Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 104/2016 de 08 de junio de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña MNBC como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 104/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MNBC como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 6 de abril de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante Osakidetza), con entrada en esta Comisión el 8 de

abril siguiente, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad

patrimonial efectuada por doña ? (en adelante, MNBC) como consecuencia de la

asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.

2. La reclamación de responsabilidad patrimonial tuvo entrada en el Centro de Salud

de ? el día 13 de noviembre de 2014. En el escrito la reclamante manifiesta que,

como consecuencia de la actitud negligente de los servicios sanitarios, las

intervenciones realizadas en sus manos, para solucionar el síndrome del túnel

carpiano (STC), le han generado dolores y graves limitaciones que le impiden

trabajar.

3. La indemnización solicitada asciende a ciento cinco mil trescientos euros (105.300

?), cantidad correspondiente al resultado de multiplicar los ingresos anuales de la

reclamante de 11.700 ? por 9 años, que son los que le restarían para alcanzar la

edad de jubilación forzosa ya que está imposibilitada para trabajar.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: (i) escritos de

reclamación; (ii) historias clínicas de la Organización de Servicios Integrados

(OSI) ? y del Hospital ? de ?; (iii) informes del director médico del Hospital ? y

de los servicios de traumatología de la OSI ? y del Hospital ?; (iv) informe de la

Inspección médica; (v) trámite de audiencia; y (vi) propuesta de resolución

desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe igual o superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. El 17 de mayo de 2013, doña MNBC, nacida el ?, limpiadora con manejo de

fregona industrial y actualmente en desempleo, inicia un proceso de incapacidad

temporal por enfermedad común con diagnóstico de síndrome del túnel carpiano.

8. El 19 de mayo de 2013 se solicita una electromiografía (EMG) para confirmación

diagnóstica y grado de afectación. Se realiza el 2 de junio de 2013, informando de

?importante neuropatía bilateral de los nervios medianos en los túneles carpianos de

predominio derecho?.

9. El 23 de junio de 2013 es incluida en la lista de espera quirúrgica para

intervención liberadora de nervio mediano de la mano derecha.

10. El 20 de setiembre de 2013, a través del Servicio atención al paciente (SAPU),

doña MNBC reclama el adelanto asistencial de la cirugía pendiente, derivándose

la asistencia al centro concertado Hospital ? de ?.

11. El 9 de noviembre de 2013, previa información y firma del documento de

consentimiento informado específico, se realiza la cirugía, que comprende sección

del ligamento anular del túnel del carpo y sutura cutánea. La cirugía trascurre sin

incidencias, causando alta con instrucciones de cuidado y cita de revisión.

12. El 19 de noviembre de 2013 la reclamante solicita en el SAPU de ? ser

intervenida de la mano izquierda en el Hospital ?.

13. El 23 de diciembre 2013 acude a consulta de revisión de traumatología del

Hospital ?. El facultativo relata que ?la paciente manifiesta estar contenta con el

resultado de la intervención de la mano derecha y desea ser operada de la mano izquierda?. Al

día siguiente acude al SAPU, donde solicita que se gestione la derivación

asistencial al Hospital ? para realizar el tratamiento quirúrgico de su mano

izquierda.

14. El 14 de marzo 2014 es intervenida de la mano izquierda por el mismo facultativo

del Hospital ?. La intervención, que consiste en incisión palmar antemuñeca,

sección del ligamento anular del carpo y sutura cutánea, transcurre sin incidencias

y causa alta con instrucciones de cuidado y programación de citas a revisión.

15. El 14 de mayo de 2014 el medico inspector del Instituto Nacional de la Seguridad

Social (INSS), previa valoración del proceso de incapacidad temporal de doña

Dictamen 104/2016 Página 2 de 10

MNBC, resuelve emitir el alta por mejoría y recuperación de la capacidad

funcional.

16. El 27 de mayo de 2014 acude a consulta del facultativo que la intervino de ambas

manos en el Hospital ?, que registra ?evolución satisfactoria, sensibilidad normal. Alta?.

17. El 16 de junio de 2014 acude a consulta de traumatología en el Centro de salud

de ?, refiriendo que se le sigue durmiendo la mano izquierda, tiene menos fuerza

y cicatriz dolorosa. Se le prescriben parches para el dolor, solicitándose EMG de

control y se la deriva a rehabilitación.

