Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 121/2016 de 22 de junio de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don RBM como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 121/2016

TÍTULO: Reclamación de resposabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don RBM como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 20 de abril de 2014 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 2 de mayo siguiente, se somete

a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos

por don ? (en adelante, don RBM) como consecuencia de la asistencia sanitaria

prestada por Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.

2. La parte reclamante considera que la atención médica prestada en el Hospital ?

fue inadecuada ya que, tras una Intervención quirúrgica urgente de cirugía

plástica por fractura de huesos nasales por un traumatismo, considera que le

quedan como daños: "Un perjuicio funcional por dificultad en la respiración, sobre todo por

la fosa nasal izquierda, asimismo reclama el `pretium doloris´ al haber sufrido un postoperatorio

doloroso e inútil y unas secuelas de migrañas frecuentes, y un perjuicio estético, dada la

notoria protuberancia del hueso nasal y una ostensible desviación del cartílago del tabique

nasal?.

3. A pesar de haber sido requerido, don RBM no cuantifica la indemnización

solicitada. a la espera de que se pronuncie sobre la misma la "asesoría jurídica de

Osakidetza tras un examen médicoforense pericial por parte de Osakidetza", según refiere.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; la historia clínica remitida por la Organización Sanitaria Integrada

(OSI) ?; el informe del Servicio de cirugía plástica del Hospital Universitario ?; el

informe de la Inspección médica; escrito de alegaciones presentado por el

reclamante; y la propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión cuando se trata de una

reclamación de responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho

mil euros, conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que

actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo

3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

6. En el presente caso, don RBM no cuantifica el daño por el que reclama, a pesar

de haber sido requerido para ello, no obstante lo cual la propuesta de resolución

del instructor admite la reclamación y, ?a efectos de una mayor protección de sus

derechos?, entiende que, de estimarse la responsabilidad administrativa, la

indemnización superaría los 18.000 ?.

RELATO DE HECHOS

7. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

8. En fecha 23 de diciembre de 2012, don RBM sufre traumatismo casual en

pirámide nasal, cuello y rodilla. Se realiza RX en el Servicio de urgencias,

apreciándose fractura cerrada de tabique nasal, siendo tratado con frío local y

analgésicos, indicándole que acuda al día siguiente a las 8,30 para ser evaluado

por cirugía plástica.

9. Atendido en fecha 24 de diciembre por el Servicio de cirugía plástica, se observa

hundimiento, crepitación y desviación, sobre un trauma previo, indicándosele que

precisa intervención de reducción cerrada de la fractura. Se hace analítica y ECG,

así mismo se le informa y firma documento de consentimiento informado, donde

se recogen los posibles riesgos de: "...desviación, asimetría, y necesidad de cirugía

adicional...".

10. El 28 de diciembre de 2012 se realiza intervención quirúrgica consistente en

reducción cerrada, taponamiento y se le coloca férula de yeso. La anestesia se

practica sin complicaciones. Se administra analgesia para el dolor.

11. Es dado de alta hospitalaria al día siguiente, 29 de diciembre, con consejos de

autocuidado e indicación de quitar los tapones en su ambulatorio el 31 de

diciembre, y la férula de yeso el 9 de enero, en consultas externas de cirugía

plástica.

12. El día 9 de enero de 2013 es revisado en consulta con la anotación "Bien. Alta".

Dictamen 121/2016 Página 2 de 10

13. Según refiere el reclamante ?ya que no hay constancia de ello en la historia

clínica-en consulta en el Servicio de otorrinolaringología (ORL) el día 19 de

diciembre de 2013 se le aprecia desviación de tabique.

14. En fecha 26 de diciembre de 2013 presenta la reclamación en el Servicio de

atención al paciente y usuario (SAPU) del Ambulatorio ?, reclamando una nueva

intervención correctora o una indemnización por perjuicio funcional y estético,

reclamación que es remitida al Hospital Universitario ? el día 31 de diciembre.

15. El 12 de febrero de 2014, el SAPU del Hospital Universitario ? informa al

reclamante de que tiene cita concertada el 10 de marzo de 2014 con el Servicio

de cirugía plástica para evaluar y corregir el problema.

16. El día 25 de marzo la especialista en ORL informa sobre hipoacusia y desviación

septal leve con espolón cartilaginoso inferior en fosa nasal, acudiendo el 7 de abril

a la consulta de cirugía plástica por presentar desviación del tabique nasal y

dificultad para la respiración por fosa nasal. Se solicita TAC.

