Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 103/2015 de 08 de julio de 2015

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña MMFP tras el fallecimiento de su esposo, don AIM, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 103/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MMFP tras el fallecimiento de su esposo, don AIM, como consecuencia de

la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 12 de mayo de 2015 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 4 de mayo

anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por doña ? (doña MMFP) por los daños

sufridos tras el fallecimiento de su esposo, don ? (don AIM), atribuido a la

asistencia prestada por Osakidetza.

2. La indemnización solicitada se concreta en la cantidad total de noventa y cuatro

mil seiscientos veinte euros con diecisiete céntimos de euro (94.620,17 ?),

calculada conforme a la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos

de Pensiones de 21 de enero de 2013. De esa cantidad total reclamada, ochenta

y seis mil dieciocho euros con treinta y cuatro céntimos de euro (86.018,34 ?)

corresponden a la tabla de indemnizaciones básicas por muerte; y ocho mil

seiscientos un euros con ochenta y tres céntimos de euro (8.601,83 ?), al 10% de

la cantidad anterior, en concepto de factor de corrección, teniendo en cuenta los

ingresos de don AIM (pensionista).

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de reclamación suscrito por un letrado en representación de doña

MMFP, registrado en Osakidetza el 27 de diciembre de 2013. Se acompaña

numerosa documentación médica que obra en la historia clínica de don AIM;

certificado de defunción, libro de familia y copia de los documentos nacionales

de identidad de los esposos; y copia de una reclamación al Ararteko y la

respuesta de este, en relación con la petición a Osakidetza por doña MMFP de

copia de la historia clínica del fallecido.

b) Resolución nº 16/2014, de 9 de enero, del Director General de Osakidetza, por

la que se admite a trámite la reclamación y nombra instructor y secretaria del

expediente.

c) Acuerdo del instructor, de 15 de enero siguiente, por el que solicita al director

médico del Hospital Universitario ? (HU), ?, la historia clínica de don AIM y

los informes médicos de los servicios implicados.

d) Historia clínica de don AIM remitida junto con oficio de 7 de febrero de 2014 de

la Unidad de documentación clínica y archivo del Servicio de gestión de

pacientes del HU

e) Informes del jefe de la Unidad de gestión clínica de medicina intensiva del HU,

(de 29 de enero de 2014), y del jefe de Servicio de nefrología, remitidos

mediante oficios de la Unidad de documentación citada, de 31 de enero y 25 de

febrero de 2014.

f) Acuerdo del instructor, de 16 de abril de 2014, por el que reitera la solicitud al

director médico del HU, ?, de los informes médicos de los servicios de

respiratorio y de digestivo de ese hospital, referidos a don AIM.

g) Oficio de un técnico jurídico del Servicio de gestión económica, de 15 de mayo

siguiente, al que acompaña los informes del jefe del Servicio de neumología y

del jefe de la Sección de aparato digestivo, ambos del HU.

h) Acuerdo del instructor, de 21 de mayo posterior, por el que solicita a la

Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito del mismo día de la

secretaria del procedimiento por el que informa a la parte reclamante sobre el

estado de tramitación del mismo.

i) Informe del responsable de Área de inspección médica de ?, de 3 de marzo

de 2015.

j) Acuerdo del instructor, de 10 de marzo siguiente, por el que declara instruido el

procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para formular

alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere

oportunos.

k) Escrito de alegaciones de la parte reclamante, registrado en Osakidetza el 27

de marzo posterior.

l) Propuesta de resolución del instructor de 4 de mayo de 2015, conforme a la

que se desestima la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros

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(18.000.- ?), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que

actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo

3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada, en especial de la historia clínica y los

informes que obran en el expediente, esta Comisión toma en consideración para

la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. Don AIM, nacido en ?, acudió el 14 de enero de 2013 al Servicio de urgencias

del HU ? por padecer una astenia progresiva intensificada desde que había

obtenido el alta hospitalaria del Servicio de digestivo el 22 de diciembre anterior

?donde había permanecido por hemorragia digestiva alta (HDA) moderada

secundaria a sangrado de varices gástricas y descompensación icteroascítica?;

así como pérdida de peso, bradipsiquia (lentitud mental) y desorientación.

7. Contaba como antecedentes médicos reseñables con una cirrosis hepática

biológica tóxico enólica, Child B-C; exbebedor; hipertensión en el sistema venoso

portal con varices esofago-gástricas, con antecedentes de hemorragia digestiva

varicosa en, al menos, dos ocasiones (2002 y 2012) y de descompensación

hidrópica (retención de líquidos); alteración de la marcha en relación con mielitis

de probable origen isquémico; insuficiencia venosa crónica con úlceras en

extremidades inferiores colonizadas por la bacteria Staphylococcus aureus

meticilin-resistente (SARM).

8. Del Servicio de urgencias fue trasladado el mismo 14 de enero de 2013 al

Servicio de digestivo del mismo hospital, que contactó con el Servicio de

nefrología para seguimiento conjunto. Fue diagnosticado de insuficiencia

suprarrenal (hiponatremia por descenso de la concentración de sodio en sangre) y

se le pautó el tratamiento adecuado. Desde el punto de vista analítico se

encontraba estable desde el 28 de enero de 2013, con natremias (tasas de sodio

en sangre) mantenidas dentro de valores normales. En ese contexto desarrolló

ascitis y precisó paracentesis evacuadora de 5 litros. Posteriormente se mantuvo

un tratamiento con diuréticos consiguiendo diuresis adecuadas. En una ecografía

previa a los últimos días del ingreso hospitalario se observaba escasa ascitis y se

realizó paracentesis evacuadora de solamente 200 cc. Por presentar anemia se le

transfundieron dos concentrados de hematíes.

9. Durante el ingreso fue valorado por el Servicio de respiratorio el 21 de enero de

2013 por esputos hemoptoicos, realizándose estudio del paciente, que se

encontraba afebril en todo momento. Tras la pertinente valoración clínica, se

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solicitó una tomografía axial computarizada (TAC) torácica, que se realizó ese

mismo día y no mostró alteraciones reseñables, además de tres baciloscopias

seriadas de esputo, que resultaron negativas, prescribiéndose antibioterapia con

Augmentine, con el juicio clínico de infección bronquial. Dos días después se

volvió a solicitar la colaboración del Servicio de respiratorio, que comprobó la

buena evolución clínica con desaparición de la hemoptisis (expectoración de

esputo hemoptoico). Se recomendó mantener el tratamiento antibiótico con el

juicio clínico de infección bronquial, y cursar nuevo aviso en caso de complicación

evolutiva. Dada la buena evolución, se planteó la posibilidad de traslado del

paciente al Centro de Crónicos del Hospital de ? (?), como medida intermedia al

alta domiciliaria.

10. En la ecografía abdominal de 31 de enero de 2013 se evidenció la existencia de

líquido libre en moderada cuantía interasas, por lo que, previo marcaje ecográfico,

se le realizó una punción en la fosa ilíaca izquierda obteniéndose un líquido

blanquecino y se le dejó terapéutica evacuadora a bolsa cerrada con reposición

con albúmina.

11. El 5 de febrero ulterior se realizó al paciente un cultivo anaerobio de SARM en

exudado nasal, axilar, faríngeo y perianal con resultado negativo por primera vez.

