Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 140/2016 de 20 de julio de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don AOGO tras el fallecimiento de su madre, doña MAOOR, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 140/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don AOGO tras el fallecimiento de su madre, doña MAOOR, como consecuencia

de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 3 de junio de 2016 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 19 de mayo

anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por don ? (don AOGO) por los daños

sufridos tras el fallecimiento de su madre, doña ? (doña MAOOR), como

consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.

2. El reclamante interesa la reparación del daño moral ocasionado por el

fallecimiento de su madre en la cuantía total de ciento veinte mil euros (120.000

?).

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a)Escrito de reclamación suscrito por don AOGO, registrado en dependencias

administrativas el 12 de diciembre de 2014.

b)Resolución nº 349/2015, de 10 de febrero, del Director General de Osakidetza,

por la que se concede un plazo de diez días al reclamante para que se

pronuncie sobre la existencia de prescripción de la acción.

c)Escrito del reclamante, registrado en dependencias administrativas el 25 de

febrero de 2015, en el que efectúa alegaciones sobre la prescripción y aporta

copia del escrito de reclamación sellado en el Servicio de correos el 10 de

diciembre de 2014.

d)Resolución nº 581/2015, de 9 de marzo, del Director General de Osakidetza,

por la que admite a trámite la reclamación, se solicita que se subsane esta

(aportando copia del documento nacional de identidad del reclamante y la

acreditación de la calidad con la que reclama) y nombra instructor y secretaria

del expediente. Asimismo, considera que, con la interposición de la

reclamación, se autoriza la incorporación al procedimiento administrativo de la

copia de las historias clínicas de doña MAOOR que obran en los archivos de

Osakidetza, salvo manifestación en contrario.

e)Acuerdo del instructor de 10 de febrero de 2015, por el que solicita al director

de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ? la copia de la historia clínica de

doña MAOOR y los informes médicos de los servicios implicados.

f) Escrito de la parte reclamante, registrado en el Servicio de correos el 1 de abril

de 2015, por el que subsana el escrito inicial.

g)Historia clínica de doña MAOOR e informes emitidos por los servicios de

medicina intensiva (fechado el 31 de marzo de 2015), cardiología (el 1 de abril

de 2015) y cirugía cardiaca (el 10 de abril siguiente) del Hospital Universitario

? (en adelante, HU), remitidos por el director médico de ese hospital con el

oficio de 14 de abril de 2015.

h)Acuerdo del instructor de 8 de junio de 2015, por el que solicita a la Inspección

médica la emisión de informe pericial. Escrito de la secretaria del

procedimiento, del mismo día, dirigido a la parte reclamante, por el que le

informa sobre el estado de tramitación de aquel.

i) Informe del inspector médico designado, fechado el 26 de enero de 2016.

j) Acuerdo del instructor de 15 de febrero siguiente por el que declara instruido el

procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para formular

alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere

oportunos. Figura notificado el 18 de febrero posterior.

k)Propuesta de resolución del instructor, de 19 de mayo último, en sentido

desestimatorio de la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

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RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada esta Comisión toma en consideración para

la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. Doña MAOOR, nacida en ?, fue asistida en el Servicio de urgencias del HU el 1

de diciembre de 2013 por presentar desde hacía un mes disnea al realizar

esfuerzos con ortopnea, y desde hacía dos semanas, epigastralgia en forma de

ardor en epigastrio y retroesternal, agudizada en los dos últimos días, que le

obligaba a dormir sentada. Contaba con antecedentes de hipertensión arterial,

hiperlipidemia y dispepsia y se encontraba en tratamiento habitual con enalapril,

simvastatina, Cidina, y Lorazepam.

7. Se le efectuó en ese servicio la correspondiente valoración física y se le realizaron

pruebas complementarias en coordinación con la Unidad coronaria del hospital:

electrocardiograma (ECG); radiología simple (Rx) de tórax; analíticas sanguíneas

que incluían enzimas miocárdicas; analítica de orina; y tomografía axial

computarizada (TAC), con resultado ?Negativo para tromboembolismo pulmonar.

Hallazgos compatibles con insuficiencia cardiaca descompensada y datos de edema pulmonar.

Derrame pleural bilateral?. A la vista de los resultados de esas pruebas, la Unidad

coronaria decidió realizarle una ecoscopia. Se obtuvo el diagnóstico de síndrome

coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) e infarto agudo de

miocardio (IAM) evolucionado. Se le ingresó el 2 de diciembre en la planta del

Servicio de cardiología con tratamiento de diuréticos, doble antiagregación,

heparina y parches de nitroglicerina. El informe del ecocardiograma transtorácico

efectuado el 3 de diciembre en el Servicio de cardiología fue informado: ?C

isquémica con disfunción sistólica severa de VI. Insuficiencia mitral moderada. Insuficiencia

tricúspide ligera. Aortoesclerosis leve?.

8. Se decidió realizar un cateterismo cardiaco, que se llevó a cabo el 4 de diciembre

siguiente. Los hallazgos fueron de EAC (enfermedad arterial coronaria): ?EAC con

afectación severa de tronco distal en bifurcación (MEDINA 1,1,1) del 95-99% y de CD

(coronaria derecha) distal (95%); lechos pontables en DA (descendente anterior), CX

(coronaria circunfleja) y CD (coronaria derecha)?.

9. Ante esos resultados se propuso como primera opción terapéutica la

revascularización quirúrgica (bypass coronario). Consta el documento de

consentimiento informado, firmado el 4 de diciembre por el médico y la paciente,

para la realización de ?revascularización coronaria y anuloplastia mitral?, en el que se

indican los riesgos generales de ese tipo de intervención y los asociados a las

circunstancias personales específicas de la paciente (entre ellos, el IAM y el

fallecimiento). Se programó la intervención para el día 9 de diciembre siguiente,

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para lo que se le retiró el tratamiento con el antiagregante plaquetario, como

preparación para la cirugía, y se le remitió al Servicio de anestesiología, donde se

le valoró el 5 de diciembre, con asignación de un riesgo quirúrgico ASA (American

Society of Anesthesiologists) III.

10. En la cirugía de 9 de diciembre se implantó a la paciente un balón de

contrapulsación preoperatorio profiláctico a través de la arteria femoral común

izquierda, ?por tratarse de un tronco izquierdo y función ventricular izquierda muy deprimida?.

Mediante esternotomía media y disección de la arteria mamaria interna izquierda

y vena safena interna izquierda, se realizó una triple derivación coronaria a

descendente anterior media (mamaria izquierda), a primera marginal (safena) y a

ramas posterolaterales (safena). Se trasfundieron 5 concentrados de hematíes y 2

de plasma.

11. Inmediatamente después de finalizada la cirugía fue ingresada en la Unidad de

cuidados intensivos (UCI), conectada a ventilación mecánica, con balón de

contrapulsación y sin drogas vasoactivas. Estaba sedada y bien adaptada a la

ventilación mecánica, con auscultación cardiaca rítmica, buena ventilación

bilateral y pulsos pedios presentes.

