Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 171/2015 de 25 de noviembre de 2015

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don AMC como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 171/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don AMC como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 18 de septiembre de 2015 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 7 del

mismo mes, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por don ? (don

AMC), como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza.

2. El reclamante fija la cantidad en que evalúa la responsabilidad patrimonial, de

manera alzada y sin ninguna pormenorización, en dos milllones de euros

(2.000.000.?).

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de don AMC registrado en la Asesoría jurídica de Osakidetza el 20 de

octubre de 2014, en el que expone los hechos que fundan su reclamación,

solicita una compensación por daños y perjuicios debido a una negligencia

médica y adjunta dos informes médicos de Osakidetza.

b) Resolución nº 1626/2014, de 20 de octubre, del Director General de

Osakidetza, por la que se inicia el procedimiento y se insta al reclamante a que

subsane su escrito inicial (presentación de DNI y determinación de la cantidad

que reclama).

c) Acuerdo del instructor, de 10 de noviembre, por el que comunica al Gerente del

Hospital Universitario ? que se va a solicitar a la Dirección Médica de dicho

hospital la historia clínica de don AMC.

d) Acuerdo del instructor, de 10 de noviembre, por el que solicita al Director

Médico del Hospital Universitario ? la historia clínica de don AMC.

e) Escrito del reclamante, de 27 de noviembre, con el que acompaña el

documento nacional de identidad requerido y completa la explicación sobre el

requisito del nexo causal, pero no establece la cantidad reclamada.

f) Oficio del Director Médico del Hospital Universitario ? de 29 de diciembre al

que se adjunta la historia clínica de don AMC, así como los informes

elaborados por los servicios concernidos.

g) Informe de 26 de diciembre de 2014, del jefe del Servicio de urología del

Hospital Universitario ?.

h) Informe de 26 de diciembre de 2014 del doctor RSA, del Servicio de cirugía

general y del aparato digestivo (Unidad de cirugía generalista) del Hospital

Universitario ?.

i) Historia clínica de don AMC.

j) Acuerdo del instructor, de 21 de enero de 2015, por el que solicita a la

Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito del mismo día de la

secretaria del procedimiento, dirigido al reclamante, en el que le informa sobre

el estado de tramitación del mismo.

k) Acuerdo del instructor, de 16 de febrero de 2015, por el que solicita al Director

Médico de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ?, la historia clínica de

consultas externas que incluyan las hojas de consentimiento informado de la

intervención quirúrgica firmadas por el paciente.

l) Oficio del Director Médico del Hospital Universitario ? de 3 de marzo de 2015

al que se adjunta la historia clínica de consultas externas de don AMC y de los

consentimientos informados.

m) Informe del inspector médico, de 14 de abril de 2015.

n) Acuerdo del instructor, de 13 de mayo siguiente, por el que declara instruido el

procedimiento y concede a los reclamantes diez días para formular alegaciones

y presentar los documentos y justificaciones que considere oportunos.

o) Escrito de alegaciones del reclamante ?registrado el 28 de mayo?.

p) Acuerdo del instructor, de 14 de julio siguiente, por el que solicita al reclamante

que proceda a especificar las lesiones producidas y la cantidad reclamada,

otorgándole un plazo de diez días.

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q) Escrito del reclamante ?registrado el 30 de julio? en el que fija la

indemnización en la cantidad de dos millones de euros.

r) Propuesta de resolución del instructor de 7 de septiembre último, conforme a la

que se desestima la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros

(18.000.- ?), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que

actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo

3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada, en especial de los informes médicos que

obran en el expediente, esta Comisión toma en consideración para la resolución

del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. Don AMC, varón de ? años, acude en 2008 a consultas externas de cirugía

general del Hospital Universitario ?, tras ser remitido por el cirujano del

ambulatorio con sospecha de neoplasia de sigma.

7. El pacientes es visto en consultas externas y se le realizan diversas pruebas

(TAC, colonoscopia, biopsias), objetivándose diverticulosis y engrosamiento

difuso de sigma, estenosis significativa de sigma (5 cm de longitud) y reacción

fibro-cicatricial, por lo que se programa una intervención quirúrgica.

8. El 28 de enero de 2009 se practica resección quirúrgica de sigma, separación de

asas de intestino delgado y sigma de cara posterior vesical y colostomía en fosa

Maca Izquierda (FII). Los hallazgos quirúrgicos fueron tumoración de sigma

adherida a cara posterior de vejiga y a asa de intestino delgado, sin evidenciarse

carcinomatosis peritoneal ni metástasis. No hubo posibilidad de realizar

anastomosis por las condiciones locales. El estudio anatomopatológico refleja

diverticulitis con reacción fibrosa crónica.

