de

4500 gramos no lo desarrollan y la mitad de las distocias de hombros se presentan en

neonatos de menos de 4.000 gramos?, esto unido a que ?la estimación del peso fetal es

poco fiable y la valoración ecográfica en el tercer trimestre tiene un margen de error de al

menos el 10% y una sensibilidad que no llega al 70% para la macrosomía. Es por ello que la

inducción del parto y la cesárea electiva en gestantes no diabéticas con sospecha de

macrosomía fetal no ha demostrado prevenir la distocia de hombros y que se considera

innecesaria la estimación del peso fetal en gestantes de bajo riesgo?, como era el caso de

la reclamante.

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52. Analizando el proceso del parto considera que la duración del expulsivo entró

dentro de los parámetros normales. Sobre las lesiones que produjo el parto vía

vaginal, entiende que todas ellas se encuentran descritas dentro de las

complicaciones de un parto vaginal y que fueron correctamente tratadas por los

distintos servicios sanitarios.

53. También analiza la reclamación que sostiene que, por una aplicación inadecuada

de ventosa obstétrica y posteriormente del fórceps, se produjo caput y deformidad

craneal, plagiocefalia y braquicefalia, y que por la inadecuada técnica obstétrica

se causó parálisis braquial izquierda y torticolis congénita y, a consecuencia del

parto, el niño presenta retraso psicomotriz y disartria. Afirma que, según se

constata en la historia clínica:

?tras el parto presentó caput que es una complicación muy frecuente tras la

aplicación de la ventosa y habitualmente se resuelve espontáneamente, lo que

ocurrió en este caso, ya que el 20 de diciembre de 2011 ya no lo presenta en la

exploración. Respecto a la parálisis braquial izquierda leve, que sufrió el recién

nacido, es una complicación frecuente asociada a la distocia de hombros que es

más frecuente en fetos macrosómicos, no solamente en partos vaginales sino

también en las cesáreas. Tanto la distocia de hombros como la lesión del plexo

braquial son eventos impredecibles. En este caso, la parálisis braquial izquierda

leve fue tratada adecuadamente por el servicio de rehabilitación cuyo

tratamiento no fue terminado por inasistencia del paciente. Por otra parte, tuvo

una evolución favorable ya que en la exploración de 5 de enero 2015 se objetiva

tono y fuerza de las extremidades normal. Respecto a la plagiocefalia y

braquicefalia patologías causadas frecuentemente por la postura de decúbito

supino recomendada para evitar la muerte súbita no aparece recogido en la

exploración del neonato en la que se explicita ?suturas permeables?, sino que

aparece recogida en la historia el ocho de junio de 2012, por lo que se deduce

que no estaba presente en el momento del parto. Tampoco queda constancia

en la historia clínica del niño del mencionado retraso psicomotriz ni la disartria.?

54. Finalmente, respecto al consentimiento informado, entiende que no es preceptivo

para un parto vaginal.

55. En definitiva, el informe de la inspección médica no aprecia la existencia de mala

praxis en la asistencia recibida, concluyendo que:

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?No consta macrosomía fetal previa al parto objetivada en los controles del

embarazo.

Conforme al estado de la ciencia actual, no constaba contraindicación para el

parto vaginal, ni indicación de cesárea.

Las complicaciones maternas sufridas por la paciente están descritas como

complicaciones de los partos vaginales, más aún en los fetos macrosómicos con

distocia de hombros.

No consta la plagiocefalia y braquicefalia en el momento del parto.

La parálisis braquial izquierda sufrida por el niño es un evento impredecible y no

prevenible, más frecuentemente en fetos macrosómicos que fue correctamente

tratado y se recuperó totalmente.?

56. Frente a la valoración técnica de los hechos que proporciona el expediente, como

anteriormente hemos manifestado, la reclamante no ha aportado informe o pericia

alguna que permita acreditar la existencia de una infracción a la lex artis que

alega.