18. El 4 de agosto de 2014 se realizará la neurografía de nervios medianos que

evidencia signos de atrapamiento de mediana intensidad a su paso por el túnel

del carpo.

19. El 12 de agosto 2014 acude a consulta de rehabilitación. La facultativa recoge que

la paciente refiere dolor continuo y con la supinación, parestesias en dedos y falta

de fuerza. Anota los siguientes datos de exploración de la mano izquierda:

balance articular de la muñeca completa, pinza completa, hiperestésica a la

palpitación en zona de cicatriz. Se le indica baños de parafina y 15 sesiones de

ultrasonidos.

20. El 20 de octubre de 2014 se le realiza una resonancia magnética nuclear (RMN)

que evidencia:

?RMN mano derecha: `cambios postquirúrgicos con liberación de retináculo

flexor en su región proximal, si bien se evidencia liberación incompleta en la

vertiente distal del túnel persistiendo neuropatía en parte de los fascículos del

nervio mediano que muestra morfología bífida con neuritis en los fascículos

localizados en la región más cubital, etc.´.

RMN mano izquierda: `liberación del retináculo flexor con cambios de fibrosis en

región distal del túnel carpiano con posible compromiso residual sobre el nervio

mediano que muestra leves cambios de neuropatía. Leve tenosinovitis flexora,

etc.´.?

21. El 6 de noviembre de 2014, el INSS deniega una solicitud de incapacidad de

carácter temporal por recaída presentada por la reclamante.

22. El mismo día presenta un escrito de reclamación en el Hospital Cruz Roja y otro,

el 13 de noviembre de 2014, ante Osakidetza.

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23. El 14 de noviembre de 2014, estando en situación de desempleo, su médico de

familia de Osakidetza emite una nueva incapacidad temporal con diagnóstico

inicial de síndrome del túnel carpiano.

24. El 13 de diciembre de 2014, el INSS emite resolución denegatoria de incapacidad

permanente. El informe del médico evaluador del INSS, en su apartado de

limitaciones orgánicas y funcionales, recoge: ?sin limitaciones en los arcos de movilidad

de muñecas y manos. Puño y pinza completos bilateralmente. BM 5/50. Fuerza y sensibilidad

conservadas. Cicatrices de intervención quirúrgica con buen aspecto, refiriendo dolor en

cicatriz de mano izquierda. Diestra?.

25. El 13 de enero 2015 acude a consulta de traumatología refiriendo que continúa

con mucho dolor en la mano izquierda y que se le siguen cayendo las cosas. Se

le deriva a consulta de traumatología de la Unidad de la mano-pie del Hospital ?

donde el 8 de abril de 2015 se indica intervención quirúrgica en la mano izquierda

con abordaje amplio sección túnel carpiano, tenosinovectomía flexores y

neurolisis ramo sensitivo tenario y nervio medianos Ese mismo día, el facultativo

emite un informe accesorio por reclamación, en el cual señala ?según sea la

evolución clínica de la mano en los próximos meses, sería candidata a una nueva liberación

más amplia túnel carpiano derecho?.

26. En mayo de 2015 nueva denegación, por parte del INSS, de incapacidad

permanente por lesiones en evolución, en la que añadía otras patologías: hombro,

rodillas, etc.

27. Actualmente continúa en la lista de espera de la cirugía programada de mano

izquierda.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

28. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

29. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, en este caso, la

propia reclamante y dentro del plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la

LRJPAC y en el párrafo segundo del artículo 4.2 del Reglamento.

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30. Por lo demás, la tramitación se acomoda en lo sustancial a lo establecido al efecto

en el Reglamento antes citado. Así: (i) los actos de instrucción han sido realizados

por órgano competente; (ii) se ha emitido informe por los servicios afectados, en

este caso, el director médico del Hospital ?; (iii) se ha aportado las historias

clínicas correspondientes, en las que figuran otros informes médicos; (iv) se ha

llevado a efecto el trámite de audiencia; y (v) se ha elaborado la propuesta de

resolución, en este caso desestimatoria.

31. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para

resolver y notificar la resolución.

32. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

33. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

34. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

35. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

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36. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

37. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

38. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

39. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

40. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

41. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

42. La parte reclamante señala que existió negligencia médica en la operación

quirúrgica realizada en el Hospital ? en su mano izquierda. Según manifestó, la

operación le ha dejado la mano inutilizada para trabajar y, como consecuencia de

esta mala praxis, le van a volver a intervenir la mano izquierda, con el fin de paliar

los dolores y las graves limitaciones que padece derivadas de la intervención,

Dictamen 104/2016 Página 6 de 10

43. Además, afirma que, según le han informado, no va a recuperar ni fuerza ni

movimiento pero por lo menos se le aliviará el dolor. Igualmente, los resultados de

la mano derecha son malos, pero la izquierda ha resultado más perjudicada.

44. En cuanto a los informes que disponemos, el realizado por el director médico del

Hospital ? expresa que en dicho centro se realizaron las dos intervenciones a la

reclamante. Según expone, inicialmente la paciente sufría una severa neuropatía

bilateral de los nervios mediados en los túneles carpianos, de predominio

derecho. Entre la primera y la segunda intervención trascurrieron cinco meses y la

propia paciente requirió ser operada por el mismo facultativo la segunda vez.

Previamente, la paciente fue informada y suscribió el documento de

consentimiento informado específico en el que se incluye información sobre

posibles complicaciones y recidiva. Cabe señalar que al alta se manifestó

evolución satisfactoria y sensibilidad normal. Y que las conclusiones de las

exploraciones realizadas con posterioridad a las intervenciones informan de

neuropatía moderada o leve.

45. Así, expone que en el EMG realizado el 5 de agosto de 2014 se establece como

conclusión: ?se evidencian hallazgos en manos neurografía de nervios medianos de

atrapamiento de mediada intensidad a su paso por el túnel del carpo?. Al respecto

considera que ?estos hallazgos son compatibles con una operación bien realizada a una

paciente. Pudiera ser que una larga evolución clínica de las lesiones u otras causas haga que

tras la liberación del nervio la recuperación de las fibras nerviosas sea muy lenta y aun

teniendo mejoría en el dolor puede apreciarse una lentitud en la velocidad de conducción del

nervio?.

46. Por su parte, respecto a la RMN practicada el 20 de noviembre de 2014

manifiesta que son numerosas las lesiones descritas que pueden causar dolor y

malestar (artrosis, gangliones, etc.) pero la mayoría de ellas nada tienen que ver

con la intervención realizada para liberar el nervio mediano y lo que afecta a este

nervio lo define como neuritis leve de alguna rama de este, que pudiera estar

relacionado con la propia cicatrización normal de la zona intervenida.

47. El inspector médico en su informe realiza una serie de consideraciones médicas

sobre diversos aspectos relacionados con el túnel carpiano y el síndrome del túnel

carpiano. Así, manifiesta que el túnel carpiano es un canal o corredor, en la cara

anterior de la muñeca, por el cual pasan los tendones flexores de los dedos y el

nervio mediano. El síndrome del túnel carpiano es una enfermedad que produce

daño en el nervio mediano, la intervención consiste en la realización de una

incisión en el retináculo flexor para aliviar la compresión del nervio mediano.

Igualmente considera que, a pesar de que pueda haber otras, la causa más

común de fracaso de la cirugía es la liberación incompleta del retináculo flexor,

sobre todo en su posición distal, con una incidencia que oscila entre un 0,3% y un

3% y aumenta en el contexto de síndrome del túnel carpiano grave.

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48. Considera que, según se deriva del EMG realizado tras las intervenciones, a

pesar de que se evidencian signos de atrapamiento de mediana intensidad a su

paso por el túnel del carpo, se objetiviza una clara mejoría de la sintomatología

percibida respecto de los resultados precedentes.

49. Por su parte, expone que de los resultados de la RMN de la mano derecha se

acredita que la única lesión detectada, que tiene relación con la intervención, es la

liberación incompleta del retináculo flexor en su vertiente distal. La paciente,

además, presenta una anomalía anatómica detectada en la RMN: ?Tiene un nervio

medio bífido dentro del túnel del carpo, con una posible arteria mediana persistente, entre

ambas ramas nerviosas, anomalías no previsibles que, de haberse conocido antes de la

cirugía obligaban a la revisión sistemática del túnel del carpo en la cirugía de descompresión

nerviosa, para evitar las posibilidades de recidiva?.

