Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 105/2016 de 08 de junio de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don AMIA como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 105/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos

por don ÁMIA como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 1 de abril de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día 8

de abril, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por

los daños sufridos por don ? (AMIA) como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. El interesado, según expone en su escrito, basa su reclamación en la presunta

falta de adopción de medidas higiénico-sanitarias suficientes en la intervención de

fimosis a la que fue sometido en el Hospital ? de ?, que le provocaron una

infección, debiendo estar sometido a tratamiento por un largo periodo de tiempo,

que continúa en la actualidad.

3. Cuantifica finalmente, aunque de modo provisional, la indemnización solicitada,

por el concepto de días de baja hospitalaria e impeditiva y de secuelas

funcionales y estéticas, en la cuantía de 27.687,67 ?.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: i) el escrito de

reclamación, con documentación sanitaria adjunta; ii) la historia clínica del

paciente de los centros hospitalarios en que fue asistido: Hospital ? de ?,

Hospital ?, Hospital ?; iii) informes médicos del director médico del Hospital ?

de ?, servicio de urgencias generales del hospital ?, servicios de urgencias

generales, urología y hospitalización a domicilio del Hospital ?; iv) informe de la

Inspección médica; v) trámite de audiencia y escrito de solicitud de ampliación de

documentación ?con entrega de la misma? así como de alegaciones; y vi)

propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. El 14 de marzo de 2014 el paciente ?don AMIA, nacido el 29-4-1954? firma el

documento de consentimiento informado para circuncisión.

8. El 24 de abril de 2014 el paciente ingresa en el Hospital ? para intervención

quirúrgica programada. Diagnosticado de fimosis, se inicia el procedimiento de

cirugía menor a las 10:40 y finaliza a las 11:01. Se realiza circuncisión bajo

anestesia local, sin incidencias, por lo que se da el alta hospitalaria.

9. Se entrega al paciente el informe ambulatorio quirúrgico y de alta con el

tratamiento, recomendaciones y se le da cita para el día siguiente a las 12:50 en

consultas externas del Hospital ?.

10. El 25 de abril el paciente acude a urgencias del Hospital ? por episodio febril la

noche anterior y mayor edema en región escrotal, sin otra clínica acompañante.

Exploración de los genitales: edema escrotal, ocultación peneana; no signos de

infección local. Temperatura axilar 36.4°. Valorado por el Servicio de urología se

recomienda iniciar tratamiento con antibiótico y curas diarias con Betadine. Seguir

control con su médico de atención primaria y urología del Hospital ?.

11. El 26 de abril el paciente acude al Hospital ? por aumento de tamaño testicular.

No fiebre. Exploración genitourinaria: gran edema pene-escrotal con

enterramiento de pene, se aprecian únicamente puntos de sutura con mucosidad

sobre estos. Escroto a tensión con lesiones dérmicas en ambos hemiescrotos con

salida de líquido seroso a su través. Línea negruzca en hemiescroto izquierdo.

Pubis con dermis eritematosa y caliente. Edemas en ambas extremidades

inferiores con fóvea más marcada en extremidad inferior izquierda.

12. Mediante TAC realizado ese día se objetiva una colección hidroaérea sugestiva

de absceso que se localiza entre ambas bolsas escrotales de localización anterior

y la superficie cutánea que las envuelve caudal al extremo más distal del pene.

Tiene un tamaño de 5.5 cm por 3.7 cm por 4 cm. Se acompaña de importante

edema de ambas cubiertas escrotales (3 cm de espesor). Ambos testes se

visualizan de tamaño y morfología normales, homogéneos. No se objetivan

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colecciones ni burbujas aéreas en periné ni en otras localizaciones. Esteatosis

hepática. Resto de la exploración sin hallazgos significativos.

13. El 27 de abril se procede en quirófano y bajo anestesia local a drenaje de absceso

en hemiescroto izquierdo con exéresis de piel necrótica en dicha zona. Se toma

muestra que se envía a microbiología. En hemiescroto derecho superior se extirpa

zona de piel necrótica. Ingresa en planta y precisa nuevo desbridamiento y

resección de áreas necróticas por progresión del proceso infeccioso.