9. El 16 de febrero de 2009, don AMC reingresa en el Servicio de urgencias del

Hospital Universitario ? por dolor abdominal y fiebre, observándose en TAC un

absceso intraabdominal multitabicado, anfractuoso, de contenido purulento que

fue lavado y drenado. La evolución de la intervención es buena y es dado de alta

el 9 de marzo de 2009.

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10. Tras sucesivas revisiones y el seguimiento en consultas externas de cirugía

general sin problemas reseñables, manteniendo un adecuado funcionamiento de

la colostomía, el 17 de marzo de 2010 se solicita colonoscopia transanal,

transcolostomia y TAC.

11. El 25 de mayo de 2011, tras comprobar los resultados de las pruebas, se decide

que don AMC puede ser intervenido para la reconstrucción del tránsito. Se

recomienda al paciente bajar de peso para la operación.

12. El 25 de mayo de 2011, don AMC firma un documento de consentimiento

informado (folios 273 y 274) correspondiente a las intervenciones de resección

segmentaria de colon. Entre los riesgos y complicaciones de dicha intervención se

contemplan las lesiones de vejiga o de los uréteres.

13. El 24 de junio de 2011, se realiza a don AMC el control para la anestesia y firma

el consentimiento informado para la anestesia (folios 234 a 237).

14. El 26 de septiembre de 2012 se incluye a don AMC en la programación quirúrgica

no urgente.

15. El 22 de marzo de 2013 es intervenido. En dicha intervención se recogen como

hallazgos: colostomía, gran fibrosis pélvica con muñón rectal pequeño inmerso en

proceso cicatricial que engloba toda la pelvis menor. La técnica realizada es la

desinserción de colostomía con anastomosis terminoterminal mecánica

rectosigmoidea laboriosa e ileostomía de protección.

16. En la operación se detecta lesión ureteral derecha por sección y sospecha de

lesión térmica izquierda, que son reparadas por el Servicio de urología mediante

implante de uréter derecho y anastomosis terminoterminal de uréter izquierdo.

17. Durante la reanimación, presentó un fracaso renal leve que se recuperó.

Consiguió recuperar la función renal y la diuresis correcta bilateral. Se realizaron

dos TAC de control, sin hallazgos de interés patológico.

18. Tras la intervención, pasó a planta. A causa de un débito exagerado por la

ostomía, presentó un nuevo fracaso renal, que se recuperó al controlar las

pérdidas. Se realizó pielografía descendente, valorada como normal, y se indicó

retirada del catéter de tutorización ureteral izquierdo. También fue valorado por

nutrición y por medicina interna.

19. El 11 de abril de 2013 se retiró la sonda vesical y el paciente mantuvo micción

espontánea normal.

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20. Tras la retirada de la sonda, presentó fiebre con clínica bacteriémica y

empeoramiento del estado general. Ante la sospecha de una posible sepsis de

origen urológico, fue trasladado al Servicio de reanimación. Se detectó la

presencia de Klebsiella. Fue tratado y evolucionó de forma favorable, con

resolución progresiva de la función renal.

21. El 16 de abril de 2013 se le trasladó de nuevo a planta donde evolucionó sin

incidencias, con diuresis adecuadas y buena tolerancia oral. Presentó débito

importante por la ileostomía, controlado con medidas dietéticas y Fortasec0

(loperamida).

22. El 19 de abril de 2013 recibió el alta.

23. Una vez realizada la reinserción de la colostomía y recuperado de la intervención,

el 12 de junio de 2013 se programó la realización del cierre definitivo del estoma,

que se practicó el 22 de noviembre de 2013 sin incidencias. En este momento, se

hacía constar que el paciente había aumentado de peso y solo se apreciaba una

dislipemia, por lo que se aconsejaba tratamiento con estatinas.

24. La evolución de la intervención fue satisfactoria. En consulta del 18 de diciembre

de 2013 el paciente permanece asintomático y un año después continúa en

control por el Servicio de cirugía general y del aparato digestivo, sin ninguna

incidencia.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

25. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

26. La reclamación ha sido presentada por don AMC, como perjudicado por la

actuación sanitaria. La reclamación ha sido registrada dentro del plazo legal

establecido en el artículo 142.5 LRJPAC.

27. Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado.

28. Así, son de reseñar las siguientes actuaciones:

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a) Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente.

b) Se ha aportado la historia clínica de don AMC a disposición de la OSI ?.

c) Se ha incorporado al expediente el informe elaborado el 26 de marzo de 2012

por la doctora PRC, médico adjunto del Servicio de cirugía general y aparato

digestivo; el informe elaborado el 26 de diciembre de 2014 por el doctor AA,

jefe del Servicio de urología; y el informe del doctor RSA del Servicio de cirugía

general y del aparato digestivo de la Unidad de cirugía generalista. Todos los

médicos prestan sus servicios en el Hospital Universitario ?.

d) Ha emitido informe la Inspección médica.

e) Se ha puesto a disposición del reclamante todo lo instruido, incluidos los

informes y la historia médica señalados, a fin de que alegase lo que estimara

conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11 del

Reglamento.

f) El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de

resolución.

29. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

30. Ello no obstante, como viene recordando esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, al tratarse de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la

LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

31. Para analizar la consulta planteada en relación con la reclamación de don AMC es

preciso realizar una breve referencia previa al régimen de responsabilidad

patrimonial de las administraciones públicas, que tiene su fundamento específico

en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra hoy contemplado en los

artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese régimen resulta de aplicación

también a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (conforme a la

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disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como al artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

32. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; así como la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el

deber jurídico de soportar el daño.

33. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, el estándar razonable de funcionamiento?.

34. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (cabe citar, entre otras, la STS de 19 septiembre de 2012 ?JUR

2012\317288?; también las SSTS de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005/5739?, de

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005? y de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359?

vienen a perfilar los contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito

sanitario).

35. Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de quedar acreditado que

el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias específicas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, y se ha de

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concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo, que el

paciente ha de soportar.

36. Debe, asimismo, recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta

naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los

medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean

aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico

sólido.

37. Además, en estas reclamaciones son determinantes los informes técnicos, ya

que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de

la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el

desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba

pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse

conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

38. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se realiza a continuación.

39. Don AMC considera que el 22 de marzo de 2013 ingresó para que se le

practicase una desinserción de colostomía con anastomosis terminoterminal

mecánica recto sigmoidea laboriosa e ileostomía de protección. Durante la

intervención se diseccionaron los dos uréteres, lo que motivó que no se cerrara

definitvamente el estoma sino que se realizó una ileostomía de protección, El

cierre definitivo del estoma se practicó el 22 de noviembre de 2013.

40. Con fundamento en la obligación que la Administración tiene de resarcir cualquier

daño o lesión que se hubiese ocasionado al administrado como consecuencia del

funcionamiento normal o anormal de un servicio público, en este caso sanitario,

se aduce que hay una relación de causalidad entre el proceder de los

profesionales sanitarios que se ocuparon del caso y el daño causado y que la falta

de diligencia ha sido entendida por la jurisprudencia como suficiente para probar

el nexo causal.

41. No hay más concreción del daño reclamado y la cantidad que se reclama se fija, a

petición del instructor tras el trámite de alegaciones, en dos millones de euros

42. La reclamación adopta como premisa que la segunda intervención fue debida a

una mala praxis durante la primera. Esta afirmación, sin embargo, no encuentra

en el expediente el debido apoyo técnico, ya que no hay prueba alguna ni informe

médico pericial que le otorgue fundamento.

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43. La valoración de si, en este caso, los profesionales sanitarios actuaron de

acuerdo con la lex artis ad hoc que es insoslayable, requiere, en la línea de lo

señalado, el examen de los informes médicos que contienen los datos relevantes

de la asistencia prestada al paciente, la obligada ponderación de los actos

médicos en el marco de las circunstancias que presentaba el caso y la

determinación de la relación causa-efecto entre la asistencia prestada y el daño

por el que se reclama.

44. Antes de realizar el examen de los informes médicos que obran en el expediente,

interesa destacar dos aspectos.

45. El primero se refiere a la ausencia de secuelas tanto por la complicación de los

uréteres surgida durante la primera intervención, como tras la intervención de

cierre definitivo de la ileostomía. Ello, a falta de explicación alguna sobre el

fundamento de la cantidad pedida en concepto de indemnización, permite

considerarla absolutamente desproporcionada.

46. El segundo, para rescatar de los hechos la existencia de un documento de

consentimiento informado, suscrito por don AMC el 25 de mayo de 2011, cuando,

tras valorar el resultado de las diversas pruebas realizadas, se decide que cabe

optar por abordar el cierre del estoma, en el que expresamente figura como riesgo

posible la lesión de los uréteres.

47. En cuanto a la praxis médica seguida en el caso, los únicos datos con que cuenta

la Comisión para emitir su parecer se obtienen de la historia clínica del paciente y

de los informes elaborados por los médicos de los servicios concernidos (de

urología, y de cirugía general), así como de la valoración que, a la vista de toda la

documentación, efectúa la Inspección médica en su informe.