57. En consecuencia, tras el examen de la instrucción practicada y los informes e

historia clínica que se recogen en el expediente, atendida la inevitable limitación

de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los

procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, en el caso analizado no

se aprecia un funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria.

58. Únicamente, en relación con ?la falta del preceptivo consentimiento informado?, interesa,

también, trasladar aquí la posición que venimos defendiendo, reflejada entre

otros, en el Dictamen 123/2015.

59. Partimos de que el embarazo y el parto no se sustraen de la aplicación de los

principios y previsiones de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora

de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información

y documentación clínica (artículos 2 y 4); sin olvidar que, con arreglo a esa ley

(artículo 8), el necesario consentimiento libre y voluntario del paciente en el

ámbito de su salud, con carácter general, será verbal, salvo en los casos que

prevé (intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos

invasores y, en general, en la aplicación de procedimientos que suponen riesgos

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o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del

paciente).

60. Dicho lo anterior, no puede obviarse ?la naturaleza propia? que adquieren los actos

médicos en los embarazos y partos, que determina el sentido de la aplicación de

lo previsto en la Ley 41/2002 respecto al tratamiento de la información a los

progenitores, en la línea de lo declarado por el Tribunal Supremo, entre otras, en

la sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 20 de noviembre de

2012 ?RJ 2013\305? y en la de 2 de julio de 2010 ?RJ 2010\2641?.

61. Señala ese tribunal que el proceso del parto, cuando es inminente e inevitable,

constituye un ?proceso natural? y tiene ?unas características especiales que lo configuran

como un acto médico con singular naturaleza?, que se encuentra ?sujeto a las previsiones

de garantizar la salud tanto para la madre como para el hijo en los mejores y mayores

porcentajes posibles? (STS de 20 de noviembre de 2012). Esa naturaleza especial

del acto médico del parto, según el Tribunal Supremo, conlleva que incluso el

consentimiento informado pueda perder su sentido, ?pues la voluntad de la paciente en

nada puede alterar el curso de los acontecimientos? (STS de 2 de julio de 2010 ?RJ

2010\2641?).

62. Cabe mencionar que la doctrina del Tribunal Supremo expuesta en los párrafos

anteriores ha sido acogida también por la Sala de lo Contencioso-Administrativo

del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco (así, en la sentencia de 17 de

marzo de 2014 ?RJCA 2014\729?).

63. En definitiva, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por doña NJM y su

hijo como lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal del

servicio sanitario ni, por ello, se puede considerar indemnizable en virtud de lo

previsto en el artículo 139 LRJPAC.

64. Por lo dicho, la Comisión estima que, no habiendo quedado acreditado que

Osakidetza haya incurrido en una mala praxis sanitaria médica, no es posible

reconocer responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en el

presente supuesto.

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CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria, en la reclamación presentada por los daños sufridos por doña NJM y su hijo

como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada en el parto por Osakidetza.

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DICTAMEN Nº: 181/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña NJM y su hijo, IVPJ, como consecuencia de la asistencia prestada durante

el parto por Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 7 de julio de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco

de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el 12 de julio

siguiente, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

formulada por doña ? (en adelante, NJM) por la asistencia sanitaria dispensada

por Osakidetza.

2. La reclamación de responsabilidad patrimonial tuvo entrada en el Registro general

de Osakidetza el día 22 de mayo de 2015. La parte reclamante considera que la

atención sanitaria fue inadecuada ya que, a pesar de la macrosomía fetal, no se

programó cesárea para el parto, lo que provocó graves lesiones en la madre y

deformidad craneal, parálisis braquial y torticolis congénita, retraso psicomotriz y

disartria en su hijo.

