Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 122/2016 de 22 de junio de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don OJB y sus restantes hermanos, tras el fallecimiento de su hermano don CJB, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 122/2016

TÍTULO: reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don OJB y sus restantes hermanos, tras el fallecimiento de su hermano don

CJB, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 15 de abril de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día

27 de abril, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

por los daños sufridos por don OJB y sus restantes hermanos, tras el fallecimiento

de su hermano don ? (CJB), como consecuencia de la asistencia sanitaria

prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. El reclamante, según expone en su escrito, basa su reclamación en una presunta

negligencia médica por no haberse activado un protocolo con analítica suficiente

para conocer el grado de intoxicación que afectaba a la víctima fallecida,

debiendo haber sido ingresado y sometido a observación, sin itinerar entre

centros hospitalarios, con la consiguiente pérdida de tiempo.

3. Cuantifica, finalmente, la indemnización solicitada, por el concepto de

fallecimiento y aplicación de un factor de corrección, en la cuantía de 84.106,81 ?.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: i) el escrito de

reclamación inicial y el posterior de subsanación; ii) la historia clínica del paciente

de los centros hospitalarios en que fue asistido: hospitales ? y ?; iii) informes

médicos de los servicios de psiquiatría del Hospital ?, urgencias del Hospital ?,

urgencias del Hospital ?, de defunción del Hospital ?; iv) informes de los jefes

de los servicios de urgencias del Hospital ?, psiquiatría del Hospital ?, de

medicina intensiva del Hospital ?; v) de la Inspección médica; vi) documentación

acreditativa de gestiones de notificación infructuosa del trámite audiencia y de su

publicación en diario oficial; y, vii) propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. Varón de ? años en el momento del suceso y antecedentes personales de

dislipemia, diabetes mellitus (DM) tipo II e hipertensión arterial (HTA), y en

tratamiento habitual con: omeprazol 20, metformina 850 1-1-1, gliblenclamida 0,5-

0-0,5, Adiro 100 0-1-0, Enalapril /HCTz 1-0-0; Simbastatina 20 0-0-1 y

Lormetazepam 1 0-0-1.

8. Con fecha 15/07/2013, a las 3: 24 horas de la madrugada, don CJB acude al

Servicio de urgencias de Hospital ?. El paciente refiere haber ingerido sobre las

ocho de la tarde del día anterior 2 cajas completas de Daonil® de 5 mg y una de

metformina® con fines autolíticos. Presenta vómitos líquidos desde entonces.

9. A las 3:27 h el paciente se encuentra consciente y orientado, con un GSC de 15,

sin ninguna focalidad neurológica. El lenguaje y las funciones superiores están

conservados. Presión arterial (PA) =149/89, la frecuencia cardíaca (FC)=96; la

temperatura (T')= 35,3° y glucemia capilar= 170 mgl dl (F.34). En la historia clínica

se recoge la siguiente exploración:

?Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular. Tórax: AC: rítmica con soplo sistólico

en todos los focos. AR: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando,

depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación peritoneal. En EEII no

había signos de edema ni de trombosis venosa profunda.?

10. A las 4:07 h se realiza recogida de muestras para las siguientes pruebas

analíticas; bioquímica, hemograma, coagulación y gasometría venosa, con los

siguientes resultados: Na-136; 1C= 4,2; glucosa=221g/dl; creatinina= 1,21 mg/dl;

Hemoglobina (Hb)=15g/d; Hematocrito (Hto)=43,1, pH=7,36, pCo2=35,8 mm/mg,

p02=67 mm/mg, Bicarbonato 20,8 romo/l.

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11. Además se realiza electrocardiograma (EKG) que no muestra signos de alteración

aguda. Aunque los parámetros analíticos están dentro de la normalidad, dado los

antecedentes de intoxicación medicamentosa se administran 50 gr, de carbón

activado vía oral y se indica perfusión de suero fisiológico y 500 cc. de suero

glucosado al 5%. El paciente se mantiene monitorizado (PA, FC y saturación de

oxígeno).

12. Durante su estancia en urgencias el paciente permanece clínicamente estable. A

las 7:30 h, se comenta el caso con psiquiatría de guardia de Hospital ? y se

decide traslado para valoración psiquiátrica. Ya ingresado en el Hospital ? el

paciente se muestra intranquilo, refiere dolor dorso lumbar intenso, y demanda

analgesia, por lo que se solicita interconsulta con traumatología, que diagnóstica

dorso lumbalgia izquierda mecánica. Tras análisis de orina, que resulta normal, se

pauta perfalgan® i.v. y reposo.

13. La exploración psiquiátrica no muestra signos de clínica psicopatológica aguda

que requiera ingreso en la Unidad de agudos de psiquiatría, aunque no se

descarta la necesidad de nueva valoración. Dado que el paciente pertenece

sectorialmente al Hospital ?, se decide, tras contacto con el médico de urgencias

de dicho hospital, el traslado del paciente.

14. A las 14:16 h don CJB ingresa de nuevo en urgencias del Hospital ?. Se le

administra carbón activado. El paciente sigue refiriendo dolor lumbar, ya valorado

y tratado en Hospital ?. A la exploración el paciente está consciente, orientado y

colaborador. Según el evolutivo de enfermería, responde bien a estímulos

verbales, pero tendente al sueño. La exploración por aparatos se encuentra

dentro de la normalidad. PA: 116/53,.FC 35º y S02:97%.

15. A las 14:27 h se realiza una extracción sanguínea para la realización de

hemograma y bioquímica.

16. A las 15:15 h se reciben los resultados: glucosa 107 mg/dl; creatinina= 2, 6 mgldl,

Hb= 16,6, Hto=54,1 y leucocitos=46.200. Durante su estancia en urgencias no

presenta hipoglucemias.

17. A las 15:30 h el paciente manifiesta inquietud con taquipnea. Se solicita una

gasometría arterial y, antes de poder obtener una muestra, el paciente entra en

parada cardiorrespiratoria. Se realizan maniobras de resucitación. Se consigue

ritmo tras maniobras y 1 ampolla de adrenalina iv. UCI procede a incubación

orotraqueal (IOT).

