Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 152/2016 de 07 de septiembre de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña MGNL, y don J y doña MGNLtras el fallecimiento de su esposo y padre, don JMABI, como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 152/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MGNL, y don J y doña DBN tras el fallecimiento de su esposo y padre, don

JMABI, como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 29 de junio de 2016 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 17 de junio

anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por doña MGNL y

por don J y doña DBN, tras el fallecimiento del esposo de la primera y padre de

los segundos, don ? (don JMABI), como consecuencia de la asistencia sanitaria

prestada por Osakidetza.

2. La parte reclamante interesa la reparación del daño moral ocasionado por el

fallecimiento de don JMABI, en la cuantía alzada de ciento veinte mil euros

(120.000 ?).

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante, ordenada

cronológicamente:

a)Escrito de reclamación suscrito por la esposa y los hijos de don JMABI,

registrado en dependencias administrativas el 22 de julio de 2015. En ese

escrito designan el domicilio del despacho profesional de un letrado a efecto de

notificaciones.

b)Resolución nº 1542/2015, de 29 de julio, del Director General de Osakidetza,

por la que se admite a trámite la reclamación, nombra instructor y secretaria del

expediente, al tiempo que considera que, con la interposición de la

reclamación, los interesados autorizan la incorporación al procedimiento

administrativo de la copia de las historias clínicas que obran en los archivos de

Osakidetza a nombre de don JMABI, salvo manifestación en contrario

c)Acuerdo del instructor, de 10 de agosto de 2015, por el que solicita al director

médico de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ? la copia de la historia

clínica de don JMABI y los informes médicos de los servicios implicados.

d)Historia clínica de don JMABI e informes emitidos por los servicios de aparato

digestivo (de 31 de agosto de 2015) y de urgencias (correo electrónico de 2 de

septiembre) del Hospital ?, remitidos con el oficio de la directora médica de la

OSI mencionada, de 15 de septiembre siguiente. Informe de la Unidad de

cirugía colorrectal del Servicio de cirugía general y del aparato digestivo del

mismo hospital (de 19 de octubre), que se remite con oficio de 20 de octubre.

e)Acuerdo del instructor, de 28 de octubre, por el que solicita a la Inspección

médica la emisión de informe pericial. Escrito de la secretaria del

procedimiento, del mismo día, dirigido a la parte reclamante, por el que le

informa sobre el estado de tramitación de aquel.

f) Informe del inspector médico designado, fechado el 10 de mayo de 2016.

g)Acuerdo del instructor por el que declara instruido el procedimiento y concede a

la parte reclamante diez días para formular alegaciones y presentar los

documentos y justificaciones que considere oportunos (notificado el 17 de

mayo siguiente).

h)Propuesta de resolución del instructor, de 15 de junio último, en sentido

desestimatorio de la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros (18.000

?), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada esta Comisión toma en consideración para

la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

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6. Don JMABI, nacido en ?, con antecedentes familiares de hermanos con

neoplasias (de ellos, uno de colon), fue derivado desde el Centro de Salud de ?

al Hospital ? para realizar una colonoscopia por haber resultado positiva la

prueba de cribado de cáncer de colon. La colonoscopia se realizó el 27 de junio

de 2013 y se obtuvo el juicio clínico de ?neoplasia estenosante de colon transverso

proximal?. Durante esa prueba se tomaron múltiples biopsias para estudio

anatomopatólogico, se tatuó el extremo distal de la lesión con tinta china y se

extirpó un micropólipo en el recto. Ante el hallazgo del carcinoma y pólipos no

edematosos, fue remitido al Servicio de cirugía colorrectal para plantear el

tratamiento quirúrgico (folios 531 y 532 del expediente).

7. El 4 de julio siguiente se realizó al paciente una tomografía axial computarizada

(TAC) de tórax, abdomen y pelvis, en el Centro de Diagnóstico ?, S.A., a petición

del Hospital ?, en la que se indicaba como motivo de estudio ?Lesión de aspecto

neoplásico en colon transverso, ángulo hepático en colonoscopia?. El TAC mostró una

?lesión estenosante a nivel del colon transverso en relación a carcinoma? (folios 534 y 535).

8. En consulta del Servicio de cirugía del Hospital ?, y con el diagnóstico de

?neoplasia de colon transverso?, se informó al paciente de la necesidad de realizar un

tratamiento quirúrgico y se le entregó el documento de consentimiento informado

para resección intestinal por cirugía laparoscópica, que firmó el 17 de julio de

2013 (folios 488 y 489).

9. Tras la evaluación preanestésica de 24 de julio, el 9 de agosto se le intervino

quirúrgicamente en el Hospital ? mediante laparoscopia. Figura en el informe

quirúrgico como diagnóstico preoperatorio ?neoplasia ángulo hepático?, como

diagnóstico postoperatorio, ?neoplasia colon transverso cercano al ángulo esplénico.

Suboclusión?, y como intervención realizada, ?Resección segmentaria del ángulo

esplénico?, con incisión transversa izquierda de asistencia (folios 492 y 493).

10. El Servicio de anatomía patológica informó la pieza de resección de colon

transverso en los siguientes términos (folio 427): ?adenocarcinoma de tipo intestinal

moderadamente diferenciado que infiltra capa muscular subserosa, con perforación de

peritoneo visceral. Imágenes de infiltración perineural. Depósitos tumorales (2). Ausencia de

infiltración vascular o linfática. 1/8 adenopatías con infiltración tumoral. pT4a N1a, R0, LVi-,

PN+, TD+(2)?.

11. Tras un postoperatorio satisfactorio se le otorgó el alta hospitalaria el 14 de

agosto de 2013, con cita en consultas externas el 16 de agosto para retirar el

drenaje. El 15 de agosto en curas de enfermería se observó ?débito hemático en

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drenaje?, acompañado de dolor abdominal difuso y diarreas. Se le derivó de nuevo

al Hospital ?, donde ingresó ese día. En TAC abdominal de ese día se apreció

?hematoma intra peritoneal agudo localizado en área postquirúrgica y en su mayor extensión

en fase de coágulo?. En el informe del TAC se anotó el comentario de: ?Parénquima

esplénico homogéneo y bazo accesorio de localización típica hiliar sin signos de

complicaciones? (folio 464). Se indicó tratamiento conservador.

12. El día 18 de agosto, ante la persistencia de la hemorragia y empeoramiento del

estado general del paciente, se le realizó una nueva TAC en la que se apreció un

hematoma intraabdominal, líquido periesplénico en diferentes fases evolutivas,

con sangrado activo, de mayor entidad que en TAC previa de 15 de agosto,

además de mínimo derrame pleural de escasa mayor entidad que en TAC previa

(folio 452). Según se documenta en el folio 272, dado el empeoramiento clínico

del paciente, se explicaron a los familiares las opciones terapéuticas y la

indicación de intervención quirúrgica (IQ) urgente y sus complicaciones, que,

como consta anotado, comprendieron y aceptaron. En el informe quirúrgico de

ese día 18 de agosto figuran como diagnósticos preoperatorio y postoperatorio

?Hemoperitoneo/hematoma subfrénico infectado?, y como intervención realizada, la de

drenaje del hematoma subfrénico, lavado intraabdominal y reducción de hernia

inguinal izquierda (folio 339).

13. En el postoperatorio se observó que se mantenía la infección, con síndrome febril.

El 27 de agosto se le efectuó un drenaje de absceso retroperitoneal por flanco

izquierdo con control mediante TAC, y se produjo una escasa aspiración de

contenido hemático coagulado, del que se tomaron muestras para microbiología

(folio 284). En TAC de ese día se observó la progresión de hematomas

organizados en hipocondrio izquierdo y en varias localizaciones, y aumento del

derrame pleural (folio 285). Se decidió llevar a cabo una IQ urgente (la tercera)

ese mismo día para limpieza y drenaje de los hematomas, de lo que se informó al

paciente y a la familia (anotación en el folio 262). Figura en el informe quirúrgico

como diagnósticos preoperatorio y postoperatorio ?Colección retroperitoneal?, y como

intervención realizada, la de drenaje y lavados, por vía transversa izquierda

ampliada. Consta en ese informe: ?bazo íntegro sin datos de sangrado ni de fístula?

(folios 337 y 338).

14. Tras un postoperatorio con picos febriles, el 2 de septiembre se realizó al paciente

una TAC en cuyo informe (folio 282) se obtuvo la impresión diagnóstica de

?hematoma sobreinfectado subfrénico y periesplénico izquierdo, que se extiende hacia la

región anterior de cavidad abdominal. Derrame pleural izquierdo. Hernia inguinal izquierda?, y

se constató: ?hígado, vesícula, vía biliar, páncreas, glándulas suprarrenales y riñones y bazo

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sin hallazgos?. Ese mismo día, como consta en el evolutivo médico del paciente, se

decidió efectuar una IQ urgente (cuarta), previa explicación de la misma y sus

?riesgos al paciente y familiar que comprenden y aceptan? (así figura en los folios 259 y

260). En el informe quirúrgico de ese día 2 de septiembre consta como

diagnóstico ?Hematoma subfrénico izquierdo? (folios 335 y 336). Se realizó ?laparotomía

media supraumbilical, extirpando el xifoides, desbridamiento y drenaje del hematoma

organizado subfrénico y periesplénico, con capa gruesa, se toman muestras para cultivo. Se

identifica bien el bazo que está íntegro?. En el resultado obtenido en el análisis de

anatomía patológica del absceso se identificó como ?pared quística compatible con

absceso encapsulado? (folio 276). Posteriormente desapareció la clínica infecciosa,

con mejoría.

15. El día 4 de septiembre el paciente cursó drenaje hemático y alteración

hemodinámica. Se le realizó una TAC que informó de una hemorragia activa en

hipocondrio izquierdo y derrame pleural izquierdo, además se indicó que ?el

parénquima esplénico parece íntegro, salvo una pequeña zona hipodensa en la región más

declive, sugestivo de una pequeña contusión? (folio 281). El 5 de septiembre se decidió

practicar una IQ urgente, se explicó la gravedad de la situación y el riesgo

quirúrgico al paciente y familiar, que comprenden y aceptan (así consta en el

evolutivo médico (folios 257 y 258). En el informe quirúrgico de ese día 5 de

septiembre (folio 294) se anotó el diagnóstico de ?Shock hemorrágico?. Se realizó

?esplenectomía+lavados+drenaje+tubo endopleural?, mediante laparotomía transversa

subcostal, por shock hemorrágico, hemoperitoneo con coágulos, secundario a

sangrado de hilio esplénico. En el resultado anatomopatológico de la pieza

esplénica, se informó de ?bazo: desgarro capsular con formación de hematoma? (folio

239). Permaneció en el Servicio de reanimación hasta el día 10 de septiembre, en

el que se le trasladó a planta. En días posteriores presentó una recuperación

progresiva sin más incidencias.