17. El día 23 de diciembre, en TAC facial se informa de "...no líneas de fractura en huesos

nasales propios ni deformidad de los mismos. Moderada desviación de septo nasal hacia el

lado Izquierdo. Espolón óseo izquierdo que contacta con cornete inferior y medio izquierdos, a

valorar sinequia."

18. En fecha 5 de enero de 2015 acude, a petición propia, a consultas externas de

cirugía plástica para solicitar informe de las secuelas del traumatismo nasal y de

la reparación quirúrgica de urgencia. Este informe se realiza en fecha 19 de enero

y en él se describe la lesión, el tratamiento quirúrgico de urgencia, las secuelas

posteriores y refiere así mismo que queda pendiente de resolución quirúrgica

programada.

19. En fecha 5 de marzo de 2015 presenta la segunda reclamación, rectificando la

primera al no desear ya una nueva intervención reparadora, argumentando

desconfianza y riesgo de la anestesia y pidiendo una indemnización económica.

20. El 4 de abril de 2015 acude, a petición propia, a consulta de ORL para que se le

haga nueva rinoscopia y el informe correspondiente, que se hace con fecha 12 de

mayo de 2015. Presenta desviación septal área II-IV de Cottle, (pág.372) que se

confirma con el TAC facial de diciembre del 2014.

21. En fecha 4 de mayo, en revisión de ORL se anota: "tiene pendiente IQ por porte de

cirugía plástica".

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22. En fecha 27 de julio, el Servicio de cirugía plástica hace nuevo informe, ampliando

y explicando los detalles de la intervención quirúrgica, secuelas posibles, e

indicando la posibilidad de nueva intervención reglada y programada,

intervenciones que se hacen siempre después del año de la primera, cuando ha

desaparecido el componente inflamatorio.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

23. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

24. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es quien sufrió

los daños por los que se reclama, y dentro del plazo legal establecido (art. 142. 5

LRJPAC).

25. La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los

documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.

26. Consta la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de

que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que

establece el artículo 11 del Reglamento.

27. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para

resolver y notificar la resolución.

28. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

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II ANÁLISIS DEL FONDO

29. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

30. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

31. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

32. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

33. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

34. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

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35. Como se ha adelantado, el reclamante considera inadecuada la realización de la

intervención quirúrgica urgente (cirugía plástica por fractura de huesos nasales a

consecuencia de traumatismo) practicada en el Hospital Universitario ?, a

resultas de la cual alega padecer dificultades en la respiración, haber padecido un

postoperatorio doloroso e inútil con migrañas frecuentes y sufrir un perjuicio

estético dada la protuberancia del hueso nasal y la desviación del cartílago del

tabique nasal.

36. Respecto de la pretensión, hemos de señalar que no se acompaña informe

pericial alguno en sustento de su tesis, por lo que, no disponiendo de otros

informes médicos que los elaborados por el Servicio de cirugía plástica de la OSI

? y por la Inspección médica, en ellos fundamentaremos nuestra intervención.

37. Ambos informes inciden en que se trató de una intervención de urgencia, es decir,

no programada. Así, el informe del Servicio de cirugía plástica expone que:

?Este paciente fue intervenido de Urgencia el 28-12-2012 por presentar una

fractura nasal compleja tras un traumatismo.

La deformidad postraumática, en una fractura nasal, es aleatoria y no obedece

más que al patrón de intensidad y dirección del traumatismo. Cuando estos

pacientes son intervenidos de Urgencia, se les informa sobre el tipo de

intervención reposicionamiento de los fragmentos desplazados mediante

maniobras de movilización externas, no cruentas, con la intención de conseguir

el mejor alineamiento posible.

Hay que entender que nada tiene que ver, este tipo de cirugía, con la realizada

en una nariz secundaría o estética, en la que la cirugía es programada, no hay

hematomas ni edemas perilesionales y las líneas de fractura son dirigidas por el

osteoformo del cirujano.

Cuando en estos pacientes, después del tratamiento de Urgencia apreciamos

resultados con alteraciones funcionales, por mala consolidación de los

fragmentos óseos, siempre les ofrecemos la posibilidad de una ·cirugía reglada

y programada, una vez desaparecido el componente inflamatorio (siempre

después de transcurrido un año). A este paciente se le ofreció esta corrección

en el informe de referencia (19 12-2015).?

