Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 158/2015 de 11 de noviembre de 2015

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña GNC como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 158/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña GNC como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 3 de agosto de 2015 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día 1

de septiembre, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad

patrimonial por los daños sufridos por doña ? (en adelante GNC) como

consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. La interesada, según expone en su escrito, basa su reclamación en una presunta

concatenación de negligencias médicas siguientes a un parto por cesárea, que le

han llevado a la imposibilidad de tener más descendencia, ascendiendo la

indemnización que solicita a la cuantía total de 103.173,46 ?, pendientes de la

evolución que manifieste.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; las historias clínicas de los hospitales ? y ?; informes médicos

elaborados por los servicios de ginecología de ambos hospitales; el informe de la

Inspección médica; escrito de alegaciones del representante legal de la

interesada solicitando la integración del expediente con mayor documentación,

adjuntando diversos informe médicos de las asistencias prestadas por distintos

servicios de Osakidetza, además de informe médico-pericial del estado físico de

la reclamante e informe médico privado de parte; y la propuesta de resolución

desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe igual o superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. Se trata de una mujer de ? años en el momento del parto con un antecedente de

aborto diferido en 18/11/2010 tratado mediante legrado uterino por aspiración y

con resultado anatomopatológico de restos deciduocoriales primípara. En cuanto

al episodio reclamado, se trata de una embarazada de 41 semanas a la que se le

realizó una cesárea con fecha 26/08/2012 ante la presencia de una

cardiotocografía anormal, una detención secundaria de la dilatación y riesgo de

pérdida de bienestar fetal (RPBF). El producto de la concepción fue una mujer

sana de 2.930 gr de peso. La madre fue dada de alta hospitalaria con fecha

01/09/2012.

7. La cesárea se hizo con anestesia epidural y duró 60 minutos. Se realizó incisión

sobre cicatriz previa. Apertura por planos. Disección de plica vesicouterina.

Histerotomía segmentaria transversa baja. Sin incidencias. Histerorrafia sutura

continua. Aproximación de músculos rectos y cierre de fascia con sutura continua.

Grapas en piel.

8. En la anamnesis obstétrica, historia del parto (documento 107), consta que se

obtuvo una placenta de 440 gr extraída manualmente.

9. En los cuidados del postoperatorio inmediato (documento 118) se recoge que

presentaba un útero bien contraído y un sangrado vaginal normal.

10. La evolución de enfermería indica que, hasta el alta hospitalaria, la paciente se

encontraba bien, inició lactancia materna. Refería dolor que cedía con la

analgesia pautada y la metrorragia era escasa, en cantidad fisiológica.

11. No se recogió ninguna incidencia en el evolutivo médico.

12. Tras el alta, en fecha 07/09/2012 acudió a urgencias por seroma en cicatriz de

cesárea y dolor en zona del tercio izquierdo de la cicatriz y en zona de punción de

la heparina. Con la impresión diagnóstica de dehiscencia mínima de la cicatriz, se

le dio el alta en la misma fecha con prescripción de antibioterapia, curas locales y

acudir a urgencias en caso de fiebre.

13. En fecha 10/11/2012, volvió a acudir a urgencias por bultoma genital que describe

como sospecha de prolapso cervical aparecido en esa misma fecha, apirética y

con loquios normales en descenso. A la exploración se apreciaron abundantes

restos membranosos, levemente malolientes. Se realizó ecografía, que mostraba

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útero regular con imagen intracavitaria hiperrefrigente de 53x30 mm compatible

con restos ovulares. Ante la sospecha de restos ovulares, se pautó antibioterapia

y se citó para el siguiente lunes día 12/11/2012 para solicitar ecografía que se

informaba como ?restos ovulares post-parto?. A continuación se realizó un legrado

con legra roma y con ecografía en que se apreciaba imagen hipoecogénica de 20

mm compatible con restos: cérvix permeable, útero tamaño normal, anejos no se

palpan masas, sangrado menor que regla. Dilatación mecánica de cérvix con

dilatadores hasta nº 11. Legrado sistemático de toda la cavidad uterina guiada por

ecografía abdominal con salida de abundante cantidad de membranas.

Comprobación ecográfica de cavidad uterina vacía. Sin incidencias. El informe de

biopsia de 13/11/2012 indica que se trata de material necrótico con focos de

abscesificación; clínicamente retención de restos placentarios.

14. En fecha 10/01/2013 acudió a urgencias del Hospital ? por dolor en hipogastrio

en zona de cicatriz de varias semanas de evolución. Se realizó ecografía que

mostraba una imagen que ocupa la cavidad uterina, de 20x15 mm,

hiperrefiegente, heterogénea, con áreas econegativas en su interior. Fue derivada

a ecografía ginecológica al día siguiente en las consultas externas del propio

hospital.

15. No consta en la historia clínica ninguna anotación del siguiente día, hasta el día

16/01/2013 en que se anota en evolutivo lo que parece un informe de una

ecografía, que consulta por dolor hipográstrico, con presencia de un útero de 80

mm de tamaño contorno con imágenes hierecogénicas y zona central dilatada y

ocupada. Impresión diagnóstica: endometritis.

16. Posteriormente, fue atendida en urgencias de maternidad el 04/03/2013, mientras

estaba pendiente de cita en endoscopia el 28/02/2013, por dolor tipo dismenorrea

constante desde la cesárea. Aportaba informe de biopsia de endometrio: material

fibrinoide-hemático-leucocitario e informe de la ecografía de 16/01/2013. Se

realizó nueva ecografía, que se informa como similar a la anterior, con dilatación

de la cavidad uterina. Impresión diagnóstica: dolor de pared abdominal-cicatriz.

Tratamiento: analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos. Se le indicó que

acudiera a la cita en endoscopia ginecológica pendiente.

17. Con fecha 07/02/2013 (no consta en el expediente) fue atendida en el Ambulatorio

de ? por persistencia de molestias en el abdomen. A la exploración, dolor muy

intenso a la palpación de cicatriz de cesárea. Impresión diagnóstica: cicatriz de

cesárea dolorosa. Se prescribió utilizar pomada antiinflamatoria para la cicatriz y

acudir a cita para histeroscopia en 28/02/2013.