16. El 16 de septiembre fue dado de alta hospitalaria con alimentación oral y tránsito

intestinal recuperados, con diagnósticos en el informe de alta de: ?neoplasia

estenosante de colon transverso, hematoma lecho quirúrgico, absceso subfrénico, hemorragia

intraabdominal aguda, traumatismo esplénico y hernia inguinal?. Y se reflejan en ese

informe los siguientes tratamientos recibidos: ?resección segmentaria de colon

izquierdo. Desbridamiento y drenaje quirúrgico vía laparotómica (tres ocasiones).

Esplenectomía. Hemoterapia? (folios 241 y 242).

17. Se derivó al paciente al Servicio de oncología médica para valoración y

tratamiento quimioterápico adyuvante (en adelante, QT) con estadiaje de

adenocarcinoma T4N1M0 (estadio III-A) (folio 98), siendo valorado en el Comité

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de Tumores Digestivos del Hospital ?. Se esperaron diez días para que el

paciente se recuperase y se le citó de nuevo con petición de analítica para inicio

del primer ciclo de QT con Xelox. El 23 de septiembre de 2013 se realizó un

control por el Servicio de cirugía, que indicó la inserción periférica de catéter

central (PICC), por mal acceso venoso, para posterior QT (folio 237). Ese día y el

día 26 siguiente se le pusieron vacunaciones preventivas post esplenectomía

(folio 234) y el día 8 de octubre se le colocó PICC en vena basílica cefálica de

brazo izquierdo, hasta cava superior (folios 95, 218 y 223).

18. El primer ciclo de QT con Xelox se inició el 16 de octubre (folios 94 y 117), previa

suscripción el día anterior del documento de consentimiento informado para el

tratamiento (folio 213). Recibió ocho ciclos de QT, los dos primeros al 80% y los

seis restantes, al 100% (folio 117).

19. El 7 de noviembre se valoró la falta de toxicidad del tratamiento, salvo

neurotoxicidad grado 1 en manos (folio 93). El 12 de noviembre se le realizó una

TAC de control, en la que se diagnosticó: ?Resolución de la colección. Esplenectomía

con varios bazos accesorios. Resto sin modificaciones? (folio191).

20. El 28 de diciembre de 2013, en control rutinario se valoró la ausencia de toxicidad

que contraindicara el tratamiento y se continuó con el plan de tercer ciclo de Xelox

al 100% (folio 93). El 19 de diciembre el paciente acudió a control del cuarto ciclo,

con buena tolerancia (folio 91). El 31 de enero de 2014 inició el sexto ciclo de QT

(folio 90). El 26 de febrero inició el séptimo ciclo, con buena tolerancia al

tratamiento, valorándose la falta de toxicidad que lo contraindicara (folio 89). El 19

de marzo finalizó el tratamiento de QT con el octavo ciclo de Xelox.

21. En una TAC de control realizada el 8 de abril de 2014 se objetivó una ?pequeña

lesión en cúpula hepática a correlacionar con RMN [resonancia magnética nuclear], resto sin

modificaciones respecto a estudios previos? (folio 189). En consulta de control del 15 de

abril posterior, por finalización de tratamiento de QT, a la vista de la lesión en

cúpula hepática apreciada, se solicitó una RMN para correlacionar, y se le citó en

tres semanas. La RMN se realizó el 7 de mayo posterior y evidenció una ?Lesión

focal hepática de 9 mm en segmento IV, subcapsular, compatible con un hemangioma. Tres

imágenes en cola pancreática compatibles con esplenosis intrapancreática? (folio 37). En

consulta de control del 14 de mayo siguiente se valoró la situación clínica del

paciente como SEE (?sin evidencia de enfermedad?) y se le citó para revisión en tres

meses con otra TAC y analítica (folio 87).

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22. El 26 de julio de ese año 2014 don JMABI presentó un cuadro suboclusivo con

dolor abdominal, estreñimiento y vómitos, por el que fue atendido en el Servicio

de urgencias y se resolvió con enema (folio 188). En TAC de 8 de agosto

siguiente se apreció ?enfermedad en progresión con carcinomatosis peritoneal e implante

en pared abdominal? (folio 186). En consulta de 26 de agosto se explicó al paciente

su situación clínica, que se valoró como PT (progresión tumoral), se indicó nuevo

tratamiento, se solicitó PET (?tomografía por emisión de positrones?) y firmó el

documento de consentimiento informado para colocación de reservorio (folios 86 y

154), que se implantó el 2 de septiembre siguiente (folio 182).

23. En PET del 4 de septiembre de 2014 se objetivó una extensa carcinomatosis

peritoneal e implante en región superoanterior de pared abdominal izquierda. Se

indicó iniciar un primer ciclo de QT con Folfiri al 80% (folio 84). El día 6 el paciente

sufrió un nuevo cuadro suboclusivo (folio 179) y el 8 de septiembre inició la nueva

QT de cinco ciclos de Folfiri y Cetuximab (folio 43). El día 9 de septiembre anterior

el estudio mutacional de los genes KRas y NRas arrojó un resultado ?KRAS nativo?,

no mutado (folio 286).

24. Durante los días 21 a 23 de septiembre siguientes el paciente sufrió un nuevo

episodio de suboclusión con dolor abdominal y naúseas (folio 167). El 5 de

noviembre de 2014 se administró el último ciclo de Folfiri. El 19 de noviembre

sufrió un nuevo cuadro suboclusivo que se resolvió con tratamiento conservador.

Se consideró que el paciente se encontraba en estadio IV.

25. Una TAC de 21 de noviembre de 2014 mostró: ?Obstrucción de intestino delgado y

progresión tumoral hepática, carcinomatosis peritoneal, nódulos peritoneales perihepáticos,

ascitis, lesión en pared abdominal anterior, aparición de lesiones metastásicas en cúpula

hepática y lóbulo hepático izquierdo de nueva aparición y aumento de la localizada en lóbulo

derecho? (folio 133). El 22 de noviembre se le dio el alta (folio 126). La RMN de 24

de noviembre arrojó como resultado: ?Carcinomatosis, metástasis en pared abdominal

anterior, retracción asas intestinales, etc. Marcada progresión respecto la RMN de Julio? (folio

36).

26. El 3 de diciembre de 2014 se iniciaron seis ciclos de QT con Folfox (folio 43). En

consulta de control del 31 de diciembre se valoró la ausencia de toxicidad ?que

contraindique tratamiento con FOLFOX tercer ciclo? (folio 77).

27. En enero de 2015 el paciente continuó con los ciclos de QT y controles por el

Servicio de hospitalización a domicilio. Una TAC de 20 de enero de 2015

evidenció carcinomatosis estable. El 22 de enero acudió al Servicio de urgencias

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por dolor abdominal y se le dio el alta el día siguiente con pauta analgésica. El 26

de febrero de 2015 finalizó la QT. En la prueba de TAC se apreció: ?Avanzada

carcinomatosis peritoneal, atrapamiento y dilatación de asas intestino delgado?.

28. El paciente padeció un nuevo cuadro suboclusivo que precisó ingreso el 4 de

marzo de 2015, se le pautaron analgésicos y Buscapina. Se le instauró

tratamiento de QT paliativa. El 10 de marzo se le dio el alta y siguió controlado por

el Servicio de hospitalización a domicilio. El día 11 siguiente sufrió un nuevo

cuadro suboclusivo.

29. El día 27 de marzo de 2015 don JMABI ingresó en el Servicio de oncología del

Hospital ? con dolor y cuadro suboclusivo, malestar general, sufrimiento vital,

dolor mal controlado. Se le pautó tratamiento sintomático y sedoanalgesia.

Falleció el día siguiente, 28 de marzo de 2015.

30. El 31 de marzo de 2015 se informó el estudio de inmunohistoquímica para

proteínas de reparación de errores de emparejamiento del ADN, con el resultado

que se documenta en el folio 287. El 16 de abril de 2015 se informó el estudio

genético: ?Familia con Bethesda 5, con positividad de proteínas reparados de ADN? (folio

40).

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

31. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

32. La reclamación ha sido presentada por la esposa e hijos de don JMABI (asistidos

por un letrado), como perjudicados por su fallecimiento. La reclamación ha sido

registrada el 22 de julio de 2015, dentro del plazo legal establecido (artículo 142.5

LRJPAC), ya que dicho fallecimiento se produjo el 28 de marzo anterior.

33. La tramitación del procedimiento se ha acomodado a lo establecido al efecto en el

Reglamento antes citado: los actos de instrucción han sido realizados por órgano

competente; se ha aportado la historia clínica del paciente a disposición del

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Hospital ?; constan los informes de los servicios de ese hospital implicados en la

asistencia sanitaria del paciente (el de aparato digestivo, el de urgencias y el de

cirugía general); la Inspección médica ha emitido un informe pericial; se ha

concedido trámite de audiencia a la parte reclamante; y, por último, el órgano

instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de resolución.

34. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

advertirse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

35. Ello no obstante, como señala esta Comisión en sus dictámenes, procede

continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la

LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

36. Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación de

la esposa e hijos de don JMABI, es necesario efectuar un acercamiento al

régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas, que

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se

encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese

régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(conforme a la disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como al

artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de

Euskadi).

37. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; así como la inexistencia de fuerza mayor y que la persona perjudicada no

tenga el deber jurídico de soportar el daño.

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38. Como viene señalando de forma reiterada esta Comisión, la actividad sanitaria

tiene unas características específicas, ya que es consustancial a la práctica de la

medicina la incertidumbre en los resultados, por lo que ?como se reconoce

jurisprudencialmente, entre otras, en la Sentencia del Tribunal Supremo (STS) de

19 septiembre de 2012, JUR 2012\317288? la asistencia sanitaria implica la

existencia de una obligación de medios y no de resultados, de forma que los

ciudadanos deben contar ?con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con

diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de

las administraciones sanitarias?, según, entre otras, la STS de 25 de junio de 2010

?RJ 2010\5886?.

39. Sentado lo anterior, la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

40. No basta, por tanto, para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial,

con mostrar un resultado dañoso y conectar el mismo con la prestación sanitaria

recibida, sino que ha de quedar acreditado que el daño sufrido es consecuencia

de una asistencia errónea, atendiendo a las circunstancias específicas de cada

caso. En ese sentido, si la prestación sanitaria resulta ser la indicada conforme a

las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto

caso suscitado, no puede apreciarse que se haya incorporado al proceso causal

incrementando el riesgo preexistente, y se ha de concluir que el daño resulta

materialización exclusiva de dicho riesgo, que el paciente ha de soportar.