12. Durante la evolución se apreció en ECG elevación del segmento ST en cara

anterior (derivaciones V3-V4), que no se normalizó con nitroglicerina, así como

aumento de marcadores de daño miocárdico, por lo que el 10 de diciembre se le

realizó un estudio coronariográfico urgente (cateterismo por punción de arteria

femoral derecha), que se informó en estos términos: ?1. EAC severa de tronco distal y

tres vasos (DA y CX ostiales y CD distal. 2. Vasoespasmo severo de tercio proximal de puente

de AMI a DA. 3. Shock cardiogénico. 4. Balón de contrapulsión. 5. Administración de solinitrina

en arteria mamaria izquierda con resolución del vasoespasmo efectiva. 8. Angloseal?.

Resuelto el vasoespasmo, la paciente quedó dependiente durante 24 horas de

soporte mecánico con balón de contrapulsación y 12 horas con Noradrenalina. Se

diagnosticó de IAM perioperatorio y aparición de BRDHH (?bloqueo rama derecha haz

de His?).

13. Una vez estabilizada la paciente, el 11 de diciembre se decidió retirar el balón de

contrapulsación bajo sedación, tras la transfusión de plasma fresco y plaquetas.

Transcurridos 15 minutos desde la retirada, la paciente presentó hipotensión que

remontó inicialmente con reposición de volumen. Se exploró la ingle, que

presentaba hematoma de pequeño tamaño en zona de punción de balón. Ante la

sospecha de sangrado a ese nivel, se consultó con el Servicio de cirugía vascular

y se realizó una ecografía que descartó sangrado de arterias femoral e ilíacas,

además de no apreciar hematomas en tejidos blandos perivasculares. Se solicitó

analítica urgente en la que el hematocrito era de 24% (había caído 2 puntos).

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14. Posteriormente se realizó a la paciente una ecocardiografía urgente, que mostró

?hipocinesia global severa de VI (ventrículo izquierdo) con FE (fracción de eyección) de 10%,

IM (insuficiencia mitral) severa, VD (ventrículo derecho) normofuncionante. Salida de material

serohemático abundante por TOT (tubo orotraqueal)?. Seguidamente presentó

taquicardia ventricular con repercusión hemodinámica y desarrollo brusco de

midriasis bilateral, con parada cardiorrespiratoria, por lo que se iniciaron

maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada. Se le realizó una

ecografía abdomino-pélvica urgente, para descartar sangrado retroperitoneal en

paciente en parada cardiorrespiratoria, sin hallazgos significativos. Las maniobras

de RCP avanzada no obtuvieron el resultado deseado.

15. Doña MAOOR falleció a las 20:00 horas del día 11 de diciembre de 2013. Se

solicitó necropsia, que la familia consintió. En el estudio macroscópico

postmortem no se objetivaron complicaciones derivadas del balón de

contrapulsación. El informe de la autopsia realizada en el HU el 12 de diciembre

concluyó: ?1. Estatus post-quirúrgico cardiaco. By-pass permeable. 2. Infarto agudo de

miocardio, extenso, en cara ventricular izquierda. 3. Intensa congestión pulmonar. Signos de

hipertensión pulmonar (leve-moderada). 4. Necrosis isquémica centrolobulillar hepática. 5.

Ateroesclerosis aórtica: - Sin evidencia de desgarros. -No se observa hematoma

retroperitoneal?.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

16. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

17. La reclamación ha sido presentada por el hijo de doña MAOOR, como perjudicado

por su fallecimiento. La reclamación fue registrada en el Servicio de correos el 10

de diciembre de 2014, dentro del plazo legal establecido (artículo 142.5 LRJPAC),

ya que dicho fallecimiento se produjo el 11 de diciembre de 2013.

18. La tramitación del procedimiento se ha acomodado a lo establecido al efecto en el

Reglamento antes citado: los actos de instrucción han sido realizados por órgano

competente; se ha aportado la historia clínica de la paciente a disposición del HU;

constan los informes de los diferentes servicios de ese hospital implicados en la

asistencia sanitaria dispensada a la paciente, referidos en los antecedentes; la

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Inspección médica ha emitido un informe pericial; se ha concedido trámite de

audiencia a la parte reclamante; y, por último, el órgano instructor, a la vista de

todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de resolución.

19. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

advertirse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

20. Ello no obstante, como señala esta Comisión en sus dictámenes, procede

continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la

LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

21. Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación

del hijo de doña MAOOR, es necesario efectuar un acercamiento al régimen de la

responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas, que tiene su

fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra hoy

contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese régimen resulta

de aplicación también a las reclamaciones por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (conforme a la

disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como al artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

22. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; así como la inexistencia de fuerza mayor y que la persona perjudicada no

tenga el deber jurídico de soportar el daño.

23. Como viene señalando de forma reiterada esta Comisión, la actividad sanitaria

tiene unas características específicas, ya que es consustancial a la práctica de la

medicina la incertidumbre en los resultados, por lo que ?como se reconoce

jurisprudencialmente, entre otras, en la STS de 19 septiembre de 2012, JUR

2012\317288? la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de

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medios y no de resultados, de forma que los ciudadanos deben contar ?con la

garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los

instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias?,

según, entre otras, la STS de 25 de junio de 2010 ?RJ 2010\5886?.

24. Sentado lo anterior, la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

25. No basta, por tanto, para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial,

con mostrar un resultado dañoso y conectar el mismo con la prestación sanitaria

recibida, sino que ha de quedar acreditado que el daño sufrido es consecuencia

de una asistencia errónea, atendiendo a las circunstancias específicas de cada

caso. En ese sentido, si la prestación sanitaria resulta ser la indicada conforme a

las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto

caso suscitado, no puede apreciarse que se haya incorporado al proceso causal

incrementando el riesgo preexistente, y se ha de concluir que el daño resulta

materialización exclusiva de dicho riesgo, que el paciente ha de soportar.

26. En esta aproximación a las cuestiones que suscita el caso se ha de formular,

asimismo, una consideración general relativa a la prueba, partiendo, en primer

lugar, de que los hechos que sustentan una pretensión de esta naturaleza han de

ser acreditados por quien los afirma. Para ello puede utilizar los medios de prueba

que estime más adecuados, sin que sean aceptables las simples manifestaciones

que no cuenten con un apoyo técnico sólido. Si, como hemos expuesto, el

reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria

exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo

de los supuestos en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una

infracción de aquella), en estas reclamaciones cobran especial importancia los

informes técnicos, de forma que la prueba pericial deviene insoslayable, al

margen de que su valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y

la sana crítica que rigen la misma.

27. En segundo lugar, corresponde, en principio, al reclamante demostrar la

existencia del nexo causal entre la actividad de la Administración y el daño

alegado (artículo 217 de la Ley de enjuiciamiento civil (LEC) y artículo 6.1 del

Reglamento). Ahora bien, la jurisprudencia ha expresado una idea de moderación

en el ámbito sanitario de la exigencia de prueba del nexo causal en aplicación de

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la regla de la facilidad probatoria (muestra de ello es la STS de 9 de diciembre de

2008 ?RJ 67/2009?).