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18. El 28/02/2013 fue atendida de nuevo como estaba previsto. La exploración

ginecológica resultó ser normal salvo cicatriz de cesárea dolorosa y dolor en

flanco izquierdo. La impresión diagnóstica fue endometritis puerperal y se

programó histeroscopia para el 03/03/2013.

19. Con fecha 04/03/2013 se realizó histeroscopia, en la que se informa de

endometrio atrófico, restos de deciduocoriales con adherencias ausentes, se

realiza extracción de restos y se comenta que hay mínimos restos íntimamente

adheridos a la cara anterior, que se liberan con tijeras y pinzas hasta dejar

cavidad ?limpia?. Impresión diagnóstica: restos placentarios. Tratamiento: seguir

con antibioterapia 2 días más. El diagnóstico del estudio anatomopatológico de la

biopsia endometrial de 05/03/2013 fue: material necrótico hialinizado de intensa

inflamación crónica asociada. Se informa que estos cambios histológicos sugieren

un proceso inflamatorio cronificado, probablemente en relación a restos retenidos

degenerados cuya arquitectura no es valorable.

20. En revisión de 15/04/2013 se valoró el informe de la biopsia. La paciente refería

dolor en labio superior de cicatriz, flanco izquierdo, que ahora irradia a zona

lumbar izquierda, continuo que aumenta como cólico. Exploración: cicatriz

dolorosa, sobre todo la mitad izquierda. No se palpaban nódulos. Puñopercusión

renal izquierda (PPR) levemente dolorosa. Se solicitó una TAC A-P para descartar

defecto de pared y afectación de uréter.

21. El día 24/04/2013 se anotó que el TAC era normal y que refería que continuaba

con dolor en la cicatriz. Se pidió una ecografía en pared y se planteó estudiar

infiltraciones en cicatriz dolorosa si todo era normal.

22. En fecha 09/05/2013 acudió a urgencias de ginecología del Hospital ? por dolor

intenso en zona izquierda de la cicatriz y dolor en fosa ilíaca izquierda que irradia

a región lumbar y extremidad inferior izquierda. Se realizó ecografía vaginal: útero

normal, ovarios normales, no líquido libre. Tratamiento: infiltración de la cicatriz

con corticoide/anestésico local. Se solicitó analítica hormonal. El juicio diagnóstico

fue de dolor muscular y el tratamiento al alta: diclofenaco (Antiinflamatorio No

Esteroideo) durante 15 dias.

23. En fecha 04/06/2013, nuevamente en consulta externas de ginecología del

Hospital ?, se informaba de que la ecografía de pared y ginecología eran

normales y que las molestias de la cicatriz eran menores. Se planificó estudio

analítico y consulta con eco gine. Si las hormonas resultaban normales y el test

de embarazo negativo, nueva histeroscopia y opción de DIU de cobre, pensando

en posible Asherman.

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24. A la siguiente cita, programada para el 17/06/2013, la paciente no acudió.

25. En fecha 10/06/2013 acudió de nuevo a urgencias del Hospital ? para valoración

de tratamiento hormonal. La analítica fue normal y la ecografía vaginal informaba

de endometrio de aspecto atrófico. Impresión diagnóstica: amenorrea, dolor

muscular y cicatriz dolorosa. Tratamiento al alta: Meriestra 2mg/24 h, durante 28

días (estradiol-tratamiento hormonal sustitutivo), Utrogestán (progesterona) 200

mg/24 horas durante 14 días. Paracetamol 1gr/8horas e ibuprofeno 600mg/8horas

alternando con Paracetamol si precisa. Control el día 16/07/2103 y cita para

histeroscopia diagnóstica en 24/07/2013 si no menstrua con el tratamiento

pautado, para descartar síndrome de Asherman.

26. En esa fecha, 24/07/2013, se realiza histeroscopia que se informa de estenosis

cervical: imposible acceder a cavidad uterina por estenosis cervical. Se observa

tejido cicatricial en fondo del canal cervical. Se intenta forzar para introducirse en

la cavidad pero ante el riesgo de realizar una vía falsa y el dolor de la paciente, se

deja de intentarlo. En consecuencia, se pone en lista de espera quirúrgica para

realizar histeroscopia quirúrgica y actuación según hallazgos.

27. Consta documento de consentimiento informado firmado por la apaciente, en el

que se cita como uno de los riesgos y complicaciones posibles la perforación

uterina, que, en caso de producirse, debe interrumpirse la intervención y realizar

unas semanas más tarde.

28. En 11/10/2013 acudió a urgencias del Hospital ? por dolor en vacío izquierdo y

fosa ilíaca izquierda de larga evolución que había empeorado en las últimas

semanas. La exploración era normal. La ecografía vaginal mostraba un

endometrio de aspecto atrófico; resto normal. Se realizó TAC abdomino-pélvico

que mostraba adenopatías en el mesenterio, inespecíficas. Con la impresión

diagnóstica de dolor abdominal y cicatriz dolorosa, se pautó ibuprofeno 600

mg/8horas durante 4 días y se le informó que se le avisaría de la fecha de la

intervención pendiente (histeroscopia quirúrgica).

29. La paciente ingresó en el Servicio de ginecología del Hospital ? el 29/10/2013

para realización de histeroscopia mediante histeroscopio de flujo continuo. Se

procedió a crear pseudocavidad y liberar adherencias. No se logró localizar los

orificios tubáricos. Se produjo una perforación uterina. Quedó una pseudocavidad

sin endometrio sano. Al alta de 30/10/2013 quedaba pendiente de evaluar cicatriz

dolorosa. Se prescribió reposo relativo 3-5 días y luego actividad normal,

Meriestar (estradiol) 2mg/12horas durante 14 días y Progevera

(medroxiprogesterona) 10mg/24 horas. Esperar 7 días y empezar otro ciclo.

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Amoxicilina/Clavulánico 500/125 8 horas, 4 días. Se programa revisión en

16/01/2014.