48. Frente a la ausencia de prueba pericial alguna que demuestre las circunstancias

fácticas que soportan la reclamación (esto es, que la complicación surgida

durante la primera intervención con los uréteres fue debida a una negligencia

médica y que esta motivó la segunda intervención), todos los informes señalan

que la cirugía era muy compleja por concurrir un síndrome adherencial muy

severo (en palabras del informe de alta del Servicio de reanimación). O, como se

recoge en el epígrafe ?Hallazgos? del informe del Servicio de cirugía general y

aparato digestivo, se observó ?Gran fibrosis pélvica con muñón rectal inmerso en un

proceso cicatricial que engloba toda la pelvis menor?.

49. En efecto, el informe del jefe de urología, tras una detallada descripción de las

circunstancias de la intervención, entre sus conclusiones señala con claridad que:

?El hecho de que en marzo de 2013 se produjera una lesión involuntaria de ambos uréteres

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resulta comprensible dentro del riesgo quirúrgico que la intensa fibrosis en la pelvis menor del

paciente había condicionado. En mi opinión ?continúa? ante cuadros tan extremos, sin

posibilidad de identificar estructuras tubulares no es infrecuente este tipo de lesiones.?

50. El informe del inspector, tras exponer los antecedentes fácticos y las

consideraciones médicas sobre lo que es una colostomía, aborda el análisis de

las circunstancias del caso.

51. En primer lugar, destaca que: ?Al reclamante se le realizó en 22/03/2013 una desinserción

de la colostomía previamente realizada en 28/01/2009 por padecer una diverticulitis. La cirugía

previa ya resultó ser complicada: presentaba una tumoración de sigma adherida a cara

posterior de vejiga y a asa de intestino delgado y no hubo posibilidad de realizar anastomosis

por las condiciones locales, por lo que los uréteres quedaron incluidos entre el tejido

cicatricial?.

52. A continuación, deja constancia de que, ?Además, sufrió un absceso multitabicado,

anfractuoso, de contenido purulento que fue lavado y drenado cuya cicatrización añade

dificultades a la disección de la zona. Al reconstruir el tránsito intestinal, el cirujano se encontró

con una gran fibrosis pélvica con muñón rectal pequeño inmerso en un proceso cicatricial que

englobaba toda la pelvis menor?.

53. Y, lo que a juicio de la Comisión resulta muy relevante para el examen de la

reclamación formulada, el informe expresamente determina que: ?En estas

circunstancias, no fue posible identificar los uréteres por ser éstos unos órganos muy

vulnerables a la iatrogenia quirúrgica por su pequeño calibre y su largo trayecto retroperitoneal,

lo que condujo a lesionarlos. Las propias circunstancias que dificultaban la identificación clara

de los uréteres, llevó a revisarlos intraoperatoriamente, lo que permitió detectar

inmediatamente su lesión y repararlos quirúrgicamente?.

54. Esas mismas circunstancias locales son las que, a juicio del inspector, explican

que en la primera intervención (del 22 de marzo de 2013) se realizara la

desinserción de la colostomía y la anastomosis terminoterminal rectosigmoidea

pero no se cerrara ?definitivamente el estoma sino que se realizó una ileostomía de

protección. El cierre definitivo del estoma se dejó para cuando el paciente se hallara

recuperado de la intervención?.

55. Por ello, en opinión del inspector, ?la segunda intervención para el cierre definitivo del

estoma no fue debida a la disección ureteral sino a las condiciones generales del paciente en

el momento de la primera intervención, que aconsejaron dejar una ileostomía de protección

cuyo cierre se demoró hasta que el paciente se hallara recuperado?,

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56. Todo lo cual le lleva a concluir su análisis del caso en los siguientes términos: ?La

asistencia prestada ha sido correcta y adecuada a la lex artis, ya que se han aplicado

correctamente los conocimientos profesionales según el estado actual de la medicina. Las

dificultades inherentes a la situación concreta del paciente hicieron imposible evitar la lesión de

los uréteres, que fueron inmediatamente reparados. La infección aparecida posteriormente

tampoco puede imputarse a una mala praxis, que no se aprecia en ningún momento del

proceso, sino que se aplicaron los protocolos correspondientes a este tipo de cirugía. Las

incidencias acaecidas pueden explicarse porque la medicina no es una ciencia exacta, a pesar

de la correcta actuación de los profesionales sanitarios. Además, no se aprecia como resultado

ningún menoscabo funcional. Es todo cuanto resulta de las actuaciones practicadas?.

57. Por lo expuesto, la Comisión estima que no hay en el expediente base alguna

para considerar que la atención prestada a don AMC no fuera conforme a la lex

artis exigible en atención a las circunstancias que presentaba el paciente. Ni la

lesión involuntaria de los uréteres, ni la realización de una segunda intervención

para el cierre del estoma constituyen un daño antijurídico vinculado causalmente

al funcionamiento anormal del servicio sanitario (sino una consecuencia del

estado de salud del paciente) y, por ello, no resulta indemnizable en virtud de lo

previsto en el artículo 139 LRJPAC.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por don AMC.