18. A las 16:59 h el paciente ingresa en la Unidad de medicina intensiva (UMI) con el

diagnóstico de posible sepsis que pudiera estar en relación a aspiración. Se

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realiza radiografía de tórax en decúbito en la que no se aprecia patología

pleuroparenquimatosa aguda. Durante su estancia en la UMI el paciente sufre

varios episodios repetidos de parada cardiorrespiratoria que precisan reanimación

pulmonar avanzada. En la analítica figura acidosis láctica muy severa e

insuficiencia renal.

19. Se comenta el caso con nefrología, decidiéndose comenzar con diálisis

convencional. Tras cinco horas de tratamiento máximo con diálisis, perfusión

continúa con bicarbonato y adrenalina a dosis altas, el paciente no presenta

mejoría alguna. Se intenta continuar con el tratamiento depurativo con

hemodiálisis continua sin conseguirse estabilización. El paciente sufre un

empeoramiento progresivo refractario a cualquier tratamiento, hasta que

finalmente fallece, a las 11:00 h del día 16/07/2013.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

20. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

21. Sin problemas de plazo de interposición de la acción interpuesta, y con

acreditación finalmente incorporada, tras efectuarse requerimiento, de los

derechos que asisten a los reclamantes y causahabientes de la persona fallecida,

la tramitación se ha realizado de acuerdo con el procedimiento establecido.

22. Se recogen así: (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano

competente; (ii) las historias clínicas del paciente de los centros hospitalarios en

que fue asistido: hospitales ? y ?; iii) informes médicos de los servicios de:

psiquiatría y urgencias del Hospital ? y de urgencias y medicina intensiva del

Hospital ?; (iv) informes médicos de los jefes de servicios correspondientes a

dichos servicios hospitalarios; (v) informe de la Inspección médica; (vi) se han

llevado a cabo los trámites legales previstos en el intento de sustanciar el trámite

de audiencia; y (vii) se ha redactado la propuesta de resolución, en este caso

desestimatoria.

23. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

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de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

24. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

25. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

26. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

27. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

28. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

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29. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

30. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

31. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

32. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

33. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada al paciente don

CJB la ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los

mismos y el daño por el que se reclama.

34. La reclamación se basa en una presunta falta de diagnóstico y tratamiento

adecuados, que ocasionaron, a juicio del reclamante, el fallecimiento de su

hermano, don CJB.

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35. Es de advertir que la reclamación no acompaña sus consideraciones de ningún

informe médico que permita aportarles alguna fundamentación de naturaleza

medico pericial.

36. Retomando la documentación del expediente, se recogen en primer lugar los

documentos evolutivos de los diversos servicios en los que el paciente ingresó y

fue atendido. Consta en ellos el detalle de las pruebas a que era sometido en

cada momento, sus resultados cifrados, el tratamiento aplicado, las decisiones

que se tomaron en cuanto a los traslados e ingresos del paciente en los sucesivos

centros hospitalarios y las finalidades o razones que las sustentaban.

37. El informe médico del Servicio urgencias del Hospital ? recoge los antecedentes

sanitarios, familiares y recientes del paciente, con intento autolítico por ingesta de

medicamentos que disponía para el tratamiento de su enfermedad diabética. Tras

conocerse el resultado de la analítica y aplicado el tratamiento, de suero, se

constata la estabilidad del paciente y se intercomunica con el Servicio de

psiquiatría del Hospital ? a fin de realizar una valoración de su estado,

decidiéndose el traslado del paciente.

38. El informe médico del Servicio de psiquiatría del Hospital ? detalla los

antecedentes y situación personal de paciente, con recientes pérdidas familiares,

el estado depresivo que le había afectado, su propósito de superación y afán

laboral. Se detalla la exploración a que se le somete, el dolor lumbodorsal que le

afectaba, aplicándose, tras interconsulta con el Servicio de traumatología, cierta

analgesia y decidiéndose, tras consulta con el centro hospitalario del área de

adscripción del paciente, su nuevo traslado al Hospital ? para la estabilización

plena del paciente, sin descartarse una reevaluación psiqiátrica posterior.

39. El informe médico del Servicio de urgencias del Hospital ? señala los

antecedentes del itinerario del paciente y el estado de inquietud o agitación que le

afectaba, solicitándose una analítica urgente. En ese momento sufre una parada

cardiorespiratoria, aplicándosele maniobras y recursos de resucitación,

recuperándose de diversos episodios, y siendo trasladado a la Unidad de

cuidados intensivos (UCI).

40. El informe de defunción del Hospital ?, al margen de señalar los antecedentes de

traslado e ingresos del paciente, se centra en dar cuenta del estado que afectaba

al mismo en el momento de su ingreso en la UCI, con los sucesivos episodios de

desfallecimiento y recuperación de constantes que sufrió, los recursos operativos

que se le aplicaron (maniobras de choque, canalizaciones). Indica la acidosis

grave que le afectaba, decidiéndose su sometimiento al tratamiento intensivo de

diálisis tras consulta con el servicio de nefrología, sin lograrse superar los índices

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mínimos de ph requeridos. El empeoramiento progresivo lleva finalmente a

fallecimiento del paciente.

41. El informe médico del jefe del Servicio de urgencias del Hospital ? confirma los

antecedentes, estado, consultas y decisiones de traslado que se tomaron, así

como las razones de su retorno al servicio y episodio final del paciente.

42. Del mismo modo, el informe médico del jefe del Servicio de medicina intensiva del

Hospital ? indica los tratamientos que se le aplicaron y el resultado fatal que

aconteció.

43. Se complementa el informe con explicaciones sobre los efectos del medicamento

(metformina) ingerido por la víctima, con acidosis láctica e insuficiencia renal, con

elevado índice de mortalidad (50 a 80%). El otro tipo de medicamento ingerido

(glibenclamida) produce hipoglucemia.

