Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 143/2016 de 13 de julio de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don JJVD como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 143/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don JJVD como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 6 de mayo de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 17 del mismo mes, se somete a

consulta la reclamación de responsabilidad por los daños sufridos por don ? (en

adelante, don JJVD) como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. La parte reclamante considera que la atención sanitaria fue inadecuada en

relación a una ?intervención practicada en ? en el año 2001, que ha dado lugar a un largo

periodo de grave sintomatología (malestar general, dolores agudos, nauseas, diarreas...) que

ha interferido con el desarrollo de una vida normal en todos los ámbitos?, situación ?penosa

[que] se ha prolongado indebidamente durante años como consecuencia de los múltiples

diagnósticos erráticos por parte de los profesionales del Servicio de Salud?. La

sintomatología ?cesó como consecuencia de la intervención quirúrgica practicada en el

Hospital Universitario ?, en ?, a raíz de un diagnóstico preciso, lo que sugiere a todas luces

que la intervención que sufrí en Cruces no fue satisfactoria y los diagnósticos posteriores

imprecisos, incompletos y erróneos?.

3. La indemnización solicitada asciende a la cantidad de doscientos veinticinco mil

euros (225.000 ?)

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; las historias clínicas de los hospitales universitario ? y ? y de la

OSI ?; los informes de los servicios de digestivo del Hospital Universitario ? y de

la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ?; el informe de la Inspección médica;

los escritos de alegaciones; un informe pericial aportado por el reclamante y la

propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. Don JJVD, de ? años de edad, acudió por primera vez a consulta externa de

cirugía del Hospital ? el 30 de enero de 2001, por un cuadro de disfagia, acidez y

reflujo de dos años de evolución, por el que fue diagnosticado de hernia de Hiato

por deslizamiento, esofagitis y duodenitis erosiva moderada. Tras diversas

exploraciones complementarias, se indicó tratamiento quirúrgico. El paciente fue

intervenido el 3 de abril de 2001, llevándose a cabo una funduplicatura (técnica de

Nissen) por vía laparoscópica con cierre de pilares, sin incidencias ni

complicaciones, persistiendo en el postoperatorio inmediato discreta disfagia. Fue

dado de alta el 6 de abril de 2001.

8. Acudió a revisiones posteriores a la consulta externa de cirugía del Hospital ? (14

de mayo, 16 de julio ·y 3 de septiembre de 2001) refiriendo inicialmente cuadros

de diarrea, que habían aumentado tras la cirugía, y la posterior mejoría de la

misma, así como de la disfagia. El 2 de agosto de 2001 se practicó una

apendicectomía de urgencia por apendicitis aguda flegmonosa.

9. Volvió a consulta de cirugía del Hospital ? nueve meses más tarde, el 5 de junio

de 2002, refiriendo que desde hacía seis meses tenía sensación de plenitud con

algunas comidas, sin acidez ni reflujo, así como diarreas y vómitos ocasionales.

Se había realizado estudio radiológico (?tránsito intestinal") el 26 de abril de 2002 en

el Hospital ?, que objetivó ?pequeña hernia de Hiato con cambios postquirúrgicos?, con

esófago, estómago y duodeno normales y sin evidencia de reflujo

gastroesofágico, por lo que se le derivó a consulta de aparato digestivo.

10. El 3 de julio de 2002 fue visto en consulta en el Servicio de digestivo en el

Hospital ?. Se solicitó analítica de sangre con determinación de bioquímica y

hormonas, así como estudio de heces y gastroscopia, no constando ninguna

consulta posterior del paciente en el Hospital ?.

Dictamen 143/2016 Página 2 de 13

11. En fecha 23 de marzo de abril de 2003 se realiza en el Hospital ? un estudio

radiológico (tránsito intestinal) ?sin hallazgos radiológicos sugestivos de patología orgánica

a nivel de esófago, estómago e intestino delgado, siendo el ileon terminal de características

normales?.

12. En fecha 23 de marzo de 2005 acude a consulta privada con una clínica de

diarreas, siéndole practicada una colonoscopia, ?objetivándose a este nivel mucosa

inflamada pseudo polipoidea sin úlceras. Mucosa colónica sin hallazgos relevantes?. En la

biopsia de íleon distal y colon se diagnosticó: ?A. Mucosa intestinal sin hallazgos

significativos; B. Mucosa colónica sin alteraciones.?

13. En fecha 21 de septiembre de 2005, el paciente acude al Servicio de aparato

digestivo del Hospital ? dando cuenta del estudio llevado a cabo en la consulta

de enfermedades inflamatorias de dicho servicio para descartar la existencia de

una enfermedad de Crohn o un linfoma intestinal. El paciente refería ?cuadro de

diarrea mantenida de 5-6 deposiciones al día, líquidas con irritación perianal y sin productos

patológicos acompañado de cortejo vegetativo y tenesmo?, que relacionaba con la

apendicectomía que se le practicó en agosto del 2001 pero que había empeorado

en los últimos seis meses. Tras las exploraciones llevadas a cabo, el informe

concluye que el paciente presenta un ?cuadro de características funcionales con un

probable componente de diarrea por sales biliares, compatible con hiperplasia nodular linfoide?,

remitiéndose al paciente a seguimiento ambulatorio del que no hay constancia

alguna.

14. En fecha 1 de febrero de 2010 es atendido en el Servicio de urgencias del

Hospital ? por un cuadro de vómitos y diarrea de 48 horas de evolución, siendo

diagnosticado de gastroenteritis infecciosa aguda (GEA), pautándose dieta

astringente y seguimiento por su médico de atención primaria.

15. En junio de 2011, el paciente fue visto en consultas de digestivo y de cirugía del

Hospital Comarcal de ? (el paciente residía entonces en ?) por notar, desde

hacía unos años, disfagia a solidos intermitente, con sensación de detención del

alimento en xifoides, regurgitaciones, halitosis y ocasionalmente atragantamiento

nocturno. Tras diversas exploraciones, se consideró que se había producido un

deslizamiento endotorácico de la funduplicatura practicada diez años atrás,

remitiéndose al paciente al Servicio de cirugía del Hospital Universitario ? (?).

16. En fecha 3 de enero de 2012 es atendido en el Servicio de urgencias del Hospital

? por un cuadro de dolor abdominal de 24 horas de evolución, acompañado de

diarrea y mareo. Tras las pruebas específicas realizadas se diagnostica ?malestar

general?, siendo dado de alta el mismo día.

Dictamen 143/2016 Página 3 de 13

17. El 5 de septiembre de 2012, ingresó con carácter programado en el Hospital

Universitario ?, procediéndose a re-funduplicatura, tras objetivar recidiva de la

hernia de hiato con funduplicatura incompetente; sufrió hemoperitoneo en el

postoperatorio inmediato que requirió reintervención y un nuevo hemoperitoneo

en el segundo postoperatorio que precisó de nueva laparotomía. La evolución

posterior fue favorable, siendo dado de alta el·14 de septiembre de 2012.

