Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 104/2015 de 08 de julio de 2015

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña MJRFA y doña IMR tras el fallecimiento de su esposo y padre, don JMMA, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 104/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MJRFA y doña IMR tras el fallecimiento de su esposo y padre, don JMMA,

como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 12 de mayo de 2015 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 4 de mayo

anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por la esposa doña

? (MJRFA) y por la hija doña ? (IMR) de don ? (JMMA), como consecuencia de

su fallecimiento, que entienden que ha de atribuirse a la asistencia sanitaria

prestada por Osakidetza.

2. En el escrito de reclamación se solicita una indemnización para el cónyuge, dos

hijas y padres de don JMMA, que asciende a la cantidad total de ciento sesenta y

dos mil cuatrocientos ochenta euros (162.480 ?), de los que corresponden a la

esposa, doña MJRFA, ciento catorce mil seiscientos noventa y un euros con

catorce céntimos de euro (114.691,14 ?) y a la hija IMR, diecinueve mil ciento

quince euros con cincuenta y nueve céntimos de euro (19.115, 59 ?). La

diferencia se distribuye entre la otra hija del matrimonio y los padres de don

JMMA (nueve mil quinientos cincuenta y siete euros con cincuenta y nueve

céntimos de euro -9.557,59 ?- para cada uno de ellos).

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de reclamación suscrito por doña MJRFA, esposa de don JMMA,

registrado en dependencias administrativas el 10 de marzo de 2014.

b) Resolución nº 361/2014, de 21 de marzo, del Director General de Osakidetza,

por la que se admite a trámite la reclamación, se nombra instructor y secretaria

del expediente y se solicita a la parte reclamante que acredite la calidad por la

que reclama y que aporte copia del Documento Nacional de Identidad. Dicho

requerimiento es cumplimentado por la reclamante mediante escrito de 7 de

abril siguiente.

c) Acuerdo del instructor, de 1 de abril siguiente, por el que solicita al director

médico del Hospital Universitario Araba (HU), ?, la historia clínica de don

JMMA y los informes médicos de los servicios implicados.

d) Historia clínica de don JMMA, remitida junto con oficio de 10 de abril posterior,

de la Unidad de documentación clínica y archivo del Servicio de gestión de

pacientes del HU. Acompaña a la historia clínica el informe del Servicio de

cirugía general y aparato digestivo del HU?.

e) Informes del jefe del Servicio de medicina interna y del Servicio de

anestesiología del mismo hospital (ambos de 14 de abril), así como del Servicio

de medicina intensiva (de 11 de abril anterior), remitidos mediante oficios de la

Unidad de documentación antes citada, de 15 y 21 de abril.

f) Acuerdo del instructor, de 25 de abril siguiente, por el que solicita a la

Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito del mismo día de la

secretaria del procedimiento, por el que informa a la parte reclamante sobre el

estado de tramitación del mismo.

g) Escrito de doña IMR (hija de don JMMA) de 1 de julio posterior, por el que se

persona en el procedimiento y solicita que tenga por interpuesta reclamación

en los mismos términos que se siguen en el expediente, y que se le considere

parte reclamante y perjudicada.

h) Acuerdo del instructor, de 10 de julio siguiente, por el que se tiene por

personada a doña IMR, en calidad de reclamante.

i) Dictamen facultativo de la Inspección médica de ?, de 26 de enero de 2015.

j) Acuerdo del instructor, de 10 de marzo siguiente, por el que declara instruido el

procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para formular

alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere

oportunos.

k) Escrito de alegaciones de la parte reclamante, registrado en dependencias

administrativas el 27 de marzo posterior.

l) Propuesta de resolución del instructor, de 4 de mayo de 2015, conforme a la

que se desestima la reclamación.

Dictamen 104/2015 Página 2 de 20

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. Don JMMA, nacido en ?, sufrió en junio de 2013 un infarto agudo de miocardio

?sin elevación del segmento ST Killip IV/IV?, con resultado de disfunción ventricular

izquierda del 40% y enfermedad coronaria severa del tronco coronario izquierdo y

dos vasos (descendente anterior y oclusión total crónica de coronaria derecha),

?con implantación de stent en tronco coronario izquierdo, descendente anterior proximal,

descendente anterior media y 1ª diagonal, con revascularización incompleta?. Desde

entonces se encontraba recibiendo tratamiento de anticoagulación con Sintrom.

7. También presentaba como antecedente médico ?Pénfigo vulgar con afectación de

mucosas? (trastorno autoinmunitario), por el que fue ingresado en julio del mismo

año 2013 en el Servicio de medicina interna de ese hospital.

8. El 19 de agosto de 2013 don JMMA ingresó en el Servicio de medicina interna del

HU por distensión y dolor abdominal durante los tres días previos, así como

vómitos ocasionales y sensación distérmica y fiebre de hasta 38,5ºC durante la

madrugada del ingreso. En los días posteriores se le realizó un estudio mediante

las pruebas pertinentes (entre otras, radiografía de tórax, tomografía axial

computarizada ?TAC-, ecografías abdominales y ecocardiografía transtorácica).

9. El cuadro abdominal y fiebre evolucionó mal, a pesar de ampliar el espectro del

tratamiento antibiótico, y finalmente se desarrolló hipotensión y oliguria y

empeoramiento de funcionamiento renal, por lo que se decidió su traslado a la

Unidad de cuidados intensivos (UCI) y valoración de posible cirugía, previo TAC

sin variaciones.

10. El 23 de agosto siguiente, tras realizarle un TAC abdominal y una ecografía

hepato-biliopancreática, fue diagnosticado de ?colecistitis alitiásica en paciente

inmunodeprimido?, por lo que, tras valoración conjunta de los servicios de medicina

interna, cirugía general y medicina intensiva, fue intervenido ese mismo día.

Dictamen 104/2015 Página 3 de 20

11. Previamente, en la valoración anestésica preoperatoria se asignó al paciente un

grado IV de la clasificación ASA (para estimar el riesgo que plantea la anestesia

para los distintos estados del paciente) por presentar: a) ?glomerulonefritis

inmunotactoide? diagnosticada en 2005 con fracaso renal agudo y oligoanuria en

aquel momento; b) ?pénfigo vulgar? de reciente diagnóstico en tratamiento con altas

dosis de corticoides e inmunodepresores; c) cardiopatía isquémica con infarto

agudo de miocardio previo, en tratamiento de doble antiagregación; y d)

adenopatías generalizadas pendientes de diagnóstico.

12. Dada la situación hemodinámica del paciente, la alta probabilidad de precisar

fármacos vasoactivos, la necesidad de monitorización hemodinámica invasiva y

de realizarle extracciones sanguíneas múltiples para analíticas seriadas,

siguiendo el protocolo del servicio, se decidió previamente a la operación la

colocación de una vía venosa yugular derecha. Asimismo, y debido a sus

antecedentes hematológicos, se optó por realizar la técnica guiada por ecografía.

13. La intervención, en la que se practicó colecistectomía laparoscópica, comenzó

hacia las 19:00 horas y transcurrió sin incidencias. La familia fue informada tras la

intervención y alrededor de las 20:30 horas se trasladó al paciente a la Unidad de

medicina intensiva (UMI) por comorbilidad asociada, intubado y sedado para su

control postoperatorio.

14. A las 20:48 horas ingresó en la UMI, donde llegó con la vena yugular derecha y

arteria radial derecha canalizadas. Allí se apreció que el catéter implantado en la

vena yugular derecha no funcionaba correctamente porque la sangre no refluía.

15. Se comprobó en la radiografía de tórax que el catéter no estaba bien posicionado

y se decidió canalizar la vena yugular izquierda para retirarlo, tras lo cual, y

teniendo el paciente coagulación normal y sin riesgo de sangrado aumentado, se

canalizó la vena femoral derecha para implantar un catéter que permitiera

dializarlo, dado que presentaba insuficiencia renal.

16. Tras retirar el catéter, a las 22:18 horas, el paciente presentó un deterioro

hemodinámico con hipotensión. Se objetivó mediante ecografía un derrame

pleural derecho y se implantó un tubo de tórax que confirmó la presencia de

sangre en el espacio pleural. Se procedió a la reposición de distintos

hemoderivados, intentando optimizar la coagulación y detener la hemorragia. Tras

consultar con el Servicio de cirugía vascular y radiología intervencionista, se optó

por el procedimiento radiológico endo-vascular que permite localizar la lesión

arterial y embolizarla.

17. Se realizó una arteriografía urgente mientras se llevaban a cabo maniobras de

resucitación cardio-pulmonar.

Dictamen 104/2015 Página 4 de 20

18. Don JMMA falleció a las 01:00 horas del 24 de agosto de 2013, tras dos horas de

maniobras de resucitación cardio-pulmonar avanzada y a pesar de la oclusión de

la raíz de tronco braquiocefálico.

19. La necropsia mostró ?solución de continuidad puntiforme de 0,2 cm en pared posterior de la

vena yugular derecha en relación anatómica con una laceración ojival de 0,2 cm de la arteria

subclavia derecha?.

20. El diagnóstico final fue el siguiente: ?postoperatorio de posible colecistitis aguda, sepsis

grave de origen abdominal, insuficiencia renal crónica reagudizada, shock hemorrágico

secundario a probable lesión vascular iatrogénica por catéter venoso central yugular derecho,

hemotórax derecho masivo, parada cardiorrespiratoria y exitus?.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

21. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

22. El escrito de reclamación ha sido presentado el día 10 de marzo de 2014, dentro

del plazo legal establecido (artículo 142.5 LRJPAC), suscrito por la viuda de don

JMMA, que reclama por el daño sufrido por ella, el de su dos hijas y el de los

padres del fallecido, si bien no acredita representación alguna.

23. La falta de constancia de su legitimación como representante no impide que tenga

efectos lo realizado por la reclamante en su nombre ?artículo 32.4 LRJPAC?,

pero el órgano instructor deberá requerir que subsane tal defecto, según el

artículo 32.3 LRJPAC (?por cualquier medio válido en derecho que deje constancia

fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado?), antes de la

conclusión del procedimiento, concediendo para ello el correspondiente plazo.

24. Una de las hijas de don JMMA, doña IMR, mediante escrito de 1 de julio de 2014,

se ha personado en el expediente en calidad de reclamante en los mismos

términos que el escrito inicial de reclamación, por su condición de heredera y

perjudicada.