28. Y, en tercer lugar, la inversión de la carga de la prueba por aplicación del principio

de la disponibilidad y facilidad probatoria no tiene el efecto de imputar a la

Administración toda lesión no evitada ni supone resolver en contra de aquella toda

incertidumbre sobre el origen de la lesión, lo que ?supondría desconocer la naturaleza

de la ciencia médica como ciencia inexacta y la obligación de asistencia sanitaria de la

Administración como una obligación de medios, que no de resultados? (STS de 20 de

noviembre de 2012 ?RJ 2430/2013?).

29. Expuestas las precedentes consideraciones, el examen del concreto caso

planteado ha de partir de los términos en que se ha formulado la reclamación,

centrada en que ha existido una desatención sanitaria a doña MAOOR, toda vez

que, tras varias pruebas realizadas por su dolencia cardíaca, incluido un

cateterismo, ?una vez analizada su fortaleza y sus buenas condiciones físicas, se le aconsejó

le fuera practicada una intervención para mejorar su calidad de vida. Permaneciendo

hospitalizada una semana antes de ser operada el día 9 de diciembre y falleciendo tras la

operación practicada el día 11 de diciembre al proceder a retirarle la asistencia mecánica

debido a un paro cardiorrespiratorio?. Entiende que la lesión que ha sufrido como

consecuencia del fallecimiento de su madre es ilegítima ?en razón al inadecuado

tratamiento que recibió, sin resolver su problema coronario, demorándose la intervención

durante una semana soslayándose el gravísimo empeoramiento de su situación?.

30. Para el examen de las cuestiones suscitadas en relación con el funcionamiento de

los servicios sanitarios implicados la Comisión no puede prescindir de los

informes e historia clínica de la paciente que se encuentren en el expediente, así

como de la valoración que de ellos realiza la inspección médica.

31. A ese respecto, los únicos informes médicos que constan en el expediente ?al

margen del de la inspección médica? son los emitidos por los servicios del HU

que asistieron a doña MAOOR, puesto que la parte reclamante no ha aportado

ninguno ni ha desplegado otro tipo de prueba en apoyo de su pretensión.

32. El Servicio de cardiología del HU pone de relieve que la paciente fue atendida en

ese hospital por diversos servicios médicos ?según todas las pautas de actuación

recomendadas en las guías de actuación médica, que se basan en la evidencia?, como lo

ponen de manifiesto los siguientes hechos:

a)Se le practicaron con inmediatez todas las pruebas necesarias para detectar

las causas de su enfermedad.

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b)Se le diagnosticó una enfermedad coronaria muy grave, ?del 90% del tronco

común de la coronaria izquierda, en bifurcación y de la coronaria derecha distal?.

c)Hay una coincidencia absoluta en toda la lex artis médica reflejada en las guías

de actuación de todas las sociedades científicas nacionales e internacionales

en que, independientemente de sus síntomas, por motivos pronósticos ?dado

que este padecimiento si no se corrige quirúrgicamente es a corto plazo

mortal? debe de recomendarse al paciente la cirugía de revascularización; y

así se hizo, respetando el principio de autonomía de la paciente, principalmente

con el fin de mejorar su expectativa de vida, en cuanto única opción para aliviar

sus síntomas de angina de pecho e insuficiencia cardiaca.

d)La paciente consintió la intervención, tras conocer sus beneficios y riesgos, que

fueron calculados y explicados a ella y a sus familiares por los cardiólogos del

Servicio de cardiología y los cirujanos del Servicio de cirugía cardiaca.

e)Entre esos riesgos, para una persona de su edad y con una patología grave, se

encuentra una probabilidad de mortalidad que, lamentablemente y a pesar de

seguirse todas las pautas de actuación y ponerse todos los medios necesarios,

se hizo realidad.

33. Concluye su informe ese servicio con la valoración de su jefe de que, ?Examinada la

historia no observo desatención, negación de recursos, mala práctica médica ni violación de

ninguno de los principios éticos de actuación ?incluyendo el de autonomía de la paciente??.

34. En el informe del Servicio de cirugía cardiaca del mismo hospital se explica que

se decidió la intervención quirúrgica para revascularización coronaria en el mismo

ingreso al tratarse de ?una angina inestable de reciente comienzo con angina de reposo,

infarto de miocardio reciente y coronariografía con lesión severa del tronco de la coronaria

izquierda?. Asimismo, en cuanto al retraso que alega el reclamante, se reseña que

el momento de la cirugía estuvo condicionado ?por su tratamiento con antiagregantes

plaquetarios (Clopidogrel, y aspirina)?.

35. Tras relatar el abordaje quirúrgico y la evolución posterior, el informe culmina con

la valoración ?en términos semejantes a los del Servicio de cardiología? de la

alegación del reclamante:

?(?)

Confirmada la severidad de su patología coronaria se planteó el tratamiento

quirúrgico como la opción terapéutica más adecuada.

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Teniendo en cuenta lo reciente de su infarto de miocardio y el tratamiento con

antiagregantes plaquetarios, se consideró como fecha adecuada para su

intervención el lunes 09/12/2013.

El riesgo quirúrgico previsto por el Euroscore estaba comprendido entre el 25,08

% y el 56,32 %, motivo por el que se aplicaron medidas especiales como fueron

la implantación preoperatoria del Balón de contrapulsación intraaórtica y la

infusión continua de Levosimendan.

El resultado final no ha sido el deseado, pero no podemos estar de acuerdo con

la insinuación de que el tratamiento clínico fuese inadecuado?.

36. Por último, el informe del Servicio de medicina intensiva del HU, en el que se

atendió a la paciente, concluye que, a la vista del resultado del informe definitivo

de necropsia ?del que se ha dejado constancia en el relato de hechos del

dictamen?, las medidas terapéuticas adoptadas durante su ingreso en la UCI

fueron las adecuadas para resolver las complicaciones postoperatorias que se

presentaron.

37. El inspector médico ha emitido su informe con los datos que traslada el

expediente, que contrasta con la información que ofrece la amplia bibliografía

médica que cita.

38. En su informe vierte, en primer lugar, unas consideraciones médicas relativas,

entre otras, a las siguientes materias: I) el infarto de miocardio (definición, proceso

y momento de detección de la lesión miocárdica); II) el infarto de miocardio

asociado a procesos de revascularización ?ya sea mediante intervención

coronaria percutánea (cateterismo) o por cirugía de revascularización

aortocoronaria?, y los criterios diagnósticos en el caso de cirugía de

revascularización coronaria; III) Coronariografía invasiva y cirugía de

revascularización aortocoronaria ?en qué supuestos se encuentran indicadas?;

IV) planificación de la cirugía de revascularización y de la interrupción del

tratamiento antitrombótico; V) escalas de valoración del riesgo en cirugía cardiaca

?escala Euroscore?; VI) escala de riesgo anestésico quirúrgico (Clasificación de

la ASA).

39. Seguidamente, el inspector lleva a cabo un análisis del caso desde la perspectiva

de esas consideraciones y de las circunstancias que se concitan en el mismo.

Coincide en sus apreciaciones con las valoraciones realizadas en sus informes

por los servicios afectados.