30. En 19/11/2013 ingresó de nuevo en el Hospital ? para reparación de cicatriz por

cirugía plástica, que cursó sin incidencias y fue alta hospitalaria en el mismo día.

31. En la revisión del 16/01/2014 se le informó de que su probabilidad de embarazo

era casi nula, por lo que no tenía que utilizar métodos anticonceptivos y se

prescribió la suspensión del tratamiento hormonal sustitutorio. Se planificó estudio

hormonal.

32. En 28/04/2014 se valoró el resultado del estudio hormonal: prolactina: 22mg/ml y

estradiol 17-beta:330 pg/ml, hormona luteinizante (LH): 2,7 mUI/ml 17-beta:330

pg/ml. La ecografía mostraba un endometrio de 4,1 mm de aspecto atrófico. La

paciente no reglaba. Se informaba que el tratamiento quirúrgico tendría gran

probabilidad de llegar al mismo resultado. Impresión diagnóstica: Síndrome de

Asherman.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO:

33. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

34. La reclamación ha sido presentada por la misma persona reclamante y se ha

formulado dentro del plazo del año previsto en el artículo 142.5 LRJPAC y en el

artículo 4 del Reglamento.

35. La tramitación se acomoda a lo establecido al efecto en el Reglamento antes

citado. Así: (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente;

(ii) se ha emitido informe por los servicios implicados, en este caso el Servicio de

ginecología de los hospitales ? y ?; (iii) se han aportado las historias clínicas

correspondientes, en la que figuran diversos documentos sanitarios, incluido el

informe de Inspección médica; (iv) se ha llevado a efecto el trámite de audiencia;

(v) se ha formulado escrito de alegaciones por la representación legal de la

reclamante, habiendo aportado informe médico-pericial del estado físico de la

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reclamante e informe médico privado de parte; (vi) se ha redactado la propuesta

de resolución, en este caso desestimatoria.

36. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

37. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO:

38. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

39. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

40. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

41. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

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exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

42. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

43. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

44. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

45. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

46. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se realiza a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a doña GNC, la

ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos y

el daño por el que se reclama.

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47. Con un mayor grado de desarrollo, la reclamación alude como causa de los daños

y secuelas padecidos a la negligente actuación de los médicos y sanitarios que la

atendieron, que no solo actuaron incorrectamente en la primera asistencia, una

cesárea, en la que quedaron restos placentarios, sino que no realizaron un

correcto seguimiento y control de la enferma, dejándola en una situación de

desamparo.

48. Se reclama, así, por las secuelas que actualmente se conocen ?según informe

informe médico-pericial de su estado físico: desaparición del endometrio,

(síndrome de Asherman), quedando en amenorrea (sin menstruación), sin poder

concebir un nuevo hijo? por la cantidad de 103.173,46 ?, sin perjuicio de reclamar

en su momento por los daños que puedan quedar consolidados.

49. El expediente incorpora dos informes médicos de los servicios de ginecología de

los hospitales ? y ?.

50. Se indica en el del Hospital ?, como antecedente de la reclamante, un legrado

realizado en 2010 por un aborto retenido; dando cuenta a continuación de las

asistencias prestadas y proporcionando respuesta a las presuntas desatenciones

denunciadas.

51. Señala que la cesárea se desarrolló sin incidencias. Los dolores se centraron en

la cicatriz de la intervención y tiempo después de realizarse esta, procediendo a

su limpieza y sin aparición de síntomas clínicos de otro tipo.

52. El legrado de urgencia que se practicó más adelante no requería, por sus

circunstancias, de consentimiento, pero estuvo informada de su estado en todo

momento. No se omitió ninguna prueba, realizándose bajo control tocográfico y

con legra roma.

53. Se indica la asistencia a servicios privados y su vuelta al servicio público, sin

indicaciones de las fuentes de los que extrae los diagnósticos que denuncia. Se

efectúan pruebas con resultado de endometritis que resultan normales y sin otros

síntomas. La prueba de endoscopia se califica de limpia sin adherencias.

54. Respecto al síndrome de Asherman que se le diagnostica finalmente en el

Hospital ?, se explica que se le informó de sus factores y propuestas de

diagnóstico y tratamiento.

55. Proporciona finalmente el informe una respuesta sintética de cada una de las

quejas que formula la reclamante (cesárea normal, no referencia a dolores en el

evolutivo, no hay clínica de restos postparto, se hizo la ecografía cuando

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aparecieron los síntomas, se biopsiaron los restos extraídos, legrado realizado

con arreglo al protocolo), realizando una valoración final conjunta: la metrorragia

no se dio, solamente dolores de cicatriz; legrado bajo control; la única

histeroscopia practicada fue normal.

56. Por su parte, el informe del Servicio de ginecología del Hospital ? da cuenta de

las dos histeroscopìas, una diagnóstica y otra quirúrgica, llevadas a cabo, esta

última debiéndose suspender por producirse perforación del útero. Se da cuenta

así mismo de la reparación plástica de la cicatriz.

57. Se explican igualmente las adherencias intrauterinas o síndrome de Asherman,

sus características, causas, su no previsibilidad, clínica, medios de diagnóstico,

tratamiento (riesgo elevado) ?factores que no siempre dependen del profesional

sanitario (retenciones, legrado)?, cesárea y sus riesgos.

58. Se indica que el tratamiento a que se le sometió con posterioridad al diagnóstico

fue el adecuado, que el vaciamiento incompleto resulta frecuente (zona ciega,

aplicación no enérgica, adherencias anormales a partes del miometrio).

59. Estima por ello correcta la práctica aplicada, cuyos resultados no son

garantizados, siendo frecuentes los resultados negativos con casos graves, y que

se ha logrado mitigar el dolor de la cicatriz.

60. El informe de la Inspección médica realiza una serie de consideraciones médicas

previas sobre la cesárea, la dilatación uterina, el legrado (proceso, causas,

riesgos), la placenta, la predicción clínica de restos placentarios (síntomas con

escaso diferencial con respecto a la endometritis) y el síndrome de Asherman

(síntomas, causas, diagnóstico).