18. El 9 de mayo de 2013 fue intervenido nuevamente en el Hospital Universitario ?

por eventración de herida quirúrgica en el Nissen reintervenido siendo dado .de

alta el 13 de mayo.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

19. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

20. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es quien ha

sufrido los daños por los que se reclama, y dentro del plazo legal establecido (art.

142. 5 LRJPAC).

21. La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los

documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.

22. Consta la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de

que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que

establece el artículo 11 del Reglamento.

23. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para

resolver y notificar la resolución. A esta demora ha contribuido la complejidad del

expediente, ya que se debieron obtener las historias clínicas de los hospitales de

? y ? en ?, así como la escasas explicaciones aportadas por el reclamante, ya

Dictamen 143/2016 Página 4 de 13

que no se tuvo constancia de la atención sanitaria prestada en el Hospital ?

hasta que aquel lo expuso en su escrito de alegaciones a la vista del expediente

instruido. Ello motivó la necesidad de obtener la correspondiente historia clínica,

un nuevo informe de la Inspección médica y puesta a disposición del expediente

final para nuevas alegaciones (que no se practicaron).

24. Como viene señalando esta Comisión en sus dictámenes, procede continuar con

el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la Administración del deber

de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC) y, tratándose de un

silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe vinculación alguna al

sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

25. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

26. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

27. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

28. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

Dictamen 143/2016 Página 5 de 13

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

29. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre este la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

30. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.

31. La parte reclamante considera que se produjo una actuación médica negligente

en la intervención que le fue efectuada el 3 de abril de 2001 en el Hospital ? que

dio lugar a un largo período de grave sintomatología (malestar general, dolores

agudos, nauseas, diarreas...) que ha interferido con el desarrollo de una vida

normal en todos los ámbitos, sintomatología que se prolongó indebidamente

durante años como consecuencia de los múltiples diagnósticos erráticos por parte

de Osakidetza y que cesó como consecuencia de la intervención quirúrgica

practicada en el Hospital Universitario ? en ?, a raíz de un diagnóstico preciso.

32. Para valorar si la actuación médica ha sido adecuada, ha de acudirse a criterios

técnicos, criterios que la Comisión Jurídica sólo puede extraer de los informes

médicos emitidos al efecto. El reclamante aporta un informe pericial de valoración

médico-legal del daño corporal sufrido en el que, de manera harto escueta, se

afirman una serie de daños producidos por una patología digestiva que atribuye

directamente a la intervención quirúrgica de 3 de abril de 2001 (que califica de

deficiente) y a fallos en la atención asistencial recibida desde esa fecha. Antes de

continuar con nuestro análisis hemos de adelantar que el único informe que

analiza y revisa, globalmente y con visión crítica, toda la actuación médica

desarrollada es el realizado por la Inspección médica. Es pues este informe

(elaborado en dos fases, la segunda a raíz de los nuevos documentos traídos a

colación por el reclamante en su primer escrito de alegaciones) el que debe ser

tomado como referencia en el presente dictamen.

33. Así el informe de la Inspección médica realiza un notable esfuerzo teórico

explicativo de la patología que sufría don JJVD ?hernia de hiato? y de las

técnicas correctivas usuales, cuya reproducción resulta imprescindible para la

comprensión del presente caso. Leemos en este informe:

Dictamen 143/2016 Página 6 de 13

?La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí, sino un hallazgo

anatómico. Es la hernia diafragmática más frecuente, y en ella se produce el

paso de una parte del contenido abdominal al interior del tórax a través del hiato

esofágico del diafragma. Se puede objetivar su presencia hasta en un 60% de

pacientes sanos. En el 90% de los casos, la hernia hiatal es ?por deslizamiento?

o desplazamiento superior de la unión gastroesofágica hacia el tórax.

La HH es un factor favorecedor de reflujo gastroesofágico (RGE) cuyo origen es

multifactorial. En la mayoría de los casos, la hernia de hiato por deslizamiento

es automática y cuando se manifiesta presenta síntomas de reflujo

gastroesofágico, fundamentalmente pirosis. EI tratamiento debe ser inicialmente

conservador, ya que así se controla la enfermedad en un elevado porcentaje de

los casos, conservando la cirugía para los que se muestran refractarios al

tratamiento médico o para las formas complicadas.?

34. Y, respecto de la técnica quirúrgica, dice:

?Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: reducir la hernia de hiato, cerrar el

hiato esofágico, restablecer la función del esfínter esofágico (aumentar su

presión) y reposicionar el esófago intraabdominal. En las últimas décadas ?tras

un previo descenso significativo, gracias a la mejoría de los procedimientos

diagnósticos y a la efectividad del tratamiento farmacológico?, se ha producido

un aumento de las indicaciones debido, en parte, a la introducción de la cirugía

laparoscópica.

La funduplicatura total (de 360º) o de Nissen, que es el procedimiento antireflujo

más utilizado, (otros son funduplicaturas parciales, gastroplastia, etc.) realiza la

envoltura del fundus por detrás del esófago ?a modo de manguito? y tiende a

mantener el esófago distal en posición intraabdominal. Es el procedimiento

quirúrgico de elección en la casi totalidad de pacientes con enfermedad por

RGE, porque es fácil de ejecutar técnicamente y su eficacia curativa a corto

medio y largo plazo no ha sido alcanzada por ningún otro procedimiento (casi

todos los estudios reproducen una tasa de recidiva clínica de la ERGE inferior al

10% a los 10 años de seguimiento). Se considera una técnica segura, con

mortalidad prácticamente nula, aunque las complicaciones y los efectos

secundarios siguen siendo relativamente frecuentes.?

Dictamen 143/2016 Página 7 de 13

35. Examinando los efectos de esta técnica de intervención, señala el inspector

médico:

?La realización de la funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica (en lugar

del abordaje por laparotomía o cirugía abierta clásica) es la alternativa

mayoritariamente aceptada en la actualidad porque es menos agresiva que la

cirugía abierta y se va mostrando similar en cuanto a seguridad y eficacia

curativa, aunque faltan datos con seguimientos completos superiores a los 10

años. Sin embargo, los efectos secundarios de esta cirugía no sólo no han

disminuido significativamente con respecto a los de la cirugía abierta, sino que

algunos de ellos han aumentado su incidencia, tal y como ocurre con la disfagia.

Los resultados de la cirugía antireflujo pueden determinarse por el alivio de los

síntomas, la mejora de la exposición al ácido, las complicaciones y los fracasos.

Algunos grupos consiguen un control persistente de los síntomas de ERGE en

el 80-90% de los pacientes y la reanudación del tratamiento farmacológico anti

secretorio en solo un 10-20%.de los pacientes 5-10 años después de la cirugía.

