Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 098/2016 de 31 de mayo de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña OCA como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 98/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña OCA como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 17 de marzo de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día

31 de marzo, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

por los daños sufridos por doña ? (OCA) como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. La interesada, según expone en su escrito, basa su reclamación en lo que

considera una demora en la asistencia prestada por Osakidetza, que indujo a

producirle un agravamiento en la afección que padecía en ambos riñones,

habiendo tenido que serle extirpado finalmente uno de ellos.

3. La indemnización solicitada la cuantifica, de manera provisional, en 300.000 ?.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación, con documentación sanitaria adjunta; la historia clínica de la

paciente de los hospitales en que fue asistida, ? y ?; informe médico del jefe del

Servicio de urología del Hospital ?; el informe de la Inspección médica; escritos

de la interesada solicitando ampliación del plazo de alegaciones, y resolución de

ampliación del mismo; y la propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. La interesada era paciente del Servicio de urología del Hospital ? desde el año

2009, en el que fue diagnosticada de litiasis renal bilateral y riñón medular en

esponja (enfermedad de Cacchi-Ricci), por lo que se llevaban a cabo controles

periódicos con urografías, ecografías abdominopélvicas, urocultivos, etc. Las

ecografías objetivaban riñón medular en esponja y presencia de nefrocalcinosis

bilateral sin repercusión sobre vías excretoras.

8. El 23.01.2014 acudió a urgencias del Hospital ? por un episodio de hematuria

macroscópica. Con impresión diagnóstica de hematuria e infección de tracto

urinario (ITU) se recogió urocultivo y se pautó antibioterapia, recomendándosele

consulta preferente con el urólogo. El 30.01.2014 fue vista por el especialista

(adelantándose la cita programada), quien constató la mejoría clínica de la

paciente (estaba asintomática tras la antibioterapia seguida) y solicitó Uro-TAC

preferente, citología y urocultivo de control, pautando tratamiento con

nitrofurantonía durante tres meses. la Uro-TAC se realizó el 7.02.2014,

objetivando cálculos coraliformes en ambos riñones con permeabilidad de la vía

excretora y sin evidencia de otras alteraciones, así como colelitiasis ya conocida.

9. La paciente fue vista nuevamente el 13.03.2014 en consulta de urología,

valorándose el resultado de la Uro-TAC y de una RX abdominal simple realizada

que mostró litiasis coraliforme completa bilateral que se continuaba en uréter

proximal izquierdo. La especialista explicó a la paciente los hallazgos y llevó el

caso a sesión clínica del Servicio de urología, citándole en una semana, una vez

adoptada decisión terapéutica.

10. El 17.03.2014 la paciente acudió a urgencias del Hospital ?, remitida por su

médico de familia, por un cuadro de 3 días de evolución consistente en dolor en

fosa renal izquierda con febrícula y escalofríos en las últimas horas, sin clínica

miccional asociada ni otros síntomas acompañantes. Con impresión diagnóstica

de pielonefritis aguda izquierda, se pautó antibioterapia por vía intravenosa y se

decidió su ingreso a cargo de urología para continuación de tratamiento y control

evolutivo. La paciente permaneció ingresada hasta el 21.3.2014 con mejoría

clínica y analítica. Se le propuso realización de nefrolitotomía percutánea (NLP),

que aceptó, realizándosele el estudio preoperatorio. El 21.03.2014, ya afebril, la

paciente fue dada de alta a la espera de cita para intervención programada,

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pautándose tratamiento con Denvar400 mgr /24 h., Acalka 1 comp/S h y

Paracetamol 1 gr/6-8 h en caso de dolor o fiebre.

11. El 3.04.2014 acudió a urgencias del hospital por cuadro de dolor continuo en fosa

renal izquierda, sin fiebre. Con impresión diagnóstica de cólico renal y

comprobada su buena evolución (asintomática con paracetarnol) se decidió alta

con observación domiciliaria e indicación de volver a urgencias en caso de fiebre,

dolor o empeoramiento de su estado general.

12. El 6.4.2014 volvió a urgencias por cuadro febril de 24 h de evolución, asociado a

dolor en región lumbar izquierda y ligera hematuria macroscópica, sin

sintomatología miccional. Tras las exploraciones practicadas ?entre ellas una

ecografía que objetivó la litiasis renal coraliforme bilateral e hidronefrosis izquierda

severa sin variaciones significativas con respecto a exploración previa de

17.3.2014 y de la que estaba pendiente de intervención quirúrgica? y ante

probable pielonefritis aguda asociada a hidronefrosis, se recogió urocultivo y se

inició tratamiento antibiótico, decidiéndose el ingreso de la paciente en urología.

La paciente permaneció ingresada hasta el 10.04.2014. Su evolución fue

satisfactoria, permaneciendo estable y afebril con medicación oral, y fue dada de

alta hospitalaria con antibioterapia oral y pendiente de intervención quirúrgica, que

se programó para el día 22.04.2014.

13. El 22.04.2014 ingresó para la intervención quirúrgica programada. Se le realizó

NLP derecha incompleta y se dejó catéter doble J derecho. Tras la retirada de la

sonda de nefrostomía se produjo hematuria importante, por la que precisó de

transfusión de dos concentrados de hematíes. Mediante RX de control

(24.04.2014) se verificó la persistencia de restos litiásicos en riñón derecho.

Durante su ingreso se contactó con el Servicio de urología del Hospital ? "para

valoración del caso, dada lo complejidad del mismo y la necesidad de todo el instrumental

endourológico disponible". La paciente fue dada de alta el 9.05.2014 asintomática y

con buen estado general, destacando en su analítica al alta una creatinina de

1,76, una hemoglobina de 9,7. gr. y un hematocrito de 29,8% y con cita en

consultas de urología del Hospital ? para el 27.05.2014.

14. El 19.05.2014 acudió a urgencias del Hospital Basurto por cuadro de dolor lumbar

izquierdo asociado a síndrome febril, ingresando en urología con diagnóstico de

pielonefritis aguda izquierda, insuficiencia renal crónica y ureterohidronefrosis

bilateral. Mediante ecografía abdomino-pélvica se objetivó la presencia de

cálculos coraliformes en ambos riñones con litiasis en unión urétero piélica

derecha y en la pelvis renal izquierda de 3,6 cm, así como hidronefrosis renal

bilateral. Durante su ingreso se pautó antibioterapia intravenosa y tratamiento

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médico sintomático y se valoró la realización de nefrostomía (para lo que se

obtuvo consentimiento informado y se solicitó estudio preanestésico), pero

posteriormente se decidió no hacer derivación ante la mejoría de los datos

analíticos (creatinina, procalcitonina, PCR, leucocitos), a la espera de la consulta

con urología del Hospital ?. Constatada esa mejoría y controlado el dolor, fue

dada de alta el 26.05.2014.