25. En todo caso, se ha de dejar constancia de que la reclamación de la citada hija no

está motivada por su condición de heredera, sino por su condición de perjudicada,

es decir, iure proprio y no por sucesión hereditaria (en el sentido que apunta la

Dictamen 104/2015 Página 5 de 20

doctrina jurisprudencial ?entre otras, SSTS de 14 de diciembre de 1996 y de 1 de

julio de 1981?. La legitimación tiene su origen en el daño moral sufrido por la

muerte de su padre, lo que, sin duda, hace nacer a su favor la condición de

tercera perjudicada y consiguientemente está legitimada para ejercitar la acción

derivada de la responsabilidad patrimonial de la Administración (así lo venimos

indicando, entre otros, en nuestro dictamen 250/2010).

26. Por ello, en la instrucción del expediente se han considerado reclamantes a la

esposa y a la hija del fallecido que se ha tenido por personada en el

procedimiento.

27. Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado.

28. Así, son de reseñar las siguientes actuaciones:

a) Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente.

b) Se ha aportado la historia clínica de don JMMA a disposición del HU.

c) Se han incorporado al expediente los informes elaborados por los siguientes

servicios del HU, ?, donde fue atendido el paciente hasta su fallecimiento: el

de cirugía general y aparato digestivo, el de medicina interna, el de

anestesiología y el de medicina intensiva.

d) Ha emitido informe la Inspección médica.

e) Se ha puesto a disposición de la parte reclamante todo lo instruido, incluidos

los informes y la historia médica señalados, a fin de que alegase lo que

estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11

del Reglamento.

f) El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de

resolución.

29. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, se advierte

que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal de seis

meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

30. Ello no obstante, como viene señalando esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que la circunstancia expuesta no

exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo

42.1 de la LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de

Dictamen 104/2015 Página 6 de 20

la LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de

la LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

31. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra

hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de

aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (conforme a la

disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como al artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

32. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación- de los servicios públicos (voz que incluye a

estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

33. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

34. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19

septiembre de 2012 -JUR 2012\317288-; y las de ese mismo tribunal, de 16 de

marzo de 2005 -RJ 2005/5739-, de 19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005- y de 14 de

octubre de 2002 -RJ 2003\359-, vienen también a perfilar claramente los

contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

Dictamen 104/2015 Página 7 de 20

35. Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de quedar acreditado que

el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias específicas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose

concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo, que el

paciente ha de soportar.

36. Debe, asimismo, recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta

naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los

medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean

aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico

sólido.

37. Además, en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes

técnicos, ya que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la

responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la

acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los

que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la

prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba

realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

38. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se realiza a continuación.

39. La parte reclamante considera que en la atención sanitaria a don JMMA se

incurrió, ?según los criterios médicos recabados?, en una ?falta notoria de pericia, una falta

de conocimientos médicos inexcusable y una desidia y ligereza cercanas al desprecio por la

vida humana?. Alegan que, conforme al criterio profesional de los diversos

especialistas médicos consultados, el fallecimiento de su familiar se debió a una

complicación producida por una mala actuación médica consistente en que: I) se

produjo un desgarro en la arteria subclavia derecha por introducir indebidamente

un catéter en dicha vía; II) se suministraron al paciente anticoagulantes y

antiagregantes, ?lo que contraindica la actuación sobre vasos que no se pueden controlar

manualmente, y, sin embargo, no se hizo?; III) se actuó sin el preceptivo consentimiento

informado previo para actuar sobre estas vías.

40. La valoración de si, en este caso, los profesionales sanitarios actuaron de

acuerdo con la lex artis ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los

Dictamen 104/2015 Página 8 de 20

informes médicos que contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia

prestada a don JMMA, la ponderación de los actos médicos y la relación de

causalidad entre los mismos y el daño por el que se reclama.

41. Se ha de dejar constancia, de inicio, de que los únicos datos con que cuenta la

Comisión para emitir su parecer en la consulta planteada se obtienen de informes

de los servicios hospitalarios implicados e historia clínica del paciente aportados

por Osakidetza y la valoración de esa documentación que efectúa la Inspección

médica. La parte reclamante no ha facilitado ninguna prueba ni informe médico

pericial en apoyo de su pretensión.

42. El análisis de la actuación médica en este caso ha de venir referido a dos

cuestiones: I) la relativa a la intervención quirúrgica practicada a don JMMA y la

colocación del catéter en la vena; y II) la información facilitada al paciente para

llevar a cabo esa intervención.

43. En cuanto a la colocación y sustitución del catéter durante la intervención

quirúrgica realizada a don JMMA, la información que facilita el expediente no

permite a la Comisión realizar una valoración favorable a la pretensión de la parte

reclamante.

44. Las afirmaciones críticas de las reclamantes relativas a la canalización de vasos

sanguíneos durante la intervención quirúrgica no cuentan con un sustento técnico

que permita desvirtuar lo expuesto en los diferentes informes y opiniones médicas

que obran en el expediente.

45. Sostiene la parte reclamante que ?Es opinión médica contrastada que resulta

absolutamente contraindicado canalizar grandes vasos que no se puedan comprimir

manualmente (por no llegar a ellos en caso complicaciones hemorrágicas arteriales) en

pacientes con tratamiento con anticoagulantes y doble antiagregación plaquetaria

(DUOPLAVIN). Es opinión médica contrastada el efectuar, en este tipo de casos, la

cateterización central vía vena femoral (ingle zona accesible manualmente) hacia la cava

inferior?.

46. Sin embargo, tales apreciaciones no se soportan en una opinión técnica

documentada, siendo así que los informes emitidos en el expediente justifican la

actuación conforme a protocolo en el caso de don JMMA.

47. Por lo que concierne a la evaluación preanestésica, el Servicio de anestesiología

del HU indica en su informe que ?Una vez revisados los antecedentes personales y

realizar la historia clínica, así como la valoración de la vía aérea, se explica al paciente y a su

acompañante (hija) la gravedad de la situación clínica, firmando el consentimiento informado

de anestesia general (donde se especifica la posible indicación para la canulación de vías

Dictamen 104/2015 Página 9 de 20

centrales), como el de transfusión sanguínea?. También explica los factores de riesgo

que presentaba el paciente, que fueron tomados en consideración para asignarle

un grado IV de la clasificación del ASA, relativa a los riesgos de la anestesia

según el estado del paciente.

48. Ese informe expone detalladamente las actuaciones practicadas dentro del

quirófano, en especial, en lo que concierne a la colocación de una vía venosa

yugular derecha, decisión adoptada, siguiendo el protocolo del servicio, al tomar

en consideración las circunstancias de las que se deja constancia. Refiere,

asimismo, que en todo momento se comprobó ?la estabilidad hemodinámica del

paciente mediante la monitorización continua de la presión arterial invasiva, gasto cardíaco y

variación del volumen sistólico (?)?. Indica que la intervención transcurrió sin

incidencias y que se trasladó al paciente a la UMI intubado y sedado para su

control postoperatorio.

49. En relación con el deficiente funcionamiento del catéter implantado en la vena

yugular derecha, el Servicio de medicina intensiva ha relatado su intervención en

los siguientes términos:

?A su ingreso, tras la inicial valoración del paciente se apreció que el catéter

implantado en yugular derecha no funcionaba correctamente porque la sangre

no refluía. Esto ocurre habitualmente porque el catéter esté acodado o bien

?pegue? contra la pared del vaso sanguíneo, impidiendo la aspiración de sangre.

Ante esta situación y comprobar en la radiografía de tórax que el catéter no está

bien posicionado se decide canalizar la vena yugular izquierda para retirar el

catéter que no funciona correctamente. Se retira el catéter teniendo el paciente

la coagulación normal, por lo tanto, sin riesgo de sangrado aumentado. También

se canaliza la vena femoral derecha con el fin de implantar un catéter que

permita dializar al paciente dado que presenta insuficiencia renal.

Tras retirar el catéter yugular, a las 22:18 horas el paciente presenta deterioro

hemodinámico con hipotensión. Se objetiva mediante ecografía derrame pleural

derecho implantándose tubo de tórax que confirma la presencia de sangre en el

espacio pleural. Tras confirmar la hemorragia se procede a la reposición de

distintos hemoderivados (concentrados de hematíes -10-, plasma fresco

congelado, plaquetas y antifibrinolíticos), intentar optimizar la coagulación y

detener la hemorragia. Tras consulta con Cirugía Vascular y Radiología

Intervencionista se opta por procedimiento radiológico endovascular que permita

localizar la lesión arterial y embolizarla. La evolución es muy rápida y

catastrófica presentando el paciente parada cardiaca que no se consigue

Dictamen 104/2015 Página 10 de 20

revertir a pesar de dos horas de mantener todas las maniobras de reanimación.

En esta situación no es posible localizar el punto de sangrado antes de que el

paciente fallezca a la 1:00 del día 24.

Posteriormente la anatomía patológica ha mostrado laceración de 0,2 cm en

arteria subclavia?.

50. Respecto a la incidencia de complicaciones en la cateterización de la vena

yugular interna, indica ese servicio que oscila entre el 0,1% al 4,2%, y que las

más frecuentes son la punción de la arteria carótida, neumotórax, erosión

vascular, trombosis e infección, teniendo un ?carácter absolutamente excepcional? las

complicaciones como la presentada ?laceración de la arteria subclavia?. Añade

que ?no es posible prever una complicación de este tipo, porque es una práctica relativamente

frecuente tener que retirar catéteres mal posicionados y si el paciente no tiene alteraciones de

la coagulación no suelen dar problemas?.

51. En cuanto al tratamiento aplicado ante la complicación presentada (hemorragia

exanguinante), expone el Servicio de medicina intensiva que consiste en ?además

de reponer la sangre e intentar corregir las alteraciones de la coagulación para que la

hemostasia sea correcta, es imprescindible tratar la lesión causante de la hemorragia. Para

este fin solo hay dos medios. 1. La cirugía abierta. 2. La embolización (oclusión) de la arteria

responsable de la hemorragia?. En el contexto en que se produjo la complicación, el

servicio informante explica que esa segunda opción se consideró ?la más rápida y la

mejor que podía tolerar el paciente?. Puntualiza que la decisión ?se tomó tras consultar el

equipo de medicina intensiva con el cirujano vascular y el radiólogo intervencionista?, sin

obtener el efecto deseado porque dada la situación del paciente, en situación de

parada cardiorrespiratoria, no pudo localizarse el punto sangrante.