Posteriormente buena evolución, manteniéndose afebril con disminución de los

fenómenos inflamatorios locales.

14. Estudio microbiológico de muestra de absceso oscrotal: cultivo de bacterias

aerobias positivo. Streptococcus pyogenes.

15. Informe de biopsia de piel escrotal (9/05/2014): necrosis hemorrágica con

pequeños focos de abscesificación.

16. Alta hospitalaria el 8 de mayo. Juicio diagnóstico, celulitis necrotizante escrotal

por Streptococcus pyogenes. Se da cita al paciente para control en consulta de

urología el 28 de mayo.

17. El 22 de mayo el paciente acude a urgencias por obstrucción de sonda vesical. Se

realiza lavado de la sonda. Continúa a cargo del Servicio de hospitalización a

domicilio.

18. El 26 de mayo acude a urgencias porque al intentar recambio de la sonda vesical

no le han podido sondar. Se procede a realizar sondaje vesical.

19. En seguimiento por el Servicio de hospitalización a domicilio hasta el 17 de junio.

Ante la evolución favorable de las heridas, con desaparición casi completa del

esfacelo y ausencia de signos inflamatorios, se decide alta con cuidados de

herida por parte del paciente y control de la evolución en su centro de atención

primaria. Se da cita para consultas externas de urología el 26 de junio.

20. El 30 de julio el paciente acude a urgencias médico-quirúrgicas del Hospital ? por

obstrucción de la sonda vesical. Se cambia la sonda.

21. El 31 de julio acude a urgencias por fiebre. Impresión diagnóstica: infección del

tracto urinario. Se retira la sonda vesical. Alta hospitalaria el 1 de agosto.

22. El 7 de agosto en consulta de urología el escroto está bien. Se explica al paciente

que su problema es el pene enterrado y que debe solucionar su obesidad mórbida

por lo que remiten al paciente a endocrinología.

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23. El 4 de septiembre de 2014, en consulta de urología, el paciente, a la exploración

presenta un pene oculto en grasa hipogástríca. Escroto de características

normales. Tiene cita en endocrinología para enero. Se le explica al paciente que

precisa hacer dieta.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

24. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

25. Sin problemas de legitimación y plazo de interposición, la tramitación se ha

realizado de acuerdo con el procedimiento establecido.

26. Se recogen así: (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano

competente; (ii) se ha emitido informe por los servicios implicados y los que han

atendido al paciente, servicios médicos del Hospital ? de ?, urgencias generales

del Hospital ?, urgencias generales, urología y hospitalización a domicilio del

Hospital ?; (iii) se han aportado las historias clínicas del paciente en los citados

centros hospitalarios; (iv) ha emitido informe la Inspección médica; (v) se ha

llevado a efecto el trámite de audiencia, con la formulación de un escrito de

alegaciones; (vi) se ha redactado la propuesta de resolución, en este caso

desestimatoria.

27. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

28. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

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II ANÁLISIS DEL FONDO

29. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

30. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

31. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

32. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

33. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

34. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

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no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

35. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

36. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

37. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a don AMIA, la

ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos y

el daño por el que se reclama.

38. El paciente reclama por entender que se ha vulnerado la lex artis ad hoc en la

asistencia prestada, con fundamento en que la intervención realizada el 24 de

abril de 2014 en el Hospital ? de ? se realizó sin llevar a cabo las medidas

mínimas de seguridad e higiene, ocasionando el proceso infeccioso causante de

la lesión por la que reclama.

39. Sin embargo, el mismo no acompaña sus consideraciones de ningún informe

médico, fuera de algunos que constituyen reproducción de la documentación

sanitaria que se ha integrado en el expediente instruido; habiendo reservado, no

obstante, el reclamante la posibilidad futura de incorporar un informe pericial por

su parte.

40. Retomando la documentación del expediente, consta en primer lugar la

documentación remitida desde el centro sanitario en donde fue intervenido el

paciente de la operación de fimosis, esto es, el Hospital ? de ?, a la que se

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acompañan diversos manuales, protocolos y registros, y de un informe de su

director médico, como servicio más directamente implicado por la razones que

alega la reclamación.