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DICTAMEN Nº: 171/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don AMC como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 18 de septiembre de 2015 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 7 del

mismo mes, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por don ? (don

AMC), como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza.

2. El reclamante fija la cantidad en que evalúa la responsabilidad patrimonial, de

manera alzada y sin ninguna pormenorización, en dos milllones de euros

(2.000.000.?).

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de don AMC registrado en la Asesoría jurídica de Osakidetza el 20 de

octubre de 2014, en el que expone los hechos que fundan su reclamación,

solicita una compensación por daños y perjuicios debido a una negligencia

médica y adjunta dos informes médicos de Osakidetza.

b) Resolución nº 1626/2014, de 20 de octubre, del Director General de

Osakidetza, por la que se inicia el procedimiento y se insta al reclamante a que

subsane su escrito inicial (presentación de DNI y determinación de la cantidad

que reclama).

c) Acuerdo del instructor, de 10 de noviembre, por el que comunica al Gerente del

Hospital Universitario ? que se va a solicitar a la Dirección Médica de dicho

hospital la historia clínica de don AMC.

d) Acuerdo del instructor, de 10 de noviembre, por el que solicita al Director

Médico del Hospital Universitario ? la historia clínica de don AMC.

e) Escrito del reclamante, de 27 de noviembre, con el que acompaña el

documento nacional de identidad requerido y completa la explicación sobre el

requisito del nexo causal, pero no establece la cantidad reclamada.

f) Oficio del Director Médico del Hospital Universitario ? de 29 de diciembre al

que se adjunta la historia clínica de don AMC, así como los informes

elaborados por los servicios concernidos.

g) Informe de 26 de diciembre de 2014, del jefe del Servicio de urología del

Hospital Universitario ?.

h) Informe de 26 de diciembre de 2014 del doctor RSA, del Servicio de cirugía

general y del aparato digestivo (Unidad de cirugía generalista) del Hospital

Universitario ?.

i) Historia clínica de don AMC.

j) Acuerdo del instructor, de 21 de enero de 2015, por el que solicita a la

Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito del mismo día de la

secretaria del procedimiento, dirigido al reclamante, en el que le informa sobre

el estado de tramitación del mismo.

k) Acuerdo del instructor, de 16 de febrero de 2015, por el que solicita al Director

Médico de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ?, la historia clínica de

consultas externas que incluyan las hojas de consentimiento informado de la

intervención quirúrgica firmadas por el paciente.

l) Oficio del Director Médico del Hospital Universitario ? de 3 de marzo de 2015

al que se adjunta la historia clínica de consultas externas de don AMC y de los

consentimientos informados.

m) Informe del inspector médico, de 14 de abril de 2015.

n) Acuerdo del instructor, de 13 de mayo siguiente, por el que declara instruido el

procedimiento y concede a los reclamantes diez días para formular alegaciones

y presentar los documentos y justificaciones que considere oportunos.

o) Escrito de alegaciones del reclamante ?registrado el 28 de mayo?.

p) Acuerdo del instructor, de 14 de julio siguiente, por el que solicita al reclamante

que proceda a especificar las lesiones producidas y la cantidad reclamada,

otorgándole un plazo de diez días.

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q) Escrito del reclamante ?registrado el 30 de julio? en el que fija la

indemnización en la cantidad de dos millones de euros.

r) Propuesta de resolución del instructor de 7 de septiembre último, conforme a la

que se desestima la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros

(18.000.- ?), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que

actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo

3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada, en especial de los informes médicos que

obran en el expediente, esta Comisión toma en consideración para la resolución

del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. Don AMC, varón de ? años, acude en 2008 a consultas externas de cirugía

general del Hospital Universitario ?, tras ser remitido por el cirujano del

ambulatorio con sospecha de neoplasia de sigma.

7. El pacientes es visto en consultas externas y se le realizan diversas pruebas

(TAC, colonoscopia, biopsias), objetivándose diverticulosis y engrosamiento

difuso de sigma, estenosis significativa de sigma (5 cm de longitud) y reacción

fibro-cicatricial, por lo que se programa una intervención quirúrgica.

8. El 28 de enero de 2009 se practica resección quirúrgica de sigma, separación de

asas de intestino delgado y sigma de cara posterior vesical y colostomía en fosa

Maca Izquierda (FII). Los hallazgos quirúrgicos fueron tumoración de sigma

adherida a cara posterior de vejiga y a asa de intestino delgado, sin evidenciarse

carcinomatosis peritoneal ni metástasis. No hubo posibilidad de realizar

anastomosis por las condiciones locales. El estudio anatomopatológico refleja

diverticulitis con reacción fibrosa crónica.

