Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 099/2016 de 31 de mayo de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña CFG como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 99/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña CFG como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 21 de marzo de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el día 4 de abril del mismo año, se

somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños

sufridos por doña ? (CFG) como consecuencia de la asistencia médica recibida.

2. La reclamación fue formulada mediante escrito que tuvo entrada en la oficina del

Servicio de Correos el día 14 de abril de 2015 y en el mismo se solicita una

indemnización de 25.000 euros por el perjuicio estético ocasionado por la cicatriz

que le ha quedado en el hombro derecho, tras las intervenciones quirúrgicas a las

que se sometió debido a una fractura de clavícula.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; resumen de la historia clínica del Servicio de cirugía ortopédica y

traumatológica (COT) de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) de la comarca

del ?; informe del médico adjunto del Servicio COT de la OSI ?; informe del

Servicio de Cirugía Plástica del Hospital ?; informe del inspector médico; traslado

a la reclamante para alegaciones; escrito de alegaciones de la reclamante;

propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. Siguiendo los recogidos por el inspector médico, la relación de hechos relevantes

es la siguiente.

6. Doña CFG sufrió una caída de bicicleta el día 26 de octubre de 2012 y acudió al

Servicio de urgencias del Hospital ?, donde se le diagnóstico de fractura de tercio

distal de clavícula derecha desplazada y se le instauró tratamiento médico y

ortopédico consistente en cabestrillo.

7. El día 29 del mismo mes se le realizó reducción abierta y fijación con doble aguja

roscada, siendo la evolución satisfactoria. Fue dada de alta del Hospital ? el día

30 de octubre, continuándose el seguimiento en las consultas externas del

Servicio de traumatología del mismo hospital.

8. Fue diagnosticada el día 27 de diciembre de 2012 de una pseudoartrosis

sintomática de la fractura de clavícula, anotándose en el evolutivo: ?dolor,

incapacidad y riesgo de perforación cutánea?.

9. En la misma consulta se indicó y decidió la inclusión en lista de espera quirúrgica

para nueva intervención, consistente en osteosíntesis con placa e injerto.

10. El día 8 de enero de 2013 fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital ? y se

realizó una reducción abierta, colocación de placa Periloc e injerto autólogo de

cresta iliaca, así como refuerzo subcoracoideo de fiber-tape.

11. El día 17 del mismo mes la paciente es vista en consulta de traumatología y

valorada como de evolución satisfactoria. Se considera el inicio de movilización

suave y se la deriva al Servicio de rehabilitación.

12. El día 12 de febrero es vista por la médico rehabilitadora para valoración de

tratamiento rehabilitador, tratamiento que es pautado en dicha consulta.

13. El día 6 de marzo la paciente es valorada nuevamente por el traumatólogo de

forma favorable y anota que en 2 días (8-3-13) inicia tratamiento rehabilitador y

que verá a la paciente posteriormente a dicho tratamiento.

14. El día 15 de abril se anota en evolutivo: ?la paciente no acude a la cita con la médico

rehabilitadora ni ha acudido al tratamiento de rehabilitación?.

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15. El 11 de julio se produce nueva revisión por parte de traumatología anotándose la

correcta funcionalidad no dolorosa del hombro y la consolidación radiológica de la

fractura.

16. Por traslado del traumatólogo del caso, la última revisión que se produce en el

Hospital ? es el día 3 de octubre de 2013, siendo la próxima revisión con dicho

traumatólogo en el Hospital ?.

17. El día 4 de marzo de 2014 es vista por el traumatólogo del caso en el Hospital ?,

decidiéndose la inclusión en lista de espera quirúrgica para retirada del material

de osteosíntesis.

18. El día 4 de abril siguiente fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital ?,

procediéndose a retirar el material de osteosíntesis de la clavícula y extirpación

ele la cicatriz queloide y sutura tras colgajo de cobertura. Este procedimiento

quirúrgico es realizado por el traumatólogo del caso en colaboración con el

Servicio de cirugía plástica.