38. Y el informe del inspector médico señala:

Dictamen 121/2016 Página 6 de 10

?Tratamiento urgente de la fractura nasal: Una simple fractura nasal mínima o

sin desplazamiento, no requiere de un tratamiento específico, simplemente

analgésicos, descongestionantes nasales y protección para que no se lastime

más. Si ocurre una epistaxis significativa se puede realizar un taponamiento

nasal, pero generalmente no es necesario. En todo paciente con sospecha de

fracturas de hueso nasal se debe dar seguimiento para una reevaluación, sea

con un cirujano plástico, otorrinolaringólogo o con un cirujano de boca y

maxilofacial, una vez que la inflamación disminuya, en unos dos a cinco días.

Complicaciones: incluyen deformaci6n nasal, desviación del tabique nasal,

hematoma del tabique, fractura de la placa cribiforme y lesiones asociadas en

cara, cabeza o columna vertebral. Además de fracturas de pared orbitaria,

senos y cigoma.

Una fractura aislada de hueso nasal no garantiza ingreso al hospital. Se

aconsejará al enfermo iniciar las medidas para reducir la inflamación de

inmediato. Deben ser la aplicación intermitente de hielo durante 24 a 48 horas,

elevación de la cabeza mientras duerma y descongestionantes locales,

disponibles sin receta, según los necesite. Se les debe dar seguimiento con el

especialista apropiado, a los dos a cinco días.

Tratamiento definitivo: estas fracturas causan una gran deformidad facial,

asociándose con frecuencia alteraciones respiratorias por afectación del

tabique. Hay que tener en cuenta que son las fracturas que con mayor facilidad

consolidan, por lo que precisan ser diagnosticadas muy a tiempo para que sean

susceptibles de reponer; en caso contrario, se precisa refracturar. En líneas

generales, en los niños consolidan en 5-6 días, y en los adultos en 10.?

39. Analizando el caso, el inspector médico afirma:

?La cirugía necesaria se llevó a cabo dentro de los plazos estipulados por estos

autores y de la forma habitual en que se realiza en este servicio de cirugía, el

procedimiento que tienen estipulado según su criterio para tratar esta patología,

que es la reducción cerrada. Tal vez en otros hospitales se lleven a cabo otros

tipos de cirugía según otros criterios, como los relatados en el apartado anterior,

la cirugía abierta, pero eso queda a criterio del cirujano que interviene el caso,

según su experiencia y según el tipo y grado de la fractura. Es valoración

personal de cada equipo quirúrgico la relación riesgo beneficio y la búsqueda

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del equilibrio más beneficioso entre la invasión y agresividad de una técnica

quirúrgica u otra, con las secuelas reversibles o no que puedan quedar.

Como hemos visto en la bibliografía precedente, todas las secuelas referidas

por el reclamante como daños indemnizables, se encuentran reflejadas entre las

complicaciones habituales de las fracturas nasales, además corroboradas por

diferentes autores.

Quedan en el apartado anterior explicadas claramente las secuelas y molestias

propias de este tratamiento, y por las que reclama el paciente, tanto las que son

temporales como las que se convierten en permanentes si se opta por la no

cirugía reparadora posterior. Como son la dificultad respiratoria por vía nasal

izquierda, el postoperatorio doloroso y molesto por el obligado taponamiento,

pero nunca inútil, ya que se ha reparado con las mínimas secuelas, pasando por

este pequeño tributo, una fractura que de otra forma hubiese quedado sin

tratamiento y hubiese soldado en una posición claramente incorrecta. No

podemos por tanto considerarlo como daño producido por la incorrecta

actuación sanitaria.

También hemos aclarado, en el apartado anterior, que en ocasiones se

producen cefaleas en el postoperatorio, que en todo caso son siempre

temporales y revierten en breve tiempo; por ello y dado que en ningún apartado

de la historia clínica se hace referencia a las migrañas argumentadas por el

reclamante como secuela permanente, no podernos considerarlas como de

entidad suficiente ni como daño permanente producido por una reducción

cerrada de una fractura nasal. Únicamente aparece reflejado un episodio de

cefalea, y fue en el año 2009 en el curso de una orquiepididimitis tratada en

urgencias.

