Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 113/2009 de 03 de junio de 2009

Cuestión

Consulta 97/2009 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don A.J.J. como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza

Contestacion

DICTAMEN Nº: 113/2009

TÍTULO: Consulta 97/2009 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial

por los daños sufridos por don A.J.J. como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza.

ANTECEDENTES

1. Mediante escrito de 26 de marzo de 2009 de la Directora General de Osakidetza-

Servicio vasco de salud, con entrada en esta Comisión el 29 de abril de 2009, se

somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial efectuada por

don A.J.J. por la asistencia recibida por parte de los servicios sanitarios.

2. Reclama, en concreto, por una actuación negligente por parte del cirujano que

realizó la intervención quirúrgica de apendicectomía.

3. La indemnización solicitada asciende a doscientos diez mil quinientos treinta y

dos euros y ochenta y nueve céntimos (210.532,89 ?), desglosados en los

siguientes conceptos: 40.166 ? correspondientes a 755 días de curación, todos

ellos incapacitantes, a 53,20 ? por día; 126.684,60 ? por 60 puntos de secuelas

como consecuencia de la afectación del nervio ilioinguinal, con un valor de cada

punto de 2.111,41 ?; y 43.682,29 ? por haberle sido reconocida la situación de

incapacidad permanente total.

4. El expediente remitido, además de la petición de consulta y de la propuesta de

resolución desestimatoria, consta de los siguientes documentos relevantes:

a) Reclamación por responsabilidad patrimonial con registro de entrada de fecha

7 de enero de 2008, acompañada a su vez de la siguiente documentación:

- Informe de Alta del Hospital de ?, de 2 de enero de 2007, tras la práctica

de apendicectomía.

- Informe de atención al reclamante en urgencias del Hospital de ?, de 6 de

enero de 2007, en el que se refiere a dolor pericicatricial tras

apendicectomía el 29-12-2006.

- Informe suscrito por el doctor E.A.S..

- Informe médico para inspección emitido, el 4 de junio de 2007, en el

Centro de Salud de ?.

- Informe de Urgencias del Hospital de ?, de 29 de junio de 2007.

- Informe de Alta del Hospital de ?, de 13 de julio de 2007.

b) Resolución nº 11/2008 de la Directora General de Osakidetza, de 7 de enero,

por el que se admite a trámite la reclamación y se nombra instructora y

secretaria del procedimiento.

c) Acuerdo de la instructora, de 9 de febrero de 2008, solicitando al reclamante

autorización para reclamar copia de su historia clínica en la Clínica ?.

d) Escrito del reclamante, de 7 de mayo de 2008, autorizando a la instructora del

procedimiento a solicitar su historia clínica en la Clínica ?.

e) Acuerdo de la Instructora, de 7 de enero de 2008, por el que se comunica al

Gerente del Hospital de ? la interposición de la reclamación patrimonial por la

asistencia prestada a don A.J.J.

f) Acuerdo de la Instructora, de 7 de enero de 2008, por el que se solicita a la

Dirección Médica del Hospital de ? la historia clínica del reclamante.

g) Acuerdo de la Instructora, de 9 de enero de 2008, por el que se solicita a la

Dirección Médica de la Clínica ? la historia clínica del reclamante

h) Informe clínico del Hospital de ?, de 23 de abril de 2008, en cuyo apartado

referido a la ?Evolución?, señala textualmente lo siguiente:

«El paciente ha sido tratado inicialmente con analgésicos, sin control del dolor,

motivo por el cual se añaden anti-inflamatorios con mejora parcial. A la vista del

resultado de los análisis (elevación de CPK), RNM de muslos (compatible con

miopatía inflamatoria bilateral) y EMG (patrón miopático), junto con una clínica

de mialgias intensas, espontáneas y a la palpación, de EEII, con severa

impotencia funcional el paciente es diagnosticado de Polimiositis, iniciándose el

tratamiento con esteroides a dosis altas (Prednisoma a dosis de 1mg/k/d) y

suplemento de calcio con vitamina D.

Se descartó otros procesos miopáticos tipo Dermatomiositosis ante la ausencia

de afectación cutánea y razonablemente la patología neoplásica ante la

normalidad del TAC torazo-abdómino-pélvico.

La polimiositis es una miopatía inflamatoria crónica de etiología desconocida y

sin que se conozca ningún desencadenante previo ni traumático ni quirúrgico;

cursa con debilidad simétrica de cintura pelviana y flexora de cuello y asocia

Dictamen 113/2009 Página 2 de 11

elevación de enzimas musculares. E.M.G. con patrón miopático y biopsia

compatible. Es una enfermedad sistémica, pudiendo afectar a aparato

locomotor, cardio-pulmonar, digestivo?

Posteriormente el paciente ha seguido siendo controlado en Consultas Externas

de Reumatología y Rehabilitación donde se ha objetivado una normalización de

los parámetros de daño muscular (CPK y Aldolasa), con leve mejoría

(cuantificado por el paciente en un 20%) de la sintomatología dolorosa en

abdomen y ambos muslos que le dificulta la deambulación, precisando de

muletas y analgésicos habituales.

Durante el periodo de control ambulatorio se le han realizado un TAC abdominopélvico

y un Rx de tórax de control, siendo ambas exploraciones normales.

También se ha repetido la RNM de muslos objetivándose una mejoría de la

miopatía inflamatoria bilateral persistiendo un leve edema y tumefacción en

ambos vastos externos y vasto interno derecho.

Ante la mejoría analítica y radiológica del proceso inflamatorio, se inicia la

reducción progresiva de la dosis de esteroides y se mantiene el tratamiento

rehabilitador.