41. En esta aproximación a las cuestiones que suscita el caso se ha de formular,

asimismo, una consideración general relativa a la prueba, partiendo, en primer

lugar, de que los hechos que sustentan una pretensión de esta naturaleza han de

ser acreditados por quien los afirma. Para ello puede utilizar los medios de prueba

que estime más adecuados, sin que sean aceptables las simples manifestaciones

que no cuenten con un apoyo técnico sólido. Además, como hemos expuesto, el

reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria

exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo

de los supuestos en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una

infracción de aquella), por lo que en estas reclamaciones cobran especial

importancia los informes técnicos. Así, la prueba pericial deviene insoslayable, al

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margen de que su valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y

la sana crítica que rigen la misma.

42. En segundo lugar, corresponde, en principio, al reclamante demostrar la

existencia del nexo causal entre la actividad de la Administración y el daño

alegado (artículo 217 de la Ley de enjuiciamiento civil y artículo 6.1 del

Reglamento). Ahora bien, la jurisprudencia ha expresado una idea de moderación

en el ámbito sanitario de la exigencia de prueba del nexo causal en aplicación de

la regla de la facilidad probatoria (muestra de ello es la STS de 9 de diciembre de

2008 ?RJ 67/2009?).

43. Y, en tercer lugar, la inversión de la carga de la prueba por aplicación del principio

de la disponibilidad y facilidad probatoria no tiene el efecto de imputar a la

Administración toda lesión no evitada ni supone resolver en contra de aquella toda

incertidumbre sobre el origen de la lesión, lo que ?supondría desconocer la naturaleza

de la ciencia médica como ciencia inexacta y la obligación de asistencia sanitaria de la

Administración como una obligación de medios, que no de resultados? (STS de 20 de

noviembre de 2012 ?RJ 2430/2013?).

44. Expuestas las precedentes consideraciones, el examen del concreto caso

planteado ha de partir de los términos en que se ha formulado la reclamación,

centrada en que don JMABI recibió en el Hospital ? un incorrecto tratamiento y

una ineficaz atención médica. Según los reclamantes, don JMABI fue objeto de

cinco intervenciones quirúrgicas debido a que la primera intervención fue

programada ?para operar un cáncer de colon en el ángulo hepático del colon, en la zona

derecha del abdomen, según la colonoscopia, pero al comprobar, ya en la intervención, que

había que operar en la zona izquierda, en el ángulo esplénico del colon, hubo de replantearse

la operación allí mismo sin el debido estudio, a resultas de lo cual se infligió una lesión

yatrógena a la cápsula del bazo, cerrándose el campo quirúrgico sin una revisión exhaustiva,

que produjo hemorragias, hematomas e infecciones abscesificadas desde el 9 de agosto al 5

de septiembre en que se encontró la causa de las hemorragias, esa rotura capsular, y se

realizó una esplenectomía para solucionar el sangrado, pero hasta entonces hicieron falta

cinco intervenciones para drenar los hematomas y las infecciones?.

45. Añaden que ?A resultas de esa demora de diagnóstico, las repetidas operaciones para llegar

a él, Ios tórpidos postoperatorios, y la esplenectomía, sufrió un déficit inmunitario que influyó en

el retraso y en el menor tratamiento quimioterápico inmunosupresor que el establecido para su

cáncer de colon, por el riesgo de sufrir una sepsis; por lo cual sufrió una pérdida de

oportunidad de curación del mismo, así mismo una falta de información en el consentimiento

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informado sobre una posible esplenectomía por desgarro y sus consecuencias inmunitarias,

falleciendo año y medio después de la última intervención?.

46. Ese planteamiento requiere analizar si ha existido un funcionamiento anormal del

servicio sanitario vinculado causalmente con los daños invocados, ya sea por

acción o por una omisión en la gestión de los medios sanitarios, que haya

generado una pérdida de oportunidad de curación (o, en su caso, de evolución

más favorable de la dolencia que presentaba el paciente).

47. Se ha de dejar constancia, de inicio, de la complejidad del caso clínico sometido a

consulta, para cuyo examen la Comisión solo cuenta con los datos ofrecidos en

los informes e historias clínicas del paciente aportados por Osakidetza y con la

valoración que de ellos efectúa la Inspección médica. La parte reclamante no ha

aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión,

pese a que realiza unas consideraciones médicas, que no encuentran, por ello,

valor técnico alguno.

48. En el informe de la Inspección médica emitido en relación con este caso se

efectúan unas consideraciones generales médicas ?fundamentadas en una

amplia bibliografía médica de la que deja constancia? relativas al cáncer

colorrectal (incidencia en la población, factores de riesgo, sintomatología,

tratamientos ?cirugía y tratamientos adyuvantes?, supervivencia, etc.); al gen

KRAS, como biomarcador de cáncer colorrectal, predictivo de la respuesta al

tratamiento; a los criterios Bethesda para clasificar el tumor; a la marcación

preoperatoria del tumor mediante tatuaje con tinta; a los pacientes

esplenectomizados y neutropénicos; a la esplenectomía y aspectos relacionados

con la misma (alteraciones; autotrasplante y esplenosis espontánea ?por

regeneración de fragmentos esplénicos?; causas de la rotura esplénica y

graduación; rotura esplénica en dos tiempos).

49. Partiendo de esas consideraciones médicas generales, el médico del cuerpo de

Inspección médica que ha emitido informe, ponderando, además, los informes y

documentación del expediente, en el apartado destinado al análisis del caso da

respuesta a las cuestiones esenciales suscitadas por la parte reclamante, como:

el diagnóstico y abordaje de la lesión colorrectal en la primera IQ; las

complicaciones presentadas y las intervenciones subsiguientes para afrontarlas;

el momento en que se produjo la rotura del bazo; la procedencia de su extirpación

?esplenectomía?; la influencia de esa incidencia en el sistema inmunitario del

paciente y en las posibilidades de someterse a tratamiento de QT y su intensidad;

el alcance del documento de consentimiento informado suscrito por el paciente

Dictamen 152/2016 Página 12 de 19

para la IQ inicial; y la privación de oportunidades de curación como consecuencia

de la actuación médica a lo largo de todo el proceso asistencial a don JMABI.

50. El inspector médico asume las apreciaciones vertidas en el informe del jefe del

Servicio de aparato digestivo del Hospital ?, como punto de partida para rebatir la

afirmación de los reclamantes de que la lesión del bazo se produjo en la primera

IQ a que se sometió a don JMABI (a la que se asocian las hemorragias,

hematomas e infecciones de las cinco operaciones sufridas y la final extirpación

del bazo ?esplenectomía?); y a que esa lesión se debió a una inadecuada

planificación y estudio previo, por hallarse programada otra intervención diferente

(por una mala indicación de la colonoscopia diagnóstica y por cerrarse sin una

revisión exhaustiva). Señala a ese respecto:

?Como informa el servicio de Digestivo (p.27), la colonoscopia no es infalible,

pues depende de la variedad anatómica de cada persona y para ello se tatúa la

lesión para que posteriormente sea localizable en la cirugía laparoscópica. Así

mismo, en el informe de la colonoscopia (p.526) se habla de `colon transverso

ángulo hepático´, ya que la lesión se encontraba a 90 cm del margen anal, lo

cual es una distancia excesiva anatómicamente para tratarse del ángulo

esplénico, pero se ve que por la anatomía del paciente resultó ser así. También

en el TAC realizado en la Clínica ?, se informa de lesión en colon transverso.

La única alusión a colon derecho se hace al inicio de la primera consulta con

cirugía, como motivo de la consulta, (p.237-238) pero se ve en el informe

evolutivo de dicha consulta cómo al finalizar la misma, y tras examinar al

paciente y ver las pruebas, se le explica la intervención, se le da documento de

consentimiento informado y se cambia el diagnóstico inicial por el de `neoplasia

de colon transverso´.

También se ve en el informe quirúrgico del 9 de agosto (p.492) cómo en el

apartado diagnóstico preoperatorio aparece `neoplasia ángulo hepático´ y sin

embargo en el apartado diagnostico postoperatorio ya aparece ?neo colon

transverso cercano al ángulo esplénico y suboclusión". Precisamente en los

modelos de informe quirúrgico siempre aparecen estos dos apartados,

diagnóstico pre y diagnóstico post, para poder reflejar las variaciones que con

frecuencia intraoperatoriamente se observan. Es por tanto algo habitual. Así

mismo la incisión que se realiza para la intervención es izquierda supraumbilical,

lo cual quiere decir que no se operó pensando en una lesión de colon derecho.

El informe refiere que la lesión se localizó en colon transverso izquierdo,

Dictamen 152/2016 Página 13 de 19

tatuada. Se libera ángulo esplénico desde lateral y medial y se seccionan

adherencias esplenocólicas. Tras incisión de asistencia se extrae el ángulo

esplénico con la lesión neoplásica, impresionando a simple vista de T4?.

51. Entiende que, con arreglo a lo expuesto, ?no se puede acreditar que los sangrados

posteriores que dieron lugar a nuevo ingreso y nuevas intervenciones se debieran a la lesión

del bazo en esta primera intervención, sino que también es posible a sangrado de otros vasos,

ya que en fechas posteriores se revisó el bazo en varias ocasiones, tanto por TAC como

visualmente en las intervenciones, comprobándose que estaba indemne?. Y refiere, en

apoyo de tal conclusión, las anotaciones efectuadas en la historia clínica del

paciente concernientes a la indemnidad del bazo [TAC de 15 de agosto de 2013

?folios 97 y 464?; intervención de 27 de agosto siguiente ?folio 337?; o TAC e IQ

de 2 de septiembre posterior (folios 282 y 335)]. Así resulta también del relato de

hechos contenido en el apartado correspondiente de este dictamen.

52. Precisa que es en el TAC de 4 de septiembre de 2013, tras un mes de la primera

IQ, donde se aprecia ?bazo íntegro con zona hipodensa en región más declive, sugestiva

de pequeña contusión? (folio 281); así como que en la intervención de 5 de

septiembre siguiente se observó ?sangrado de hilio esplénico? (folio 243), por lo que

se procedió a practicar una esplenectomía de necesidad; que en el informe de

biopsia (p.239) de la pieza del bazo se indica: ?áreas de desgarro capsular con

formación de hematoma periesplénico, en ocasiones con afectación superficial del parénquima

esplénico adyacente? (folio 239); y que en el informe de alta de cirugía general de

esa intervención de 5 de septiembre, entre otros diagnósticos, se encuentra el de:

?traumatismo esplénico?.

53. Considera, por ello, que el desgarro capsular y el sangrado esplénico definitivo se

produjeron al final de esa secuencia de reintervenciones ?entre el 2 y el 4 de

septiembre cuando ya en el TAC aparece `pequeña contusión´?; de forma que ?los

sangrados anteriores, hematomas subsiguientes e infecciones de los mismos bien podrían ser

debidos a sangrado de otras estructuras, que no se hallaron, a pesar de los desbridamientos y

lavados repetidos?.