52. Concluye el informe que: I) no existían motivos razonables que hiciesen prever la

complicación presentada; y II) se aplicaron todas aquellas medidas que están

indicadas en una hemorragia exanguinante.

53. Por su parte, el inspector médico, en el informe elaborado tras el examen de la

documentación incorporada al expediente (historia clínica e informes emitidos),

realiza ?con apoyo en la extensa bibliografía que referencia? unas

consideraciones previas sobre los catéteres venosos centrales: indicaciones y

contraindicaciones, tipología, factores que incrementan el riesgo de

complicaciones ?ya dependan del material del catéter, del estado del paciente,

del lugar y técnica de inserción, o de su cuidado y mantenimiento?, las

complicaciones mecánicas ?punción arterial, hematoma local, trombosis venosa,

neumotórax, arritmias cardiacas, obstrucción del catéter, embolismo aéreo, rotura

y embolismo del catéter o de la guía, punción accidental de estructuras vecinas?.

Dictamen 104/2015 Página 11 de 20

54. Interesa destacar que en esas consideraciones previas advierte el inspector de

que los catéteres venosos centrales son imprescindibles en la práctica médica

habitual, especialmente en unidades de cuidados intensivos y que, aunque

proporcionan un acceso vascular necesario, su uso somete a los pacientes a un

riesgo de complicaciones mecánicas e infecciosas. Esas complicaciones se

asocian con un ?aumento de la morbimortalidad, alargan la estancia hospitalaria y elevan los

costes médicos. A pesar de las ventajas de las vías venosas centrales para pacientes y

médicos, más del 15% de los pacientes sufren alguna complicación relacionada con el

catéter?.

55. Al proceder al análisis del caso, el inspector, con carácter previo y en la misma

línea que viene manteniendo la Comisión , señala que ?La atención médica efectuada

en un momento dado debe valorarse a la vista de los datos disponibles en ese momento y no

en momentos posteriores? y que, por ello, hay que valorar los hechos acaecidos

teniendo en cuenta los signos y síntomas del paciente en ese mismo momento,

para concluir si la Administración sanitaria respondió entonces con los medios

adecuados a la situación, a la vista de los conocimientos de la ciencia médica en

ese momento.

56. Apunta en su informe que en el caso presente se evidencian las siguientes

circunstancias:

?El paciente es un paciente de alto riesgo por su patología crónica de

inmunosupresión, cardiopatía y nefropatía.

Fue valorado, ingresado, diagnosticado y tratado sucesivamente por tres

servicios (Urgencias, Medicina Interna y Cirugía) del HU (?).

Se diagnosticó colecistitis, (demostrada por el estudio anatomo-patológico

posterior) por lo que realizó el tratamiento de elección para dicha patología, que

es la colecistectomía laparoscópica, se colocó, como es norma habitual

especialmente en casos de riesgo, un catéter venoso central en vena yugular

derecha para sueroterapia, y se determinó el ingreso en UCI por su alto riesgo

médico.

Se realizó, como es medida preventiva reglada, una radiografía de tórax de

control postquirúrgico para determinar la correcta posición del catéter venoso

yugular derecho procedente de quirófano, donde se objetivó que estaba mal

posicionado, por lo que se decidió colocar otro catéter yugular pero en el lado

izquierdo guiado por ecografía y, tras control radiográfico, se inició

administración de medicación por este último, que resultó ser adecuada.

Dictamen 104/2015 Página 12 de 20

Al ser la nueva vía funcionante, se retiró el catéter yugular derecho no

funcionante que resultaba redundante. A los minutos de su retirada se objetiva

hipotensión arterial que no respondió al tratamiento realizado que corresponde

al caso (sueroterapia, perfusión de noradrenalina a dosis creciente, etc.).

Se realizaron urgentemente pruebas para determinar el origen de la

complicación, se determinó la existencia de un hemotórax por lo que se

diagnosticó la existencia de sangrado y, por tanto, se emplearon múltiples

transfusiones para compensarla, a la vez que se realizó de urgencia el intento

de detener el sangrado mediante embolización, que no resultó factible al

producirse la parada cardiaca, a pesar de la medidas de reanimación

cardiopulmonar mantenida realizadas.

La necropsia realizada determinó la existencia de una solución de continuidad

en pared posterior de la vena yugular derecha en relación anatómica con una

laceración de la arteria subclavia derecha que habría sido producida por la

punta del catéter venoso central introducido, siendo el origen y causa de la

hemorragia producida.

De la literatura médica consultada, de la que se da razón en el apartado

`Consideraciones médicas´, queda meridianamente establecido que aunque

estos catéteres proporcionan un acceso vascular necesario, su uso somete a los

pacientes a un riesgo de complicaciones mecánicas e infecciosas y que más del

15% de los pacientes sufren alguna complicación relacionada con el catéter.

Dado que desde la inserción del catéter a las 18.45 horas no se detectó ninguna

anormalidad, ni durante la operación que terminó a las 20.30, ni en la UCI desde

esa hora hasta la hemorragia que se produce al retirarlo a las 22.18 h. Por ello

no se puede determinar en qué momento se produjo la perforación vascular, si

en el momento de la inserción o fue posterior pero, en todo caso, se buscó

confirmar su posición mediante control ecográfico en su colocación y

radiográfico cuando se determinó su no funcionamiento?.

57. Finalmente, concluye el inspector que se actuó en todo momento de acuerdo a la

lex artis. Añade a esa conclusión que ?El tratamiento que ha recibido el paciente ha sido

completo y correcto, en tiempo y forma, a pesar de haberse producido una complicación en la

asistencia que entra dentro de los posibles riesgos conocidos de la patología tratada?, y que

?La asistencia prestada ha sido correcta y adecuada a la lex artis, ya que se han aplicado

Dictamen 104/2015 Página 13 de 20

correctamente los conocimientos profesionales según el estado actual de la Medicina y

empleado los medios de prevención y tratamiento protocolizados?.

58. La Comisión, con los datos ofrecidos, comparte la conclusión del inspector, en el

sentido de considerar que la grave complicación que sufrió el paciente, derivada

de la terapia endovenosa, es la materialización de uno de los riesgos de la

cateterización.

59. Procede, por último, analizar la actuación médica referida a la información

facilitada al paciente sobre la cateterización de vías centrales y sus riesgos, que la

parte reclamante considera defectuosa.

60. Constan en el expediente el documento de consentimiento informado para cirugía

urgente por posible diagnóstico de ?hidrops vesicular? (aumento de tamaño de la

vesícula como consecuencia de colecistitis alitiásica) y el documento de

consentimiento informado para anestesia, ambos firmados por el paciente el

mismo día de la intervención (23 de agosto de 2013).

61. En el documento de consentimiento informado relativo a la cirugía urgente figura

entre los riesgos y complicaciones de la cirugía de urgencias que, después de la

intervención, puede aparecer cualquiera de las complicaciones propias de toda

cirugía, entre las que menciona problemas cardio-pulmonares, trombosis,

infecciones de la orina o de los catéteres venosos, descompensaciones de

enfermedades previas (respiratorias, diabetes, cardíacas).

62. Y en el documento relativo a la información sobre la anestesia se indica que en

determinadas operaciones, si el anestesiólogo lo considera necesario, ?puede

precisarse, una vez dormido el paciente, la canulación de vías centrales?. En el apartado

referido a la información sobre los riesgos de la anestesia se especifica que ?los

pacientes con enfermedades cardiacas, hepáticas o renales, hipertensión arterial (?) tienen un

riesgo mayor, que hay que valorar individualmente?. Asimismo, se advierte de que ?las

complicaciones de la canulación de vías centrales son poco habituales y usualmente leves

(hematoma en la zona). Algún caso puede ser de severidad moderada (aire en la pleura, lesión

de una raíz nerviosa, trombosis de la vena canulada).? En ese informe se hacen constar

los riesgos particulares del paciente (sepsis, insuficiencia renal, inmunodeprimido,

enfermedad isquémica).

63. Por su parte, el inspector informante constata respecto a esa cuestión que ?En el

consentimiento informado para la administración de anestesia, firmado dando su

consentimiento por el paciente, se hace mención tanto a que puede precisarse una vez

dormido el paciente, la canulación de vías centrales; como a que los pacientes con

enfermedades cardíacas, hepáticas o renales tienen un riesgo mayor; y también que pueden

producirse complicaciones de la canulación de vías centrales.?

Dictamen 104/2015 Página 14 de 20

64. Los motivos que explicita la parte reclamante para cuestionar la validez de ese

consentimiento, fundamentados en ?opinión médica contrastada?, en cambio, no han

sido avalados por ninguna prueba o informe médico pericial.

65. Conviene recordar que, en relación con el documento de consentimiento

informado, la jurisprudencia ha puesto de manifiesto la importancia de la

utilización de formularios específicos a la hora de informar al paciente, puesto que

?sólo mediante un protocolo, amplio y comprensivo de las distintas posibilidades y alternativas,

seguido con especial cuidado, puede garantizarse que se cumpla su finalidad?.

66. Ahora bien, a la hora de confeccionar estos formularios también ha advertido

sobre la necesidad de ?interpretar con flexibilidad un precepto legal que, aplicado con

rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica?, así como sobre el problema que

supondría la inclusión de información excesiva, puesto que, con ello, ?la atención

médica puede convertirse en desmesurada, y en un padecimiento innecesario para el enfermo?

(por todas, SSTS de 4 de abril de 2000 y de 25 de abril de 2005).

67. En el presente caso, los documentos incluyen las complicaciones más comunes y

conocidas conforme al estado actual de la ciencia, lo cual, desgraciadamente, no

garantiza la exclusión de cualquier riesgo sobre otras posibles, pero infrecuentes,

complicaciones, que además en un paciente con una patología previa complicada

pueden ser más frecuentes y de mayor gravedad. Es, así, reseñable que en la

valoración anestésica preoperatoria se asignó al paciente un grado IV de la

clasificación ASA y que en el documento de consentimiento informado que

suscribió se hacen constar de forma expresa las patologías que presentaba con

carácter previo a la intervención.

68. La Comisión considera, por ello, que el consentimiento se produjo dentro de los

márgenes acotados legal y jurisprudencialmente, y que el paciente fue

debidamente informado en todo momento.