44. Detalla los tratamientos de urgencia que se aplicaron, con intubación orotraqueal,

ventilación mecánica asistida, y en vasos, además de diálisis tras suministrarse

bicarbonato.

45. Comenta que desde el ingreso sufrió varios episodios de crisis, no logrando la

estabilización en ningún momento, con refracción a los tratamientos.

46. El informe médico del jefe del Servicio de psiquiatría del Hospital ? repara en la

valoración que se extrajo del paciente, con reconocimiento fluido, espontáneo y

arrepentido del episodio autolítico, propósito de recuperación y superación del

episodio y planes de futuro. Señala el dolor que le afectaba y la aplicación de

analgesia tras consulta con urgencias del mismo Hospital ?, así como con el

Hospital ? para decidir el traslado al mismo y revaloración posterior.

47. El informe de la Inspección médica, por su parte, tras dar cuenta de la

documentación sanitaria incorporada al expediente, efectúa una serie de

consideraciones médicas previas, en relación con: los procesos de intoxicación

(causas, valoración y objetivos); la historia clínica, anamnesis (quién, síntomas,

previos), exploración física (vitales, conciencia, neurológica), exploraciones

complementarias (análisis de otros índices, orina, imagen); valoración y

estabilización, adoptando en tanto otras medidas (ventilación, oxigenación,

circulación, sistema nervioso); medidas de disminución y absorción del tóxico

(emético, lavado gástrico, carbón activado, lavado intestinal total, endoscopia

cirugía); antídotos; favorecimiento de eliminación de tóxicos (renal: diuresis y

depuración extrarenal).

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48. Señala así mismo aspectos referidos al tratamiento psiquiátrico, con sometimiento

a valoración imprescindible, criterios y adopción de decisiones de ingreso.

49. Se adentra el informe también, de forma específica sobre el medicamento de la

metformina (efectos, acidosis láctica), así como sobre la glibenclamida.

50. Realiza el informe el siguiente análisis del caso:

?Varón de ? años, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II,

dislipemia e HTA acude la madrugada del 15/07/2013 al Servicio de Urgencias

de ?, tras haber ingerido siete horas y media antes 1 gr. de glibenclamida (200

comprimidos de daonil 5 ®) y 42,5 gr, de metformina (50 comprimidos de

metformina 850) con fines autolíticos. Presentaba vómitos líquidos desde

entonces.

Como ya comentábamos en el apartado correspondiente, la sobredosificación

de metformina puede causar una acidosis láctica, que puede ser potenciada por

la toma de antihipertensivos y diuréticos que el paciente tomaba habitualmente

(enalapril e hidroclorotiazida). La sobredosis aguda de glibenclamida, en

cambio, puede dar lugar a una hipoglucemia grave, prolongada y con riesgo

vital. Su efecto puede verse potenciado por la ingesta simultanea de otros

antidiabéticos orales y antihipertensivos inhibidores de la ECA como el enalapril.

En el texto de la reclamación se expone que una vez. D. CJB fue ingresado en

urgencias por ingestión masiva de pastillas con intención autolitica, se debería

haber activado un protocolo de actuación médica consistente en como mínimo

una analítica profusa (...) y su ingreso inmediato en UCl, al objeto de poder

permanecer en observación.

Ante un paciente con un cuadro de intoxicación aguda debe realizarse en primer

lugar y con urgencia una rápida valoración de las constantes vitales y, si es

preciso, proceder a estabilizarlas y comenzar maniobras de RCP.

Posteriormente, debe realizarse una Historia Clínica lo más completa posible y

proceder al tratamiento oportuno. Los objetivos del tratamiento incluyen

mantener las constantes vitales, impedir que prosiga la absorción del tóxico,

favorecer su eliminación, administrar antídotos específicos, si los hay, y evitar

una nueva exposición.

Tal y como se refleja en la historia clínica, se siguieron los pasos ya descritos.

En el momento del ingreso, D. CM se encontraba consciente y orientado con un

GSC de 15, no presentaba focalidad neurológica y estaba hemodinámicamente

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estable, tampoco se presentaba hipoglucemia. La presión arterial (PA) =149/89,

la frecuencia cardíaca (FC)=96; la temperatura (T~) 35,3° y glucemia capilar=

170 mgldl (F.34).

La exploración clínica, siguiendo las recomendaciones de la literatura médica

fue detallada y sus resultados dentro de la normalidad. Se continuó con el

estudio del cuadro del paciente y se solicitaron las siguientes pruebas analíticas;

bioquímica, hemograma, coagulación y gasometría venosa, con los siguientes

resultados: Na=136; K= 4,2; glucosa=221g/dl; ereatinina7 1,21 mg/dl;

Hemoglobina (Hb)=15g/d; Hematocrito( Hto)=43,1, pH=7,36 ,pCo2=35,8

mm/mg, pO2=67 mmlmg, Bicarbonato 20,8 mino/l. Recordemos que la acidosis

láctica se caracteriza entre otros por un pH sanguíneo Además se realizó electrocardiograma (EKG) que no mostró signos de

alteración aguda. Las pruebas realizadas fueron, por tanto, tal y como se explica

en el apartado de consideraciones médicas, las recomendadas en la

bibliografía.

Pese a que los parámetros analíticos estaban dentro de la normalidad, teniendo

en cuenta los antecedentes de intoxicación medicamentosa se administraron 50

gr. de carbón activado vía oral y se realizó perfusión de suero fisiológico y 500

cc, de suero glucosado al 5%. Aunque la administración de carbono activo es

más eficaz dentro de la primera hora después de la ingesta, en caso de dosis

potencialmente mortales, se recomienda realizar una descontaminación

digestiva dentro de las primeras 24 horas. Al haber pasado ocho horas desde la

ingesta, no procedía la realización de vaciamiento del estómago.

