Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 103/2016 de 31 de mayo de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don ALL, doña ALA y doña LLA tras el fallecimiento de su esposa y madre, doña AAS, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 103/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don ÁLL, doña ALA y doña LLA tras el fallecimiento de su esposa y madre, doña

AAS, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 21 de abril de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 2 de mayo, se somete a

consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial realizada por don ? (ALL),

doña ? (ALA) y doña ? (LLA), tras el fallecimiento de su esposa y madre, doña

? (AAS), como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud.

2. Los reclamantes consideran que la Administración sanitaria debe indemnizarles

por el inadecuado servicio ofrecido en su atención a doña AAS, tanto por parte del

médico de cabecera, como por parte de los servicios de urgencia del Hospital ?,

tras sufrir un atropello. La cantidad reclamada asciende a la cantidad a tanto

alzado de cincuenta mil euros (50.000 euros).

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; informe del médico de cabecera y del Servicio de urgencias del

Hospital Universitario ? (HUD); historias clínicas de las Organizaciones

Sanitarias Integradas (OSI) ? y ?; el informe de la Inspección médica; acuerdo

declarando instruido el procedimiento y dando plazo de alegaciones; las

alegaciones presentadas y; la propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. Tomando en consideración la instrucción practicada, la Comisión considera como

relevantes para la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias

fácticas.

6. El 9 de abril de 2014, sobre las 10:30 horas, doña AAS sufrió un accidente de

tráfico, al ser atropellada por un turismo. Fue trasladada por la propia conductora

del vehículo al Centro de salud de ?.

7. Fue valorada por su médico de cabecera y se le realizó la cura de las heridas que

presentaba. Se le prescribió un comprimido de paracetamol 650 mg cada ocho

horas hasta el día 22 de abril de 2014 y se le suprimió el tratamiento de sintrom

durante dos días.

8. Ante la persistencia del dolor, acudió a urgencias del Hospital ?, sobre las 15:03

horas del mismo día 9, donde fue explorada con mayor profundidad. Se realizó

una analítica y una tomografía axial computerizada (TAC) cerebral en la que no se

apreciaba ninguna patología hemorrágica aguda y se le mantuvo ingresada en

observación. Tras haber permanecido asintomática, se le dio el alta el día

siguiente (día 10 de abril), a las 9:17 horas.

9. A la vista del deterioro de la salud de doña AAS (presentaba dolores, cefalea,

vómitos y disminución del nivel de consciencia), una de sus hijas llamó al teléfono

de emergencias en la madrugada del día 11. Fue atendida por la Unidad

Territorial de Emergencias (UTE) en su domicilio y, tras intubarle por presentar

movimientos de decorticación y Glasgow 6, fue trasladada al HUD.

10. El mismo día 11 de abril de 2014, a las. 07:43 horas, fue valorada y se solicitó una

TAC cerebral. Se observó un gran hematoma que desplazaba la línea media y

hemorragia subaracnoidea.

11. Fue valorada por el neurocirujano, quien no consideró indicado el tratamiento

quirúrgico por pronóstico fatal, e informó a la familia de la extrema gravedad de la

situación.

12. Doña AAS falleció el 11 de abril a las 8:25 horas.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

13. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

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administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

14. La reclamación ha sido presentada por personas legitimadas, en este caso, el

marido y las hijas de la persona fallecida, y dentro del plazo previsto en el artículo

142.5 LRJPAC.

15. La tramitación se ha desarrollado correctamente, obrando en el expediente (i) el

escrito de reclamación; (ii) las historias clínicas; (iii) los informes emitidos por los

servicios médicos implicados; (iv) el dictamen pericial de la Inspección médica; (v)

el acuerdo declarando instruido el procedimiento y dando plazo de alegaciones;

(vi) las alegaciones de los reclamantes y; (vii) la propuesta de resolución.

16. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

17. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

18. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

19. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

Dictamen 103/2016 Página 3 de 8

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

20. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

21. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

22. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

23. En cuanto al concreto caso objeto de dictamen, los reclamantes consideran que

hubo mala praxis en las actuaciones médicas desarrolladas por el médico de

cabecera que atendió a AAS inmediatamente después de sufrir el atropello, así

como en las urgencias del Hospital ?, cuando fue atendida esa misma tarde.

24. Con respecto a su médico de cabecera, consideran que su actuación se limitó a la

prescripción de paracetamol, así como a la suspensión de la anticoagulación oral,

además de la indicación de que si en dos días no se encontraba mejor volviera al

ambulatorio. No detectó la fractura de huesos propios y tabique nasal, ni se le

practicaron pruebas médicas básicas que el traumatismo producido requería, ni

se derivó a un centro hospitalario.

25. Con respecto a la actuación médica llevada a cabo en el Hospital ?, entienden

que también fue incorrecto al no detectar la hemorragia que luego sí se detectó en

la TAC realizada en el HUD. Asimismo, entienden que no se respetó el periodo de

observación de 24 horas que requería la situación, dado que el accidente se

produjo sobre las 10:30 del día 9 y el alta hospitalaria del Hospital ? se produjo a

las 9:17 horas del día 10.

26. La Administración sanitaria, por su parte, considera que la asistencia ofrecida a la

paciente fue correcta y adecuada en cada momento a la concreta situación y el

concreto contexto en el que se produjo cada una de las actuaciones.

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27. Expuestas ambas posturas, y para contextualizar adecuadamente la controversia,

se ha de añadir que, mientras que la Administración sanitaria fundamenta sus

conclusiones en informes técnicos, especialmente el de la Inspección médica, la

parte reclamante no ha aportado informe alguno que apoye su tesis, más allá de

analizar los informes de los servicios sanitarios por los que fue atendida, de los

cuales extrae sus conclusiones.

28. Dicho lo anterior, la Comisión ha de partir de las consideraciones médicas

reflejadas en el informe de la Inspección médica sobre el traumatismo

craneoencefálico, sus riesgos y protocolos de actuación. De acuerdo con esas

consideraciones, numerosos estudios han evaluado el riesgo de los pacientes

traumatizados de presentar lesiones intracraneales y, en función del riesgo,

recomiendan la necesidad de realizar estudios neurorradiológicos. Distingue así:

?- Bajo riesgo de lesión intracraneal. Son pacientes asintomáticos que no

cumplen criterios de inclusión en los grupos de riesgo moderado o grave. No

está indicada la realización de TAC craneal, y la indicación de radiografía de

cráneo es controvertida, ya que el riesgo de fractura craneal es muy bajo

(0,4%). Algunos autores recomiendan la realización de radiografía de cráneo en

pacientes con puntuación de 15 en la GCS que no han presentado pérdida de

conciencia ni amnesia, pero con signos externos de traumatismo importante o

herida penetrante.

Moderado riesgo de lesión intracraneal. En este grupo se incluyen pacientes

que han presentado disminución o pérdida de conciencia o amnesia tras el

traumatismo. También deben incluirse en este grupo los pacientes con cefalea

progresiva, vómitos, crisis comiciales postraumáticas, signos que sugieran

fractura de la base del cráneo o fractura deprimida, trauma múltiple o lesiones

faciales graves. Ciertas situaciones médicas pueden considerarse también

factores de riesgo para lesiones intracraneales y recomiendan la realización de

TAC craneal; entre ellas figura el padecer coagulopatía o tomar fármacos

anticoagulantes, ser mayor de 70 años, o tener antecedentes de intervención

neuroquirúrgica previa.

- Alto riesgo de lesión intracraneal. En este grupo se encuentran los pacientes

con disminución del nivel de conciencia.?