54. Incluso en la hipótesis de la rotura esplénica en dos tiempos (rotura retardada del

bazo tras un trauma previo), ?el traumatismo se produciría aproximadamente una semana

antes de la apertura de la cápsula por la fibrinolisis y fracaso del taponamiento por el

hematoma, y el sangrado definitivo, que dio paso a la esplenectomía?.

55. El análisis precedente le permite deducir que: I) sería correcto afirmar que hay

una relación causal entre las repetidas intervenciones y la lesión esplénica sufrida

Dictamen 152/2016 Página 14 de 19

por el paciente, sin que se pueda acreditar que la lesión en el bazo se produjera,

como afirma la parte reclamante, en la primera IQ, por un indebido estudio de la

misma el 9 de agosto y la falta de revisión exhaustiva al finalizarla; II) tampoco se

puede afirmar taxativamente que sean correctas las hipótesis alternativas

expuestas, aunque parecen más ajustadas a la realidad porque hasta en cuatro

ocasiones tras la primera intervención se revisó el bazo resultando este sin

lesiones.

56. Por lo que concierne al hemoperitoneo causado y la esplenectomía practicada,

señala el inspector que ?fue rápidamente diagnosticado y adecuadamente resuelto

mediante esplenectomía, que es el tratamiento habitual en estos casos?. La entidad del

daño consecuente a la esplenectomía lo concreta de la siguiente manera: ?(?) más

allá de las molestias derivadas de las intervenciones repetidas, internamiento, incapacidad,

transitoria, cicatrices, la única secuela de entidad es el riesgo de infecciones derivado de la

pérdida del bazo?.

57. A continuación, argumenta el inspector que, pese al déficit inmunitario asociado a

toda esplenectomía, el paciente no sufrió infección alguna de entidad que

influyera en la evolución de su enfermedad cancerosa. Con ello contradice que tal

circunstancia influyera en el tratamiento de QT y biológico dispensado a don

JMABI (que se retrasara su inicio o se disminuyeran las dosis o la duración), sin

que se pueda admitir que se produjera una pérdida de oportunidad de curación o

mejoría, y lo hace de esta forma:

?(?) fue vacunado correctamente como se hace habitualmente con todo

esplenectomizado y se aplicó la quimioterapia adyuvante según las pautas

habituales actuales, iniciando la primera dosis al 80% y continuando el resto de

cada ciclo de Xelox al 100%; en las revisiones vemos como se especifica

siempre `no toxicidad de QT, sin contraindicaciones´, es decir, en ningún

momento se le aplicó menos dosis de QT, por haber sido esplenectomizado,

que influyera posteriormente en su fallecimiento, como reclaman. Ni tampoco

esta QT influyó en un aumento de infecciones. También vemos en la historia

que la esplenosis espontánea postesplenectomía se dio correctamente y no

dudamos que influyó en la mejora inmunitaria del paciente.

La QT adyuvante se comenzó a aplicar, como hemos visto que se hace, al de

un mes de la intervención quirúrgica. Si tenemos en cuenta la última IQ, se inició

correctamente, al de un mes. Pero si tenemos en cuenta la primera IQ; la

exéresis tumoral, entonces hubo un retraso de un mes, iniciándose la QT al de

Dictamen 152/2016 Página 15 de 19

dos meses de esta primera lQ; hubiese sido lo ideal iniciarla tras la primera IQ,

pero las complicaciones hemorrágicas lo impidieron, el retraso no se debió

entonces a mal funcionamiento del sistema. Sin embargo este retraso de un

mes en el inicio de la QT; teniendo en cuenta los datos estadísticos de la

evolución, pronóstico y el estadiaje del cáncer de colon vistos anteriormente en

la bibliografía, (estadio III-alto grado de recidiva) y los antecedentes con

propensión genética familiar a la enfermedad cancerosa (Bethesda 5), no

consideramos que afectara a la evolución de la enfermedad hacia la

diseminación. Hemos visto que el tiempo de supervivencia tras IQ se cifra en

alrededor de dos años con QT, y de seis meses sin QT, en el caso de nuestro

paciente vemos que su supervivencia desde la última intervención fue de año y

medio. Por tanto no consideramos que ni el déficit inmunitario por

esplenectomía + QT, ni el retraso de un mes desde la primera IQ en el inicio de

la QT, hayan producido una pérdida de oportunidad en la curación del cáncer,

como argumenta la reclamante?.

58. Considera el inspector que la predisposición familiar al cáncer de colon influyó en

la rápida progresión del mismo, ?pues el 14 de mayo del 2014 tras la IQ y la QT estaba

libre de enfermedad detectable y sin embargo al de tres meses, plazo estipulado como habitual

para las revisiones, el 8 de agosto, ya tenía carcinomatosis peritoneal con un implante en

pared abdominal y había sufrido días antes, a últimos de julio, una suboclusión intestinal por lo

mismo?. Añade que la QT posterior a esa progresión también se dispensó en las

pautas habituales para la enfermedad padecida, sin que la esplenectomía

influyera en el medicamento elegido ni en sus dosis.

59. Por último, examina el inspector la cuestión relativa a la falta de información que

alega la parte reclamante, en relación con las posibles lesiones sobre el bazo, la

esplenectomía y el déficit inmunitario consecuente. Analizado el documento de

consentimiento informado suscrito para la primera IQ (folios 488 y 489), observa

que se especifica claramente que ?cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que

realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios?, lo que permite

entender que se acepta una modificación del abordaje o técnica inicialmente

previstas, así como una variación en la duración prevista para la IQ.

60. Además, señala el inspector que constan también en ese documento, entre los

riesgos poco frecuentes y graves ?(...) sangrado o infección intraabdominal, obstrucción

intestinal, lesiones vasculares, lesiones de órganos vecinos, (....)?, así como la indicación

Dictamen 152/2016 Página 16 de 19

de que ?Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico, pero

pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, (...)?.

61. Entiende el inspector que la información sobre tales extremos explica

suficientemente ?los problemas generales de la cirugía por laparoscopia, sin entender que

sean necesarias más especificaciones por órganos proximales y por los variados problemas

que la lesión de cada uno puede originar, bazo, páncreas, estómago, hígado, diafragma, etc.?

Culmina su análisis constatando que en la declaración final del documento

firmado por el paciente figura la siguiente declaración: ?conozco y asumo los riesgos y

secuelas que pudieran producirse por el acto quirúrgico, por la localización de la lesión o por

complicaciones de la intervención, pese a que los médicos pongan todos los medios a su

alcance?. A juicio del inspector, en este caso se pusieron todos los medios al

alcance y los médicos hicieron todo lo posible por dar pronta solución a las

complicaciones surgidas.

62. A la vista de la solidez técnica del análisis llevado a cabo por el inspector médico,

y a falta de prueba que lo contradiga, la Comisión asume las conclusiones del

informe de la Inspección médica, en las que se resumen los aspectos analizados

de forma exhaustiva previamente:

?+ Existe relación causal entre las cuatro sucesivas intervenciones quirúrgicas

que produjeron un traumatismo esplénico y la pérdida del bazo por

esplenectomía. Aunque no se puede acreditar en cuál de ellas se produjo dicho

traumatismo, ni atribuirlo a precipitación, falta de atención, ni incorrecto

tratamiento. Por lo que este daño no lo podemos atribuir a mala praxis.

+ Las sucesivas intervenciones por las complicaciones hemorrágicas y la

esplenectomía final retrasaron en un mes el inicio de la QT adyuvante desde la

exéresis del tumor. Pero no se podía administrar antes.

+ El déficit inmunitario tras la esplenectomía no influyó en un menor tratamiento

quimioterapico se le dieron los medicamentos previstos para este tipo de cáncer

y a las dosis habituales.

+ La predisposición genética familiar fue determinante en la evolución de la

carcinomatosis.

+ Por lo tanto, no sufrió perdida de oportunidad en su curación por las

complicaciones dichas.

Dictamen 152/2016 Página 17 de 19

+ La asistencia recibida por el paciente en la IQ inicial, y posteriores

complicaciones, pruebas diagnósticas y reintervenciones, no se puede acreditar

que fuera incorrecta ni que no fuera acorde con la práctica médica habitual y

actual, y así lo corrobora la bibliografía consultada.

+ El paciente fue informado de los riesgos previstos en una operación

laparoscópica de exéresis de cáncer de colon y así lo confirma él mismo al

firmar el documento de consentimiento informado el día 18/7/2013. Previo a la

IQ.

+ El fallecimiento del paciente al año y medio de la esplenectomía no tiene

relación con dicha intervención ni el proceso de propagación carcinomatosa se

vio acelerado por la misma.

+ Consideramos pues, que no ha existido una incorrecta actuación sanitaria, ya

que al paciente se le realizaron todas las pruebas, tratamientos y actuaciones

habituales en este caso, adecuadas a su estado y al momento; y por tanto no

hubo mala praxis.

+ Por tanto consideramos que la asistencia sanitaria recibida por el paciente fue

ajustada a la Lex artis?

63. En definitiva, a juicio de la Comisión, el expediente no ofrece ningún dato que

permita deducir que existió una actuación contraria a la lex artis al practicar la

primera y sucesivas IQ al paciente, ni al dispensarle el tratamiento de QT, ni

tampoco que se generara una pérdida de oportunidad de curación del mismo.

64. Para situarnos en el contexto de la conocida como ?teoría de la pérdida de

oportunidad? y decidir desde los criterios propios de esta, como recuerda la STS de

21 de diciembre de 2015 (RJ 2016\55), es preciso alcanzar una razonable certeza

de que ?la actuación médica que hubiera debido prestarse y no se prestó a partir de algún

momento de la asistencia recibida por el enfermo habría evitado el resultado lesivo finalmente

instaurado?.

65. Venimos insistiendo en que para que esa teoría sea operativa han de concurrir

dos presupuestos, que no se aprecian en este caso, según se ha razonado: I) que

el perjuicio por el que se reclama traiga causa del funcionamiento del servicio

sanitario que haya afectado al curso de la enfermedad y al tratamiento para

combatirla; y II) que la incertidumbre causal sea estricta o, lo que es lo mismo,

Dictamen 152/2016 Página 18 de 19

que las posibilidades de evitación del daño sean serias y reales, dotadas del

correspondiente sustento probatorio.

66. Por los motivos expuestos, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por los

familiares de don JMABI como lesión antijurídica vinculada causalmente al

funcionamiento anormal del servicio sanitario ni, por ello, indemnizable en virtud

de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por la esposa e hijos de don

JMABI.