El paciente, en el momento del ingreso, se encontraba hemodinámicamente

estable, por tanto, no reunía los criterios clínicos de ingreso en la UCI, recogidos

en la tabla 1, y o cardiovascular, la depresión del nivel de conciencia del

paciente y la necesitad un tratamiento complejo o' una monitorización estrecha.

Como ya hemos mencionado, las intoxicaciones agudas suelen resolverse en

menos de 24 horas y las Unidades de Observación de Urgencias son el lugar

idóneo para la mayoría de estos pacientes.

Durante su estancia en el S° de Urgencias, D. CJB se mantuvo monitorizado

(TA, PC y saturación de oxígeno) en todo momento. El paciente permaneció

clínicamente estable, sin presentar signos y síntomas de acidosis láctica ni

hipoglucemia, por lo que aproximadamente a las 7h:30 h, doce horas después

de la ingesta de los antidiabéticos, se comentó el caso con psiquiatría de

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guardia de HUA-? y se decidió el traslado para valoración psiquiátrica. Tal y

como se ha señalado anteriormente, todos los intentos de suicidio con tóxicos

deben ser valorados y/o tratados por un psiquiatra, por tanto la derivación al

Servicio de Psiquiatría fue adecuada y conforme a lo recomendado por la

bibliografía médica.

D. CJB, no presentaba en el momento del examen psiquiátrico, psicopatología

aguda que precisase su ingreso en la Unidad de Agudos de Psiquiatría, aunque

tampoco se descartaba la necesidad de un nueva valoración dada la clínica del

paciente. Por todo ello se propuso el alta psiquiátrica. Dado que el paciente

pertenecía sectorialmente al HU-?, se decidió tras contacto con el médico de

urgencias de dicho hospital, el traslado del paciente, a fin de continuar allí su

tratamiento.

El paciente reingresó a las 14:16 h en el S° de Urgencias del HU-?. A la

exploración se encontraba consciente, orientado y colaborador, aunque

mostraba cierta tendencia al sueño. La exploración por aparatos fue normal. PA

=l 16/53, FC= 90, Sat 02=97%. Se detecta una hipotermia de 35°. Se realiza

una extracción sanguínea para la realización de hemograma y bioquímica. A las

15:15h se reciben los resultados: glucosa= 107 mg/dl; creatinina= 2, 6 mg/dl,

Hb= 16,6, Hto= 54,1 y leucocitos=46.200.

Durante su estancia en urgencias no presentó hipoglucemias, y evolucionó a

agitación psicomotriz. Antes de poder obtener una muestra de sangre arterial

para la realización de una gasometría y descartar acidosis láctica, el paciente

entra en parada cardiorrespiratoria. Se realizaron maniobras de resucitación con

soporte vital avanzado: masaje cardíaco, intubación orotraqueal (IOT) y

administración de 1 ampolla de adrenalina tras lo que D.CJB recuperó ritmo y

pulso, e ingresó en la UCI.

En la analítica realizada en UCI se objetiva hipoglicemia con acidosis láctica

muy severa (234 mg/dl, cuando el límite superior de la normalidad es 20 mg/dl)

e insuficiencia renal (creatinina-2,91 mg/dl). Las enzimas cardíacas también

estaban aumentadas: creatinkinasa (CK) 407 U/l y TnT 110 ng/L, lo que sugería

daño miocárdico.

Se comenta el caso con Nefrología, decidiéndose comenzar con diálisis

convencional. Tras cinco horas de tratamiento máximo con diálisis, perfusión

continúa con bicarbonato y adrenalina a dosis altas, el paciente no presenta

mejoría alguna. Se intenta continuar con el tratamiento depurativo con

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hemodiálisis continua sin conseguirse estabilización. En ningún momento se

consigue pH>7, manteniéndose el ácido láctico en cifras superiores a 230 mg/dl

a pesar de las medidas instauradas.

Tal y como mencionábamos anteriormente, no hay ningún tratamiento

específico para la acidosis láctica asociada a la metformina. El tratamiento es de

soporte hemodinámico, administración de bicarbonato y la hemodiálisis, que se

indica en pacientes muy graves (coma profundo, hipoventilación, convulsiones)

o con insuficiencia hepática o renal. Por tanto el tratamiento proporcionado fue

adecuado.

Tras cinco horas de tratamiento máximo con diálisis, perfusión continúa con

bicarbonato y adrenalina a dosis altas, el paciente no presentó mejoría alguna,

por lo que se intentó continuar con el tratamiento depurativo con hemodiálisis

continua sin conseguirse estabilización. Como ya hemos visto, debido al

elevado volumen de distribución, es necesario un tiempo prolongado de diálisis

para lograr el aclaramiento de la metformína y la corrección de la acidosis. El

paciente sufrió un empeoramiento progresivo refractario a cualquier tratamiento,

hasta que finalmente falleció.

En el caso que nos ocupa fue, fundamentalmente, la acidosis láctica, la que

condicionó la evolución del paciente. Las cifras de mortalidad descritas en casos

de intoxicación voluntaria alcanzan hasta el 80%. Hay descritos casos mortales

con ingestas de metformina de 50g y 35g, rango entre el que se encuentra la

ingesta de D. CJB.?

51. Como consecuencia, el informe de la Inspección médica concluye: ?Se emplearon

todos los medios pertinentes para el diagnóstico y tratamiento no apreciándose infracción de la

lex artis.?

52. A la vista de la instrucción practicada y los informes e historias clínicas que se

recogen en el expediente, atendida la inevitable limitación de la ciencia médica

para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que

puedan afectar al ser humano, en el caso analizado no se aprecia un

funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria.

53. En definitiva, la Comisión no procede calificar el fallecimiento de don CJB como

producto de una lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento

anormal del servicio sanitario, ni, por ello, se puede considerar indemnizable en

virtud de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC.