En cuanto al perjuicio estético, hemos visto que es una secuela frecuente tras

estas fracturas, y no porque la reducción cerrada sea incompleta o se haga

dejando el tabique en mala posición, sino porque en la consolidación posterior

de la fractura, y la consecuente formación del callo óseo, los huesos y cartílago

central se reubican de forma natural en sus posiciones pudiendo quedar una

desviación del mismo. Por ello y por su alta frecuencia de presentación, ya

conocida, se suele reintervenir en el plazo de unos meses o un año, para

recolocar ese tabique desviado.

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La desviación, según la historia, tampoco debía ser muy notoria estéticamente,

pues en el año postcirugía, el paciente no vuelve a acudir a consultas de cirugía

plástica para referir el hecho y buscar soluciones, sino que tiene que ser una

Dra. otorrinolaringóloga en consulta ambulatoria el 19 de diciembre del 2013,

quien le refiera el hallazgo, desencadenando así, no ya la correspondiente

consulta con cirugía, sino la primera reclamación pidiendo una nueva

intervención reparadora.

Cuando se le oferta la misma y se hace un TAC para evaluar el grado de

desviación y su posible corrección, el reclamante decide rechazarla y cambia su

reclamación, prefiriendo entonces pedir una indemnización.?

40. La conclusiones a las que llega el inspector niegan la existencia de una mala

praxis en la asistencia sanitaria prestada:

?? El paciente fue informado de los riesgos previstos de desviación del tabique,

asimetría y de la posibilidad de necesidad de cirugía adicional, y así lo confirma

él mismo al firmar el documento de Consentimiento el día 24 de diciembre del

2012. Previo a la IQ.

? La asistencia recibida por el paciente en el proceso inicial de IQ, y posterior

complicación fue correcta y acorde con la práctica médica habitual y actual, y

así lo corrobora la bibliografía consultada.

? Por ello no podemos considerar la complicación quirúrgica descrita, como

daño, sino como complicación, si bien no resuelta porque el paciente prefiere no

volver a reintervenir y repararla, como se le ofertó.

? Consideramos pues, que no ha existido una incorrecta actuación sanitaria, ya

que al paciente se le realizaron todas las pruebas, tratamientos y actuaciones

habituales en este caso, adecuadas a su estado y al momento, y por tanto no

hubo mala praxis.?

41. En consecuencia, la Comisión Jurídica Asesora, compartiendo el criterio de la

Inspección médica, considera que los efectos negativos provocados por la

intervención urgente practicada son consecuencia normal de esta, fueron

detectados a tiempo y previstas las medidas correctoras necesarias para su

eliminación, por lo que no nos hallamos propiamente ante un daño antijurídico.

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42. Además de cuanto antecede, suficiente para negar la procedencia de la

responsabilidad patrimonial instada, hemos de resaltar la peculiaridad que

presenta la presente reclamación. En su primer escrito de reclamación de fecha

26 de diciembre de 2013, don RBM solicita una nueva intervención reductora para

corregir el desvío del tabique. Esta segunda intervención fue aceptada por

Osakidetza, quedando pendiente de programar, según se refleja en el informe de

19 de enero de 2015. Sin embargo, en fecha 5 de marzo de 2015 presenta escrito

en el que descarta la nueva intervención correctora ?por la lógica desconfianza y el

riesgo de la anestesia? y solicita indemnización pecuniaria.

43. En su escrito de alegaciones de fecha 4 de abril de 2016 don RBM precisa algo

más el alcance de la reclamación que solicita, centrándola en que se le

?proporcione ?como dañado? un valor de sustitución de la integridad estética y funcional de mi

nariz, de la cual he sido privado por el mal resultado de dicha actividad prestacional pública,

utilizando como criterio de cálculo indemnizatorio el coste dinerario total que supone

actualmente para ese Servicio Vasco de Salud la realización de esa segunda intervención

quirúrgica que me fuera ofertada en su día para reparar el entuerto de la inicial, a fin de que yo

pueda emplear ese importe monetario en la procura de una restauración nasal por parte de un

médico especialista de la red sanitaria privada que merezca mi confianza?.

44. Este planteamiento no resulta admisible. El reclamante tiene derecho a que

prosigan las intervenciones correctoras previstas por Osakidetza como parte de la

asistencia a la que tiene derecho, pero no a que el tratamiento se realice en el

ámbito de la medicina privada con cargo a fondos públicos sin reunir las

condiciones previstas para ciertos supuestos ?y que en este caso no concurren?

y utilizando indebidamente la vía indemnizatoria de la responsabilidad patrimonial

de la administración sanitaria.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por don RBM.