50. Trae a colación los informes del Servicio de traumatología del Hospital ? para

afirmar que la persistencia de parestesias en las manos puede estar en relación

con la grave afectación, previa a las intervenciones, que mejoró tras las cirugías.

?Es frecuente que, según el grado de gravedad de la afectación inicial del nervio persistan los

trastornos de la sensibilidad de los dedos durante varias semanas o meses?. En su caso, ?la

ausencia de mejora inmediata entre los pacientes que tenían dolores nocturnos debe evocar

una liberación incompleta del nervio mediano que puede hacer necesaria una nueva

intervención, después de descartar una algoneurodistrofia postoperatoria?.

51. En cuanto a la RMN de la mano izquierda, afirma que,

?? se detecta la existencia de fibrosis cicatrizal en región distal del túnel, con

compromiso residual sobre el nervio mediano que muestra leves cambios de

neuropatía, etc. De todas las lesiones recogidas en el informe de la RMN, es la

fibrosis cicatrizal la que tiene que tiene relación con la intervención, si bien, no

con el gesto quirúrgico. La fibrosis postquirúrgica es una complicación ajena al

acto quirúrgico y consiste en la excesiva cicatrización secundaria a toda

intervención quirúrgica, es decir hiperplasia fibrosa. En algunos casos este tejido

comprime o distiende la duramadre del nervio. En las recidivas tras la cirugía, si

el dolor desaparece en un primer momento pero reaparece al cabo de unos

meses la causa más probable es este tipo de fibrosis que se organiza alrededor

del nervio mediano en el túnel carpiano y puede necesitar reintervención. No

hay ninguna técnica para evitarla. Se creer que existe susceptibilidad individual

genética que es imposible conocer a priori. En resumen en la mano izquierda las

complicaciones postquirúrgicas surgidas han sido una cicatriz quirúrgica que la

reclamante refiere como muy dolorosa y la referida formación de una fibrosos

cicatrizal quirúrgica que hace necesaria una reintervención aún pendiente.

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La posibilidad de reparación de la sintomatología de las lesiones de la rama

sensitiva de cicatriz muy dolorosa son otras complicaciones de la intervención

del STC, como se recoge en los documentos de consentimiento informado

firmados por la reclamante. `Con técnica quirúrgica impecable pueden darse

lesiones residuales o concurrentes´. En este caso no se puede acreditar una

técnica deficiente, una actuación incorrecta o una mala praxis.

En el momento actual está en la lista de espera quirúrgica para realizar un

cirugía ampliada del túnel carpiano de la mano izquierda, sinovectomia de

flexores y neurolisis del ramo sensitivo nervio mediano. No se puede saber las

secuelas que le pueden quedar.?

52. A la vista de todo lo anterior, la reclamación ha de ser desestimada al no existir

elemento alguno que permita constatar técnicamente que la actitud seguida en la

intervención de las manos de la reclamante no fuera adecuada a la praxis médica

habitualmente utilizada en la corrección de este tipo de dolencias. Tal y como

hemos manifestado anteriormente, la práctica médica conlleva una obligación de

medios y no de resultados por lo que no puede ser considerado antijurídico

cualquier resultado dañoso sino solo aquel que es contrario a las exigencias de la

lex artis.

53. En todo caso, tal y como se ha manifestado por parte de los facultativos,

apoyados en los expresado por la literatura científica, en este tipo de

intervenciones existe el riesgo de que se produzca algún tipo de lesión

concurrente o residual o, incluso, puede darse una reaparición de la

sintomatología. Sobre este tipo de riesgos, inherente a la intervención, la paciente

fue objeto de información detallada y así lo manifestó con la firma del documento

de consentimiento informado específico para la operación, donde se

especificaban sus posibles complicaciones. Esto quiere decir que al someterse a

la intervención la reclamante asumió una serie de riesgos inherentes a la práctica

médica.

54. En este sentido, tras el examen de la instrucción practicada y los informes e

historia clínica que se recogen en el expediente y atendida la inevitable limitación

de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los

procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, en el caso analizado no

se ha apreciado la inobservancia de la lex artis y, por tanto, no cabe apreciar la

existencia de responsabilidad patrimonial por el funcionamiento de la

Administración sanitaria.

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CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada por doña MNBC como consecuencia de la asistencia sanitaria

prestada por Osakidetza.