61. El informe de la Inspección médica realiza el análisis siguiente del caso:

?Se trata de una mujer de ? años en el momento del parto, con un antecedente

de aborto diferido dos años antes tratado mediante legrado uterino, primípara,

embarazada de 41 semanas, a la que se le realizó una cesárea correctamente.

La cesárea transcurrió con normalidad. El método utilizado fue el comúnmente

utilizado, incluyendo el procedimiento de alumbramiento manual de la placenta.

Tras el parto, no presentó signos de padecer una retención de restos

placentarios al no sufrir hemorragia fuera de lo normal ni signos infecciosos.

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Díez días después del alta, fue atendida por dolor en la cicatriz de la cesárea y

mínima dehiscencia, tratada con antibióticos y curas locales. No se apreció

ningún signo de retención de restos placentarios.

Dos meses después, acudió a Urgencias por presentar un bultoma genital. Se

realizó ecografía que mostraba imagen compatible con restos ovulares, por lo

que se pautó la realización de un legrado, que se realizó dos días después. Fue

sistemático de toda la cavidad uterina, guiado por ecografía abdominal, con

comprobación ecográfica de cavidad uterina vacía. El informe

anatomopatológico confirmó que se trataba de retención de restos placentarios.

Dos meses después, acudió de nuevo a Urgencias del Hospital de ? por dolor

en la zona de la cicatriz. Se realizó ecografía que mostraba imagen que

ocupaba la cavidad uterina. Una semana después se repitió ecografía, que llevó

la impresión diagnóstica de endometritis y se programó una histeroscopia

diagnóstica que se realizó un mes después y en la que se informó de

endometrio atrófico y presencia de restos deciduocuoriales con adherencias

ausentes. Se realizó extracción de los restos y, ante la presencia de mínimos

restos íntimamente adheridos, se liberaron con tijeras y pinzas hasta dejar la

cavidad limpia. El resultado del estudio anatomopatológico fue de material

necrótico hialinizado e intensa inflamación crónica asociada.

Un mes y medio más tarde, la paciente seguía refiriendo dolor en la cicatriz, por

lo que se solicitó TAC para descartar defecto de pared y afectación de uréter. El

TAC resultó ser normal.

Quince días más tarde acudió a Urgencias del Hospital de ? por el dolor de la

cicatriz y dolor en fosa ilíaca izquierda irradiado a región lumbar y extremidad

inferior izquierda. Se trató con infiltración de la cicatriz con corticoide y

anestésico local.

Un mes más tarde, acudió nuevamente a Urgencias del Hospital de ?, donde

se diagnosticó de amenorrea, dolor muscular y cicatriz dolorosa. Se pautó

tratamiento hormonal (estrógeno/progesterona) y analgésico. Se programó la

práctica de histeroscopia diagnóstica si no se producía la menstruación.

Se realizó la histeroscopia un mes y medio después pero fue imposible acceder

a la cavidad uterina por estenosis cervical. En consecuencia, se programó una

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histeroscopia quirúrgica, para la cual se informó a la paciente de los riesgos de

posibles complicaciones, como la perforación uterina.

Tres meses después, se llevó a cabo la histeroscopia. Se procedió a crear una

pseudocavidad y se liberaron adherencias. Durante el procedimiento se produjo

una perforación uterina por lo que se dio por finalizado. Quedó una

pseudocavidad sin endometrio sano. No precisó posterior intervención ni

presentó otras complicaciones.

Veinte días después ingresó para la reparación de la cicatriz por cirugía plástica.

En la revisión posterior, se llegó al diagnóstico de síndrome de Asherman y se

consideró que no había posibilidad de tratamiento quirúrgico.?

62. El informe de la Inspección realiza las siguientes conclusiones:

?La asistencia prestada ha sido correcta y adecuada a la lex artis, ya que se han

realizado conforme a los conocimientos profesionales según el estado actual de

la Medicina. No hay constancia de ningún error médico y las pruebas

diagnósticas y técnicas empleadas en cada una de las intervenciones son las

reconocidas como adecuadas y ampliamente utilizadas en la práctica clínica.

A pesar de ello, se produjeron una serie de complicaciones, como fueron, en

primer lugar, la retención de restos placentarios, que fue correctamente tratada

mediante el legrado; las adherencias intrauterinas y el síndrome de Asherman,

tratados mediante histeroscopia y adhesiolisis, y la perforación del útero, lo que

conllevó la esterilidad. Todas ellas, a pesar de la correcta actuación de los

profesionales sanitarios y debido a que la Medicina no es una ciencia exacta.

Es todo cuanto resulta de las actuaciones practicadas.?

63. Frente a la valoración técnica de los hechos que proporciona el expediente, la

reclamante ha aportado, además del señalado informe médico-pericial de su

estado físico (cuyas secuelas transcritas más atrás se valoran en 40 puntos con

arreglo al baremo correspondiente al anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004,

de 29 de octubre), un informe de médico de especialista que, con arreglo

exclusivamente a la documentación sanitaria expedida por los servicios sanitarios

de Osakidetza, realiza una transcripción de las asistencias prestadas a la

reclamante, para finalmente afirmar que: ?Como resultado de esta secuencia de

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acontecimientos que se originan tras la cesárea practicada a la paciente en la que no se

extrajo toda la placenta con sus membranas, se inició un proceso de que ha durado más de 2

años de hemorragias, legrados, histeroscopias, y otros procedimientos que han conducido a la

desaparición del endometrio en lo que se conoce técnicamente como síndrome de Asherman.

La paciente está en amenorrea y no puede concebir un nuevo hijo.?

64. El carácter fundamentalmente acrítico de este sintético informe no puede servir, a

ojos de la Comisión, para desvirtuar las más analíticas y abundantes conclusiones

que se extraen de los informes que se han transcrito o trasladado más arriba, que

derivan del examen de la instrucción practicada, así como de los demás informes

e historias clínicas que se recogen en el expediente; atendida siempre la

inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y

sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano.

