Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 116/2016 de 14 de junio de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don IVV y doña MJM y por la hija de ambos, la menor LVJ, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada en el parto por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 116/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don IVV y doña MJM y por la hija de ambos, la menor LVJ, como consecuencia

de la asistencia sanitaria prestada en el parto por Osakidetza-Servicio vasco de

salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 16 de mayo de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 23 de mayo, se somete a

consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial realizada por don ? (IVV)

y doña ? (MJM) y por la hija de ambos, la menor ? (LVJ), como consecuencia

de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. Los reclamantes consideran que la Administración sanitaria debe indemnizarles

por la parálisis braquial obstétrica izquierda que sufre su hija LVJ como

consecuencia de las maniobras efectuadas en el parto. La cantidad reclamada

asciende a la cantidad a tanto alzado de trescientos mil euros (300.000 euros)

para la niña y treinta mil euros (30.000 euros) para los progenitores.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; informes emitidos por los servicios de ginecología-obstetricia,

pediatría, perinatología-neonatología, ortopedia infantil y rehabilitación de la

Organización Sanitaria Integrada (OSI) ?; historias clínicas de la madre doña

MJM y de la niña LVJ del Hospital Universitario ? (HU) y de la OSI ?, atención

primaria y hospitalaria; escrito del Jefe de Servicio de ginecología y obstetricia del

Hospital ?; el informe de la Inspección médica; acuerdo declarando instruido el

procedimiento y dando plazo de alegaciones y; la propuesta de resolución

desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. Tomando en consideración la instrucción practicada, la Comisión considera como

relevantes para la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias

fácticas.

6. Doña MJM, gestante de 39+2 semanas, fue ingresada en el Hospital ? el 12 de

enero de 2014 por hallarse en fase activa de parto.

7. La presentación era cefálica.

8. Las distintas fases del parto se desarrollaron con normalidad. El expulsivo fue

dificultoso por presentar una distocia leve de hombros que se resolvió con la

maniobra de McRoberts y rotación de cabeza.

9. Se produjo un desgarro en la vagina que se suturó. La niña presentó un test de

Apgar de 6 al minuto 1 y de 9 al minuto 5. Había nacido cianótica, hipotónica, con

frecuencia cardiaca de 80-100 latidos por minuto (lpm), sin esfuerzo respiratorio.

Se aspiraron cuerdas vocales, sin que saliera nada.

10. Se ventiló con neopuff durante dos minutos y comenzó con llanto, recuperando

progresivamente el color y el tono.

11. Presentó entonces una frecuencia cardiaca de 220 Ipm. La temperatura era de

38,1°. Cuando bajó la temperatura, recuperó la frecuencia cardíaca a 170-180

lpm. Pesó 3.720 gr. Longitud 50 cm. Perímetro craneal 34 cm. Presentaba

movilidad reducida de la extremidad superior izquierda (ESI), diagnosticada de

paresia braquial izquierda, y soplo sistólico I/VI.

12. El 14 de enero de 2014 se valoró la movilidad de la ESI: no flexionaba codo,

fuerza de la mano conservada, clavícula no crepitante. Impresión de paresia

braquial izquierda.

13. El 22 de enero fue revisada por traumatología. Se apreció parálisis braquial

izquierda. No se objetivaba movilidad ni proximal ni distal. La radiología era

normal.

14. El 12 de febrero, en otra nueva revisión, se apreció que comenzaba a extender

primer y segundo dedo, tríceps braquial positivo. Se remitió a rehabilitación.

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15. En revisión por rehabilitación del mismo 12 de febrero se apreció tono bajo en

ESI: clavículas y ECM (esternocleidomastoideo), bien. Balance articular, bien.

Balance muscular: actitud en discreta abducción de hombro, codo extendido y

pronado, muñeca flexionada con desviación cubital. Extendía primer dedo,

radiales no, llegaban a neutro, bíceps 0. Presión palmar, débil. Se pautó

tratamiento mediante fisioterapia y se solicitó electromiografía (EMG) urgente.

16. La EMG se realizó el 14 de febrero. Informó de datos de degeneración axonal

aguda importante en territorio de plexo braquial izquierdo con ausencia de

activación del músculo deltoides y severa afectación del músculo bíceps

izquierdo. La afectación del plexo braquial desbordaba claramente el territorio del

plexo braquial, afectando también al extensor común de los dedos.

17. En exploración física realizada el 19 de febrero se apreciaba hipotonía proximal.

No se objetivaba actividad en bíceps. Sí en deltoides; radiales: extendía el 2° casi

completo, 3° y 4°. Se objetivaba cómo iniciaba movimiento de pronosupinación

(probablemente por relajación de pronadores). Actitud en abducción de unos 30°,

Moro asimétrico, extensión del codo, flexión palmar y desviación cubital.