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DICTAMEN Nº: 104/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MNBC como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 6 de abril de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante Osakidetza), con entrada en esta Comisión el 8 de

abril siguiente, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad

patrimonial efectuada por doña ? (en adelante, MNBC) como consecuencia de la

asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.

2. La reclamación de responsabilidad patrimonial tuvo entrada en el Centro de Salud

de ? el día 13 de noviembre de 2014. En el escrito la reclamante manifiesta que,

como consecuencia de la actitud negligente de los servicios sanitarios, las

intervenciones realizadas en sus manos, para solucionar el síndrome del túnel

carpiano (STC), le han generado dolores y graves limitaciones que le impiden

trabajar.

3. La indemnización solicitada asciende a ciento cinco mil trescientos euros (105.300

?), cantidad correspondiente al resultado de multiplicar los ingresos anuales de la

reclamante de 11.700 ? por 9 años, que son los que le restarían para alcanzar la

edad de jubilación forzosa ya que está imposibilitada para trabajar.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: (i) escritos de

reclamación; (ii) historias clínicas de la Organización de Servicios Integrados

(OSI) ? y del Hospital ? de ?; (iii) informes del director médico del Hospital ? y

de los servicios de traumatología de la OSI ? y del Hospital ?; (iv) informe de la

Inspección médica; (v) trámite de audiencia; y (vi) propuesta de resolución

desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe igual o superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. El 17 de mayo de 2013, doña MNBC, nacida el ?, limpiadora con manejo de

fregona industrial y actualmente en desempleo, inicia un proceso de incapacidad

temporal por enfermedad común con diagnóstico de síndrome del túnel carpiano.

8. El 19 de mayo de 2013 se solicita una electromiografía (EMG) para confirmación

diagnóstica y grado de afectación. Se realiza el 2 de junio de 2013, informando de

?importante neuropatía bilateral de los nervios medianos en los túneles carpianos de

predominio derecho?.

9. El 23 de junio de 2013 es incluida en la lista de espera quirúrgica para

intervención liberadora de nervio mediano de la mano derecha.

10. El 20 de setiembre de 2013, a través del Servicio atención al paciente (SAPU),

doña MNBC reclama el adelanto asistencial de la cirugía pendiente, derivándose

la asistencia al centro concertado Hospital ? de ?.

11. El 9 de noviembre de 2013, previa información y firma del documento de

consentimiento informado específico, se realiza la cirugía, que comprende sección

del ligamento anular del túnel del carpo y sutura cutánea. La cirugía trascurre sin

incidencias, causando alta con instrucciones de cuidado y cita de revisión.

12. El 19 de noviembre de 2013 la reclamante solicita en el SAPU de ? ser

intervenida de la mano izquierda en el Hospital ?.

13. El 23 de diciembre 2013 acude a consulta de revisión de traumatología del

Hospital ?. El facultativo relata que ?la paciente manifiesta estar contenta con el

resultado de la intervención de la mano derecha y desea ser operada de la mano izquierda?. Al

día siguiente acude al SAPU, donde solicita que se gestione la derivación

asistencial al Hospital ? para realizar el tratamiento quirúrgico de su mano

izquierda.

14. El 14 de marzo 2014 es intervenida de la mano izquierda por el mismo facultativo

del Hospital ?. La intervención, que consiste en incisión palmar antemuñeca,

sección del ligamento anular del carpo y sutura cutánea, transcurre sin incidencias

y causa alta con instrucciones de cuidado y programación de citas a revisión.

15. El 14 de mayo de 2014 el medico inspector del Instituto Nacional de la Seguridad

Social (INSS), previa valoración del proceso de incapacidad temporal de doña

Dictamen 104/2016 Página 2 de 10

MNBC, resuelve emitir el alta por mejoría y recuperación de la capacidad

funcional.

16. El 27 de mayo de 2014 acude a consulta del facultativo que la intervino de ambas

manos en el Hospital ?, que registra ?evolución satisfactoria, sensibilidad normal. Alta?.

17. El 16 de junio de 2014 acude a consulta de traumatología en el Centro de salud

de ?, refiriendo que se le sigue durmiendo la mano izquierda, tiene menos fuerza

y cicatriz dolorosa. Se le prescriben parches para el dolor, solicitándose EMG de

control y se la deriva a rehabilitación.