41. En dicho informe se pone de manifiesto, en primer lugar, que, con arreglo a los

informes médicos de los centros a los que acudió el paciente tras someterse a la

intervención, no se señalaba el hallazgo de ninguna infección en la parte

anatómica intervenida (prepucio ni glande), sino en otra cercana pero diferente

(escroto).

42. Pasa seguidamente a realizar una descripción de las instalaciones y medios de

prevención con que cuenta el centro hospitalario: así las condiciones quirúrgicas

(manual evolutivo y validado por sanidad; otros manuales y protocolos: área

quirúrgica, de limpieza postoperatoria, esterilización, pacientes alérgicos al látex,

monitorización de corrientes aéreas), efectividad de las condiciones quirúrgicas

que se aplican (control de aire, postquirurgia en prótesis de cadera y rodilla,

cirugía menor ?sala, material, antequirófano, indumentaria del paciente,

protecciones?) y complicaciones encuestadas en un periodo temporal, con su

índice de resultados.

43. Redunda el informe del director médico en la imposibilidad de que se extendiera

la infección desde la zona quirúrgica intervenida a la que presentaba al día

siguiente el paciente, extrayendo sus propias conclusiones.

44. La documentación sanitaria y los informes emitidos por los diversos intervinientes

acreditan una primera asistencia en las primeras 24 horas en urgencias generales

del Hospital ?, con proceso febril y edema en región escrotal.

45. Ya a las 48 horas ingresa en urgencias generales del Hospital ?, presentando

?gran edema pene-escrotal con enterramiento de pene, se aprecian únicamente puntos de

sutura con mucosidad sobre estos. Escroto a tensión con lesiones dérmicas en ambos

hemiescrotos con salida de líquido seroso a su través. Línea negruzca en hemiescroto

izquierdo. Pubis con dermis eritematosa y caliente. Edemas en ambas extremidades inferiores

con fóvea más marcada en extremidad inferior izq.?.

46. Es decir, que, sin manifestarse en ningún momento en la parte concreta

intervenida señales de infección, esta se localiza finalmente, pasadas unas horas,

en la zona escrotal; e incluso, en el pubis y en ambas extremidades inferiores.

47. A partir de esa confirmación, con un diagnóstico de posibles consecuencias

severas (Gangrena de Fourier), es intervenido para escisión de piel y de tejido

subcutáneo en la señalada zona escroto-perineal, colocándose drenajes (informes

de urología y urgencias generales).

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48. El paciente ingresa a continuación en planta de urología (26-5-14), a fin de ser

sometido a tratamiento antibiótico de amplio espectro.

49. Durante el ingreso se produce aún un progreso del proceso infeccioso, que

precisa de nuevo desbridamiento y resección de áreas necróticas. Se detecta

cultivo de estreptococo pyogenes, y es dado de alta (8-6-14) con porte de sonda

vesical colocada en las cirugías previas, quedando sometido a control hospitalario

a domicilio.

50. Los nuevos ingresos que se producen más adelante (26-5-14; 30-7-14) lo son por

recolocación u obstrucción de la sonda.

51. El cuadro clínico que manifestaba el paciente, de celulitis necrotizante escrotal,

según el informe que emite el director médico del Hospital ? de ?, puede

llegarse a extender desde una infección de una herida quirúrgica, pero no si la

infección no se manifiesta en la propia herida quirúrgica.

52. Señala también el mismo informe que el cuadro de celulitis Fournier es de gran

gravedad, con una tasa de mortalidad del 30%, teniendo por causa la obesidad,

presente en el paciente, aunque también figura asociada a otros factores como

diabetes, inmunodeficiencia, siendo también idiopática (de origen desconocido) en

numerosas ocasiones.

53. Asimismo, el informe de la Inspección médica desarrolla una serie de

consideraciones médicas previas en torno a las diversas cuestiones que ofrece el

caso: estreptococo pyogenes (proceso de transmisión, ambientes favorables,

incidencia cutánea); fascitis necrosante o gangrena estreptocócica (tratamiento,

diagnóstico, Fournier ?factores predisponentes y causas, especiales en la

obesidad mórbida-); cirugía menor (cartera de servicios de Osakidetza:

caracteres, incluye la circuncisión).