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40. Del análisis del caso destacamos la siguiente explicación y ponderación de la

asistencia sanitaria a doña MAOOR:

a)Fue correcta la propuesta de realizar revascularización quirúrgica (bypass

coronario) como única alternativa para mejorar las expectativas de

supervivencia de la paciente y a pesar del riesgo cardiovascular de la

intervención, dadas las características de las lesiones que presentaba la

paciente.

b)Consta documento de consentimiento informado (de 4 de diciembre de 2013),

firmado por el médico y la paciente, para la realización de revascularización

coronaria y anuloplastia mitral, en el que se indican los riesgos de la

intervención, entre los que se encuentran el IAM (infarto agudo de miocardio) y

el fallecimiento.

c)Se programó la intervención para el día 9 de diciembre de 2013 con el fin de

retirar el tratamiento con clopidogrel (antiagregante plaquetario), como

preparación para la cirugía con cinco días de antelación a esta, como

recomiendan las guías de práctica clínica.

d)En la valoración preanestésica de 5 de diciembre anterior se le asignó un

riesgo quirúrgico ASA (American Society of Anesthesiologists) III, ?como

corresponde a una paciente con alteración sistémica grave y estado postinfarto agudo de

miocardio, lo que ya supone un riesgo adicional de mortalidad de entre 1,8% y 5,4%?.

e)La cirugía se llevó a cabo el 9 de diciembre, sin que se produjeran incidencias

cardiológicas de ningún tipo hasta ese momento. ?Se implantó balón de

contrapulsación preoperatorio profiláctico a través de la arteria femoral común izquierda por

tratarse de un tronco izquierdo y función ventricular izquierda muy deprimida, como se

recomienda en las guías clínicas?. No se presentaron complicaciones durante la

intervención.

f) Inmediatamente después de la cirugía fue ingresada en la UCI, sedada y bien

adaptada a la ventilación mecánica. ?Posteriormente, se detectaron en ECG y

analítica signos de infarto agudo de miocardio (?), por lo que se realizó coronariografía

urgente (?) En el estudio macroscópico postmortem no se objetivaban complicaciones

derivadas del balón?.

g)Los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos llevados a cabos en la UCI fueron

los correctos a pesar de no poder revertir el cuadro causante del fatal

desenlace.

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41. Con el resultado del informe de autopsia, el inspector traslada también al análisis

del caso que: ?(?) Todo ello indica que, a pesar de que la cirugía resultó exitosa en cuanto a

la función del by-pass, se presentó durante el postoperatorio inmediato un infarto agudo de

miocardio, que es una complicación conocida previamente mediante el consentimiento

informado, que no pudo ser remontado a pesar de los esfuerzos de estabilización y

reanimación realizados?.

42. Traslada sus conclusiones al apartado del informe correspondiente, resumiendo lo

ya expuesto al analizar el caso: ?La asistencia prestada ha sido correcta y adecuada

conforme a los estándares médicos y las recomendaciones de las guías de práctica clínica. La

decisión de intervenir quirúrgicamente la patología coronaria está basada en criterios

contrastados de valoración del riesgo, y su demora se debe a la recomendación de suspender

5 días antes el tratamiento antiagregante. Los riesgos fueron informados y consentidos por la

paciente. Una vez realizada la cirugía, no pudo evitarse el fallecimiento ante las

complicaciones inevitables que aparecieron, a pesar de la correcta actuación de los

profesionales sanitarios?.

43. Tomando en consideración lo expuesto en los informes evacuados en el

procedimiento, la Comisión no tiene motivos para cuestionar que la actuación

médica se ajustó en este supuesto a la lex artis. Partiendo de ello, no es tampoco

admisible la tesis del reclamante que sitúa la mala praxis en la desatención y

demora en realizar la intervención quirúrgica a su madre. Ha quedado acreditado,

sin que se haya demostrado lo contrario, que la paciente fue objeto de una

atención continuada y que la decisión sobre la fecha de la intervención se amparó

en razones médicas avaladas por las guías de práctica clínica en una persona en

las circunstancias de aquella.

44. En definitiva, el rigor técnico que, a juicio de la Comisión, requiere el análisis que

nos compete se obtiene en este caso de los informes emitidos en el

procedimiento, de los que se colige que la Administración sanitaria puso los

medios para conseguir un resultado satisfactorio en la asistencia prestada a doña

MAOOR, pese a lo que no se alcanzó el resultado deseado.

45. El lamentable fallecimiento de doña MAOOR se presenta, así, como concreción

de uno de los riesgos posibles asociados a la cirugía a la que fue sometida ?cuya

procedencia no se cuestiona?, previsto en el documento de consentimiento

informado: el de sufrir una complicación, en este caso, infarto de miocardio, con la

mortalidad asociada al mismo.

46. Ante la carencia probatoria frente a los argumentos y conclusiones de la

Inspección médica en el sentido expresado ?una vez examinado todo el

expediente-, no podemos, por ello, entender que el supuesto sea subsumible en

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la doctrina conocida como ?pérdida de oportunidad? de curación, mejora de

pronóstico o evolución distinta de la enfermedad.

47. Para situarnos en ese marco y decidir desde los criterios propios de esta, como

recuerda la Sentencia del Tribunal Supremo (STS) de 21 de diciembre de 2015

(RJ 2016\55), es preciso alcanzar una razonable certeza de que ?la actuación

médica que hubiera debido prestarse y no se prestó a partir de algún momento de la asistencia

recibida por el enfermo habría evitado el resultado lesivo finalmente instaurado?.

48. Venimos insistiendo en que para que esa teoría sea operativa han de concurrir

dos presupuestos, que no se aprecian en este caso: I) que el perjuicio por el que

se reclama traiga causa del funcionamiento del servicio sanitario (incluyendo ?la

gestión de medios sanitarios?, según terminología aceptada en la STS de 9 de

octubre de 2012 ?RJ 2012\10198?) que haya afectado al curso de la enfermedad

y al tratamiento para combatirla (Dictamen 198/2011); y II) que la incertidumbre

causal sea estricta o, lo que es lo mismo, que las posibilidades de evitación del

daño sean serias y reales, dotadas del correspondiente sustento probatorio

(Dictamen 207/2008).

49. En cuanto al primer presupuesto, como ya se ha argumentado, atendida la

inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y

sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano,

podemos señalar que el examen de la instrucción practicada y los informes e

historia clínica que comprende el expediente no permiten tener por acreditado un

funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria.

50. Las alegaciones de la parte reclamante en sentido contrario no tienen fundamento

técnico ni se encuentran respaldadas por prueba alguna, al tiempo que han sido

respondidas específicamente en el informe de la Inspección médica.

51. No hay ninguna evidencia de que existiera un retraso en el tratamiento quirúrgico

atribuible a una mala praxis, que colocara a la paciente en una situación de

peores o menores posibilidades de alcanzar los resultados esperables. Tampoco

ha acreditado el reclamante con el rigor técnico requerido cómo habría sido la

evolución de la paciente en el caso de que la asistencia sanitaria se hubiera

prestado de una forma distinta a como se hizo o de que la intervención quirúrgica

se hubiera realizado cinco días antes.

52. Por los motivos expuestos, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por el

hijo de doña MAOOR como lesión antijurídica vinculada causalmente al

funcionamiento anormal del servicio sanitario, ni, por ello, indemnizable en virtud

de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC.

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CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por el hijo de doña MAOOR.