19. El día 24 del mismo mes en consulta de cirugía plástica se anota: ?muy buen

aspecto del colgajo?.

20. El día 29 en consulta de traumatología se anota: ?Buen aspecto. Sin dolor. Revisión en

1 mes?.

21. El día 15 de mayo se retiran los últimos puntos de sutura y se prescriben parches

de silicona por parte de cirugía plástica.

22. El día 19 de junio de 2014 se evidencia en la consulta de cirugía plástica que la

cicatriz de hombro está nuevamente dehiscente y no susceptible de tratamiento

mediante infiltraciones de corticoides a nivel local, por encontrarse la paciente en

estado de gestación.

23. El día 28 de agosto no acude a la consulta de cirugía plástica programada.

24. El día 13 de noviembre la paciente es nuevamente valorada en consulta de

cirugía plástica y se anota que: ?el queloide ha crecido, la posible relación con la

alteración hormonal del embarazo y la posible opción de tratamiento mediante presoterapia?.

25. El día 23 de abril de 2015 se realiza nueva consulta en cirugía plástica y se anota:

?el queloide ha crecido, mide 3x3 cm de área, no quiere tratamiento por estar lactando?; y se

remite a la consulta del Dr. ? en 4 meses para valorar iniciar infiltración.

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CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

26. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

27. La reclamación ha sido interpuesta por la persona que ha sufrido el daño que se

alega, por lo que ha de considerarse que está legitimada para ello.

28. En lo que respecta al plazo para la interposición de la reclamación de

responsabilidad, el artículo 142.5 LRJPAC y el artículo 4 del Reglamento

establecen que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el

acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo,

configurándose legalmente dicho cómputo temporal como un plazo de

prescripción.

29. En el caso objeto de consulta la reclamación ha de considerarse promovida

dentro del plazo legal dado que, aunque el accidente de cuyas lesiones ha sido

atendida por los servicios de Osakidetza datan del día 26 de octubre de 2012 y la

reclamación fue interpuesta el día 14 de abril de 2015, el tratamiento médico de la

cicatriz aún no ha finalizado.

30. La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en el citado Reglamento. Así constan en el expediente: el

escrito de reclamación; las historias clínicas de la OSI ? y del Hospital

Universitario ?; los informes del Servicio de cirugía ortopédica (COT) de la OSI

?, del médico adjunto COT de la OSI ? Dr. GA, del Servicio de cirugía plástica

del Hospital Universitario ?; el informe del inspector médico; la puesta de

manifiesto del expediente y el trámite de audiencia a la reclamante; las

alegaciones presentadas por la reclamante; y la propuesta de resolución.

31. Resta señalar que en la tramitación del procedimiento se ha superado el plazo de

seis meses legalmente establecido, lo que no impide al órgano competente

cumplir con su obligación de resolver, por cuanto siendo el sentido del silencio

negativo (artículo 142.7 LRJPAC) la resolución tardía no se encuentra vinculada a

aquél.

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II ANÁLISIS DEL FONDO

32. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

33. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

34. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

35. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

36. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

37. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

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38. La reclamante considera en su escrito de alegaciones que ?desde el principio existió,

desde el diagnóstico, un error en la terapia, una falta de información, una tardanza en la

primera intervención quirúrgica, una colocación de un material de osteosíntesis ineficaz o

perjudicial y que desencadenó una serie de actos médicos encaminados a paliar la situación,

sin conseguirlo?se le colocó un cabestrillo, aún conocedores del diagnóstico inicial, y se la

intervino quirúrgicamente pasados varios días con colocación de un material de osteosíntesis

inadecuado?ello acarreó, de por sí, dos intervenciones quirúrgicas más y posteriores a esta,

para sustitución de ese primer material por otro más efectivo y terapéutico y, después, en la

tercera y última, para retirada del citado material e intento de corrección de la cicatriz, que no

alcanzó su objetivo estético?.