El 12 de febrero siguiente se aisló en el exudado perianal SARM y, tras

consultarlo con el Servicio de medicina preventiva, se adoptaron medidas de

aislamiento con pacientes inmunodeprimidos hasta la siguiente determinación

negativa de SARM.

12. El 7 de febrero siguiente el paciente fue nuevamente examinado por la facultativa

del Servicio de respiratorio, por persistencia de la tos, constatando ausencia de

anomalías exploratorias relevantes. Le prescribió codeína oral y bromuro de

ipratropio nebulizado, como tratamiento sintomático de lo que se interpretó como

tos irritativa posterior a catarro de vías altas.

13. El paciente siguió afebril, evolucionando satisfactoriamente hasta el 14 de febrero.

En la madrugada del 15 de febrero precisó ser atendido por el médico de guardia,

por comenzar con episodio de fiebre, taquipnea, ruidos respiratorios y

desaturación trasdérmica severa. La RX de tórax que se le realizó unas horas

después mostraba derrame pleural bilateral con sospecha de condensación

subyacente, y, tras ser nuevamente valorado por la misma facultativa, se inició

antibioterapia de amplio espectro y oxigenoterapia alta. Se solicitó, además, una

evaluación ecográfica pleural para la oportuna obtención de muestras del líquido

pleural y colocación de drenaje si se considerara conveniente tras la

cuantificación ecográfica del mismo.

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14. En la ecografía torácica se observó: I) en hemitórax izquierdo, una hepatización

de pulmón izquierdo con escaso derrame pleural, visible en dos espaciaciones

intercostales. Se realizó una toracocentesis diagnóstica con extracción de 20 cc

de líquido serohemático; II) en hemitórax derecho, un derrame pleural de cantidad

moderada (mitad de hemitórax) con tabiques en su interior. Se intentó la

colocación de un drenaje ?de 12 Fr multiperforado mediante técnica de Sedlinger?, pero el

paciente presentó un síncope con desaturación grave (peri-parada respiratoria

con desaturación hasta 50%), que mejoró con ventilación. Fue trasladado a la

Unidad de medicina intensiva (UMI) tras ser reanimado de la parada respiratoria.

Se informó a la familia de la gravedad de la situación y la necesidad de traslado a

dicha unidad.

15. En la UMI el paciente fue tratado con la medicación para cubrir los gérmenes

causantes de una posible neumonía nosocomial. Se evacuó el derrame pleural

izquierdo con el fin de mejorar su situación respiratoria y en las horas siguientes

se adoptaron todas las medidas de soporte vital indicadas para estabilizarle:

ventilación mecánica, antibioterapia, catecolaminas, fluidoterapia, etc. Pese a ello,

no se obtuvo respuesta, el paciente desarrolló un síndrome de disfunción

multiorgánica que provocó su fallecimiento el 16 de febrero de 2013.

16. No consta la existencia de informe de autopsia. En el informe de defunción figura

como diagnósticos la parada respiratoria recuperada, la insuficiencia hepática

secundaria a cirrosis hepática y un síndrome de disfunción multiorgánica con

shock, insuficiencia renal, encefalopatía hepática e insuficiencia respiratoria.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

17. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

18. La reclamación ha sido presentada por un letrado ?debidamente apoderado? en

representación de doña MMFP, viuda de don AIM, como perjudicada por su

fallecimiento. La reclamación ha sido registrada el 27 de diciembre de 2013,

dentro del plazo legal establecido (artículo 142.5 LRJPAC), ya que el fallecimiento

de don AIM se produjo el 16 de febrero de 2013.

19. Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado.

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20. Así, son de reseñar las siguientes actuaciones:

a) Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente.

b) Se ha aportado la historia clínica de don AIM a disposición del HU.

c) Se han incorporado al expediente los informes elaborados por los Servicios de

medicina intensiva, de nefrología, de neumología (respiratorio) y de digestivo

del HU, ?, donde fue atendido don AIM hasta su fallecimiento.

d) Ha emitido informe la Inspección médica.

e) Se ha puesto a disposición de la parte reclamante todo lo instruido, incluidos

los informes y la historia médica señalados, a fin de que alegase lo que

estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11

del Reglamento.

f) El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de

resolución.

21. La Comisión entiende que la actuación del órgano instructor, que no facilitó a la

parte reclamante copia de toda la historia clínica del paciente cuando fue

solicitada, aunque no puede calificarse como correcta, no ha producido a la

reclamante una indefensión material, ya que ha tenido acceso al expediente en el

trámite de audiencia.

22. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento (se constata que ha

transcurrido en torno a un año desde la solicitud hasta la emisión del informe de la

inspección médica). Como viene declarando la Comisión en supuestos como el

presente, la Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el

artículo 41 de la LRJPAC debería haber actuado con mayor celeridad para evitar

el retraso en el ejercicio pleno de los derechos de las personas interesadas.

23. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la

LRJPAC).

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II ANÁLISIS DEL FONDO

24. Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación de

doña MMFP por el fallecimiento de su esposo, resulta obligada una referencia

previa al régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas,

que tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se

encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese

régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten por

los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme a la disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como

al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de

Euskadi).

25. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación- de los servicios públicos (voz que incluye a

estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

26. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

27. Hay que tener en cuenta además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19

septiembre de 2012 -JUR 2012\317288-. Las sentencias de ese mismo tribunal,

de 16 de marzo de 2005 -RJ 2005/5739-, de 19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005- y

de 14 de octubre de 2002 -RJ 2003\359-, vienen también a perfilar claramente los

contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

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28. Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de quedar acreditado que

el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias específicas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, y se ha de

concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo, que el

paciente ha de soportar.

29. Debe, asimismo, recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta

naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los

medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean

aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico

sólido.

30. Además, en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes

técnicos, ya que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la

responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la

acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los

que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la

prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba

realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

31. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se realiza a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a don AIM, la

ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos y

el daño por el que se reclama.

32. La reclamante imputa el fallecimiento de don AIM a una mala praxis por parte de

los servicios del HU que le atendieron por no detectar a tiempo ni tratar

adecuadamente la neumonía hospitalaria que padecía.

33. Se ha de dejar constancia, de inicio, de que los únicos datos con que cuenta la

Comisión para emitir su parecer en la consulta planteada se obtienen de informes

y de la historia clínica del paciente facilitados por Osakidetza y de la valoración de

los mismos efectuada por la Inspección médica. La parte reclamante no ha

aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión.

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34. Del análisis de la información que facilita el expediente la Comisión no puede

concluir de forma favorable a la pretensión de la parte reclamante.

35. En primer lugar, no existe prueba alguna que demuestre las circunstancias

fácticas que soportan la reclamación, esto es, que la neumonía hospitalaria que

considera la reclamante causa directa del fallecimiento de su esposo afectó a este

en un momento anterior a su detección por los facultativos que siguieron su

proceso, por lo que debió ser diagnosticada con anterioridad para poder ser

tratada adecuadamente.

36. La documentación incorporada al expediente revela que el personal sanitario que

atendió a don AIM le prestó una asistencia continuada interdisciplinar (con

intervención de varios servicios del HU, para abordar las distintas complicaciones

que se iban presentando en su cuadro clínico). Tal asistencia no pudo evitar el

fallecimiento del paciente, que, según el informe de defunción, se atribuye ?como

se ha apuntado anteriormente? a una ?Parada respiratoria recuperada. Insuficiencia

hepática secundaria a cirrosis hepática. Síndrome de disfunción multiorgánica: 1. Shock. 2.