Resultados de la cirugía antirreflujo:

COMPLICACION INCIDENCIA

Mortalidad 0-0,05 %

Complicación

mayor

2-10 %

Esplenectomía 0,5-1%

Conversión 2-12 %

Re operación 0-3 %

Disfagia precoz 10-90%

Disfagia tardía 5-10%

Muchas de las complicaciones son leves y se relacionan con la cirugía en sí

misma: (retención urinaria, infección de la herida, trombosis venosa,

obstrucción). Otras complicaciones se relacionan específicamente con la técnica

empleada. De estas, unas se presentan durante el transcurso de la intervención

(neumotórax, lesiones gastroesofágicas, lesión hepática; lesión esplénica,

sangrado de los vasos cortos) y otras son postoperatorias (disfagia, síndrome

de retención gaseosa, hernia paraesofágica).

La disfagia es un problema habitual en los primeros momentos del

postoperatorio (aparece hasta en un 20% de los pacientes), pero disminuye

paulatinamente hasta en 5-10% de pacientes con disfagia mediana y tan sólo un

1-·2% requiere tratamiento para solventar este problema. Suele ceder

Dictamen 143/2016 Página 8 de 13

espontáneamente manteniendo una dieta triturada o blanda durante las

primeras 2-3 semanas. El síndrome de retención gaseosa se manifiesta por

distensión abdominal, hipo, flatulencia y ventosidades. Hasta un 30% de los

pacientes notifica síntomas post-operatorios tempranos de flatulencia, pero sólo

menos del 4% continua presentando este síntoma después de 2 meses. La

hernia paraesofágica con migración de la funduplicatura al tórax es una

complicación rara pero importante ya que suele obligar a la reintervención por la

severa disfagia que produce. Habitualmente ocurre por la existencia de un

esófago corto, por un cierre inadecuado de pilares o por una contracción

diafragmática brusca por tos. La mayoría de las veces suele ser asintomático,

pero en el caso de producir síntomas; suele ser necesaria la resolución

quirúrgica con el reposicionamiento de la funduplicatura en la cavidad

abdominal. La mortalidad es muy poco frecuente (en menos del 0,5% de los

casos).

Se consideran fracasos quirúrgicos a los pacientes con síntomas persistentes e

indicios fisiológicos de exposición continua a ácidos. Su incidencia ronda el 5%.

Cuando la cirugía antirreflujo fracasa y el paciente se encuentra peor que antes

de operarse, es fundamental no precipitarse en la toma de decisiones

terapéuticas. No todos los fracasos de la cirugía antirreflujo precisan tratamiento

quirúrgico. El fracaso de la cirugía antirreflujo puede obedecer a distintos

mecanismos: 1) recidiva de la enfermedad por reflujo gastroesofágico,

2)·obstrucción distal del esófago por efecto de la cirugía y 3) migración gástrica

al tórax.

La migración al tórax puede deberse a un cierre inadecuado de la puerta

herniaria o a un fallo de la misma. Unas veces se produce una hernia

paraesofágica, manteniéndose la funduplicatura en la cavidad abdominal, y

otras, lo que asciende al tórax es la funduplicatura que, con frecuencia, continúa

siendo competente para evitar el RGE. El fracaso en estos casos se relaciona

con problemas mecánicos en el estómago torácico que van aumentando con el

tiempo a medida que aumenta el volumen de este. Con frecuencia es

asintomática. Los datos clínicos consisten en síntomas postprandiales

relacionados con el aumento de presión en el estómago intratorácico: opresión o

dolor retrosternal, sensación de ahogo, palpitaciones,·etc. que van

desapareciendo a medida que el estómago se vacía. Puede acompañarse de

recidiva del RGE, con pirosis y regurgitaciones, aunque estos síntomas pueden

faltar si el mecanismo antirreflujo sigue competente. El tránsito baritado es la

Dictamen 143/2016 Página 9 de 13

exploración fundamental para su diagnóstico al mostrar claramente tanto la

hernia paraesofágica corno el ascenso de la funduplicatura.

Cuando es asintomática, la migración al tórax no necesita tratamiento. Si

condiciona síntomas únicamente por la recidiva del RGE, el tratamiento debe

ser inicialmente conservador. La reintervención quirúrgica está indicada cuando

repercute por sus efectos mecánicos ya que, en estos casos, el ascenso suele

ser progresivo, puede haber complicaciones y el tratamiento conservador es

ineficaz. La reintervención tiene por objeto reintroducir el estómago en la

cavidad abdominal y asegurar un cierre adecuado de la puerta herniaria, lo que

con frecuencia requiere la utilización de una prótesis.?

36. En un escrito fechado el 27 de abril de 2014, don JJVD cuantifica la

indemnización que pretende y lo hace en base a unos supuestos ?padecimientos

físicos y psicológicos causados durante todos los años ?once? en los que ha persistido la

sintomatología asociada a las secuelas que quedaron como consecuencia de la operación y

que se deben a la negligencia de los profesionales de Osakidetza, tanto en la intervención

misma, como en el seguimiento posterior.?

37. En este mismo escrito transcribe, en justificación de su pretensión, la ?Sentencia del

Juzgado de lo contencioso-administrativo nº de Sevilla de 31de enero de 2011 en la que se

enjuicia un caso análogo al que aquí se sustancia y en el que se acaba condenando al Servicio

andaluz de Salud por no diagnosticar a tiempo una enfermedad de Crohn y diagnosticar

indebidamente en su lugar una anorexia nerviosa?, explicando que ?en el presente caso,

análogamente, no se diagnostica que la sintomatología que se presenta con posterioridad a la

operación (cólicos, dolor permanente, mareos, náuseas, diarrea, fatiga...) deriva de defectos

que quedaron a consecuencia de la operación, producto de una negligencia, y se diagnostica

en su lugar, indebidamente, colon irritable (Ell), cuando el paciente no sufría en realidad

trastorno psicológico alguno, tal y como se ha demostrado a posteriori tras la intervención en el

Hospital Universitario de ?.?

38. Por el contrario, lo que se desprende de la documentación clínica existente es que

el paciente fue operado en el Hospital ? tras ser correctamente estudiado y

diagnosticado de hernia de hiato por deslizamiento, que dicha intervención se

llevó a cabo mediante el procedimiento menos agresivo ?funduplicatura de

Nissen? por vía laparoscópica (en lugar de por laparotomía o cirugía abierta

clásica). Que la intervención transcurrió sin incidencias ni complicaciones y que el

control postoperatorio fue el adecuado.