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DICTAMEN Nº: 140/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don AOGO tras el fallecimiento de su madre, doña MAOOR, como consecuencia

de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 3 de junio de 2016 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 19 de mayo

anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por don ? (don AOGO) por los daños

sufridos tras el fallecimiento de su madre, doña ? (doña MAOOR), como

consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.

2. El reclamante interesa la reparación del daño moral ocasionado por el

fallecimiento de su madre en la cuantía total de ciento veinte mil euros (120.000

?).

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a)Escrito de reclamación suscrito por don AOGO, registrado en dependencias

administrativas el 12 de diciembre de 2014.

b)Resolución nº 349/2015, de 10 de febrero, del Director General de Osakidetza,

por la que se concede un plazo de diez días al reclamante para que se

pronuncie sobre la existencia de prescripción de la acción.

c)Escrito del reclamante, registrado en dependencias administrativas el 25 de

febrero de 2015, en el que efectúa alegaciones sobre la prescripción y aporta

copia del escrito de reclamación sellado en el Servicio de correos el 10 de

diciembre de 2014.

d)Resolución nº 581/2015, de 9 de marzo, del Director General de Osakidetza,

por la que admite a trámite la reclamación, se solicita que se subsane esta

(aportando copia del documento nacional de identidad del reclamante y la

acreditación de la calidad con la que reclama) y nombra instructor y secretaria

del expediente. Asimismo, considera que, con la interposición de la

reclamación, se autoriza la incorporación al procedimiento administrativo de la

copia de las historias clínicas de doña MAOOR que obran en los archivos de

Osakidetza, salvo manifestación en contrario.

e)Acuerdo del instructor de 10 de febrero de 2015, por el que solicita al director

de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ? la copia de la historia clínica de

doña MAOOR y los informes médicos de los servicios implicados.

f) Escrito de la parte reclamante, registrado en el Servicio de correos el 1 de abril

de 2015, por el que subsana el escrito inicial.

g)Historia clínica de doña MAOOR e informes emitidos por los servicios de

medicina intensiva (fechado el 31 de marzo de 2015), cardiología (el 1 de abril

de 2015) y cirugía cardiaca (el 10 de abril siguiente) del Hospital Universitario

? (en adelante, HU), remitidos por el director médico de ese hospital con el

oficio de 14 de abril de 2015.

h)Acuerdo del instructor de 8 de junio de 2015, por el que solicita a la Inspección

médica la emisión de informe pericial. Escrito de la secretaria del

procedimiento, del mismo día, dirigido a la parte reclamante, por el que le

informa sobre el estado de tramitación de aquel.

i) Informe del inspector médico designado, fechado el 26 de enero de 2016.

j) Acuerdo del instructor de 15 de febrero siguiente por el que declara instruido el

procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para formular

alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere

oportunos. Figura notificado el 18 de febrero posterior.

k)Propuesta de resolución del instructor, de 19 de mayo último, en sentido

desestimatorio de la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

Dictamen 140/2016 Página 2 de 14

RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada esta Comisión toma en consideración para

la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. Doña MAOOR, nacida en ?, fue asistida en el Servicio de urgencias del HU el 1

de diciembre de 2013 por presentar desde hacía un mes disnea al realizar

esfuerzos con ortopnea, y desde hacía dos semanas, epigastralgia en forma de

ardor en epigastrio y retroesternal, agudizada en los dos últimos días, que le

obligaba a dormir sentada. Contaba con antecedentes de hipertensión arterial,

hiperlipidemia y dispepsia y se encontraba en tratamiento habitual con enalapril,

simvastatina, Cidina, y Lorazepam.

7. Se le efectuó en ese servicio la correspondiente valoración física y se le realizaron

pruebas complementarias en coordinación con la Unidad coronaria del hospital:

electrocardiograma (ECG); radiología simple (Rx) de tórax; analíticas sanguíneas

que incluían enzimas miocárdicas; analítica de orina; y tomografía axial

computarizada (TAC), con resultado ?Negativo para tromboembolismo pulmonar.

Hallazgos compatibles con insuficiencia cardiaca descompensada y datos de edema pulmonar.

Derrame pleural bilateral?. A la vista de los resultados de esas pruebas, la Unidad

coronaria decidió realizarle una ecoscopia. Se obtuvo el diagnóstico de síndrome

coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) e infarto agudo de

miocardio (IAM) evolucionado. Se le ingresó el 2 de diciembre en la planta del

Servicio de cardiología con tratamiento de diuréticos, doble antiagregación,

heparina y parches de nitroglicerina. El informe del ecocardiograma transtorácico

efectuado el 3 de diciembre en el Servicio de cardiología fue informado: ?C

isquémica con disfunción sistólica severa de VI. Insuficiencia mitral moderada. Insuficiencia

tricúspide ligera. Aortoesclerosis leve?.

8. Se decidió realizar un cateterismo cardiaco, que se llevó a cabo el 4 de diciembre

siguiente. Los hallazgos fueron de EAC (enfermedad arterial coronaria): ?EAC con

afectación severa de tronco distal en bifurcación (MEDINA 1,1,1) del 95-99% y de CD

(coronaria derecha) distal (95%); lechos pontables en DA (descendente anterior), CX

(coronaria circunfleja) y CD (coronaria derecha)?.

9. Ante esos resultados se propuso como primera opción terapéutica la

revascularización quirúrgica (bypass coronario). Consta el documento de

consentimiento informado, firmado el 4 de diciembre por el médico y la paciente,

para la realización de ?revascularización coronaria y anuloplastia mitral?, en el que se

indican los riesgos generales de ese tipo de intervención y los asociados a las

circunstancias personales específicas de la paciente (entre ellos, el IAM y el

fallecimiento). Se programó la intervención para el día 9 de diciembre siguiente,

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para lo que se le retiró el tratamiento con el antiagregante plaquetario, como

preparación para la cirugía, y se le remitió al Servicio de anestesiología, donde se

le valoró el 5 de diciembre, con asignación de un riesgo quirúrgico ASA (American

Society of Anesthesiologists) III.

10. En la cirugía de 9 de diciembre se implantó a la paciente un balón de

contrapulsación preoperatorio profiláctico a través de la arteria femoral común

izquierda, ?por tratarse de un tronco izquierdo y función ventricular izquierda muy deprimida?.

Mediante esternotomía media y disección de la arteria mamaria interna izquierda

y vena safena interna izquierda, se realizó una triple derivación coronaria a

descendente anterior media (mamaria izquierda), a primera marginal (safena) y a

ramas posterolaterales (safena). Se trasfundieron 5 concentrados de hematíes y 2

de plasma.

11. Inmediatamente después de finalizada la cirugía fue ingresada en la Unidad de

cuidados intensivos (UCI), conectada a ventilación mecánica, con balón de

contrapulsación y sin drogas vasoactivas. Estaba sedada y bien adaptada a la

ventilación mecánica, con auscultación cardiaca rítmica, buena ventilación

bilateral y pulsos pedios presentes.