54. Realiza el informe el siguiente análisis del caso:

"El reclamante en su escrito afirma que la intervención realizada el 24/04/2014

en el Hospital ? se realizó sin las `medidas mínimas de seguridad e higiene´

porque `fue intervenido sobre una camilla y se le entregó únicamente zapatos y

gorro protectores de quirófano y con su propia ropa´.

La circuncisión es un procedimiento considerado de Cirugía Menor. En el

apartado previo de este informe se enumeran los criterios para que un

procedimiento sea considerado de cirugía menor. También se informa que este

procedimiento está en el listado de procedimientos de Osakidetza de cirugía

menor.

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En el Documento de Consentimiento Informado para Circuncisión firmado por el

paciente el 14/03/2014 en el apartado 4 se informa que a pesar de la adecuada

elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos

indeseables como infecciones en la herida quirúrgica que puede conducir a la

pérdida total o parcial del órgano, y riesgo de infección general. En el apartado 5

del citado documento también se informa que en caso de obesidad puede

aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones.

En el apartado de Consideraciones médicas de este informe se indica que tanto

en la celulitis como en la fascitis necrosante la obesidad se considera un factor

predisponente. Y que aunque las causas principales de ambas afecciones son

la infección de la herida quirúrgica, traumatismos penetrantes o no, así como

infecciones cutáneas, con frecuencia la causa permanece desconocida.

El reclamante en la alegación cuarta de su escrito de 25 de septiembre de 2014,

afirma que en la actualidad continúa en tratamiento sin conocer de forma

definitiva el alcance y las secuelas ocasionadas en la intervención.

Esa afirmación no concuerda con el informe de 19/01/2015 del Dr. ?, Jefe del

Servicio de Urología del Hospital ?, en el apartado Conclusiones punto 4

consta: El defecto estético (pene enterrado) que sufre, requerirá en el futuro de

intervención en Urología y quizá de Cirugía Plástica. Dicha intervención debe

estar precedida de adelgazamiento del paciente,

En el informe de Urología de 15/09/2014 del Dr. ?, en el apartado diagnóstico

consta: Pene oculto en grasa hipogástrica. En la consulta de Urología de

04/09/2014 el citado urólogo anotó `Insisto en que toda actuación quirúrgica

precisa con carácter previo dieta y cirugía de obesidad mórbida´.

De acuerdo con los informes indicados en los dos párrafos previos el paciente

presentaba en setiembre de 2014 pene oculto en grasa hipogástrica (un defecto

estético). La intervención que precisará en el futuro en Urología y Cirugía

Plástica debe ir precedida de tratamiento de su obesidad mórbida".

55. A resultas de las consideraciones efectuadas, el informe de la Inspección médica

concluye:

?El paciente es intervenido el 24/04/2014 en el Hospital ?, Se realizó

circuncisión bajo anestesia local.

El 27/04/2014 fue intervenido bajo anestesia local en el Hospital ?.

Dictamen 105/2016 Página 9 de 10

Diagnóstico: Celulitis necrotizante escrotal por Streptococus pyogenes.

El defecto estético que presenta ?pene oculto en grasa hipogástrica? requerirá

intervención en Urología y Cirugía Plástica pero antes el paciente precisa tratar

su obesidad.

No se ha podido establecer que en la intervención realizada el 24/04/2014 en el

Hospital ? no se tomaran todas las medidas adecuadas conforme a los

estándares exigibles según el estado de la ciencia y la técnica médica".

56. Y añade: ?del análisis de todo el expediente administrativo se concluye que la asistencia

médica prestada a D. AMIA, se ha ajustado a la lex artis.?

57. A la vista de la instrucción practicada y los informes e historias clínicas que se

recogen en el expediente, atendida la inevitable limitación de la ciencia médica

para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que

puedan afectar al ser humano, en el caso analizado no se aprecia un

funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria.

58. En definitiva, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por don AMIA como

lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal del servicio

sanitario ni, por ello, se puede considerar indemnizable en virtud de lo previsto en

el artículo 139 LRJPAC.