15. El 27.05.2014, en la consulta de urología del Hospital ? se le propuso a la

paciente tratamiento mediante nefrolitotomía percutánea en riñón derecho y

colocación de catéter doble J en riñón izquierdo, que aceptó. El 11.06.2014 fue

intervenida quirúrgicamente en el Hospital ?, realizándose ECIRS derecha

(acceso endourológico simultáneo transuretral y percutáneo), dejando dos

nefrostomías derechas por cálices medio e inferior y catéter doble J derecho. No

se consiguió colocar catéter doble J en el riñón izquierdo, por lo que finalmente se

dejó nefrostomía (a través de la cual se realizó seguimiento postoperatorio de la

diuresis del riñón izquierdo que en quirófano se apreció atrófico,con muchas

cavidades y escaso parénquima) y con gran litiasis en su interior. Se retiró una de

las nefrostomias derechas sin incidencias pero, tras retirada de la segunda

nefrostomía derecha, presentó importante sangrado con anemización, por lo que

requirió trasfusión de dos concentrados de hematíes y tratamiento mediante

embolización por parte del Servicio de radiología intervencionista (18.06.2014).

Ante la persistencia de la hematuria, tuvo que ser intervenida de urgencia

(19.06.2014) para desobstrucción de vía urinaria derecha, colocándose catéter J

simple derecho y requiriendo nuevamente transfusión de un concentrado de

hematíes. Posteriormente, se intervino de nuevo para recambio de dicho catéter

por catéter doble J derecho (25.06.2014), objetivándose hematuria franca durante

la intervención. En los días siguientes presentó hematuria por nefrostomía

izquierda y, dado que se trataba de un riñón atrófico, se decidió finalmente

realizar una nefrectomía radical izquierda, que se llevó a cabo el día 2.7.2014,

siendo dada de alta hospitalaria la paciente el 10.07.2014. Posteriormente, la

paciente siguió siendo controlada por el Servicio de urología del Hospital ?.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

16. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

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Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

17. Sin problemas de legitimación y plazo de interposición, la tramitación se ha

realizado de acuerdo con el procedimiento establecido.

18. Así, (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente; (ii) se

ha emitido informe por el servicio implicado, en este caso la jefatura del Servicio

de urología del Hospital ?; (iii) se ha aportado la historia clínica de la paciente en

el citado hospital, así como en el de ?; (iv) ha emitido informe la Inspección

médica; (v) se ha llevado a efecto el trámite de audiencia; y (vi) se ha redactado la

propuesta de resolución, en este caso desestimatoria.

19. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

20. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

21. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

22. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

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causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

23. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

24. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

25. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

26. Además, hay que tener en cuenta, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

27. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

28. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

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hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

29. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a doña OCA, la

ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos y

el daño por el que se reclama.

30. Sistematizando las quejas que enarbola la reclamante respecto a las asistencias

prestadas por Osakidetza a su persona ?diagnosticada de litiasis coraliforme

bilateral y severa hidronefrosis renal izquierda y tras la cirugía practicada empeoró

su situación, con hidronefrosis e importantes cálculos coraliformes en ambos

riñones?, detalla aspectos como: una intervención quirúrgica en riñón derecho

(nefrolitotomía percutánea) a la que se sometió en el Hospital ? (urología) el día

22 de abril del 2014, con resultados desastrosos para la paciente "al moverse el

catéter al interior de la vejiga, provocando una gran dilatación del mismo y, en realidad, un

empeoramiento de su situación previa?.

31. Otras consideraciones más concretas, son:

a)Hubo una demora injustificable desde que se le diagnosticaron los cálculos en

ambos riñones (7.2.2014), mediante TAC en el Ambulatorio de ?, hasta que se

realizó la intervención (22.4.2014), lo que provocó que esos cálculos se

complicaran en extremo hasta provocar una severa hidronefrosis izquierda

(6.4.2014).

b)Se le intervino en primer lugar el riñón derecho, que era el menos afectado con

carácter previo, en lugar del izquierdo que era el que a priori presentaba una

hidronefrosis severa y ahora sufre un cálculo enorme de 3,6 cm. Y a

consecuencia de la intervención ha empeorado el cuadro de dicho riñón en el

que, dada su situación tras esa operación, "repetir una intervención similar ya no es

aconsejable, por el riego de dañar la función renal del paciente. La relación coste beneficio

no lo hace viable. O no se atreven".

c)Al no ser intervenido a tiempo, el riñón izquierdo tuvo que ser posteriormente

(julio del 2014) extirpado.

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32. Hay que afirmar que las consideraciones de la paciente no se acompañan de

ningún informe pericial sanitario que las avale. Y por el contrario, los informes

sanitarios que se extraen de la documentación incorporada al expediente dan

cuenta de una situación previa muy compleja en la salud de la paciente, así como

recopilan las atenciones que se le prestaron a lo largo del tiempo en que había

sido asistida de su padecimiento y, con más detalle, del periodo concreto al que

se circunscribe su reclamación.

33. En primer lugar, el informe médico del jefe del Servicio de urología del Hospital ?

señala: los antecedentes y tiempo desde el que la paciente estaba siendo

sometida a controles periódicos; la intervención que se le propuso y aceptó desde

que se le diagnosticó litiasis coraliforme completa bilateral; la características,

incidencias y diagnóstico posterior a la intervención habida; la remisión a

valoración del servicio homólogo del centro hospitalario de ?; los hallazgos

resultantes del control ?cálculos en ambos riñones con litiasis en unión uretero

derecha y en pelvis renal izquierda, hidrofrenosis reanal bilateral?; sometimiento

a control del Hospital ?.

34. Y sobre la razón de que se priorizara la intervención en el riñón izquierdo señala

en concreto: ?Revisado su caso en Sesión Clínica, se decide operar primero el riñón derecho

por ser el de menor masa litiásica y mejor función?.

35. La Inspección médica, por su parte, deja en primer lugar constancia de los datos

de identificación de la paciente, de los fundamentos en que se basa la

reclamación y de las fuentes del dictamen.

36. Asimismo, este informe de la Inspección médica desarrolla una serie de

consideraciones médicas previas en torno a las diversas cuestiones que plantea

la compleja situación sanitaria afectante a la interesada.

37. Expone las características de la enfermedad de Cachi-Ricci o meduloespongiosis

renal, de detección muchas veces secundaria a otras causas, que requiere de

control por riesgo neoplásico.

38. Se adentra en la litiasis renal, asintomática en gran parte, tratable conforme al

tamaño por distintos remedios, teniendo que ser activo por encima de los 7mm.

Se da cuenta de la composición de los cálculos, de las singularidades de los

coraliformes, focos de sepsias y complicaciones. Los tratamientos pueden ser por

ondas, nefrolitotomía percutánea y cirujía.

39. Respecto de las técnicas de intervención, indica que la nefrolitotomía percutánea

(NLP) se realiza por endoscopia; en 1985 fue en gran parte sustituida por el

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tratamiento de ondas, aunque ha vuelto para litiasis de gran tamaño. Se describen

las fases de la intervención, así como sus complicaciones. Se detalla la cirugía

endoscópica renal combinada y las posiciones que se han ido aplicando a los

pacientes para ser intervenidas, destacando una que se aplica en el Hospital ?.