JUICIO CLÍNICO:

POLIOMIOSITOSIS

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO?»

i) Informe del médico adjunto de cirugía del Hospital de ?, de 28 de enero de

2008, el cual referido al reclamante concluye lo siguiente:

«DIAGNÓSTICO: APENDICITIS AGUDA SIMPLE.

TRATAMIENTO APENDICECTOMÍA CON EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

NORMAL.»

j) Informe de Neurofisiología del Hospital de ?, de 10 de julio de 2007,

señalando lo siguiente:

«Paciente enviado a estudio por dolor e impotencia funcional de predominio

proximal en MMII.

La exploración muestra PUM de características ?miopáticas? en la mayoría de

los músculos explorados, junto a ?actividad espontánea de denervación?

Dictamen 113/2009 Página 3 de 11

evidente en uno de ellos. Compatible con un proceso miopático que asocia

necrosis muscular.»

k) Historia Clínica del reclamante en el Hospital de ?, remitida por el Director

Médico del Hospital.

l) Escrito del reclamante de 21 de mayo de 2008, al cual se adjunta informe

médico emitido por el Departamento de Neurología y Neurocirugía de la

Clínica ?, de 9 de mayo de 2008, con el siguiente diagnóstico:

«Dolor inguinal bilateral que se inicia tras una apendicectomía. Podría existir

una neuropatía ilioinguinal derecha por afectación del nervio secundaria a la

cirugía, aunque el único signo clínico de la neuropatía es el dolor y no hay

alteraciones sensitivas en el territorio correspondiente al nervio. El dolor en

región inguinal izquierda no se puede atribuir a una complicación postquirúrgica.

Polimiositisis con buen control.»

m) Historia del reclamante en la Clínica ?.

n) Acuerdo de la instructora del procedimiento, de 2 de septiembre de 2008,

solicitando informe pericial a la Inspección Médica.

o) Informe de la Inspección Médica de 2 de febrero de 2009, cuyas conclusiones

son las siguientes:

«CONSIDERACIONES PREVIAS

Las lesiones transoperatorias de nervio periférico pueden estar caudas por

traumatismo directo por diversos agentes como separadores, sutura, cementos,

etc., incluyendo sección involuntaria o lesión por electrocauterio por ejemplo, o

bien por estrechamiento, compresión o isquemia. Pueden ocurrir en

procedimientos como herniorrafias, apendicectomía e histerectomía abdominal,

que implican incisiones en el bajo abdomen.

El nervio ilioinguinal, nivel L1, atraviesa el músculo transverso del abdomen

cerca de la cresta ilíaca anterior, discurre a lo largo del ligamento inguinal y

pasa con el cordón espermático por el canal inguinal. Recoge sensibilidad de la

parte superior del escroto y contribuye a la inervación de los músculos anchos

del abdomen; según otros autores, inerva al músculo oblicuo interno y da

inervación sensitiva a la parte medial del muslo y parte de los genitales

externos.

Dictamen 113/2009 Página 4 de 11

La lesión de este nervio como resultado de cirugía se presenta como síndrome

doloroso inmediatamente posterior o bien poco tiempo después de la cirugía;

generalmente como dolor intermitente o constante, con sensación de ardor o

quemadura en la región inguinal con irradiación a genitales o parte superior del

muslo.

La incisión de McBurney es una incisión divisoria del músculo oblicuo inferior

derecho muy usada para las apendicectomías. Es posible ver los nervios

iliohipogástrico e ilioinguinal entre los músculos oblicuo interno y transverso, y

no deben dañarse para no debilitar el efecto protector que los músculos ejercen

sobre el conducto inguinal.

La polimiositis es una miopatía inflamatoria idiomática que causa debilidad

muscular generalmente simétrica y de predominio proximal, elevación de los

enzimas musculares y alteraciones electromiográficas e histológicas (biopsia

muscular) características; puede asociar dolor muscular, disfagia, Raynaud y

diversas manifestaciones generales.

Se consideran criterios diagnósticos de polimiositis: 1-Debilidad muscular

proximal; 2-Elevación de CPK, LDH, aldolasa, SGOT; 3-EMG típico; 4-Biopsia

muscular típica; 5-Exantema típico de dermatomiositis; siendo el diagnóstico de

polimiositis definida si se cumplen 4 de los criterios anteriores, probable si se

cumplen 3 de ellos o posible si se cumplen 2.

(?)

CONCLUSIONES

La lesión transoperatoria del nervio ilioinguinal puede ocurrir en procedimientos

tales como la apendicectomía. La incisión utilizada en la laparotomía realizada

al paciente es una incisión muy usada para las apendicectomías. No hay

constancia alguna de que la intervención se realizara de forma inadecuada..

El diagnóstico de polimiositis se realizó a la vista de la clínica presentada por el

paciente, junto con los resultados de las exploraciones complementarias

(analítica, RMN y EMG) realizadas; y tras descartarse otros procesos

patológicos. Cabe reseñar que el citado diagnóstico, realizado por el Servicio de

Reumatología del Hospital de ?, es suscrito igualmente en su informe de 9 de

mayo de 2008 por el Dr. I. de la Clínica ?.

-Se estima que la asistencia sanitaria se ajustó a la lex artis, no existiendo por

tanto responsabilidad patrimonial.»

Dictamen 113/2009 Página 5 de 11

p) Acuerdo de la Instructora, de 17 de febrero de 2009, por el que se declara

instruido el procedimiento y se concede al reclamante plazo para formular

alegaciones.

q) Alegaciones presentadas por el reclamante con fecha 9 de marzo de 2009, a

las cuales se adjuntan los siguientes documentos:

- Dictamen técnico facultativo del Equipo de Valoración y Orientación del

Área de Personas con Discapacidad del Instituto Foral de Bienestar Social

de la Diputación Foral de ?, de 19 de agosto de 2008, en el que se valora

el grado total de minusvalía del reclamante en un 56%.