18. Transcurridos 17 meses desde el nacimiento, en revisión conjunta rehabilitacióntraumatología

de 3 de junio de 2015, la exploración física mostraba las siguientes

secuelas: supinación y rotación externa de hombro Izquierdo nulas. Abducción de

hombro casi 90°. Muñeca en flexión leve y a cubital. Dedos, bien. Manipulaba

objetos pero limitación de mano-boca. No bloqueos pasivos, si acaso últimos

grados de rotación externa. Chasquido ocasional de hombro en últimos grados de

abducción pasiva.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

19. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

Dictamen 116/2016 Página 3 de 10

20. La reclamación ha sido presentada por personas legitimadas, en este caso, los

padres de la menor, y dentro del plazo previsto en el artículo 142.5 LRJPAC.

21. La tramitación se ha desarrollado correctamente, obrando en el expediente (i) el

escrito de reclamación; (ii) las historias clínicas; (iii) los informes emitidos por los

servicios médicos implicados; (iv) el dictamen pericial de la Inspección Médica; (v)

el acuerdo declarando instruido el procedimiento y dando plazo de alegaciones y;

(vi) la propuesta de resolución desestimatoria.

22. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

23. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

24. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

25. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

Dictamen 116/2016 Página 4 de 10

26. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

27. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

28. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre este la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

29. En cuanto al concreto caso objeto de dictamen, los reclamantes consideran que la

parálisis braquial obstétrica izquierda que impide a la niña LVJ mover

adecuadamente su brazo y mano de ese lado es consecuencia de una mala

praxis de los profesionales que atendieron a la madre y a la hija durante el parto.

30. Expresado de un modo más concreto: entienden que a la hora de afrontar una

distocia de hombros de carácter leve que sufrió la niña durante el parto, y que

requirió la aplicación de maniobras obstétricas para solventarla, se produjo un

estiramiento o elongación del plexo braquial por una tracción excesiva de la

cabeza mientras, entienden, el hombro permanecía impactado contra el pubis de

la madre. Es decir, la avulsión de las raíces nerviosas sugiere, a su juicio, una

tracción incontrolada o excesiva, pues sin ella no se produce y normalmente no es

preciso un estiramiento tan violento del plexo braquial ?menos aún en un caso

leve? , y que antes de estirar hay que recurrir a otras maniobras que no constan

realizadas como la presión suprapúbica o la episiotomía.

31. Antes de avanzar en el análisis de la actuación médica, es preciso constatar que,

pese a que en los argumentos incorporados a la reclamación se detecta un alto

componente técnico, los reclamantes no han aportado al procedimiento ningún

informe pericial que avale sus afirmaciones, lo que obliga a esta Comisión a

analizar la cuestión según los criterios y consideraciones de orden técnico

planteados en los informes incorporados por la Administración sanitaria; únicos

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informes que se incluyen en el expediente y que avalan en todos los casos la

actuación desarrollada antes, durante y después del parto.

32. Así, en primer lugar, el jefe de Sección de partos del HU, en relación con las

maniobras de extracción realizadas durante el parto, concretamente la maniobra

de McRoberts, aclara en su informe que: I) aunque la fuerza que se aplique sea la

adecuada y las maniobras se ejecuten con corrección siempre existirá el riesgo de

una parálisis braquial y; II) es imposible asegurar que una parálisis braquial es

debida a una distocia de hombros o a una tracción incontrolada y excesiva, ya

que la parálisis se podría haber producido sin haber existido distocia de hombros

o incluso si hubiera nacido por cesárea.

33. Según este informe, aunque pudiera demostrarse la relación causa-efecto entre la

distocia y la parálisis, esto no implicaría necesariamente que las maniobras se

hubieran realizado incorrectamente, puesto que eso sería lo mismo que decir que

todas las parálisis braquiales que se producen en el mundo son debidas a una

mala praxis. Algo que, por otro lado, tampoco defienden los reclamantes.

34. En segundo lugar, el informe de la jefa de Sección de perinatología-neonatología

explica detalladamente y defiende igualmente la actuación desarrollada bajo su

responsabilidad. En este caso, sus conclusiones resultan suficientemente

explícitas y responden también a la queja de los reclamantes sobre la información

recibida al alta del parto. Dicen así:

?La estabilización de la niña en el Área de Partos fue adecuada tanto en la

calidad corno en la cantidad asistencial. Se puso a su disposición los recursos

humanos y terapéuticos necesarios y se actuó en consecuencia según

protocolos y recomendaciones de los Comités de Expertos Internacionales y

Nacionales con una respuesta satisfactoria.