69. Se ha de concluir insistiendo en que la prestación sanitaria no genera una

obligación de resultado sino de actividad, por lo que lo único que cabe exigir a la

Administración sanitaria ?y que justifica, en su caso, su responsabilidad? es una

prestación sanitaria adecuada conforme a la lex artis ad hoc. Si, pese a esa

prestación, se produce el resultado dañoso, este ha de enmarcarse en la situación

de riesgo implícito en el estado del paciente o de los riesgos inherentes a la

intervención quirúrgica, que ?en un contexto de correcta praxis médica? el

paciente tiene el deber jurídico de soportar, sin que ese daño tenga la

consideración de lesión antijurídica indemnizable.

Dictamen 104/2015 Página 15 de 20

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por los daños sufridos como

consecuencia del fallecimiento de don JMMA.

VOTO PARTICULAR

QUE FORMULA LA VOCAL SRA. SAIZ RUIZ DE LOIZAGA AL DICTAMEN DE LA CONSULTA 86/2010 SOBRE

RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR LOS DAÑOS SUFRIDOS POR DOÑA MJRFA Y

DOÑA IMR TRAS EL FALLECIMIENTO DE SU ESPOSO Y PADRE, DON JMMA, COMO CONSECUENCIA DE LA

ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA POR OSAKIDETZA-SERVICIO VASCO DE SALUD

1. Con respeto al parecer mayoritario, expreso mi criterio discrepante en relación con

el mismo en cuanto al análisis y valoración que se traslada al dictamen sobre la

prestación del consentimiento informado por don JMMA para la intervención

quirúrgica practicada el 23 de agosto de 2013 por presentar ?Hidrops vesicular? por

?colecistitis alitiásica?.

2. Como constata el dictamen, la reclamación que da origen al expediente de

responsabilidad patrimonial se sustenta, con arreglo a la tesis de la parte

reclamante, en un funcionamiento anormal del servicio público sanitario, que se

aprecia, fundamentalmente, al haberse causado un desgarro en la arteria subclavia

derecha por introducir indebidamente un catéter en esa vía y por actuar sin el debido

consentimiento informado.

3. Comparto las consideraciones vertidas en el dictamen relativas a que no se ha

demostrado que durante el desarrollo de la intervención quirúrgica de 23 de agosto

de 2013 se incurriera en una infracción de la lex artis ad hoc. Además del servicio

implicado, ha emitido informe el inspector médico (como órgano independiente

dotado de la cualificación técnica suficiente para llevar a cabo una valoración de la

actuación médica) fundamentado en la literatura científica que cita, que concluye que

la asistencia prestada al paciente ha sido correcta y adecuada a la lex artis y que se le

facilitó un tratamiento completo y correcto, pese a producirse una complicación que

Dictamen 104/2015 Página 16 de 20

?entra dentro de los posibles riesgos conocidos de la patología tratada?. De contrario, la

parte reclamante no ha acreditado mediante prueba pericial técnica alguna que

existiera una mala praxis, una actuación médica contraria a la lex artis ad hoc.

4. Se presenta, así, la laceración de la arteria subclavia derecha que, finalmente,

condujo al fallecimiento de don JMMA, como la materialización de uno de los riesgos

de la cateterización, una complicación muy excepcional de ese tipo de

intervenciones. A juicio del inspector médico, esa complicación se encuentra

subsumida en el documento de consentimiento informado para la administración de

anestesia suscrito por el paciente, ya que en él se hace mención como se?

reproduce en el dictamen ?? tanto a que puede precisarse una vez dormido el paciente, la

canulación de vías centrales; como a que los pacientes con enfermedades cardíacas,

hepáticas o renales tienen un riesgo mayor; y también que pueden producirse

complicaciones de la canulación de vías centrales?.

5. Dicho lo anterior, entiendo, a diferencia de la opinión mayoritaria, que, con arreglo a

los presupuestos de los que se parte en el dictamen con apoyo en los informes?

antes mencionados y con los datos que aporta el expediente, no se ha demostrado?

que se facilitara a don JMMA la información suficiente en relación con la

complicación que se presentó, por los motivos que se exponen a continuación.

6. Advierto de inicio que, al emitir mi parecer discrepante de la mayoría de los

miembros de la Comisión, no valoro la procedencia de la indemnización a las

familiares de don JMMA por lo que considero un funcionamiento anormal del servicio

sanitario, al tratarse de una cuestión controvertida sobre la que la Comisión no ha?

llegado a pronunciarse, por no apreciar mala praxis si ha lugar a ese resarcimiento?

a las familiares de don JMMA, que actúan en su propio nombre en calidad de

perjudicadas por su fallecimiento y no como sus herederas. El debate se suscita, en

estos casos, a nivel teórico al considerarse que la persona perjudicada por la falta o

insuficiencia de información es el propio paciente (en tanto que se lesiona su

derecho a la integridad física, y su autonomía, dignidad y autodeterminación como

paciente STC 37/2011, de 28 de marzo , que son bienes personalísimos), por lo que? ?

podría entenderse que la obligación resarcitoria solo le alcanza a él y no a sus

familiares así se pronuncia, por ejemplo, aunque no es jurisprudencia mayoritaria,?

Dictamen 104/2015 Página 17 de 20

la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de

Justicia del País Vasco, de 14 de octubre de 2005 (JUR\2006\59521) .?

7. Retomando la explicación del voto discrepante, según ha informado el Servicio de

anestesiología del ?, la incidencia de complicaciones en la cateterización de la vena

yugular interna oscila entre el 0,1% al 4,2%, y, entre las más frecuentes, se

encuentran la punción de la arteria carótida, neumotórax, erosión vascular,

trombosis e infección. Asimismo, considera que tiene un ?carácter absolutamente

excepcional? la complicación presentada por don JMMA laceración de la arteria?

subclavia , que, en su caso, se deduce que puede producirse en pacientes con?

alteraciones de la coagulación.

8. En el apartado del documento referido a la información sobre los riesgos de la

anestesia que suscribió don JMMA se especifican las complicaciones de la

canulación de vías centrales que califica de poco habituales , advirtiendo que son? ?

usualmente leves (hematoma en la zona) y que, en algún caso, pueden ser de

severidad moderada, en referencia expresa a aire en la pleura, lesión de una raíz

nerviosa y trombosis de la vena canulada. En el documento se concretan, por tanto,

las complicaciones de la canulación de vías centrales, pero, en ningún caso, se indica

que las mismas pueden llegar a ser graves y conllevar el riesgo de muerte como?

ocurrió en este caso .?

9. Es decir, el paciente se sometió a la intervención quirúrgica conocedor de sus

riesgos, entre los que no se encontraba el de fallecimiento por una complicación

grave de la canulación de vías centrales, con una especial incidencia en su caso,

como ha informado el Servicio de anestesiología, por padecer alteraciones en la

coagulación.

10. En cambio, se dejó constancia en ese documento de consentimiento informado del

estado previo del paciente (sepsis, insuficiencia renal, inmunodeprimido,

enfermedad isquémica). Por eso entiendo que, en el caso examinado, atendidas,

además, sus circunstancias, al tratarse de un paciente con riesgos particulares de

gran relevancia médica considerados en la evaluación preanestésica , al tiempo? ?

que se reseñaron aquellos, también se le debía haber informado de las

Dictamen 104/2015 Página 18 de 20

complicaciones que se podían presentar en el tratamiento endovenoso y que, en su

caso, por los problemas de coagulación que presentaba, podían adquirir una

especial trascendencia como lo demuestra el luctuoso resultado final .? ?

11. A mi juicio, y dicho sea con todo el respeto a su cualificación para emitir valoraciones

de carácter técnico, para explicar la adecuada actuación médica en el aspecto

examinado no es suficiente la apreciación del inspector médico relativa a que en el

consentimiento informado para la administración de anestesia firmado por el

paciente se hace también mención a que los pacientes con enfermedades cardíacas,

hepáticas o renales tienen un riesgo mayor, que, como precisa ese documento, ?hay

que valorar individualmente?. En el presente caso, tal valoración se efectuó en el

estudio preanestésico, pero no consta que se ponderase la eventual laceración de

una arteria al realizar la cateterización de vías, que, para el paciente sometido a la

intervención, suponía un riesgo de mayor entidad por su estado previo.

12. En relación con las consideraciones incluidas en el dictamen sobre la interpretación

jurisprudencial concerniente al tratamiento de las complicaciones poco frecuentes

en los formularios específicos en los que se contiene la información que se facilita al

paciente antes de una intervención quirúrgica, entiendo que, en efecto, no puede

ignorarse la corriente jurisprudencial (aunque más extendida en el ámbito civil)

conforme a la que el consentimiento informado no comprende en la medicina

necesaria los riesgos atípicos (SSTS, de la Sala Civil, de 30 y 17 de abril de 2007, o de

21 de diciembre de 1998, entre otras). Pero ha de señalarse que esa jurisprudencia no

es constante y que también existen otros pronunciamientos en otro sentido, según

los cuales resulta relevante, a efectos de responsabilidad, la falta de información de

riesgos que se producen en un determinado margen estadístico; sin que falten

sobre todo en el orden jurisdiccional contencioso-administrativo otros? ?

pronunciamientos según los cuales el hecho de que la complicación presentada sea

infrecuente (aunque descrita en la literatura científica) no exime a la Administración

sanitaria de la obligación de informar sobre ella (así, por ejemplo, lo ha aceptado la

Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo en la reciente STS de 24

de abril de 2015 JUR 2015\128597 ).? ?

Dictamen 104/2015 Página 19 de 20

13. Al margen de esa doctrina jurisprudencial que se menciona en el dictamen, y que no

es unánime, en el presente caso lo decisivo es, en mi opinión, que, si apreciamos, con

arreglo a la información que proporciona el expediente, que la lesión sufrida en la

arteria por don JMMA resulta la concreción de un riesgo que conlleva la colocación

de catéteres y que ese riesgo es mayor en personas con problemas de coagulación

como era el caso de don JMMA , ha de admitirse que se le debía haber informado? ?

de manera adecuada al respecto.

14. Por lo expuesto considero que la información contenida en los documentos de

consentimiento informado antes referidos resulta insuficiente a la luz de lo que

prevén los artículos 8 y 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora

de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información

y documentación clínica.

15. De forma recapitulatoria de lo hasta ahora expresado, la privación al paciente de una

información relevante, que comprometía o podía comprometer su salud, máxime

teniendo en cuenta sus circunstancias médicas, constituye, a mi juicio, una mala

praxis, en un supuesto en que el afectado sufrió un daño derivado de la complicación

de la que no fue informado de manera específica y que le afectaba singularmente por

su estado previo, conduciéndole, finalmente, a la muerte.