Insuficiencia renal. 3. Encefalopatía hepática. 4. Insuficiencia respiratoria?.

37. Ese mismo informe refiere que el paciente fue valorado más de dos semanas

antes por el Servicio de respiratorio ?por esputos hemoptoicos? y se le pautó

tratamiento con antibiótico (Augmentine) durante catorce días (desde el 24 de

enero, según el evolutivo médico de nefrología) por bronquitis. Ha de

considerarse también que se realizaron al paciente varias pruebas de imagen

torácica (había estado ingresado previamente en el Hospital de ?, en el marco de

una patología pleuropulmonar bilateral en paciente con cirrosis hepática tóxico

enólica, varicorragia, descompensación ascítica y disnea), sin que se apreciaran

cambios significativos respecto a estudios previos (RXs de tórax de 14 y 20 de

diciembre de 2012, 14 de enero de 2013 y TAC torácico de 21 de enero de 2013).

38. Son de considerar, asimismo, al analizar el caso, las circunstancias que se

indican seguidamente. Los informes evolutivos de enfermería y de los servicios

implicados reflejan que el paciente se encontraba afebril durante su ingreso

hospitalario (según refleja el informe de defunción, el paciente presentaba tos

escasamente productiva con expectoración amarillenta y fiebre en las 24 horas

previas a su fallecimiento, lo que motivó una nueva valoración del Servicio de

respiratorio). Igualmente fue a la vista de la RX de tórax del 15 de febrero de 2013

(el día anterior al óbito) cuando se indicó que se valorara clínicamente ?la

posibilidad de insuficiencia cardiaca aguda con edema agudo de pulmón y/o patología

infecciosa?; por eso, ese día se le pautó preventivamente Tazocel, ante una posible

neumonía nosocomial (en la hoja de evolución de enfermería consta anotado que

se administró esa medicación para ?prevenir neumonía nosocomial?). Las pruebas de

laboratorio con fechas de registro de 15 y 18 de febrero de 2013 (líquido pleural y

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muestra de sangre) arrojaron resultados negativos al crecimiento de cultivos

aerobios y anaerobios, por lo que no se ha podido confirmar la neumonía

nosocomial sospechada.

39. Entiende la Comisión que, además de no existir prueba sobre la actuación médica

negligente determinante del proceso que condujo al lamentable fallecimiento de

don AIM, la Administración sanitaria ha demostrado que la atención prestada a

este fue conforme a la lex artis, sin que se haya desvirtuado mediante prueba

alguna.

40. El informe del jefe del Servicio de neumología del HU valora la actuación de la

facultativa que atendió a don AIM de la siguiente forma: ?En conclusión, puedo

asegurar que la atención que se prestó a D AIM por parte de la Dra MII fue en todo momento

correcta, y que el fallecimiento se produjo con toda probabilidad como consecuencia de un

shock séptico desencadenado por una Neumonia dcha. de adquisición nosocomial, que cursó

además con Insuficiencia Respiratoria severa, y cuya etiología microbiológica quedó sin

aclarar?.

41. El jefe de la Sección de aparato digestivo ha valorado en su informe la corrección

de la atención que se prestó a don AIM por parte del Servicio de digestivo y añade

que el paciente falleció ?por patología de origen no digestiva, habiendo solicitado

oportunamente a los Servicios de Referencia su colaboración en el diagnóstico y tratamiento

del paciente?.

42. El Servicio de medicina intensiva del HU, en el informe que ha emitido, también

destaca que cuando el paciente ingresó en la UMI a las 14:49 del 15 de febrero

de 2013 ?tras ser reanimado de una parada respiratoria? sufría una insuficiencia

respiratoria grave, posiblemente debida a una neumonía bilateral con derrame

pleural izquierdo; pero advierte que ese último extremo no se ha podido confirmar

con los análisis microbiológicos efectuados, ?dado que tanto los hemocultivos como el

cultivo de líquido pleural fueron negativos. No se obtuvo cultivo de secreciones respiratorias

porque el paciente no era capaz de expectorar?.

43. En cuanto al tratamiento y la atención dispensada, se indica en el informe:

?En cualquier caso el paciente fue tratado desde su ingreso en la UMI

empíricamente con Piperacilina-Tazobactam y Levofloxacino con el objeto de

cubrir los gérmenes causantes de una posible neumonía nosocomial. Se evacuó

el derrame pleural izquierdo con el fin de mejorar su situación respiratoria y en

las horas siguientes se adoptaron todas las medidas de soporte vital: ventilación

mecánica, antibioterapia, catecolaminas, fluidoterapia, etc, indicadas con el fin

de que el paciente se estabilizase y fuese capaz de superar la situación.

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Sin embargo no solo no hubo respuesta a las medidas pautadas sino que, como

cabía esperar, la insuficiencia hepática debida a su cirrosis hepática y la

insuficiencia renal fueron progresando, En las horas que siguieron desarrolló un

síndrome de disfunción multiorgánica que avocó a su fallecimiento a las 24

horas del ingreso. En este paciente toda su evolución estuvo condicionada por

su cirrosis hepática de más de diez años de evolución y que fue la causa de su

ingreso hospitalario un mes atrás.

La probabilidad de mortalidad hospitalaria de un paciente con las características

del que nos ocupa supera el 80% según la escala APACHE II?.

44. Por su parte, el inspector médico, en el informe elaborado tras el examen de la

documentación incorporada al expediente (historia clínica e informes aportados),

realiza ?con apoyo en la extensa bibliografía que referencia? unas

consideraciones médicas previas sobre la neumonía hospitalaria y el síndrome de

disfunción multiorgánica, la hepatopatía y cirrosis hepática (pronóstico y

expectativas de vida).

45. A continuación, el inspector procede al análisis del caso concreto, en el que se

detiene en realizar consideraciones relativas a la neumonía hospitalaria,

diagnóstico y evolución. De las valoraciones y constataciones efectuadas por el

inspector con ocasión de ese análisis interesa destacar que, en cualquier caso,

sitúa el inicio de la probable neumonía en el día anterior al fallecimiento del

paciente y que el índice de mortalidad de la dolencia de base que aquejaba don

AIM es muy alto:

?Como figura en los hechos, el paciente falleció por un fracaso multiorgánico,

con afectación cardiovascular, renal, hepática y respiratoria, un día después del

inicio de un proceso de probable neumonía que no respondió al tratamiento, en

el curso de una hiponatremia, y descompensación ascítica de una cirrosis

hepática previa, de más de 10 años de evolución, que ya había tenido dos

episodios de sangrado esofágico.

De las referencias bibliográficas se desprende que la cirrosis hepática tiene una

evolución que predice una mortalidad cercana al 90% al cabo de 10 años de

diagnosticada y de aparecer las complicaciones o descompensaciones. En el

caso concreto, la primera complicación que consta en la historia es del año 2002

(hemorragia digestiva por varices esofágicas) habiendo presentado en 2012

hemorragia digestiva, ascitis y edema pulmonar.

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Asimismo, el fracaso multiorgánico o Síndrome de Disfunción Multi-Orgánica

(SDMO), es un proceso complejo, situación a la que se puede llegar desde

diferentes orígenes, por la cual diversos sistemas son incapaces de mantener

las constantes vitales.