Dictamen 143/2016 Página 10 de 13

39. Consta así mismo que don JJVD fue atendido en consultas externas de cirugía

del Hospital ? en tres ocasiones (14 de mayo, 16 de julio y 3 de septiembre de

2001), refiriendo inicialmente la persistencia de diarrea, así como una pasajera

disfagia, habitual en el postoperatorio inmediato de esta cirugía, tal como se ha

expuesto anteriormente. Consta, así mismo, la evolución favorable, figurando en

la última de las consultas citadas la mejoría de la diarrea y la ausencia de

referencia a la disfagia. Como recoge el inspector médico:

?? en abril de 2002, el paciente consultó de nuevo refiriendo entonces

sensación de plenitud, sin reflujo ni pirosis, así como diarrea. Como previamente

se había realizado un estudio radiológico (tránsito esófago-gastro-duodenal, con

enema opaco) que objetivó `pequeña hernia de Hiato con cambios

postquirúrgicos´, con esófago, estómago y duodeno normales y sin evidencia de

reflujo gastroesofágico, el paciente fue derivado a, consultas de aparato

digestivo, para estudio. Tras una primera consulta el 3.07.02, en la, que fue

explorado y se le solicitaron diversas exploraciones complementarias, el

paciente no volvió a dicha consulta, ni consta que llevara a cabo dichas

pruebas, ni volvió a mantener contacto alguno con el Hospital ?.?

40. Como se comprueba, no hay evidencia alguna de dejadez o negligencia en el

seguimiento del paciente, ni acerca de los alegados ?diagnósticos imprecisos,

incompletos y erróneos?, ni trazas de diagnósticos sugerentes de ?colon irritable? o

?trastorno psicológico?. Por el contrario, es precisamente cuando a raíz de consulta

practicada en el Servicio digestivo el 3 de julio de 2002 se solicitan pruebas

complementarias al haberse reproducido la diarrea junto con un cuadro de

dispepsia, es el propio reclamante quien, por razones no explicadas, abandona el

seguimiento, no volviendo a aparecer por el mencionado servicio del Hospital ?.

41. Desde la última consulta en el Servicio de digestivo del Hospital ?, de lo único

que se tiene constancia es de que el reclamante acude en setiembre de 2005 a

una consulta en el Servicio de digestivo en el Hospital ? por una diarrea

persistente y empeorada en los seis meses previos, y que, cuando, en junio de

2011, acude al Hospital de ? lo es, no por diarrea crónica, sino por presentar un

cuadro de ?disfagia a sólidos intermitente, con sensación de detención del alimento en

xifoides regurgitaciones, halitosis y ocasionalmente atragantamiento nocturno?, que fue

diagnosticado como debido a un deslizamiento endotorácico de la funduplicatura

practicada en 2001 y que culminó en las intervenciones correctoras practicadas

en el Hospital Universitario ?. Quiere ello decir que la patología que presentaba

en el período en que fue atendido en el Hospital ? y la que originó estas últimas

Dictamen 143/2016 Página 11 de 13

intervenciones quirúrgicas son completamente diferentes y desvinculadas una de

otra.

42. Como pone de manifiesto el segundo informe de la Inspección médica:

?aunque no pueda saberse en qué momento se produjo la migración

endotorácica de la funduplicatura, es obvio que no estaba presente en buena

parte del periodo al que se hace referencia, pues el paciente no refirió ninguna

sintomatología sugerente de ese problema concreto (sintomatología que suele

consistir en opresión o dolor retroesternal, sensación de ahogo, palpitaciones,

pirosis, regurgitaciones...) hasta que lo hizo en la consulta del Hospital de ? en

junio de 2011. Además, el paciente se sometió en varias ocasiones, con motivo

del estudio de su diarrea crónica, a estudios radiológicos y gastroscópicos sin

que se objetivara tal patología (por ejemplo, el tránsito intestinal efectuado en el

Hospital ? el 15 de abril de 2013).

Carece de sentido vincular el estudio esporádico y discontinuo (discontinuidad

de la que solo es responsable el propio interesado) de una diarrea crónica, que

el paciente ya tenía antes de su primera operación de hernia hiatal, con la

carencia de una revisión quirúrgica de la intervención que se le había realizado,

que sólo estaba indicada una vez objetivada, en 2011, la migración endotorácica

de la funduplicatura, que es uno de los conocidos resultados adversos que

pueden darse en esa cirugía y no una prueba de malpraxis.?

?(...) no hay indicio alguno de negligencia en el seguimiento postoperatorio del

paciente, ni de que ?como asegura?, se le dieran ?diagnósticos imprecisos,

incompletos y erróneos?, ni hay referencia alguna a un supuesto diagnóstico de

?colon irritable? o de ?trastorno psicológico?. Consta, por el contrario, que la

asistencia [en el Hospital ?] fue la adecuada y pese a que el interesado refiere

[en su reclamación] haber acudido regularmente a las consultas ?hasta que se le

dio el alta? lo cierto es que cuando empezó a ser valorado por el especialista de

digestivo ?al habérsele reproducido la diarrea, junto a un cuadro de dispepsia?,

el paciente abandonó unilateralmente dicha asistencia, por motivos

desconocidos. Y, al menos mientras el paciente estuvo recibiendo asistencia en

el Hospital ?, no presentó en ningún momento ?cólicos?, ?dolor permanente?,

?mareos?, ?náuseas? o ?fatiga?, síntomas que, junto con diarrea, refiere haber

padecido tras la operación llevada a cabo en 2001. Por otra parte, el interesado

no menciona [en su reclamación] ninguna otra asistencia médica en algún

Dictamen 143/2016 Página 12 de 13

centro diferente de Osakidetza (...) En definitiva, el interesado no acredita que la

sintomatología que refiere, que habría ?interferido con el desarrollo de una vida

normal en todos los ámbitos? haya sido objeto de atención inadecuada y/o

diagnóstico errado por parte del Hospital ?, en el que no consta consulta

alguna al respecto desde julio de 2002, ni acredita que en la asistencia recibida

en ese centro en 2001 ?trece años antes de su reclamación? se produjera

algún error, desatención o malpraxis.?

43. En consecuencia con lo expuesto, la Inspección médica concluye que la

intervención de 3 de abril de 2001 fue practicada correctamente, que las

intervenciones efectuadas en el Hospital Universitario ? constituyeron una

refunduplicatura por recidiva herniaria con migración endotorácica de la

funduplicatura realizada once años antes, que es uno de los posibles resultados

adversos de aquella cirugía, y, finalmente, que el interesado no acredita que la

sintomatología que refiere, que habría padecido durante los años transcurridos

tras la primera cirugía, haya sido objeto de atención inadecuada o diagnóstico

errado por parte del Hospital ?, en el que no consta consulta alguna al respecto

desde julio de 2002, ni acredita que en la asistencia recibida en ese centro en

2001 ?trece años antes de su reclamación? se produjera algún error,

desatención o malpraxis.

44. La Comisión Jurídica Asesora comparte el criterio manifestado por la Inspección

médica y concluye la ausencia de daño antijurídico que pudiera determinar la

responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por don JJVD.