29. A partir de la anterior clasificación establece los criterios para el manejo del

paciente con traumatismo craneal en urgencias:

?-TCE leve: Pacientes con traumatismo craneal leve deben permanecer en

observación un mínimo de 6 h. Durante este tiempo se debe vigilar la existencia

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de cualquier dato de localidad neurológica o disminución del nivel de conciencia.

La indicación de realizar o no una TC craneal dependerá de si tienen un riesgo

leve o moderado de lesiones intracraneales (véase la sección anterior). Pasadas

6 h sin que haya existido deterioro, y si no se han encontrado hallazgos en la

TAC craneal si es que se ha realizado, pueden ser enviados a casa para

observación domiciliaria con una hoja de recomendaciones a seguir en caso de

deterioro. Si el paciente presenta factores de riesgo (coagulopatía, anciano,

antecedente neuroquirúrgico, intoxicación), debe ser vigilado en el hospital

durante al menos 24 h, ya que existe riesgo de deterioro tardío. Si durante la

observación se produjera un deterioro neurológico, se debe realizar una nueva

TC craneal. En caso de que en la TC aparezca alguna lesión intracraneal se

debe contactar con el neurocirujano de guardia, ya sea del propio hospital o del

hospital de referencia.

TCE moderado: Todos los pacientes con traumatismo craneal moderado deben

someterse a una TC craneal urgente y deben ingresar para observación hasta

que recuperen un buen nivel de conciencia. La TC craneal debe repetirse a las

12 h si el paciente no ha recuperado una puntuación en la GCS, de 14 o 15, o

en cualquier momento si el paciente presenta un deterioro neurológico. En caso

de que presente lesiones en la TC craneal, deberá consultarse con el

neurocirujano de guardia.

-TCE grave: El manejo de estos pacientes debe realizarse en una UCI, donde

se estabilizará al paciente, (Lagares A. 2004).?

30. En el presente caso, y dadas las condiciones en las que se encontraba la

paciente inmediatamente después del accidente, el riesgo de lesión era moderado

puesto que, si bien no presentaba los síntomas que podían hacer sospechar de

una lesión intracraneal (disminución o pérdida de conciencia o amnesia, cefalea

progresiva, vómitos, crisis comiciales postraumáticas, signos que sugieran

fractura de la base del cráneo o fractura deprimida, trauma múltiple o lesiones

faciales graves), sí presentaba dos factores específicos de riesgo ?elevada edad

y toma de fármacos anticoagulantes?, que aconsejaban, de acuerdo con las

anteriores consideraciones, esa calificación.

31. Atendiendo, por tanto a esa clasificación, puede resultar cuestionable la actuación

del médico de cabecera por no derivar a la paciente para la realización de una

TAC urgente y su ingreso para observación. No obstante, también hemos de

coincidir con la Administración sanitaria en que esa actuación resultó irrelevante

en el resultado final y no puede, por tanto, conectarse con daño alguno, por

cuanto la propia reclamante acudió a las pocas horas al Hospital ? donde, tras la

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realización de una TAC craneal, quedó ingresada en observación hasta el día

siguiente.

32. En ese momento, según consta en la historia clínica, refirió no presentar náuseas,

cefalea u otros síntomas y tampoco sufrió una pérdida de conocimiento tras el

atropello. Además de la citada TAC, se solicitó también una prueba analítica, sin

que ninguna de las pruebas hiciera pensar a los profesionales en la existencia de

una lesión cerebral hemorrágica. Por tanto, no estaba indicada la realización de

una segunda TAC durante el periodo de observación hospitalaria, ni antes de

proceder a dar el alta.

33. Fue durante la madrugada del día 11 cuando los familiares reclamaron los

servicios de emergencia porque en ese momento doña AAS sí presentaba

síntomas propios de una lesión intracraneal. A partir de ese momento, tanto la

actuación médica de la UTE como la de los profesionales del HUD fue correcta,

tal y como avala también el informe de la Inspección médica. En este caso,

tampoco los propios reclamantes consideran que hubiera mala praxis.