Dicho fracaso tiene una elevada mortalidad, en proporción, entre otras, al

número de sistemas afectados. Para el caso concreto la mortalidad podría estar

en cifras del 80%.

Como figura en la historia, a falta de una autopsia, parece probable que el

fracaso multiorgánico se originase por la concomitancia de una infección

respiratoria (neumonía) y la enfermedad de base (cirrosis descompensada), lo

que produjo un shock séptico-fallo renal-fallo hepático-fallo respiratorio.

La neumonía se trataría de una variedad de neumonía nosocomial o

intrahospitalaria tardía, contraída en el curso de un ingreso por una

hiponatremia y descompensación de la patología de base (ascitis en cirrosis

hepática).

La neumonía intrahospitalaria o nosocomial es, por sí sola, una grave

enfermedad con una alta mortalidad atribuible, entre el 30 y el 50%.

Su evolución es variable, existiendo casos de neumonía fulminante (?).

El diagnóstico de la neumonía puede ser difícil por la variabilidad de su

presentación y por la inespecificidad de los signos y síntomas.

Se consideran signos y síntomas posibles, variables e inespecíficos para un

posible diagnóstico de neumonía, tos, expectoración purulenta herrumbrosa o

hemoptoica, alteración o malestar, general, deterioro funcional, confusión,

cefalea, disnea, dolor pleurítico, escalofrío o tiritona inicial, fiebre o hipotermia,

taquipnea, alteraciones de auscultación (soplos tubáricos, crepitantes,?) y

percusión (matidez), alteraciones de la imagen radiológica (infiltrados nuevos,

derrame pleural?.) taquicardia, alteraciones de la analítica sanguínea

(leucocitosis, leucopenia,?).

Se admite en la bibliografía un diagnóstico de probable neumonía con la

existencia de dos de los tres siguientes signos (fiebre, esputo purulento y

leucocitosis o leucopenia) más un infiltrado radiológico (nuevo o diferente del

previo, en su caso), pero no existe una combinación ideal que permita alcanzar

Dictamen 103/2015 Página 12 de 15

la certeza, siendo el establecimiento del diagnóstico un juicio clínico y

probabilístico, más difícil en las presentaciones parciales, atípicas o cuando

coexisten otras patologías, respiratorias o no.

(?)

Existen además otras múltiples patologías que pueden coincidir con signos y

síntomas comunes (?).

Se admite que la evolución anatomopatológica de la neumonía tiene una serie

de fases, de congestión, hepatización roja, hepatización gris y resolución,

siendo el primer periodo de unas 24 horas, por lo que del hallazgo de la fase de

"hepatización" en la ecografía del 15 de febrero se podría deducir que el

proceso de neumonía se habría iniciado al menos unas 24 horas antes (el día

14).

La hepatización es la ocupación del pulmón por una masa de consistencia

parecida al hígado, formada por glóbulos rojos, leucocitos, bacterias, fibrina....,

que dificulta la ventilación.

No parece probable que, de existir la mencionada hepatización en fechas más

anteriores, no se hubiese acompañado además de los signos producidos

posteriormente (fiebre, taquipnea, desaturación?), por lo que no parece

deducirse el diagnóstico de esa probable neumonía anteriormente.

En el caso concreto, los signos aparecieron el 15 de febrero (registrados a la

1:16), se realizaron radiología y ecografía torácica en el mismo día, se produjo

el diagnóstico en la fecha 15 de febrero, habiéndose administrado

inmediatamente el tratamiento, siendo su evolución desfavorable a pesar del

ingreso en la UCI, falleciendo el paciente al día siguiente por el subsiguiente

fracaso multiorgánico.

En fechas anteriores a la aparición de los signos de la probable neumonía

existieron otros signos/síntomas respiratorios (tos, expectoración) con ausencia

de infiltrados radiológicos (TAC negativo), sin fiebre y sin alteraciones

leucocitarias, que fueron atribuidos a catarro de vías altas y bronquitis y tratados

como tales, habiendo presentado una evolución con mejoría parcial

(disminución expectoración, persistencia variable de la tos, según el registro).

Dictamen 103/2015 Página 13 de 15

La alegación contenida en la reclamación de falta de diagnóstico de la probable

neumonía no parece admisible dado que sí se diagnosticó y trató, en su

momento.

No existen datos suficientes para el diagnóstico de la existencia de una probable

neumonía en fechas anteriores a las que se hizo el diagnóstico?.

46. El inspector traslada al apartado de conclusiones su apreciación de que ?con la

información disponible en este informe, parece poder concluirse que no se aprecia que exista

una asistencia sanitaria que sea contraria a la lex artis?

47. A la vista de la información que traslada el expediente y, en especial, la valoración

que efectúa el inspector médico, en el supuesto analizado, la Comisión entiende

que ha quedado demostrado que la Administración sanitaria puso los medios para

conseguir un resultado satisfactorio para tratar la dolencia que padecía don AIM,

así como la posterior complicación surgida (mediante una atención continuada y

exhaustiva por parte de todos los servicios sanitarios implicados, sin que se haya

encontrado desasistido). Pese a ello, no se alcanzó el resultado deseado.

48. Es reseñable, igualmente, que, en el momento en que se manifestaron signos

objetivos diferenciales de sospecha de una neumonía hospitalaria, esto es, el 15

de febrero de 2013, se adoptaron las medidas adecuadas para combatirla

(aunque finalmente no se ha podido confirmar en las pruebas de laboratorio dicha

neumonía, y, además, de existir, en ningún caso resulta demostrado que actuó,

por sí sola, como causa de la muerte de don AIM, afectado por un complicado

cuadro clínico).

49. Entiende la Comisión que no se producen tampoco los presupuestos de la

doctrina denominada de la ?pérdida de oportunidad?, que subyace en la reclamación

al entender quien la insta que un diagnóstico anterior de la neumonía podría

haber evitado el fallecimiento de don AIM.

50. Esa doctrina, en su construcción jurisprudencial ?se caracteriza por la incertidumbre

acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente

estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño

así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de

probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado,

entidad o alcance de este mismo.? ?STS de 20 de noviembre de 2012 (RJ 2013\300),

con cita de la de 22 de mayo anterior (RJ 2012\6930) que, a su vez, recuerda la

de19 de octubre de 2011 RJ 2012\1298?

51. Para que esa teoría sea operativa la Comisión viene insistiendo en la necesaria

concurrencia de dos presupuestos: junto con el presupuesto principal de

Dictamen 103/2015 Página 14 de 15

existencia de un previo obrar médico negligente que haya afectado al curso de la

enfermedad y al tratamiento para combatirla, se exige que la incertidumbre causal

sea estricta o, lo que es lo mismo, que las posibilidades de evitar el daño sean

serias y reales, dotadas del correspondiente sustento probatorio. Esos

presupuestos no se producen en el caso examinado.

52. Por los motivos expuestos, a juicio de la Comisión, el fallecimiento de don AIM y

los daños morales resultantes para su esposa no pueden calificarse de lesión

antijurídica indemnizable en virtud de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por los daños sufridos como

consecuencia del fallecimiento de don AIM.