9. El 16 de febrero de 2009, don AMC reingresa en el Servicio de urgencias del

Hospital Universitario ? por dolor abdominal y fiebre, observándose en TAC un

absceso intraabdominal multitabicado, anfractuoso, de contenido purulento que

fue lavado y drenado. La evolución de la intervención es buena y es dado de alta

el 9 de marzo de 2009.

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10. Tras sucesivas revisiones y el seguimiento en consultas externas de cirugía

general sin problemas reseñables, manteniendo un adecuado funcionamiento de

la colostomía, el 17 de marzo de 2010 se solicita colonoscopia transanal,

transcolostomia y TAC.

11. El 25 de mayo de 2011, tras comprobar los resultados de las pruebas, se decide

que don AMC puede ser intervenido para la reconstrucción del tránsito. Se

recomienda al paciente bajar de peso para la operación.

12. El 25 de mayo de 2011, don AMC firma un documento de consentimiento

informado (folios 273 y 274) correspondiente a las intervenciones de resección

segmentaria de colon. Entre los riesgos y complicaciones de dicha intervención se

contemplan las lesiones de vejiga o de los uréteres.

13. El 24 de junio de 2011, se realiza a don AMC el control para la anestesia y firma

el consentimiento informado para la anestesia (folios 234 a 237).

14. El 26 de septiembre de 2012 se incluye a don AMC en la programación quirúrgica

no urgente.

15. El 22 de marzo de 2013 es intervenido. En dicha intervención se recogen como

hallazgos: colostomía, gran fibrosis pélvica con muñón rectal pequeño inmerso en

proceso cicatricial que engloba toda la pelvis menor. La técnica realizada es la

desinserción de colostomía con anastomosis terminoterminal mecánica

rectosigmoidea laboriosa e ileostomía de protección.

16. En la operación se detecta lesión ureteral derecha por sección y sospecha de

lesión térmica izquierda, que son reparadas por el Servicio de urología mediante

implante de uréter derecho y anastomosis terminoterminal de uréter izquierdo.

17. Durante la reanimación, presentó un fracaso renal leve que se recuperó.

Consiguió recuperar la función renal y la diuresis correcta bilateral. Se realizaron

dos TAC de control, sin hallazgos de interés patológico.

18. Tras la intervención, pasó a planta. A causa de un débito exagerado por la

ostomía, presentó un nuevo fracaso renal, que se recuperó al controlar las

pérdidas. Se realizó pielografía descendente, valorada como normal, y se indicó

retirada del catéter de tutorización ureteral izquierdo. También fue valorado por

nutrición y por medicina interna.

19. El 11 de abril de 2013 se retiró la sonda vesical y el paciente mantuvo micción

espontánea normal.

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20. Tras la retirada de la sonda, presentó fiebre con clínica bacteriémica y

empeoramiento del estado general. Ante la sospecha de una posible sepsis de

origen urológico, fue trasladado al Servicio de reanimación. Se detectó la

presencia de Klebsiella. Fue tratado y evolucionó de forma favorable, con

resolución progresiva de la función renal.

21. El 16 de abril de 2013 se le trasladó de nuevo a planta donde evolucionó sin

incidencias, con diuresis adecuadas y buena tolerancia oral. Presentó débito

importante por la ileostomía, controlado con medidas dietéticas y Fortasec0

(loperamida).

22. El 19 de abril de 2013 recibió el alta.

23. Una vez realizada la reinserción de la colostomía y recuperado de la intervención,

el 12 de junio de 2013 se programó la realización del cierre definitivo del estoma,

que se practicó el 22 de noviembre de 2013 sin incidencias. En este momento, se

hacía constar que el paciente había aumentado de peso y solo se apreciaba una

dislipemia, por lo que se aconsejaba tratamiento con estatinas.

24. La evolución de la intervención fue satisfactoria. En consulta del 18 de diciembre

de 2013 el paciente permanece asintomático y un año después continúa en

control por el Servicio de cirugía general y del aparato digestivo, sin ninguna

incidencia.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

25. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

26. La reclamación ha sido presentada por don AMC, como perjudicado por la

actuación sanitaria. La reclamación ha sido registrada dentro del plazo legal

establecido en el artículo 142.5 LRJPAC.

27. Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado.

28. Así, son de reseñar las siguientes actuaciones:

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a) Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente.

b) Se ha aportado la historia clínica de don AMC a disposición de la OSI ?.

c) Se ha incorporado al expediente el informe elaborado el 26 de marzo de 2012

por la doctora PRC, médico adjunto del Servicio de cirugía general y aparato

digestivo; el informe elaborado el 26 de diciembre de 2014 por el doctor AA,

jefe del Servicio de urología; y el informe del doctor RSA del Servicio de cirugía

general y del aparato digestivo de la Unidad de cirugía generalista. Todos los

médicos prestan sus servicios en el Hospital Universitario ?.

d) Ha emitido informe la Inspección médica.

e) Se ha puesto a disposición del reclamante todo lo instruido, incluidos los

informes y la historia médica señalados, a fin de que alegase lo que estimara

conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11 del

Reglamento.

f) El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de

resolución.

29. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

30. Ello no obstante, como viene recordando esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, al tratarse de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la

LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

31. Para analizar la consulta planteada en relación con la reclamación de don AMC es

preciso realizar una breve referencia previa al régimen de responsabilidad

patrimonial de las administraciones públicas, que tiene su fundamento específico

en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra hoy contemplado en los

artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese régimen resulta de aplicación

también a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (conforme a la

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disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como al artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

32. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; así como la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el

deber jurídico de soportar el daño.

33. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, el estándar razonable de funcionamiento?.

34. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (cabe citar, entre otras, la STS de 19 septiembre de 2012 ?JUR

2012\317288?; también las SSTS de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005/5739?, de

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005? y de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359?

vienen a perfilar los contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito

sanitario).

35. Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de quedar acreditado que

el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias específicas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, y se ha de

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concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo, que el

paciente ha de soportar.

36. Debe, asimismo, recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta

naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los

medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean

aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico

sólido.

37. Además, en estas reclamaciones son determinantes los informes técnicos, ya

que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de

la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el

desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba

pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse

conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

38. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se realiza a continuación.

39. Don AMC considera que el 22 de marzo de 2013 ingresó para que se le

practicase una desinserción de colostomía con anastomosis terminoterminal

mecánica recto sigmoidea laboriosa e ileostomía de protección. Durante la

intervención se diseccionaron los dos uréteres, lo que motivó que no se cerrara

definitvamente el estoma sino que se realizó una ileostomía de protección, El

cierre definitivo del estoma se practicó el 22 de noviembre de 2013.

40. Con fundamento en la obligación que la Administración tiene de resarcir cualquier

daño o lesión que se hubiese ocasionado al administrado como consecuencia del

funcionamiento normal o anormal de un servicio público, en este caso sanitario,

se aduce que hay una relación de causalidad entre el proceder de los

profesionales sanitarios que se ocuparon del caso y el daño causado y que la falta

de diligencia ha sido entendida por la jurisprudencia como suficiente para probar

el nexo causal.

41. No hay más concreción del daño reclamado y la cantidad que se reclama se fija, a

petición del instructor tras el trámite de alegaciones, en dos millones de euros

42. La reclamación adopta como premisa que la segunda intervención fue debida a

una mala praxis durante la primera. Esta afirmación, sin embargo, no encuentra

en el expediente el debido apoyo técnico, ya que no hay prueba alguna ni informe

médico pericial que le otorgue fundamento.

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43. La valoración de si, en este caso, los profesionales sanitarios actuaron de

acuerdo con la lex artis ad hoc que es insoslayable, requiere, en la línea de lo

señalado, el examen de los informes médicos que contienen los datos relevantes

de la asistencia prestada al paciente, la obligada ponderación de los actos

médicos en el marco de las circunstancias que presentaba el caso y la

determinación de la relación causa-efecto entre la asistencia prestada y el daño

por el que se reclama.

44. Antes de realizar el examen de los informes médicos que obran en el expediente,

interesa destacar dos aspectos.

45. El primero se refiere a la ausencia de secuelas tanto por la complicación de los

uréteres surgida durante la primera intervención, como tras la intervención de

cierre definitivo de la ileostomía. Ello, a falta de explicación alguna sobre el

fundamento de la cantidad pedida en concepto de indemnización, permite

considerarla absolutamente desproporcionada.

46. El segundo, para rescatar de los hechos la existencia de un documento de

consentimiento informado, suscrito por don AMC el 25 de mayo de 2011, cuando,

tras valorar el resultado de las diversas pruebas realizadas, se decide que cabe

optar por abordar el cierre del estoma, en el que expresamente figura como riesgo

posible la lesión de los uréteres.

47. En cuanto a la praxis médica seguida en el caso, los únicos datos con que cuenta

la Comisión para emitir su parecer se obtienen de la historia clínica del paciente y

de los informes elaborados por los médicos de los servicios concernidos (de

urología, y de cirugía general), así como de la valoración que, a la vista de toda la

documentación, efectúa la Inspección médica en su informe.

48. Frente a la ausencia de prueba pericial alguna que demuestre las circunstancias

fácticas que soportan la reclamación (esto es, que la complicación surgida

durante la primera intervención con los uréteres fue debida a una negligencia

médica y que esta motivó la segunda intervención), todos los informes señalan

que la cirugía era muy compleja por concurrir un síndrome adherencial muy

severo (en palabras del informe de alta del Servicio de reanimación). O, como se

recoge en el epígrafe ?Hallazgos? del informe del Servicio de cirugía general y

aparato digestivo, se observó ?Gran fibrosis pélvica con muñón rectal inmerso en un

proceso cicatricial que engloba toda la pelvis menor?.