Dictamen 152/2016 Página 19 de 19

DICTAMEN Nº: 152/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MGNL, y don J y doña DBN tras el fallecimiento de su esposo y padre, don

JMABI, como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 29 de junio de 2016 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 17 de junio

anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por doña MGNL y

por don J y doña DBN, tras el fallecimiento del esposo de la primera y padre de

los segundos, don ? (don JMABI), como consecuencia de la asistencia sanitaria

prestada por Osakidetza.

2. La parte reclamante interesa la reparación del daño moral ocasionado por el

fallecimiento de don JMABI, en la cuantía alzada de ciento veinte mil euros

(120.000 ?).

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante, ordenada

cronológicamente:

a)Escrito de reclamación suscrito por la esposa y los hijos de don JMABI,

registrado en dependencias administrativas el 22 de julio de 2015. En ese

escrito designan el domicilio del despacho profesional de un letrado a efecto de

notificaciones.

b)Resolución nº 1542/2015, de 29 de julio, del Director General de Osakidetza,

por la que se admite a trámite la reclamación, nombra instructor y secretaria del

expediente, al tiempo que considera que, con la interposición de la

reclamación, los interesados autorizan la incorporación al procedimiento

administrativo de la copia de las historias clínicas que obran en los archivos de

Osakidetza a nombre de don JMABI, salvo manifestación en contrario

c)Acuerdo del instructor, de 10 de agosto de 2015, por el que solicita al director

médico de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ? la copia de la historia

clínica de don JMABI y los informes médicos de los servicios implicados.

d)Historia clínica de don JMABI e informes emitidos por los servicios de aparato

digestivo (de 31 de agosto de 2015) y de urgencias (correo electrónico de 2 de

septiembre) del Hospital ?, remitidos con el oficio de la directora médica de la

OSI mencionada, de 15 de septiembre siguiente. Informe de la Unidad de

cirugía colorrectal del Servicio de cirugía general y del aparato digestivo del

mismo hospital (de 19 de octubre), que se remite con oficio de 20 de octubre.

e)Acuerdo del instructor, de 28 de octubre, por el que solicita a la Inspección

médica la emisión de informe pericial. Escrito de la secretaria del

procedimiento, del mismo día, dirigido a la parte reclamante, por el que le

informa sobre el estado de tramitación de aquel.

f) Informe del inspector médico designado, fechado el 10 de mayo de 2016.

g)Acuerdo del instructor por el que declara instruido el procedimiento y concede a

la parte reclamante diez días para formular alegaciones y presentar los

documentos y justificaciones que considere oportunos (notificado el 17 de

mayo siguiente).

h)Propuesta de resolución del instructor, de 15 de junio último, en sentido

desestimatorio de la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros (18.000

?), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada esta Comisión toma en consideración para

la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

Dictamen 152/2016 Página 2 de 19

6. Don JMABI, nacido en ?, con antecedentes familiares de hermanos con

neoplasias (de ellos, uno de colon), fue derivado desde el Centro de Salud de ?

al Hospital ? para realizar una colonoscopia por haber resultado positiva la

prueba de cribado de cáncer de colon. La colonoscopia se realizó el 27 de junio

de 2013 y se obtuvo el juicio clínico de ?neoplasia estenosante de colon transverso

proximal?. Durante esa prueba se tomaron múltiples biopsias para estudio

anatomopatólogico, se tatuó el extremo distal de la lesión con tinta china y se

extirpó un micropólipo en el recto. Ante el hallazgo del carcinoma y pólipos no

edematosos, fue remitido al Servicio de cirugía colorrectal para plantear el

tratamiento quirúrgico (folios 531 y 532 del expediente).

7. El 4 de julio siguiente se realizó al paciente una tomografía axial computarizada

(TAC) de tórax, abdomen y pelvis, en el Centro de Diagnóstico ?, S.A., a petición

del Hospital ?, en la que se indicaba como motivo de estudio ?Lesión de aspecto

neoplásico en colon transverso, ángulo hepático en colonoscopia?. El TAC mostró una

?lesión estenosante a nivel del colon transverso en relación a carcinoma? (folios 534 y 535).

8. En consulta del Servicio de cirugía del Hospital ?, y con el diagnóstico de

?neoplasia de colon transverso?, se informó al paciente de la necesidad de realizar un

tratamiento quirúrgico y se le entregó el documento de consentimiento informado

para resección intestinal por cirugía laparoscópica, que firmó el 17 de julio de

2013 (folios 488 y 489).

9. Tras la evaluación preanestésica de 24 de julio, el 9 de agosto se le intervino

quirúrgicamente en el Hospital ? mediante laparoscopia. Figura en el informe

quirúrgico como diagnóstico preoperatorio ?neoplasia ángulo hepático?, como

diagnóstico postoperatorio, ?neoplasia colon transverso cercano al ángulo esplénico.

Suboclusión?, y como intervención realizada, ?Resección segmentaria del ángulo

esplénico?, con incisión transversa izquierda de asistencia (folios 492 y 493).

10. El Servicio de anatomía patológica informó la pieza de resección de colon

transverso en los siguientes términos (folio 427): ?adenocarcinoma de tipo intestinal

moderadamente diferenciado que infiltra capa muscular subserosa, con perforación de

peritoneo visceral. Imágenes de infiltración perineural. Depósitos tumorales (2). Ausencia de

infiltración vascular o linfática. 1/8 adenopatías con infiltración tumoral. pT4a N1a, R0, LVi-,

PN+, TD+(2)?.

11. Tras un postoperatorio satisfactorio se le otorgó el alta hospitalaria el 14 de

agosto de 2013, con cita en consultas externas el 16 de agosto para retirar el

drenaje. El 15 de agosto en curas de enfermería se observó ?débito hemático en

Dictamen 152/2016 Página 3 de 19

drenaje?, acompañado de dolor abdominal difuso y diarreas. Se le derivó de nuevo

al Hospital ?, donde ingresó ese día. En TAC abdominal de ese día se apreció

?hematoma intra peritoneal agudo localizado en área postquirúrgica y en su mayor extensión

en fase de coágulo?. En el informe del TAC se anotó el comentario de: ?Parénquima

esplénico homogéneo y bazo accesorio de localización típica hiliar sin signos de

complicaciones? (folio 464). Se indicó tratamiento conservador.

12. El día 18 de agosto, ante la persistencia de la hemorragia y empeoramiento del

estado general del paciente, se le realizó una nueva TAC en la que se apreció un

hematoma intraabdominal, líquido periesplénico en diferentes fases evolutivas,

con sangrado activo, de mayor entidad que en TAC previa de 15 de agosto,

además de mínimo derrame pleural de escasa mayor entidad que en TAC previa

(folio 452). Según se documenta en el folio 272, dado el empeoramiento clínico

del paciente, se explicaron a los familiares las opciones terapéuticas y la

indicación de intervención quirúrgica (IQ) urgente y sus complicaciones, que,

como consta anotado, comprendieron y aceptaron. En el informe quirúrgico de

ese día 18 de agosto figuran como diagnósticos preoperatorio y postoperatorio

?Hemoperitoneo/hematoma subfrénico infectado?, y como intervención realizada, la de

drenaje del hematoma subfrénico, lavado intraabdominal y reducción de hernia

inguinal izquierda (folio 339).

13. En el postoperatorio se observó que se mantenía la infección, con síndrome febril.

El 27 de agosto se le efectuó un drenaje de absceso retroperitoneal por flanco

izquierdo con control mediante TAC, y se produjo una escasa aspiración de

contenido hemático coagulado, del que se tomaron muestras para microbiología

(folio 284). En TAC de ese día se observó la progresión de hematomas

organizados en hipocondrio izquierdo y en varias localizaciones, y aumento del

derrame pleural (folio 285). Se decidió llevar a cabo una IQ urgente (la tercera)

ese mismo día para limpieza y drenaje de los hematomas, de lo que se informó al

paciente y a la familia (anotación en el folio 262). Figura en el informe quirúrgico

como diagnósticos preoperatorio y postoperatorio ?Colección retroperitoneal?, y como

intervención realizada, la de drenaje y lavados, por vía transversa izquierda

ampliada. Consta en ese informe: ?bazo íntegro sin datos de sangrado ni de fístula?

(folios 337 y 338).

14. Tras un postoperatorio con picos febriles, el 2 de septiembre se realizó al paciente

una TAC en cuyo informe (folio 282) se obtuvo la impresión diagnóstica de

?hematoma sobreinfectado subfrénico y periesplénico izquierdo, que se extiende hacia la

región anterior de cavidad abdominal. Derrame pleural izquierdo. Hernia inguinal izquierda?, y

se constató: ?hígado, vesícula, vía biliar, páncreas, glándulas suprarrenales y riñones y bazo

Dictamen 152/2016 Página 4 de 19

sin hallazgos?. Ese mismo día, como consta en el evolutivo médico del paciente, se

decidió efectuar una IQ urgente (cuarta), previa explicación de la misma y sus

?riesgos al paciente y familiar que comprenden y aceptan? (así figura en los folios 259 y

260). En el informe quirúrgico de ese día 2 de septiembre consta como

diagnóstico ?Hematoma subfrénico izquierdo? (folios 335 y 336). Se realizó ?laparotomía

media supraumbilical, extirpando el xifoides, desbridamiento y drenaje del hematoma

organizado subfrénico y periesplénico, con capa gruesa, se toman muestras para cultivo. Se

identifica bien el bazo que está íntegro?. En el resultado obtenido en el análisis de

anatomía patológica del absceso se identificó como ?pared quística compatible con

absceso encapsulado? (folio 276). Posteriormente desapareció la clínica infecciosa,

con mejoría.

15. El día 4 de septiembre el paciente cursó drenaje hemático y alteración

hemodinámica. Se le realizó una TAC que informó de una hemorragia activa en

hipocondrio izquierdo y derrame pleural izquierdo, además se indicó que ?el

parénquima esplénico parece íntegro, salvo una pequeña zona hipodensa en la región más

declive, sugestivo de una pequeña contusión? (folio 281). El 5 de septiembre se decidió

practicar una IQ urgente, se explicó la gravedad de la situación y el riesgo

quirúrgico al paciente y familiar, que comprenden y aceptan (así consta en el

evolutivo médico (folios 257 y 258). En el informe quirúrgico de ese día 5 de

septiembre (folio 294) se anotó el diagnóstico de ?Shock hemorrágico?. Se realizó

?esplenectomía+lavados+drenaje+tubo endopleural?, mediante laparotomía transversa

subcostal, por shock hemorrágico, hemoperitoneo con coágulos, secundario a

sangrado de hilio esplénico. En el resultado anatomopatológico de la pieza

esplénica, se informó de ?bazo: desgarro capsular con formación de hematoma? (folio

239). Permaneció en el Servicio de reanimación hasta el día 10 de septiembre, en

el que se le trasladó a planta. En días posteriores presentó una recuperación

progresiva sin más incidencias.