- Resolución del Director gerente del Instituto Foral de Bienestar Social de

la Diputación Foral de ?, de 19 de agosto de 2008, de reconocimiento de

un grado de minusvalía del 56%.

- Resolución del Director Provincial del INNSS de ?, de 23 de enero de

2009, de reconocimiento al reclamante de prestación por incapacidad

permanente en el grado de total para la profesión habitual.

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. De acuerdo con los artículos 2.1. d) y 3.1. k) de la Ley 9/2004, de 24 de

noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se

emite con carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación sobre

responsabilidad patrimonial del Ente Público de Derecho Privado Osakidetza-

Servicio Vasco de Salud, siendo la cantidad reclamada superior a 6.000 euros.

II RELATO DE HECHOS

6. En fecha 29 de diciembre de 2006, don A.J.J., nacido el ?, fue intervenido en el

Hospital de ? con el diagnóstico de abdomen agudo. Se realizó una

apendicectomía, siendo el diagnóstico final el de apendicitis aguda simple. Fue

dado de alta el 2 de enero de 2007 tras un postoperatorio normal.

7. El 6 de enero de 2007 acudió al servicio de urgencias del Hospital de ? por dolor

pericicatricial. Fue atendido con un diagnóstico de sospecha de neuritis reactiva o

periosteítis y se pautó tratamiento sintomático.

Dictamen 113/2009 Página 6 de 11

8. Con fecha 12 de abril de 2007 acudió a un traumatólogo privado en la Clínica ?,

donde fue infiltrado al presentar parestesias en la ingle que se irradiaban al muslo

derecho. Al persistir los síntomas, fue examinado nuevamente por el mismo

traumatólogo el 5 de junio de 2007, quien solicitó Gammagrafía por sospecha de

distrofia simpático-refleja, y le indicó tratamiento con calcitonian y calcio.

9. El 29 de junio de 2007 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital de ? con

dolor en las extremidades inferiores, agarrotamiento intenso a nivel de cuadriceps

bilateral que no cedía pese al tratamiento. Tras comentar el caso con

Reumatología, se derivó a esa consulta por sospecha de miopatía y para

completar su estudio. Se pautó analgésico y se suspendió el tratamiento con

calcitonina y calcio.

10. Ingresó en el servicio de Reumatología del Hospital de ? del 9 al 13 de julio de

2007, realizándole diversas pruebas complementarias, diagnosticándole

polimiositis e instaurándole un tratamiento con esteroides a dosis altas y

suplementos de calcio y Vitamina D. El 27 de julio se remitió al Servicio de

Rehabilitación del Hospital de ? donde se le realizó tratamiento.

11. El 17 de octubre de 2007 acudió a consulta a la Clínica ?, en cuya Unidad del

Dolor realizaron, con fecha 5 de noviembre y ante la sospecha de neuropatía

ilioinguinal derecha, bloqueo diagnóstico inguinal derecho con anestésico local y

corticoides.

12. El 4 de febrero de 2008 fue tratado en la señalada Unidad del Dolor con

radiofrecuencia pulsada sobre el nervio ilioinguinal derecho, sin beneficio.

13. El 16 de abril de 2008, el Servicio de Reumatología de la Clínica ? recogió como

diagnóstico: ?polimiositis con buen control; dolor inguinal derecha por afectación del nervio

secundaria a la cirugía aunque el único signo clínico de la neuropatía es el dolor y no hay

alteraciones sensitivas en el territorio correspondiente al nervio; el dolor en región inguinal

izquierda no se puede atribuir a una complicación postquirúrgica.?

14. El 19 de agosto de 2008 se le reconoció por el Instituto de Bienestar Social de la

Diputación Foral de ? un grado de minusvalía del 56%, y el 23 de enero de 2009,

por el Instituto general de la Seguridad Social, una prestación por incapacidad

permanente en grado total para la profesión habitual.

Dictamen 113/2009 Página 7 de 11

IIIAPLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A)Análisis del procedimiento:

15. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las

Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en

adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).

16. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, puesto que se

presenta por el propio paciente, y dentro del plazo legal establecido (art. 142.5

LRJPAC), ya que la determinación del alcance de las secuelas no se ha

producido hasta la valoración y reconocimiento del grado de minusvalía, en

agosto de 2008.

17. Se comprueba también el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 10 del

Reglamento, ya que han sido incorporadas al procedimiento las correspondientes

historias clínicas del paciente (Hospital de ? y Clínica ?), en las que figuran los

datos relativos a la asistencia sanitaria recibida durante el periodo al que se

refiere la reclamación de responsabilidad patrimonial.

18. Asimismo, obran los informes de los diferentes servicios del Hospital de ? que

han participado en la actuación examinada, en los que se analiza la asistencia

sanitaria dispensada a don A.J.J. en cada uno de ellos. También han sido

incorporados y valorados los informes médicos aportados por el reclamante,

dando con ello cumplida respuesta a la proposición de prueba realizada por éste

en su reclamación.

19. Igualmente, ha informado al respecto la Inspección Médica del Departamento de

Sanidad, analizando el grado de adecuación entre la atención médica recibida y

el estado de la ciencia médica, y consta también la puesta a disposición del

reclamante de todo lo instruido, así como sus alegaciones.

20. Resta señalar que en la tramitación del procedimiento se ha superado el plazo de

seis meses legalmente establecido, lo que no impide al órgano competente

cumplir con su obligación de resolver, por cuanto, siendo el sentido del silencio

negativo (artículo 142.7 LRJPAC), la resolución tardía no se encuentra vinculada

a aquél.