Dictamen 104/2015 Página 20 de 20

DICTAMEN Nº: 104/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MJRFA y doña IMR tras el fallecimiento de su esposo y padre, don JMMA,

como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 12 de mayo de 2015 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 4 de mayo

anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por la esposa doña

? (MJRFA) y por la hija doña ? (IMR) de don ? (JMMA), como consecuencia de

su fallecimiento, que entienden que ha de atribuirse a la asistencia sanitaria

prestada por Osakidetza.

2. En el escrito de reclamación se solicita una indemnización para el cónyuge, dos

hijas y padres de don JMMA, que asciende a la cantidad total de ciento sesenta y

dos mil cuatrocientos ochenta euros (162.480 ?), de los que corresponden a la

esposa, doña MJRFA, ciento catorce mil seiscientos noventa y un euros con

catorce céntimos de euro (114.691,14 ?) y a la hija IMR, diecinueve mil ciento

quince euros con cincuenta y nueve céntimos de euro (19.115, 59 ?). La

diferencia se distribuye entre la otra hija del matrimonio y los padres de don

JMMA (nueve mil quinientos cincuenta y siete euros con cincuenta y nueve

céntimos de euro -9.557,59 ?- para cada uno de ellos).

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de reclamación suscrito por doña MJRFA, esposa de don JMMA,

registrado en dependencias administrativas el 10 de marzo de 2014.

b) Resolución nº 361/2014, de 21 de marzo, del Director General de Osakidetza,

por la que se admite a trámite la reclamación, se nombra instructor y secretaria

del expediente y se solicita a la parte reclamante que acredite la calidad por la

que reclama y que aporte copia del Documento Nacional de Identidad. Dicho

requerimiento es cumplimentado por la reclamante mediante escrito de 7 de

abril siguiente.

c) Acuerdo del instructor, de 1 de abril siguiente, por el que solicita al director

médico del Hospital Universitario Araba (HU), ?, la historia clínica de don

JMMA y los informes médicos de los servicios implicados.

d) Historia clínica de don JMMA, remitida junto con oficio de 10 de abril posterior,

de la Unidad de documentación clínica y archivo del Servicio de gestión de

pacientes del HU. Acompaña a la historia clínica el informe del Servicio de

cirugía general y aparato digestivo del HU?.

e) Informes del jefe del Servicio de medicina interna y del Servicio de

anestesiología del mismo hospital (ambos de 14 de abril), así como del Servicio

de medicina intensiva (de 11 de abril anterior), remitidos mediante oficios de la

Unidad de documentación antes citada, de 15 y 21 de abril.

f) Acuerdo del instructor, de 25 de abril siguiente, por el que solicita a la

Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito del mismo día de la

secretaria del procedimiento, por el que informa a la parte reclamante sobre el

estado de tramitación del mismo.

g) Escrito de doña IMR (hija de don JMMA) de 1 de julio posterior, por el que se

persona en el procedimiento y solicita que tenga por interpuesta reclamación

en los mismos términos que se siguen en el expediente, y que se le considere

parte reclamante y perjudicada.

h) Acuerdo del instructor, de 10 de julio siguiente, por el que se tiene por

personada a doña IMR, en calidad de reclamante.

i) Dictamen facultativo de la Inspección médica de ?, de 26 de enero de 2015.

j) Acuerdo del instructor, de 10 de marzo siguiente, por el que declara instruido el

procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para formular

alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere

oportunos.

k) Escrito de alegaciones de la parte reclamante, registrado en dependencias

administrativas el 27 de marzo posterior.

l) Propuesta de resolución del instructor, de 4 de mayo de 2015, conforme a la

que se desestima la reclamación.

Dictamen 104/2015 Página 2 de 20

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. Don JMMA, nacido en ?, sufrió en junio de 2013 un infarto agudo de miocardio

?sin elevación del segmento ST Killip IV/IV?, con resultado de disfunción ventricular

izquierda del 40% y enfermedad coronaria severa del tronco coronario izquierdo y

dos vasos (descendente anterior y oclusión total crónica de coronaria derecha),

?con implantación de stent en tronco coronario izquierdo, descendente anterior proximal,

descendente anterior media y 1ª diagonal, con revascularización incompleta?. Desde

entonces se encontraba recibiendo tratamiento de anticoagulación con Sintrom.

7. También presentaba como antecedente médico ?Pénfigo vulgar con afectación de

mucosas? (trastorno autoinmunitario), por el que fue ingresado en julio del mismo

año 2013 en el Servicio de medicina interna de ese hospital.

8. El 19 de agosto de 2013 don JMMA ingresó en el Servicio de medicina interna del

HU por distensión y dolor abdominal durante los tres días previos, así como

vómitos ocasionales y sensación distérmica y fiebre de hasta 38,5ºC durante la

madrugada del ingreso. En los días posteriores se le realizó un estudio mediante

las pruebas pertinentes (entre otras, radiografía de tórax, tomografía axial

computarizada ?TAC-, ecografías abdominales y ecocardiografía transtorácica).

9. El cuadro abdominal y fiebre evolucionó mal, a pesar de ampliar el espectro del

tratamiento antibiótico, y finalmente se desarrolló hipotensión y oliguria y

empeoramiento de funcionamiento renal, por lo que se decidió su traslado a la

Unidad de cuidados intensivos (UCI) y valoración de posible cirugía, previo TAC

sin variaciones.

10. El 23 de agosto siguiente, tras realizarle un TAC abdominal y una ecografía

hepato-biliopancreática, fue diagnosticado de ?colecistitis alitiásica en paciente

inmunodeprimido?, por lo que, tras valoración conjunta de los servicios de medicina

interna, cirugía general y medicina intensiva, fue intervenido ese mismo día.

Dictamen 104/2015 Página 3 de 20

11. Previamente, en la valoración anestésica preoperatoria se asignó al paciente un

grado IV de la clasificación ASA (para estimar el riesgo que plantea la anestesia

para los distintos estados del paciente) por presentar: a) ?glomerulonefritis

inmunotactoide? diagnosticada en 2005 con fracaso renal agudo y oligoanuria en

aquel momento; b) ?pénfigo vulgar? de reciente diagnóstico en tratamiento con altas

dosis de corticoides e inmunodepresores; c) cardiopatía isquémica con infarto

agudo de miocardio previo, en tratamiento de doble antiagregación; y d)

adenopatías generalizadas pendientes de diagnóstico.

12. Dada la situación hemodinámica del paciente, la alta probabilidad de precisar

fármacos vasoactivos, la necesidad de monitorización hemodinámica invasiva y

de realizarle extracciones sanguíneas múltiples para analíticas seriadas,

siguiendo el protocolo del servicio, se decidió previamente a la operación la

colocación de una vía venosa yugular derecha. Asimismo, y debido a sus

antecedentes hematológicos, se optó por realizar la técnica guiada por ecografía.

13. La intervención, en la que se practicó colecistectomía laparoscópica, comenzó

hacia las 19:00 horas y transcurrió sin incidencias. La familia fue informada tras la

intervención y alrededor de las 20:30 horas se trasladó al paciente a la Unidad de

medicina intensiva (UMI) por comorbilidad asociada, intubado y sedado para su

control postoperatorio.

14. A las 20:48 horas ingresó en la UMI, donde llegó con la vena yugular derecha y

arteria radial derecha canalizadas. Allí se apreció que el catéter implantado en la

vena yugular derecha no funcionaba correctamente porque la sangre no refluía.

15. Se comprobó en la radiografía de tórax que el catéter no estaba bien posicionado

y se decidió canalizar la vena yugular izquierda para retirarlo, tras lo cual, y

teniendo el paciente coagulación normal y sin riesgo de sangrado aumentado, se

canalizó la vena femoral derecha para implantar un catéter que permitiera

dializarlo, dado que presentaba insuficiencia renal.

16. Tras retirar el catéter, a las 22:18 horas, el paciente presentó un deterioro

hemodinámico con hipotensión. Se objetivó mediante ecografía un derrame

pleural derecho y se implantó un tubo de tórax que confirmó la presencia de

sangre en el espacio pleural. Se procedió a la reposición de distintos

hemoderivados, intentando optimizar la coagulación y detener la hemorragia. Tras

consultar con el Servicio de cirugía vascular y radiología intervencionista, se optó

por el procedimiento radiológico endo-vascular que permite localizar la lesión

arterial y embolizarla.

17. Se realizó una arteriografía urgente mientras se llevaban a cabo maniobras de

resucitación cardio-pulmonar.

Dictamen 104/2015 Página 4 de 20

18. Don JMMA falleció a las 01:00 horas del 24 de agosto de 2013, tras dos horas de

maniobras de resucitación cardio-pulmonar avanzada y a pesar de la oclusión de

la raíz de tronco braquiocefálico.

19. La necropsia mostró ?solución de continuidad puntiforme de 0,2 cm en pared posterior de la

vena yugular derecha en relación anatómica con una laceración ojival de 0,2 cm de la arteria

subclavia derecha?.

20. El diagnóstico final fue el siguiente: ?postoperatorio de posible colecistitis aguda, sepsis

grave de origen abdominal, insuficiencia renal crónica reagudizada, shock hemorrágico

secundario a probable lesión vascular iatrogénica por catéter venoso central yugular derecho,

hemotórax derecho masivo, parada cardiorrespiratoria y exitus?.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

21. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

22. El escrito de reclamación ha sido presentado el día 10 de marzo de 2014, dentro

del plazo legal establecido (artículo 142.5 LRJPAC), suscrito por la viuda de don

JMMA, que reclama por el daño sufrido por ella, el de su dos hijas y el de los

padres del fallecido, si bien no acredita representación alguna.

23. La falta de constancia de su legitimación como representante no impide que tenga

efectos lo realizado por la reclamante en su nombre ?artículo 32.4 LRJPAC?,

pero el órgano instructor deberá requerir que subsane tal defecto, según el

artículo 32.3 LRJPAC (?por cualquier medio válido en derecho que deje constancia

fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado?), antes de la

conclusión del procedimiento, concediendo para ello el correspondiente plazo.

24. Una de las hijas de don JMMA, doña IMR, mediante escrito de 1 de julio de 2014,

se ha personado en el expediente en calidad de reclamante en los mismos

términos que el escrito inicial de reclamación, por su condición de heredera y

perjudicada.