34. Tampoco cabe apreciar una mala praxis en el plazo en que la paciente estuvo

ingresada en el Hospital ?. Los reclamantes, en sus alegaciones, consideran que

no se cumplió el plazo de 24 horas que, de acuerdo con las ya citadas

consideraciones médicas, se considera prudente y adecuado, para poder detectar

tempranamente alguno de los síntomas que invitan a pensar en una lesión

intracraneal. Dado que el accidente se produjo alrededor de las 10:30 horas del

día 9, en el momento en el que se produjo el alta hospitalaria en el Hospital ?

(9:17 horas del día 10) no había transcurrido aun ese plazo.

35. No obstante, la Comisión tampoco considera, como decimos, que de esta

circunstancia pueda extraerse una mala praxis, puesto que el alta hospitalaria no

supuso, tal y como parecen querer decir los reclamantes, la finalización del

periodo de observación, o el abandono de la paciente a su suerte. Prueba de ello

es que el informe provisional emitido por el Servicio de urgencias del Hospital ?,

contemplaba el tratamiento de alta con las siguientes indicaciones: ?Reposo y

observación domiciliaria; Aplicar frío local en áreas contusas; paracetamol 1 gr tomar 1

comprimido cada 8 horas; suspender Sintrom hoy y acudir a control de INR con su médico de

cabecera; Clexane 40 mg aplicar 1 ampolla vía subcutánea; Si exacerbación de síntomas

acudir a este servicio. Explico signos de alarma.?

36. Por tanto, el cálculo del tiempo de observación no puede ceñirse exclusivamente

al tiempo de hospitalización ?que fue de aproximadamente 23 horas? sino que

ha de tener en cuenta el tiempo en el que se debe mantener en alerta en el

domicilio, con instrucciones concretas, y con una explicación sobre los signos que

debían poner en guardia a los familiares para poder actuar con rapidez. De hecho,

así ocurrió, si bien esos signos no se produjeron dentro del citado plazo de las 24

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horas, sino con posterioridad, durante la madrugada del día 11, a lo cual los

servicios médicos que se implicaron (UTE y HUD) respondieron adecuadamente y

con presteza, pese al fatal resultado, tal y como se reconoce por los propios

reclamantes.

37. Como se señala por parte de la inspectora médica, ?en ocasiones, en pacientes que no

presentaban ninguna lesión hemorrágica durante el ingreso en un hospital, esta aparece en las

horas o días posteriores tras el ingreso.?

38. Considera igualmente la inspectora que durante su ingreso en el Servicio de

urgencias del Hospital ? doña AAS no presentó ninguna lesión hemorrágica en la

TAC ni sintomatología de lesión hemorrágica durante el periodo de observación

realizado, por lo que el diagnóstico realizado y el alta médica fueron correctos.

39. Finalmente, concluye de forma indubitada tanto sobre la irrelevancia de la

actuación del médico de cabecera, como de la correcta actuación desarrollada en

el Hospital ? en los siguientes términos:

?En consecuencia, esta médico inspectora considera que aunque el Dr. V. no

remitió a Dña. AAS a un servicio de urgencias para la realización de una TAC,

esta actuación no tuvo ninguna incidencia, dado que la paciente acudió sin

volante a Urgencias del H. ?, donde le realizaron la prueba.

La atención prestada en el servicio de urgencias del H ?, luego en su domicilio

y en el servicio de urgencias del H U ? por los diferentes profesionales

sanitarios fue diligente y profesional. Fue el tipo de lesión hemorrágica la

causante de su fallecimiento. Esta lesión tuvo una aparición posterior a la

realización del TAC.?

40. Descartado, así, un obrar negligente por parte de los servicios médicos, debe

excluirse la existencia de responsabilidad de la Administración sanitaria y el daño

producido sólo puede atribuirse al accidente de tráfico sufrido por AAS.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en la reclamación

presentada por don ALL, doña ALA y doña LLA.