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54. Por lo dicho, la Comisión estima que, no habiendo quedado acreditada una mala

praxis sanitaria médica, no es posible reconocer responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria en el presente supuesto.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria por los daños sufridos por don OJB y sus restantes hermanos, tras el

fallecimiento de su hermano don CJB, como consecuencia de la asistencia sanitaria

prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

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DICTAMEN Nº: 122/2016

TÍTULO: reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don OJB y sus restantes hermanos, tras el fallecimiento de su hermano don

CJB, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 15 de abril de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día

27 de abril, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

por los daños sufridos por don OJB y sus restantes hermanos, tras el fallecimiento

de su hermano don ? (CJB), como consecuencia de la asistencia sanitaria

prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. El reclamante, según expone en su escrito, basa su reclamación en una presunta

negligencia médica por no haberse activado un protocolo con analítica suficiente

para conocer el grado de intoxicación que afectaba a la víctima fallecida,

debiendo haber sido ingresado y sometido a observación, sin itinerar entre

centros hospitalarios, con la consiguiente pérdida de tiempo.

3. Cuantifica, finalmente, la indemnización solicitada, por el concepto de

fallecimiento y aplicación de un factor de corrección, en la cuantía de 84.106,81 ?.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: i) el escrito de

reclamación inicial y el posterior de subsanación; ii) la historia clínica del paciente

de los centros hospitalarios en que fue asistido: hospitales ? y ?; iii) informes

médicos de los servicios de psiquiatría del Hospital ?, urgencias del Hospital ?,

urgencias del Hospital ?, de defunción del Hospital ?; iv) informes de los jefes

de los servicios de urgencias del Hospital ?, psiquiatría del Hospital ?, de

medicina intensiva del Hospital ?; v) de la Inspección médica; vi) documentación

acreditativa de gestiones de notificación infructuosa del trámite audiencia y de su

publicación en diario oficial; y, vii) propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. Varón de ? años en el momento del suceso y antecedentes personales de

dislipemia, diabetes mellitus (DM) tipo II e hipertensión arterial (HTA), y en

tratamiento habitual con: omeprazol 20, metformina 850 1-1-1, gliblenclamida 0,5-

0-0,5, Adiro 100 0-1-0, Enalapril /HCTz 1-0-0; Simbastatina 20 0-0-1 y

Lormetazepam 1 0-0-1.

8. Con fecha 15/07/2013, a las 3: 24 horas de la madrugada, don CJB acude al

Servicio de urgencias de Hospital ?. El paciente refiere haber ingerido sobre las

ocho de la tarde del día anterior 2 cajas completas de Daonil® de 5 mg y una de

metformina® con fines autolíticos. Presenta vómitos líquidos desde entonces.

9. A las 3:27 h el paciente se encuentra consciente y orientado, con un GSC de 15,

sin ninguna focalidad neurológica. El lenguaje y las funciones superiores están

conservados. Presión arterial (PA) =149/89, la frecuencia cardíaca (FC)=96; la

temperatura (T')= 35,3° y glucemia capilar= 170 mgl dl (F.34). En la historia clínica

se recoge la siguiente exploración:

?Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular. Tórax: AC: rítmica con soplo sistólico

en todos los focos. AR: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando,

depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación peritoneal. En EEII no

había signos de edema ni de trombosis venosa profunda.?

10. A las 4:07 h se realiza recogida de muestras para las siguientes pruebas

analíticas; bioquímica, hemograma, coagulación y gasometría venosa, con los

siguientes resultados: Na-136; 1C= 4,2; glucosa=221g/dl; creatinina= 1,21 mg/dl;

Hemoglobina (Hb)=15g/d; Hematocrito (Hto)=43,1, pH=7,36, pCo2=35,8 mm/mg,

p02=67 mm/mg, Bicarbonato 20,8 romo/l.

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11. Además se realiza electrocardiograma (EKG) que no muestra signos de alteración

aguda. Aunque los parámetros analíticos están dentro de la normalidad, dado los

antecedentes de intoxicación medicamentosa se administran 50 gr, de carbón

activado vía oral y se indica perfusión de suero fisiológico y 500 cc. de suero

glucosado al 5%. El paciente se mantiene monitorizado (PA, FC y saturación de

oxígeno).

12. Durante su estancia en urgencias el paciente permanece clínicamente estable. A

las 7:30 h, se comenta el caso con psiquiatría de guardia de Hospital ? y se

decide traslado para valoración psiquiátrica. Ya ingresado en el Hospital ? el

paciente se muestra intranquilo, refiere dolor dorso lumbar intenso, y demanda

analgesia, por lo que se solicita interconsulta con traumatología, que diagnóstica

dorso lumbalgia izquierda mecánica. Tras análisis de orina, que resulta normal, se

pauta perfalgan® i.v. y reposo.

13. La exploración psiquiátrica no muestra signos de clínica psicopatológica aguda

que requiera ingreso en la Unidad de agudos de psiquiatría, aunque no se

descarta la necesidad de nueva valoración. Dado que el paciente pertenece

sectorialmente al Hospital ?, se decide, tras contacto con el médico de urgencias

de dicho hospital, el traslado del paciente.

14. A las 14:16 h don CJB ingresa de nuevo en urgencias del Hospital ?. Se le

administra carbón activado. El paciente sigue refiriendo dolor lumbar, ya valorado

y tratado en Hospital ?. A la exploración el paciente está consciente, orientado y

colaborador. Según el evolutivo de enfermería, responde bien a estímulos

verbales, pero tendente al sueño. La exploración por aparatos se encuentra

dentro de la normalidad. PA: 116/53,.FC 35º y S02:97%.

15. A las 14:27 h se realiza una extracción sanguínea para la realización de

hemograma y bioquímica.

16. A las 15:15 h se reciben los resultados: glucosa 107 mg/dl; creatinina= 2, 6 mgldl,

Hb= 16,6, Hto=54,1 y leucocitos=46.200. Durante su estancia en urgencias no

presenta hipoglucemias.

17. A las 15:30 h el paciente manifiesta inquietud con taquipnea. Se solicita una

gasometría arterial y, antes de poder obtener una muestra, el paciente entra en

parada cardiorrespiratoria. Se realizan maniobras de resucitación. Se consigue

ritmo tras maniobras y 1 ampolla de adrenalina iv. UCI procede a incubación

orotraqueal (IOT).