3. La indemnización solicitada asciende a la cantidad, a tanto alzado, de 350.000? y

200.000 ?.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: (i) escritos de

reclamación; (ii) historia clínica del Hospital Universitario ?; (iii) informe de los

servicios de ginecología y obstetricia y de pediatría del Hospital Universitario ?;

(iv) informe de la Inspección médica; y (v) propuesta de resolución

desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe igual o superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

I RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. Doña NJM, nacida el ?, ingresa en la maternidad del Hospital Universitario ? el

14 de diciembre de 2011 a las 5:27 horas, por rotura de la bolsa amniótica con

emisión de líquido claro, con una gestación normal de 40+1 semanas.

8. El periodo de dilatación progresó con normalidad y se le administró anestesia

epidural.

9. A las 17 horas se inicia el periodo expulsivo, que se prolonga hasta las 20 horas,

momento en que se produce la aplicación de la ventosa obstetricia, bajo la

indicación de expulsivo prolongado. Tras el derrapaje reiterado de la ventosa, se

opta por la extracción con fórceps, previa episiotomía, produciéndose el

nacimiento a las 20:10 horas.

10. En el trascurso de la expulsión fetal se refiere una distocia leve de hombros que

se resuelve con la maniobra de Mc Roberts y extracción posterior del hombro. La

paciente presentaba un cistocele ya antes de la aplicación de la ventosa

11. Nace un varón en buen estado de 4.910 gramos de peso, test de Apgar 6/8 y pH

de arteria umbilical de 7.16. A las 38 horas del parto se aprecia paresia braquial

izquierda con conservación del reflejo de prensión, sin fractura de clavícula, de la

que siguió rehabilitación.

12. El 8 de junio de 2012, a petición de la familia, se colocó una órtesis craneal por

plagiocefalia y braquicefalia, con mala adherencia terapéutica; finalmente se retiró

el 17 de noviembre de 2012.

13. Valorado por neuropediatría, el 5 de enero de 2015, presenta torpeza motora en

el contexto de un niño de peso y talla elevados. Dificultad para la pronunciación

de ciertos fonemas que es susceptible de mejora evolutiva. Con exploración de

dislalia, tono y fuerza de las cuatro extremidades normal, morfología craneal

normal, fue derivado a estimulación temprana.

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14. En cuanto a la madre, como consecuencia del parto se produce desgarro vaginal

y perineal grado IIIa, procediéndose a la sutura inmediata del esfínter anal.

Durante el puerperio presentó una diástasis de pubis que requirió transfusión de

dos concentrados de hematíes.

15. Tras el parto, el 20 de diciembre de 2011 no presentaba incontinencia de heces,

sí de orina. Se le realiza una Rx de abdomen por imposibilidad a la deambulación

sin ayuda con resultado de diástasis leve de pubis.

16. Posteriormente, el 27 de junio de 2012 fue valorada por incontinencia de heces y

gases con ecoendoscopia anal normal y ausencia de contracción de esfínter, en

manometría anal, siendo derivada al Servicio de rehabilitación del suelo pélvico.

17. El 21 de junio de 2013 se apreció histerectomía vaginal y colporrafia anterior por

cistocele III y prolapso uterino III e IEO (incontinencia de orina de esfuerzo),

siendo dada de alta con indicaciones el 26 de noviembre de 2013.

18. Valorada nuevamente por ginecología el 12 de febrero de 2015, refiere IOE,

incontinencia de heces, solo si diarrea, y de gases y dolores residuales por las

diástasia de pubis. En exploración presenta cistocele II rectocele I.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

19. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

20. Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre del

procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue

siendo de aplicación a los procedimientos incoados antes de su entrada en vigor,

de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).

21. La reclamación ha sido presentada por la misma persona que ha sufrido el daño,

en su propio nombre y en representación legal de su hijo, y dentro del plazo de un

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año previsto en el artículo 142.5 de la LRJPAC y en el párrafo segundo del

artículo 4.2 del Reglamento.

22. Por su parte, la tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a

lo establecido al efecto en el citado Reglamento. Así, se han incorporado los

documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.