Dictamen 103/2015 Página 15 de 15

DICTAMEN Nº: 103/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MMFP tras el fallecimiento de su esposo, don AIM, como consecuencia de

la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 12 de mayo de 2015 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 4 de mayo

anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por doña ? (doña MMFP) por los daños

sufridos tras el fallecimiento de su esposo, don ? (don AIM), atribuido a la

asistencia prestada por Osakidetza.

2. La indemnización solicitada se concreta en la cantidad total de noventa y cuatro

mil seiscientos veinte euros con diecisiete céntimos de euro (94.620,17 ?),

calculada conforme a la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos

de Pensiones de 21 de enero de 2013. De esa cantidad total reclamada, ochenta

y seis mil dieciocho euros con treinta y cuatro céntimos de euro (86.018,34 ?)

corresponden a la tabla de indemnizaciones básicas por muerte; y ocho mil

seiscientos un euros con ochenta y tres céntimos de euro (8.601,83 ?), al 10% de

la cantidad anterior, en concepto de factor de corrección, teniendo en cuenta los

ingresos de don AIM (pensionista).

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de reclamación suscrito por un letrado en representación de doña

MMFP, registrado en Osakidetza el 27 de diciembre de 2013. Se acompaña

numerosa documentación médica que obra en la historia clínica de don AIM;

certificado de defunción, libro de familia y copia de los documentos nacionales

de identidad de los esposos; y copia de una reclamación al Ararteko y la

respuesta de este, en relación con la petición a Osakidetza por doña MMFP de

copia de la historia clínica del fallecido.

b) Resolución nº 16/2014, de 9 de enero, del Director General de Osakidetza, por

la que se admite a trámite la reclamación y nombra instructor y secretaria del

expediente.

c) Acuerdo del instructor, de 15 de enero siguiente, por el que solicita al director

médico del Hospital Universitario ? (HU), ?, la historia clínica de don AIM y

los informes médicos de los servicios implicados.

d) Historia clínica de don AIM remitida junto con oficio de 7 de febrero de 2014 de

la Unidad de documentación clínica y archivo del Servicio de gestión de

pacientes del HU

e) Informes del jefe de la Unidad de gestión clínica de medicina intensiva del HU,

(de 29 de enero de 2014), y del jefe de Servicio de nefrología, remitidos

mediante oficios de la Unidad de documentación citada, de 31 de enero y 25 de

febrero de 2014.

f) Acuerdo del instructor, de 16 de abril de 2014, por el que reitera la solicitud al

director médico del HU, ?, de los informes médicos de los servicios de

respiratorio y de digestivo de ese hospital, referidos a don AIM.

g) Oficio de un técnico jurídico del Servicio de gestión económica, de 15 de mayo

siguiente, al que acompaña los informes del jefe del Servicio de neumología y

del jefe de la Sección de aparato digestivo, ambos del HU.

h) Acuerdo del instructor, de 21 de mayo posterior, por el que solicita a la

Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito del mismo día de la

secretaria del procedimiento por el que informa a la parte reclamante sobre el

estado de tramitación del mismo.

i) Informe del responsable de Área de inspección médica de ?, de 3 de marzo

de 2015.

j) Acuerdo del instructor, de 10 de marzo siguiente, por el que declara instruido el

procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para formular

alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere

oportunos.

k) Escrito de alegaciones de la parte reclamante, registrado en Osakidetza el 27

de marzo posterior.

l) Propuesta de resolución del instructor de 4 de mayo de 2015, conforme a la

que se desestima la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros

Dictamen 103/2015 Página 2 de 15

(18.000.- ?), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que

actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo

3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada, en especial de la historia clínica y los

informes que obran en el expediente, esta Comisión toma en consideración para

la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

6. Don AIM, nacido en ?, acudió el 14 de enero de 2013 al Servicio de urgencias

del HU ? por padecer una astenia progresiva intensificada desde que había

obtenido el alta hospitalaria del Servicio de digestivo el 22 de diciembre anterior

?donde había permanecido por hemorragia digestiva alta (HDA) moderada

secundaria a sangrado de varices gástricas y descompensación icteroascítica?;

así como pérdida de peso, bradipsiquia (lentitud mental) y desorientación.

7. Contaba como antecedentes médicos reseñables con una cirrosis hepática

biológica tóxico enólica, Child B-C; exbebedor; hipertensión en el sistema venoso

portal con varices esofago-gástricas, con antecedentes de hemorragia digestiva

varicosa en, al menos, dos ocasiones (2002 y 2012) y de descompensación

hidrópica (retención de líquidos); alteración de la marcha en relación con mielitis

de probable origen isquémico; insuficiencia venosa crónica con úlceras en

extremidades inferiores colonizadas por la bacteria Staphylococcus aureus

meticilin-resistente (SARM).

8. Del Servicio de urgencias fue trasladado el mismo 14 de enero de 2013 al

Servicio de digestivo del mismo hospital, que contactó con el Servicio de

nefrología para seguimiento conjunto. Fue diagnosticado de insuficiencia

suprarrenal (hiponatremia por descenso de la concentración de sodio en sangre) y

se le pautó el tratamiento adecuado. Desde el punto de vista analítico se

encontraba estable desde el 28 de enero de 2013, con natremias (tasas de sodio

en sangre) mantenidas dentro de valores normales. En ese contexto desarrolló

ascitis y precisó paracentesis evacuadora de 5 litros. Posteriormente se mantuvo

un tratamiento con diuréticos consiguiendo diuresis adecuadas. En una ecografía

previa a los últimos días del ingreso hospitalario se observaba escasa ascitis y se

realizó paracentesis evacuadora de solamente 200 cc. Por presentar anemia se le

transfundieron dos concentrados de hematíes.

9. Durante el ingreso fue valorado por el Servicio de respiratorio el 21 de enero de

2013 por esputos hemoptoicos, realizándose estudio del paciente, que se

encontraba afebril en todo momento. Tras la pertinente valoración clínica, se

Dictamen 103/2015 Página 3 de 15

solicitó una tomografía axial computarizada (TAC) torácica, que se realizó ese

mismo día y no mostró alteraciones reseñables, además de tres baciloscopias

seriadas de esputo, que resultaron negativas, prescribiéndose antibioterapia con

Augmentine, con el juicio clínico de infección bronquial. Dos días después se

volvió a solicitar la colaboración del Servicio de respiratorio, que comprobó la

buena evolución clínica con desaparición de la hemoptisis (expectoración de

esputo hemoptoico). Se recomendó mantener el tratamiento antibiótico con el

juicio clínico de infección bronquial, y cursar nuevo aviso en caso de complicación

evolutiva. Dada la buena evolución, se planteó la posibilidad de traslado del

paciente al Centro de Crónicos del Hospital de ? (?), como medida intermedia al

alta domiciliaria.

10. En la ecografía abdominal de 31 de enero de 2013 se evidenció la existencia de

líquido libre en moderada cuantía interasas, por lo que, previo marcaje ecográfico,

se le realizó una punción en la fosa ilíaca izquierda obteniéndose un líquido

blanquecino y se le dejó terapéutica evacuadora a bolsa cerrada con reposición

con albúmina.

11. El 5 de febrero ulterior se realizó al paciente un cultivo anaerobio de SARM en

exudado nasal, axilar, faríngeo y perianal con resultado negativo por primera vez.