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DICTAMEN Nº: 121/2016

TÍTULO: Reclamación de resposabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don RBM como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 20 de abril de 2014 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 2 de mayo siguiente, se somete

a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos

por don ? (en adelante, don RBM) como consecuencia de la asistencia sanitaria

prestada por Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.

2. La parte reclamante considera que la atención médica prestada en el Hospital ?

fue inadecuada ya que, tras una Intervención quirúrgica urgente de cirugía

plástica por fractura de huesos nasales por un traumatismo, considera que le

quedan como daños: "Un perjuicio funcional por dificultad en la respiración, sobre todo por

la fosa nasal izquierda, asimismo reclama el `pretium doloris´ al haber sufrido un postoperatorio

doloroso e inútil y unas secuelas de migrañas frecuentes, y un perjuicio estético, dada la

notoria protuberancia del hueso nasal y una ostensible desviación del cartílago del tabique

nasal?.

3. A pesar de haber sido requerido, don RBM no cuantifica la indemnización

solicitada. a la espera de que se pronuncie sobre la misma la "asesoría jurídica de

Osakidetza tras un examen médicoforense pericial por parte de Osakidetza", según refiere.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; la historia clínica remitida por la Organización Sanitaria Integrada

(OSI) ?; el informe del Servicio de cirugía plástica del Hospital Universitario ?; el

informe de la Inspección médica; escrito de alegaciones presentado por el

reclamante; y la propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión cuando se trata de una

reclamación de responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho

mil euros, conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que

actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo

3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

6. En el presente caso, don RBM no cuantifica el daño por el que reclama, a pesar

de haber sido requerido para ello, no obstante lo cual la propuesta de resolución

del instructor admite la reclamación y, ?a efectos de una mayor protección de sus

derechos?, entiende que, de estimarse la responsabilidad administrativa, la

indemnización superaría los 18.000 ?.

RELATO DE HECHOS

7. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

8. En fecha 23 de diciembre de 2012, don RBM sufre traumatismo casual en

pirámide nasal, cuello y rodilla. Se realiza RX en el Servicio de urgencias,

apreciándose fractura cerrada de tabique nasal, siendo tratado con frío local y

analgésicos, indicándole que acuda al día siguiente a las 8,30 para ser evaluado

por cirugía plástica.

9. Atendido en fecha 24 de diciembre por el Servicio de cirugía plástica, se observa

hundimiento, crepitación y desviación, sobre un trauma previo, indicándosele que

precisa intervención de reducción cerrada de la fractura. Se hace analítica y ECG,

así mismo se le informa y firma documento de consentimiento informado, donde

se recogen los posibles riesgos de: "...desviación, asimetría, y necesidad de cirugía

adicional...".

10. El 28 de diciembre de 2012 se realiza intervención quirúrgica consistente en

reducción cerrada, taponamiento y se le coloca férula de yeso. La anestesia se

practica sin complicaciones. Se administra analgesia para el dolor.

11. Es dado de alta hospitalaria al día siguiente, 29 de diciembre, con consejos de

autocuidado e indicación de quitar los tapones en su ambulatorio el 31 de

diciembre, y la férula de yeso el 9 de enero, en consultas externas de cirugía

plástica.

12. El día 9 de enero de 2013 es revisado en consulta con la anotación "Bien. Alta".

Dictamen 121/2016 Página 2 de 10

13. Según refiere el reclamante ?ya que no hay constancia de ello en la historia

clínica-en consulta en el Servicio de otorrinolaringología (ORL) el día 19 de

diciembre de 2013 se le aprecia desviación de tabique.

14. En fecha 26 de diciembre de 2013 presenta la reclamación en el Servicio de

atención al paciente y usuario (SAPU) del Ambulatorio ?, reclamando una nueva

intervención correctora o una indemnización por perjuicio funcional y estético,

reclamación que es remitida al Hospital Universitario ? el día 31 de diciembre.

15. El 12 de febrero de 2014, el SAPU del Hospital Universitario ? informa al

reclamante de que tiene cita concertada el 10 de marzo de 2014 con el Servicio

de cirugía plástica para evaluar y corregir el problema.

16. El día 25 de marzo la especialista en ORL informa sobre hipoacusia y desviación

septal leve con espolón cartilaginoso inferior en fosa nasal, acudiendo el 7 de abril

a la consulta de cirugía plástica por presentar desviación del tabique nasal y

dificultad para la respiración por fosa nasal. Se solicita TAC.