18. El 4 de agosto de 2014 se realizará la neurografía de nervios medianos que

evidencia signos de atrapamiento de mediana intensidad a su paso por el túnel

del carpo.

19. El 12 de agosto 2014 acude a consulta de rehabilitación. La facultativa recoge que

la paciente refiere dolor continuo y con la supinación, parestesias en dedos y falta

de fuerza. Anota los siguientes datos de exploración de la mano izquierda:

balance articular de la muñeca completa, pinza completa, hiperestésica a la

palpitación en zona de cicatriz. Se le indica baños de parafina y 15 sesiones de

ultrasonidos.

20. El 20 de octubre de 2014 se le realiza una resonancia magnética nuclear (RMN)

que evidencia:

?RMN mano derecha: `cambios postquirúrgicos con liberación de retináculo

flexor en su región proximal, si bien se evidencia liberación incompleta en la

vertiente distal del túnel persistiendo neuropatía en parte de los fascículos del

nervio mediano que muestra morfología bífida con neuritis en los fascículos

localizados en la región más cubital, etc.´.

RMN mano izquierda: `liberación del retináculo flexor con cambios de fibrosis en

región distal del túnel carpiano con posible compromiso residual sobre el nervio

mediano que muestra leves cambios de neuropatía. Leve tenosinovitis flexora,

etc.´.?

21. El 6 de noviembre de 2014, el INSS deniega una solicitud de incapacidad de

carácter temporal por recaída presentada por la reclamante.

22. El mismo día presenta un escrito de reclamación en el Hospital Cruz Roja y otro,

el 13 de noviembre de 2014, ante Osakidetza.

Dictamen 104/2016 Página 3 de 10

23. El 14 de noviembre de 2014, estando en situación de desempleo, su médico de

familia de Osakidetza emite una nueva incapacidad temporal con diagnóstico

inicial de síndrome del túnel carpiano.

24. El 13 de diciembre de 2014, el INSS emite resolución denegatoria de incapacidad

permanente. El informe del médico evaluador del INSS, en su apartado de

limitaciones orgánicas y funcionales, recoge: ?sin limitaciones en los arcos de movilidad

de muñecas y manos. Puño y pinza completos bilateralmente. BM 5/50. Fuerza y sensibilidad

conservadas. Cicatrices de intervención quirúrgica con buen aspecto, refiriendo dolor en

cicatriz de mano izquierda. Diestra?.

25. El 13 de enero 2015 acude a consulta de traumatología refiriendo que continúa

con mucho dolor en la mano izquierda y que se le siguen cayendo las cosas. Se

le deriva a consulta de traumatología de la Unidad de la mano-pie del Hospital ?

donde el 8 de abril de 2015 se indica intervención quirúrgica en la mano izquierda

con abordaje amplio sección túnel carpiano, tenosinovectomía flexores y

neurolisis ramo sensitivo tenario y nervio medianos Ese mismo día, el facultativo

emite un informe accesorio por reclamación, en el cual señala ?según sea la

evolución clínica de la mano en los próximos meses, sería candidata a una nueva liberación

más amplia túnel carpiano derecho?.

26. En mayo de 2015 nueva denegación, por parte del INSS, de incapacidad

permanente por lesiones en evolución, en la que añadía otras patologías: hombro,

rodillas, etc.

27. Actualmente continúa en la lista de espera de la cirugía programada de mano

izquierda.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

28. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

29. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, en este caso, la

propia reclamante y dentro del plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la

LRJPAC y en el párrafo segundo del artículo 4.2 del Reglamento.

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30. Por lo demás, la tramitación se acomoda en lo sustancial a lo establecido al efecto

en el Reglamento antes citado. Así: (i) los actos de instrucción han sido realizados

por órgano competente; (ii) se ha emitido informe por los servicios afectados, en

este caso, el director médico del Hospital ?; (iii) se ha aportado las historias

clínicas correspondientes, en las que figuran otros informes médicos; (iv) se ha

llevado a efecto el trámite de audiencia; y (v) se ha elaborado la propuesta de

resolución, en este caso desestimatoria.

31. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para

resolver y notificar la resolución.

32. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

33. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

34. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

35. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

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36. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

37. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

38. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

39. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

40. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

41. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

42. La parte reclamante señala que existió negligencia médica en la operación

quirúrgica realizada en el Hospital ? en su mano izquierda. Según manifestó, la

operación le ha dejado la mano inutilizada para trabajar y, como consecuencia de

esta mala praxis, le van a volver a intervenir la mano izquierda, con el fin de paliar

los dolores y las graves limitaciones que padece derivadas de la intervención,

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43. Además, afirma que, según le han informado, no va a recuperar ni fuerza ni

movimiento pero por lo menos se le aliviará el dolor. Igualmente, los resultados de

la mano derecha son malos, pero la izquierda ha resultado más perjudicada.

44. En cuanto a los informes que disponemos, el realizado por el director médico del

Hospital ? expresa que en dicho centro se realizaron las dos intervenciones a la

reclamante. Según expone, inicialmente la paciente sufría una severa neuropatía

bilateral de los nervios mediados en los túneles carpianos, de predominio

derecho. Entre la primera y la segunda intervención trascurrieron cinco meses y la

propia paciente requirió ser operada por el mismo facultativo la segunda vez.

Previamente, la paciente fue informada y suscribió el documento de

consentimiento informado específico en el que se incluye información sobre

posibles complicaciones y recidiva. Cabe señalar que al alta se manifestó

evolución satisfactoria y sensibilidad normal. Y que las conclusiones de las

exploraciones realizadas con posterioridad a las intervenciones informan de

neuropatía moderada o leve.

45. Así, expone que en el EMG realizado el 5 de agosto de 2014 se establece como

conclusión: ?se evidencian hallazgos en manos neurografía de nervios medianos de

atrapamiento de mediada intensidad a su paso por el túnel del carpo?. Al respecto

considera que ?estos hallazgos son compatibles con una operación bien realizada a una

paciente. Pudiera ser que una larga evolución clínica de las lesiones u otras causas haga que

tras la liberación del nervio la recuperación de las fibras nerviosas sea muy lenta y aun

teniendo mejoría en el dolor puede apreciarse una lentitud en la velocidad de conducción del

nervio?.

46. Por su parte, respecto a la RMN practicada el 20 de noviembre de 2014

manifiesta que son numerosas las lesiones descritas que pueden causar dolor y

malestar (artrosis, gangliones, etc.) pero la mayoría de ellas nada tienen que ver

con la intervención realizada para liberar el nervio mediano y lo que afecta a este

nervio lo define como neuritis leve de alguna rama de este, que pudiera estar

relacionado con la propia cicatrización normal de la zona intervenida.

47. El inspector médico en su informe realiza una serie de consideraciones médicas

sobre diversos aspectos relacionados con el túnel carpiano y el síndrome del túnel

carpiano. Así, manifiesta que el túnel carpiano es un canal o corredor, en la cara

anterior de la muñeca, por el cual pasan los tendones flexores de los dedos y el

nervio mediano. El síndrome del túnel carpiano es una enfermedad que produce

daño en el nervio mediano, la intervención consiste en la realización de una

incisión en el retináculo flexor para aliviar la compresión del nervio mediano.

Igualmente considera que, a pesar de que pueda haber otras, la causa más

común de fracaso de la cirugía es la liberación incompleta del retináculo flexor,

sobre todo en su posición distal, con una incidencia que oscila entre un 0,3% y un

3% y aumenta en el contexto de síndrome del túnel carpiano grave.

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48. Considera que, según se deriva del EMG realizado tras las intervenciones, a

pesar de que se evidencian signos de atrapamiento de mediana intensidad a su

paso por el túnel del carpo, se objetiviza una clara mejoría de la sintomatología

percibida respecto de los resultados precedentes.

49. Por su parte, expone que de los resultados de la RMN de la mano derecha se

acredita que la única lesión detectada, que tiene relación con la intervención, es la

liberación incompleta del retináculo flexor en su vertiente distal. La paciente,

además, presenta una anomalía anatómica detectada en la RMN: ?Tiene un nervio

medio bífido dentro del túnel del carpo, con una posible arteria mediana persistente, entre

ambas ramas nerviosas, anomalías no previsibles que, de haberse conocido antes de la

cirugía obligaban a la revisión sistemática del túnel del carpo en la cirugía de descompresión

nerviosa, para evitar las posibilidades de recidiva?.