12. Durante la evolución se apreció en ECG elevación del segmento ST en cara

anterior (derivaciones V3-V4), que no se normalizó con nitroglicerina, así como

aumento de marcadores de daño miocárdico, por lo que el 10 de diciembre se le

realizó un estudio coronariográfico urgente (cateterismo por punción de arteria

femoral derecha), que se informó en estos términos: ?1. EAC severa de tronco distal y

tres vasos (DA y CX ostiales y CD distal. 2. Vasoespasmo severo de tercio proximal de puente

de AMI a DA. 3. Shock cardiogénico. 4. Balón de contrapulsión. 5. Administración de solinitrina

en arteria mamaria izquierda con resolución del vasoespasmo efectiva. 8. Angloseal?.

Resuelto el vasoespasmo, la paciente quedó dependiente durante 24 horas de

soporte mecánico con balón de contrapulsación y 12 horas con Noradrenalina. Se

diagnosticó de IAM perioperatorio y aparición de BRDHH (?bloqueo rama derecha haz

de His?).

13. Una vez estabilizada la paciente, el 11 de diciembre se decidió retirar el balón de

contrapulsación bajo sedación, tras la transfusión de plasma fresco y plaquetas.

Transcurridos 15 minutos desde la retirada, la paciente presentó hipotensión que

remontó inicialmente con reposición de volumen. Se exploró la ingle, que

presentaba hematoma de pequeño tamaño en zona de punción de balón. Ante la

sospecha de sangrado a ese nivel, se consultó con el Servicio de cirugía vascular

y se realizó una ecografía que descartó sangrado de arterias femoral e ilíacas,

además de no apreciar hematomas en tejidos blandos perivasculares. Se solicitó

analítica urgente en la que el hematocrito era de 24% (había caído 2 puntos).

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14. Posteriormente se realizó a la paciente una ecocardiografía urgente, que mostró

?hipocinesia global severa de VI (ventrículo izquierdo) con FE (fracción de eyección) de 10%,

IM (insuficiencia mitral) severa, VD (ventrículo derecho) normofuncionante. Salida de material

serohemático abundante por TOT (tubo orotraqueal)?. Seguidamente presentó

taquicardia ventricular con repercusión hemodinámica y desarrollo brusco de

midriasis bilateral, con parada cardiorrespiratoria, por lo que se iniciaron

maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada. Se le realizó una

ecografía abdomino-pélvica urgente, para descartar sangrado retroperitoneal en

paciente en parada cardiorrespiratoria, sin hallazgos significativos. Las maniobras

de RCP avanzada no obtuvieron el resultado deseado.

15. Doña MAOOR falleció a las 20:00 horas del día 11 de diciembre de 2013. Se

solicitó necropsia, que la familia consintió. En el estudio macroscópico

postmortem no se objetivaron complicaciones derivadas del balón de

contrapulsación. El informe de la autopsia realizada en el HU el 12 de diciembre

concluyó: ?1. Estatus post-quirúrgico cardiaco. By-pass permeable. 2. Infarto agudo de

miocardio, extenso, en cara ventricular izquierda. 3. Intensa congestión pulmonar. Signos de

hipertensión pulmonar (leve-moderada). 4. Necrosis isquémica centrolobulillar hepática. 5.

Ateroesclerosis aórtica: - Sin evidencia de desgarros. -No se observa hematoma

retroperitoneal?.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

16. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

17. La reclamación ha sido presentada por el hijo de doña MAOOR, como perjudicado

por su fallecimiento. La reclamación fue registrada en el Servicio de correos el 10

de diciembre de 2014, dentro del plazo legal establecido (artículo 142.5 LRJPAC),

ya que dicho fallecimiento se produjo el 11 de diciembre de 2013.

18. La tramitación del procedimiento se ha acomodado a lo establecido al efecto en el

Reglamento antes citado: los actos de instrucción han sido realizados por órgano

competente; se ha aportado la historia clínica de la paciente a disposición del HU;

constan los informes de los diferentes servicios de ese hospital implicados en la

asistencia sanitaria dispensada a la paciente, referidos en los antecedentes; la

Dictamen 140/2016 Página 5 de 14

Inspección médica ha emitido un informe pericial; se ha concedido trámite de

audiencia a la parte reclamante; y, por último, el órgano instructor, a la vista de

todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de resolución.

19. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

advertirse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

20. Ello no obstante, como señala esta Comisión en sus dictámenes, procede

continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la

LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

21. Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación

del hijo de doña MAOOR, es necesario efectuar un acercamiento al régimen de la

responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas, que tiene su

fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra hoy

contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese régimen resulta

de aplicación también a las reclamaciones por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (conforme a la

disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como al artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

22. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; así como la inexistencia de fuerza mayor y que la persona perjudicada no

tenga el deber jurídico de soportar el daño.

23. Como viene señalando de forma reiterada esta Comisión, la actividad sanitaria

tiene unas características específicas, ya que es consustancial a la práctica de la

medicina la incertidumbre en los resultados, por lo que ?como se reconoce

jurisprudencialmente, entre otras, en la STS de 19 septiembre de 2012, JUR

2012\317288? la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de

Dictamen 140/2016 Página 6 de 14

medios y no de resultados, de forma que los ciudadanos deben contar ?con la

garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los

instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias?,

según, entre otras, la STS de 25 de junio de 2010 ?RJ 2010\5886?.

24. Sentado lo anterior, la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

25. No basta, por tanto, para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial,

con mostrar un resultado dañoso y conectar el mismo con la prestación sanitaria

recibida, sino que ha de quedar acreditado que el daño sufrido es consecuencia

de una asistencia errónea, atendiendo a las circunstancias específicas de cada

caso. En ese sentido, si la prestación sanitaria resulta ser la indicada conforme a

las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto

caso suscitado, no puede apreciarse que se haya incorporado al proceso causal

incrementando el riesgo preexistente, y se ha de concluir que el daño resulta

materialización exclusiva de dicho riesgo, que el paciente ha de soportar.

26. En esta aproximación a las cuestiones que suscita el caso se ha de formular,

asimismo, una consideración general relativa a la prueba, partiendo, en primer

lugar, de que los hechos que sustentan una pretensión de esta naturaleza han de

ser acreditados por quien los afirma. Para ello puede utilizar los medios de prueba

que estime más adecuados, sin que sean aceptables las simples manifestaciones

que no cuenten con un apoyo técnico sólido. Si, como hemos expuesto, el

reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria

exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo

de los supuestos en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una

infracción de aquella), en estas reclamaciones cobran especial importancia los

informes técnicos, de forma que la prueba pericial deviene insoslayable, al

margen de que su valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y

la sana crítica que rigen la misma.

27. En segundo lugar, corresponde, en principio, al reclamante demostrar la

existencia del nexo causal entre la actividad de la Administración y el daño

alegado (artículo 217 de la Ley de enjuiciamiento civil (LEC) y artículo 6.1 del

Reglamento). Ahora bien, la jurisprudencia ha expresado una idea de moderación

en el ámbito sanitario de la exigencia de prueba del nexo causal en aplicación de

Dictamen 140/2016 Página 7 de 14

la regla de la facilidad probatoria (muestra de ello es la STS de 9 de diciembre de

2008 ?RJ 67/2009?).

28. Y, en tercer lugar, la inversión de la carga de la prueba por aplicación del principio

de la disponibilidad y facilidad probatoria no tiene el efecto de imputar a la

Administración toda lesión no evitada ni supone resolver en contra de aquella toda

incertidumbre sobre el origen de la lesión, lo que ?supondría desconocer la naturaleza

de la ciencia médica como ciencia inexacta y la obligación de asistencia sanitaria de la

Administración como una obligación de medios, que no de resultados? (STS de 20 de

noviembre de 2012 ?RJ 2430/2013?).