25. En todo caso, se ha de dejar constancia de que la reclamación de la citada hija no

está motivada por su condición de heredera, sino por su condición de perjudicada,

es decir, iure proprio y no por sucesión hereditaria (en el sentido que apunta la

Dictamen 104/2015 Página 5 de 20

doctrina jurisprudencial ?entre otras, SSTS de 14 de diciembre de 1996 y de 1 de

julio de 1981?. La legitimación tiene su origen en el daño moral sufrido por la

muerte de su padre, lo que, sin duda, hace nacer a su favor la condición de

tercera perjudicada y consiguientemente está legitimada para ejercitar la acción

derivada de la responsabilidad patrimonial de la Administración (así lo venimos

indicando, entre otros, en nuestro dictamen 250/2010).

26. Por ello, en la instrucción del expediente se han considerado reclamantes a la

esposa y a la hija del fallecido que se ha tenido por personada en el

procedimiento.

27. Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado.

28. Así, son de reseñar las siguientes actuaciones:

a) Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente.

b) Se ha aportado la historia clínica de don JMMA a disposición del HU.

c) Se han incorporado al expediente los informes elaborados por los siguientes

servicios del HU, ?, donde fue atendido el paciente hasta su fallecimiento: el

de cirugía general y aparato digestivo, el de medicina interna, el de

anestesiología y el de medicina intensiva.

d) Ha emitido informe la Inspección médica.

e) Se ha puesto a disposición de la parte reclamante todo lo instruido, incluidos

los informes y la historia médica señalados, a fin de que alegase lo que

estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11

del Reglamento.

f) El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de

resolución.

29. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, se advierte

que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal de seis

meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

30. Ello no obstante, como viene señalando esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que la circunstancia expuesta no

exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo

42.1 de la LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de

Dictamen 104/2015 Página 6 de 20

la LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de

la LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

31. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra

hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de

aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (conforme a la

disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como al artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

32. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación- de los servicios públicos (voz que incluye a

estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

33. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

34. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19

septiembre de 2012 -JUR 2012\317288-; y las de ese mismo tribunal, de 16 de

marzo de 2005 -RJ 2005/5739-, de 19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005- y de 14 de

octubre de 2002 -RJ 2003\359-, vienen también a perfilar claramente los

contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

Dictamen 104/2015 Página 7 de 20

35. Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de quedar acreditado que

el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias específicas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose

concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo, que el

paciente ha de soportar.

36. Debe, asimismo, recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta

naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los

medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean

aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico

sólido.

37. Además, en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes

técnicos, ya que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la

responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la

acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los

que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la

prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba

realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

38. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se realiza a continuación.

39. La parte reclamante considera que en la atención sanitaria a don JMMA se

incurrió, ?según los criterios médicos recabados?, en una ?falta notoria de pericia, una falta

de conocimientos médicos inexcusable y una desidia y ligereza cercanas al desprecio por la

vida humana?. Alegan que, conforme al criterio profesional de los diversos

especialistas médicos consultados, el fallecimiento de su familiar se debió a una

complicación producida por una mala actuación médica consistente en que: I) se

produjo un desgarro en la arteria subclavia derecha por introducir indebidamente

un catéter en dicha vía; II) se suministraron al paciente anticoagulantes y

antiagregantes, ?lo que contraindica la actuación sobre vasos que no se pueden controlar

manualmente, y, sin embargo, no se hizo?; III) se actuó sin el preceptivo consentimiento

informado previo para actuar sobre estas vías.

40. La valoración de si, en este caso, los profesionales sanitarios actuaron de

acuerdo con la lex artis ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los

Dictamen 104/2015 Página 8 de 20

informes médicos que contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia

prestada a don JMMA, la ponderación de los actos médicos y la relación de

causalidad entre los mismos y el daño por el que se reclama.

41. Se ha de dejar constancia, de inicio, de que los únicos datos con que cuenta la

Comisión para emitir su parecer en la consulta planteada se obtienen de informes

de los servicios hospitalarios implicados e historia clínica del paciente aportados

por Osakidetza y la valoración de esa documentación que efectúa la Inspección

médica. La parte reclamante no ha facilitado ninguna prueba ni informe médico

pericial en apoyo de su pretensión.

42. El análisis de la actuación médica en este caso ha de venir referido a dos

cuestiones: I) la relativa a la intervención quirúrgica practicada a don JMMA y la

colocación del catéter en la vena; y II) la información facilitada al paciente para

llevar a cabo esa intervención.

43. En cuanto a la colocación y sustitución del catéter durante la intervención

quirúrgica realizada a don JMMA, la información que facilita el expediente no

permite a la Comisión realizar una valoración favorable a la pretensión de la parte

reclamante.

44. Las afirmaciones críticas de las reclamantes relativas a la canalización de vasos

sanguíneos durante la intervención quirúrgica no cuentan con un sustento técnico

que permita desvirtuar lo expuesto en los diferentes informes y opiniones médicas

que obran en el expediente.

45. Sostiene la parte reclamante que ?Es opinión médica contrastada que resulta

absolutamente contraindicado canalizar grandes vasos que no se puedan comprimir

manualmente (por no llegar a ellos en caso complicaciones hemorrágicas arteriales) en

pacientes con tratamiento con anticoagulantes y doble antiagregación plaquetaria

(DUOPLAVIN). Es opinión médica contrastada el efectuar, en este tipo de casos, la

cateterización central vía vena femoral (ingle zona accesible manualmente) hacia la cava

inferior?.

46. Sin embargo, tales apreciaciones no se soportan en una opinión técnica

documentada, siendo así que los informes emitidos en el expediente justifican la

actuación conforme a protocolo en el caso de don JMMA.

47. Por lo que concierne a la evaluación preanestésica, el Servicio de anestesiología

del HU indica en su informe que ?Una vez revisados los antecedentes personales y

realizar la historia clínica, así como la valoración de la vía aérea, se explica al paciente y a su

acompañante (hija) la gravedad de la situación clínica, firmando el consentimiento informado

de anestesia general (donde se especifica la posible indicación para la canulación de vías

Dictamen 104/2015 Página 9 de 20

centrales), como el de transfusión sanguínea?. También explica los factores de riesgo

que presentaba el paciente, que fueron tomados en consideración para asignarle

un grado IV de la clasificación del ASA, relativa a los riesgos de la anestesia

según el estado del paciente.

48. Ese informe expone detalladamente las actuaciones practicadas dentro del

quirófano, en especial, en lo que concierne a la colocación de una vía venosa

yugular derecha, decisión adoptada, siguiendo el protocolo del servicio, al tomar

en consideración las circunstancias de las que se deja constancia. Refiere,

asimismo, que en todo momento se comprobó ?la estabilidad hemodinámica del

paciente mediante la monitorización continua de la presión arterial invasiva, gasto cardíaco y

variación del volumen sistólico (?)?. Indica que la intervención transcurrió sin

incidencias y que se trasladó al paciente a la UMI intubado y sedado para su

control postoperatorio.

49. En relación con el deficiente funcionamiento del catéter implantado en la vena

yugular derecha, el Servicio de medicina intensiva ha relatado su intervención en

los siguientes términos:

?A su ingreso, tras la inicial valoración del paciente se apreció que el catéter

implantado en yugular derecha no funcionaba correctamente porque la sangre

no refluía. Esto ocurre habitualmente porque el catéter esté acodado o bien

?pegue? contra la pared del vaso sanguíneo, impidiendo la aspiración de sangre.

Ante esta situación y comprobar en la radiografía de tórax que el catéter no está

bien posicionado se decide canalizar la vena yugular izquierda para retirar el

catéter que no funciona correctamente. Se retira el catéter teniendo el paciente

la coagulación normal, por lo tanto, sin riesgo de sangrado aumentado. También

se canaliza la vena femoral derecha con el fin de implantar un catéter que

permita dializar al paciente dado que presenta insuficiencia renal.

Tras retirar el catéter yugular, a las 22:18 horas el paciente presenta deterioro

hemodinámico con hipotensión. Se objetiva mediante ecografía derrame pleural

derecho implantándose tubo de tórax que confirma la presencia de sangre en el

espacio pleural. Tras confirmar la hemorragia se procede a la reposición de

distintos hemoderivados (concentrados de hematíes -10-, plasma fresco

congelado, plaquetas y antifibrinolíticos), intentar optimizar la coagulación y

detener la hemorragia. Tras consulta con Cirugía Vascular y Radiología

Intervencionista se opta por procedimiento radiológico endovascular que permita

localizar la lesión arterial y embolizarla. La evolución es muy rápida y

catastrófica presentando el paciente parada cardiaca que no se consigue

Dictamen 104/2015 Página 10 de 20

revertir a pesar de dos horas de mantener todas las maniobras de reanimación.

En esta situación no es posible localizar el punto de sangrado antes de que el

paciente fallezca a la 1:00 del día 24.

Posteriormente la anatomía patológica ha mostrado laceración de 0,2 cm en

arteria subclavia?.

50. Respecto a la incidencia de complicaciones en la cateterización de la vena

yugular interna, indica ese servicio que oscila entre el 0,1% al 4,2%, y que las

más frecuentes son la punción de la arteria carótida, neumotórax, erosión

vascular, trombosis e infección, teniendo un ?carácter absolutamente excepcional? las

complicaciones como la presentada ?laceración de la arteria subclavia?. Añade

que ?no es posible prever una complicación de este tipo, porque es una práctica relativamente

frecuente tener que retirar catéteres mal posicionados y si el paciente no tiene alteraciones de

la coagulación no suelen dar problemas?.

51. En cuanto al tratamiento aplicado ante la complicación presentada (hemorragia

exanguinante), expone el Servicio de medicina intensiva que consiste en ?además

de reponer la sangre e intentar corregir las alteraciones de la coagulación para que la

hemostasia sea correcta, es imprescindible tratar la lesión causante de la hemorragia. Para

este fin solo hay dos medios. 1. La cirugía abierta. 2. La embolización (oclusión) de la arteria

responsable de la hemorragia?. En el contexto en que se produjo la complicación, el

servicio informante explica que esa segunda opción se consideró ?la más rápida y la

mejor que podía tolerar el paciente?. Puntualiza que la decisión ?se tomó tras consultar el

equipo de medicina intensiva con el cirujano vascular y el radiólogo intervencionista?, sin

obtener el efecto deseado porque dada la situación del paciente, en situación de

parada cardiorrespiratoria, no pudo localizarse el punto sangrante.