49. En efecto, el informe del jefe de urología, tras una detallada descripción de las

circunstancias de la intervención, entre sus conclusiones señala con claridad que:

?El hecho de que en marzo de 2013 se produjera una lesión involuntaria de ambos uréteres

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resulta comprensible dentro del riesgo quirúrgico que la intensa fibrosis en la pelvis menor del

paciente había condicionado. En mi opinión ?continúa? ante cuadros tan extremos, sin

posibilidad de identificar estructuras tubulares no es infrecuente este tipo de lesiones.?

50. El informe del inspector, tras exponer los antecedentes fácticos y las

consideraciones médicas sobre lo que es una colostomía, aborda el análisis de

las circunstancias del caso.

51. En primer lugar, destaca que: ?Al reclamante se le realizó en 22/03/2013 una desinserción

de la colostomía previamente realizada en 28/01/2009 por padecer una diverticulitis. La cirugía

previa ya resultó ser complicada: presentaba una tumoración de sigma adherida a cara

posterior de vejiga y a asa de intestino delgado y no hubo posibilidad de realizar anastomosis

por las condiciones locales, por lo que los uréteres quedaron incluidos entre el tejido

cicatricial?.

52. A continuación, deja constancia de que, ?Además, sufrió un absceso multitabicado,

anfractuoso, de contenido purulento que fue lavado y drenado cuya cicatrización añade

dificultades a la disección de la zona. Al reconstruir el tránsito intestinal, el cirujano se encontró

con una gran fibrosis pélvica con muñón rectal pequeño inmerso en un proceso cicatricial que

englobaba toda la pelvis menor?.

53. Y, lo que a juicio de la Comisión resulta muy relevante para el examen de la

reclamación formulada, el informe expresamente determina que: ?En estas

circunstancias, no fue posible identificar los uréteres por ser éstos unos órganos muy

vulnerables a la iatrogenia quirúrgica por su pequeño calibre y su largo trayecto retroperitoneal,

lo que condujo a lesionarlos. Las propias circunstancias que dificultaban la identificación clara

de los uréteres, llevó a revisarlos intraoperatoriamente, lo que permitió detectar

inmediatamente su lesión y repararlos quirúrgicamente?.

54. Esas mismas circunstancias locales son las que, a juicio del inspector, explican

que en la primera intervención (del 22 de marzo de 2013) se realizara la

desinserción de la colostomía y la anastomosis terminoterminal rectosigmoidea

pero no se cerrara ?definitivamente el estoma sino que se realizó una ileostomía de

protección. El cierre definitivo del estoma se dejó para cuando el paciente se hallara

recuperado de la intervención?.

55. Por ello, en opinión del inspector, ?la segunda intervención para el cierre definitivo del

estoma no fue debida a la disección ureteral sino a las condiciones generales del paciente en

el momento de la primera intervención, que aconsejaron dejar una ileostomía de protección

cuyo cierre se demoró hasta que el paciente se hallara recuperado?,

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56. Todo lo cual le lleva a concluir su análisis del caso en los siguientes términos: ?La

asistencia prestada ha sido correcta y adecuada a la lex artis, ya que se han aplicado

correctamente los conocimientos profesionales según el estado actual de la medicina. Las

dificultades inherentes a la situación concreta del paciente hicieron imposible evitar la lesión de

los uréteres, que fueron inmediatamente reparados. La infección aparecida posteriormente

tampoco puede imputarse a una mala praxis, que no se aprecia en ningún momento del

proceso, sino que se aplicaron los protocolos correspondientes a este tipo de cirugía. Las

incidencias acaecidas pueden explicarse porque la medicina no es una ciencia exacta, a pesar

de la correcta actuación de los profesionales sanitarios. Además, no se aprecia como resultado

ningún menoscabo funcional. Es todo cuanto resulta de las actuaciones practicadas?.

57. Por lo expuesto, la Comisión estima que no hay en el expediente base alguna

para considerar que la atención prestada a don AMC no fuera conforme a la lex

artis exigible en atención a las circunstancias que presentaba el paciente. Ni la

lesión involuntaria de los uréteres, ni la realización de una segunda intervención

para el cierre del estoma constituyen un daño antijurídico vinculado causalmente

al funcionamiento anormal del servicio sanitario (sino una consecuencia del

estado de salud del paciente) y, por ello, no resulta indemnizable en virtud de lo

previsto en el artículo 139 LRJPAC.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por don AMC.

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