Dictamen 113/2009 Página 8 de 11

B) Análisis del fondo:

21. El régimen de responsabilidad patrimonial previsto en los artículos 106.2 de la

Constitución (C.E.) y 139 y siguientes de la LRJPAC resulta también de aplicación

a las reclamaciones que se presentan por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional

duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero).

22. A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que ?el ente público Osakidetza-

Servicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía

administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación,

así como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial

ante terceros por el funcionamiento de sus servicios?.

23. También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos

exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: que el

particular sufra una lesión o daño efectivo en sus bienes o derechos que no tenga

obligación de soportar y que sea real, concreta y susceptible de evaluación

económica; que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del

funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, existiendo, por tanto,

una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y

no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor.

24. Como ha tenido ocasión de señalar esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007), la

imputación del daño a la Administración en los servicios públicos de carácter

prestacional exige acreditar el funcionamiento anormal del servicio, para lo cual

hay que tener en cuenta las normas positivas que disciplinen la concreta actividad

pública (si es que existen), pero también el deber de diligencia que

razonablemente requiera la concreta prestación de cada servicio, a la luz de los

estándares mínimos de seguridad socialmente establecidos respecto de dicho

servicio.

25. Para dilucidar la noción de funcionamiento normal en el ámbito del servicio de

asistencia sanitaria, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con

la locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del

concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las

circunstancias de cada caso.

26. Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas

del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso

suscitado, el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la

Dictamen 113/2009 Página 9 de 11

asistencia sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la

obligación jurídica de soportar el perjuicio padecido.

27. Por otro lado, cabe también resaltar la importancia que en estas reclamaciones

cobran los informes técnicos, ya que si, como hemos expuesto, el reconocimiento

de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos

casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los casos

en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de

aquélla), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración

deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la

misma.

28. Expuestas las precedentes consideraciones procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

29. La pretensión de don A.J.J. se funda inicialmente en la existencia, a su juicio, de

una actuación negligente por parte del cirujano que realizó la intervención

quirúrgica de apendicectomía, durante la cual se lesionó el nervio ilioinguinal.

30. Desde el punto de vista estrictamente médico, esta tesis se ampara en el

diagnóstico realizado por el Departamento de Neurología y Neurocirugía de la

Clínica ?, en su informe de 9 de mayo de 2008, según el cual podría existir una

neuropatía ilioinguinal derecha por afectación del nervio secundario a la cirugía.

31. El informe de la Inspección Médica, por su parte, asume también en abstracto

que las lesiones transoperatorias del nervio ilioinguinal pueden ocurrir en

procedimientos como la apendicectomía, que implican incisiones en el bajo

abdomen. La lesión de este nervio como resultado de cirugía se presenta como

síndrome doloroso inmediatamente posterior o bien poco tiempo después de la

cirugía; generalmente como dolor intermitente o constante, con sensación de

ardor o quemadura en la región inguinal con irradiación a genitales o parte

superior del muslo.

32. Ahora bien, de este mismo informe se deduce que, en el presente caso, la técnica

utilizada en la intervención en cuestión para la incisión divisoria del músculo

oblicuo inferior derecho ?incisión de McBurney? es una incisión habitualmente

utilizada en apendicectomías, sin que se haya acreditado que ésta, o la

intervención en general, se realizaran de forma inadecuada. Por otro lado, del

informe de alta del Hospital de ?, de 2 de enero de 2007, se deduce que el

postoperatorio hospitalario tras la práctica de apendicectomía fue normal y sin

problemas.

Dictamen 113/2009 Página 10 de 11

33. En cuanto al diagnóstico de polimiositis cuestionado, éste fue realizado por el

Servicio de Reumatología del Hospital de ? a la vista de la clínica presentada por

el paciente, tras un completo estudio (analítica, RMN y EMG) y tras descartar

otros procesos patológicos, encontrándose también recogido en el diagnóstico

ofrecido por la Clínica ?, en su informe de 9 de mayo de 2008.

34. Y ese mismo diagnóstico ?polimiositis? aparece también, junto con otra serie de

discapacidades que afectan al reclamante, en el dictamen técnico-facultativo

emitido por el Equipo de Valoración y Orientación del Área de Personas con

Discapacidad del Instituto Foral de Bienestar Social, tras el cual el reclamante ha

obtenido el reconocimiento de una prestación por incapacidad permanente total

para su profesión habitual.

35. Por tanto, la afectación del nervio ilioinguinal durante la apendicectomía aparece

únicamente como una posibilidad, como una hipótesis no acreditada cuyo único

signo clínico sería el dolor, pues ese mismo informe de la Clínica ? señala que

no hay alteraciones sensitivas en el territorio correspondiente al nervio. Además,

esta hipótesis sólo explicaría, en su caso, el dolor en la región inguinal derecha,

mientras que quedaría sin explicación el de la zona izquierda que también refiere

el reclamante, pues ese mismo informe ?único que admite una posible afección

del nervio durante la intervención? excluye cualquier conexión entre la

apendicectomía y el dolor en la región inguinal izquierda,

36. A la vista de todo lo señalado, esta Comisión considera suficientemente cumplida

por parte de la Administración sanitaria la obligación de acreditar que su

actuación se corresponde con el estado del saber y de la ciencia del momento,

sin que el reclamante haya acreditado, por su parte, más allá de la conjetura, la

existencia de una mala praxis médica y, menos aún, como le correspondería, la

existencia de una relación causal entre la intervención de apendicectomía y los

perjuicios que se atribuyen a la misma.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada A.J.J..