La RN presentaba una exploración compatible con PBC izquierda, por lo que

recibió atención de acuerdo al protocolo vigente en el momento del nacimiento

para esta entidad en el H.U. ?.

En toda la documentación clínica revisada se ha podido comprobar la detección

del problema desde el nacimiento y en el informe de alta entregado a la familia

consta el diagnóstico de Paresia braquial izquierda.

Todas las informaciones a las familias se realizan de forma verbal y podemos

asegurar que el equipo sanitario que atiende a los recién nacidos en el H.U ?

informa siempre a los padres o responsables de los problemas clínicos que se

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observan durante la estancia hospitalaria y, por supuesto, de todas las

patologías que se incluyen en el informe de salida adscrito al de la madre.

La niña recibió una asistencia hospitalaria correcta por parte del equipo sanitario

responsable, siguiendo las recomendaciones científicas, poniendo en práctica

todos los recursos materiales, terapéuticos y humanos necesarios. Asimismo,

en nuestra Sección es prioritaria la información a la familia de la situación clínica

del RN. Reflejarla en la historia clínica y en el informe de salida para el control

posterior por el pediatra de atención primaria u otros especialistas, es

fundamental para asegurar la continuidad asistencial y esto, reitero nuevamente,

es lo que consta en la historia. Posteriormente ha continuado el seguimiento

multidisciplinar que precisan los niños con paresia/parálisis braquial congénita.

Por último, aunque la asistencia haya sido correcta en todos los aspectos, hay

situaciones y patologías imprevenibles e Impredecibles y desgraciadamente los

resultados puedes no ser satisfactorios.?

35. En tercer lugar, los informes de los servicios de traumatología, ortopedia infantil y

rehabilitación, aunque menos trascendentes a los efectos de la reclamación, dado

que los reclamantes no cuestionan su actuación, defienden igualmente la

actuación desarrollada con la paciente LVJ tras su nacimiento, para superar, o al

menos minimizar, los efectos de la parálisis.

36. En todo caso, ni la historia clínica, ni los informes incorporados al expediente

permiten a esta Comisión atender la tesis de los reclamantes. Antes bien, de

todos ellos sólo cabe concluir que la parálisis sufrida por la niña es un fenómeno

ciertamente negativo pero posible, incluso aplicando de modo correcto todos los

medios y técnicas al alcance de los profesionales sanitarios.

37. En último término, el informe de la Inspección médica también valida la actuación

médica. Expone las consideraciones médicas pertinentes y fundadas en torno a la

distocia de hombros, la maniobra de McRoberts y la parálisis braquial obstétrica.

Considera que resulta imposible predecir una distocia de hombros, si bien se citan

como factores de riesgo asociados a su aparición la edad gestacional (parto

postérmino), el periodo expulsivo prolongado, la obesidad, historia de distocia de

hombros previa, la macrosomía (feto grande, tradicionalmente de peso mayor de

4 kg) y la diabetes. Estos dos últimos, macrosomía y diabetes, se identifican como

los factores de riesgo más relevantes.

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38. La maniobra de McRoberts es una maniobra para aliviar la distocia de hombros

durante el parto que alivia el 42 por ciento de los casos en los que se aplica.

39. La parálisis braquial obstétrica (en adelante, PBO) se califica en este informe

como una consecuencia desafortunada tras un parto difícil, y la parálisis del

miembro superior constituye, según el mismo informe, uno de los traumatismos

obstétricos más frecuentes. Habitualmente se ha considerado como consecuencia

de un daño por tracción del plexo braquial durante las maniobras del parto.

40. Aporta datos significativos sobre esta parálisis. Su clasificación, incidencia y

causas más importantes. En la mayoría de los estudios, el alto peso del niño se

considera el principal factor asociado al daño del plexo. Otros factores valorados

son el tipo de presentación, la distocia de hombros, los partos prolongados, los

partos vaginales instrumentados y las maniobras empleadas para liberar los

hombros, Como factores relacionados con la madre se citan la edad, obesidad,

diabetes y paridad.

41. Analiza la etiología de este tipo de parálisis, partiendo de su concepción clásica,

en la que su origen se atribuía a las maniobras en el parto, si bien añade que

estudios más actuales han abierto las posibles causas más allá de lo que explica

esa concepción clásica.

42. En cualquier caso, considera que las maniobras de tracción realizadas durante el

parto son responsables, en conjunción con los factores estudiados (peso del

neonato, instrumentación del parto, etc.), de gran parte de las PBO

diagnosticadas y, si bien su etiología presenta en la actualidad algunas dudas,

sigue siendo claramente un problema de niños grandes.