23. En efecto, (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente;

(ii) se ha emitido informe por los servicios implicados, en este caso la Sección de

partos del Hospital Universitario ?; (iii) se ha aportado la historia clínica

correspondiente; (iv) ha emitido informe la Inspección médica; (v) se ha llevado a

efecto el trámite de audiencia; y (vi) se ha redactado la propuesta de resolución,

en este caso desestimatoria.

24. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para

resolver y notificar la resolución.

25. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

26. El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (en

adelante, CE). En el momento de iniciarse el procedimiento se encontraba

regulado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los

artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico

del sector público. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones

que se presenten por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio

público de asistencia sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26

de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

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27. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

28. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

29. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

30. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la Sentencia del

Tribunal Supremo (STS) de 19 septiembre de 2012 ?JUR 2012\317288?; y las de

ese mismo tribunal, de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005/5739?, de 19 de julio de

2004 ?RJ 2004\6005? y de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359?, vienen

también a perfilar claramente los contornos de la responsabilidad patrimonial en el

ámbito sanitario.

31. De este modo, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente

que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

Dictamen 181/2016 Página 5 de 15

indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose

concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el

paciente ha de soportar.

32. Debe, asimismo, recordarse, al efecto, que la prueba de los hechos que sustentan

una pretensión de esta naturaleza corresponde a quien los afirma, acudiendo para

ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin

que sean aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo

técnico sólido.

33. En estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya

que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de

la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el

desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba

pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse

conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

34. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.

35. La reclamante manifiesta que en el momento del parto era una mujer delgada de

1,45 metros de estatura y que dio a luz un niño de 4,910 kilogramos. Sostiene

que:

?A pesar de la macrosomía fetal, que se hallaba previamente objetivada por los

controles durante el embarazo, que permitían determinar el muy elevado peso

fetal estimado, de que la parturienta era primípara, de edad superior a los 35

años, y de la más que previsible desproporción pelvi-fetal, dada la pequeña

estatura y constitución física de la madre, no se programó una cesárea que

hubiera evitado los daños sufridos por la reclamante y su hijo.?

36. Expone que, incluso, se optó por inducir el parto en vez de pautar la realización

de cesárea ante la prolongación del expulsivo y que ello le provocó las siguientes

graves lesiones:

Dictamen 181/2016 Página 6 de 15

?dificultad para la deambulación por diástasis de pubis postparto (tuvo que

utilizar silla de ruedas durante un tiempo y causó baja laboral durante seis

meses); desgarro perineal grado III ?que fue inicialmente calificado de IIIa?, si

bien su nivel de gravedad fue mayor a tenor de la sintomatología que provocó

en la paciente-; y amplio desgarro de la mucosa vaginal, así como hemorragia

postparto que requirió transfusión.

Ello fue la causa de que desde el parto? presente ?incontinencia urinaria de

esfuerzo e incontinencia de gases y heces (ausencia prácticamente absoluta de

contracción voluntaria, alteración en probable relación con lesión de la

musculatura estriada del esfínter anal?) así como prolapso de útero, vejiga y ano

(cistocele III, prolapso uterino III e IOE). Por ello, en el mes de junio de 2013 le

fue practicada ?histerectomía vaginal y colporragia anterior, T.V.T.-0? con

colocación de una malla de sujeción de la vejiga, lo que le supuso a la paciente

una nueva baja laboral hasta el mes de diciembre de 2013. A pesar de ello, en

el mes de octubre de 2014, ha vuelto a manifestarse el prolapso de vejiga

(grado II).

? A día de hoy continua con dolores en cadera, no puede correr, ni saltar ni

bailar, ni toser por el prolapso de vejiga y por incontinencia urinaria y fecal.

Tampoco puede usar tacones altos.

Las relaciones sexuales le provocan dolor, ha perdido la capacidad de

estimulación y deseo sexual. No puede trabajar y malvive gracias a la RGI.

Sigue padeciendo pérdidas de orina, y aun también de heces y gases. No puede

alzar pesos y ni siquiera coger en brazos a su hijo. Todo lo que le ha llevado a

un proceso depresivo del que empieza a salir tras largos meses de tratamiento

psicológico.