Dictamen 113/2009 Página 11 de 11

DICTAMEN Nº: 113/2009

TÍTULO: Consulta 97/2009 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial

por los daños sufridos por don A.J.J. como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza.

ANTECEDENTES

1. Mediante escrito de 26 de marzo de 2009 de la Directora General de Osakidetza-

Servicio vasco de salud, con entrada en esta Comisión el 29 de abril de 2009, se

somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial efectuada por

don A.J.J. por la asistencia recibida por parte de los servicios sanitarios.

2. Reclama, en concreto, por una actuación negligente por parte del cirujano que

realizó la intervención quirúrgica de apendicectomía.

3. La indemnización solicitada asciende a doscientos diez mil quinientos treinta y

dos euros y ochenta y nueve céntimos (210.532,89 ?), desglosados en los

siguientes conceptos: 40.166 ? correspondientes a 755 días de curación, todos

ellos incapacitantes, a 53,20 ? por día; 126.684,60 ? por 60 puntos de secuelas

como consecuencia de la afectación del nervio ilioinguinal, con un valor de cada

punto de 2.111,41 ?; y 43.682,29 ? por haberle sido reconocida la situación de

incapacidad permanente total.

4. El expediente remitido, además de la petición de consulta y de la propuesta de

resolución desestimatoria, consta de los siguientes documentos relevantes:

a) Reclamación por responsabilidad patrimonial con registro de entrada de fecha

7 de enero de 2008, acompañada a su vez de la siguiente documentación:

- Informe de Alta del Hospital de ?, de 2 de enero de 2007, tras la práctica

de apendicectomía.

- Informe de atención al reclamante en urgencias del Hospital de ?, de 6 de

enero de 2007, en el que se refiere a dolor pericicatricial tras

apendicectomía el 29-12-2006.

- Informe suscrito por el doctor E.A.S..

- Informe médico para inspección emitido, el 4 de junio de 2007, en el

Centro de Salud de ?.

- Informe de Urgencias del Hospital de ?, de 29 de junio de 2007.

- Informe de Alta del Hospital de ?, de 13 de julio de 2007.

b) Resolución nº 11/2008 de la Directora General de Osakidetza, de 7 de enero,

por el que se admite a trámite la reclamación y se nombra instructora y

secretaria del procedimiento.

c) Acuerdo de la instructora, de 9 de febrero de 2008, solicitando al reclamante

autorización para reclamar copia de su historia clínica en la Clínica ?.

d) Escrito del reclamante, de 7 de mayo de 2008, autorizando a la instructora del

procedimiento a solicitar su historia clínica en la Clínica ?.

e) Acuerdo de la Instructora, de 7 de enero de 2008, por el que se comunica al

Gerente del Hospital de ? la interposición de la reclamación patrimonial por la

asistencia prestada a don A.J.J.

f) Acuerdo de la Instructora, de 7 de enero de 2008, por el que se solicita a la

Dirección Médica del Hospital de ? la historia clínica del reclamante.

g) Acuerdo de la Instructora, de 9 de enero de 2008, por el que se solicita a la

Dirección Médica de la Clínica ? la historia clínica del reclamante

h) Informe clínico del Hospital de ?, de 23 de abril de 2008, en cuyo apartado

referido a la ?Evolución?, señala textualmente lo siguiente:

«El paciente ha sido tratado inicialmente con analgésicos, sin control del dolor,

motivo por el cual se añaden anti-inflamatorios con mejora parcial. A la vista del

resultado de los análisis (elevación de CPK), RNM de muslos (compatible con

miopatía inflamatoria bilateral) y EMG (patrón miopático), junto con una clínica

de mialgias intensas, espontáneas y a la palpación, de EEII, con severa

impotencia funcional el paciente es diagnosticado de Polimiositis, iniciándose el

tratamiento con esteroides a dosis altas (Prednisoma a dosis de 1mg/k/d) y

suplemento de calcio con vitamina D.

Se descartó otros procesos miopáticos tipo Dermatomiositosis ante la ausencia

de afectación cutánea y razonablemente la patología neoplásica ante la

normalidad del TAC torazo-abdómino-pélvico.

La polimiositis es una miopatía inflamatoria crónica de etiología desconocida y

sin que se conozca ningún desencadenante previo ni traumático ni quirúrgico;

cursa con debilidad simétrica de cintura pelviana y flexora de cuello y asocia

Dictamen 113/2009 Página 2 de 11

elevación de enzimas musculares. E.M.G. con patrón miopático y biopsia

compatible. Es una enfermedad sistémica, pudiendo afectar a aparato

locomotor, cardio-pulmonar, digestivo?

Posteriormente el paciente ha seguido siendo controlado en Consultas Externas

de Reumatología y Rehabilitación donde se ha objetivado una normalización de

los parámetros de daño muscular (CPK y Aldolasa), con leve mejoría

(cuantificado por el paciente en un 20%) de la sintomatología dolorosa en

abdomen y ambos muslos que le dificulta la deambulación, precisando de

muletas y analgésicos habituales.

Durante el periodo de control ambulatorio se le han realizado un TAC abdominopélvico

y un Rx de tórax de control, siendo ambas exploraciones normales.

También se ha repetido la RNM de muslos objetivándose una mejoría de la

miopatía inflamatoria bilateral persistiendo un leve edema y tumefacción en

ambos vastos externos y vasto interno derecho.

Ante la mejoría analítica y radiológica del proceso inflamatorio, se inicia la

reducción progresiva de la dosis de esteroides y se mantiene el tratamiento

rehabilitador.