43. En este contexto, analiza el caso concreto sin apreciar ninguna conducta

censurable en la actuación médica desarrollada en el parto.

44. No aprecia que estuviera presente ninguno de los factores de riesgo de distocia

de hombro y, por tanto, su aparición era imprevisible. Contrariamente a lo que se

plantea en la reclamación, no se trató de una macrosomía, pues la niña no

alcanzó los cuatro kilos en su nacimiento.

45. En el momento de la aparición de la distocia de hombro, la actuación debe ser

inmediata mediante la realización de la maniobra de McRoberts como primera

opción, tal y como se hizo en este caso por ser la maniobra menos agresiva y la

recomendada. La maniobra dio resultado, por cuanto no fue necesaria la

aplicación de ninguna otra maniobra más agresiva y, por tanto, con mayores

riesgos.

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46. En cuanto a la parálisis braquial surgida, la considera igualmente imprevisible, y

no se dispone de ninguna alternativa válida que pueda evitar su aparición.

47. En respuesta a los posibles beneficios, en este caso, de una posible cesárea,

añade que estudios sobre la prevención de lesiones neurológicas en los niños

mediante la realización de cesáreas no han podido afirmar que los partos

finalizados mediante esta técnica puedan reducir lesiones neurológicas como la

parálisis braquial obstétrica.

48. Y con respecto a la información de riesgos y alternativas, considera también que

el parto es un proceso natural y espontáneo que, con carácter general, no es

puesto en marcha por la actuación médica, por lo que no resulta procedente

hablar de falta de consentimiento informado. Añade que lo más habitual es que no

precise del uso de ninguna maniobra y, solamente cuando aparecen incidencias

imprevistas, deben tomarse las decisiones médicas de forma inmediata e

ineludible.

49. El criterio de la jurisprudencia sobre la información durante el alumbramiento parte

de que el paciente debe ser en todo caso informado respecto al proceso médico

que va a seguirse y cómo y en qué circunstancias se va a desarrollar para, de

esta manera, poder conseguir no sólo el completo conocimiento de cada una de

las etapas y situaciones en las que se va a encontrar sino también la máxima

predisposición y colaboración a la consecución del resultado con la exteriorización

de lo que conocemos como consentimiento informado. El embarazo y parto no se

sustrae de la aplicación de los principios y previsiones contenidas en la Ley

41/2002, 14 de noviembre, pero lo cierto es que adquiere unas características

especiales que lo configuran como un acto médico con singular naturaleza

(Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de noviembre de 2012).

50. También se considera que las futuras madres pueden mostrar ciertas preferencias

en cómo se va a desarrollar el acto del alumbramiento pero teniendo siempre en

cuenta que ese acto está sujeto a las previsiones de garantizar la salud tanto para

la madre como para el hijo en los mejores y mayores porcentajes posibles. Por

ello, sitúa ese acto de información y consentimiento previo con respecto a las

posibles complicaciones que pueden manifestarse en esos momentos, pero no

con carácter general para todas las posibles complicaciones que pueden

producirse en un parto, sino en relación con las concretas condiciones conocidas.

51. En el presente caso, no existía sospecha alguna de una complicación como la

que se presentó (distocia de hombros), por lo que no resultaba exigible informar

de esa u otras complicaciones insospechadas. Tampoco era valorable un

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potencial riesgo por causa de feto macrosómico que hiciera preciso facilitar

información al respecto, o plantear la opción de un parto mediante cesárea. El

peso al nacer fue de 3.720 gr. Sí se presentó, no obstante, la ya conocida

complicación, a la que se dio respuesta durante el parto de manera urgente y

proporcionada.

52. La Comisión viene insistiendo reiteradamente en que, con carácter general, la

obligación de los profesionales sanitarios es la de prestar la debida asistencia y

no la de garantizar, en todo caso el resultado pretendido. La cuestión en el

ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria no se centra, tal y como hemos

adelantado en nuestra aproximación inicial, en la realidad del daño, ni si éste

deriva de la actuación médica, sino en el más concreto dato de si resulta de una

mala praxis durante esa asistencia.

53. Como dice el Tribunal Supremo en Sentencia de 14 de octubre de 2002, «el

empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de

modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la

intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el

estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia

postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico».

54. A la Administración únicamente le es exigible la aplicación de las técnicas

sanitarias en función de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una

responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que, en

definitiva, lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una

indebida aplicación de los medios para la obtención del resultado, que en ningún

caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente (SSTS

16 de marzo de 2005, 7 de marzo de 2007, 20 de marzo de 2007, 12 de julio de

2007).

55. Descartado así, un obrar negligente por parte de los servicios médicos, debe

excluirse la existencia de responsabilidad de la Administración sanitaria.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en la reclamación

presentada por los daños sufridos por don IVV, doña MJM y la niña LVJ.