65. Por lo dicho, la Comisión estima que, no habiendo quedado acreditada una mala

praxis sanitaria médica, no es posible reconocer responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria en el presente supuesto.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria por los daños sufridos por doña GNC como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

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DICTAMEN Nº: 158/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña GNC como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 3 de agosto de 2015 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día 1

de septiembre, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad

patrimonial por los daños sufridos por doña ? (en adelante GNC) como

consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. La interesada, según expone en su escrito, basa su reclamación en una presunta

concatenación de negligencias médicas siguientes a un parto por cesárea, que le

han llevado a la imposibilidad de tener más descendencia, ascendiendo la

indemnización que solicita a la cuantía total de 103.173,46 ?, pendientes de la

evolución que manifieste.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; las historias clínicas de los hospitales ? y ?; informes médicos

elaborados por los servicios de ginecología de ambos hospitales; el informe de la

Inspección médica; escrito de alegaciones del representante legal de la

interesada solicitando la integración del expediente con mayor documentación,

adjuntando diversos informe médicos de las asistencias prestadas por distintos

servicios de Osakidetza, además de informe médico-pericial del estado físico de

la reclamante e informe médico privado de parte; y la propuesta de resolución

desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe igual o superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. Se trata de una mujer de ? años en el momento del parto con un antecedente de

aborto diferido en 18/11/2010 tratado mediante legrado uterino por aspiración y

con resultado anatomopatológico de restos deciduocoriales primípara. En cuanto

al episodio reclamado, se trata de una embarazada de 41 semanas a la que se le

realizó una cesárea con fecha 26/08/2012 ante la presencia de una

cardiotocografía anormal, una detención secundaria de la dilatación y riesgo de

pérdida de bienestar fetal (RPBF). El producto de la concepción fue una mujer

sana de 2.930 gr de peso. La madre fue dada de alta hospitalaria con fecha

01/09/2012.

7. La cesárea se hizo con anestesia epidural y duró 60 minutos. Se realizó incisión

sobre cicatriz previa. Apertura por planos. Disección de plica vesicouterina.

Histerotomía segmentaria transversa baja. Sin incidencias. Histerorrafia sutura

continua. Aproximación de músculos rectos y cierre de fascia con sutura continua.

Grapas en piel.

8. En la anamnesis obstétrica, historia del parto (documento 107), consta que se

obtuvo una placenta de 440 gr extraída manualmente.

9. En los cuidados del postoperatorio inmediato (documento 118) se recoge que

presentaba un útero bien contraído y un sangrado vaginal normal.

10. La evolución de enfermería indica que, hasta el alta hospitalaria, la paciente se

encontraba bien, inició lactancia materna. Refería dolor que cedía con la

analgesia pautada y la metrorragia era escasa, en cantidad fisiológica.

11. No se recogió ninguna incidencia en el evolutivo médico.

12. Tras el alta, en fecha 07/09/2012 acudió a urgencias por seroma en cicatriz de

cesárea y dolor en zona del tercio izquierdo de la cicatriz y en zona de punción de

la heparina. Con la impresión diagnóstica de dehiscencia mínima de la cicatriz, se

le dio el alta en la misma fecha con prescripción de antibioterapia, curas locales y

acudir a urgencias en caso de fiebre.

13. En fecha 10/11/2012, volvió a acudir a urgencias por bultoma genital que describe

como sospecha de prolapso cervical aparecido en esa misma fecha, apirética y

con loquios normales en descenso. A la exploración se apreciaron abundantes

restos membranosos, levemente malolientes. Se realizó ecografía, que mostraba

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útero regular con imagen intracavitaria hiperrefrigente de 53x30 mm compatible

con restos ovulares. Ante la sospecha de restos ovulares, se pautó antibioterapia

y se citó para el siguiente lunes día 12/11/2012 para solicitar ecografía que se

informaba como ?restos ovulares post-parto?. A continuación se realizó un legrado

con legra roma y con ecografía en que se apreciaba imagen hipoecogénica de 20

mm compatible con restos: cérvix permeable, útero tamaño normal, anejos no se

palpan masas, sangrado menor que regla. Dilatación mecánica de cérvix con

dilatadores hasta nº 11. Legrado sistemático de toda la cavidad uterina guiada por

ecografía abdominal con salida de abundante cantidad de membranas.

Comprobación ecográfica de cavidad uterina vacía. Sin incidencias. El informe de

biopsia de 13/11/2012 indica que se trata de material necrótico con focos de

abscesificación; clínicamente retención de restos placentarios.

14. En fecha 10/01/2013 acudió a urgencias del Hospital ? por dolor en hipogastrio

en zona de cicatriz de varias semanas de evolución. Se realizó ecografía que

mostraba una imagen que ocupa la cavidad uterina, de 20x15 mm,

hiperrefiegente, heterogénea, con áreas econegativas en su interior. Fue derivada

a ecografía ginecológica al día siguiente en las consultas externas del propio

hospital.

15. No consta en la historia clínica ninguna anotación del siguiente día, hasta el día

16/01/2013 en que se anota en evolutivo lo que parece un informe de una

ecografía, que consulta por dolor hipográstrico, con presencia de un útero de 80

mm de tamaño contorno con imágenes hierecogénicas y zona central dilatada y

ocupada. Impresión diagnóstica: endometritis.

16. Posteriormente, fue atendida en urgencias de maternidad el 04/03/2013, mientras

estaba pendiente de cita en endoscopia el 28/02/2013, por dolor tipo dismenorrea

constante desde la cesárea. Aportaba informe de biopsia de endometrio: material

fibrinoide-hemático-leucocitario e informe de la ecografía de 16/01/2013. Se

realizó nueva ecografía, que se informa como similar a la anterior, con dilatación

de la cavidad uterina. Impresión diagnóstica: dolor de pared abdominal-cicatriz.

Tratamiento: analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos. Se le indicó que

acudiera a la cita en endoscopia ginecológica pendiente.

17. Con fecha 07/02/2013 (no consta en el expediente) fue atendida en el Ambulatorio

de ? por persistencia de molestias en el abdomen. A la exploración, dolor muy

intenso a la palpación de cicatriz de cesárea. Impresión diagnóstica: cicatriz de

cesárea dolorosa. Se prescribió utilizar pomada antiinflamatoria para la cicatriz y

acudir a cita para histeroscopia en 28/02/2013.