59. Por lo dicho, la Comisión estima que, no habiendo quedado acreditada una mala

praxis sanitaria médica, no es posible reconocer responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria en el presente supuesto.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria por los daños sufridos por don AMIA como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Dictamen 105/2016 Página 10 de 10

DICTAMEN Nº: 105/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos

por don ÁMIA como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 1 de abril de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día 8

de abril, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por

los daños sufridos por don ? (AMIA) como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. El interesado, según expone en su escrito, basa su reclamación en la presunta

falta de adopción de medidas higiénico-sanitarias suficientes en la intervención de

fimosis a la que fue sometido en el Hospital ? de ?, que le provocaron una

infección, debiendo estar sometido a tratamiento por un largo periodo de tiempo,

que continúa en la actualidad.

3. Cuantifica finalmente, aunque de modo provisional, la indemnización solicitada,

por el concepto de días de baja hospitalaria e impeditiva y de secuelas

funcionales y estéticas, en la cuantía de 27.687,67 ?.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: i) el escrito de

reclamación, con documentación sanitaria adjunta; ii) la historia clínica del

paciente de los centros hospitalarios en que fue asistido: Hospital ? de ?,

Hospital ?, Hospital ?; iii) informes médicos del director médico del Hospital ?

de ?, servicio de urgencias generales del hospital ?, servicios de urgencias

generales, urología y hospitalización a domicilio del Hospital ?; iv) informe de la

Inspección médica; v) trámite de audiencia y escrito de solicitud de ampliación de

documentación ?con entrega de la misma? así como de alegaciones; y vi)

propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. El 14 de marzo de 2014 el paciente ?don AMIA, nacido el 29-4-1954? firma el

documento de consentimiento informado para circuncisión.

8. El 24 de abril de 2014 el paciente ingresa en el Hospital ? para intervención

quirúrgica programada. Diagnosticado de fimosis, se inicia el procedimiento de

cirugía menor a las 10:40 y finaliza a las 11:01. Se realiza circuncisión bajo

anestesia local, sin incidencias, por lo que se da el alta hospitalaria.

9. Se entrega al paciente el informe ambulatorio quirúrgico y de alta con el

tratamiento, recomendaciones y se le da cita para el día siguiente a las 12:50 en

consultas externas del Hospital ?.

10. El 25 de abril el paciente acude a urgencias del Hospital ? por episodio febril la

noche anterior y mayor edema en región escrotal, sin otra clínica acompañante.

Exploración de los genitales: edema escrotal, ocultación peneana; no signos de

infección local. Temperatura axilar 36.4°. Valorado por el Servicio de urología se

recomienda iniciar tratamiento con antibiótico y curas diarias con Betadine. Seguir

control con su médico de atención primaria y urología del Hospital ?.

11. El 26 de abril el paciente acude al Hospital ? por aumento de tamaño testicular.

No fiebre. Exploración genitourinaria: gran edema pene-escrotal con

enterramiento de pene, se aprecian únicamente puntos de sutura con mucosidad

sobre estos. Escroto a tensión con lesiones dérmicas en ambos hemiescrotos con

salida de líquido seroso a su través. Línea negruzca en hemiescroto izquierdo.

Pubis con dermis eritematosa y caliente. Edemas en ambas extremidades

inferiores con fóvea más marcada en extremidad inferior izquierda.

12. Mediante TAC realizado ese día se objetiva una colección hidroaérea sugestiva

de absceso que se localiza entre ambas bolsas escrotales de localización anterior

y la superficie cutánea que las envuelve caudal al extremo más distal del pene.

Tiene un tamaño de 5.5 cm por 3.7 cm por 4 cm. Se acompaña de importante

edema de ambas cubiertas escrotales (3 cm de espesor). Ambos testes se

visualizan de tamaño y morfología normales, homogéneos. No se objetivan

Dictamen 105/2016 Página 2 de 10

colecciones ni burbujas aéreas en periné ni en otras localizaciones. Esteatosis

hepática. Resto de la exploración sin hallazgos significativos.

13. El 27 de abril se procede en quirófano y bajo anestesia local a drenaje de absceso

en hemiescroto izquierdo con exéresis de piel necrótica en dicha zona. Se toma

muestra que se envía a microbiología. En hemiescroto derecho superior se extirpa

zona de piel necrótica. Ingresa en planta y precisa nuevo desbridamiento y

resección de áreas necróticas por progresión del proceso infeccioso.