52. Concluye el informe que: I) no existían motivos razonables que hiciesen prever la

complicación presentada; y II) se aplicaron todas aquellas medidas que están

indicadas en una hemorragia exanguinante.

53. Por su parte, el inspector médico, en el informe elaborado tras el examen de la

documentación incorporada al expediente (historia clínica e informes emitidos),

realiza ?con apoyo en la extensa bibliografía que referencia? unas

consideraciones previas sobre los catéteres venosos centrales: indicaciones y

contraindicaciones, tipología, factores que incrementan el riesgo de

complicaciones ?ya dependan del material del catéter, del estado del paciente,

del lugar y técnica de inserción, o de su cuidado y mantenimiento?, las

complicaciones mecánicas ?punción arterial, hematoma local, trombosis venosa,

neumotórax, arritmias cardiacas, obstrucción del catéter, embolismo aéreo, rotura

y embolismo del catéter o de la guía, punción accidental de estructuras vecinas?.

Dictamen 104/2015 Página 11 de 20

54. Interesa destacar que en esas consideraciones previas advierte el inspector de

que los catéteres venosos centrales son imprescindibles en la práctica médica

habitual, especialmente en unidades de cuidados intensivos y que, aunque

proporcionan un acceso vascular necesario, su uso somete a los pacientes a un

riesgo de complicaciones mecánicas e infecciosas. Esas complicaciones se

asocian con un ?aumento de la morbimortalidad, alargan la estancia hospitalaria y elevan los

costes médicos. A pesar de las ventajas de las vías venosas centrales para pacientes y

médicos, más del 15% de los pacientes sufren alguna complicación relacionada con el

catéter?.

55. Al proceder al análisis del caso, el inspector, con carácter previo y en la misma

línea que viene manteniendo la Comisión , señala que ?La atención médica efectuada

en un momento dado debe valorarse a la vista de los datos disponibles en ese momento y no

en momentos posteriores? y que, por ello, hay que valorar los hechos acaecidos

teniendo en cuenta los signos y síntomas del paciente en ese mismo momento,

para concluir si la Administración sanitaria respondió entonces con los medios

adecuados a la situación, a la vista de los conocimientos de la ciencia médica en

ese momento.

56. Apunta en su informe que en el caso presente se evidencian las siguientes

circunstancias:

?El paciente es un paciente de alto riesgo por su patología crónica de

inmunosupresión, cardiopatía y nefropatía.

Fue valorado, ingresado, diagnosticado y tratado sucesivamente por tres

servicios (Urgencias, Medicina Interna y Cirugía) del HU (?).

Se diagnosticó colecistitis, (demostrada por el estudio anatomo-patológico

posterior) por lo que realizó el tratamiento de elección para dicha patología, que

es la colecistectomía laparoscópica, se colocó, como es norma habitual

especialmente en casos de riesgo, un catéter venoso central en vena yugular

derecha para sueroterapia, y se determinó el ingreso en UCI por su alto riesgo

médico.

Se realizó, como es medida preventiva reglada, una radiografía de tórax de

control postquirúrgico para determinar la correcta posición del catéter venoso

yugular derecho procedente de quirófano, donde se objetivó que estaba mal

posicionado, por lo que se decidió colocar otro catéter yugular pero en el lado

izquierdo guiado por ecografía y, tras control radiográfico, se inició

administración de medicación por este último, que resultó ser adecuada.

Dictamen 104/2015 Página 12 de 20

Al ser la nueva vía funcionante, se retiró el catéter yugular derecho no

funcionante que resultaba redundante. A los minutos de su retirada se objetiva

hipotensión arterial que no respondió al tratamiento realizado que corresponde

al caso (sueroterapia, perfusión de noradrenalina a dosis creciente, etc.).

Se realizaron urgentemente pruebas para determinar el origen de la

complicación, se determinó la existencia de un hemotórax por lo que se

diagnosticó la existencia de sangrado y, por tanto, se emplearon múltiples

transfusiones para compensarla, a la vez que se realizó de urgencia el intento

de detener el sangrado mediante embolización, que no resultó factible al

producirse la parada cardiaca, a pesar de la medidas de reanimación

cardiopulmonar mantenida realizadas.

La necropsia realizada determinó la existencia de una solución de continuidad

en pared posterior de la vena yugular derecha en relación anatómica con una

laceración de la arteria subclavia derecha que habría sido producida por la

punta del catéter venoso central introducido, siendo el origen y causa de la

hemorragia producida.

De la literatura médica consultada, de la que se da razón en el apartado

`Consideraciones médicas´, queda meridianamente establecido que aunque

estos catéteres proporcionan un acceso vascular necesario, su uso somete a los

pacientes a un riesgo de complicaciones mecánicas e infecciosas y que más del

15% de los pacientes sufren alguna complicación relacionada con el catéter.

Dado que desde la inserción del catéter a las 18.45 horas no se detectó ninguna

anormalidad, ni durante la operación que terminó a las 20.30, ni en la UCI desde

esa hora hasta la hemorragia que se produce al retirarlo a las 22.18 h. Por ello

no se puede determinar en qué momento se produjo la perforación vascular, si

en el momento de la inserción o fue posterior pero, en todo caso, se buscó

confirmar su posición mediante control ecográfico en su colocación y

radiográfico cuando se determinó su no funcionamiento?.

57. Finalmente, concluye el inspector que se actuó en todo momento de acuerdo a la

lex artis. Añade a esa conclusión que ?El tratamiento que ha recibido el paciente ha sido

completo y correcto, en tiempo y forma, a pesar de haberse producido una complicación en la

asistencia que entra dentro de los posibles riesgos conocidos de la patología tratada?, y que

?La asistencia prestada ha sido correcta y adecuada a la lex artis, ya que se han aplicado

Dictamen 104/2015 Página 13 de 20

correctamente los conocimientos profesionales según el estado actual de la Medicina y

empleado los medios de prevención y tratamiento protocolizados?.

58. La Comisión, con los datos ofrecidos, comparte la conclusión del inspector, en el

sentido de considerar que la grave complicación que sufrió el paciente, derivada

de la terapia endovenosa, es la materialización de uno de los riesgos de la

cateterización.

59. Procede, por último, analizar la actuación médica referida a la información

facilitada al paciente sobre la cateterización de vías centrales y sus riesgos, que la

parte reclamante considera defectuosa.

60. Constan en el expediente el documento de consentimiento informado para cirugía

urgente por posible diagnóstico de ?hidrops vesicular? (aumento de tamaño de la

vesícula como consecuencia de colecistitis alitiásica) y el documento de

consentimiento informado para anestesia, ambos firmados por el paciente el

mismo día de la intervención (23 de agosto de 2013).

61. En el documento de consentimiento informado relativo a la cirugía urgente figura

entre los riesgos y complicaciones de la cirugía de urgencias que, después de la

intervención, puede aparecer cualquiera de las complicaciones propias de toda

cirugía, entre las que menciona problemas cardio-pulmonares, trombosis,

infecciones de la orina o de los catéteres venosos, descompensaciones de

enfermedades previas (respiratorias, diabetes, cardíacas).

62. Y en el documento relativo a la información sobre la anestesia se indica que en

determinadas operaciones, si el anestesiólogo lo considera necesario, ?puede

precisarse, una vez dormido el paciente, la canulación de vías centrales?. En el apartado

referido a la información sobre los riesgos de la anestesia se especifica que ?los

pacientes con enfermedades cardiacas, hepáticas o renales, hipertensión arterial (?) tienen un

riesgo mayor, que hay que valorar individualmente?. Asimismo, se advierte de que ?las

complicaciones de la canulación de vías centrales son poco habituales y usualmente leves

(hematoma en la zona). Algún caso puede ser de severidad moderada (aire en la pleura, lesión

de una raíz nerviosa, trombosis de la vena canulada).? En ese informe se hacen constar

los riesgos particulares del paciente (sepsis, insuficiencia renal, inmunodeprimido,

enfermedad isquémica).

63. Por su parte, el inspector informante constata respecto a esa cuestión que ?En el

consentimiento informado para la administración de anestesia, firmado dando su

consentimiento por el paciente, se hace mención tanto a que puede precisarse una vez

dormido el paciente, la canulación de vías centrales; como a que los pacientes con

enfermedades cardíacas, hepáticas o renales tienen un riesgo mayor; y también que pueden

producirse complicaciones de la canulación de vías centrales.?

Dictamen 104/2015 Página 14 de 20

64. Los motivos que explicita la parte reclamante para cuestionar la validez de ese

consentimiento, fundamentados en ?opinión médica contrastada?, en cambio, no han

sido avalados por ninguna prueba o informe médico pericial.

65. Conviene recordar que, en relación con el documento de consentimiento

informado, la jurisprudencia ha puesto de manifiesto la importancia de la

utilización de formularios específicos a la hora de informar al paciente, puesto que

?sólo mediante un protocolo, amplio y comprensivo de las distintas posibilidades y alternativas,

seguido con especial cuidado, puede garantizarse que se cumpla su finalidad?.

66. Ahora bien, a la hora de confeccionar estos formularios también ha advertido

sobre la necesidad de ?interpretar con flexibilidad un precepto legal que, aplicado con

rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica?, así como sobre el problema que

supondría la inclusión de información excesiva, puesto que, con ello, ?la atención

médica puede convertirse en desmesurada, y en un padecimiento innecesario para el enfermo?

(por todas, SSTS de 4 de abril de 2000 y de 25 de abril de 2005).

67. En el presente caso, los documentos incluyen las complicaciones más comunes y

conocidas conforme al estado actual de la ciencia, lo cual, desgraciadamente, no

garantiza la exclusión de cualquier riesgo sobre otras posibles, pero infrecuentes,

complicaciones, que además en un paciente con una patología previa complicada

pueden ser más frecuentes y de mayor gravedad. Es, así, reseñable que en la

valoración anestésica preoperatoria se asignó al paciente un grado IV de la

clasificación ASA y que en el documento de consentimiento informado que

suscribió se hacen constar de forma expresa las patologías que presentaba con

carácter previo a la intervención.

68. La Comisión considera, por ello, que el consentimiento se produjo dentro de los

márgenes acotados legal y jurisprudencialmente, y que el paciente fue

debidamente informado en todo momento.