El 12 de febrero siguiente se aisló en el exudado perianal SARM y, tras

consultarlo con el Servicio de medicina preventiva, se adoptaron medidas de

aislamiento con pacientes inmunodeprimidos hasta la siguiente determinación

negativa de SARM.

12. El 7 de febrero siguiente el paciente fue nuevamente examinado por la facultativa

del Servicio de respiratorio, por persistencia de la tos, constatando ausencia de

anomalías exploratorias relevantes. Le prescribió codeína oral y bromuro de

ipratropio nebulizado, como tratamiento sintomático de lo que se interpretó como

tos irritativa posterior a catarro de vías altas.

13. El paciente siguió afebril, evolucionando satisfactoriamente hasta el 14 de febrero.

En la madrugada del 15 de febrero precisó ser atendido por el médico de guardia,

por comenzar con episodio de fiebre, taquipnea, ruidos respiratorios y

desaturación trasdérmica severa. La RX de tórax que se le realizó unas horas

después mostraba derrame pleural bilateral con sospecha de condensación

subyacente, y, tras ser nuevamente valorado por la misma facultativa, se inició

antibioterapia de amplio espectro y oxigenoterapia alta. Se solicitó, además, una

evaluación ecográfica pleural para la oportuna obtención de muestras del líquido

pleural y colocación de drenaje si se considerara conveniente tras la

cuantificación ecográfica del mismo.

Dictamen 103/2015 Página 4 de 15

14. En la ecografía torácica se observó: I) en hemitórax izquierdo, una hepatización

de pulmón izquierdo con escaso derrame pleural, visible en dos espaciaciones

intercostales. Se realizó una toracocentesis diagnóstica con extracción de 20 cc

de líquido serohemático; II) en hemitórax derecho, un derrame pleural de cantidad

moderada (mitad de hemitórax) con tabiques en su interior. Se intentó la

colocación de un drenaje ?de 12 Fr multiperforado mediante técnica de Sedlinger?, pero el

paciente presentó un síncope con desaturación grave (peri-parada respiratoria

con desaturación hasta 50%), que mejoró con ventilación. Fue trasladado a la

Unidad de medicina intensiva (UMI) tras ser reanimado de la parada respiratoria.

Se informó a la familia de la gravedad de la situación y la necesidad de traslado a

dicha unidad.

15. En la UMI el paciente fue tratado con la medicación para cubrir los gérmenes

causantes de una posible neumonía nosocomial. Se evacuó el derrame pleural

izquierdo con el fin de mejorar su situación respiratoria y en las horas siguientes

se adoptaron todas las medidas de soporte vital indicadas para estabilizarle:

ventilación mecánica, antibioterapia, catecolaminas, fluidoterapia, etc. Pese a ello,

no se obtuvo respuesta, el paciente desarrolló un síndrome de disfunción

multiorgánica que provocó su fallecimiento el 16 de febrero de 2013.

16. No consta la existencia de informe de autopsia. En el informe de defunción figura

como diagnósticos la parada respiratoria recuperada, la insuficiencia hepática

secundaria a cirrosis hepática y un síndrome de disfunción multiorgánica con

shock, insuficiencia renal, encefalopatía hepática e insuficiencia respiratoria.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

17. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

18. La reclamación ha sido presentada por un letrado ?debidamente apoderado? en

representación de doña MMFP, viuda de don AIM, como perjudicada por su

fallecimiento. La reclamación ha sido registrada el 27 de diciembre de 2013,

dentro del plazo legal establecido (artículo 142.5 LRJPAC), ya que el fallecimiento

de don AIM se produjo el 16 de febrero de 2013.

19. Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado.

Dictamen 103/2015 Página 5 de 15

20. Así, son de reseñar las siguientes actuaciones:

a) Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente.

b) Se ha aportado la historia clínica de don AIM a disposición del HU.

c) Se han incorporado al expediente los informes elaborados por los Servicios de

medicina intensiva, de nefrología, de neumología (respiratorio) y de digestivo

del HU, ?, donde fue atendido don AIM hasta su fallecimiento.

d) Ha emitido informe la Inspección médica.

e) Se ha puesto a disposición de la parte reclamante todo lo instruido, incluidos

los informes y la historia médica señalados, a fin de que alegase lo que

estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11

del Reglamento.

f) El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de

resolución.

21. La Comisión entiende que la actuación del órgano instructor, que no facilitó a la

parte reclamante copia de toda la historia clínica del paciente cuando fue

solicitada, aunque no puede calificarse como correcta, no ha producido a la

reclamante una indefensión material, ya que ha tenido acceso al expediente en el

trámite de audiencia.

22. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento (se constata que ha

transcurrido en torno a un año desde la solicitud hasta la emisión del informe de la

inspección médica). Como viene declarando la Comisión en supuestos como el

presente, la Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el

artículo 41 de la LRJPAC debería haber actuado con mayor celeridad para evitar

el retraso en el ejercicio pleno de los derechos de las personas interesadas.

23. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la

LRJPAC).

Dictamen 103/2015 Página 6 de 15

II ANÁLISIS DEL FONDO

24. Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación de

doña MMFP por el fallecimiento de su esposo, resulta obligada una referencia

previa al régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas,

que tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se

encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese

régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten por

los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme a la disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como

al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de

Euskadi).

25. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación- de los servicios públicos (voz que incluye a

estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

26. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

27. Hay que tener en cuenta además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19

septiembre de 2012 -JUR 2012\317288-. Las sentencias de ese mismo tribunal,

de 16 de marzo de 2005 -RJ 2005/5739-, de 19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005- y

de 14 de octubre de 2002 -RJ 2003\359-, vienen también a perfilar claramente los

contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

Dictamen 103/2015 Página 7 de 15

28. Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de quedar acreditado que

el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias específicas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, y se ha de

concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo, que el

paciente ha de soportar.

29. Debe, asimismo, recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta

naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los

medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean

aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico

sólido.

30. Además, en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes

técnicos, ya que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la

responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la

acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los

que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la

prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba

realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

31. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se realiza a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a don AIM, la

ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos y

el daño por el que se reclama.

32. La reclamante imputa el fallecimiento de don AIM a una mala praxis por parte de

los servicios del HU que le atendieron por no detectar a tiempo ni tratar

adecuadamente la neumonía hospitalaria que padecía.

33. Se ha de dejar constancia, de inicio, de que los únicos datos con que cuenta la

Comisión para emitir su parecer en la consulta planteada se obtienen de informes

y de la historia clínica del paciente facilitados por Osakidetza y de la valoración de

los mismos efectuada por la Inspección médica. La parte reclamante no ha

aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión.

Dictamen 103/2015 Página 8 de 15

34. Del análisis de la información que facilita el expediente la Comisión no puede

concluir de forma favorable a la pretensión de la parte reclamante.

35. En primer lugar, no existe prueba alguna que demuestre las circunstancias

fácticas que soportan la reclamación, esto es, que la neumonía hospitalaria que

considera la reclamante causa directa del fallecimiento de su esposo afectó a este

en un momento anterior a su detección por los facultativos que siguieron su

proceso, por lo que debió ser diagnosticada con anterioridad para poder ser

tratada adecuadamente.