18. A las 16:59 h el paciente ingresa en la Unidad de medicina intensiva (UMI) con el

diagnóstico de posible sepsis que pudiera estar en relación a aspiración. Se

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realiza radiografía de tórax en decúbito en la que no se aprecia patología

pleuroparenquimatosa aguda. Durante su estancia en la UMI el paciente sufre

varios episodios repetidos de parada cardiorrespiratoria que precisan reanimación

pulmonar avanzada. En la analítica figura acidosis láctica muy severa e

insuficiencia renal.

19. Se comenta el caso con nefrología, decidiéndose comenzar con diálisis

convencional. Tras cinco horas de tratamiento máximo con diálisis, perfusión

continúa con bicarbonato y adrenalina a dosis altas, el paciente no presenta

mejoría alguna. Se intenta continuar con el tratamiento depurativo con

hemodiálisis continua sin conseguirse estabilización. El paciente sufre un

empeoramiento progresivo refractario a cualquier tratamiento, hasta que

finalmente fallece, a las 11:00 h del día 16/07/2013.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

20. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

21. Sin problemas de plazo de interposición de la acción interpuesta, y con

acreditación finalmente incorporada, tras efectuarse requerimiento, de los

derechos que asisten a los reclamantes y causahabientes de la persona fallecida,

la tramitación se ha realizado de acuerdo con el procedimiento establecido.

22. Se recogen así: (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano

competente; (ii) las historias clínicas del paciente de los centros hospitalarios en

que fue asistido: hospitales ? y ?; iii) informes médicos de los servicios de:

psiquiatría y urgencias del Hospital ? y de urgencias y medicina intensiva del

Hospital ?; (iv) informes médicos de los jefes de servicios correspondientes a

dichos servicios hospitalarios; (v) informe de la Inspección médica; (vi) se han

llevado a cabo los trámites legales previstos en el intento de sustanciar el trámite

de audiencia; y (vii) se ha redactado la propuesta de resolución, en este caso

desestimatoria.

23. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

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de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

24. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

25. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

26. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

27. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

28. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

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29. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

30. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

31. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

32. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

33. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada al paciente don

CJB la ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los

mismos y el daño por el que se reclama.

34. La reclamación se basa en una presunta falta de diagnóstico y tratamiento

adecuados, que ocasionaron, a juicio del reclamante, el fallecimiento de su

hermano, don CJB.

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35. Es de advertir que la reclamación no acompaña sus consideraciones de ningún

informe médico que permita aportarles alguna fundamentación de naturaleza

medico pericial.

36. Retomando la documentación del expediente, se recogen en primer lugar los

documentos evolutivos de los diversos servicios en los que el paciente ingresó y

fue atendido. Consta en ellos el detalle de las pruebas a que era sometido en

cada momento, sus resultados cifrados, el tratamiento aplicado, las decisiones

que se tomaron en cuanto a los traslados e ingresos del paciente en los sucesivos

centros hospitalarios y las finalidades o razones que las sustentaban.

37. El informe médico del Servicio urgencias del Hospital ? recoge los antecedentes

sanitarios, familiares y recientes del paciente, con intento autolítico por ingesta de

medicamentos que disponía para el tratamiento de su enfermedad diabética. Tras

conocerse el resultado de la analítica y aplicado el tratamiento, de suero, se

constata la estabilidad del paciente y se intercomunica con el Servicio de

psiquiatría del Hospital ? a fin de realizar una valoración de su estado,

decidiéndose el traslado del paciente.

38. El informe médico del Servicio de psiquiatría del Hospital ? detalla los

antecedentes y situación personal de paciente, con recientes pérdidas familiares,

el estado depresivo que le había afectado, su propósito de superación y afán

laboral. Se detalla la exploración a que se le somete, el dolor lumbodorsal que le

afectaba, aplicándose, tras interconsulta con el Servicio de traumatología, cierta

analgesia y decidiéndose, tras consulta con el centro hospitalario del área de

adscripción del paciente, su nuevo traslado al Hospital ? para la estabilización

plena del paciente, sin descartarse una reevaluación psiqiátrica posterior.

39. El informe médico del Servicio de urgencias del Hospital ? señala los

antecedentes del itinerario del paciente y el estado de inquietud o agitación que le

afectaba, solicitándose una analítica urgente. En ese momento sufre una parada

cardiorespiratoria, aplicándosele maniobras y recursos de resucitación,

recuperándose de diversos episodios, y siendo trasladado a la Unidad de

cuidados intensivos (UCI).

40. El informe de defunción del Hospital ?, al margen de señalar los antecedentes de

traslado e ingresos del paciente, se centra en dar cuenta del estado que afectaba

al mismo en el momento de su ingreso en la UCI, con los sucesivos episodios de

desfallecimiento y recuperación de constantes que sufrió, los recursos operativos

que se le aplicaron (maniobras de choque, canalizaciones). Indica la acidosis

grave que le afectaba, decidiéndose su sometimiento al tratamiento intensivo de

diálisis tras consulta con el servicio de nefrología, sin lograrse superar los índices

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mínimos de ph requeridos. El empeoramiento progresivo lleva finalmente a

fallecimiento del paciente.

41. El informe médico del jefe del Servicio de urgencias del Hospital ? confirma los

antecedentes, estado, consultas y decisiones de traslado que se tomaron, así

como las razones de su retorno al servicio y episodio final del paciente.

42. Del mismo modo, el informe médico del jefe del Servicio de medicina intensiva del

Hospital ? indica los tratamientos que se le aplicaron y el resultado fatal que

aconteció.

43. Se complementa el informe con explicaciones sobre los efectos del medicamento

(metformina) ingerido por la víctima, con acidosis láctica e insuficiencia renal, con

elevado índice de mortalidad (50 a 80%). El otro tipo de medicamento ingerido

(glibenclamida) produce hipoglucemia.