40. Se describen las características del catéter doble J, los casos indicados de su

aplicación, su efecto dilatador, las utilidades complementarias, el diseño y sus

posibles efectos adversos (migración, rotura,?). Entre estos se especifica el

desplazamiento, sus clases y causas.

41. Atendiendo a las quejas concretas que la reclamante aduce, realiza el informe de

la Inspección médica consideraciones que se pueden especificar.

42. Así, con respecto a la presunta demora ?o periodos de demora? que se pudieron

producir, señala el informe:

?El proceso asistencial que motiva la presente reclamación se inició el 30.01.14

cuando la interesada fue vista, por el urólogo ?adelantándose la cita que tenía

programada?, tras un episodio de infección de orina con hematuria

macroscópica por el que había acudido una semana antes a urgencias del

Hospital de ? [pág. 200]. En esa consulta de urología se solicitó Uro-TAC

preferente, citología y urocultivo de control, pautándose tratamiento con

nitrofurantoína durante tres meses [pág. 288]. Los resultados de la TAC que

objetivó la presencia de cálculos coraliformes en ambos riñones con

permeabilidad de la vía excretora y sin evidencia de otras alteraciones (pág 474)

y de una RX simple de abdomen que había mostrado la litiasis coraliforme

completa bilateral que se continuaba en uréter proximal izquierdo, fueron

valorados por el urólogo en la consulta de fecha 13.03.14. Por otra parte,

persistía la hematuria. La especialista explicó a la paciente los hallazgos y llevó

e! casa a sesión clínica de su servicio citándole en una semana, una vez

adoptada la decisión terapéutica [pág. 288].

Antes de esa cita, la paciente volvió a urgencias del Hospital el 17.03:14,

remitida por su, médico de familia [pág. 469] por un cuadro de 3 días de

evolución consistente en dolor en fosa renal izquierda con febrícula y escalofríos

en las últimas horas, sin clínica miccional asociada ni otros síntomas

acompañantes. Se practicaron análisis de sangre (destacando una PCR de

11,28, con leucocitosis de 15.000 y desviación izquierda), de orina, y RX de

tórax y abdomen (con resultado similar a las previas) así como ecografía

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abdomino-pélvica cuyo resultado fue: `litiasis en unión vesicoureteral izquierda

que condiciona dilatación retrógrada del sistema excretor, objetivando dilatación

de grupo calicial superior e inferior del riñón izquierdo. Cálculos coraliformes en

ambos riñones´ [pág. 2521. Con impresión diagnóstica de pielonefritis aguda

izquierda, se pautó antibioterapia por vía intravenosa y fue ingresada para

continuación de tratamiento y control evolutivo [págs. 470-473). En el transcurso

de dicho ingreso ?que se prolongó hasta el 21.3.14?, se le propuso realización

de nefrolitotomía percutánea (N.L.P.), que la paciente aceptó [págs. 435-436],

realizándoselé el estudio preoperatorío [págs. 439-441]. La intervención

programada se llevaría a cabo el 22.04.14.

En principio, no puede calificarse como injustificada la demora de una

intervención quirúrgica de litiasis renal (22 de abril) que se realiza un mes

después de ser programada (21 de marzo), tras una primera valoración del

especialista (13 de marzo) y previa evaluación del caso en sesión clínica del

servicio de urología. La paciente, como cualquier otra tributaria de cirugía

programada, ingresó en la correspondiente lista de espera y la demora fue, en

este caso, mínima. El tratamiento mediante NLP ?como en general toda la

cirugía de litiasis renal?, no reviste carácter de urgencia y en este caso en

particular no había clínica alguna de afectación de la función renal, en el

momento en que se indicó la cirugía. Prueba de ello es que en la evaluación

preoperatoria del servicio de anestesia de fecha 18.3.14 se definió el riesgo ASA

de la paciente asignándole un `2´ que corresponde a un paciente con `patología

con repercusión sistémica leve o moderada´ ?en una escala de 1 a 5, en la que

"1" es "paciente sana, ninguna patología"?, y la analítica previa más reciente

(realizada con motivo del ingreso del 17.3.14) objetivaba que no- había

afectación de función renal: creatinina 1.01 mg/di (normal: 0.40 - 1.1), urea 43

mg/dL (normal: 10 __50] (págs. 439-441].

La demora, aun siendo muy escasa, hubiera sido desde luego menos aceptable

si, mientras tanto, el estado de salud de la paciente se hubiera ido deteriorando

pro-gresivamente sin solución posible para sus dolencias. Desde un punto de

vista clínico, no fue ese el caso. No consta queja alguna de la paciente ni

demanda en ese sentido respecto a un proceso asistencial que, por el contrario,

parece que fue asumido por la paciente con bastante naturalidad. Consultado su

historial de atención primaria consta como el 14.03.14, al día siguiente de la

consulta con el urólogo informó de su resultado a su médico de familia [pág. 79]

y cómo el día 14.04,14 le informó de la fecha de la cirugía [pág. 80].

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6.2.- No se acredita ni hay base para sostener que ese intervalo de tiempo entre

el diagnóstico e indicación de NLP para su litiasis coraliforme y la fecha en que

se llevó a cabo produjeran un cambio significativo en los cálculos que

complicara su extracción. El tamaño de los cálculos puede hacer más o menos

trabajoso el procedimiento pero si la NLP está indicada para la mayoría de las

litiasis coraliformes es, precisamente, porque son de gran tamaño (es ese uno

de sus rasgos característicos). Si la nefrolitotomía no pudo completarse fue

porque, según se describe en el protocolo quirúrgico, tras acceder al riñón

derecho por vía percutánea y transuretral (con la paciente en «posición

Galdácano"), con punciones guiadas con ecografía y escopia y tras haber

limpiado cáliz inferior y pelvis renal con litotricia láser `se intenta acceder a cáliz

medio y superior pero es imposible a pesar del cistoscopio flexible´ [pág. 375].

Se le colocó un catéter doble J. Más tarde, por una hematuria importante al

retirarle la sonda de nefrostomía requirió transfusión de dos concentrados de

hematíes [pág. 374]. La paciente presentó entonces datos de insuficiencia renal

(con cifras de creatinina en torno a 2,4-2,6 mg/dL) y requirió de sonda uretral.

Una TAC abdomino-pélvica (2.05.14) objetivó migración dista! del catéter doble

J (`enrollado en el interior de la vejiga´) así como la presencia de `abundantes

restos hemáticas en el sistema colector y excretor del riñón derecho que

condicionan dilatación importante del mismo´ y de `cálculos coroliformes

bilaterales, que condiciona dilatación del sistema colector izquierdo ya conocida,

y calcificaciones en relación con riñón medular´ [pág. 235]. Ese mismo día, tras

hidratación y retirada de sonda vesical la paciente expulsó coágulos y el catéter

[pág. 302], con mejoría clínica.