Posteriormente buena evolución, manteniéndose afebril con disminución de los

fenómenos inflamatorios locales.

14. Estudio microbiológico de muestra de absceso oscrotal: cultivo de bacterias

aerobias positivo. Streptococcus pyogenes.

15. Informe de biopsia de piel escrotal (9/05/2014): necrosis hemorrágica con

pequeños focos de abscesificación.

16. Alta hospitalaria el 8 de mayo. Juicio diagnóstico, celulitis necrotizante escrotal

por Streptococcus pyogenes. Se da cita al paciente para control en consulta de

urología el 28 de mayo.

17. El 22 de mayo el paciente acude a urgencias por obstrucción de sonda vesical. Se

realiza lavado de la sonda. Continúa a cargo del Servicio de hospitalización a

domicilio.

18. El 26 de mayo acude a urgencias porque al intentar recambio de la sonda vesical

no le han podido sondar. Se procede a realizar sondaje vesical.

19. En seguimiento por el Servicio de hospitalización a domicilio hasta el 17 de junio.

Ante la evolución favorable de las heridas, con desaparición casi completa del

esfacelo y ausencia de signos inflamatorios, se decide alta con cuidados de

herida por parte del paciente y control de la evolución en su centro de atención

primaria. Se da cita para consultas externas de urología el 26 de junio.

20. El 30 de julio el paciente acude a urgencias médico-quirúrgicas del Hospital ? por

obstrucción de la sonda vesical. Se cambia la sonda.

21. El 31 de julio acude a urgencias por fiebre. Impresión diagnóstica: infección del

tracto urinario. Se retira la sonda vesical. Alta hospitalaria el 1 de agosto.

22. El 7 de agosto en consulta de urología el escroto está bien. Se explica al paciente

que su problema es el pene enterrado y que debe solucionar su obesidad mórbida

por lo que remiten al paciente a endocrinología.

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23. El 4 de septiembre de 2014, en consulta de urología, el paciente, a la exploración

presenta un pene oculto en grasa hipogástríca. Escroto de características

normales. Tiene cita en endocrinología para enero. Se le explica al paciente que

precisa hacer dieta.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

24. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

25. Sin problemas de legitimación y plazo de interposición, la tramitación se ha

realizado de acuerdo con el procedimiento establecido.

26. Se recogen así: (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano

competente; (ii) se ha emitido informe por los servicios implicados y los que han

atendido al paciente, servicios médicos del Hospital ? de ?, urgencias generales

del Hospital ?, urgencias generales, urología y hospitalización a domicilio del

Hospital ?; (iii) se han aportado las historias clínicas del paciente en los citados

centros hospitalarios; (iv) ha emitido informe la Inspección médica; (v) se ha

llevado a efecto el trámite de audiencia, con la formulación de un escrito de

alegaciones; (vi) se ha redactado la propuesta de resolución, en este caso

desestimatoria.

27. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

28. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

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II ANÁLISIS DEL FONDO

29. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

30. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

31. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

32. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

33. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

34. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

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no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

35. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

36. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

37. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a don AMIA, la

ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos y

el daño por el que se reclama.

38. El paciente reclama por entender que se ha vulnerado la lex artis ad hoc en la

asistencia prestada, con fundamento en que la intervención realizada el 24 de

abril de 2014 en el Hospital ? de ? se realizó sin llevar a cabo las medidas

mínimas de seguridad e higiene, ocasionando el proceso infeccioso causante de

la lesión por la que reclama.

39. Sin embargo, el mismo no acompaña sus consideraciones de ningún informe

médico, fuera de algunos que constituyen reproducción de la documentación

sanitaria que se ha integrado en el expediente instruido; habiendo reservado, no

obstante, el reclamante la posibilidad futura de incorporar un informe pericial por

su parte.

40. Retomando la documentación del expediente, consta en primer lugar la

documentación remitida desde el centro sanitario en donde fue intervenido el

paciente de la operación de fimosis, esto es, el Hospital ? de ?, a la que se

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acompañan diversos manuales, protocolos y registros, y de un informe de su

director médico, como servicio más directamente implicado por la razones que

alega la reclamación.