36. La documentación incorporada al expediente revela que el personal sanitario que

atendió a don AIM le prestó una asistencia continuada interdisciplinar (con

intervención de varios servicios del HU, para abordar las distintas complicaciones

que se iban presentando en su cuadro clínico). Tal asistencia no pudo evitar el

fallecimiento del paciente, que, según el informe de defunción, se atribuye ?como

se ha apuntado anteriormente? a una ?Parada respiratoria recuperada. Insuficiencia

hepática secundaria a cirrosis hepática. Síndrome de disfunción multiorgánica: 1. Shock. 2.

Insuficiencia renal. 3. Encefalopatía hepática. 4. Insuficiencia respiratoria?.

37. Ese mismo informe refiere que el paciente fue valorado más de dos semanas

antes por el Servicio de respiratorio ?por esputos hemoptoicos? y se le pautó

tratamiento con antibiótico (Augmentine) durante catorce días (desde el 24 de

enero, según el evolutivo médico de nefrología) por bronquitis. Ha de

considerarse también que se realizaron al paciente varias pruebas de imagen

torácica (había estado ingresado previamente en el Hospital de ?, en el marco de

una patología pleuropulmonar bilateral en paciente con cirrosis hepática tóxico

enólica, varicorragia, descompensación ascítica y disnea), sin que se apreciaran

cambios significativos respecto a estudios previos (RXs de tórax de 14 y 20 de

diciembre de 2012, 14 de enero de 2013 y TAC torácico de 21 de enero de 2013).

38. Son de considerar, asimismo, al analizar el caso, las circunstancias que se

indican seguidamente. Los informes evolutivos de enfermería y de los servicios

implicados reflejan que el paciente se encontraba afebril durante su ingreso

hospitalario (según refleja el informe de defunción, el paciente presentaba tos

escasamente productiva con expectoración amarillenta y fiebre en las 24 horas

previas a su fallecimiento, lo que motivó una nueva valoración del Servicio de

respiratorio). Igualmente fue a la vista de la RX de tórax del 15 de febrero de 2013

(el día anterior al óbito) cuando se indicó que se valorara clínicamente ?la

posibilidad de insuficiencia cardiaca aguda con edema agudo de pulmón y/o patología

infecciosa?; por eso, ese día se le pautó preventivamente Tazocel, ante una posible

neumonía nosocomial (en la hoja de evolución de enfermería consta anotado que

se administró esa medicación para ?prevenir neumonía nosocomial?). Las pruebas de

laboratorio con fechas de registro de 15 y 18 de febrero de 2013 (líquido pleural y

Dictamen 103/2015 Página 9 de 15

muestra de sangre) arrojaron resultados negativos al crecimiento de cultivos

aerobios y anaerobios, por lo que no se ha podido confirmar la neumonía

nosocomial sospechada.

39. Entiende la Comisión que, además de no existir prueba sobre la actuación médica

negligente determinante del proceso que condujo al lamentable fallecimiento de

don AIM, la Administración sanitaria ha demostrado que la atención prestada a

este fue conforme a la lex artis, sin que se haya desvirtuado mediante prueba

alguna.

40. El informe del jefe del Servicio de neumología del HU valora la actuación de la

facultativa que atendió a don AIM de la siguiente forma: ?En conclusión, puedo

asegurar que la atención que se prestó a D AIM por parte de la Dra MII fue en todo momento

correcta, y que el fallecimiento se produjo con toda probabilidad como consecuencia de un

shock séptico desencadenado por una Neumonia dcha. de adquisición nosocomial, que cursó

además con Insuficiencia Respiratoria severa, y cuya etiología microbiológica quedó sin

aclarar?.

41. El jefe de la Sección de aparato digestivo ha valorado en su informe la corrección

de la atención que se prestó a don AIM por parte del Servicio de digestivo y añade

que el paciente falleció ?por patología de origen no digestiva, habiendo solicitado

oportunamente a los Servicios de Referencia su colaboración en el diagnóstico y tratamiento

del paciente?.

42. El Servicio de medicina intensiva del HU, en el informe que ha emitido, también

destaca que cuando el paciente ingresó en la UMI a las 14:49 del 15 de febrero

de 2013 ?tras ser reanimado de una parada respiratoria? sufría una insuficiencia

respiratoria grave, posiblemente debida a una neumonía bilateral con derrame

pleural izquierdo; pero advierte que ese último extremo no se ha podido confirmar

con los análisis microbiológicos efectuados, ?dado que tanto los hemocultivos como el

cultivo de líquido pleural fueron negativos. No se obtuvo cultivo de secreciones respiratorias

porque el paciente no era capaz de expectorar?.

43. En cuanto al tratamiento y la atención dispensada, se indica en el informe:

?En cualquier caso el paciente fue tratado desde su ingreso en la UMI

empíricamente con Piperacilina-Tazobactam y Levofloxacino con el objeto de

cubrir los gérmenes causantes de una posible neumonía nosocomial. Se evacuó

el derrame pleural izquierdo con el fin de mejorar su situación respiratoria y en

las horas siguientes se adoptaron todas las medidas de soporte vital: ventilación

mecánica, antibioterapia, catecolaminas, fluidoterapia, etc, indicadas con el fin

de que el paciente se estabilizase y fuese capaz de superar la situación.

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Sin embargo no solo no hubo respuesta a las medidas pautadas sino que, como

cabía esperar, la insuficiencia hepática debida a su cirrosis hepática y la

insuficiencia renal fueron progresando, En las horas que siguieron desarrolló un

síndrome de disfunción multiorgánica que avocó a su fallecimiento a las 24

horas del ingreso. En este paciente toda su evolución estuvo condicionada por

su cirrosis hepática de más de diez años de evolución y que fue la causa de su

ingreso hospitalario un mes atrás.

La probabilidad de mortalidad hospitalaria de un paciente con las características

del que nos ocupa supera el 80% según la escala APACHE II?.

44. Por su parte, el inspector médico, en el informe elaborado tras el examen de la

documentación incorporada al expediente (historia clínica e informes aportados),

realiza ?con apoyo en la extensa bibliografía que referencia? unas

consideraciones médicas previas sobre la neumonía hospitalaria y el síndrome de

disfunción multiorgánica, la hepatopatía y cirrosis hepática (pronóstico y

expectativas de vida).

45. A continuación, el inspector procede al análisis del caso concreto, en el que se

detiene en realizar consideraciones relativas a la neumonía hospitalaria,

diagnóstico y evolución. De las valoraciones y constataciones efectuadas por el

inspector con ocasión de ese análisis interesa destacar que, en cualquier caso,

sitúa el inicio de la probable neumonía en el día anterior al fallecimiento del

paciente y que el índice de mortalidad de la dolencia de base que aquejaba don

AIM es muy alto:

?Como figura en los hechos, el paciente falleció por un fracaso multiorgánico,

con afectación cardiovascular, renal, hepática y respiratoria, un día después del

inicio de un proceso de probable neumonía que no respondió al tratamiento, en

el curso de una hiponatremia, y descompensación ascítica de una cirrosis

hepática previa, de más de 10 años de evolución, que ya había tenido dos

episodios de sangrado esofágico.

De las referencias bibliográficas se desprende que la cirrosis hepática tiene una

evolución que predice una mortalidad cercana al 90% al cabo de 10 años de

diagnosticada y de aparecer las complicaciones o descompensaciones. En el

caso concreto, la primera complicación que consta en la historia es del año 2002

(hemorragia digestiva por varices esofágicas) habiendo presentado en 2012

hemorragia digestiva, ascitis y edema pulmonar.