Dictamen 143/2016 Página 13 de 13

DICTAMEN Nº: 143/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don JJVD como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 6 de mayo de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 17 del mismo mes, se somete a

consulta la reclamación de responsabilidad por los daños sufridos por don ? (en

adelante, don JJVD) como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. La parte reclamante considera que la atención sanitaria fue inadecuada en

relación a una ?intervención practicada en ? en el año 2001, que ha dado lugar a un largo

periodo de grave sintomatología (malestar general, dolores agudos, nauseas, diarreas...) que

ha interferido con el desarrollo de una vida normal en todos los ámbitos?, situación ?penosa

[que] se ha prolongado indebidamente durante años como consecuencia de los múltiples

diagnósticos erráticos por parte de los profesionales del Servicio de Salud?. La

sintomatología ?cesó como consecuencia de la intervención quirúrgica practicada en el

Hospital Universitario ?, en ?, a raíz de un diagnóstico preciso, lo que sugiere a todas luces

que la intervención que sufrí en Cruces no fue satisfactoria y los diagnósticos posteriores

imprecisos, incompletos y erróneos?.

3. La indemnización solicitada asciende a la cantidad de doscientos veinticinco mil

euros (225.000 ?)

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; las historias clínicas de los hospitales universitario ? y ? y de la

OSI ?; los informes de los servicios de digestivo del Hospital Universitario ? y de

la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ?; el informe de la Inspección médica;

los escritos de alegaciones; un informe pericial aportado por el reclamante y la

propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. Don JJVD, de ? años de edad, acudió por primera vez a consulta externa de

cirugía del Hospital ? el 30 de enero de 2001, por un cuadro de disfagia, acidez y

reflujo de dos años de evolución, por el que fue diagnosticado de hernia de Hiato

por deslizamiento, esofagitis y duodenitis erosiva moderada. Tras diversas

exploraciones complementarias, se indicó tratamiento quirúrgico. El paciente fue

intervenido el 3 de abril de 2001, llevándose a cabo una funduplicatura (técnica de

Nissen) por vía laparoscópica con cierre de pilares, sin incidencias ni

complicaciones, persistiendo en el postoperatorio inmediato discreta disfagia. Fue

dado de alta el 6 de abril de 2001.

8. Acudió a revisiones posteriores a la consulta externa de cirugía del Hospital ? (14

de mayo, 16 de julio ·y 3 de septiembre de 2001) refiriendo inicialmente cuadros

de diarrea, que habían aumentado tras la cirugía, y la posterior mejoría de la

misma, así como de la disfagia. El 2 de agosto de 2001 se practicó una

apendicectomía de urgencia por apendicitis aguda flegmonosa.

9. Volvió a consulta de cirugía del Hospital ? nueve meses más tarde, el 5 de junio

de 2002, refiriendo que desde hacía seis meses tenía sensación de plenitud con

algunas comidas, sin acidez ni reflujo, así como diarreas y vómitos ocasionales.

Se había realizado estudio radiológico (?tránsito intestinal") el 26 de abril de 2002 en

el Hospital ?, que objetivó ?pequeña hernia de Hiato con cambios postquirúrgicos?, con

esófago, estómago y duodeno normales y sin evidencia de reflujo

gastroesofágico, por lo que se le derivó a consulta de aparato digestivo.

10. El 3 de julio de 2002 fue visto en consulta en el Servicio de digestivo en el

Hospital ?. Se solicitó analítica de sangre con determinación de bioquímica y

hormonas, así como estudio de heces y gastroscopia, no constando ninguna

consulta posterior del paciente en el Hospital ?.

Dictamen 143/2016 Página 2 de 13

11. En fecha 23 de marzo de abril de 2003 se realiza en el Hospital ? un estudio

radiológico (tránsito intestinal) ?sin hallazgos radiológicos sugestivos de patología orgánica

a nivel de esófago, estómago e intestino delgado, siendo el ileon terminal de características

normales?.

12. En fecha 23 de marzo de 2005 acude a consulta privada con una clínica de

diarreas, siéndole practicada una colonoscopia, ?objetivándose a este nivel mucosa

inflamada pseudo polipoidea sin úlceras. Mucosa colónica sin hallazgos relevantes?. En la

biopsia de íleon distal y colon se diagnosticó: ?A. Mucosa intestinal sin hallazgos

significativos; B. Mucosa colónica sin alteraciones.?

13. En fecha 21 de septiembre de 2005, el paciente acude al Servicio de aparato

digestivo del Hospital ? dando cuenta del estudio llevado a cabo en la consulta

de enfermedades inflamatorias de dicho servicio para descartar la existencia de

una enfermedad de Crohn o un linfoma intestinal. El paciente refería ?cuadro de

diarrea mantenida de 5-6 deposiciones al día, líquidas con irritación perianal y sin productos

patológicos acompañado de cortejo vegetativo y tenesmo?, que relacionaba con la

apendicectomía que se le practicó en agosto del 2001 pero que había empeorado

en los últimos seis meses. Tras las exploraciones llevadas a cabo, el informe

concluye que el paciente presenta un ?cuadro de características funcionales con un

probable componente de diarrea por sales biliares, compatible con hiperplasia nodular linfoide?,

remitiéndose al paciente a seguimiento ambulatorio del que no hay constancia

alguna.

14. En fecha 1 de febrero de 2010 es atendido en el Servicio de urgencias del

Hospital ? por un cuadro de vómitos y diarrea de 48 horas de evolución, siendo

diagnosticado de gastroenteritis infecciosa aguda (GEA), pautándose dieta

astringente y seguimiento por su médico de atención primaria.

15. En junio de 2011, el paciente fue visto en consultas de digestivo y de cirugía del

Hospital Comarcal de ? (el paciente residía entonces en ?) por notar, desde

hacía unos años, disfagia a solidos intermitente, con sensación de detención del

alimento en xifoides, regurgitaciones, halitosis y ocasionalmente atragantamiento

nocturno. Tras diversas exploraciones, se consideró que se había producido un

deslizamiento endotorácico de la funduplicatura practicada diez años atrás,

remitiéndose al paciente al Servicio de cirugía del Hospital Universitario ? (?).

16. En fecha 3 de enero de 2012 es atendido en el Servicio de urgencias del Hospital

? por un cuadro de dolor abdominal de 24 horas de evolución, acompañado de

diarrea y mareo. Tras las pruebas específicas realizadas se diagnostica ?malestar

general?, siendo dado de alta el mismo día.

Dictamen 143/2016 Página 3 de 13

17. El 5 de septiembre de 2012, ingresó con carácter programado en el Hospital

Universitario ?, procediéndose a re-funduplicatura, tras objetivar recidiva de la

hernia de hiato con funduplicatura incompetente; sufrió hemoperitoneo en el

postoperatorio inmediato que requirió reintervención y un nuevo hemoperitoneo

en el segundo postoperatorio que precisó de nueva laparotomía. La evolución

posterior fue favorable, siendo dado de alta el·14 de septiembre de 2012.