39. Doña CFG, no presenta informe médico que apoye sus alegaciones.

40. Por otra parte, el informe del médico adjunto COT de la OSI ? recoge que:

?La paciente fue atendida en el Hospital ? el 26 de octubre de 2012, tras sufrir

una caída en bicicleta y fractura muy desplazada de tercio externo de clavícula

derecha. Se intentó en primer lugar reducción cerrada y tratamiento no

quirúrgico mediante inmovilización en cabestrillo.

En control efectuado el 29 de octubre, se decide intervención quirúrgica, que

consiste en reducción abierta y osteosíntesis mediante 2 agujas de Kissnner

roscadas, según procedimiento habitual en este tipo de fracturas.

El 8 de enero de 2013, tras comprobarse ausencia de consolidación de la

fractura, lo cual es habitual en este tipo de lesiones, y una vez explicadas las

opciones terapéuticas y riesgos, se opta por nueva intervención, mediante

aporte de injerto autólogo de cresta ilíaca y nueva osteosíntesis rígida, en este

caso con placa atornillada.

Tras esta cirugía, la fractura consolida, la movilidad del hombro se recupera y

desaparece el dolor. La evolución es correcta, tal y como se reflejan en los

diferentes evolutivos de consulta de Osabide Global.

El 14 de abril de 2014 se procede a retirada de material de osteosíntesis de

clavícula, procedimiento rutinario tras osteosíntesis en regiones

anatómicamente expuestas. Esta última intervención, no se realiza por dolor, ya

que el hombro se encontraba asintomático desde el punto de vista funcional.

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En el mismo acto quirúrgico se procede a extirpación de cicatriz queloidea por

parte del Servicio de cirugía plástica, cicatriz que a mi juicio no es consecuencia

de un tratamiento incorrecto, sino de las características de cicatrización de la

propia paciente. El seguimiento de dicha corrección se realiza en consultas de

cirugía plástica.?

41. El Servicio de cirugía plástica del Hospital Universitario ? informa lo siguiente:

?Paciente intervenida el 14/04/2014 por cicatriz hipertrófica en hombro derecho

realizando extirpación de la misma y sutura tras colgajo de cobertura.

El día 15/05/2014 se retiran últimos puntos de sutura prescribiéndose parches

de silicona. En posterior revisión el día 19/06/2014 se evidencia que la cicatriz

del hombro esta nuevamente dehiscente no susceptible de tratamiento mediante

infiltración de corticoides a nivel local por encontrarse la paciente en estado de

gestación.

Se procede a realizar posteriores controles el 28/08/2014 y 13/11/2014 con

aumento objetivo del queloide indicándose continuar tratamiento tópico y

presoterapia.

El 23/04/2015 el queloide presenta un tamaño de 3 x 3 cm declinando el

tratamiento por encontrarse en esos momentos lactando, por lo que se remite a

posterior consulta externas en aproximadamente 4 meses para valorar inicio de

infiltración.?

42. El inspector médico hace las siguientes consideraciones médicas en su informe:

?El tratamiento de las fracturas claviculares está sujeto a controversias. Ha sido

clásicamente conservador. Sin embargo, existen numerosos estudios que

indican la aparición de complicaciones con este proceder. Las más frecuentes

son la pseudoartrosis, el callo hipertrófico, la impotencia funcional a los

esfuerzos, etc.

En el estudio llevado a cabo por la Canadian Orthopaedic Trauma Society en

2007 sobre un total de 134 pacientes (65 tratados conservadoramente y 67 con

fijación con placa) se observó que los tratados quirúrgicamente tenían un mejor

resultado clínico y radiográfico que los tratados conservadoramente con una

menor incidencia de consolidaciones en mala posición o pseudoartrosis,

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concluyendo que el tratamiento quirúrgico es el más recomendado en las

fracturas desplazadas de clavícula con un tercer fragmento o con minucion.