17. El día 23 de diciembre, en TAC facial se informa de "...no líneas de fractura en huesos

nasales propios ni deformidad de los mismos. Moderada desviación de septo nasal hacia el

lado Izquierdo. Espolón óseo izquierdo que contacta con cornete inferior y medio izquierdos, a

valorar sinequia."

18. En fecha 5 de enero de 2015 acude, a petición propia, a consultas externas de

cirugía plástica para solicitar informe de las secuelas del traumatismo nasal y de

la reparación quirúrgica de urgencia. Este informe se realiza en fecha 19 de enero

y en él se describe la lesión, el tratamiento quirúrgico de urgencia, las secuelas

posteriores y refiere así mismo que queda pendiente de resolución quirúrgica

programada.

19. En fecha 5 de marzo de 2015 presenta la segunda reclamación, rectificando la

primera al no desear ya una nueva intervención reparadora, argumentando

desconfianza y riesgo de la anestesia y pidiendo una indemnización económica.

20. El 4 de abril de 2015 acude, a petición propia, a consulta de ORL para que se le

haga nueva rinoscopia y el informe correspondiente, que se hace con fecha 12 de

mayo de 2015. Presenta desviación septal área II-IV de Cottle, (pág.372) que se

confirma con el TAC facial de diciembre del 2014.

21. En fecha 4 de mayo, en revisión de ORL se anota: "tiene pendiente IQ por porte de

cirugía plástica".

Dictamen 121/2016 Página 3 de 10

22. En fecha 27 de julio, el Servicio de cirugía plástica hace nuevo informe, ampliando

y explicando los detalles de la intervención quirúrgica, secuelas posibles, e

indicando la posibilidad de nueva intervención reglada y programada,

intervenciones que se hacen siempre después del año de la primera, cuando ha

desaparecido el componente inflamatorio.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

23. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

24. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es quien sufrió

los daños por los que se reclama, y dentro del plazo legal establecido (art. 142. 5

LRJPAC).

25. La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los

documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.

26. Consta la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de

que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que

establece el artículo 11 del Reglamento.

27. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para

resolver y notificar la resolución.

28. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

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II ANÁLISIS DEL FONDO

29. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

30. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

31. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

32. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

33. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

34. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

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35. Como se ha adelantado, el reclamante considera inadecuada la realización de la

intervención quirúrgica urgente (cirugía plástica por fractura de huesos nasales a

consecuencia de traumatismo) practicada en el Hospital Universitario ?, a

resultas de la cual alega padecer dificultades en la respiración, haber padecido un

postoperatorio doloroso e inútil con migrañas frecuentes y sufrir un perjuicio

estético dada la protuberancia del hueso nasal y la desviación del cartílago del

tabique nasal.

36. Respecto de la pretensión, hemos de señalar que no se acompaña informe

pericial alguno en sustento de su tesis, por lo que, no disponiendo de otros

informes médicos que los elaborados por el Servicio de cirugía plástica de la OSI

? y por la Inspección médica, en ellos fundamentaremos nuestra intervención.

37. Ambos informes inciden en que se trató de una intervención de urgencia, es decir,

no programada. Así, el informe del Servicio de cirugía plástica expone que:

?Este paciente fue intervenido de Urgencia el 28-12-2012 por presentar una

fractura nasal compleja tras un traumatismo.

La deformidad postraumática, en una fractura nasal, es aleatoria y no obedece

más que al patrón de intensidad y dirección del traumatismo. Cuando estos

pacientes son intervenidos de Urgencia, se les informa sobre el tipo de

intervención reposicionamiento de los fragmentos desplazados mediante

maniobras de movilización externas, no cruentas, con la intención de conseguir

el mejor alineamiento posible.

Hay que entender que nada tiene que ver, este tipo de cirugía, con la realizada

en una nariz secundaría o estética, en la que la cirugía es programada, no hay

hematomas ni edemas perilesionales y las líneas de fractura son dirigidas por el

osteoformo del cirujano.

Cuando en estos pacientes, después del tratamiento de Urgencia apreciamos

resultados con alteraciones funcionales, por mala consolidación de los

fragmentos óseos, siempre les ofrecemos la posibilidad de una ·cirugía reglada

y programada, una vez desaparecido el componente inflamatorio (siempre

después de transcurrido un año). A este paciente se le ofreció esta corrección

en el informe de referencia (19 12-2015).?