(?)

6.3.- Es menos evidente el resultado de la evaluación clínica de la paciente en el

intervalo de tiempo entre la fecha de indicación quirúrgica y la del ingreso para

la cirugía programada, período en el cual acudió al Hospital de ? en dos

ocasiones:

El 3.4.14 acudió a urgencias del hospital por cólico renal, sin fiebre,

apreciándose buena evolución (`asintomática tras toma de paracetamol´) y con

analítica sin alteraciones (creatinina 0.83 mg/dl, urea 35 mg/dl) por lo que fue

dada de alta con observación domiciliaria e, indicación 'de volver a urgencias en

caso de fiebre, dolor o empeoramiento, recomendando control por urólogo y

MAP [págs. 242-243].

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El día 6,4.14 la paciente volvió a urgencias, en esta ocasión con cuadro febril de

hasta 399C, de 24 h. de evolución, asociado a cólico renal con hematuria y la

ecografía entonces practicada objetivó la presencia de la litiasis bilateral ya

conocida así como de severa hidronefrosis renal izquierda, sin variaciones

significativas con respecto a exploración previa de 17,3.14 [pág. 2411. La

analítica entonces tampoco mostraba hallazgos sugestivos de fallo renal

(`Bioquímica: glucosa, creatinina y urea sin hallazgos´}, por lo que ante su

buena evolución fue dada de alta el 10.04.14, con diagnóstico de pielonefritis

aguda e hidronefrosis renal izquierda, pendiente de la NLP, que se programó

para el día 22.04.14 [págs.237-238].

La documentación clínica analizada no aclara cómo fue evaluada por los

urólogos la situación de la paciente o como se interpretaron esos informes

radiológicos, el segundo de los cuales (6.4.14) alude a una ecografía anterior en

la cual, sin embargo, no se indicaba que la paciente tuviera ya una `severa

hidronefrosis´ limitándose a constatar una `dilatación retrógrada del sistema

excretor´ del riñón izquierdo [pág. 252]. Tanto si la redacción diferente de ambos

informes refleja sólo dos formas de expresar lo mismo, por parte de dos

radiólogos distintos, como si entre ambos informes ecográficos lo que se estaba

reflejando era una evolución hacia la hidronefrosis en riñón izquierdo, lo que

parece claro es que por parte del servicio de urología no se consideró que esas

imágenes ecográficas debieran condicionar un cambio en la actitud terapéutica

ya programada. [págs. 335-336].?

43. Respecto del desplazamiento del catéter, aspecto sobre el que se fija la

reclamación otro de sus puntos, señala el informe:

?A juicio de la interesada fue el desplazamiento del catéter al interior de la vejiga

lo que provocó un empeoramiento de su situación previa. Lo cierto es que la

migración distal ?hacia vejiga?, de un catéter doble J es un incidente

relativamente recuente y, a diferencia de lo que ocurre con las migraciones

proximales, ni tiene un efecto lesivo importante ni es de difícil solución. En este

caso, el catéter fue expulsado espontáneamente por la paciente con la orina. En

cuanto al sangrado, es una complicación frecuente en la NLP, riesgo del que ya

estaba informada (y que volvería a producirse en los procedimientos de litotricia

a los que se sometió posteriormente en otro centro) y que se solucionó también

satisfactoriamente. No se acredita desatención, error o malpraxis en la

intervención de NLP practicada a la paciente el 22.4.14. A la vista de las

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dificultades para la resolución del cálculo Iitiásico y de la repercusión progresiva

sobre su función renal, la decisión de los urólogos del Hospital de ? de derivar

a la paciente al servicio de urología del Hospital de ?, de acreditada reputación

en el tratamiento de la litiasis renal, fue razonable y acorde a la lex artis.?

44. Con respecto a la queja de que se le practicara la intervención con preferencia en

el riñón derecho, desatendiendo o posponiendo la del riñón izquierdo, que estaba

más afectado, siendo finalmente tenido que extirpar, considera el informe diversos

aspectos:

?La interesada reprocha que se le interviniera en primer lugar el riñón derecho

`que era el menos afectado con carácter previo en lugar del izquierdo que era el

que a priori presentaba una hidronefrosis severa´, achacando a esa decisión el

que este riñón izquierdo "que no se intervino a tiempo, tiene que ser extirpado,

ya en julio del 2.014". Fue en el transcurso del breve ingreso (7-70.04.14)

anterior al del ingreso programado para la realización de la nefrolitotomía

percutánea (NLP), cuando el servicio de urología de ? volvió a revisar su caso

en sesión clínica y cabe suponer que sería entonces cuando se decidió

intervenir en primer lugar el riñón derecho [pág. 312]. Curiosamente, se volvió a

recabar el consentimiento informado de la paciente para la NLP

?consentimiento del que ya disponían?, si bien en ese documento nuevamente

suscrito por la interesada (págs, 424-4251 no se hace mención a la lateralidad

de la intervención previstas. Ninguno de los Informes de alta (ni el de 10.4.14 ni

el de 9.5.14, tras la NLP) hacen referencia a ello. Sobre esta cuestión, el jefe del

servicio de urología, en su informe complementario, señala que se decidió

actuar sobre el riñón derecho precisamente por ser el que presentaba una

menor masa litiásica y conservaba una mejor función´ (pág. 25]. Pero no explica

si, a su juicio, el deterioro de la función del riñón izquierdo pudiera haberse

evitado con una actitud más precoz sobre el mismo, que es justamente lo que

sugiere la interesada. De hecho, ese informe complementario del jefe de

servicio de urología no aporta explicación alguna sobre la "corrección de la

asistencia prestada" [pág. 20].

La hidronefrosis es un tipo especial de atrofia renal que cursa con dilatación de

pelvis y cálices renales como resultado de una obstrucción al flujo de la orina

?por obstáculo mecánico o funcional?, en alguna parte de las vías urinarias. En

este proceso los cálices renales se alteran y la concavidad normal se transforma

en convexidad con aplastamiento de la papila. Estos cambios son inicialmente

Dictamen 98/2016 Página 13 de 19

reversibles pero posteriormente atrofian el parénquima. La atrofia hidronefrótica

se observa en las obstrucciones urinarias unilaterales completas de larga

evolución (las obstrucciones completas bilaterales no son compatibles con la

vida ni con una larga evolución). En la nefropatía obstructiva crónica unilateral,

el cuadro clínico puede pasar desapercibido por completo pese a que el riñón

implicado pierda poco a poco función renal e inicie una atrofia hidronefrótica. Si

están afectados ambos riñones desemboca en una insuficiencia renal. La

recuperación de la función renal tras la desobstrución es variable. Aunque la

lesión renal irreversible con fibrosis y atrofia tubular comienza a verse a los 7

días de la obstrucción la recuperación funcional suele ser lo habitual si la

desobstrucción no se demora más allá de 4 semanas.