16. El 16 de septiembre fue dado de alta hospitalaria con alimentación oral y tránsito

intestinal recuperados, con diagnósticos en el informe de alta de: ?neoplasia

estenosante de colon transverso, hematoma lecho quirúrgico, absceso subfrénico, hemorragia

intraabdominal aguda, traumatismo esplénico y hernia inguinal?. Y se reflejan en ese

informe los siguientes tratamientos recibidos: ?resección segmentaria de colon

izquierdo. Desbridamiento y drenaje quirúrgico vía laparotómica (tres ocasiones).

Esplenectomía. Hemoterapia? (folios 241 y 242).

17. Se derivó al paciente al Servicio de oncología médica para valoración y

tratamiento quimioterápico adyuvante (en adelante, QT) con estadiaje de

adenocarcinoma T4N1M0 (estadio III-A) (folio 98), siendo valorado en el Comité

Dictamen 152/2016 Página 5 de 19

de Tumores Digestivos del Hospital ?. Se esperaron diez días para que el

paciente se recuperase y se le citó de nuevo con petición de analítica para inicio

del primer ciclo de QT con Xelox. El 23 de septiembre de 2013 se realizó un

control por el Servicio de cirugía, que indicó la inserción periférica de catéter

central (PICC), por mal acceso venoso, para posterior QT (folio 237). Ese día y el

día 26 siguiente se le pusieron vacunaciones preventivas post esplenectomía

(folio 234) y el día 8 de octubre se le colocó PICC en vena basílica cefálica de

brazo izquierdo, hasta cava superior (folios 95, 218 y 223).

18. El primer ciclo de QT con Xelox se inició el 16 de octubre (folios 94 y 117), previa

suscripción el día anterior del documento de consentimiento informado para el

tratamiento (folio 213). Recibió ocho ciclos de QT, los dos primeros al 80% y los

seis restantes, al 100% (folio 117).

19. El 7 de noviembre se valoró la falta de toxicidad del tratamiento, salvo

neurotoxicidad grado 1 en manos (folio 93). El 12 de noviembre se le realizó una

TAC de control, en la que se diagnosticó: ?Resolución de la colección. Esplenectomía

con varios bazos accesorios. Resto sin modificaciones? (folio191).

20. El 28 de diciembre de 2013, en control rutinario se valoró la ausencia de toxicidad

que contraindicara el tratamiento y se continuó con el plan de tercer ciclo de Xelox

al 100% (folio 93). El 19 de diciembre el paciente acudió a control del cuarto ciclo,

con buena tolerancia (folio 91). El 31 de enero de 2014 inició el sexto ciclo de QT

(folio 90). El 26 de febrero inició el séptimo ciclo, con buena tolerancia al

tratamiento, valorándose la falta de toxicidad que lo contraindicara (folio 89). El 19

de marzo finalizó el tratamiento de QT con el octavo ciclo de Xelox.

21. En una TAC de control realizada el 8 de abril de 2014 se objetivó una ?pequeña

lesión en cúpula hepática a correlacionar con RMN [resonancia magnética nuclear], resto sin

modificaciones respecto a estudios previos? (folio 189). En consulta de control del 15 de

abril posterior, por finalización de tratamiento de QT, a la vista de la lesión en

cúpula hepática apreciada, se solicitó una RMN para correlacionar, y se le citó en

tres semanas. La RMN se realizó el 7 de mayo posterior y evidenció una ?Lesión

focal hepática de 9 mm en segmento IV, subcapsular, compatible con un hemangioma. Tres

imágenes en cola pancreática compatibles con esplenosis intrapancreática? (folio 37). En

consulta de control del 14 de mayo siguiente se valoró la situación clínica del

paciente como SEE (?sin evidencia de enfermedad?) y se le citó para revisión en tres

meses con otra TAC y analítica (folio 87).

Dictamen 152/2016 Página 6 de 19

22. El 26 de julio de ese año 2014 don JMABI presentó un cuadro suboclusivo con

dolor abdominal, estreñimiento y vómitos, por el que fue atendido en el Servicio

de urgencias y se resolvió con enema (folio 188). En TAC de 8 de agosto

siguiente se apreció ?enfermedad en progresión con carcinomatosis peritoneal e implante

en pared abdominal? (folio 186). En consulta de 26 de agosto se explicó al paciente

su situación clínica, que se valoró como PT (progresión tumoral), se indicó nuevo

tratamiento, se solicitó PET (?tomografía por emisión de positrones?) y firmó el

documento de consentimiento informado para colocación de reservorio (folios 86 y

154), que se implantó el 2 de septiembre siguiente (folio 182).

23. En PET del 4 de septiembre de 2014 se objetivó una extensa carcinomatosis

peritoneal e implante en región superoanterior de pared abdominal izquierda. Se

indicó iniciar un primer ciclo de QT con Folfiri al 80% (folio 84). El día 6 el paciente

sufrió un nuevo cuadro suboclusivo (folio 179) y el 8 de septiembre inició la nueva

QT de cinco ciclos de Folfiri y Cetuximab (folio 43). El día 9 de septiembre anterior

el estudio mutacional de los genes KRas y NRas arrojó un resultado ?KRAS nativo?,

no mutado (folio 286).

24. Durante los días 21 a 23 de septiembre siguientes el paciente sufrió un nuevo

episodio de suboclusión con dolor abdominal y naúseas (folio 167). El 5 de

noviembre de 2014 se administró el último ciclo de Folfiri. El 19 de noviembre

sufrió un nuevo cuadro suboclusivo que se resolvió con tratamiento conservador.

Se consideró que el paciente se encontraba en estadio IV.

25. Una TAC de 21 de noviembre de 2014 mostró: ?Obstrucción de intestino delgado y

progresión tumoral hepática, carcinomatosis peritoneal, nódulos peritoneales perihepáticos,

ascitis, lesión en pared abdominal anterior, aparición de lesiones metastásicas en cúpula

hepática y lóbulo hepático izquierdo de nueva aparición y aumento de la localizada en lóbulo

derecho? (folio 133). El 22 de noviembre se le dio el alta (folio 126). La RMN de 24

de noviembre arrojó como resultado: ?Carcinomatosis, metástasis en pared abdominal

anterior, retracción asas intestinales, etc. Marcada progresión respecto la RMN de Julio? (folio

36).

26. El 3 de diciembre de 2014 se iniciaron seis ciclos de QT con Folfox (folio 43). En

consulta de control del 31 de diciembre se valoró la ausencia de toxicidad ?que

contraindique tratamiento con FOLFOX tercer ciclo? (folio 77).

27. En enero de 2015 el paciente continuó con los ciclos de QT y controles por el

Servicio de hospitalización a domicilio. Una TAC de 20 de enero de 2015

evidenció carcinomatosis estable. El 22 de enero acudió al Servicio de urgencias

Dictamen 152/2016 Página 7 de 19

por dolor abdominal y se le dio el alta el día siguiente con pauta analgésica. El 26

de febrero de 2015 finalizó la QT. En la prueba de TAC se apreció: ?Avanzada

carcinomatosis peritoneal, atrapamiento y dilatación de asas intestino delgado?.

28. El paciente padeció un nuevo cuadro suboclusivo que precisó ingreso el 4 de

marzo de 2015, se le pautaron analgésicos y Buscapina. Se le instauró

tratamiento de QT paliativa. El 10 de marzo se le dio el alta y siguió controlado por

el Servicio de hospitalización a domicilio. El día 11 siguiente sufrió un nuevo

cuadro suboclusivo.

29. El día 27 de marzo de 2015 don JMABI ingresó en el Servicio de oncología del

Hospital ? con dolor y cuadro suboclusivo, malestar general, sufrimiento vital,

dolor mal controlado. Se le pautó tratamiento sintomático y sedoanalgesia.

Falleció el día siguiente, 28 de marzo de 2015.

30. El 31 de marzo de 2015 se informó el estudio de inmunohistoquímica para

proteínas de reparación de errores de emparejamiento del ADN, con el resultado

que se documenta en el folio 287. El 16 de abril de 2015 se informó el estudio

genético: ?Familia con Bethesda 5, con positividad de proteínas reparados de ADN? (folio

40).

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

31. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

32. La reclamación ha sido presentada por la esposa e hijos de don JMABI (asistidos

por un letrado), como perjudicados por su fallecimiento. La reclamación ha sido

registrada el 22 de julio de 2015, dentro del plazo legal establecido (artículo 142.5

LRJPAC), ya que dicho fallecimiento se produjo el 28 de marzo anterior.

33. La tramitación del procedimiento se ha acomodado a lo establecido al efecto en el

Reglamento antes citado: los actos de instrucción han sido realizados por órgano

competente; se ha aportado la historia clínica del paciente a disposición del

Dictamen 152/2016 Página 8 de 19

Hospital ?; constan los informes de los servicios de ese hospital implicados en la

asistencia sanitaria del paciente (el de aparato digestivo, el de urgencias y el de

cirugía general); la Inspección médica ha emitido un informe pericial; se ha

concedido trámite de audiencia a la parte reclamante; y, por último, el órgano

instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de resolución.

34. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

advertirse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

35. Ello no obstante, como señala esta Comisión en sus dictámenes, procede

continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la

LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

36. Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación de

la esposa e hijos de don JMABI, es necesario efectuar un acercamiento al

régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas, que

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se

encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese

régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(conforme a la disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como al

artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de

Euskadi).

37. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; así como la inexistencia de fuerza mayor y que la persona perjudicada no

tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Dictamen 152/2016 Página 9 de 19

38. Como viene señalando de forma reiterada esta Comisión, la actividad sanitaria

tiene unas características específicas, ya que es consustancial a la práctica de la

medicina la incertidumbre en los resultados, por lo que ?como se reconoce

jurisprudencialmente, entre otras, en la Sentencia del Tribunal Supremo (STS) de

19 septiembre de 2012, JUR 2012\317288? la asistencia sanitaria implica la

existencia de una obligación de medios y no de resultados, de forma que los

ciudadanos deben contar ?con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con

diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de

las administraciones sanitarias?, según, entre otras, la STS de 25 de junio de 2010

?RJ 2010\5886?.

39. Sentado lo anterior, la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

40. No basta, por tanto, para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial,

con mostrar un resultado dañoso y conectar el mismo con la prestación sanitaria

recibida, sino que ha de quedar acreditado que el daño sufrido es consecuencia

de una asistencia errónea, atendiendo a las circunstancias específicas de cada

caso. En ese sentido, si la prestación sanitaria resulta ser la indicada conforme a

las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto

caso suscitado, no puede apreciarse que se haya incorporado al proceso causal

incrementando el riesgo preexistente, y se ha de concluir que el daño resulta

materialización exclusiva de dicho riesgo, que el paciente ha de soportar.