29. Expuestas las precedentes consideraciones, el examen del concreto caso

planteado ha de partir de los términos en que se ha formulado la reclamación,

centrada en que ha existido una desatención sanitaria a doña MAOOR, toda vez

que, tras varias pruebas realizadas por su dolencia cardíaca, incluido un

cateterismo, ?una vez analizada su fortaleza y sus buenas condiciones físicas, se le aconsejó

le fuera practicada una intervención para mejorar su calidad de vida. Permaneciendo

hospitalizada una semana antes de ser operada el día 9 de diciembre y falleciendo tras la

operación practicada el día 11 de diciembre al proceder a retirarle la asistencia mecánica

debido a un paro cardiorrespiratorio?. Entiende que la lesión que ha sufrido como

consecuencia del fallecimiento de su madre es ilegítima ?en razón al inadecuado

tratamiento que recibió, sin resolver su problema coronario, demorándose la intervención

durante una semana soslayándose el gravísimo empeoramiento de su situación?.

30. Para el examen de las cuestiones suscitadas en relación con el funcionamiento de

los servicios sanitarios implicados la Comisión no puede prescindir de los

informes e historia clínica de la paciente que se encuentren en el expediente, así

como de la valoración que de ellos realiza la inspección médica.

31. A ese respecto, los únicos informes médicos que constan en el expediente ?al

margen del de la inspección médica? son los emitidos por los servicios del HU

que asistieron a doña MAOOR, puesto que la parte reclamante no ha aportado

ninguno ni ha desplegado otro tipo de prueba en apoyo de su pretensión.

32. El Servicio de cardiología del HU pone de relieve que la paciente fue atendida en

ese hospital por diversos servicios médicos ?según todas las pautas de actuación

recomendadas en las guías de actuación médica, que se basan en la evidencia?, como lo

ponen de manifiesto los siguientes hechos:

a)Se le practicaron con inmediatez todas las pruebas necesarias para detectar

las causas de su enfermedad.

Dictamen 140/2016 Página 8 de 14

b)Se le diagnosticó una enfermedad coronaria muy grave, ?del 90% del tronco

común de la coronaria izquierda, en bifurcación y de la coronaria derecha distal?.

c)Hay una coincidencia absoluta en toda la lex artis médica reflejada en las guías

de actuación de todas las sociedades científicas nacionales e internacionales

en que, independientemente de sus síntomas, por motivos pronósticos ?dado

que este padecimiento si no se corrige quirúrgicamente es a corto plazo

mortal? debe de recomendarse al paciente la cirugía de revascularización; y

así se hizo, respetando el principio de autonomía de la paciente, principalmente

con el fin de mejorar su expectativa de vida, en cuanto única opción para aliviar

sus síntomas de angina de pecho e insuficiencia cardiaca.

d)La paciente consintió la intervención, tras conocer sus beneficios y riesgos, que

fueron calculados y explicados a ella y a sus familiares por los cardiólogos del

Servicio de cardiología y los cirujanos del Servicio de cirugía cardiaca.

e)Entre esos riesgos, para una persona de su edad y con una patología grave, se

encuentra una probabilidad de mortalidad que, lamentablemente y a pesar de

seguirse todas las pautas de actuación y ponerse todos los medios necesarios,

se hizo realidad.

33. Concluye su informe ese servicio con la valoración de su jefe de que, ?Examinada la

historia no observo desatención, negación de recursos, mala práctica médica ni violación de

ninguno de los principios éticos de actuación ?incluyendo el de autonomía de la paciente??.

34. En el informe del Servicio de cirugía cardiaca del mismo hospital se explica que

se decidió la intervención quirúrgica para revascularización coronaria en el mismo

ingreso al tratarse de ?una angina inestable de reciente comienzo con angina de reposo,

infarto de miocardio reciente y coronariografía con lesión severa del tronco de la coronaria

izquierda?. Asimismo, en cuanto al retraso que alega el reclamante, se reseña que

el momento de la cirugía estuvo condicionado ?por su tratamiento con antiagregantes

plaquetarios (Clopidogrel, y aspirina)?.

35. Tras relatar el abordaje quirúrgico y la evolución posterior, el informe culmina con

la valoración ?en términos semejantes a los del Servicio de cardiología? de la

alegación del reclamante:

?(?)

Confirmada la severidad de su patología coronaria se planteó el tratamiento

quirúrgico como la opción terapéutica más adecuada.

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Teniendo en cuenta lo reciente de su infarto de miocardio y el tratamiento con

antiagregantes plaquetarios, se consideró como fecha adecuada para su

intervención el lunes 09/12/2013.

El riesgo quirúrgico previsto por el Euroscore estaba comprendido entre el 25,08

% y el 56,32 %, motivo por el que se aplicaron medidas especiales como fueron

la implantación preoperatoria del Balón de contrapulsación intraaórtica y la

infusión continua de Levosimendan.

El resultado final no ha sido el deseado, pero no podemos estar de acuerdo con

la insinuación de que el tratamiento clínico fuese inadecuado?.

36. Por último, el informe del Servicio de medicina intensiva del HU, en el que se

atendió a la paciente, concluye que, a la vista del resultado del informe definitivo

de necropsia ?del que se ha dejado constancia en el relato de hechos del

dictamen?, las medidas terapéuticas adoptadas durante su ingreso en la UCI

fueron las adecuadas para resolver las complicaciones postoperatorias que se

presentaron.

37. El inspector médico ha emitido su informe con los datos que traslada el

expediente, que contrasta con la información que ofrece la amplia bibliografía

médica que cita.

38. En su informe vierte, en primer lugar, unas consideraciones médicas relativas,

entre otras, a las siguientes materias: I) el infarto de miocardio (definición, proceso

y momento de detección de la lesión miocárdica); II) el infarto de miocardio

asociado a procesos de revascularización ?ya sea mediante intervención

coronaria percutánea (cateterismo) o por cirugía de revascularización

aortocoronaria?, y los criterios diagnósticos en el caso de cirugía de

revascularización coronaria; III) Coronariografía invasiva y cirugía de

revascularización aortocoronaria ?en qué supuestos se encuentran indicadas?;

IV) planificación de la cirugía de revascularización y de la interrupción del

tratamiento antitrombótico; V) escalas de valoración del riesgo en cirugía cardiaca

?escala Euroscore?; VI) escala de riesgo anestésico quirúrgico (Clasificación de

la ASA).

39. Seguidamente, el inspector lleva a cabo un análisis del caso desde la perspectiva

de esas consideraciones y de las circunstancias que se concitan en el mismo.

Coincide en sus apreciaciones con las valoraciones realizadas en sus informes

por los servicios afectados.