Podría argüirse que es razonable el criterio de anteponer la NLP sobre el riñón a

priori más accesible (menor masa litiásica) y más funcional tratando de evitar un

deterioro progresivo que le llevara a un estado como el que ya tenía el otro riñón

y que, de hecho, no sería distinto del criterio adoptado un mes después por el

servicio de urología del Hospital de ?, al que fue derivada la paciente tras el

fallido intento (por incompleto) de litotomía en ?. En el Hospital de ? ?donde

fue evaluada dos semanas y media después del alta en el Hospital de ?? se le

propuso actuar mediante nefrolitotomía percutánea también sobre el riñón

derecho y ni siquiera se le planteó una actuación similar sobre el izquierdo, en el

cual se limitarían a colocar un catéter doble J [págs. 693-694). En este riñón se

pudo apreciar además de la gran masa litiásica que lo ocupaba su carácter

atrófico: `En Rl se intenta colocar catéter doble J produciéndose extravasaclón

de orina por lo que finalmente se deja nefrostomía del 10. En los próximos días,

cuantificar la diuresis por Rl ya que en quirófano se objetiva un riñón con

muchas cavidades y escaso parénquima´ [pág. 773]. Pero en esta ocasión, se

estaba actuando ya sobre una paciente con hidronefrosis bilateral, según

ecografía realizada en ? el 20.05.14 [pág. 348], con posterioridad a la NLP

incompleta allí practicada; es decir, en una fase del proceso que no era idéntica

a la que mostraba la paciente en marzo/abril cuando estaba a la espera de su

primera intervención quirúrgica. Pese a que, como se verá a continuación, el

grueso de la actuación quirúrgica urológica a la que se ha sometido esta

paciente ha tenido lugar en el Hospital de ? y no en el de ? ?aunque la

interesada no hace mención alguna a ello en su reclamación de responsabilidad

patrimonial?, y por esa razón consta en el expediente el historial clínico de la

paciente en ambos centros, no se ha recabado informe explicativo del servicio

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de urología del hospital de ? que podría haber arrojado luz sobre esta cuestión

que plantea la interesada. A falta de informes médicos suficientemente

explicativos parece razonable suponer que una actuación específica y precoz de

los. urólogos del Hospital de ? quizá pudiera haber evitado el deterioro

irreversible del riñón izquierdo de la paciente ?que obligó a su extracción?,.

cuya hidronefrosis progresiva había sido detectada semanas antes de la

intervención de NLP que se programó.?

45. Cabría conjeturar, como se ve, sobre los efectos adversos que habría producido

la posposición de la práctica del riñón más afectado, como era el izquierdo, pero

el informe también hace constar, que:

?6.4.- De lo que no cabe duda es de que la afectación litiásica de la paciente era

de gran complejidad, como lo demuestra la secuencia asistencial tras su

derivación al servicio de urología del Hospital de ?, proceso que no estuvo

exento de complicaciones, incluso de mayor severidad que las padecidas en el

hospital de ?.

Aunque la interesada no lo menciona en su reclamación, en el Hospital de ? se

le propuso tratamiento mediante nefrolitotomía percutánea en riñón derecho y

colocación de catéter doble J en riñón izquierdo [págs. 693-694], que la paciente

aceptó. Fue intervenida el 11.06.14 mediante ECIRS derecha (acceso

endourológico simultáneo transuretral y percutáneo) dejando dos nefrostomías

derechas por cálices medio e inferior y catéter doble J derecho. En riñón

izquierdo no se consiguió colocar catéter doble J por lo que finalmente se dejó

sólo nefrostomía [págs. 617 y 773]. Se retiró una de las nefrostomias derechas

sin incidencias pero tras retirada de la segunda nefrostomia derecha presentó

importante sangrado con anemización, por lo que requirió trasfusión de dos

concentrados de hematíes y embolización por parte del Servicio de Radiología

intervencionista (18.06.14). Ante la persistencia de la hematuria, tuvo que ser

intervenida de urgencia (19.06.14) para desobstrucción de vía urinaria derecha,

colocándosele un catéter J simple derecho y requiriendo nuevamente

transfusión de un concentrado de hematíes. Posteriormente, se intervino de

nuevo para recambio de dicho catéter por catéter doble J derecho (25.06.14),

objetivándose hematuria franca durante la Intervención. En los días siguientes

presentó hematuria por nefrostomia Izquierda y dado que se trataba de un riñón

atrófico, fue entonces cuando se decidió realizar una nefrectomia radical

izquierda que se llevó a cabo el día 2.7.14 [págs. 777-778]. Es decir, la

Dictamen 98/2016 Página 15 de 19

nefrectomía tuvo que realizarse para resolver una hemorragia producida en

relación con la nefrostomía practicada en el Hospital de ?.?

46. El informe da cuenta de asistencias posteriores en ambos hospitales, con

episodios e intervenciones que requieren de una atención frecuente y continuada:

La paciente ?que seguía controles en consulta de urología del Hospital de ??,

acudió a acudió a urgencias del hospital de ? el 15.11.14 por cuadro de cólico

renal derecho e infección urinaria. Mediante ecografía y RX de abdomen se

objetivó litiasis ureteral derecha y dilatación retrógrada por lo que se le propuso

colocación de catéter doble J dcho., que la paciente rechazó (`alta voluntaria´)

por preferir seguir siendo tratada por el servicio de urología del Hospital de ?

[págs. 185¬187]. Ya en el Hospital de ?, se decidió su ingreso para control

evolutivo y decisión posterior sobre posible derivación urinaria urgente [págs.

737-738] pero dada su buena evolución, se decidió su alta el 18.11.14

quedando pendiente de intervención quirúrgica, que se llevó a cabo el 25.11.14,

con ureterorrenoscopia derecha y colocación de catéter doble J derecho [págs.

723-725]. .

El 5.12.14 la interesada presentó su reclamación de responsabilidad patrimonial

por la asistencia recibida en el servicio de urología del Hospital de ?.

Con posterioridad a la reclamación, consta en el expediente:

- que el 5.1.15, en consulta de nefrología del Hospital de ?, a la que fue

remitida por urología, se constató la mejoría en la función renal, con

proteinuria leve (Creatinina 1.1), Hipovitaminosis p, resto aceptable y

buen estado general [págs. 715];

- que el 8.01.15 se le practicó litotricia extracorpórea por ondas de

choque sobre restos litiásicos [pág. 582];

- que el 6.02.15 se le diagnosticó obstrucción del catéter doble J con

severa ectasia pielocalicial, por lo que se decidió su retirada que se

llevó a cabo el 7.2,15 [págs. 704-707];

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- que el 23.3.15, mediante TAC se objetivaron `múltiples litiasis renales

derechas, la mayor de ellas de 7 mm en tercio inferior´ [págs. 690 y

695];

- que estaba siendo estudiada por el servicio de endocrinología por

presentar cifras elevadas de hormona paratiroidea (PTH) [pág. 690].?