41. En esta aproximación a las cuestiones que suscita el caso se ha de formular,

asimismo, una consideración general relativa a la prueba, partiendo, en primer

lugar, de que los hechos que sustentan una pretensión de esta naturaleza han de

ser acreditados por quien los afirma. Para ello puede utilizar los medios de prueba

que estime más adecuados, sin que sean aceptables las simples manifestaciones

que no cuenten con un apoyo técnico sólido. Además, como hemos expuesto, el

reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria

exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo

de los supuestos en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una

infracción de aquella), por lo que en estas reclamaciones cobran especial

importancia los informes técnicos. Así, la prueba pericial deviene insoslayable, al

Dictamen 152/2016 Página 10 de 19

margen de que su valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y

la sana crítica que rigen la misma.

42. En segundo lugar, corresponde, en principio, al reclamante demostrar la

existencia del nexo causal entre la actividad de la Administración y el daño

alegado (artículo 217 de la Ley de enjuiciamiento civil y artículo 6.1 del

Reglamento). Ahora bien, la jurisprudencia ha expresado una idea de moderación

en el ámbito sanitario de la exigencia de prueba del nexo causal en aplicación de

la regla de la facilidad probatoria (muestra de ello es la STS de 9 de diciembre de

2008 ?RJ 67/2009?).

43. Y, en tercer lugar, la inversión de la carga de la prueba por aplicación del principio

de la disponibilidad y facilidad probatoria no tiene el efecto de imputar a la

Administración toda lesión no evitada ni supone resolver en contra de aquella toda

incertidumbre sobre el origen de la lesión, lo que ?supondría desconocer la naturaleza

de la ciencia médica como ciencia inexacta y la obligación de asistencia sanitaria de la

Administración como una obligación de medios, que no de resultados? (STS de 20 de

noviembre de 2012 ?RJ 2430/2013?).

44. Expuestas las precedentes consideraciones, el examen del concreto caso

planteado ha de partir de los términos en que se ha formulado la reclamación,

centrada en que don JMABI recibió en el Hospital ? un incorrecto tratamiento y

una ineficaz atención médica. Según los reclamantes, don JMABI fue objeto de

cinco intervenciones quirúrgicas debido a que la primera intervención fue

programada ?para operar un cáncer de colon en el ángulo hepático del colon, en la zona

derecha del abdomen, según la colonoscopia, pero al comprobar, ya en la intervención, que

había que operar en la zona izquierda, en el ángulo esplénico del colon, hubo de replantearse

la operación allí mismo sin el debido estudio, a resultas de lo cual se infligió una lesión

yatrógena a la cápsula del bazo, cerrándose el campo quirúrgico sin una revisión exhaustiva,

que produjo hemorragias, hematomas e infecciones abscesificadas desde el 9 de agosto al 5

de septiembre en que se encontró la causa de las hemorragias, esa rotura capsular, y se

realizó una esplenectomía para solucionar el sangrado, pero hasta entonces hicieron falta

cinco intervenciones para drenar los hematomas y las infecciones?.

45. Añaden que ?A resultas de esa demora de diagnóstico, las repetidas operaciones para llegar

a él, Ios tórpidos postoperatorios, y la esplenectomía, sufrió un déficit inmunitario que influyó en

el retraso y en el menor tratamiento quimioterápico inmunosupresor que el establecido para su

cáncer de colon, por el riesgo de sufrir una sepsis; por lo cual sufrió una pérdida de

oportunidad de curación del mismo, así mismo una falta de información en el consentimiento

Dictamen 152/2016 Página 11 de 19

informado sobre una posible esplenectomía por desgarro y sus consecuencias inmunitarias,

falleciendo año y medio después de la última intervención?.

46. Ese planteamiento requiere analizar si ha existido un funcionamiento anormal del

servicio sanitario vinculado causalmente con los daños invocados, ya sea por

acción o por una omisión en la gestión de los medios sanitarios, que haya

generado una pérdida de oportunidad de curación (o, en su caso, de evolución

más favorable de la dolencia que presentaba el paciente).

47. Se ha de dejar constancia, de inicio, de la complejidad del caso clínico sometido a

consulta, para cuyo examen la Comisión solo cuenta con los datos ofrecidos en

los informes e historias clínicas del paciente aportados por Osakidetza y con la

valoración que de ellos efectúa la Inspección médica. La parte reclamante no ha

aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión,

pese a que realiza unas consideraciones médicas, que no encuentran, por ello,

valor técnico alguno.

48. En el informe de la Inspección médica emitido en relación con este caso se

efectúan unas consideraciones generales médicas ?fundamentadas en una

amplia bibliografía médica de la que deja constancia? relativas al cáncer

colorrectal (incidencia en la población, factores de riesgo, sintomatología,

tratamientos ?cirugía y tratamientos adyuvantes?, supervivencia, etc.); al gen

KRAS, como biomarcador de cáncer colorrectal, predictivo de la respuesta al

tratamiento; a los criterios Bethesda para clasificar el tumor; a la marcación

preoperatoria del tumor mediante tatuaje con tinta; a los pacientes

esplenectomizados y neutropénicos; a la esplenectomía y aspectos relacionados

con la misma (alteraciones; autotrasplante y esplenosis espontánea ?por

regeneración de fragmentos esplénicos?; causas de la rotura esplénica y

graduación; rotura esplénica en dos tiempos).

49. Partiendo de esas consideraciones médicas generales, el médico del cuerpo de

Inspección médica que ha emitido informe, ponderando, además, los informes y

documentación del expediente, en el apartado destinado al análisis del caso da

respuesta a las cuestiones esenciales suscitadas por la parte reclamante, como:

el diagnóstico y abordaje de la lesión colorrectal en la primera IQ; las

complicaciones presentadas y las intervenciones subsiguientes para afrontarlas;

el momento en que se produjo la rotura del bazo; la procedencia de su extirpación

?esplenectomía?; la influencia de esa incidencia en el sistema inmunitario del

paciente y en las posibilidades de someterse a tratamiento de QT y su intensidad;

el alcance del documento de consentimiento informado suscrito por el paciente

Dictamen 152/2016 Página 12 de 19

para la IQ inicial; y la privación de oportunidades de curación como consecuencia

de la actuación médica a lo largo de todo el proceso asistencial a don JMABI.

50. El inspector médico asume las apreciaciones vertidas en el informe del jefe del

Servicio de aparato digestivo del Hospital ?, como punto de partida para rebatir la

afirmación de los reclamantes de que la lesión del bazo se produjo en la primera

IQ a que se sometió a don JMABI (a la que se asocian las hemorragias,

hematomas e infecciones de las cinco operaciones sufridas y la final extirpación

del bazo ?esplenectomía?); y a que esa lesión se debió a una inadecuada

planificación y estudio previo, por hallarse programada otra intervención diferente

(por una mala indicación de la colonoscopia diagnóstica y por cerrarse sin una

revisión exhaustiva). Señala a ese respecto:

?Como informa el servicio de Digestivo (p.27), la colonoscopia no es infalible,

pues depende de la variedad anatómica de cada persona y para ello se tatúa la

lesión para que posteriormente sea localizable en la cirugía laparoscópica. Así

mismo, en el informe de la colonoscopia (p.526) se habla de `colon transverso

ángulo hepático´, ya que la lesión se encontraba a 90 cm del margen anal, lo

cual es una distancia excesiva anatómicamente para tratarse del ángulo

esplénico, pero se ve que por la anatomía del paciente resultó ser así. También

en el TAC realizado en la Clínica ?, se informa de lesión en colon transverso.

La única alusión a colon derecho se hace al inicio de la primera consulta con

cirugía, como motivo de la consulta, (p.237-238) pero se ve en el informe

evolutivo de dicha consulta cómo al finalizar la misma, y tras examinar al

paciente y ver las pruebas, se le explica la intervención, se le da documento de

consentimiento informado y se cambia el diagnóstico inicial por el de `neoplasia

de colon transverso´.

También se ve en el informe quirúrgico del 9 de agosto (p.492) cómo en el

apartado diagnóstico preoperatorio aparece `neoplasia ángulo hepático´ y sin

embargo en el apartado diagnostico postoperatorio ya aparece ?neo colon

transverso cercano al ángulo esplénico y suboclusión". Precisamente en los

modelos de informe quirúrgico siempre aparecen estos dos apartados,

diagnóstico pre y diagnóstico post, para poder reflejar las variaciones que con

frecuencia intraoperatoriamente se observan. Es por tanto algo habitual. Así

mismo la incisión que se realiza para la intervención es izquierda supraumbilical,

lo cual quiere decir que no se operó pensando en una lesión de colon derecho.

El informe refiere que la lesión se localizó en colon transverso izquierdo,

Dictamen 152/2016 Página 13 de 19

tatuada. Se libera ángulo esplénico desde lateral y medial y se seccionan

adherencias esplenocólicas. Tras incisión de asistencia se extrae el ángulo

esplénico con la lesión neoplásica, impresionando a simple vista de T4?.

51. Entiende que, con arreglo a lo expuesto, ?no se puede acreditar que los sangrados

posteriores que dieron lugar a nuevo ingreso y nuevas intervenciones se debieran a la lesión

del bazo en esta primera intervención, sino que también es posible a sangrado de otros vasos,

ya que en fechas posteriores se revisó el bazo en varias ocasiones, tanto por TAC como

visualmente en las intervenciones, comprobándose que estaba indemne?. Y refiere, en

apoyo de tal conclusión, las anotaciones efectuadas en la historia clínica del

paciente concernientes a la indemnidad del bazo [TAC de 15 de agosto de 2013

?folios 97 y 464?; intervención de 27 de agosto siguiente ?folio 337?; o TAC e IQ

de 2 de septiembre posterior (folios 282 y 335)]. Así resulta también del relato de

hechos contenido en el apartado correspondiente de este dictamen.

52. Precisa que es en el TAC de 4 de septiembre de 2013, tras un mes de la primera

IQ, donde se aprecia ?bazo íntegro con zona hipodensa en región más declive, sugestiva

de pequeña contusión? (folio 281); así como que en la intervención de 5 de

septiembre siguiente se observó ?sangrado de hilio esplénico? (folio 243), por lo que

se procedió a practicar una esplenectomía de necesidad; que en el informe de

biopsia (p.239) de la pieza del bazo se indica: ?áreas de desgarro capsular con

formación de hematoma periesplénico, en ocasiones con afectación superficial del parénquima

esplénico adyacente? (folio 239); y que en el informe de alta de cirugía general de

esa intervención de 5 de septiembre, entre otros diagnósticos, se encuentra el de:

?traumatismo esplénico?.