JUICIO CLÍNICO:

POLIOMIOSITOSIS

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO?»

i) Informe del médico adjunto de cirugía del Hospital de ?, de 28 de enero de

2008, el cual referido al reclamante concluye lo siguiente:

«DIAGNÓSTICO: APENDICITIS AGUDA SIMPLE.

TRATAMIENTO APENDICECTOMÍA CON EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

NORMAL.»

j) Informe de Neurofisiología del Hospital de ?, de 10 de julio de 2007,

señalando lo siguiente:

«Paciente enviado a estudio por dolor e impotencia funcional de predominio

proximal en MMII.

La exploración muestra PUM de características ?miopáticas? en la mayoría de

los músculos explorados, junto a ?actividad espontánea de denervación?

Dictamen 113/2009 Página 3 de 11

evidente en uno de ellos. Compatible con un proceso miopático que asocia

necrosis muscular.»

k) Historia Clínica del reclamante en el Hospital de ?, remitida por el Director

Médico del Hospital.

l) Escrito del reclamante de 21 de mayo de 2008, al cual se adjunta informe

médico emitido por el Departamento de Neurología y Neurocirugía de la

Clínica ?, de 9 de mayo de 2008, con el siguiente diagnóstico:

«Dolor inguinal bilateral que se inicia tras una apendicectomía. Podría existir

una neuropatía ilioinguinal derecha por afectación del nervio secundaria a la

cirugía, aunque el único signo clínico de la neuropatía es el dolor y no hay

alteraciones sensitivas en el territorio correspondiente al nervio. El dolor en

región inguinal izquierda no se puede atribuir a una complicación postquirúrgica.

Polimiositisis con buen control.»

m) Historia del reclamante en la Clínica ?.

n) Acuerdo de la instructora del procedimiento, de 2 de septiembre de 2008,

solicitando informe pericial a la Inspección Médica.

o) Informe de la Inspección Médica de 2 de febrero de 2009, cuyas conclusiones

son las siguientes:

«CONSIDERACIONES PREVIAS

Las lesiones transoperatorias de nervio periférico pueden estar caudas por

traumatismo directo por diversos agentes como separadores, sutura, cementos,

etc., incluyendo sección involuntaria o lesión por electrocauterio por ejemplo, o

bien por estrechamiento, compresión o isquemia. Pueden ocurrir en

procedimientos como herniorrafias, apendicectomía e histerectomía abdominal,

que implican incisiones en el bajo abdomen.

El nervio ilioinguinal, nivel L1, atraviesa el músculo transverso del abdomen

cerca de la cresta ilíaca anterior, discurre a lo largo del ligamento inguinal y

pasa con el cordón espermático por el canal inguinal. Recoge sensibilidad de la

parte superior del escroto y contribuye a la inervación de los músculos anchos

del abdomen; según otros autores, inerva al músculo oblicuo interno y da

inervación sensitiva a la parte medial del muslo y parte de los genitales

externos.

Dictamen 113/2009 Página 4 de 11

La lesión de este nervio como resultado de cirugía se presenta como síndrome

doloroso inmediatamente posterior o bien poco tiempo después de la cirugía;

generalmente como dolor intermitente o constante, con sensación de ardor o

quemadura en la región inguinal con irradiación a genitales o parte superior del

muslo.

La incisión de McBurney es una incisión divisoria del músculo oblicuo inferior

derecho muy usada para las apendicectomías. Es posible ver los nervios

iliohipogástrico e ilioinguinal entre los músculos oblicuo interno y transverso, y

no deben dañarse para no debilitar el efecto protector que los músculos ejercen

sobre el conducto inguinal.

La polimiositis es una miopatía inflamatoria idiomática que causa debilidad

muscular generalmente simétrica y de predominio proximal, elevación de los

enzimas musculares y alteraciones electromiográficas e histológicas (biopsia

muscular) características; puede asociar dolor muscular, disfagia, Raynaud y

diversas manifestaciones generales.

Se consideran criterios diagnósticos de polimiositis: 1-Debilidad muscular

proximal; 2-Elevación de CPK, LDH, aldolasa, SGOT; 3-EMG típico; 4-Biopsia

muscular típica; 5-Exantema típico de dermatomiositis; siendo el diagnóstico de

polimiositis definida si se cumplen 4 de los criterios anteriores, probable si se

cumplen 3 de ellos o posible si se cumplen 2.

(?)

CONCLUSIONES

La lesión transoperatoria del nervio ilioinguinal puede ocurrir en procedimientos

tales como la apendicectomía. La incisión utilizada en la laparotomía realizada

al paciente es una incisión muy usada para las apendicectomías. No hay

constancia alguna de que la intervención se realizara de forma inadecuada..

El diagnóstico de polimiositis se realizó a la vista de la clínica presentada por el

paciente, junto con los resultados de las exploraciones complementarias

(analítica, RMN y EMG) realizadas; y tras descartarse otros procesos

patológicos. Cabe reseñar que el citado diagnóstico, realizado por el Servicio de

Reumatología del Hospital de ?, es suscrito igualmente en su informe de 9 de

mayo de 2008 por el Dr. I. de la Clínica ?.

-Se estima que la asistencia sanitaria se ajustó a la lex artis, no existiendo por

tanto responsabilidad patrimonial.»

Dictamen 113/2009 Página 5 de 11

p) Acuerdo de la Instructora, de 17 de febrero de 2009, por el que se declara

instruido el procedimiento y se concede al reclamante plazo para formular

alegaciones.

q) Alegaciones presentadas por el reclamante con fecha 9 de marzo de 2009, a

las cuales se adjuntan los siguientes documentos:

- Dictamen técnico facultativo del Equipo de Valoración y Orientación del

Área de Personas con Discapacidad del Instituto Foral de Bienestar Social

de la Diputación Foral de ?, de 19 de agosto de 2008, en el que se valora

el grado total de minusvalía del reclamante en un 56%.