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Asimismo, el fracaso multiorgánico o Síndrome de Disfunción Multi-Orgánica

(SDMO), es un proceso complejo, situación a la que se puede llegar desde

diferentes orígenes, por la cual diversos sistemas son incapaces de mantener

las constantes vitales.

Dicho fracaso tiene una elevada mortalidad, en proporción, entre otras, al

número de sistemas afectados. Para el caso concreto la mortalidad podría estar

en cifras del 80%.

Como figura en la historia, a falta de una autopsia, parece probable que el

fracaso multiorgánico se originase por la concomitancia de una infección

respiratoria (neumonía) y la enfermedad de base (cirrosis descompensada), lo

que produjo un shock séptico-fallo renal-fallo hepático-fallo respiratorio.

La neumonía se trataría de una variedad de neumonía nosocomial o

intrahospitalaria tardía, contraída en el curso de un ingreso por una

hiponatremia y descompensación de la patología de base (ascitis en cirrosis

hepática).

La neumonía intrahospitalaria o nosocomial es, por sí sola, una grave

enfermedad con una alta mortalidad atribuible, entre el 30 y el 50%.

Su evolución es variable, existiendo casos de neumonía fulminante (?).

El diagnóstico de la neumonía puede ser difícil por la variabilidad de su

presentación y por la inespecificidad de los signos y síntomas.

Se consideran signos y síntomas posibles, variables e inespecíficos para un

posible diagnóstico de neumonía, tos, expectoración purulenta herrumbrosa o

hemoptoica, alteración o malestar, general, deterioro funcional, confusión,

cefalea, disnea, dolor pleurítico, escalofrío o tiritona inicial, fiebre o hipotermia,

taquipnea, alteraciones de auscultación (soplos tubáricos, crepitantes,?) y

percusión (matidez), alteraciones de la imagen radiológica (infiltrados nuevos,

derrame pleural?.) taquicardia, alteraciones de la analítica sanguínea

(leucocitosis, leucopenia,?).

Se admite en la bibliografía un diagnóstico de probable neumonía con la

existencia de dos de los tres siguientes signos (fiebre, esputo purulento y

leucocitosis o leucopenia) más un infiltrado radiológico (nuevo o diferente del

previo, en su caso), pero no existe una combinación ideal que permita alcanzar

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la certeza, siendo el establecimiento del diagnóstico un juicio clínico y

probabilístico, más difícil en las presentaciones parciales, atípicas o cuando

coexisten otras patologías, respiratorias o no.

(?)

Existen además otras múltiples patologías que pueden coincidir con signos y

síntomas comunes (?).

Se admite que la evolución anatomopatológica de la neumonía tiene una serie

de fases, de congestión, hepatización roja, hepatización gris y resolución,

siendo el primer periodo de unas 24 horas, por lo que del hallazgo de la fase de

"hepatización" en la ecografía del 15 de febrero se podría deducir que el

proceso de neumonía se habría iniciado al menos unas 24 horas antes (el día

14).

La hepatización es la ocupación del pulmón por una masa de consistencia

parecida al hígado, formada por glóbulos rojos, leucocitos, bacterias, fibrina....,

que dificulta la ventilación.

No parece probable que, de existir la mencionada hepatización en fechas más

anteriores, no se hubiese acompañado además de los signos producidos

posteriormente (fiebre, taquipnea, desaturación?), por lo que no parece

deducirse el diagnóstico de esa probable neumonía anteriormente.

En el caso concreto, los signos aparecieron el 15 de febrero (registrados a la

1:16), se realizaron radiología y ecografía torácica en el mismo día, se produjo

el diagnóstico en la fecha 15 de febrero, habiéndose administrado

inmediatamente el tratamiento, siendo su evolución desfavorable a pesar del

ingreso en la UCI, falleciendo el paciente al día siguiente por el subsiguiente

fracaso multiorgánico.

En fechas anteriores a la aparición de los signos de la probable neumonía

existieron otros signos/síntomas respiratorios (tos, expectoración) con ausencia

de infiltrados radiológicos (TAC negativo), sin fiebre y sin alteraciones

leucocitarias, que fueron atribuidos a catarro de vías altas y bronquitis y tratados

como tales, habiendo presentado una evolución con mejoría parcial

(disminución expectoración, persistencia variable de la tos, según el registro).

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La alegación contenida en la reclamación de falta de diagnóstico de la probable

neumonía no parece admisible dado que sí se diagnosticó y trató, en su

momento.

No existen datos suficientes para el diagnóstico de la existencia de una probable

neumonía en fechas anteriores a las que se hizo el diagnóstico?.

46. El inspector traslada al apartado de conclusiones su apreciación de que ?con la

información disponible en este informe, parece poder concluirse que no se aprecia que exista

una asistencia sanitaria que sea contraria a la lex artis?

47. A la vista de la información que traslada el expediente y, en especial, la valoración

que efectúa el inspector médico, en el supuesto analizado, la Comisión entiende

que ha quedado demostrado que la Administración sanitaria puso los medios para

conseguir un resultado satisfactorio para tratar la dolencia que padecía don AIM,

así como la posterior complicación surgida (mediante una atención continuada y

exhaustiva por parte de todos los servicios sanitarios implicados, sin que se haya

encontrado desasistido). Pese a ello, no se alcanzó el resultado deseado.

48. Es reseñable, igualmente, que, en el momento en que se manifestaron signos

objetivos diferenciales de sospecha de una neumonía hospitalaria, esto es, el 15

de febrero de 2013, se adoptaron las medidas adecuadas para combatirla

(aunque finalmente no se ha podido confirmar en las pruebas de laboratorio dicha

neumonía, y, además, de existir, en ningún caso resulta demostrado que actuó,

por sí sola, como causa de la muerte de don AIM, afectado por un complicado

cuadro clínico).

49. Entiende la Comisión que no se producen tampoco los presupuestos de la

doctrina denominada de la ?pérdida de oportunidad?, que subyace en la reclamación

al entender quien la insta que un diagnóstico anterior de la neumonía podría

haber evitado el fallecimiento de don AIM.

50. Esa doctrina, en su construcción jurisprudencial ?se caracteriza por la incertidumbre

acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente

estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño

así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de

probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado,

entidad o alcance de este mismo.? ?STS de 20 de noviembre de 2012 (RJ 2013\300),

con cita de la de 22 de mayo anterior (RJ 2012\6930) que, a su vez, recuerda la

de19 de octubre de 2011 RJ 2012\1298?

51. Para que esa teoría sea operativa la Comisión viene insistiendo en la necesaria

concurrencia de dos presupuestos: junto con el presupuesto principal de

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existencia de un previo obrar médico negligente que haya afectado al curso de la

enfermedad y al tratamiento para combatirla, se exige que la incertidumbre causal

sea estricta o, lo que es lo mismo, que las posibilidades de evitar el daño sean

serias y reales, dotadas del correspondiente sustento probatorio. Esos

presupuestos no se producen en el caso examinado.

52. Por los motivos expuestos, a juicio de la Comisión, el fallecimiento de don AIM y

los daños morales resultantes para su esposa no pueden calificarse de lesión

antijurídica indemnizable en virtud de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por los daños sufridos como

consecuencia del fallecimiento de don AIM.

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