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DICTAMEN Nº: 116/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don IVV y doña MJM y por la hija de ambos, la menor LVJ, como consecuencia

de la asistencia sanitaria prestada en el parto por Osakidetza-Servicio vasco de

salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 16 de mayo de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 23 de mayo, se somete a

consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial realizada por don ? (IVV)

y doña ? (MJM) y por la hija de ambos, la menor ? (LVJ), como consecuencia

de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. Los reclamantes consideran que la Administración sanitaria debe indemnizarles

por la parálisis braquial obstétrica izquierda que sufre su hija LVJ como

consecuencia de las maniobras efectuadas en el parto. La cantidad reclamada

asciende a la cantidad a tanto alzado de trescientos mil euros (300.000 euros)

para la niña y treinta mil euros (30.000 euros) para los progenitores.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; informes emitidos por los servicios de ginecología-obstetricia,

pediatría, perinatología-neonatología, ortopedia infantil y rehabilitación de la

Organización Sanitaria Integrada (OSI) ?; historias clínicas de la madre doña

MJM y de la niña LVJ del Hospital Universitario ? (HU) y de la OSI ?, atención

primaria y hospitalaria; escrito del Jefe de Servicio de ginecología y obstetricia del

Hospital ?; el informe de la Inspección médica; acuerdo declarando instruido el

procedimiento y dando plazo de alegaciones y; la propuesta de resolución

desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. Tomando en consideración la instrucción practicada, la Comisión considera como

relevantes para la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias

fácticas.

6. Doña MJM, gestante de 39+2 semanas, fue ingresada en el Hospital ? el 12 de

enero de 2014 por hallarse en fase activa de parto.

7. La presentación era cefálica.

8. Las distintas fases del parto se desarrollaron con normalidad. El expulsivo fue

dificultoso por presentar una distocia leve de hombros que se resolvió con la

maniobra de McRoberts y rotación de cabeza.

9. Se produjo un desgarro en la vagina que se suturó. La niña presentó un test de

Apgar de 6 al minuto 1 y de 9 al minuto 5. Había nacido cianótica, hipotónica, con

frecuencia cardiaca de 80-100 latidos por minuto (lpm), sin esfuerzo respiratorio.

Se aspiraron cuerdas vocales, sin que saliera nada.

10. Se ventiló con neopuff durante dos minutos y comenzó con llanto, recuperando

progresivamente el color y el tono.

11. Presentó entonces una frecuencia cardiaca de 220 Ipm. La temperatura era de

38,1°. Cuando bajó la temperatura, recuperó la frecuencia cardíaca a 170-180

lpm. Pesó 3.720 gr. Longitud 50 cm. Perímetro craneal 34 cm. Presentaba

movilidad reducida de la extremidad superior izquierda (ESI), diagnosticada de

paresia braquial izquierda, y soplo sistólico I/VI.

12. El 14 de enero de 2014 se valoró la movilidad de la ESI: no flexionaba codo,

fuerza de la mano conservada, clavícula no crepitante. Impresión de paresia

braquial izquierda.

13. El 22 de enero fue revisada por traumatología. Se apreció parálisis braquial

izquierda. No se objetivaba movilidad ni proximal ni distal. La radiología era

normal.

14. El 12 de febrero, en otra nueva revisión, se apreció que comenzaba a extender

primer y segundo dedo, tríceps braquial positivo. Se remitió a rehabilitación.

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15. En revisión por rehabilitación del mismo 12 de febrero se apreció tono bajo en

ESI: clavículas y ECM (esternocleidomastoideo), bien. Balance articular, bien.

Balance muscular: actitud en discreta abducción de hombro, codo extendido y

pronado, muñeca flexionada con desviación cubital. Extendía primer dedo,

radiales no, llegaban a neutro, bíceps 0. Presión palmar, débil. Se pautó

tratamiento mediante fisioterapia y se solicitó electromiografía (EMG) urgente.

16. La EMG se realizó el 14 de febrero. Informó de datos de degeneración axonal

aguda importante en territorio de plexo braquial izquierdo con ausencia de

activación del músculo deltoides y severa afectación del músculo bíceps

izquierdo. La afectación del plexo braquial desbordaba claramente el territorio del

plexo braquial, afectando también al extensor común de los dedos.

17. En exploración física realizada el 19 de febrero se apreciaba hipotonía proximal.

No se objetivaba actividad en bíceps. Sí en deltoides; radiales: extendía el 2° casi

completo, 3° y 4°. Se objetivaba cómo iniciaba movimiento de pronosupinación

(probablemente por relajación de pronadores). Actitud en abducción de unos 30°,

Moro asimétrico, extensión del codo, flexión palmar y desviación cubital.