En el metaanálisis realizado por Zlowodzki sobre 2144 fracturas de clavículas,

se encontró que la tasa de ausencia de consolidaciones tras la osteosíntesis fue

del 2'S% frente al 5'9% cuando se realizaba tratamiento conservador.

También existe controversia sobre si el mejor sistema de osteosíntesis son las

placas o los dispositivos endomedulares, así como el tipo de tornillos y tipos de

placas empleados.

Las alteraciones de las consolidaciones forman parte de las complicaciones

locales de las fracturas y sus causas principales son el exceso de movimiento

en el lugar de la fractura y la insuficiente vascularización de los fragmentos. Se

pueden clasificar en retardo de la consolidación y pseudoartrosis.

Respecto al proceso de cicatrización después de una injuria cutánea,

clásicamente se ha dividido en 3 etapas: inflamatoria, fibroproliferativa y de

remodelación.

La etiología (causa) de estos procesos es absolutamente desconocida,

apuntándose muchas teorías al respecto: factores genéticos, factores de

crecimiento, las infecciones, la anoxia, las glándulas sebáceas como iniciadoras

etc.

Se podrá definir el queloide como un tumor benigno cutáneo secundario a una

agresión tisular, caracterizado por una proliferación anormal de tejido conjuntivo,

que puede extenderse más allá del área de la herida y que no regresa

espontáneamente.

Clínicamente se caracteriza por ser un tumor duro, de epidermis fina y lisa, de

color rojo o púrpura, que puede tener zonas de ulceración focalizadas. Causa

problemas de quemazón, prurito, dolor y en ciertos casos puede conducir a una

importante limitación e incapacidad funcional.

Respecto al tratamiento se han propuesto muchos tratamientos con altos

índices de recidiva, no habiendo una técnica que brinde éxito con seguridad.

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Los tratamientos empleados en los queloides son: infiltraciones de corticoides,

crioterapia con nitrógeno líquido, resección quirúrgica, resección quirúrgica con

radiofrecuencia, Metotrexato, Autoinjertos, Corticoides tópicos, otros preparados

tópicos, silicona en gel. Y fundamentalmente radiaciones de diverso tipo: Láser

C02, Láser pulsado de anilinas, Radiaciones UVA, Radioterapia con Rayos X,

radioterapia con luz de electrones, Braquiterapia con iridio intersticial.?

43. El mismo inspector, tras la valoración de los hechos, llega a la siguiente

conclusión:

?Que en la atención sanitaria prestada a Dña. CFG a raíz del accidente de

bicicleta sufrido el 26-10-12 y que le ocasionó una fractura de tercio distal de

clavícula derecha desplazada, se producen 3 situaciones médicas que dan lugar

a la presente reclamación: primera intervención quirúrgica con evolución a

pseudoartrosis sintomática, segunda intervención quirúrgica que da lugar a una

cicatriz queloide y tercera intervención quirúrgica que no obtiene el resultado de

corregir dicha cicatriz queloide. También decir que se obtiene finalmente una

buena consolidación de la fractura.

En base a la valoración de los hechos expuestos se considera que: tanto la

pseudoartrosis producida, corno la cicatriz queloide y la no resolución de la

misma no son achacables a una mala utilización de los diversos medios

terapéuticos aplicados. Y si, son derivados de las complicaciones a que están

sujetas, de forma natural y ampliamente expuestos en la literatura médica, la

evolución de las fracturas óseas y el proceso de cicatrización de las heridas

quirúrgicas.

Por lo anterior, se concluye que la asistencia sanitaria prestada en el Hospital ?

y en el Hospital Universitario ? a la Sra. CFG ha sido ajustada a la Lex Artis.?

44. Tras el examen de la instrucción practicada y el análisis de los informes que se

recogen en el expediente, la Comisión no encuentra base para refutar

técnicamente la valoración de la praxis médica de Osakidetza.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por doña CFG.