44. Detalla los tratamientos de urgencia que se aplicaron, con intubación orotraqueal,

ventilación mecánica asistida, y en vasos, además de diálisis tras suministrarse

bicarbonato.

45. Comenta que desde el ingreso sufrió varios episodios de crisis, no logrando la

estabilización en ningún momento, con refracción a los tratamientos.

46. El informe médico del jefe del Servicio de psiquiatría del Hospital ? repara en la

valoración que se extrajo del paciente, con reconocimiento fluido, espontáneo y

arrepentido del episodio autolítico, propósito de recuperación y superación del

episodio y planes de futuro. Señala el dolor que le afectaba y la aplicación de

analgesia tras consulta con urgencias del mismo Hospital ?, así como con el

Hospital ? para decidir el traslado al mismo y revaloración posterior.

47. El informe de la Inspección médica, por su parte, tras dar cuenta de la

documentación sanitaria incorporada al expediente, efectúa una serie de

consideraciones médicas previas, en relación con: los procesos de intoxicación

(causas, valoración y objetivos); la historia clínica, anamnesis (quién, síntomas,

previos), exploración física (vitales, conciencia, neurológica), exploraciones

complementarias (análisis de otros índices, orina, imagen); valoración y

estabilización, adoptando en tanto otras medidas (ventilación, oxigenación,

circulación, sistema nervioso); medidas de disminución y absorción del tóxico

(emético, lavado gástrico, carbón activado, lavado intestinal total, endoscopia

cirugía); antídotos; favorecimiento de eliminación de tóxicos (renal: diuresis y

depuración extrarenal).

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48. Señala así mismo aspectos referidos al tratamiento psiquiátrico, con sometimiento

a valoración imprescindible, criterios y adopción de decisiones de ingreso.

49. Se adentra el informe también, de forma específica sobre el medicamento de la

metformina (efectos, acidosis láctica), así como sobre la glibenclamida.

50. Realiza el informe el siguiente análisis del caso:

?Varón de ? años, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II,

dislipemia e HTA acude la madrugada del 15/07/2013 al Servicio de Urgencias

de ?, tras haber ingerido siete horas y media antes 1 gr. de glibenclamida (200

comprimidos de daonil 5 ®) y 42,5 gr, de metformina (50 comprimidos de

metformina 850) con fines autolíticos. Presentaba vómitos líquidos desde

entonces.

Como ya comentábamos en el apartado correspondiente, la sobredosificación

de metformina puede causar una acidosis láctica, que puede ser potenciada por

la toma de antihipertensivos y diuréticos que el paciente tomaba habitualmente

(enalapril e hidroclorotiazida). La sobredosis aguda de glibenclamida, en

cambio, puede dar lugar a una hipoglucemia grave, prolongada y con riesgo

vital. Su efecto puede verse potenciado por la ingesta simultanea de otros

antidiabéticos orales y antihipertensivos inhibidores de la ECA como el enalapril.

En el texto de la reclamación se expone que una vez. D. CJB fue ingresado en

urgencias por ingestión masiva de pastillas con intención autolitica, se debería

haber activado un protocolo de actuación médica consistente en como mínimo

una analítica profusa (...) y su ingreso inmediato en UCl, al objeto de poder

permanecer en observación.

Ante un paciente con un cuadro de intoxicación aguda debe realizarse en primer

lugar y con urgencia una rápida valoración de las constantes vitales y, si es

preciso, proceder a estabilizarlas y comenzar maniobras de RCP.

Posteriormente, debe realizarse una Historia Clínica lo más completa posible y

proceder al tratamiento oportuno. Los objetivos del tratamiento incluyen

mantener las constantes vitales, impedir que prosiga la absorción del tóxico,

favorecer su eliminación, administrar antídotos específicos, si los hay, y evitar

una nueva exposición.

Tal y como se refleja en la historia clínica, se siguieron los pasos ya descritos.

En el momento del ingreso, D. CM se encontraba consciente y orientado con un

GSC de 15, no presentaba focalidad neurológica y estaba hemodinámicamente

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estable, tampoco se presentaba hipoglucemia. La presión arterial (PA) =149/89,

la frecuencia cardíaca (FC)=96; la temperatura (T~) 35,3° y glucemia capilar=

170 mgldl (F.34).

La exploración clínica, siguiendo las recomendaciones de la literatura médica

fue detallada y sus resultados dentro de la normalidad. Se continuó con el

estudio del cuadro del paciente y se solicitaron las siguientes pruebas analíticas;

bioquímica, hemograma, coagulación y gasometría venosa, con los siguientes

resultados: Na=136; K= 4,2; glucosa=221g/dl; ereatinina7 1,21 mg/dl;

Hemoglobina (Hb)=15g/d; Hematocrito( Hto)=43,1, pH=7,36 ,pCo2=35,8

mm/mg, pO2=67 mmlmg, Bicarbonato 20,8 mino/l. Recordemos que la acidosis

láctica se caracteriza entre otros por un pH sanguíneo Además se realizó electrocardiograma (EKG) que no mostró signos de

alteración aguda. Las pruebas realizadas fueron, por tanto, tal y como se explica

en el apartado de consideraciones médicas, las recomendadas en la

bibliografía.

Pese a que los parámetros analíticos estaban dentro de la normalidad, teniendo

en cuenta los antecedentes de intoxicación medicamentosa se administraron 50

gr. de carbón activado vía oral y se realizó perfusión de suero fisiológico y 500

cc, de suero glucosado al 5%. Aunque la administración de carbono activo es

más eficaz dentro de la primera hora después de la ingesta, en caso de dosis

potencialmente mortales, se recomienda realizar una descontaminación

digestiva dentro de las primeras 24 horas. Al haber pasado ocho horas desde la

ingesta, no procedía la realización de vaciamiento del estómago.

El paciente, en el momento del ingreso, se encontraba hemodinámicamente

estable, por tanto, no reunía los criterios clínicos de ingreso en la UCI, recogidos

en la tabla 1, y o cardiovascular, la depresión del nivel de conciencia del

paciente y la necesitad un tratamiento complejo o' una monitorización estrecha.