Por causa de una aplicación inadecuada de la ventosa obstétrica y

posteriormente del fórceps se produjo caput y deformidad craneal (plagiocefalia

y braquicefalia); por la inadecuada técnica obstétrica se causó parálisis braquial

izquierda y torticolis congénita; y, a resultas del parto el niño, presenta

problemas neurológicos que se manifiestan en retraso psicomotriz y disartria.

Por último, ni siquiera existe el preceptivo documento de consentimiento

informado en el que la paciente, tras haber sido informada con detalle, autorice

Dictamen 181/2016 Página 7 de 15

el parto vaginal con las concretas características macrosómicas del feto en

relación con su constitución física.?

37. Con carácter previo al análisis, se ha de dejar constancia de que los únicos datos

con que cuenta la Comisión para llevarlo a cabo se obtienen de los informes e

historia clínica de la paciente facilitada por Osakidetza y la valoración que de ellos

efectúa la Inspección médica en su dictamen pericial. La parte reclamante no ha

aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión.

38. Así, el jefe de la Sección de partos del Hospital Universitario ?, dando respuesta

a todo lo alegado por la reclamante, concluye en el informe que ha evacuado en

el procedimiento ?fundamentado en una extensa bibliografía médica que cita?

que:

?1. No existía ninguna indicación para practicar cesárea.

2. La aplicación de los instrumentos se llevó a cabo en presencia de condiciones

obstétricas adecuadas y con absoluta corrección en la técnica.

3. El desgarro perineal es una complicación típica del parto, no asociada a un

defecto en la asistencia

4.- La parálisis braquial es una complicación que no se puede predecir ni

prevenir y su aparición no es evidencia de mala praxis.

5. La deformidad craneal es independiente del proceso del parto.

6. Ninguna otra alteración de las referidas está relacionada con el parto y/o con

una asistencia defectuosa al mismo.

7. Un parto vaginal no exige consentimiento informado.

5. En todo momento se actuó conforme a la ?lex artis ad hoc?.

39. Precede a esas conclusiones un análisis del caso, que se inicia con una

exposición de los hechos y se continúa con la fundamentación técnica respecto a

las cuestiones planteadas por la parte reclamante.

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40. Comienza manifestando que la decisión de no practicar cesárea se debió a que

no existía indicación alguna para llevarla a cabo. Afirma que, siguiendo las

tendencias doctrinales en la materia, actualmente no existe evidencia suficiente

que justifique la recomendación de cesárea electiva a partir de determinado peso

a término y, aunque se practicara, no se eliminaría totalmente el riesgo de

parálisis braquial ya que alrededor del 4% se produce en el transcurso de una

cesárea, especialmente en fetos macrosómicos. Y añade que ?también se cumplían

las condiciones obstétricas para su realización (bolsa rota, dilatación completa y presentación

en III plano de Hodge)?.

41. En relación a la distocia de hombros, expone que, de acuerdo al protocolo de la

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), es imposible

predecirla, a pesar de que existan factores asociados a la misma: ?Una vez

diagnosticada la única manera de resolver la situación es ejecutando una serie de maniobras

que van de menos a más complejas, hasta lograr su expulsión, de no hacerlo así el resultado

sería muerte fetal. Con estas maniobras de primer nivel y, sin necesitar recurrir a las más

complejas, el médico consiguió la extracción de los hombros y el resto del cuerpo del feto, que

nació con buen estado general, como queda reflejado en la historia clínica?.

42. Respecto a la tortícolis congénita, manifiesta que existen diversas causas

posibles de su origen, pero no considera probado que está basada en un

traumatismo obstétrico, ?pues incluso la distocia de hombros se resolvió con la extracción

del brazo posterior y no con la tracción de la cabeza fetal. De todas formas, aunque pudiera

haber estado asociada a las maniobras del parto, constituye, como la parálisis braquial, una

complicación cuya presentación no implica le empleo de una técnica defectuosa?