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DICTAMEN Nº: 99/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña CFG como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 21 de marzo de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el día 4 de abril del mismo año, se

somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños

sufridos por doña ? (CFG) como consecuencia de la asistencia médica recibida.

2. La reclamación fue formulada mediante escrito que tuvo entrada en la oficina del

Servicio de Correos el día 14 de abril de 2015 y en el mismo se solicita una

indemnización de 25.000 euros por el perjuicio estético ocasionado por la cicatriz

que le ha quedado en el hombro derecho, tras las intervenciones quirúrgicas a las

que se sometió debido a una fractura de clavícula.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; resumen de la historia clínica del Servicio de cirugía ortopédica y

traumatológica (COT) de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) de la comarca

del ?; informe del médico adjunto del Servicio COT de la OSI ?; informe del

Servicio de Cirugía Plástica del Hospital ?; informe del inspector médico; traslado

a la reclamante para alegaciones; escrito de alegaciones de la reclamante;

propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. Siguiendo los recogidos por el inspector médico, la relación de hechos relevantes

es la siguiente.

6. Doña CFG sufrió una caída de bicicleta el día 26 de octubre de 2012 y acudió al

Servicio de urgencias del Hospital ?, donde se le diagnóstico de fractura de tercio

distal de clavícula derecha desplazada y se le instauró tratamiento médico y

ortopédico consistente en cabestrillo.

7. El día 29 del mismo mes se le realizó reducción abierta y fijación con doble aguja

roscada, siendo la evolución satisfactoria. Fue dada de alta del Hospital ? el día

30 de octubre, continuándose el seguimiento en las consultas externas del

Servicio de traumatología del mismo hospital.

8. Fue diagnosticada el día 27 de diciembre de 2012 de una pseudoartrosis

sintomática de la fractura de clavícula, anotándose en el evolutivo: ?dolor,

incapacidad y riesgo de perforación cutánea?.

9. En la misma consulta se indicó y decidió la inclusión en lista de espera quirúrgica

para nueva intervención, consistente en osteosíntesis con placa e injerto.

10. El día 8 de enero de 2013 fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital ? y se

realizó una reducción abierta, colocación de placa Periloc e injerto autólogo de

cresta iliaca, así como refuerzo subcoracoideo de fiber-tape.

11. El día 17 del mismo mes la paciente es vista en consulta de traumatología y

valorada como de evolución satisfactoria. Se considera el inicio de movilización

suave y se la deriva al Servicio de rehabilitación.

12. El día 12 de febrero es vista por la médico rehabilitadora para valoración de

tratamiento rehabilitador, tratamiento que es pautado en dicha consulta.

13. El día 6 de marzo la paciente es valorada nuevamente por el traumatólogo de

forma favorable y anota que en 2 días (8-3-13) inicia tratamiento rehabilitador y

que verá a la paciente posteriormente a dicho tratamiento.

14. El día 15 de abril se anota en evolutivo: ?la paciente no acude a la cita con la médico

rehabilitadora ni ha acudido al tratamiento de rehabilitación?.

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15. El 11 de julio se produce nueva revisión por parte de traumatología anotándose la

correcta funcionalidad no dolorosa del hombro y la consolidación radiológica de la

fractura.

16. Por traslado del traumatólogo del caso, la última revisión que se produce en el

Hospital ? es el día 3 de octubre de 2013, siendo la próxima revisión con dicho

traumatólogo en el Hospital ?.

17. El día 4 de marzo de 2014 es vista por el traumatólogo del caso en el Hospital ?,

decidiéndose la inclusión en lista de espera quirúrgica para retirada del material

de osteosíntesis.

18. El día 4 de abril siguiente fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital ?,

procediéndose a retirar el material de osteosíntesis de la clavícula y extirpación

ele la cicatriz queloide y sutura tras colgajo de cobertura. Este procedimiento

quirúrgico es realizado por el traumatólogo del caso en colaboración con el

Servicio de cirugía plástica.