18. El 9 de mayo de 2013 fue intervenido nuevamente en el Hospital Universitario ?

por eventración de herida quirúrgica en el Nissen reintervenido siendo dado .de

alta el 13 de mayo.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

19. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

20. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es quien ha

sufrido los daños por los que se reclama, y dentro del plazo legal establecido (art.

142. 5 LRJPAC).

21. La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los

documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.

22. Consta la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de

que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que

establece el artículo 11 del Reglamento.

23. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para

resolver y notificar la resolución. A esta demora ha contribuido la complejidad del

expediente, ya que se debieron obtener las historias clínicas de los hospitales de

? y ? en ?, así como la escasas explicaciones aportadas por el reclamante, ya

Dictamen 143/2016 Página 4 de 13

que no se tuvo constancia de la atención sanitaria prestada en el Hospital ?

hasta que aquel lo expuso en su escrito de alegaciones a la vista del expediente

instruido. Ello motivó la necesidad de obtener la correspondiente historia clínica,

un nuevo informe de la Inspección médica y puesta a disposición del expediente

final para nuevas alegaciones (que no se practicaron).

24. Como viene señalando esta Comisión en sus dictámenes, procede continuar con

el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la Administración del deber

de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC) y, tratándose de un

silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe vinculación alguna al

sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

25. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

26. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

27. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

28. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

Dictamen 143/2016 Página 5 de 13

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

29. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre este la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

30. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.

31. La parte reclamante considera que se produjo una actuación médica negligente

en la intervención que le fue efectuada el 3 de abril de 2001 en el Hospital ? que

dio lugar a un largo período de grave sintomatología (malestar general, dolores

agudos, nauseas, diarreas...) que ha interferido con el desarrollo de una vida

normal en todos los ámbitos, sintomatología que se prolongó indebidamente

durante años como consecuencia de los múltiples diagnósticos erráticos por parte

de Osakidetza y que cesó como consecuencia de la intervención quirúrgica

practicada en el Hospital Universitario ? en ?, a raíz de un diagnóstico preciso.

32. Para valorar si la actuación médica ha sido adecuada, ha de acudirse a criterios

técnicos, criterios que la Comisión Jurídica sólo puede extraer de los informes

médicos emitidos al efecto. El reclamante aporta un informe pericial de valoración

médico-legal del daño corporal sufrido en el que, de manera harto escueta, se

afirman una serie de daños producidos por una patología digestiva que atribuye

directamente a la intervención quirúrgica de 3 de abril de 2001 (que califica de

deficiente) y a fallos en la atención asistencial recibida desde esa fecha. Antes de

continuar con nuestro análisis hemos de adelantar que el único informe que

analiza y revisa, globalmente y con visión crítica, toda la actuación médica

desarrollada es el realizado por la Inspección médica. Es pues este informe

(elaborado en dos fases, la segunda a raíz de los nuevos documentos traídos a

colación por el reclamante en su primer escrito de alegaciones) el que debe ser

tomado como referencia en el presente dictamen.

33. Así el informe de la Inspección médica realiza un notable esfuerzo teórico

explicativo de la patología que sufría don JJVD ?hernia de hiato? y de las

técnicas correctivas usuales, cuya reproducción resulta imprescindible para la

comprensión del presente caso. Leemos en este informe:

Dictamen 143/2016 Página 6 de 13

?La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí, sino un hallazgo

anatómico. Es la hernia diafragmática más frecuente, y en ella se produce el

paso de una parte del contenido abdominal al interior del tórax a través del hiato

esofágico del diafragma. Se puede objetivar su presencia hasta en un 60% de

pacientes sanos. En el 90% de los casos, la hernia hiatal es ?por deslizamiento?

o desplazamiento superior de la unión gastroesofágica hacia el tórax.

La HH es un factor favorecedor de reflujo gastroesofágico (RGE) cuyo origen es

multifactorial. En la mayoría de los casos, la hernia de hiato por deslizamiento

es automática y cuando se manifiesta presenta síntomas de reflujo

gastroesofágico, fundamentalmente pirosis. EI tratamiento debe ser inicialmente

conservador, ya que así se controla la enfermedad en un elevado porcentaje de

los casos, conservando la cirugía para los que se muestran refractarios al

tratamiento médico o para las formas complicadas.?

34. Y, respecto de la técnica quirúrgica, dice:

?Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: reducir la hernia de hiato, cerrar el

hiato esofágico, restablecer la función del esfínter esofágico (aumentar su

presión) y reposicionar el esófago intraabdominal. En las últimas décadas ?tras

un previo descenso significativo, gracias a la mejoría de los procedimientos

diagnósticos y a la efectividad del tratamiento farmacológico?, se ha producido

un aumento de las indicaciones debido, en parte, a la introducción de la cirugía

laparoscópica.

La funduplicatura total (de 360º) o de Nissen, que es el procedimiento antireflujo

más utilizado, (otros son funduplicaturas parciales, gastroplastia, etc.) realiza la

envoltura del fundus por detrás del esófago ?a modo de manguito? y tiende a

mantener el esófago distal en posición intraabdominal. Es el procedimiento

quirúrgico de elección en la casi totalidad de pacientes con enfermedad por

RGE, porque es fácil de ejecutar técnicamente y su eficacia curativa a corto

medio y largo plazo no ha sido alcanzada por ningún otro procedimiento (casi

todos los estudios reproducen una tasa de recidiva clínica de la ERGE inferior al

10% a los 10 años de seguimiento). Se considera una técnica segura, con

mortalidad prácticamente nula, aunque las complicaciones y los efectos

secundarios siguen siendo relativamente frecuentes.?

Dictamen 143/2016 Página 7 de 13

35. Examinando los efectos de esta técnica de intervención, señala el inspector

médico:

?La realización de la funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica (en lugar

del abordaje por laparotomía o cirugía abierta clásica) es la alternativa

mayoritariamente aceptada en la actualidad porque es menos agresiva que la

cirugía abierta y se va mostrando similar en cuanto a seguridad y eficacia

curativa, aunque faltan datos con seguimientos completos superiores a los 10

años. Sin embargo, los efectos secundarios de esta cirugía no sólo no han

disminuido significativamente con respecto a los de la cirugía abierta, sino que

algunos de ellos han aumentado su incidencia, tal y como ocurre con la disfagia.

Los resultados de la cirugía antireflujo pueden determinarse por el alivio de los

síntomas, la mejora de la exposición al ácido, las complicaciones y los fracasos.

Algunos grupos consiguen un control persistente de los síntomas de ERGE en

el 80-90% de los pacientes y la reanudación del tratamiento farmacológico anti

secretorio en solo un 10-20%.de los pacientes 5-10 años después de la cirugía.