38. Y el informe del inspector médico señala:

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?Tratamiento urgente de la fractura nasal: Una simple fractura nasal mínima o

sin desplazamiento, no requiere de un tratamiento específico, simplemente

analgésicos, descongestionantes nasales y protección para que no se lastime

más. Si ocurre una epistaxis significativa se puede realizar un taponamiento

nasal, pero generalmente no es necesario. En todo paciente con sospecha de

fracturas de hueso nasal se debe dar seguimiento para una reevaluación, sea

con un cirujano plástico, otorrinolaringólogo o con un cirujano de boca y

maxilofacial, una vez que la inflamación disminuya, en unos dos a cinco días.

Complicaciones: incluyen deformaci6n nasal, desviación del tabique nasal,

hematoma del tabique, fractura de la placa cribiforme y lesiones asociadas en

cara, cabeza o columna vertebral. Además de fracturas de pared orbitaria,

senos y cigoma.

Una fractura aislada de hueso nasal no garantiza ingreso al hospital. Se

aconsejará al enfermo iniciar las medidas para reducir la inflamación de

inmediato. Deben ser la aplicación intermitente de hielo durante 24 a 48 horas,

elevación de la cabeza mientras duerma y descongestionantes locales,

disponibles sin receta, según los necesite. Se les debe dar seguimiento con el

especialista apropiado, a los dos a cinco días.

Tratamiento definitivo: estas fracturas causan una gran deformidad facial,

asociándose con frecuencia alteraciones respiratorias por afectación del

tabique. Hay que tener en cuenta que son las fracturas que con mayor facilidad

consolidan, por lo que precisan ser diagnosticadas muy a tiempo para que sean

susceptibles de reponer; en caso contrario, se precisa refracturar. En líneas

generales, en los niños consolidan en 5-6 días, y en los adultos en 10.?

39. Analizando el caso, el inspector médico afirma:

?La cirugía necesaria se llevó a cabo dentro de los plazos estipulados por estos

autores y de la forma habitual en que se realiza en este servicio de cirugía, el

procedimiento que tienen estipulado según su criterio para tratar esta patología,

que es la reducción cerrada. Tal vez en otros hospitales se lleven a cabo otros

tipos de cirugía según otros criterios, como los relatados en el apartado anterior,

la cirugía abierta, pero eso queda a criterio del cirujano que interviene el caso,

según su experiencia y según el tipo y grado de la fractura. Es valoración

personal de cada equipo quirúrgico la relación riesgo beneficio y la búsqueda

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del equilibrio más beneficioso entre la invasión y agresividad de una técnica

quirúrgica u otra, con las secuelas reversibles o no que puedan quedar.

Como hemos visto en la bibliografía precedente, todas las secuelas referidas

por el reclamante como daños indemnizables, se encuentran reflejadas entre las

complicaciones habituales de las fracturas nasales, además corroboradas por

diferentes autores.

Quedan en el apartado anterior explicadas claramente las secuelas y molestias

propias de este tratamiento, y por las que reclama el paciente, tanto las que son

temporales como las que se convierten en permanentes si se opta por la no

cirugía reparadora posterior. Como son la dificultad respiratoria por vía nasal

izquierda, el postoperatorio doloroso y molesto por el obligado taponamiento,

pero nunca inútil, ya que se ha reparado con las mínimas secuelas, pasando por

este pequeño tributo, una fractura que de otra forma hubiese quedado sin

tratamiento y hubiese soldado en una posición claramente incorrecta. No

podemos por tanto considerarlo como daño producido por la incorrecta

actuación sanitaria.

También hemos aclarado, en el apartado anterior, que en ocasiones se

producen cefaleas en el postoperatorio, que en todo caso son siempre

temporales y revierten en breve tiempo; por ello y dado que en ningún apartado

de la historia clínica se hace referencia a las migrañas argumentadas por el

reclamante como secuela permanente, no podernos considerarlas como de

entidad suficiente ni como daño permanente producido por una reducción

cerrada de una fractura nasal. Únicamente aparece reflejado un episodio de

cefalea, y fue en el año 2009 en el curso de una orquiepididimitis tratada en

urgencias.