43. Referente a la plagiocefalia, considera que:

?el recién nacido estuvo ingresado en la unidad neonatal durante cuatro días y

en el informe de alta no se hace referencia alguna a este tipo de deformidad.

Por otro lado, en el informe de neuropediatría, fechado el 12 de enero de 2015,

cuando el niño contaba con tres años de edad, se describe, en el apartado de

exploración: fenotipo aparentemente normal y ?morfología craneal normal?.

Es decir, ni al nacimiento, ni a la edad de 3 años, se pudo constatar la

enfermedad craneal, por lo que, con toda probabilidad, esta se encuentra dentro

de las deformidades posturales transitorias y nada tiene que ver con la

utilización de fórceps y la ventosa.

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La afirmación de que el niño tiene un retraso psicomotor y disartria es gratuita,

pues en el informe de neuropediatría, al que hemos hecho referencia, los

diagnósticos son: torpeza motora y dislalia, que bajo ningún concepto están

asociados al parto.?

44. En cuanto a la posibilidad de que se produzcan lesiones en el canal del parto o en

el recién nacido, asevera que estas son independientes de la corrección en la

asistencia:

?Así son conocidas y están descritas algunas como: laceraciones maternas,

fístulas, incontinencia urinaria, de gases o heces, dolor perineal crónico,

dispareunia, desordenes sexuales, laceraciones del cuero cabelludo fetal,

hematomas e hiperbilirrubinemia.

El desgarro perineal y vaginal que sufrió la paciente y, subsecuentemente, la

incontinencia urinaria y de heces o la diástasis púbica, no son producto de un

mala asistencia, sino que constituyen complicaciones típicas no siempre

evitables, derivadas de situaciones específicas, y en este caso no son

atribuibles a la utilización de ventosa o fórceps, sino a la concurrencia de otros

factores, por ejemplo el tamaño fetal. El desgarro fue reconocido y

convenientemente suturado.?

45. Finalmente, respecto a la necesidad de consentimiento informado, considera que

el parto es un proceso fisiológico natural ineludible que está ausente del mismo.

Su exigencia implicaría la posibilidad de opción de la madre, en cualquier caso,

sobre cualquiera de las dos vías del parto. No obstante, en la actualidad, desde el

punto de vista ético, según las recomendaciones de la Federación Internacional

de Obstetricia y Ginecología, ?por el momento, como no existen pruebas de que se

obtengan unas ventajas, la intervención cesárea por razones de naturaleza no medica no se

justifica éticamente?.

46. Por su parte, el informe de la Inspección médica también valida la actuación

médica desarrollada. Expone las consideraciones médicas pertinentes, fundadas

en la literatura científica, en torno a la cesárea y su recomendación en caso de

macrosomía fetal y su relación con la distocia de hombros. Además, realiza

diversas consideraciones sobre el uso de la ventosa obstétrica y del fórceps para

la extracciones del feto. Asimismo, detalla las características del caput y de la

plagiocefalia y la braquicefalia.

Dictamen 181/2016 Página 10 de 15

47. Inicialmente manifiesta que, a pesar de no disponer de todas las ecografía

realizadas, en la historia clínica se refiere la existencia de tres controles

ecográficos normales que corresponden a la biometría.

48. Sobre la afirmación de que, a pesar de que la macrosomía fetal estaba objetivada

en los controles del embarazo, no se programó una cesárea que hubiera evitado

los daños, el inspector asevera que esta afirmación es de dudosa verosimilitud.

Ya que, según la opinión de la ACOG (American College of Obstetricians and

Ginecologits), el diagnóstico preciso de macrosomía fetal solamente puede

hacerse pesando al recién nacido después del parto ya que, desgraciadamente, el

diagnóstico de macrosomía fetal es impreciso.