69. Se ha de concluir insistiendo en que la prestación sanitaria no genera una

obligación de resultado sino de actividad, por lo que lo único que cabe exigir a la

Administración sanitaria ?y que justifica, en su caso, su responsabilidad? es una

prestación sanitaria adecuada conforme a la lex artis ad hoc. Si, pese a esa

prestación, se produce el resultado dañoso, este ha de enmarcarse en la situación

de riesgo implícito en el estado del paciente o de los riesgos inherentes a la

intervención quirúrgica, que ?en un contexto de correcta praxis médica? el

paciente tiene el deber jurídico de soportar, sin que ese daño tenga la

consideración de lesión antijurídica indemnizable.

Dictamen 104/2015 Página 15 de 20

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por los daños sufridos como

consecuencia del fallecimiento de don JMMA.

VOTO PARTICULAR

QUE FORMULA LA VOCAL SRA. SAIZ RUIZ DE LOIZAGA AL DICTAMEN DE LA CONSULTA 86/2010 SOBRE

RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR LOS DAÑOS SUFRIDOS POR DOÑA MJRFA Y

DOÑA IMR TRAS EL FALLECIMIENTO DE SU ESPOSO Y PADRE, DON JMMA, COMO CONSECUENCIA DE LA

ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA POR OSAKIDETZA-SERVICIO VASCO DE SALUD

1. Con respeto al parecer mayoritario, expreso mi criterio discrepante en relación con

el mismo en cuanto al análisis y valoración que se traslada al dictamen sobre la

prestación del consentimiento informado por don JMMA para la intervención

quirúrgica practicada el 23 de agosto de 2013 por presentar ?Hidrops vesicular? por

?colecistitis alitiásica?.

2. Como constata el dictamen, la reclamación que da origen al expediente de

responsabilidad patrimonial se sustenta, con arreglo a la tesis de la parte

reclamante, en un funcionamiento anormal del servicio público sanitario, que se

aprecia, fundamentalmente, al haberse causado un desgarro en la arteria subclavia

derecha por introducir indebidamente un catéter en esa vía y por actuar sin el debido

consentimiento informado.

3. Comparto las consideraciones vertidas en el dictamen relativas a que no se ha

demostrado que durante el desarrollo de la intervención quirúrgica de 23 de agosto

de 2013 se incurriera en una infracción de la lex artis ad hoc. Además del servicio

implicado, ha emitido informe el inspector médico (como órgano independiente

dotado de la cualificación técnica suficiente para llevar a cabo una valoración de la

actuación médica) fundamentado en la literatura científica que cita, que concluye que

la asistencia prestada al paciente ha sido correcta y adecuada a la lex artis y que se le

facilitó un tratamiento completo y correcto, pese a producirse una complicación que

Dictamen 104/2015 Página 16 de 20

?entra dentro de los posibles riesgos conocidos de la patología tratada?. De contrario, la

parte reclamante no ha acreditado mediante prueba pericial técnica alguna que

existiera una mala praxis, una actuación médica contraria a la lex artis ad hoc.

4. Se presenta, así, la laceración de la arteria subclavia derecha que, finalmente,

condujo al fallecimiento de don JMMA, como la materialización de uno de los riesgos

de la cateterización, una complicación muy excepcional de ese tipo de

intervenciones. A juicio del inspector médico, esa complicación se encuentra

subsumida en el documento de consentimiento informado para la administración de

anestesia suscrito por el paciente, ya que en él se hace mención como se?

reproduce en el dictamen ?? tanto a que puede precisarse una vez dormido el paciente, la

canulación de vías centrales; como a que los pacientes con enfermedades cardíacas,

hepáticas o renales tienen un riesgo mayor; y también que pueden producirse

complicaciones de la canulación de vías centrales?.

5. Dicho lo anterior, entiendo, a diferencia de la opinión mayoritaria, que, con arreglo a

los presupuestos de los que se parte en el dictamen con apoyo en los informes?

antes mencionados y con los datos que aporta el expediente, no se ha demostrado?

que se facilitara a don JMMA la información suficiente en relación con la

complicación que se presentó, por los motivos que se exponen a continuación.

6. Advierto de inicio que, al emitir mi parecer discrepante de la mayoría de los

miembros de la Comisión, no valoro la procedencia de la indemnización a las

familiares de don JMMA por lo que considero un funcionamiento anormal del servicio

sanitario, al tratarse de una cuestión controvertida sobre la que la Comisión no ha?

llegado a pronunciarse, por no apreciar mala praxis si ha lugar a ese resarcimiento?

a las familiares de don JMMA, que actúan en su propio nombre en calidad de

perjudicadas por su fallecimiento y no como sus herederas. El debate se suscita, en

estos casos, a nivel teórico al considerarse que la persona perjudicada por la falta o

insuficiencia de información es el propio paciente (en tanto que se lesiona su

derecho a la integridad física, y su autonomía, dignidad y autodeterminación como

paciente STC 37/2011, de 28 de marzo , que son bienes personalísimos), por lo que? ?

podría entenderse que la obligación resarcitoria solo le alcanza a él y no a sus

familiares así se pronuncia, por ejemplo, aunque no es jurisprudencia mayoritaria,?

Dictamen 104/2015 Página 17 de 20

la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de

Justicia del País Vasco, de 14 de octubre de 2005 (JUR\2006\59521) .?

7. Retomando la explicación del voto discrepante, según ha informado el Servicio de

anestesiología del ?, la incidencia de complicaciones en la cateterización de la vena

yugular interna oscila entre el 0,1% al 4,2%, y, entre las más frecuentes, se

encuentran la punción de la arteria carótida, neumotórax, erosión vascular,

trombosis e infección. Asimismo, considera que tiene un ?carácter absolutamente

excepcional? la complicación presentada por don JMMA laceración de la arteria?

subclavia , que, en su caso, se deduce que puede producirse en pacientes con?

alteraciones de la coagulación.

8. En el apartado del documento referido a la información sobre los riesgos de la

anestesia que suscribió don JMMA se especifican las complicaciones de la

canulación de vías centrales que califica de poco habituales , advirtiendo que son? ?

usualmente leves (hematoma en la zona) y que, en algún caso, pueden ser de

severidad moderada, en referencia expresa a aire en la pleura, lesión de una raíz

nerviosa y trombosis de la vena canulada. En el documento se concretan, por tanto,

las complicaciones de la canulación de vías centrales, pero, en ningún caso, se indica

que las mismas pueden llegar a ser graves y conllevar el riesgo de muerte como?

ocurrió en este caso .?

9. Es decir, el paciente se sometió a la intervención quirúrgica conocedor de sus

riesgos, entre los que no se encontraba el de fallecimiento por una complicación

grave de la canulación de vías centrales, con una especial incidencia en su caso,

como ha informado el Servicio de anestesiología, por padecer alteraciones en la

coagulación.

10. En cambio, se dejó constancia en ese documento de consentimiento informado del

estado previo del paciente (sepsis, insuficiencia renal, inmunodeprimido,

enfermedad isquémica). Por eso entiendo que, en el caso examinado, atendidas,

además, sus circunstancias, al tratarse de un paciente con riesgos particulares de

gran relevancia médica considerados en la evaluación preanestésica , al tiempo? ?

que se reseñaron aquellos, también se le debía haber informado de las

Dictamen 104/2015 Página 18 de 20

complicaciones que se podían presentar en el tratamiento endovenoso y que, en su

caso, por los problemas de coagulación que presentaba, podían adquirir una

especial trascendencia como lo demuestra el luctuoso resultado final .? ?

11. A mi juicio, y dicho sea con todo el respeto a su cualificación para emitir valoraciones

de carácter técnico, para explicar la adecuada actuación médica en el aspecto

examinado no es suficiente la apreciación del inspector médico relativa a que en el

consentimiento informado para la administración de anestesia firmado por el

paciente se hace también mención a que los pacientes con enfermedades cardíacas,

hepáticas o renales tienen un riesgo mayor, que, como precisa ese documento, ?hay

que valorar individualmente?. En el presente caso, tal valoración se efectuó en el

estudio preanestésico, pero no consta que se ponderase la eventual laceración de

una arteria al realizar la cateterización de vías, que, para el paciente sometido a la

intervención, suponía un riesgo de mayor entidad por su estado previo.

12. En relación con las consideraciones incluidas en el dictamen sobre la interpretación

jurisprudencial concerniente al tratamiento de las complicaciones poco frecuentes

en los formularios específicos en los que se contiene la información que se facilita al

paciente antes de una intervención quirúrgica, entiendo que, en efecto, no puede

ignorarse la corriente jurisprudencial (aunque más extendida en el ámbito civil)

conforme a la que el consentimiento informado no comprende en la medicina

necesaria los riesgos atípicos (SSTS, de la Sala Civil, de 30 y 17 de abril de 2007, o de

21 de diciembre de 1998, entre otras). Pero ha de señalarse que esa jurisprudencia no

es constante y que también existen otros pronunciamientos en otro sentido, según

los cuales resulta relevante, a efectos de responsabilidad, la falta de información de

riesgos que se producen en un determinado margen estadístico; sin que falten

sobre todo en el orden jurisdiccional contencioso-administrativo otros? ?

pronunciamientos según los cuales el hecho de que la complicación presentada sea

infrecuente (aunque descrita en la literatura científica) no exime a la Administración

sanitaria de la obligación de informar sobre ella (así, por ejemplo, lo ha aceptado la

Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo en la reciente STS de 24

de abril de 2015 JUR 2015\128597 ).? ?

Dictamen 104/2015 Página 19 de 20

13. Al margen de esa doctrina jurisprudencial que se menciona en el dictamen, y que no

es unánime, en el presente caso lo decisivo es, en mi opinión, que, si apreciamos, con

arreglo a la información que proporciona el expediente, que la lesión sufrida en la

arteria por don JMMA resulta la concreción de un riesgo que conlleva la colocación

de catéteres y que ese riesgo es mayor en personas con problemas de coagulación

como era el caso de don JMMA , ha de admitirse que se le debía haber informado? ?

de manera adecuada al respecto.

14. Por lo expuesto considero que la información contenida en los documentos de

consentimiento informado antes referidos resulta insuficiente a la luz de lo que

prevén los artículos 8 y 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora

de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información

y documentación clínica.

15. De forma recapitulatoria de lo hasta ahora expresado, la privación al paciente de una

información relevante, que comprometía o podía comprometer su salud, máxime

teniendo en cuenta sus circunstancias médicas, constituye, a mi juicio, una mala

praxis, en un supuesto en que el afectado sufrió un daño derivado de la complicación

de la que no fue informado de manera específica y que le afectaba singularmente por

su estado previo, conduciéndole, finalmente, a la muerte.

Dictamen 104/2015 Página 20 de 20