Dictamen 140/2016 Página 10 de 14

40. Del análisis del caso destacamos la siguiente explicación y ponderación de la

asistencia sanitaria a doña MAOOR:

a)Fue correcta la propuesta de realizar revascularización quirúrgica (bypass

coronario) como única alternativa para mejorar las expectativas de

supervivencia de la paciente y a pesar del riesgo cardiovascular de la

intervención, dadas las características de las lesiones que presentaba la

paciente.

b)Consta documento de consentimiento informado (de 4 de diciembre de 2013),

firmado por el médico y la paciente, para la realización de revascularización

coronaria y anuloplastia mitral, en el que se indican los riesgos de la

intervención, entre los que se encuentran el IAM (infarto agudo de miocardio) y

el fallecimiento.

c)Se programó la intervención para el día 9 de diciembre de 2013 con el fin de

retirar el tratamiento con clopidogrel (antiagregante plaquetario), como

preparación para la cirugía con cinco días de antelación a esta, como

recomiendan las guías de práctica clínica.

d)En la valoración preanestésica de 5 de diciembre anterior se le asignó un

riesgo quirúrgico ASA (American Society of Anesthesiologists) III, ?como

corresponde a una paciente con alteración sistémica grave y estado postinfarto agudo de

miocardio, lo que ya supone un riesgo adicional de mortalidad de entre 1,8% y 5,4%?.

e)La cirugía se llevó a cabo el 9 de diciembre, sin que se produjeran incidencias

cardiológicas de ningún tipo hasta ese momento. ?Se implantó balón de

contrapulsación preoperatorio profiláctico a través de la arteria femoral común izquierda por

tratarse de un tronco izquierdo y función ventricular izquierda muy deprimida, como se

recomienda en las guías clínicas?. No se presentaron complicaciones durante la

intervención.

f) Inmediatamente después de la cirugía fue ingresada en la UCI, sedada y bien

adaptada a la ventilación mecánica. ?Posteriormente, se detectaron en ECG y

analítica signos de infarto agudo de miocardio (?), por lo que se realizó coronariografía

urgente (?) En el estudio macroscópico postmortem no se objetivaban complicaciones

derivadas del balón?.

g)Los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos llevados a cabos en la UCI fueron

los correctos a pesar de no poder revertir el cuadro causante del fatal

desenlace.

Dictamen 140/2016 Página 11 de 14

41. Con el resultado del informe de autopsia, el inspector traslada también al análisis

del caso que: ?(?) Todo ello indica que, a pesar de que la cirugía resultó exitosa en cuanto a

la función del by-pass, se presentó durante el postoperatorio inmediato un infarto agudo de

miocardio, que es una complicación conocida previamente mediante el consentimiento

informado, que no pudo ser remontado a pesar de los esfuerzos de estabilización y

reanimación realizados?.

42. Traslada sus conclusiones al apartado del informe correspondiente, resumiendo lo

ya expuesto al analizar el caso: ?La asistencia prestada ha sido correcta y adecuada

conforme a los estándares médicos y las recomendaciones de las guías de práctica clínica. La

decisión de intervenir quirúrgicamente la patología coronaria está basada en criterios

contrastados de valoración del riesgo, y su demora se debe a la recomendación de suspender

5 días antes el tratamiento antiagregante. Los riesgos fueron informados y consentidos por la

paciente. Una vez realizada la cirugía, no pudo evitarse el fallecimiento ante las

complicaciones inevitables que aparecieron, a pesar de la correcta actuación de los

profesionales sanitarios?.

43. Tomando en consideración lo expuesto en los informes evacuados en el

procedimiento, la Comisión no tiene motivos para cuestionar que la actuación

médica se ajustó en este supuesto a la lex artis. Partiendo de ello, no es tampoco

admisible la tesis del reclamante que sitúa la mala praxis en la desatención y

demora en realizar la intervención quirúrgica a su madre. Ha quedado acreditado,

sin que se haya demostrado lo contrario, que la paciente fue objeto de una

atención continuada y que la decisión sobre la fecha de la intervención se amparó

en razones médicas avaladas por las guías de práctica clínica en una persona en

las circunstancias de aquella.

44. En definitiva, el rigor técnico que, a juicio de la Comisión, requiere el análisis que

nos compete se obtiene en este caso de los informes emitidos en el

procedimiento, de los que se colige que la Administración sanitaria puso los

medios para conseguir un resultado satisfactorio en la asistencia prestada a doña

MAOOR, pese a lo que no se alcanzó el resultado deseado.

45. El lamentable fallecimiento de doña MAOOR se presenta, así, como concreción

de uno de los riesgos posibles asociados a la cirugía a la que fue sometida ?cuya

procedencia no se cuestiona?, previsto en el documento de consentimiento

informado: el de sufrir una complicación, en este caso, infarto de miocardio, con la

mortalidad asociada al mismo.

46. Ante la carencia probatoria frente a los argumentos y conclusiones de la

Inspección médica en el sentido expresado ?una vez examinado todo el

expediente-, no podemos, por ello, entender que el supuesto sea subsumible en

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la doctrina conocida como ?pérdida de oportunidad? de curación, mejora de

pronóstico o evolución distinta de la enfermedad.

47. Para situarnos en ese marco y decidir desde los criterios propios de esta, como

recuerda la Sentencia del Tribunal Supremo (STS) de 21 de diciembre de 2015

(RJ 2016\55), es preciso alcanzar una razonable certeza de que ?la actuación

médica que hubiera debido prestarse y no se prestó a partir de algún momento de la asistencia

recibida por el enfermo habría evitado el resultado lesivo finalmente instaurado?.

48. Venimos insistiendo en que para que esa teoría sea operativa han de concurrir

dos presupuestos, que no se aprecian en este caso: I) que el perjuicio por el que

se reclama traiga causa del funcionamiento del servicio sanitario (incluyendo ?la

gestión de medios sanitarios?, según terminología aceptada en la STS de 9 de

octubre de 2012 ?RJ 2012\10198?) que haya afectado al curso de la enfermedad

y al tratamiento para combatirla (Dictamen 198/2011); y II) que la incertidumbre

causal sea estricta o, lo que es lo mismo, que las posibilidades de evitación del

daño sean serias y reales, dotadas del correspondiente sustento probatorio

(Dictamen 207/2008).

49. En cuanto al primer presupuesto, como ya se ha argumentado, atendida la

inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y

sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano,

podemos señalar que el examen de la instrucción practicada y los informes e

historia clínica que comprende el expediente no permiten tener por acreditado un

funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria.

50. Las alegaciones de la parte reclamante en sentido contrario no tienen fundamento

técnico ni se encuentran respaldadas por prueba alguna, al tiempo que han sido

respondidas específicamente en el informe de la Inspección médica.

51. No hay ninguna evidencia de que existiera un retraso en el tratamiento quirúrgico

atribuible a una mala praxis, que colocara a la paciente en una situación de

peores o menores posibilidades de alcanzar los resultados esperables. Tampoco

ha acreditado el reclamante con el rigor técnico requerido cómo habría sido la

evolución de la paciente en el caso de que la asistencia sanitaria se hubiera

prestado de una forma distinta a como se hizo o de que la intervención quirúrgica

se hubiera realizado cinco días antes.

52. Por los motivos expuestos, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por el

hijo de doña MAOOR como lesión antijurídica vinculada causalmente al

funcionamiento anormal del servicio sanitario, ni, por ello, indemnizable en virtud

de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC.

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CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por el hijo de doña MAOOR.

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