49. También considera controvertido afirmar, como hace la reclamante, que se tenía

que haber programado una cesárea ya que ello hubiera evitado los daños sufridos

por la madre y el hijo. Así, expone que, tal y como recoge la guía clínica del

ACOG, si bien el riesgo de trauma al nacimiento aumenta con el peso fetal, la

cesárea disminuye pero no elimina dicho riesgo ni el de parálisis braquial. Por lo

que, dado el estado de la ciencia actual, como recomendación del nivel B, el

ACOG establece que ?el parto vaginal no está contraindicado para mujeres no diabéticas

con peso fetal estimado menor de 5.000 gr?.

50. En el caso de distocia de hombros, tanto el ACOG como la SEGO entienden que,

a pesar de que la macrosomía fetal es el factor de riesgo más sólidamente

relacionado con ella, es un evento impredecible. Y que, a pesar de un peso del

feto estimado igual o mayor de 4000 gramos, no se puede predecir qué fetos la

sufrirán y, por lo tanto, no es una evidencia de mala praxis. El ACOG concluye

que ?la distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir ya que no existe ningún método

para identificar los fetos que sufrirán esta complicación?.

51. Más aún, en palabras del inspector, ??la mayoría de los neonatos de peso mayor de

4500 gramos no lo desarrollan y la mitad de las distocias de hombros se presentan en

neonatos de menos de 4.000 gramos?, esto unido a que ?la estimación del peso fetal es

poco fiable y la valoración ecográfica en el tercer trimestre tiene un margen de error de al

menos el 10% y una sensibilidad que no llega al 70% para la macrosomía. Es por ello que la

inducción del parto y la cesárea electiva en gestantes no diabéticas con sospecha de

macrosomía fetal no ha demostrado prevenir la distocia de hombros y que se considera

innecesaria la estimación del peso fetal en gestantes de bajo riesgo?, como era el caso de

la reclamante.

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52. Analizando el proceso del parto considera que la duración del expulsivo entró

dentro de los parámetros normales. Sobre las lesiones que produjo el parto vía

vaginal, entiende que todas ellas se encuentran descritas dentro de las

complicaciones de un parto vaginal y que fueron correctamente tratadas por los

distintos servicios sanitarios.

53. También analiza la reclamación que sostiene que, por una aplicación inadecuada

de ventosa obstétrica y posteriormente del fórceps, se produjo caput y deformidad

craneal, plagiocefalia y braquicefalia, y que por la inadecuada técnica obstétrica

se causó parálisis braquial izquierda y torticolis congénita y, a consecuencia del

parto, el niño presenta retraso psicomotriz y disartria. Afirma que, según se

constata en la historia clínica:

?tras el parto presentó caput que es una complicación muy frecuente tras la

aplicación de la ventosa y habitualmente se resuelve espontáneamente, lo que

ocurrió en este caso, ya que el 20 de diciembre de 2011 ya no lo presenta en la

exploración. Respecto a la parálisis braquial izquierda leve, que sufrió el recién

nacido, es una complicación frecuente asociada a la distocia de hombros que es

más frecuente en fetos macrosómicos, no solamente en partos vaginales sino

también en las cesáreas. Tanto la distocia de hombros como la lesión del plexo

braquial son eventos impredecibles. En este caso, la parálisis braquial izquierda

leve fue tratada adecuadamente por el servicio de rehabilitación cuyo

tratamiento no fue terminado por inasistencia del paciente. Por otra parte, tuvo

una evolución favorable ya que en la exploración de 5 de enero 2015 se objetiva

tono y fuerza de las extremidades normal. Respecto a la plagiocefalia y

braquicefalia patologías causadas frecuentemente por la postura de decúbito

supino recomendada para evitar la muerte súbita no aparece recogido en la

exploración del neonato en la que se explicita ?suturas permeables?, sino que

aparece recogida en la historia el ocho de junio de 2012, por lo que se deduce

que no estaba presente en el momento del parto. Tampoco queda constancia

en la historia clínica del niño del mencionado retraso psicomotriz ni la disartria.?