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18. El 28/02/2013 fue atendida de nuevo como estaba previsto. La exploración

ginecológica resultó ser normal salvo cicatriz de cesárea dolorosa y dolor en

flanco izquierdo. La impresión diagnóstica fue endometritis puerperal y se

programó histeroscopia para el 03/03/2013.

19. Con fecha 04/03/2013 se realizó histeroscopia, en la que se informa de

endometrio atrófico, restos de deciduocoriales con adherencias ausentes, se

realiza extracción de restos y se comenta que hay mínimos restos íntimamente

adheridos a la cara anterior, que se liberan con tijeras y pinzas hasta dejar

cavidad ?limpia?. Impresión diagnóstica: restos placentarios. Tratamiento: seguir

con antibioterapia 2 días más. El diagnóstico del estudio anatomopatológico de la

biopsia endometrial de 05/03/2013 fue: material necrótico hialinizado de intensa

inflamación crónica asociada. Se informa que estos cambios histológicos sugieren

un proceso inflamatorio cronificado, probablemente en relación a restos retenidos

degenerados cuya arquitectura no es valorable.

20. En revisión de 15/04/2013 se valoró el informe de la biopsia. La paciente refería

dolor en labio superior de cicatriz, flanco izquierdo, que ahora irradia a zona

lumbar izquierda, continuo que aumenta como cólico. Exploración: cicatriz

dolorosa, sobre todo la mitad izquierda. No se palpaban nódulos. Puñopercusión

renal izquierda (PPR) levemente dolorosa. Se solicitó una TAC A-P para descartar

defecto de pared y afectación de uréter.

21. El día 24/04/2013 se anotó que el TAC era normal y que refería que continuaba

con dolor en la cicatriz. Se pidió una ecografía en pared y se planteó estudiar

infiltraciones en cicatriz dolorosa si todo era normal.

22. En fecha 09/05/2013 acudió a urgencias de ginecología del Hospital ? por dolor

intenso en zona izquierda de la cicatriz y dolor en fosa ilíaca izquierda que irradia

a región lumbar y extremidad inferior izquierda. Se realizó ecografía vaginal: útero

normal, ovarios normales, no líquido libre. Tratamiento: infiltración de la cicatriz

con corticoide/anestésico local. Se solicitó analítica hormonal. El juicio diagnóstico

fue de dolor muscular y el tratamiento al alta: diclofenaco (Antiinflamatorio No

Esteroideo) durante 15 dias.

23. En fecha 04/06/2013, nuevamente en consulta externas de ginecología del

Hospital ?, se informaba de que la ecografía de pared y ginecología eran

normales y que las molestias de la cicatriz eran menores. Se planificó estudio

analítico y consulta con eco gine. Si las hormonas resultaban normales y el test

de embarazo negativo, nueva histeroscopia y opción de DIU de cobre, pensando

en posible Asherman.

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24. A la siguiente cita, programada para el 17/06/2013, la paciente no acudió.

25. En fecha 10/06/2013 acudió de nuevo a urgencias del Hospital ? para valoración

de tratamiento hormonal. La analítica fue normal y la ecografía vaginal informaba

de endometrio de aspecto atrófico. Impresión diagnóstica: amenorrea, dolor

muscular y cicatriz dolorosa. Tratamiento al alta: Meriestra 2mg/24 h, durante 28

días (estradiol-tratamiento hormonal sustitutivo), Utrogestán (progesterona) 200

mg/24 horas durante 14 días. Paracetamol 1gr/8horas e ibuprofeno 600mg/8horas

alternando con Paracetamol si precisa. Control el día 16/07/2103 y cita para

histeroscopia diagnóstica en 24/07/2013 si no menstrua con el tratamiento

pautado, para descartar síndrome de Asherman.

26. En esa fecha, 24/07/2013, se realiza histeroscopia que se informa de estenosis

cervical: imposible acceder a cavidad uterina por estenosis cervical. Se observa

tejido cicatricial en fondo del canal cervical. Se intenta forzar para introducirse en

la cavidad pero ante el riesgo de realizar una vía falsa y el dolor de la paciente, se

deja de intentarlo. En consecuencia, se pone en lista de espera quirúrgica para

realizar histeroscopia quirúrgica y actuación según hallazgos.

27. Consta documento de consentimiento informado firmado por la apaciente, en el

que se cita como uno de los riesgos y complicaciones posibles la perforación

uterina, que, en caso de producirse, debe interrumpirse la intervención y realizar

unas semanas más tarde.

28. En 11/10/2013 acudió a urgencias del Hospital ? por dolor en vacío izquierdo y

fosa ilíaca izquierda de larga evolución que había empeorado en las últimas

semanas. La exploración era normal. La ecografía vaginal mostraba un

endometrio de aspecto atrófico; resto normal. Se realizó TAC abdomino-pélvico

que mostraba adenopatías en el mesenterio, inespecíficas. Con la impresión

diagnóstica de dolor abdominal y cicatriz dolorosa, se pautó ibuprofeno 600

mg/8horas durante 4 días y se le informó que se le avisaría de la fecha de la

intervención pendiente (histeroscopia quirúrgica).

29. La paciente ingresó en el Servicio de ginecología del Hospital ? el 29/10/2013

para realización de histeroscopia mediante histeroscopio de flujo continuo. Se

procedió a crear pseudocavidad y liberar adherencias. No se logró localizar los

orificios tubáricos. Se produjo una perforación uterina. Quedó una pseudocavidad

sin endometrio sano. Al alta de 30/10/2013 quedaba pendiente de evaluar cicatriz

dolorosa. Se prescribió reposo relativo 3-5 días y luego actividad normal,

Meriestar (estradiol) 2mg/12horas durante 14 días y Progevera

(medroxiprogesterona) 10mg/24 horas. Esperar 7 días y empezar otro ciclo.

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Amoxicilina/Clavulánico 500/125 8 horas, 4 días. Se programa revisión en

16/01/2014.