19. El día 24 del mismo mes en consulta de cirugía plástica se anota: ?muy buen

aspecto del colgajo?.

20. El día 29 en consulta de traumatología se anota: ?Buen aspecto. Sin dolor. Revisión en

1 mes?.

21. El día 15 de mayo se retiran los últimos puntos de sutura y se prescriben parches

de silicona por parte de cirugía plástica.

22. El día 19 de junio de 2014 se evidencia en la consulta de cirugía plástica que la

cicatriz de hombro está nuevamente dehiscente y no susceptible de tratamiento

mediante infiltraciones de corticoides a nivel local, por encontrarse la paciente en

estado de gestación.

23. El día 28 de agosto no acude a la consulta de cirugía plástica programada.

24. El día 13 de noviembre la paciente es nuevamente valorada en consulta de

cirugía plástica y se anota que: ?el queloide ha crecido, la posible relación con la

alteración hormonal del embarazo y la posible opción de tratamiento mediante presoterapia?.

25. El día 23 de abril de 2015 se realiza nueva consulta en cirugía plástica y se anota:

?el queloide ha crecido, mide 3x3 cm de área, no quiere tratamiento por estar lactando?; y se

remite a la consulta del Dr. ? en 4 meses para valorar iniciar infiltración.

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CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

26. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

27. La reclamación ha sido interpuesta por la persona que ha sufrido el daño que se

alega, por lo que ha de considerarse que está legitimada para ello.

28. En lo que respecta al plazo para la interposición de la reclamación de

responsabilidad, el artículo 142.5 LRJPAC y el artículo 4 del Reglamento

establecen que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el

acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo,

configurándose legalmente dicho cómputo temporal como un plazo de

prescripción.

29. En el caso objeto de consulta la reclamación ha de considerarse promovida

dentro del plazo legal dado que, aunque el accidente de cuyas lesiones ha sido

atendida por los servicios de Osakidetza datan del día 26 de octubre de 2012 y la

reclamación fue interpuesta el día 14 de abril de 2015, el tratamiento médico de la

cicatriz aún no ha finalizado.

30. La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en el citado Reglamento. Así constan en el expediente: el

escrito de reclamación; las historias clínicas de la OSI ? y del Hospital

Universitario ?; los informes del Servicio de cirugía ortopédica (COT) de la OSI

?, del médico adjunto COT de la OSI ? Dr. GA, del Servicio de cirugía plástica

del Hospital Universitario ?; el informe del inspector médico; la puesta de

manifiesto del expediente y el trámite de audiencia a la reclamante; las

alegaciones presentadas por la reclamante; y la propuesta de resolución.

31. Resta señalar que en la tramitación del procedimiento se ha superado el plazo de

seis meses legalmente establecido, lo que no impide al órgano competente

cumplir con su obligación de resolver, por cuanto siendo el sentido del silencio

negativo (artículo 142.7 LRJPAC) la resolución tardía no se encuentra vinculada a

aquél.

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II ANÁLISIS DEL FONDO

32. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

33. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

34. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

35. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

36. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

37. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

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38. La reclamante considera en su escrito de alegaciones que ?desde el principio existió,

desde el diagnóstico, un error en la terapia, una falta de información, una tardanza en la

primera intervención quirúrgica, una colocación de un material de osteosíntesis ineficaz o

perjudicial y que desencadenó una serie de actos médicos encaminados a paliar la situación,

sin conseguirlo?se le colocó un cabestrillo, aún conocedores del diagnóstico inicial, y se la

intervino quirúrgicamente pasados varios días con colocación de un material de osteosíntesis

inadecuado?ello acarreó, de por sí, dos intervenciones quirúrgicas más y posteriores a esta,

para sustitución de ese primer material por otro más efectivo y terapéutico y, después, en la

tercera y última, para retirada del citado material e intento de corrección de la cicatriz, que no

alcanzó su objetivo estético?.