50. Trae a colación los informes del Servicio de traumatología del Hospital ? para

afirmar que la persistencia de parestesias en las manos puede estar en relación

con la grave afectación, previa a las intervenciones, que mejoró tras las cirugías.

?Es frecuente que, según el grado de gravedad de la afectación inicial del nervio persistan los

trastornos de la sensibilidad de los dedos durante varias semanas o meses?. En su caso, ?la

ausencia de mejora inmediata entre los pacientes que tenían dolores nocturnos debe evocar

una liberación incompleta del nervio mediano que puede hacer necesaria una nueva

intervención, después de descartar una algoneurodistrofia postoperatoria?.

51. En cuanto a la RMN de la mano izquierda, afirma que,

?? se detecta la existencia de fibrosis cicatrizal en región distal del túnel, con

compromiso residual sobre el nervio mediano que muestra leves cambios de

neuropatía, etc. De todas las lesiones recogidas en el informe de la RMN, es la

fibrosis cicatrizal la que tiene que tiene relación con la intervención, si bien, no

con el gesto quirúrgico. La fibrosis postquirúrgica es una complicación ajena al

acto quirúrgico y consiste en la excesiva cicatrización secundaria a toda

intervención quirúrgica, es decir hiperplasia fibrosa. En algunos casos este tejido

comprime o distiende la duramadre del nervio. En las recidivas tras la cirugía, si

el dolor desaparece en un primer momento pero reaparece al cabo de unos

meses la causa más probable es este tipo de fibrosis que se organiza alrededor

del nervio mediano en el túnel carpiano y puede necesitar reintervención. No

hay ninguna técnica para evitarla. Se creer que existe susceptibilidad individual

genética que es imposible conocer a priori. En resumen en la mano izquierda las

complicaciones postquirúrgicas surgidas han sido una cicatriz quirúrgica que la

reclamante refiere como muy dolorosa y la referida formación de una fibrosos

cicatrizal quirúrgica que hace necesaria una reintervención aún pendiente.

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La posibilidad de reparación de la sintomatología de las lesiones de la rama

sensitiva de cicatriz muy dolorosa son otras complicaciones de la intervención

del STC, como se recoge en los documentos de consentimiento informado

firmados por la reclamante. `Con técnica quirúrgica impecable pueden darse

lesiones residuales o concurrentes´. En este caso no se puede acreditar una

técnica deficiente, una actuación incorrecta o una mala praxis.

En el momento actual está en la lista de espera quirúrgica para realizar un

cirugía ampliada del túnel carpiano de la mano izquierda, sinovectomia de

flexores y neurolisis del ramo sensitivo nervio mediano. No se puede saber las

secuelas que le pueden quedar.?

52. A la vista de todo lo anterior, la reclamación ha de ser desestimada al no existir

elemento alguno que permita constatar técnicamente que la actitud seguida en la

intervención de las manos de la reclamante no fuera adecuada a la praxis médica

habitualmente utilizada en la corrección de este tipo de dolencias. Tal y como

hemos manifestado anteriormente, la práctica médica conlleva una obligación de

medios y no de resultados por lo que no puede ser considerado antijurídico

cualquier resultado dañoso sino solo aquel que es contrario a las exigencias de la

lex artis.

53. En todo caso, tal y como se ha manifestado por parte de los facultativos,

apoyados en los expresado por la literatura científica, en este tipo de

intervenciones existe el riesgo de que se produzca algún tipo de lesión

concurrente o residual o, incluso, puede darse una reaparición de la

sintomatología. Sobre este tipo de riesgos, inherente a la intervención, la paciente

fue objeto de información detallada y así lo manifestó con la firma del documento

de consentimiento informado específico para la operación, donde se

especificaban sus posibles complicaciones. Esto quiere decir que al someterse a

la intervención la reclamante asumió una serie de riesgos inherentes a la práctica

médica.

54. En este sentido, tras el examen de la instrucción practicada y los informes e

historia clínica que se recogen en el expediente y atendida la inevitable limitación

de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los

procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, en el caso analizado no

se ha apreciado la inobservancia de la lex artis y, por tanto, no cabe apreciar la

existencia de responsabilidad patrimonial por el funcionamiento de la

Administración sanitaria.

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CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada por doña MNBC como consecuencia de la asistencia sanitaria

prestada por Osakidetza.

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