30. En 19/11/2013 ingresó de nuevo en el Hospital ? para reparación de cicatriz por

cirugía plástica, que cursó sin incidencias y fue alta hospitalaria en el mismo día.

31. En la revisión del 16/01/2014 se le informó de que su probabilidad de embarazo

era casi nula, por lo que no tenía que utilizar métodos anticonceptivos y se

prescribió la suspensión del tratamiento hormonal sustitutorio. Se planificó estudio

hormonal.

32. En 28/04/2014 se valoró el resultado del estudio hormonal: prolactina: 22mg/ml y

estradiol 17-beta:330 pg/ml, hormona luteinizante (LH): 2,7 mUI/ml 17-beta:330

pg/ml. La ecografía mostraba un endometrio de 4,1 mm de aspecto atrófico. La

paciente no reglaba. Se informaba que el tratamiento quirúrgico tendría gran

probabilidad de llegar al mismo resultado. Impresión diagnóstica: Síndrome de

Asherman.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO:

33. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

34. La reclamación ha sido presentada por la misma persona reclamante y se ha

formulado dentro del plazo del año previsto en el artículo 142.5 LRJPAC y en el

artículo 4 del Reglamento.

35. La tramitación se acomoda a lo establecido al efecto en el Reglamento antes

citado. Así: (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente;

(ii) se ha emitido informe por los servicios implicados, en este caso el Servicio de

ginecología de los hospitales ? y ?; (iii) se han aportado las historias clínicas

correspondientes, en la que figuran diversos documentos sanitarios, incluido el

informe de Inspección médica; (iv) se ha llevado a efecto el trámite de audiencia;

(v) se ha formulado escrito de alegaciones por la representación legal de la

reclamante, habiendo aportado informe médico-pericial del estado físico de la

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reclamante e informe médico privado de parte; (vi) se ha redactado la propuesta

de resolución, en este caso desestimatoria.

36. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

37. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO:

38. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

39. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

40. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

41. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

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exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

42. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

43. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

44. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

45. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

46. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se realiza a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a doña GNC, la

ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos y

el daño por el que se reclama.

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47. Con un mayor grado de desarrollo, la reclamación alude como causa de los daños

y secuelas padecidos a la negligente actuación de los médicos y sanitarios que la

atendieron, que no solo actuaron incorrectamente en la primera asistencia, una

cesárea, en la que quedaron restos placentarios, sino que no realizaron un

correcto seguimiento y control de la enferma, dejándola en una situación de

desamparo.

48. Se reclama, así, por las secuelas que actualmente se conocen ?según informe

informe médico-pericial de su estado físico: desaparición del endometrio,

(síndrome de Asherman), quedando en amenorrea (sin menstruación), sin poder

concebir un nuevo hijo? por la cantidad de 103.173,46 ?, sin perjuicio de reclamar

en su momento por los daños que puedan quedar consolidados.

49. El expediente incorpora dos informes médicos de los servicios de ginecología de

los hospitales ? y ?.

50. Se indica en el del Hospital ?, como antecedente de la reclamante, un legrado

realizado en 2010 por un aborto retenido; dando cuenta a continuación de las

asistencias prestadas y proporcionando respuesta a las presuntas desatenciones

denunciadas.

51. Señala que la cesárea se desarrolló sin incidencias. Los dolores se centraron en

la cicatriz de la intervención y tiempo después de realizarse esta, procediendo a

su limpieza y sin aparición de síntomas clínicos de otro tipo.

52. El legrado de urgencia que se practicó más adelante no requería, por sus

circunstancias, de consentimiento, pero estuvo informada de su estado en todo

momento. No se omitió ninguna prueba, realizándose bajo control tocográfico y

con legra roma.

53. Se indica la asistencia a servicios privados y su vuelta al servicio público, sin

indicaciones de las fuentes de los que extrae los diagnósticos que denuncia. Se

efectúan pruebas con resultado de endometritis que resultan normales y sin otros

síntomas. La prueba de endoscopia se califica de limpia sin adherencias.

54. Respecto al síndrome de Asherman que se le diagnostica finalmente en el

Hospital ?, se explica que se le informó de sus factores y propuestas de

diagnóstico y tratamiento.

55. Proporciona finalmente el informe una respuesta sintética de cada una de las

quejas que formula la reclamante (cesárea normal, no referencia a dolores en el

evolutivo, no hay clínica de restos postparto, se hizo la ecografía cuando

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aparecieron los síntomas, se biopsiaron los restos extraídos, legrado realizado

con arreglo al protocolo), realizando una valoración final conjunta: la metrorragia

no se dio, solamente dolores de cicatriz; legrado bajo control; la única

histeroscopia practicada fue normal.

56. Por su parte, el informe del Servicio de ginecología del Hospital ? da cuenta de

las dos histeroscopìas, una diagnóstica y otra quirúrgica, llevadas a cabo, esta

última debiéndose suspender por producirse perforación del útero. Se da cuenta

así mismo de la reparación plástica de la cicatriz.

57. Se explican igualmente las adherencias intrauterinas o síndrome de Asherman,

sus características, causas, su no previsibilidad, clínica, medios de diagnóstico,

tratamiento (riesgo elevado) ?factores que no siempre dependen del profesional

sanitario (retenciones, legrado)?, cesárea y sus riesgos.

58. Se indica que el tratamiento a que se le sometió con posterioridad al diagnóstico

fue el adecuado, que el vaciamiento incompleto resulta frecuente (zona ciega,

aplicación no enérgica, adherencias anormales a partes del miometrio).

59. Estima por ello correcta la práctica aplicada, cuyos resultados no son

garantizados, siendo frecuentes los resultados negativos con casos graves, y que

se ha logrado mitigar el dolor de la cicatriz.

60. El informe de la Inspección médica realiza una serie de consideraciones médicas

previas sobre la cesárea, la dilatación uterina, el legrado (proceso, causas,

riesgos), la placenta, la predicción clínica de restos placentarios (síntomas con

escaso diferencial con respecto a la endometritis) y el síndrome de Asherman

(síntomas, causas, diagnóstico).