47. A resultas de las consideraciones efectuadas, el informe de la Inspección médica,

concluye:

?- No hay demora relevante en la intervención quirúrgica de litiasis renal

nefrolitotomía percutánea (NLP), llevada a cabo en el Hospital de Basurto el

22.4.14, un mes después de su programación.

- No se acredita desatención, error o malpraxis en la intervención de NLP

practicada a la paciente el 22.4.14, aunque no pudiera completarse el

procedimiento.

- No se acredita que en el intervalo de tiempo entre el diagnóstico e indicación

de NLP y su realización se produjera un cambio significativo en los cálculos que

complicara su extracción. El incidente de migración avejiga de un catéter doble

J, uno de sus posibles efectos adversos de carácter leve, no repercutió

significativamente sobre la evolución de la paciente y se solucionó

espontáneamente.

- No se ha aclarado suficientemente, por parte del servicio de urología del

Hospital de ?, el motivo por el que no se actuó sobre el riñón izquierdo en el

que se había detectado una severa hidronefrosis semanas antes de la

intervención de NLP que se programó, en la que se actuó sobre el riñón

derecho.

- La decisión de los urólogos de ? de derivar a la paciente al servicio de

urología del Hospital de ? fue razonable y acorde a la lex artis.

- La nefrectomía practicada en el Hospital de ? se llevó a cabo para resolver

una hemorragia producida en relación con la nefrostomía previa en el riñón

izquierdo.

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- La litiasis coraliforme de la paciente era de gran complejidad, como lo

demuestra la secuencia asistencial tras su derivación al servicio de urología del

Hospital de ?, proceso que no estuvo exento de complicaciones, incluso de

mayor severidad que las padecidas en el Hospital de ?.?

48. A la vista de la instrucción practicada y los informes e historia clínica que se

recogen en el expediente, atendida la inevitable limitación de la ciencia médica

para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que

puedan afectar al ser humano, en el caso analizado no se aprecia un

funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria.

49. Para ello se tiene en cuenta, entre otras cuestiones ya analizadas más

ampliamente en los informes sanitarios: I) que la reclamante basa su acción en

las actuaciones que se desarrollaron en el Hospital Basurto, cuando el grueso de

las complicaciones ?especialmente la necesidad de tener que extirpar su riñón

izquierdo? acaecieron en el Hospital Galdakao; II) el criterio de prioridad de

tratamiento está explicado por el servicio interviniente (y es seguido igualmente

por el servicio análogo del otro centro hospitalario); III) la afección de severa

hidrofrenosis del riñón izquierdo evoluciona positivamente al someterse a

tratamiento, recibiendo el alta médica subsiguiente, no induciendo un cambio de

actitud terapéutica de esperar a la intervención programada; IV) resulta

conjeturado ligar, determinante y retrospectivamente, el resultado final de la

pérdida del órgano renal izquierdo al episodio anterior de la severa hidrofrenosis,

teniendo en cuenta la complejidad y evolución de la enfermedad de la paciente en

el órgano subsistente.

50. En definitiva, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por doña OCA como

lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal del servicio

sanitario ni, por ello, se puede considerar indemnizable en virtud de lo previsto en

el artículo 139 LRJPAC.

51. Por lo dicho, la Comisión estima que, no habiendo quedado acreditada una mala

praxis sanitaria médica, no es posible reconocer responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria en el presente supuesto.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria por los daños sufridos por doña OCA como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

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DICTAMEN Nº: 98/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña OCA como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 17 de marzo de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día

31 de marzo, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

por los daños sufridos por doña ? (OCA) como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. La interesada, según expone en su escrito, basa su reclamación en lo que

considera una demora en la asistencia prestada por Osakidetza, que indujo a

producirle un agravamiento en la afección que padecía en ambos riñones,

habiendo tenido que serle extirpado finalmente uno de ellos.

3. La indemnización solicitada la cuantifica, de manera provisional, en 300.000 ?.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación, con documentación sanitaria adjunta; la historia clínica de la

paciente de los hospitales en que fue asistida, ? y ?; informe médico del jefe del

Servicio de urología del Hospital ?; el informe de la Inspección médica; escritos

de la interesada solicitando ampliación del plazo de alegaciones, y resolución de

ampliación del mismo; y la propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. La interesada era paciente del Servicio de urología del Hospital ? desde el año

2009, en el que fue diagnosticada de litiasis renal bilateral y riñón medular en

esponja (enfermedad de Cacchi-Ricci), por lo que se llevaban a cabo controles

periódicos con urografías, ecografías abdominopélvicas, urocultivos, etc. Las

ecografías objetivaban riñón medular en esponja y presencia de nefrocalcinosis

bilateral sin repercusión sobre vías excretoras.

8. El 23.01.2014 acudió a urgencias del Hospital ? por un episodio de hematuria

macroscópica. Con impresión diagnóstica de hematuria e infección de tracto

urinario (ITU) se recogió urocultivo y se pautó antibioterapia, recomendándosele

consulta preferente con el urólogo. El 30.01.2014 fue vista por el especialista

(adelantándose la cita programada), quien constató la mejoría clínica de la

paciente (estaba asintomática tras la antibioterapia seguida) y solicitó Uro-TAC

preferente, citología y urocultivo de control, pautando tratamiento con

nitrofurantonía durante tres meses. la Uro-TAC se realizó el 7.02.2014,

objetivando cálculos coraliformes en ambos riñones con permeabilidad de la vía

excretora y sin evidencia de otras alteraciones, así como colelitiasis ya conocida.

9. La paciente fue vista nuevamente el 13.03.2014 en consulta de urología,

valorándose el resultado de la Uro-TAC y de una RX abdominal simple realizada

que mostró litiasis coraliforme completa bilateral que se continuaba en uréter

proximal izquierdo. La especialista explicó a la paciente los hallazgos y llevó el

caso a sesión clínica del Servicio de urología, citándole en una semana, una vez

adoptada decisión terapéutica.

10. El 17.03.2014 la paciente acudió a urgencias del Hospital ?, remitida por su

médico de familia, por un cuadro de 3 días de evolución consistente en dolor en

fosa renal izquierda con febrícula y escalofríos en las últimas horas, sin clínica

miccional asociada ni otros síntomas acompañantes. Con impresión diagnóstica

de pielonefritis aguda izquierda, se pautó antibioterapia por vía intravenosa y se

decidió su ingreso a cargo de urología para continuación de tratamiento y control

evolutivo. La paciente permaneció ingresada hasta el 21.3.2014 con mejoría

clínica y analítica. Se le propuso realización de nefrolitotomía percutánea (NLP),

que aceptó, realizándosele el estudio preoperatorio. El 21.03.2014, ya afebril, la

paciente fue dada de alta a la espera de cita para intervención programada,

Dictamen 98/2016 Página 2 de 19

pautándose tratamiento con Denvar400 mgr /24 h., Acalka 1 comp/S h y

Paracetamol 1 gr/6-8 h en caso de dolor o fiebre.