41. En dicho informe se pone de manifiesto, en primer lugar, que, con arreglo a los

informes médicos de los centros a los que acudió el paciente tras someterse a la

intervención, no se señalaba el hallazgo de ninguna infección en la parte

anatómica intervenida (prepucio ni glande), sino en otra cercana pero diferente

(escroto).

42. Pasa seguidamente a realizar una descripción de las instalaciones y medios de

prevención con que cuenta el centro hospitalario: así las condiciones quirúrgicas

(manual evolutivo y validado por sanidad; otros manuales y protocolos: área

quirúrgica, de limpieza postoperatoria, esterilización, pacientes alérgicos al látex,

monitorización de corrientes aéreas), efectividad de las condiciones quirúrgicas

que se aplican (control de aire, postquirurgia en prótesis de cadera y rodilla,

cirugía menor ?sala, material, antequirófano, indumentaria del paciente,

protecciones?) y complicaciones encuestadas en un periodo temporal, con su

índice de resultados.

43. Redunda el informe del director médico en la imposibilidad de que se extendiera

la infección desde la zona quirúrgica intervenida a la que presentaba al día

siguiente el paciente, extrayendo sus propias conclusiones.

44. La documentación sanitaria y los informes emitidos por los diversos intervinientes

acreditan una primera asistencia en las primeras 24 horas en urgencias generales

del Hospital ?, con proceso febril y edema en región escrotal.

45. Ya a las 48 horas ingresa en urgencias generales del Hospital ?, presentando

?gran edema pene-escrotal con enterramiento de pene, se aprecian únicamente puntos de

sutura con mucosidad sobre estos. Escroto a tensión con lesiones dérmicas en ambos

hemiescrotos con salida de líquido seroso a su través. Línea negruzca en hemiescroto

izquierdo. Pubis con dermis eritematosa y caliente. Edemas en ambas extremidades inferiores

con fóvea más marcada en extremidad inferior izq.?.

46. Es decir, que, sin manifestarse en ningún momento en la parte concreta

intervenida señales de infección, esta se localiza finalmente, pasadas unas horas,

en la zona escrotal; e incluso, en el pubis y en ambas extremidades inferiores.

47. A partir de esa confirmación, con un diagnóstico de posibles consecuencias

severas (Gangrena de Fourier), es intervenido para escisión de piel y de tejido

subcutáneo en la señalada zona escroto-perineal, colocándose drenajes (informes

de urología y urgencias generales).

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48. El paciente ingresa a continuación en planta de urología (26-5-14), a fin de ser

sometido a tratamiento antibiótico de amplio espectro.

49. Durante el ingreso se produce aún un progreso del proceso infeccioso, que

precisa de nuevo desbridamiento y resección de áreas necróticas. Se detecta

cultivo de estreptococo pyogenes, y es dado de alta (8-6-14) con porte de sonda

vesical colocada en las cirugías previas, quedando sometido a control hospitalario

a domicilio.

50. Los nuevos ingresos que se producen más adelante (26-5-14; 30-7-14) lo son por

recolocación u obstrucción de la sonda.

51. El cuadro clínico que manifestaba el paciente, de celulitis necrotizante escrotal,

según el informe que emite el director médico del Hospital ? de ?, puede

llegarse a extender desde una infección de una herida quirúrgica, pero no si la

infección no se manifiesta en la propia herida quirúrgica.

52. Señala también el mismo informe que el cuadro de celulitis Fournier es de gran

gravedad, con una tasa de mortalidad del 30%, teniendo por causa la obesidad,

presente en el paciente, aunque también figura asociada a otros factores como

diabetes, inmunodeficiencia, siendo también idiopática (de origen desconocido) en

numerosas ocasiones.

53. Asimismo, el informe de la Inspección médica desarrolla una serie de

consideraciones médicas previas en torno a las diversas cuestiones que ofrece el

caso: estreptococo pyogenes (proceso de transmisión, ambientes favorables,

incidencia cutánea); fascitis necrosante o gangrena estreptocócica (tratamiento,

diagnóstico, Fournier ?factores predisponentes y causas, especiales en la

obesidad mórbida-); cirugía menor (cartera de servicios de Osakidetza:

caracteres, incluye la circuncisión).