18. Transcurridos 17 meses desde el nacimiento, en revisión conjunta rehabilitacióntraumatología

de 3 de junio de 2015, la exploración física mostraba las siguientes

secuelas: supinación y rotación externa de hombro Izquierdo nulas. Abducción de

hombro casi 90°. Muñeca en flexión leve y a cubital. Dedos, bien. Manipulaba

objetos pero limitación de mano-boca. No bloqueos pasivos, si acaso últimos

grados de rotación externa. Chasquido ocasional de hombro en últimos grados de

abducción pasiva.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

19. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

Dictamen 116/2016 Página 3 de 10

20. La reclamación ha sido presentada por personas legitimadas, en este caso, los

padres de la menor, y dentro del plazo previsto en el artículo 142.5 LRJPAC.

21. La tramitación se ha desarrollado correctamente, obrando en el expediente (i) el

escrito de reclamación; (ii) las historias clínicas; (iii) los informes emitidos por los

servicios médicos implicados; (iv) el dictamen pericial de la Inspección Médica; (v)

el acuerdo declarando instruido el procedimiento y dando plazo de alegaciones y;

(vi) la propuesta de resolución desestimatoria.

22. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

23. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

24. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

25. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

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26. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

27. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

28. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre este la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

29. En cuanto al concreto caso objeto de dictamen, los reclamantes consideran que la

parálisis braquial obstétrica izquierda que impide a la niña LVJ mover

adecuadamente su brazo y mano de ese lado es consecuencia de una mala

praxis de los profesionales que atendieron a la madre y a la hija durante el parto.

30. Expresado de un modo más concreto: entienden que a la hora de afrontar una

distocia de hombros de carácter leve que sufrió la niña durante el parto, y que

requirió la aplicación de maniobras obstétricas para solventarla, se produjo un

estiramiento o elongación del plexo braquial por una tracción excesiva de la

cabeza mientras, entienden, el hombro permanecía impactado contra el pubis de

la madre. Es decir, la avulsión de las raíces nerviosas sugiere, a su juicio, una

tracción incontrolada o excesiva, pues sin ella no se produce y normalmente no es

preciso un estiramiento tan violento del plexo braquial ?menos aún en un caso

leve? , y que antes de estirar hay que recurrir a otras maniobras que no constan

realizadas como la presión suprapúbica o la episiotomía.

31. Antes de avanzar en el análisis de la actuación médica, es preciso constatar que,

pese a que en los argumentos incorporados a la reclamación se detecta un alto

componente técnico, los reclamantes no han aportado al procedimiento ningún

informe pericial que avale sus afirmaciones, lo que obliga a esta Comisión a

analizar la cuestión según los criterios y consideraciones de orden técnico

planteados en los informes incorporados por la Administración sanitaria; únicos

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informes que se incluyen en el expediente y que avalan en todos los casos la

actuación desarrollada antes, durante y después del parto.

32. Así, en primer lugar, el jefe de Sección de partos del HU, en relación con las

maniobras de extracción realizadas durante el parto, concretamente la maniobra

de McRoberts, aclara en su informe que: I) aunque la fuerza que se aplique sea la

adecuada y las maniobras se ejecuten con corrección siempre existirá el riesgo de

una parálisis braquial y; II) es imposible asegurar que una parálisis braquial es

debida a una distocia de hombros o a una tracción incontrolada y excesiva, ya

que la parálisis se podría haber producido sin haber existido distocia de hombros

o incluso si hubiera nacido por cesárea.

33. Según este informe, aunque pudiera demostrarse la relación causa-efecto entre la

distocia y la parálisis, esto no implicaría necesariamente que las maniobras se

hubieran realizado incorrectamente, puesto que eso sería lo mismo que decir que

todas las parálisis braquiales que se producen en el mundo son debidas a una

mala praxis. Algo que, por otro lado, tampoco defienden los reclamantes.

34. En segundo lugar, el informe de la jefa de Sección de perinatología-neonatología

explica detalladamente y defiende igualmente la actuación desarrollada bajo su

responsabilidad. En este caso, sus conclusiones resultan suficientemente

explícitas y responden también a la queja de los reclamantes sobre la información

recibida al alta del parto. Dicen así:

?La estabilización de la niña en el Área de Partos fue adecuada tanto en la

calidad corno en la cantidad asistencial. Se puso a su disposición los recursos

humanos y terapéuticos necesarios y se actuó en consecuencia según

protocolos y recomendaciones de los Comités de Expertos Internacionales y

Nacionales con una respuesta satisfactoria.