En cuanto al perjuicio estético, hemos visto que es una secuela frecuente tras

estas fracturas, y no porque la reducción cerrada sea incompleta o se haga

dejando el tabique en mala posición, sino porque en la consolidación posterior

de la fractura, y la consecuente formación del callo óseo, los huesos y cartílago

central se reubican de forma natural en sus posiciones pudiendo quedar una

desviación del mismo. Por ello y por su alta frecuencia de presentación, ya

conocida, se suele reintervenir en el plazo de unos meses o un año, para

recolocar ese tabique desviado.

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La desviación, según la historia, tampoco debía ser muy notoria estéticamente,

pues en el año postcirugía, el paciente no vuelve a acudir a consultas de cirugía

plástica para referir el hecho y buscar soluciones, sino que tiene que ser una

Dra. otorrinolaringóloga en consulta ambulatoria el 19 de diciembre del 2013,

quien le refiera el hallazgo, desencadenando así, no ya la correspondiente

consulta con cirugía, sino la primera reclamación pidiendo una nueva

intervención reparadora.

Cuando se le oferta la misma y se hace un TAC para evaluar el grado de

desviación y su posible corrección, el reclamante decide rechazarla y cambia su

reclamación, prefiriendo entonces pedir una indemnización.?

40. La conclusiones a las que llega el inspector niegan la existencia de una mala

praxis en la asistencia sanitaria prestada:

?? El paciente fue informado de los riesgos previstos de desviación del tabique,

asimetría y de la posibilidad de necesidad de cirugía adicional, y así lo confirma

él mismo al firmar el documento de Consentimiento el día 24 de diciembre del

2012. Previo a la IQ.

? La asistencia recibida por el paciente en el proceso inicial de IQ, y posterior

complicación fue correcta y acorde con la práctica médica habitual y actual, y

así lo corrobora la bibliografía consultada.

? Por ello no podemos considerar la complicación quirúrgica descrita, como

daño, sino como complicación, si bien no resuelta porque el paciente prefiere no

volver a reintervenir y repararla, como se le ofertó.

? Consideramos pues, que no ha existido una incorrecta actuación sanitaria, ya

que al paciente se le realizaron todas las pruebas, tratamientos y actuaciones

habituales en este caso, adecuadas a su estado y al momento, y por tanto no

hubo mala praxis.?

41. En consecuencia, la Comisión Jurídica Asesora, compartiendo el criterio de la

Inspección médica, considera que los efectos negativos provocados por la

intervención urgente practicada son consecuencia normal de esta, fueron

detectados a tiempo y previstas las medidas correctoras necesarias para su

eliminación, por lo que no nos hallamos propiamente ante un daño antijurídico.

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42. Además de cuanto antecede, suficiente para negar la procedencia de la

responsabilidad patrimonial instada, hemos de resaltar la peculiaridad que

presenta la presente reclamación. En su primer escrito de reclamación de fecha

26 de diciembre de 2013, don RBM solicita una nueva intervención reductora para

corregir el desvío del tabique. Esta segunda intervención fue aceptada por

Osakidetza, quedando pendiente de programar, según se refleja en el informe de

19 de enero de 2015. Sin embargo, en fecha 5 de marzo de 2015 presenta escrito

en el que descarta la nueva intervención correctora ?por la lógica desconfianza y el

riesgo de la anestesia? y solicita indemnización pecuniaria.

43. En su escrito de alegaciones de fecha 4 de abril de 2016 don RBM precisa algo

más el alcance de la reclamación que solicita, centrándola en que se le

?proporcione ?como dañado? un valor de sustitución de la integridad estética y funcional de mi

nariz, de la cual he sido privado por el mal resultado de dicha actividad prestacional pública,

utilizando como criterio de cálculo indemnizatorio el coste dinerario total que supone

actualmente para ese Servicio Vasco de Salud la realización de esa segunda intervención

quirúrgica que me fuera ofertada en su día para reparar el entuerto de la inicial, a fin de que yo

pueda emplear ese importe monetario en la procura de una restauración nasal por parte de un

médico especialista de la red sanitaria privada que merezca mi confianza?.

44. Este planteamiento no resulta admisible. El reclamante tiene derecho a que

prosigan las intervenciones correctoras previstas por Osakidetza como parte de la

asistencia a la que tiene derecho, pero no a que el tratamiento se realice en el

ámbito de la medicina privada con cargo a fondos públicos sin reunir las

condiciones previstas para ciertos supuestos ?y que en este caso no concurren?

y utilizando indebidamente la vía indemnizatoria de la responsabilidad patrimonial

de la administración sanitaria.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por don RBM.

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