39. Doña CFG, no presenta informe médico que apoye sus alegaciones.

40. Por otra parte, el informe del médico adjunto COT de la OSI ? recoge que:

?La paciente fue atendida en el Hospital ? el 26 de octubre de 2012, tras sufrir

una caída en bicicleta y fractura muy desplazada de tercio externo de clavícula

derecha. Se intentó en primer lugar reducción cerrada y tratamiento no

quirúrgico mediante inmovilización en cabestrillo.

En control efectuado el 29 de octubre, se decide intervención quirúrgica, que

consiste en reducción abierta y osteosíntesis mediante 2 agujas de Kissnner

roscadas, según procedimiento habitual en este tipo de fracturas.

El 8 de enero de 2013, tras comprobarse ausencia de consolidación de la

fractura, lo cual es habitual en este tipo de lesiones, y una vez explicadas las

opciones terapéuticas y riesgos, se opta por nueva intervención, mediante

aporte de injerto autólogo de cresta ilíaca y nueva osteosíntesis rígida, en este

caso con placa atornillada.

Tras esta cirugía, la fractura consolida, la movilidad del hombro se recupera y

desaparece el dolor. La evolución es correcta, tal y como se reflejan en los

diferentes evolutivos de consulta de Osabide Global.

El 14 de abril de 2014 se procede a retirada de material de osteosíntesis de

clavícula, procedimiento rutinario tras osteosíntesis en regiones

anatómicamente expuestas. Esta última intervención, no se realiza por dolor, ya

que el hombro se encontraba asintomático desde el punto de vista funcional.

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En el mismo acto quirúrgico se procede a extirpación de cicatriz queloidea por

parte del Servicio de cirugía plástica, cicatriz que a mi juicio no es consecuencia

de un tratamiento incorrecto, sino de las características de cicatrización de la

propia paciente. El seguimiento de dicha corrección se realiza en consultas de

cirugía plástica.?

41. El Servicio de cirugía plástica del Hospital Universitario ? informa lo siguiente:

?Paciente intervenida el 14/04/2014 por cicatriz hipertrófica en hombro derecho

realizando extirpación de la misma y sutura tras colgajo de cobertura.

El día 15/05/2014 se retiran últimos puntos de sutura prescribiéndose parches

de silicona. En posterior revisión el día 19/06/2014 se evidencia que la cicatriz

del hombro esta nuevamente dehiscente no susceptible de tratamiento mediante

infiltración de corticoides a nivel local por encontrarse la paciente en estado de

gestación.

Se procede a realizar posteriores controles el 28/08/2014 y 13/11/2014 con

aumento objetivo del queloide indicándose continuar tratamiento tópico y

presoterapia.

El 23/04/2015 el queloide presenta un tamaño de 3 x 3 cm declinando el

tratamiento por encontrarse en esos momentos lactando, por lo que se remite a

posterior consulta externas en aproximadamente 4 meses para valorar inicio de

infiltración.?

42. El inspector médico hace las siguientes consideraciones médicas en su informe:

?El tratamiento de las fracturas claviculares está sujeto a controversias. Ha sido

clásicamente conservador. Sin embargo, existen numerosos estudios que

indican la aparición de complicaciones con este proceder. Las más frecuentes

son la pseudoartrosis, el callo hipertrófico, la impotencia funcional a los

esfuerzos, etc.

En el estudio llevado a cabo por la Canadian Orthopaedic Trauma Society en

2007 sobre un total de 134 pacientes (65 tratados conservadoramente y 67 con

fijación con placa) se observó que los tratados quirúrgicamente tenían un mejor

resultado clínico y radiográfico que los tratados conservadoramente con una

menor incidencia de consolidaciones en mala posición o pseudoartrosis,

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concluyendo que el tratamiento quirúrgico es el más recomendado en las

fracturas desplazadas de clavícula con un tercer fragmento o con minucion.