La RN presentaba una exploración compatible con PBC izquierda, por lo que

recibió atención de acuerdo al protocolo vigente en el momento del nacimiento

para esta entidad en el H.U. ?.

En toda la documentación clínica revisada se ha podido comprobar la detección

del problema desde el nacimiento y en el informe de alta entregado a la familia

consta el diagnóstico de Paresia braquial izquierda.

Todas las informaciones a las familias se realizan de forma verbal y podemos

asegurar que el equipo sanitario que atiende a los recién nacidos en el H.U ?

informa siempre a los padres o responsables de los problemas clínicos que se

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observan durante la estancia hospitalaria y, por supuesto, de todas las

patologías que se incluyen en el informe de salida adscrito al de la madre.

La niña recibió una asistencia hospitalaria correcta por parte del equipo sanitario

responsable, siguiendo las recomendaciones científicas, poniendo en práctica

todos los recursos materiales, terapéuticos y humanos necesarios. Asimismo,

en nuestra Sección es prioritaria la información a la familia de la situación clínica

del RN. Reflejarla en la historia clínica y en el informe de salida para el control

posterior por el pediatra de atención primaria u otros especialistas, es

fundamental para asegurar la continuidad asistencial y esto, reitero nuevamente,

es lo que consta en la historia. Posteriormente ha continuado el seguimiento

multidisciplinar que precisan los niños con paresia/parálisis braquial congénita.

Por último, aunque la asistencia haya sido correcta en todos los aspectos, hay

situaciones y patologías imprevenibles e Impredecibles y desgraciadamente los

resultados puedes no ser satisfactorios.?

35. En tercer lugar, los informes de los servicios de traumatología, ortopedia infantil y

rehabilitación, aunque menos trascendentes a los efectos de la reclamación, dado

que los reclamantes no cuestionan su actuación, defienden igualmente la

actuación desarrollada con la paciente LVJ tras su nacimiento, para superar, o al

menos minimizar, los efectos de la parálisis.

36. En todo caso, ni la historia clínica, ni los informes incorporados al expediente

permiten a esta Comisión atender la tesis de los reclamantes. Antes bien, de

todos ellos sólo cabe concluir que la parálisis sufrida por la niña es un fenómeno

ciertamente negativo pero posible, incluso aplicando de modo correcto todos los

medios y técnicas al alcance de los profesionales sanitarios.

37. En último término, el informe de la Inspección médica también valida la actuación

médica. Expone las consideraciones médicas pertinentes y fundadas en torno a la

distocia de hombros, la maniobra de McRoberts y la parálisis braquial obstétrica.

Considera que resulta imposible predecir una distocia de hombros, si bien se citan

como factores de riesgo asociados a su aparición la edad gestacional (parto

postérmino), el periodo expulsivo prolongado, la obesidad, historia de distocia de

hombros previa, la macrosomía (feto grande, tradicionalmente de peso mayor de

4 kg) y la diabetes. Estos dos últimos, macrosomía y diabetes, se identifican como

los factores de riesgo más relevantes.

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38. La maniobra de McRoberts es una maniobra para aliviar la distocia de hombros

durante el parto que alivia el 42 por ciento de los casos en los que se aplica.

39. La parálisis braquial obstétrica (en adelante, PBO) se califica en este informe

como una consecuencia desafortunada tras un parto difícil, y la parálisis del

miembro superior constituye, según el mismo informe, uno de los traumatismos

obstétricos más frecuentes. Habitualmente se ha considerado como consecuencia

de un daño por tracción del plexo braquial durante las maniobras del parto.

40. Aporta datos significativos sobre esta parálisis. Su clasificación, incidencia y

causas más importantes. En la mayoría de los estudios, el alto peso del niño se

considera el principal factor asociado al daño del plexo. Otros factores valorados

son el tipo de presentación, la distocia de hombros, los partos prolongados, los

partos vaginales instrumentados y las maniobras empleadas para liberar los

hombros, Como factores relacionados con la madre se citan la edad, obesidad,

diabetes y paridad.

41. Analiza la etiología de este tipo de parálisis, partiendo de su concepción clásica,

en la que su origen se atribuía a las maniobras en el parto, si bien añade que

estudios más actuales han abierto las posibles causas más allá de lo que explica

esa concepción clásica.

42. En cualquier caso, considera que las maniobras de tracción realizadas durante el

parto son responsables, en conjunción con los factores estudiados (peso del

neonato, instrumentación del parto, etc.), de gran parte de las PBO

diagnosticadas y, si bien su etiología presenta en la actualidad algunas dudas,

sigue siendo claramente un problema de niños grandes.

43. En este contexto, analiza el caso concreto sin apreciar ninguna conducta

censurable en la actuación médica desarrollada en el parto.