53. Considera, por ello, que el desgarro capsular y el sangrado esplénico definitivo se

produjeron al final de esa secuencia de reintervenciones ?entre el 2 y el 4 de

septiembre cuando ya en el TAC aparece `pequeña contusión´?; de forma que ?los

sangrados anteriores, hematomas subsiguientes e infecciones de los mismos bien podrían ser

debidos a sangrado de otras estructuras, que no se hallaron, a pesar de los desbridamientos y

lavados repetidos?.

54. Incluso en la hipótesis de la rotura esplénica en dos tiempos (rotura retardada del

bazo tras un trauma previo), ?el traumatismo se produciría aproximadamente una semana

antes de la apertura de la cápsula por la fibrinolisis y fracaso del taponamiento por el

hematoma, y el sangrado definitivo, que dio paso a la esplenectomía?.

55. El análisis precedente le permite deducir que: I) sería correcto afirmar que hay

una relación causal entre las repetidas intervenciones y la lesión esplénica sufrida

Dictamen 152/2016 Página 14 de 19

por el paciente, sin que se pueda acreditar que la lesión en el bazo se produjera,

como afirma la parte reclamante, en la primera IQ, por un indebido estudio de la

misma el 9 de agosto y la falta de revisión exhaustiva al finalizarla; II) tampoco se

puede afirmar taxativamente que sean correctas las hipótesis alternativas

expuestas, aunque parecen más ajustadas a la realidad porque hasta en cuatro

ocasiones tras la primera intervención se revisó el bazo resultando este sin

lesiones.

56. Por lo que concierne al hemoperitoneo causado y la esplenectomía practicada,

señala el inspector que ?fue rápidamente diagnosticado y adecuadamente resuelto

mediante esplenectomía, que es el tratamiento habitual en estos casos?. La entidad del

daño consecuente a la esplenectomía lo concreta de la siguiente manera: ?(?) más

allá de las molestias derivadas de las intervenciones repetidas, internamiento, incapacidad,

transitoria, cicatrices, la única secuela de entidad es el riesgo de infecciones derivado de la

pérdida del bazo?.

57. A continuación, argumenta el inspector que, pese al déficit inmunitario asociado a

toda esplenectomía, el paciente no sufrió infección alguna de entidad que

influyera en la evolución de su enfermedad cancerosa. Con ello contradice que tal

circunstancia influyera en el tratamiento de QT y biológico dispensado a don

JMABI (que se retrasara su inicio o se disminuyeran las dosis o la duración), sin

que se pueda admitir que se produjera una pérdida de oportunidad de curación o

mejoría, y lo hace de esta forma:

?(?) fue vacunado correctamente como se hace habitualmente con todo

esplenectomizado y se aplicó la quimioterapia adyuvante según las pautas

habituales actuales, iniciando la primera dosis al 80% y continuando el resto de

cada ciclo de Xelox al 100%; en las revisiones vemos como se especifica

siempre `no toxicidad de QT, sin contraindicaciones´, es decir, en ningún

momento se le aplicó menos dosis de QT, por haber sido esplenectomizado,

que influyera posteriormente en su fallecimiento, como reclaman. Ni tampoco

esta QT influyó en un aumento de infecciones. También vemos en la historia

que la esplenosis espontánea postesplenectomía se dio correctamente y no

dudamos que influyó en la mejora inmunitaria del paciente.

La QT adyuvante se comenzó a aplicar, como hemos visto que se hace, al de

un mes de la intervención quirúrgica. Si tenemos en cuenta la última IQ, se inició

correctamente, al de un mes. Pero si tenemos en cuenta la primera IQ; la

exéresis tumoral, entonces hubo un retraso de un mes, iniciándose la QT al de

Dictamen 152/2016 Página 15 de 19

dos meses de esta primera lQ; hubiese sido lo ideal iniciarla tras la primera IQ,

pero las complicaciones hemorrágicas lo impidieron, el retraso no se debió

entonces a mal funcionamiento del sistema. Sin embargo este retraso de un

mes en el inicio de la QT; teniendo en cuenta los datos estadísticos de la

evolución, pronóstico y el estadiaje del cáncer de colon vistos anteriormente en

la bibliografía, (estadio III-alto grado de recidiva) y los antecedentes con

propensión genética familiar a la enfermedad cancerosa (Bethesda 5), no

consideramos que afectara a la evolución de la enfermedad hacia la

diseminación. Hemos visto que el tiempo de supervivencia tras IQ se cifra en

alrededor de dos años con QT, y de seis meses sin QT, en el caso de nuestro

paciente vemos que su supervivencia desde la última intervención fue de año y

medio. Por tanto no consideramos que ni el déficit inmunitario por

esplenectomía + QT, ni el retraso de un mes desde la primera IQ en el inicio de

la QT, hayan producido una pérdida de oportunidad en la curación del cáncer,

como argumenta la reclamante?.

58. Considera el inspector que la predisposición familiar al cáncer de colon influyó en

la rápida progresión del mismo, ?pues el 14 de mayo del 2014 tras la IQ y la QT estaba

libre de enfermedad detectable y sin embargo al de tres meses, plazo estipulado como habitual

para las revisiones, el 8 de agosto, ya tenía carcinomatosis peritoneal con un implante en

pared abdominal y había sufrido días antes, a últimos de julio, una suboclusión intestinal por lo

mismo?. Añade que la QT posterior a esa progresión también se dispensó en las

pautas habituales para la enfermedad padecida, sin que la esplenectomía

influyera en el medicamento elegido ni en sus dosis.

59. Por último, examina el inspector la cuestión relativa a la falta de información que

alega la parte reclamante, en relación con las posibles lesiones sobre el bazo, la

esplenectomía y el déficit inmunitario consecuente. Analizado el documento de

consentimiento informado suscrito para la primera IQ (folios 488 y 489), observa

que se especifica claramente que ?cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que

realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios?, lo que permite

entender que se acepta una modificación del abordaje o técnica inicialmente

previstas, así como una variación en la duración prevista para la IQ.

60. Además, señala el inspector que constan también en ese documento, entre los

riesgos poco frecuentes y graves ?(...) sangrado o infección intraabdominal, obstrucción

intestinal, lesiones vasculares, lesiones de órganos vecinos, (....)?, así como la indicación

Dictamen 152/2016 Página 16 de 19

de que ?Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico, pero

pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, (...)?.

61. Entiende el inspector que la información sobre tales extremos explica

suficientemente ?los problemas generales de la cirugía por laparoscopia, sin entender que

sean necesarias más especificaciones por órganos proximales y por los variados problemas

que la lesión de cada uno puede originar, bazo, páncreas, estómago, hígado, diafragma, etc.?

Culmina su análisis constatando que en la declaración final del documento

firmado por el paciente figura la siguiente declaración: ?conozco y asumo los riesgos y

secuelas que pudieran producirse por el acto quirúrgico, por la localización de la lesión o por

complicaciones de la intervención, pese a que los médicos pongan todos los medios a su

alcance?. A juicio del inspector, en este caso se pusieron todos los medios al

alcance y los médicos hicieron todo lo posible por dar pronta solución a las

complicaciones surgidas.

62. A la vista de la solidez técnica del análisis llevado a cabo por el inspector médico,

y a falta de prueba que lo contradiga, la Comisión asume las conclusiones del

informe de la Inspección médica, en las que se resumen los aspectos analizados

de forma exhaustiva previamente:

?+ Existe relación causal entre las cuatro sucesivas intervenciones quirúrgicas

que produjeron un traumatismo esplénico y la pérdida del bazo por

esplenectomía. Aunque no se puede acreditar en cuál de ellas se produjo dicho

traumatismo, ni atribuirlo a precipitación, falta de atención, ni incorrecto

tratamiento. Por lo que este daño no lo podemos atribuir a mala praxis.

+ Las sucesivas intervenciones por las complicaciones hemorrágicas y la

esplenectomía final retrasaron en un mes el inicio de la QT adyuvante desde la

exéresis del tumor. Pero no se podía administrar antes.

+ El déficit inmunitario tras la esplenectomía no influyó en un menor tratamiento

quimioterapico se le dieron los medicamentos previstos para este tipo de cáncer

y a las dosis habituales.

+ La predisposición genética familiar fue determinante en la evolución de la

carcinomatosis.

+ Por lo tanto, no sufrió perdida de oportunidad en su curación por las

complicaciones dichas.

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+ La asistencia recibida por el paciente en la IQ inicial, y posteriores

complicaciones, pruebas diagnósticas y reintervenciones, no se puede acreditar

que fuera incorrecta ni que no fuera acorde con la práctica médica habitual y

actual, y así lo corrobora la bibliografía consultada.

+ El paciente fue informado de los riesgos previstos en una operación

laparoscópica de exéresis de cáncer de colon y así lo confirma él mismo al

firmar el documento de consentimiento informado el día 18/7/2013. Previo a la

IQ.

+ El fallecimiento del paciente al año y medio de la esplenectomía no tiene

relación con dicha intervención ni el proceso de propagación carcinomatosa se

vio acelerado por la misma.

+ Consideramos pues, que no ha existido una incorrecta actuación sanitaria, ya

que al paciente se le realizaron todas las pruebas, tratamientos y actuaciones

habituales en este caso, adecuadas a su estado y al momento; y por tanto no

hubo mala praxis.

+ Por tanto consideramos que la asistencia sanitaria recibida por el paciente fue

ajustada a la Lex artis?

63. En definitiva, a juicio de la Comisión, el expediente no ofrece ningún dato que

permita deducir que existió una actuación contraria a la lex artis al practicar la

primera y sucesivas IQ al paciente, ni al dispensarle el tratamiento de QT, ni

tampoco que se generara una pérdida de oportunidad de curación del mismo.

64. Para situarnos en el contexto de la conocida como ?teoría de la pérdida de

oportunidad? y decidir desde los criterios propios de esta, como recuerda la STS de

21 de diciembre de 2015 (RJ 2016\55), es preciso alcanzar una razonable certeza

de que ?la actuación médica que hubiera debido prestarse y no se prestó a partir de algún

momento de la asistencia recibida por el enfermo habría evitado el resultado lesivo finalmente

instaurado?.

65. Venimos insistiendo en que para que esa teoría sea operativa han de concurrir

dos presupuestos, que no se aprecian en este caso, según se ha razonado: I) que

el perjuicio por el que se reclama traiga causa del funcionamiento del servicio

sanitario que haya afectado al curso de la enfermedad y al tratamiento para

combatirla; y II) que la incertidumbre causal sea estricta o, lo que es lo mismo,

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que las posibilidades de evitación del daño sean serias y reales, dotadas del

correspondiente sustento probatorio.

66. Por los motivos expuestos, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por los

familiares de don JMABI como lesión antijurídica vinculada causalmente al

funcionamiento anormal del servicio sanitario ni, por ello, indemnizable en virtud

de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por la esposa e hijos de don

JMABI.

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