61. El informe de la Inspección médica realiza el análisis siguiente del caso:

?Se trata de una mujer de ? años en el momento del parto, con un antecedente

de aborto diferido dos años antes tratado mediante legrado uterino, primípara,

embarazada de 41 semanas, a la que se le realizó una cesárea correctamente.

La cesárea transcurrió con normalidad. El método utilizado fue el comúnmente

utilizado, incluyendo el procedimiento de alumbramiento manual de la placenta.

Tras el parto, no presentó signos de padecer una retención de restos

placentarios al no sufrir hemorragia fuera de lo normal ni signos infecciosos.

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Díez días después del alta, fue atendida por dolor en la cicatriz de la cesárea y

mínima dehiscencia, tratada con antibióticos y curas locales. No se apreció

ningún signo de retención de restos placentarios.

Dos meses después, acudió a Urgencias por presentar un bultoma genital. Se

realizó ecografía que mostraba imagen compatible con restos ovulares, por lo

que se pautó la realización de un legrado, que se realizó dos días después. Fue

sistemático de toda la cavidad uterina, guiado por ecografía abdominal, con

comprobación ecográfica de cavidad uterina vacía. El informe

anatomopatológico confirmó que se trataba de retención de restos placentarios.

Dos meses después, acudió de nuevo a Urgencias del Hospital de ? por dolor

en la zona de la cicatriz. Se realizó ecografía que mostraba imagen que

ocupaba la cavidad uterina. Una semana después se repitió ecografía, que llevó

la impresión diagnóstica de endometritis y se programó una histeroscopia

diagnóstica que se realizó un mes después y en la que se informó de

endometrio atrófico y presencia de restos deciduocuoriales con adherencias

ausentes. Se realizó extracción de los restos y, ante la presencia de mínimos

restos íntimamente adheridos, se liberaron con tijeras y pinzas hasta dejar la

cavidad limpia. El resultado del estudio anatomopatológico fue de material

necrótico hialinizado e intensa inflamación crónica asociada.

Un mes y medio más tarde, la paciente seguía refiriendo dolor en la cicatriz, por

lo que se solicitó TAC para descartar defecto de pared y afectación de uréter. El

TAC resultó ser normal.

Quince días más tarde acudió a Urgencias del Hospital de ? por el dolor de la

cicatriz y dolor en fosa ilíaca izquierda irradiado a región lumbar y extremidad

inferior izquierda. Se trató con infiltración de la cicatriz con corticoide y

anestésico local.

Un mes más tarde, acudió nuevamente a Urgencias del Hospital de ?, donde

se diagnosticó de amenorrea, dolor muscular y cicatriz dolorosa. Se pautó

tratamiento hormonal (estrógeno/progesterona) y analgésico. Se programó la

práctica de histeroscopia diagnóstica si no se producía la menstruación.

Se realizó la histeroscopia un mes y medio después pero fue imposible acceder

a la cavidad uterina por estenosis cervical. En consecuencia, se programó una

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histeroscopia quirúrgica, para la cual se informó a la paciente de los riesgos de

posibles complicaciones, como la perforación uterina.

Tres meses después, se llevó a cabo la histeroscopia. Se procedió a crear una

pseudocavidad y se liberaron adherencias. Durante el procedimiento se produjo

una perforación uterina por lo que se dio por finalizado. Quedó una

pseudocavidad sin endometrio sano. No precisó posterior intervención ni

presentó otras complicaciones.

Veinte días después ingresó para la reparación de la cicatriz por cirugía plástica.

En la revisión posterior, se llegó al diagnóstico de síndrome de Asherman y se

consideró que no había posibilidad de tratamiento quirúrgico.?

62. El informe de la Inspección realiza las siguientes conclusiones:

?La asistencia prestada ha sido correcta y adecuada a la lex artis, ya que se han

realizado conforme a los conocimientos profesionales según el estado actual de

la Medicina. No hay constancia de ningún error médico y las pruebas

diagnósticas y técnicas empleadas en cada una de las intervenciones son las

reconocidas como adecuadas y ampliamente utilizadas en la práctica clínica.

A pesar de ello, se produjeron una serie de complicaciones, como fueron, en

primer lugar, la retención de restos placentarios, que fue correctamente tratada

mediante el legrado; las adherencias intrauterinas y el síndrome de Asherman,

tratados mediante histeroscopia y adhesiolisis, y la perforación del útero, lo que

conllevó la esterilidad. Todas ellas, a pesar de la correcta actuación de los

profesionales sanitarios y debido a que la Medicina no es una ciencia exacta.

Es todo cuanto resulta de las actuaciones practicadas.?

63. Frente a la valoración técnica de los hechos que proporciona el expediente, la

reclamante ha aportado, además del señalado informe médico-pericial de su

estado físico (cuyas secuelas transcritas más atrás se valoran en 40 puntos con

arreglo al baremo correspondiente al anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004,

de 29 de octubre), un informe de médico de especialista que, con arreglo

exclusivamente a la documentación sanitaria expedida por los servicios sanitarios

de Osakidetza, realiza una transcripción de las asistencias prestadas a la

reclamante, para finalmente afirmar que: ?Como resultado de esta secuencia de

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acontecimientos que se originan tras la cesárea practicada a la paciente en la que no se

extrajo toda la placenta con sus membranas, se inició un proceso de que ha durado más de 2

años de hemorragias, legrados, histeroscopias, y otros procedimientos que han conducido a la

desaparición del endometrio en lo que se conoce técnicamente como síndrome de Asherman.

La paciente está en amenorrea y no puede concebir un nuevo hijo.?

64. El carácter fundamentalmente acrítico de este sintético informe no puede servir, a

ojos de la Comisión, para desvirtuar las más analíticas y abundantes conclusiones

que se extraen de los informes que se han transcrito o trasladado más arriba, que

derivan del examen de la instrucción practicada, así como de los demás informes

e historias clínicas que se recogen en el expediente; atendida siempre la

inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y

sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano.

65. Por lo dicho, la Comisión estima que, no habiendo quedado acreditada una mala

praxis sanitaria médica, no es posible reconocer responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria en el presente supuesto.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria por los daños sufridos por doña GNC como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

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