44. No aprecia que estuviera presente ninguno de los factores de riesgo de distocia

de hombro y, por tanto, su aparición era imprevisible. Contrariamente a lo que se

plantea en la reclamación, no se trató de una macrosomía, pues la niña no

alcanzó los cuatro kilos en su nacimiento.

45. En el momento de la aparición de la distocia de hombro, la actuación debe ser

inmediata mediante la realización de la maniobra de McRoberts como primera

opción, tal y como se hizo en este caso por ser la maniobra menos agresiva y la

recomendada. La maniobra dio resultado, por cuanto no fue necesaria la

aplicación de ninguna otra maniobra más agresiva y, por tanto, con mayores

riesgos.

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46. En cuanto a la parálisis braquial surgida, la considera igualmente imprevisible, y

no se dispone de ninguna alternativa válida que pueda evitar su aparición.

47. En respuesta a los posibles beneficios, en este caso, de una posible cesárea,

añade que estudios sobre la prevención de lesiones neurológicas en los niños

mediante la realización de cesáreas no han podido afirmar que los partos

finalizados mediante esta técnica puedan reducir lesiones neurológicas como la

parálisis braquial obstétrica.

48. Y con respecto a la información de riesgos y alternativas, considera también que

el parto es un proceso natural y espontáneo que, con carácter general, no es

puesto en marcha por la actuación médica, por lo que no resulta procedente

hablar de falta de consentimiento informado. Añade que lo más habitual es que no

precise del uso de ninguna maniobra y, solamente cuando aparecen incidencias

imprevistas, deben tomarse las decisiones médicas de forma inmediata e

ineludible.

49. El criterio de la jurisprudencia sobre la información durante el alumbramiento parte

de que el paciente debe ser en todo caso informado respecto al proceso médico

que va a seguirse y cómo y en qué circunstancias se va a desarrollar para, de

esta manera, poder conseguir no sólo el completo conocimiento de cada una de

las etapas y situaciones en las que se va a encontrar sino también la máxima

predisposición y colaboración a la consecución del resultado con la exteriorización

de lo que conocemos como consentimiento informado. El embarazo y parto no se

sustrae de la aplicación de los principios y previsiones contenidas en la Ley

41/2002, 14 de noviembre, pero lo cierto es que adquiere unas características

especiales que lo configuran como un acto médico con singular naturaleza

(Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de noviembre de 2012).

50. También se considera que las futuras madres pueden mostrar ciertas preferencias

en cómo se va a desarrollar el acto del alumbramiento pero teniendo siempre en

cuenta que ese acto está sujeto a las previsiones de garantizar la salud tanto para

la madre como para el hijo en los mejores y mayores porcentajes posibles. Por

ello, sitúa ese acto de información y consentimiento previo con respecto a las

posibles complicaciones que pueden manifestarse en esos momentos, pero no

con carácter general para todas las posibles complicaciones que pueden

producirse en un parto, sino en relación con las concretas condiciones conocidas.

51. En el presente caso, no existía sospecha alguna de una complicación como la

que se presentó (distocia de hombros), por lo que no resultaba exigible informar

de esa u otras complicaciones insospechadas. Tampoco era valorable un

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potencial riesgo por causa de feto macrosómico que hiciera preciso facilitar

información al respecto, o plantear la opción de un parto mediante cesárea. El

peso al nacer fue de 3.720 gr. Sí se presentó, no obstante, la ya conocida

complicación, a la que se dio respuesta durante el parto de manera urgente y

proporcionada.

52. La Comisión viene insistiendo reiteradamente en que, con carácter general, la

obligación de los profesionales sanitarios es la de prestar la debida asistencia y

no la de garantizar, en todo caso el resultado pretendido. La cuestión en el

ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria no se centra, tal y como hemos

adelantado en nuestra aproximación inicial, en la realidad del daño, ni si éste

deriva de la actuación médica, sino en el más concreto dato de si resulta de una

mala praxis durante esa asistencia.

53. Como dice el Tribunal Supremo en Sentencia de 14 de octubre de 2002, «el

empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de

modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la

intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el

estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia

postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico».

54. A la Administración únicamente le es exigible la aplicación de las técnicas

sanitarias en función de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una

responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que, en

definitiva, lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una

indebida aplicación de los medios para la obtención del resultado, que en ningún

caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente (SSTS

16 de marzo de 2005, 7 de marzo de 2007, 20 de marzo de 2007, 12 de julio de

2007).

55. Descartado así, un obrar negligente por parte de los servicios médicos, debe

excluirse la existencia de responsabilidad de la Administración sanitaria.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en la reclamación

presentada por los daños sufridos por don IVV, doña MJM y la niña LVJ.

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