Resultados de la cirugía antirreflujo:

COMPLICACION INCIDENCIA

Mortalidad 0-0,05 %

Complicación

mayor

2-10 %

Esplenectomía 0,5-1%

Conversión 2-12 %

Re operación 0-3 %

Disfagia precoz 10-90%

Disfagia tardía 5-10%

Muchas de las complicaciones son leves y se relacionan con la cirugía en sí

misma: (retención urinaria, infección de la herida, trombosis venosa,

obstrucción). Otras complicaciones se relacionan específicamente con la técnica

empleada. De estas, unas se presentan durante el transcurso de la intervención

(neumotórax, lesiones gastroesofágicas, lesión hepática; lesión esplénica,

sangrado de los vasos cortos) y otras son postoperatorias (disfagia, síndrome

de retención gaseosa, hernia paraesofágica).

La disfagia es un problema habitual en los primeros momentos del

postoperatorio (aparece hasta en un 20% de los pacientes), pero disminuye

paulatinamente hasta en 5-10% de pacientes con disfagia mediana y tan sólo un

1-·2% requiere tratamiento para solventar este problema. Suele ceder

Dictamen 143/2016 Página 8 de 13

espontáneamente manteniendo una dieta triturada o blanda durante las

primeras 2-3 semanas. El síndrome de retención gaseosa se manifiesta por

distensión abdominal, hipo, flatulencia y ventosidades. Hasta un 30% de los

pacientes notifica síntomas post-operatorios tempranos de flatulencia, pero sólo

menos del 4% continua presentando este síntoma después de 2 meses. La

hernia paraesofágica con migración de la funduplicatura al tórax es una

complicación rara pero importante ya que suele obligar a la reintervención por la

severa disfagia que produce. Habitualmente ocurre por la existencia de un

esófago corto, por un cierre inadecuado de pilares o por una contracción

diafragmática brusca por tos. La mayoría de las veces suele ser asintomático,

pero en el caso de producir síntomas; suele ser necesaria la resolución

quirúrgica con el reposicionamiento de la funduplicatura en la cavidad

abdominal. La mortalidad es muy poco frecuente (en menos del 0,5% de los

casos).

Se consideran fracasos quirúrgicos a los pacientes con síntomas persistentes e

indicios fisiológicos de exposición continua a ácidos. Su incidencia ronda el 5%.

Cuando la cirugía antirreflujo fracasa y el paciente se encuentra peor que antes

de operarse, es fundamental no precipitarse en la toma de decisiones

terapéuticas. No todos los fracasos de la cirugía antirreflujo precisan tratamiento

quirúrgico. El fracaso de la cirugía antirreflujo puede obedecer a distintos

mecanismos: 1) recidiva de la enfermedad por reflujo gastroesofágico,

2)·obstrucción distal del esófago por efecto de la cirugía y 3) migración gástrica

al tórax.

La migración al tórax puede deberse a un cierre inadecuado de la puerta

herniaria o a un fallo de la misma. Unas veces se produce una hernia

paraesofágica, manteniéndose la funduplicatura en la cavidad abdominal, y

otras, lo que asciende al tórax es la funduplicatura que, con frecuencia, continúa

siendo competente para evitar el RGE. El fracaso en estos casos se relaciona

con problemas mecánicos en el estómago torácico que van aumentando con el

tiempo a medida que aumenta el volumen de este. Con frecuencia es

asintomática. Los datos clínicos consisten en síntomas postprandiales

relacionados con el aumento de presión en el estómago intratorácico: opresión o

dolor retrosternal, sensación de ahogo, palpitaciones,·etc. que van

desapareciendo a medida que el estómago se vacía. Puede acompañarse de

recidiva del RGE, con pirosis y regurgitaciones, aunque estos síntomas pueden

faltar si el mecanismo antirreflujo sigue competente. El tránsito baritado es la

Dictamen 143/2016 Página 9 de 13

exploración fundamental para su diagnóstico al mostrar claramente tanto la

hernia paraesofágica corno el ascenso de la funduplicatura.

Cuando es asintomática, la migración al tórax no necesita tratamiento. Si

condiciona síntomas únicamente por la recidiva del RGE, el tratamiento debe

ser inicialmente conservador. La reintervención quirúrgica está indicada cuando

repercute por sus efectos mecánicos ya que, en estos casos, el ascenso suele

ser progresivo, puede haber complicaciones y el tratamiento conservador es

ineficaz. La reintervención tiene por objeto reintroducir el estómago en la

cavidad abdominal y asegurar un cierre adecuado de la puerta herniaria, lo que

con frecuencia requiere la utilización de una prótesis.?

36. En un escrito fechado el 27 de abril de 2014, don JJVD cuantifica la

indemnización que pretende y lo hace en base a unos supuestos ?padecimientos

físicos y psicológicos causados durante todos los años ?once? en los que ha persistido la

sintomatología asociada a las secuelas que quedaron como consecuencia de la operación y

que se deben a la negligencia de los profesionales de Osakidetza, tanto en la intervención

misma, como en el seguimiento posterior.?

37. En este mismo escrito transcribe, en justificación de su pretensión, la ?Sentencia del

Juzgado de lo contencioso-administrativo nº de Sevilla de 31de enero de 2011 en la que se

enjuicia un caso análogo al que aquí se sustancia y en el que se acaba condenando al Servicio

andaluz de Salud por no diagnosticar a tiempo una enfermedad de Crohn y diagnosticar

indebidamente en su lugar una anorexia nerviosa?, explicando que ?en el presente caso,

análogamente, no se diagnostica que la sintomatología que se presenta con posterioridad a la

operación (cólicos, dolor permanente, mareos, náuseas, diarrea, fatiga...) deriva de defectos

que quedaron a consecuencia de la operación, producto de una negligencia, y se diagnostica

en su lugar, indebidamente, colon irritable (Ell), cuando el paciente no sufría en realidad

trastorno psicológico alguno, tal y como se ha demostrado a posteriori tras la intervención en el

Hospital Universitario de ?.?

38. Por el contrario, lo que se desprende de la documentación clínica existente es que

el paciente fue operado en el Hospital ? tras ser correctamente estudiado y

diagnosticado de hernia de hiato por deslizamiento, que dicha intervención se

llevó a cabo mediante el procedimiento menos agresivo ?funduplicatura de

Nissen? por vía laparoscópica (en lugar de por laparotomía o cirugía abierta

clásica). Que la intervención transcurrió sin incidencias ni complicaciones y que el

control postoperatorio fue el adecuado.