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DICTAMEN Nº: 103/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don ÁLL, doña ALA y doña LLA tras el fallecimiento de su esposa y madre, doña

AAS, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 21 de abril de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 2 de mayo, se somete a

consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial realizada por don ? (ALL),

doña ? (ALA) y doña ? (LLA), tras el fallecimiento de su esposa y madre, doña

? (AAS), como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud.

2. Los reclamantes consideran que la Administración sanitaria debe indemnizarles

por el inadecuado servicio ofrecido en su atención a doña AAS, tanto por parte del

médico de cabecera, como por parte de los servicios de urgencia del Hospital ?,

tras sufrir un atropello. La cantidad reclamada asciende a la cantidad a tanto

alzado de cincuenta mil euros (50.000 euros).

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; informe del médico de cabecera y del Servicio de urgencias del

Hospital Universitario ? (HUD); historias clínicas de las Organizaciones

Sanitarias Integradas (OSI) ? y ?; el informe de la Inspección médica; acuerdo

declarando instruido el procedimiento y dando plazo de alegaciones; las

alegaciones presentadas y; la propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. Tomando en consideración la instrucción practicada, la Comisión considera como

relevantes para la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias

fácticas.

6. El 9 de abril de 2014, sobre las 10:30 horas, doña AAS sufrió un accidente de

tráfico, al ser atropellada por un turismo. Fue trasladada por la propia conductora

del vehículo al Centro de salud de ?.

7. Fue valorada por su médico de cabecera y se le realizó la cura de las heridas que

presentaba. Se le prescribió un comprimido de paracetamol 650 mg cada ocho

horas hasta el día 22 de abril de 2014 y se le suprimió el tratamiento de sintrom

durante dos días.

8. Ante la persistencia del dolor, acudió a urgencias del Hospital ?, sobre las 15:03

horas del mismo día 9, donde fue explorada con mayor profundidad. Se realizó

una analítica y una tomografía axial computerizada (TAC) cerebral en la que no se

apreciaba ninguna patología hemorrágica aguda y se le mantuvo ingresada en

observación. Tras haber permanecido asintomática, se le dio el alta el día

siguiente (día 10 de abril), a las 9:17 horas.

9. A la vista del deterioro de la salud de doña AAS (presentaba dolores, cefalea,

vómitos y disminución del nivel de consciencia), una de sus hijas llamó al teléfono

de emergencias en la madrugada del día 11. Fue atendida por la Unidad

Territorial de Emergencias (UTE) en su domicilio y, tras intubarle por presentar

movimientos de decorticación y Glasgow 6, fue trasladada al HUD.

10. El mismo día 11 de abril de 2014, a las. 07:43 horas, fue valorada y se solicitó una

TAC cerebral. Se observó un gran hematoma que desplazaba la línea media y

hemorragia subaracnoidea.

11. Fue valorada por el neurocirujano, quien no consideró indicado el tratamiento

quirúrgico por pronóstico fatal, e informó a la familia de la extrema gravedad de la

situación.

12. Doña AAS falleció el 11 de abril a las 8:25 horas.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

13. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

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administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

14. La reclamación ha sido presentada por personas legitimadas, en este caso, el

marido y las hijas de la persona fallecida, y dentro del plazo previsto en el artículo

142.5 LRJPAC.

15. La tramitación se ha desarrollado correctamente, obrando en el expediente (i) el

escrito de reclamación; (ii) las historias clínicas; (iii) los informes emitidos por los

servicios médicos implicados; (iv) el dictamen pericial de la Inspección médica; (v)

el acuerdo declarando instruido el procedimiento y dando plazo de alegaciones;

(vi) las alegaciones de los reclamantes y; (vii) la propuesta de resolución.

16. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

17. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

18. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

19. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

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causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

20. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

21. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

22. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

23. En cuanto al concreto caso objeto de dictamen, los reclamantes consideran que

hubo mala praxis en las actuaciones médicas desarrolladas por el médico de

cabecera que atendió a AAS inmediatamente después de sufrir el atropello, así

como en las urgencias del Hospital ?, cuando fue atendida esa misma tarde.

24. Con respecto a su médico de cabecera, consideran que su actuación se limitó a la

prescripción de paracetamol, así como a la suspensión de la anticoagulación oral,

además de la indicación de que si en dos días no se encontraba mejor volviera al

ambulatorio. No detectó la fractura de huesos propios y tabique nasal, ni se le

practicaron pruebas médicas básicas que el traumatismo producido requería, ni

se derivó a un centro hospitalario.

25. Con respecto a la actuación médica llevada a cabo en el Hospital ?, entienden

que también fue incorrecto al no detectar la hemorragia que luego sí se detectó en

la TAC realizada en el HUD. Asimismo, entienden que no se respetó el periodo de

observación de 24 horas que requería la situación, dado que el accidente se

produjo sobre las 10:30 del día 9 y el alta hospitalaria del Hospital ? se produjo a

las 9:17 horas del día 10.

26. La Administración sanitaria, por su parte, considera que la asistencia ofrecida a la

paciente fue correcta y adecuada en cada momento a la concreta situación y el

concreto contexto en el que se produjo cada una de las actuaciones.

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27. Expuestas ambas posturas, y para contextualizar adecuadamente la controversia,

se ha de añadir que, mientras que la Administración sanitaria fundamenta sus

conclusiones en informes técnicos, especialmente el de la Inspección médica, la

parte reclamante no ha aportado informe alguno que apoye su tesis, más allá de

analizar los informes de los servicios sanitarios por los que fue atendida, de los

cuales extrae sus conclusiones.

28. Dicho lo anterior, la Comisión ha de partir de las consideraciones médicas

reflejadas en el informe de la Inspección médica sobre el traumatismo

craneoencefálico, sus riesgos y protocolos de actuación. De acuerdo con esas

consideraciones, numerosos estudios han evaluado el riesgo de los pacientes

traumatizados de presentar lesiones intracraneales y, en función del riesgo,

recomiendan la necesidad de realizar estudios neurorradiológicos. Distingue así:

?- Bajo riesgo de lesión intracraneal. Son pacientes asintomáticos que no

cumplen criterios de inclusión en los grupos de riesgo moderado o grave. No

está indicada la realización de TAC craneal, y la indicación de radiografía de

cráneo es controvertida, ya que el riesgo de fractura craneal es muy bajo

(0,4%). Algunos autores recomiendan la realización de radiografía de cráneo en

pacientes con puntuación de 15 en la GCS que no han presentado pérdida de

conciencia ni amnesia, pero con signos externos de traumatismo importante o

herida penetrante.

Moderado riesgo de lesión intracraneal. En este grupo se incluyen pacientes

que han presentado disminución o pérdida de conciencia o amnesia tras el

traumatismo. También deben incluirse en este grupo los pacientes con cefalea

progresiva, vómitos, crisis comiciales postraumáticas, signos que sugieran

fractura de la base del cráneo o fractura deprimida, trauma múltiple o lesiones

faciales graves. Ciertas situaciones médicas pueden considerarse también

factores de riesgo para lesiones intracraneales y recomiendan la realización de

TAC craneal; entre ellas figura el padecer coagulopatía o tomar fármacos

anticoagulantes, ser mayor de 70 años, o tener antecedentes de intervención

neuroquirúrgica previa.

- Alto riesgo de lesión intracraneal. En este grupo se encuentran los pacientes

con disminución del nivel de conciencia.?

29. A partir de la anterior clasificación establece los criterios para el manejo del

paciente con traumatismo craneal en urgencias:

?-TCE leve: Pacientes con traumatismo craneal leve deben permanecer en

observación un mínimo de 6 h. Durante este tiempo se debe vigilar la existencia

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de cualquier dato de localidad neurológica o disminución del nivel de conciencia.