54. Finalmente, respecto al consentimiento informado, entiende que no es preceptivo

para un parto vaginal.

55. En definitiva, el informe de la inspección médica no aprecia la existencia de mala

praxis en la asistencia recibida, concluyendo que:

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?No consta macrosomía fetal previa al parto objetivada en los controles del

embarazo.

Conforme al estado de la ciencia actual, no constaba contraindicación para el

parto vaginal, ni indicación de cesárea.

Las complicaciones maternas sufridas por la paciente están descritas como

complicaciones de los partos vaginales, más aún en los fetos macrosómicos con

distocia de hombros.

No consta la plagiocefalia y braquicefalia en el momento del parto.

La parálisis braquial izquierda sufrida por el niño es un evento impredecible y no

prevenible, más frecuentemente en fetos macrosómicos que fue correctamente

tratado y se recuperó totalmente.?

56. Frente a la valoración técnica de los hechos que proporciona el expediente, como

anteriormente hemos manifestado, la reclamante no ha aportado informe o pericia

alguna que permita acreditar la existencia de una infracción a la lex artis que

alega.

57. En consecuencia, tras el examen de la instrucción practicada y los informes e

historia clínica que se recogen en el expediente, atendida la inevitable limitación

de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los

procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, en el caso analizado no

se aprecia un funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria.

58. Únicamente, en relación con ?la falta del preceptivo consentimiento informado?, interesa,

también, trasladar aquí la posición que venimos defendiendo, reflejada entre

otros, en el Dictamen 123/2015.

59. Partimos de que el embarazo y el parto no se sustraen de la aplicación de los

principios y previsiones de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora

de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información

y documentación clínica (artículos 2 y 4); sin olvidar que, con arreglo a esa ley

(artículo 8), el necesario consentimiento libre y voluntario del paciente en el

ámbito de su salud, con carácter general, será verbal, salvo en los casos que

prevé (intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos

invasores y, en general, en la aplicación de procedimientos que suponen riesgos

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o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del

paciente).

60. Dicho lo anterior, no puede obviarse ?la naturaleza propia? que adquieren los actos

médicos en los embarazos y partos, que determina el sentido de la aplicación de

lo previsto en la Ley 41/2002 respecto al tratamiento de la información a los

progenitores, en la línea de lo declarado por el Tribunal Supremo, entre otras, en

la sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 20 de noviembre de

2012 ?RJ 2013\305? y en la de 2 de julio de 2010 ?RJ 2010\2641?.

61. Señala ese tribunal que el proceso del parto, cuando es inminente e inevitable,

constituye un ?proceso natural? y tiene ?unas características especiales que lo configuran

como un acto médico con singular naturaleza?, que se encuentra ?sujeto a las previsiones

de garantizar la salud tanto para la madre como para el hijo en los mejores y mayores

porcentajes posibles? (STS de 20 de noviembre de 2012). Esa naturaleza especial

del acto médico del parto, según el Tribunal Supremo, conlleva que incluso el

consentimiento informado pueda perder su sentido, ?pues la voluntad de la paciente en

nada puede alterar el curso de los acontecimientos? (STS de 2 de julio de 2010 ?RJ

2010\2641?).

62. Cabe mencionar que la doctrina del Tribunal Supremo expuesta en los párrafos

anteriores ha sido acogida también por la Sala de lo Contencioso-Administrativo

del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco (así, en la sentencia de 17 de

marzo de 2014 ?RJCA 2014\729?).

63. En definitiva, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por doña NJM y su

hijo como lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal del

servicio sanitario ni, por ello, se puede considerar indemnizable en virtud de lo

previsto en el artículo 139 LRJPAC.

64. Por lo dicho, la Comisión estima que, no habiendo quedado acreditado que

Osakidetza haya incurrido en una mala praxis sanitaria médica, no es posible

reconocer responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en el

presente supuesto.

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CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria, en la reclamación presentada por los daños sufridos por doña NJM y su hijo

como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada en el parto por Osakidetza.

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