11. El 3.04.2014 acudió a urgencias del hospital por cuadro de dolor continuo en fosa

renal izquierda, sin fiebre. Con impresión diagnóstica de cólico renal y

comprobada su buena evolución (asintomática con paracetarnol) se decidió alta

con observación domiciliaria e indicación de volver a urgencias en caso de fiebre,

dolor o empeoramiento de su estado general.

12. El 6.4.2014 volvió a urgencias por cuadro febril de 24 h de evolución, asociado a

dolor en región lumbar izquierda y ligera hematuria macroscópica, sin

sintomatología miccional. Tras las exploraciones practicadas ?entre ellas una

ecografía que objetivó la litiasis renal coraliforme bilateral e hidronefrosis izquierda

severa sin variaciones significativas con respecto a exploración previa de

17.3.2014 y de la que estaba pendiente de intervención quirúrgica? y ante

probable pielonefritis aguda asociada a hidronefrosis, se recogió urocultivo y se

inició tratamiento antibiótico, decidiéndose el ingreso de la paciente en urología.

La paciente permaneció ingresada hasta el 10.04.2014. Su evolución fue

satisfactoria, permaneciendo estable y afebril con medicación oral, y fue dada de

alta hospitalaria con antibioterapia oral y pendiente de intervención quirúrgica, que

se programó para el día 22.04.2014.

13. El 22.04.2014 ingresó para la intervención quirúrgica programada. Se le realizó

NLP derecha incompleta y se dejó catéter doble J derecho. Tras la retirada de la

sonda de nefrostomía se produjo hematuria importante, por la que precisó de

transfusión de dos concentrados de hematíes. Mediante RX de control

(24.04.2014) se verificó la persistencia de restos litiásicos en riñón derecho.

Durante su ingreso se contactó con el Servicio de urología del Hospital ? "para

valoración del caso, dada lo complejidad del mismo y la necesidad de todo el instrumental

endourológico disponible". La paciente fue dada de alta el 9.05.2014 asintomática y

con buen estado general, destacando en su analítica al alta una creatinina de

1,76, una hemoglobina de 9,7. gr. y un hematocrito de 29,8% y con cita en

consultas de urología del Hospital ? para el 27.05.2014.

14. El 19.05.2014 acudió a urgencias del Hospital Basurto por cuadro de dolor lumbar

izquierdo asociado a síndrome febril, ingresando en urología con diagnóstico de

pielonefritis aguda izquierda, insuficiencia renal crónica y ureterohidronefrosis

bilateral. Mediante ecografía abdomino-pélvica se objetivó la presencia de

cálculos coraliformes en ambos riñones con litiasis en unión urétero piélica

derecha y en la pelvis renal izquierda de 3,6 cm, así como hidronefrosis renal

bilateral. Durante su ingreso se pautó antibioterapia intravenosa y tratamiento

Dictamen 98/2016 Página 3 de 19

médico sintomático y se valoró la realización de nefrostomía (para lo que se

obtuvo consentimiento informado y se solicitó estudio preanestésico), pero

posteriormente se decidió no hacer derivación ante la mejoría de los datos

analíticos (creatinina, procalcitonina, PCR, leucocitos), a la espera de la consulta

con urología del Hospital ?. Constatada esa mejoría y controlado el dolor, fue

dada de alta el 26.05.2014.

15. El 27.05.2014, en la consulta de urología del Hospital ? se le propuso a la

paciente tratamiento mediante nefrolitotomía percutánea en riñón derecho y

colocación de catéter doble J en riñón izquierdo, que aceptó. El 11.06.2014 fue

intervenida quirúrgicamente en el Hospital ?, realizándose ECIRS derecha

(acceso endourológico simultáneo transuretral y percutáneo), dejando dos

nefrostomías derechas por cálices medio e inferior y catéter doble J derecho. No

se consiguió colocar catéter doble J en el riñón izquierdo, por lo que finalmente se

dejó nefrostomía (a través de la cual se realizó seguimiento postoperatorio de la

diuresis del riñón izquierdo que en quirófano se apreció atrófico,con muchas

cavidades y escaso parénquima) y con gran litiasis en su interior. Se retiró una de

las nefrostomias derechas sin incidencias pero, tras retirada de la segunda

nefrostomía derecha, presentó importante sangrado con anemización, por lo que

requirió trasfusión de dos concentrados de hematíes y tratamiento mediante

embolización por parte del Servicio de radiología intervencionista (18.06.2014).

Ante la persistencia de la hematuria, tuvo que ser intervenida de urgencia

(19.06.2014) para desobstrucción de vía urinaria derecha, colocándose catéter J

simple derecho y requiriendo nuevamente transfusión de un concentrado de

hematíes. Posteriormente, se intervino de nuevo para recambio de dicho catéter

por catéter doble J derecho (25.06.2014), objetivándose hematuria franca durante

la intervención. En los días siguientes presentó hematuria por nefrostomía

izquierda y, dado que se trataba de un riñón atrófico, se decidió finalmente

realizar una nefrectomía radical izquierda, que se llevó a cabo el día 2.7.2014,

siendo dada de alta hospitalaria la paciente el 10.07.2014. Posteriormente, la

paciente siguió siendo controlada por el Servicio de urología del Hospital ?.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

16. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

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Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

17. Sin problemas de legitimación y plazo de interposición, la tramitación se ha

realizado de acuerdo con el procedimiento establecido.

18. Así, (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente; (ii) se

ha emitido informe por el servicio implicado, en este caso la jefatura del Servicio

de urología del Hospital ?; (iii) se ha aportado la historia clínica de la paciente en

el citado hospital, así como en el de ?; (iv) ha emitido informe la Inspección

médica; (v) se ha llevado a efecto el trámite de audiencia; y (vi) se ha redactado la

propuesta de resolución, en este caso desestimatoria.

19. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

20. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

21. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

22. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

Dictamen 98/2016 Página 5 de 19

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

23. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

24. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

25. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

26. Además, hay que tener en cuenta, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

27. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

28. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

Dictamen 98/2016 Página 6 de 19

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

29. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a doña OCA, la

ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos y

el daño por el que se reclama.

30. Sistematizando las quejas que enarbola la reclamante respecto a las asistencias

prestadas por Osakidetza a su persona ?diagnosticada de litiasis coraliforme

bilateral y severa hidronefrosis renal izquierda y tras la cirugía practicada empeoró

su situación, con hidronefrosis e importantes cálculos coraliformes en ambos

riñones?, detalla aspectos como: una intervención quirúrgica en riñón derecho

(nefrolitotomía percutánea) a la que se sometió en el Hospital ? (urología) el día

22 de abril del 2014, con resultados desastrosos para la paciente "al moverse el

catéter al interior de la vejiga, provocando una gran dilatación del mismo y, en realidad, un

empeoramiento de su situación previa?.