Como ya hemos mencionado, las intoxicaciones agudas suelen resolverse en

menos de 24 horas y las Unidades de Observación de Urgencias son el lugar

idóneo para la mayoría de estos pacientes.

Durante su estancia en el S° de Urgencias, D. CJB se mantuvo monitorizado

(TA, PC y saturación de oxígeno) en todo momento. El paciente permaneció

clínicamente estable, sin presentar signos y síntomas de acidosis láctica ni

hipoglucemia, por lo que aproximadamente a las 7h:30 h, doce horas después

de la ingesta de los antidiabéticos, se comentó el caso con psiquiatría de

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guardia de HUA-? y se decidió el traslado para valoración psiquiátrica. Tal y

como se ha señalado anteriormente, todos los intentos de suicidio con tóxicos

deben ser valorados y/o tratados por un psiquiatra, por tanto la derivación al

Servicio de Psiquiatría fue adecuada y conforme a lo recomendado por la

bibliografía médica.

D. CJB, no presentaba en el momento del examen psiquiátrico, psicopatología

aguda que precisase su ingreso en la Unidad de Agudos de Psiquiatría, aunque

tampoco se descartaba la necesidad de un nueva valoración dada la clínica del

paciente. Por todo ello se propuso el alta psiquiátrica. Dado que el paciente

pertenecía sectorialmente al HU-?, se decidió tras contacto con el médico de

urgencias de dicho hospital, el traslado del paciente, a fin de continuar allí su

tratamiento.

El paciente reingresó a las 14:16 h en el S° de Urgencias del HU-?. A la

exploración se encontraba consciente, orientado y colaborador, aunque

mostraba cierta tendencia al sueño. La exploración por aparatos fue normal. PA

=l 16/53, FC= 90, Sat 02=97%. Se detecta una hipotermia de 35°. Se realiza

una extracción sanguínea para la realización de hemograma y bioquímica. A las

15:15h se reciben los resultados: glucosa= 107 mg/dl; creatinina= 2, 6 mg/dl,

Hb= 16,6, Hto= 54,1 y leucocitos=46.200.

Durante su estancia en urgencias no presentó hipoglucemias, y evolucionó a

agitación psicomotriz. Antes de poder obtener una muestra de sangre arterial

para la realización de una gasometría y descartar acidosis láctica, el paciente

entra en parada cardiorrespiratoria. Se realizaron maniobras de resucitación con

soporte vital avanzado: masaje cardíaco, intubación orotraqueal (IOT) y

administración de 1 ampolla de adrenalina tras lo que D.CJB recuperó ritmo y

pulso, e ingresó en la UCI.

En la analítica realizada en UCI se objetiva hipoglicemia con acidosis láctica

muy severa (234 mg/dl, cuando el límite superior de la normalidad es 20 mg/dl)

e insuficiencia renal (creatinina-2,91 mg/dl). Las enzimas cardíacas también

estaban aumentadas: creatinkinasa (CK) 407 U/l y TnT 110 ng/L, lo que sugería

daño miocárdico.

Se comenta el caso con Nefrología, decidiéndose comenzar con diálisis

convencional. Tras cinco horas de tratamiento máximo con diálisis, perfusión

continúa con bicarbonato y adrenalina a dosis altas, el paciente no presenta

mejoría alguna. Se intenta continuar con el tratamiento depurativo con

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hemodiálisis continua sin conseguirse estabilización. En ningún momento se

consigue pH>7, manteniéndose el ácido láctico en cifras superiores a 230 mg/dl

a pesar de las medidas instauradas.

Tal y como mencionábamos anteriormente, no hay ningún tratamiento

específico para la acidosis láctica asociada a la metformina. El tratamiento es de

soporte hemodinámico, administración de bicarbonato y la hemodiálisis, que se

indica en pacientes muy graves (coma profundo, hipoventilación, convulsiones)

o con insuficiencia hepática o renal. Por tanto el tratamiento proporcionado fue

adecuado.

Tras cinco horas de tratamiento máximo con diálisis, perfusión continúa con

bicarbonato y adrenalina a dosis altas, el paciente no presentó mejoría alguna,

por lo que se intentó continuar con el tratamiento depurativo con hemodiálisis

continua sin conseguirse estabilización. Como ya hemos visto, debido al

elevado volumen de distribución, es necesario un tiempo prolongado de diálisis

para lograr el aclaramiento de la metformína y la corrección de la acidosis. El

paciente sufrió un empeoramiento progresivo refractario a cualquier tratamiento,

hasta que finalmente falleció.

En el caso que nos ocupa fue, fundamentalmente, la acidosis láctica, la que

condicionó la evolución del paciente. Las cifras de mortalidad descritas en casos

de intoxicación voluntaria alcanzan hasta el 80%. Hay descritos casos mortales

con ingestas de metformina de 50g y 35g, rango entre el que se encuentra la

ingesta de D. CJB.?

51. Como consecuencia, el informe de la Inspección médica concluye: ?Se emplearon

todos los medios pertinentes para el diagnóstico y tratamiento no apreciándose infracción de la

lex artis.?

52. A la vista de la instrucción practicada y los informes e historias clínicas que se

recogen en el expediente, atendida la inevitable limitación de la ciencia médica

para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que

puedan afectar al ser humano, en el caso analizado no se aprecia un

funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria.

53. En definitiva, la Comisión no procede calificar el fallecimiento de don CJB como

producto de una lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento

anormal del servicio sanitario, ni, por ello, se puede considerar indemnizable en

virtud de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC.

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54. Por lo dicho, la Comisión estima que, no habiendo quedado acreditada una mala

praxis sanitaria médica, no es posible reconocer responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria en el presente supuesto.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria por los daños sufridos por don OJB y sus restantes hermanos, tras el

fallecimiento de su hermano don CJB, como consecuencia de la asistencia sanitaria

prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

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