La indicación de realizar o no una TC craneal dependerá de si tienen un riesgo

leve o moderado de lesiones intracraneales (véase la sección anterior). Pasadas

6 h sin que haya existido deterioro, y si no se han encontrado hallazgos en la

TAC craneal si es que se ha realizado, pueden ser enviados a casa para

observación domiciliaria con una hoja de recomendaciones a seguir en caso de

deterioro. Si el paciente presenta factores de riesgo (coagulopatía, anciano,

antecedente neuroquirúrgico, intoxicación), debe ser vigilado en el hospital

durante al menos 24 h, ya que existe riesgo de deterioro tardío. Si durante la

observación se produjera un deterioro neurológico, se debe realizar una nueva

TC craneal. En caso de que en la TC aparezca alguna lesión intracraneal se

debe contactar con el neurocirujano de guardia, ya sea del propio hospital o del

hospital de referencia.

TCE moderado: Todos los pacientes con traumatismo craneal moderado deben

someterse a una TC craneal urgente y deben ingresar para observación hasta

que recuperen un buen nivel de conciencia. La TC craneal debe repetirse a las

12 h si el paciente no ha recuperado una puntuación en la GCS, de 14 o 15, o

en cualquier momento si el paciente presenta un deterioro neurológico. En caso

de que presente lesiones en la TC craneal, deberá consultarse con el

neurocirujano de guardia.

-TCE grave: El manejo de estos pacientes debe realizarse en una UCI, donde

se estabilizará al paciente, (Lagares A. 2004).?

30. En el presente caso, y dadas las condiciones en las que se encontraba la

paciente inmediatamente después del accidente, el riesgo de lesión era moderado

puesto que, si bien no presentaba los síntomas que podían hacer sospechar de

una lesión intracraneal (disminución o pérdida de conciencia o amnesia, cefalea

progresiva, vómitos, crisis comiciales postraumáticas, signos que sugieran

fractura de la base del cráneo o fractura deprimida, trauma múltiple o lesiones

faciales graves), sí presentaba dos factores específicos de riesgo ?elevada edad

y toma de fármacos anticoagulantes?, que aconsejaban, de acuerdo con las

anteriores consideraciones, esa calificación.

31. Atendiendo, por tanto a esa clasificación, puede resultar cuestionable la actuación

del médico de cabecera por no derivar a la paciente para la realización de una

TAC urgente y su ingreso para observación. No obstante, también hemos de

coincidir con la Administración sanitaria en que esa actuación resultó irrelevante

en el resultado final y no puede, por tanto, conectarse con daño alguno, por

cuanto la propia reclamante acudió a las pocas horas al Hospital ? donde, tras la

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realización de una TAC craneal, quedó ingresada en observación hasta el día

siguiente.

32. En ese momento, según consta en la historia clínica, refirió no presentar náuseas,

cefalea u otros síntomas y tampoco sufrió una pérdida de conocimiento tras el

atropello. Además de la citada TAC, se solicitó también una prueba analítica, sin

que ninguna de las pruebas hiciera pensar a los profesionales en la existencia de

una lesión cerebral hemorrágica. Por tanto, no estaba indicada la realización de

una segunda TAC durante el periodo de observación hospitalaria, ni antes de

proceder a dar el alta.

33. Fue durante la madrugada del día 11 cuando los familiares reclamaron los

servicios de emergencia porque en ese momento doña AAS sí presentaba

síntomas propios de una lesión intracraneal. A partir de ese momento, tanto la

actuación médica de la UTE como la de los profesionales del HUD fue correcta,

tal y como avala también el informe de la Inspección médica. En este caso,

tampoco los propios reclamantes consideran que hubiera mala praxis.