En el metaanálisis realizado por Zlowodzki sobre 2144 fracturas de clavículas,

se encontró que la tasa de ausencia de consolidaciones tras la osteosíntesis fue

del 2'S% frente al 5'9% cuando se realizaba tratamiento conservador.

También existe controversia sobre si el mejor sistema de osteosíntesis son las

placas o los dispositivos endomedulares, así como el tipo de tornillos y tipos de

placas empleados.

Las alteraciones de las consolidaciones forman parte de las complicaciones

locales de las fracturas y sus causas principales son el exceso de movimiento

en el lugar de la fractura y la insuficiente vascularización de los fragmentos. Se

pueden clasificar en retardo de la consolidación y pseudoartrosis.

Respecto al proceso de cicatrización después de una injuria cutánea,

clásicamente se ha dividido en 3 etapas: inflamatoria, fibroproliferativa y de

remodelación.

La etiología (causa) de estos procesos es absolutamente desconocida,

apuntándose muchas teorías al respecto: factores genéticos, factores de

crecimiento, las infecciones, la anoxia, las glándulas sebáceas como iniciadoras

etc.

Se podrá definir el queloide como un tumor benigno cutáneo secundario a una

agresión tisular, caracterizado por una proliferación anormal de tejido conjuntivo,

que puede extenderse más allá del área de la herida y que no regresa

espontáneamente.

Clínicamente se caracteriza por ser un tumor duro, de epidermis fina y lisa, de

color rojo o púrpura, que puede tener zonas de ulceración focalizadas. Causa

problemas de quemazón, prurito, dolor y en ciertos casos puede conducir a una

importante limitación e incapacidad funcional.

Respecto al tratamiento se han propuesto muchos tratamientos con altos

índices de recidiva, no habiendo una técnica que brinde éxito con seguridad.

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Los tratamientos empleados en los queloides son: infiltraciones de corticoides,

crioterapia con nitrógeno líquido, resección quirúrgica, resección quirúrgica con

radiofrecuencia, Metotrexato, Autoinjertos, Corticoides tópicos, otros preparados

tópicos, silicona en gel. Y fundamentalmente radiaciones de diverso tipo: Láser

C02, Láser pulsado de anilinas, Radiaciones UVA, Radioterapia con Rayos X,

radioterapia con luz de electrones, Braquiterapia con iridio intersticial.?

43. El mismo inspector, tras la valoración de los hechos, llega a la siguiente

conclusión:

?Que en la atención sanitaria prestada a Dña. CFG a raíz del accidente de

bicicleta sufrido el 26-10-12 y que le ocasionó una fractura de tercio distal de

clavícula derecha desplazada, se producen 3 situaciones médicas que dan lugar

a la presente reclamación: primera intervención quirúrgica con evolución a

pseudoartrosis sintomática, segunda intervención quirúrgica que da lugar a una

cicatriz queloide y tercera intervención quirúrgica que no obtiene el resultado de

corregir dicha cicatriz queloide. También decir que se obtiene finalmente una

buena consolidación de la fractura.

En base a la valoración de los hechos expuestos se considera que: tanto la

pseudoartrosis producida, corno la cicatriz queloide y la no resolución de la

misma no son achacables a una mala utilización de los diversos medios

terapéuticos aplicados. Y si, son derivados de las complicaciones a que están

sujetas, de forma natural y ampliamente expuestos en la literatura médica, la

evolución de las fracturas óseas y el proceso de cicatrización de las heridas

quirúrgicas.

Por lo anterior, se concluye que la asistencia sanitaria prestada en el Hospital ?

y en el Hospital Universitario ? a la Sra. CFG ha sido ajustada a la Lex Artis.?

44. Tras el examen de la instrucción practicada y el análisis de los informes que se

recogen en el expediente, la Comisión no encuentra base para refutar

técnicamente la valoración de la praxis médica de Osakidetza.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por doña CFG.

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