- Resolución del Director gerente del Instituto Foral de Bienestar Social de

la Diputación Foral de ?, de 19 de agosto de 2008, de reconocimiento de

un grado de minusvalía del 56%.

- Resolución del Director Provincial del INNSS de ?, de 23 de enero de

2009, de reconocimiento al reclamante de prestación por incapacidad

permanente en el grado de total para la profesión habitual.

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. De acuerdo con los artículos 2.1. d) y 3.1. k) de la Ley 9/2004, de 24 de

noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se

emite con carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación sobre

responsabilidad patrimonial del Ente Público de Derecho Privado Osakidetza-

Servicio Vasco de Salud, siendo la cantidad reclamada superior a 6.000 euros.

II RELATO DE HECHOS

6. En fecha 29 de diciembre de 2006, don A.J.J., nacido el ?, fue intervenido en el

Hospital de ? con el diagnóstico de abdomen agudo. Se realizó una

apendicectomía, siendo el diagnóstico final el de apendicitis aguda simple. Fue

dado de alta el 2 de enero de 2007 tras un postoperatorio normal.

7. El 6 de enero de 2007 acudió al servicio de urgencias del Hospital de ? por dolor

pericicatricial. Fue atendido con un diagnóstico de sospecha de neuritis reactiva o

periosteítis y se pautó tratamiento sintomático.

Dictamen 113/2009 Página 6 de 11

8. Con fecha 12 de abril de 2007 acudió a un traumatólogo privado en la Clínica ?,

donde fue infiltrado al presentar parestesias en la ingle que se irradiaban al muslo

derecho. Al persistir los síntomas, fue examinado nuevamente por el mismo

traumatólogo el 5 de junio de 2007, quien solicitó Gammagrafía por sospecha de

distrofia simpático-refleja, y le indicó tratamiento con calcitonian y calcio.

9. El 29 de junio de 2007 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital de ? con

dolor en las extremidades inferiores, agarrotamiento intenso a nivel de cuadriceps

bilateral que no cedía pese al tratamiento. Tras comentar el caso con

Reumatología, se derivó a esa consulta por sospecha de miopatía y para

completar su estudio. Se pautó analgésico y se suspendió el tratamiento con

calcitonina y calcio.

10. Ingresó en el servicio de Reumatología del Hospital de ? del 9 al 13 de julio de

2007, realizándole diversas pruebas complementarias, diagnosticándole

polimiositis e instaurándole un tratamiento con esteroides a dosis altas y

suplementos de calcio y Vitamina D. El 27 de julio se remitió al Servicio de

Rehabilitación del Hospital de ? donde se le realizó tratamiento.

11. El 17 de octubre de 2007 acudió a consulta a la Clínica ?, en cuya Unidad del

Dolor realizaron, con fecha 5 de noviembre y ante la sospecha de neuropatía

ilioinguinal derecha, bloqueo diagnóstico inguinal derecho con anestésico local y

corticoides.

12. El 4 de febrero de 2008 fue tratado en la señalada Unidad del Dolor con

radiofrecuencia pulsada sobre el nervio ilioinguinal derecho, sin beneficio.

13. El 16 de abril de 2008, el Servicio de Reumatología de la Clínica ? recogió como

diagnóstico: ?polimiositis con buen control; dolor inguinal derecha por afectación del nervio

secundaria a la cirugía aunque el único signo clínico de la neuropatía es el dolor y no hay

alteraciones sensitivas en el territorio correspondiente al nervio; el dolor en región inguinal

izquierda no se puede atribuir a una complicación postquirúrgica.?

14. El 19 de agosto de 2008 se le reconoció por el Instituto de Bienestar Social de la

Diputación Foral de ? un grado de minusvalía del 56%, y el 23 de enero de 2009,

por el Instituto general de la Seguridad Social, una prestación por incapacidad

permanente en grado total para la profesión habitual.

Dictamen 113/2009 Página 7 de 11

IIIAPLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A)Análisis del procedimiento:

15. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las

Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en

adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).

16. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, puesto que se

presenta por el propio paciente, y dentro del plazo legal establecido (art. 142.5

LRJPAC), ya que la determinación del alcance de las secuelas no se ha

producido hasta la valoración y reconocimiento del grado de minusvalía, en

agosto de 2008.

17. Se comprueba también el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 10 del

Reglamento, ya que han sido incorporadas al procedimiento las correspondientes

historias clínicas del paciente (Hospital de ? y Clínica ?), en las que figuran los

datos relativos a la asistencia sanitaria recibida durante el periodo al que se

refiere la reclamación de responsabilidad patrimonial.

18. Asimismo, obran los informes de los diferentes servicios del Hospital de ? que

han participado en la actuación examinada, en los que se analiza la asistencia

sanitaria dispensada a don A.J.J. en cada uno de ellos. También han sido

incorporados y valorados los informes médicos aportados por el reclamante,

dando con ello cumplida respuesta a la proposición de prueba realizada por éste

en su reclamación.

19. Igualmente, ha informado al respecto la Inspección Médica del Departamento de

Sanidad, analizando el grado de adecuación entre la atención médica recibida y

el estado de la ciencia médica, y consta también la puesta a disposición del

reclamante de todo lo instruido, así como sus alegaciones.

20. Resta señalar que en la tramitación del procedimiento se ha superado el plazo de

seis meses legalmente establecido, lo que no impide al órgano competente

cumplir con su obligación de resolver, por cuanto, siendo el sentido del silencio

negativo (artículo 142.7 LRJPAC), la resolución tardía no se encuentra vinculada

a aquél.