54. Realiza el informe el siguiente análisis del caso:

"El reclamante en su escrito afirma que la intervención realizada el 24/04/2014

en el Hospital ? se realizó sin las `medidas mínimas de seguridad e higiene´

porque `fue intervenido sobre una camilla y se le entregó únicamente zapatos y

gorro protectores de quirófano y con su propia ropa´.

La circuncisión es un procedimiento considerado de Cirugía Menor. En el

apartado previo de este informe se enumeran los criterios para que un

procedimiento sea considerado de cirugía menor. También se informa que este

procedimiento está en el listado de procedimientos de Osakidetza de cirugía

menor.

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En el Documento de Consentimiento Informado para Circuncisión firmado por el

paciente el 14/03/2014 en el apartado 4 se informa que a pesar de la adecuada

elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos

indeseables como infecciones en la herida quirúrgica que puede conducir a la

pérdida total o parcial del órgano, y riesgo de infección general. En el apartado 5

del citado documento también se informa que en caso de obesidad puede

aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones.

En el apartado de Consideraciones médicas de este informe se indica que tanto

en la celulitis como en la fascitis necrosante la obesidad se considera un factor

predisponente. Y que aunque las causas principales de ambas afecciones son

la infección de la herida quirúrgica, traumatismos penetrantes o no, así como

infecciones cutáneas, con frecuencia la causa permanece desconocida.

El reclamante en la alegación cuarta de su escrito de 25 de septiembre de 2014,

afirma que en la actualidad continúa en tratamiento sin conocer de forma

definitiva el alcance y las secuelas ocasionadas en la intervención.

Esa afirmación no concuerda con el informe de 19/01/2015 del Dr. ?, Jefe del

Servicio de Urología del Hospital ?, en el apartado Conclusiones punto 4

consta: El defecto estético (pene enterrado) que sufre, requerirá en el futuro de

intervención en Urología y quizá de Cirugía Plástica. Dicha intervención debe

estar precedida de adelgazamiento del paciente,

En el informe de Urología de 15/09/2014 del Dr. ?, en el apartado diagnóstico

consta: Pene oculto en grasa hipogástrica. En la consulta de Urología de

04/09/2014 el citado urólogo anotó `Insisto en que toda actuación quirúrgica

precisa con carácter previo dieta y cirugía de obesidad mórbida´.

De acuerdo con los informes indicados en los dos párrafos previos el paciente

presentaba en setiembre de 2014 pene oculto en grasa hipogástrica (un defecto

estético). La intervención que precisará en el futuro en Urología y Cirugía

Plástica debe ir precedida de tratamiento de su obesidad mórbida".

55. A resultas de las consideraciones efectuadas, el informe de la Inspección médica

concluye:

?El paciente es intervenido el 24/04/2014 en el Hospital ?, Se realizó

circuncisión bajo anestesia local.

El 27/04/2014 fue intervenido bajo anestesia local en el Hospital ?.

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Diagnóstico: Celulitis necrotizante escrotal por Streptococus pyogenes.

El defecto estético que presenta ?pene oculto en grasa hipogástrica? requerirá

intervención en Urología y Cirugía Plástica pero antes el paciente precisa tratar

su obesidad.

No se ha podido establecer que en la intervención realizada el 24/04/2014 en el

Hospital ? no se tomaran todas las medidas adecuadas conforme a los

estándares exigibles según el estado de la ciencia y la técnica médica".

56. Y añade: ?del análisis de todo el expediente administrativo se concluye que la asistencia

médica prestada a D. AMIA, se ha ajustado a la lex artis.?

57. A la vista de la instrucción practicada y los informes e historias clínicas que se

recogen en el expediente, atendida la inevitable limitación de la ciencia médica

para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que

puedan afectar al ser humano, en el caso analizado no se aprecia un

funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria.

58. En definitiva, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por don AMIA como

lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal del servicio

sanitario ni, por ello, se puede considerar indemnizable en virtud de lo previsto en

el artículo 139 LRJPAC.

59. Por lo dicho, la Comisión estima que, no habiendo quedado acreditada una mala

praxis sanitaria médica, no es posible reconocer responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria en el presente supuesto.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria por los daños sufridos por don AMIA como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

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