34. Tampoco cabe apreciar una mala praxis en el plazo en que la paciente estuvo

ingresada en el Hospital ?. Los reclamantes, en sus alegaciones, consideran que

no se cumplió el plazo de 24 horas que, de acuerdo con las ya citadas

consideraciones médicas, se considera prudente y adecuado, para poder detectar

tempranamente alguno de los síntomas que invitan a pensar en una lesión

intracraneal. Dado que el accidente se produjo alrededor de las 10:30 horas del

día 9, en el momento en el que se produjo el alta hospitalaria en el Hospital ?

(9:17 horas del día 10) no había transcurrido aun ese plazo.

35. No obstante, la Comisión tampoco considera, como decimos, que de esta

circunstancia pueda extraerse una mala praxis, puesto que el alta hospitalaria no

supuso, tal y como parecen querer decir los reclamantes, la finalización del

periodo de observación, o el abandono de la paciente a su suerte. Prueba de ello

es que el informe provisional emitido por el Servicio de urgencias del Hospital ?,

contemplaba el tratamiento de alta con las siguientes indicaciones: ?Reposo y

observación domiciliaria; Aplicar frío local en áreas contusas; paracetamol 1 gr tomar 1

comprimido cada 8 horas; suspender Sintrom hoy y acudir a control de INR con su médico de

cabecera; Clexane 40 mg aplicar 1 ampolla vía subcutánea; Si exacerbación de síntomas

acudir a este servicio. Explico signos de alarma.?

36. Por tanto, el cálculo del tiempo de observación no puede ceñirse exclusivamente

al tiempo de hospitalización ?que fue de aproximadamente 23 horas? sino que

ha de tener en cuenta el tiempo en el que se debe mantener en alerta en el

domicilio, con instrucciones concretas, y con una explicación sobre los signos que

debían poner en guardia a los familiares para poder actuar con rapidez. De hecho,

así ocurrió, si bien esos signos no se produjeron dentro del citado plazo de las 24

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horas, sino con posterioridad, durante la madrugada del día 11, a lo cual los

servicios médicos que se implicaron (UTE y HUD) respondieron adecuadamente y

con presteza, pese al fatal resultado, tal y como se reconoce por los propios

reclamantes.

37. Como se señala por parte de la inspectora médica, ?en ocasiones, en pacientes que no

presentaban ninguna lesión hemorrágica durante el ingreso en un hospital, esta aparece en las

horas o días posteriores tras el ingreso.?

38. Considera igualmente la inspectora que durante su ingreso en el Servicio de

urgencias del Hospital ? doña AAS no presentó ninguna lesión hemorrágica en la

TAC ni sintomatología de lesión hemorrágica durante el periodo de observación

realizado, por lo que el diagnóstico realizado y el alta médica fueron correctos.

39. Finalmente, concluye de forma indubitada tanto sobre la irrelevancia de la

actuación del médico de cabecera, como de la correcta actuación desarrollada en

el Hospital ? en los siguientes términos:

?En consecuencia, esta médico inspectora considera que aunque el Dr. V. no

remitió a Dña. AAS a un servicio de urgencias para la realización de una TAC,

esta actuación no tuvo ninguna incidencia, dado que la paciente acudió sin

volante a Urgencias del H. ?, donde le realizaron la prueba.

La atención prestada en el servicio de urgencias del H ?, luego en su domicilio

y en el servicio de urgencias del H U ? por los diferentes profesionales

sanitarios fue diligente y profesional. Fue el tipo de lesión hemorrágica la

causante de su fallecimiento. Esta lesión tuvo una aparición posterior a la

realización del TAC.?

40. Descartado, así, un obrar negligente por parte de los servicios médicos, debe

excluirse la existencia de responsabilidad de la Administración sanitaria y el daño

producido sólo puede atribuirse al accidente de tráfico sufrido por AAS.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en la reclamación

presentada por don ALL, doña ALA y doña LLA.

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