Dictamen 113/2009 Página 8 de 11

B) Análisis del fondo:

21. El régimen de responsabilidad patrimonial previsto en los artículos 106.2 de la

Constitución (C.E.) y 139 y siguientes de la LRJPAC resulta también de aplicación

a las reclamaciones que se presentan por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional

duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero).

22. A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que ?el ente público Osakidetza-

Servicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía

administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación,

así como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial

ante terceros por el funcionamiento de sus servicios?.

23. También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos

exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: que el

particular sufra una lesión o daño efectivo en sus bienes o derechos que no tenga

obligación de soportar y que sea real, concreta y susceptible de evaluación

económica; que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del

funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, existiendo, por tanto,

una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y

no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor.

24. Como ha tenido ocasión de señalar esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007), la

imputación del daño a la Administración en los servicios públicos de carácter

prestacional exige acreditar el funcionamiento anormal del servicio, para lo cual

hay que tener en cuenta las normas positivas que disciplinen la concreta actividad

pública (si es que existen), pero también el deber de diligencia que

razonablemente requiera la concreta prestación de cada servicio, a la luz de los

estándares mínimos de seguridad socialmente establecidos respecto de dicho

servicio.

25. Para dilucidar la noción de funcionamiento normal en el ámbito del servicio de

asistencia sanitaria, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con

la locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del

concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las

circunstancias de cada caso.

26. Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas

del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso

suscitado, el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la

Dictamen 113/2009 Página 9 de 11

asistencia sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la

obligación jurídica de soportar el perjuicio padecido.

27. Por otro lado, cabe también resaltar la importancia que en estas reclamaciones

cobran los informes técnicos, ya que si, como hemos expuesto, el reconocimiento

de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos

casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los casos

en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de

aquélla), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración

deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la

misma.

28. Expuestas las precedentes consideraciones procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

29. La pretensión de don A.J.J. se funda inicialmente en la existencia, a su juicio, de

una actuación negligente por parte del cirujano que realizó la intervención

quirúrgica de apendicectomía, durante la cual se lesionó el nervio ilioinguinal.

30. Desde el punto de vista estrictamente médico, esta tesis se ampara en el

diagnóstico realizado por el Departamento de Neurología y Neurocirugía de la

Clínica ?, en su informe de 9 de mayo de 2008, según el cual podría existir una

neuropatía ilioinguinal derecha por afectación del nervio secundario a la cirugía.

31. El informe de la Inspección Médica, por su parte, asume también en abstracto

que las lesiones transoperatorias del nervio ilioinguinal pueden ocurrir en

procedimientos como la apendicectomía, que implican incisiones en el bajo

abdomen. La lesión de este nervio como resultado de cirugía se presenta como

síndrome doloroso inmediatamente posterior o bien poco tiempo después de la

cirugía; generalmente como dolor intermitente o constante, con sensación de

ardor o quemadura en la región inguinal con irradiación a genitales o parte

superior del muslo.

32. Ahora bien, de este mismo informe se deduce que, en el presente caso, la técnica

utilizada en la intervención en cuestión para la incisión divisoria del músculo

oblicuo inferior derecho ?incisión de McBurney? es una incisión habitualmente

utilizada en apendicectomías, sin que se haya acreditado que ésta, o la

intervención en general, se realizaran de forma inadecuada. Por otro lado, del

informe de alta del Hospital de ?, de 2 de enero de 2007, se deduce que el

postoperatorio hospitalario tras la práctica de apendicectomía fue normal y sin

problemas.

Dictamen 113/2009 Página 10 de 11

33. En cuanto al diagnóstico de polimiositis cuestionado, éste fue realizado por el

Servicio de Reumatología del Hospital de ? a la vista de la clínica presentada por

el paciente, tras un completo estudio (analítica, RMN y EMG) y tras descartar

otros procesos patológicos, encontrándose también recogido en el diagnóstico

ofrecido por la Clínica ?, en su informe de 9 de mayo de 2008.

34. Y ese mismo diagnóstico ?polimiositis? aparece también, junto con otra serie de

discapacidades que afectan al reclamante, en el dictamen técnico-facultativo

emitido por el Equipo de Valoración y Orientación del Área de Personas con

Discapacidad del Instituto Foral de Bienestar Social, tras el cual el reclamante ha

obtenido el reconocimiento de una prestación por incapacidad permanente total

para su profesión habitual.

35. Por tanto, la afectación del nervio ilioinguinal durante la apendicectomía aparece

únicamente como una posibilidad, como una hipótesis no acreditada cuyo único

signo clínico sería el dolor, pues ese mismo informe de la Clínica ? señala que

no hay alteraciones sensitivas en el territorio correspondiente al nervio. Además,

esta hipótesis sólo explicaría, en su caso, el dolor en la región inguinal derecha,

mientras que quedaría sin explicación el de la zona izquierda que también refiere

el reclamante, pues ese mismo informe ?único que admite una posible afección

del nervio durante la intervención? excluye cualquier conexión entre la

apendicectomía y el dolor en la región inguinal izquierda,

36. A la vista de todo lo señalado, esta Comisión considera suficientemente cumplida

por parte de la Administración sanitaria la obligación de acreditar que su

actuación se corresponde con el estado del saber y de la ciencia del momento,

sin que el reclamante haya acreditado, por su parte, más allá de la conjetura, la

existencia de una mala praxis médica y, menos aún, como le correspondería, la

existencia de una relación causal entre la intervención de apendicectomía y los

perjuicios que se atribuyen a la misma.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada A.J.J..

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