Dictamen 143/2016 Página 10 de 13

39. Consta así mismo que don JJVD fue atendido en consultas externas de cirugía

del Hospital ? en tres ocasiones (14 de mayo, 16 de julio y 3 de septiembre de

2001), refiriendo inicialmente la persistencia de diarrea, así como una pasajera

disfagia, habitual en el postoperatorio inmediato de esta cirugía, tal como se ha

expuesto anteriormente. Consta, así mismo, la evolución favorable, figurando en

la última de las consultas citadas la mejoría de la diarrea y la ausencia de

referencia a la disfagia. Como recoge el inspector médico:

?? en abril de 2002, el paciente consultó de nuevo refiriendo entonces

sensación de plenitud, sin reflujo ni pirosis, así como diarrea. Como previamente

se había realizado un estudio radiológico (tránsito esófago-gastro-duodenal, con

enema opaco) que objetivó `pequeña hernia de Hiato con cambios

postquirúrgicos´, con esófago, estómago y duodeno normales y sin evidencia de

reflujo gastroesofágico, el paciente fue derivado a, consultas de aparato

digestivo, para estudio. Tras una primera consulta el 3.07.02, en la, que fue

explorado y se le solicitaron diversas exploraciones complementarias, el

paciente no volvió a dicha consulta, ni consta que llevara a cabo dichas

pruebas, ni volvió a mantener contacto alguno con el Hospital ?.?

40. Como se comprueba, no hay evidencia alguna de dejadez o negligencia en el

seguimiento del paciente, ni acerca de los alegados ?diagnósticos imprecisos,

incompletos y erróneos?, ni trazas de diagnósticos sugerentes de ?colon irritable? o

?trastorno psicológico?. Por el contrario, es precisamente cuando a raíz de consulta

practicada en el Servicio digestivo el 3 de julio de 2002 se solicitan pruebas

complementarias al haberse reproducido la diarrea junto con un cuadro de

dispepsia, es el propio reclamante quien, por razones no explicadas, abandona el

seguimiento, no volviendo a aparecer por el mencionado servicio del Hospital ?.

41. Desde la última consulta en el Servicio de digestivo del Hospital ?, de lo único

que se tiene constancia es de que el reclamante acude en setiembre de 2005 a

una consulta en el Servicio de digestivo en el Hospital ? por una diarrea

persistente y empeorada en los seis meses previos, y que, cuando, en junio de

2011, acude al Hospital de ? lo es, no por diarrea crónica, sino por presentar un

cuadro de ?disfagia a sólidos intermitente, con sensación de detención del alimento en

xifoides regurgitaciones, halitosis y ocasionalmente atragantamiento nocturno?, que fue

diagnosticado como debido a un deslizamiento endotorácico de la funduplicatura

practicada en 2001 y que culminó en las intervenciones correctoras practicadas

en el Hospital Universitario ?. Quiere ello decir que la patología que presentaba

en el período en que fue atendido en el Hospital ? y la que originó estas últimas

Dictamen 143/2016 Página 11 de 13

intervenciones quirúrgicas son completamente diferentes y desvinculadas una de

otra.

42. Como pone de manifiesto el segundo informe de la Inspección médica:

?aunque no pueda saberse en qué momento se produjo la migración

endotorácica de la funduplicatura, es obvio que no estaba presente en buena

parte del periodo al que se hace referencia, pues el paciente no refirió ninguna

sintomatología sugerente de ese problema concreto (sintomatología que suele

consistir en opresión o dolor retroesternal, sensación de ahogo, palpitaciones,

pirosis, regurgitaciones...) hasta que lo hizo en la consulta del Hospital de ? en

junio de 2011. Además, el paciente se sometió en varias ocasiones, con motivo

del estudio de su diarrea crónica, a estudios radiológicos y gastroscópicos sin

que se objetivara tal patología (por ejemplo, el tránsito intestinal efectuado en el

Hospital ? el 15 de abril de 2013).

Carece de sentido vincular el estudio esporádico y discontinuo (discontinuidad

de la que solo es responsable el propio interesado) de una diarrea crónica, que

el paciente ya tenía antes de su primera operación de hernia hiatal, con la

carencia de una revisión quirúrgica de la intervención que se le había realizado,

que sólo estaba indicada una vez objetivada, en 2011, la migración endotorácica

de la funduplicatura, que es uno de los conocidos resultados adversos que

pueden darse en esa cirugía y no una prueba de malpraxis.?

?(...) no hay indicio alguno de negligencia en el seguimiento postoperatorio del

paciente, ni de que ?como asegura?, se le dieran ?diagnósticos imprecisos,

incompletos y erróneos?, ni hay referencia alguna a un supuesto diagnóstico de

?colon irritable? o de ?trastorno psicológico?. Consta, por el contrario, que la

asistencia [en el Hospital ?] fue la adecuada y pese a que el interesado refiere

[en su reclamación] haber acudido regularmente a las consultas ?hasta que se le

dio el alta? lo cierto es que cuando empezó a ser valorado por el especialista de

digestivo ?al habérsele reproducido la diarrea, junto a un cuadro de dispepsia?,

el paciente abandonó unilateralmente dicha asistencia, por motivos

desconocidos. Y, al menos mientras el paciente estuvo recibiendo asistencia en

el Hospital ?, no presentó en ningún momento ?cólicos?, ?dolor permanente?,

?mareos?, ?náuseas? o ?fatiga?, síntomas que, junto con diarrea, refiere haber

padecido tras la operación llevada a cabo en 2001. Por otra parte, el interesado

no menciona [en su reclamación] ninguna otra asistencia médica en algún

Dictamen 143/2016 Página 12 de 13

centro diferente de Osakidetza (...) En definitiva, el interesado no acredita que la

sintomatología que refiere, que habría ?interferido con el desarrollo de una vida

normal en todos los ámbitos? haya sido objeto de atención inadecuada y/o

diagnóstico errado por parte del Hospital ?, en el que no consta consulta

alguna al respecto desde julio de 2002, ni acredita que en la asistencia recibida

en ese centro en 2001 ?trece años antes de su reclamación? se produjera

algún error, desatención o malpraxis.?

43. En consecuencia con lo expuesto, la Inspección médica concluye que la

intervención de 3 de abril de 2001 fue practicada correctamente, que las

intervenciones efectuadas en el Hospital Universitario ? constituyeron una

refunduplicatura por recidiva herniaria con migración endotorácica de la

funduplicatura realizada once años antes, que es uno de los posibles resultados

adversos de aquella cirugía, y, finalmente, que el interesado no acredita que la

sintomatología que refiere, que habría padecido durante los años transcurridos

tras la primera cirugía, haya sido objeto de atención inadecuada o diagnóstico

errado por parte del Hospital ?, en el que no consta consulta alguna al respecto

desde julio de 2002, ni acredita que en la asistencia recibida en ese centro en

2001 ?trece años antes de su reclamación? se produjera algún error,

desatención o malpraxis.

44. La Comisión Jurídica Asesora comparte el criterio manifestado por la Inspección

médica y concluye la ausencia de daño antijurídico que pudiera determinar la

responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por don JJVD.

Dictamen 143/2016 Página 13 de 13