31. Otras consideraciones más concretas, son:

a)Hubo una demora injustificable desde que se le diagnosticaron los cálculos en

ambos riñones (7.2.2014), mediante TAC en el Ambulatorio de ?, hasta que se

realizó la intervención (22.4.2014), lo que provocó que esos cálculos se

complicaran en extremo hasta provocar una severa hidronefrosis izquierda

(6.4.2014).

b)Se le intervino en primer lugar el riñón derecho, que era el menos afectado con

carácter previo, en lugar del izquierdo que era el que a priori presentaba una

hidronefrosis severa y ahora sufre un cálculo enorme de 3,6 cm. Y a

consecuencia de la intervención ha empeorado el cuadro de dicho riñón en el

que, dada su situación tras esa operación, "repetir una intervención similar ya no es

aconsejable, por el riego de dañar la función renal del paciente. La relación coste beneficio

no lo hace viable. O no se atreven".

c)Al no ser intervenido a tiempo, el riñón izquierdo tuvo que ser posteriormente

(julio del 2014) extirpado.

Dictamen 98/2016 Página 7 de 19

32. Hay que afirmar que las consideraciones de la paciente no se acompañan de

ningún informe pericial sanitario que las avale. Y por el contrario, los informes

sanitarios que se extraen de la documentación incorporada al expediente dan

cuenta de una situación previa muy compleja en la salud de la paciente, así como

recopilan las atenciones que se le prestaron a lo largo del tiempo en que había

sido asistida de su padecimiento y, con más detalle, del periodo concreto al que

se circunscribe su reclamación.

33. En primer lugar, el informe médico del jefe del Servicio de urología del Hospital ?

señala: los antecedentes y tiempo desde el que la paciente estaba siendo

sometida a controles periódicos; la intervención que se le propuso y aceptó desde

que se le diagnosticó litiasis coraliforme completa bilateral; la características,

incidencias y diagnóstico posterior a la intervención habida; la remisión a

valoración del servicio homólogo del centro hospitalario de ?; los hallazgos

resultantes del control ?cálculos en ambos riñones con litiasis en unión uretero

derecha y en pelvis renal izquierda, hidrofrenosis reanal bilateral?; sometimiento

a control del Hospital ?.

34. Y sobre la razón de que se priorizara la intervención en el riñón izquierdo señala

en concreto: ?Revisado su caso en Sesión Clínica, se decide operar primero el riñón derecho

por ser el de menor masa litiásica y mejor función?.

35. La Inspección médica, por su parte, deja en primer lugar constancia de los datos

de identificación de la paciente, de los fundamentos en que se basa la

reclamación y de las fuentes del dictamen.

36. Asimismo, este informe de la Inspección médica desarrolla una serie de

consideraciones médicas previas en torno a las diversas cuestiones que plantea

la compleja situación sanitaria afectante a la interesada.

37. Expone las características de la enfermedad de Cachi-Ricci o meduloespongiosis

renal, de detección muchas veces secundaria a otras causas, que requiere de

control por riesgo neoplásico.

38. Se adentra en la litiasis renal, asintomática en gran parte, tratable conforme al

tamaño por distintos remedios, teniendo que ser activo por encima de los 7mm.

Se da cuenta de la composición de los cálculos, de las singularidades de los

coraliformes, focos de sepsias y complicaciones. Los tratamientos pueden ser por

ondas, nefrolitotomía percutánea y cirujía.

39. Respecto de las técnicas de intervención, indica que la nefrolitotomía percutánea

(NLP) se realiza por endoscopia; en 1985 fue en gran parte sustituida por el

Dictamen 98/2016 Página 8 de 19

tratamiento de ondas, aunque ha vuelto para litiasis de gran tamaño. Se describen

las fases de la intervención, así como sus complicaciones. Se detalla la cirugía

endoscópica renal combinada y las posiciones que se han ido aplicando a los

pacientes para ser intervenidas, destacando una que se aplica en el Hospital ?.

40. Se describen las características del catéter doble J, los casos indicados de su

aplicación, su efecto dilatador, las utilidades complementarias, el diseño y sus

posibles efectos adversos (migración, rotura,?). Entre estos se especifica el

desplazamiento, sus clases y causas.

41. Atendiendo a las quejas concretas que la reclamante aduce, realiza el informe de

la Inspección médica consideraciones que se pueden especificar.

42. Así, con respecto a la presunta demora ?o periodos de demora? que se pudieron

producir, señala el informe:

?El proceso asistencial que motiva la presente reclamación se inició el 30.01.14

cuando la interesada fue vista, por el urólogo ?adelantándose la cita que tenía

programada?, tras un episodio de infección de orina con hematuria

macroscópica por el que había acudido una semana antes a urgencias del

Hospital de ? [pág. 200]. En esa consulta de urología se solicitó Uro-TAC

preferente, citología y urocultivo de control, pautándose tratamiento con

nitrofurantoína durante tres meses [pág. 288]. Los resultados de la TAC que

objetivó la presencia de cálculos coraliformes en ambos riñones con

permeabilidad de la vía excretora y sin evidencia de otras alteraciones (pág 474)

y de una RX simple de abdomen que había mostrado la litiasis coraliforme

completa bilateral que se continuaba en uréter proximal izquierdo, fueron

valorados por el urólogo en la consulta de fecha 13.03.14. Por otra parte,

persistía la hematuria. La especialista explicó a la paciente los hallazgos y llevó

e! casa a sesión clínica de su servicio citándole en una semana, una vez

adoptada la decisión terapéutica [pág. 288].

Antes de esa cita, la paciente volvió a urgencias del Hospital el 17.03:14,

remitida por su, médico de familia [pág. 469] por un cuadro de 3 días de

evolución consistente en dolor en fosa renal izquierda con febrícula y escalofríos

en las últimas horas, sin clínica miccional asociada ni otros síntomas

acompañantes. Se practicaron análisis de sangre (destacando una PCR de

11,28, con leucocitosis de 15.000 y desviación izquierda), de orina, y RX de

tórax y abdomen (con resultado similar a las previas) así como ecografía

Dictamen 98/2016 Página 9 de 19

abdomino-pélvica cuyo resultado fue: `litiasis en unión vesicoureteral izquierda

que condiciona dilatación retrógrada del sistema excretor, objetivando dilatación

de grupo calicial superior e inferior del riñón izquierdo. Cálculos coraliformes en

ambos riñones´ [pág. 2521. Con impresión diagnóstica de pielonefritis aguda

izquierda, se pautó antibioterapia por vía intravenosa y fue ingresada para

continuación de tratamiento y control evolutivo [págs. 470-473). En el transcurso

de dicho ingreso ?que se prolongó hasta el 21.3.14?, se le propuso realización

de nefrolitotomía percutánea (N.L.P.), que la paciente aceptó [págs. 435-436],

realizándoselé el estudio preoperatorío [págs. 439-441]. La intervención

programada se llevaría a cabo el 22.04.14.

En principio, no puede calificarse como injustificada la demora de una

intervención quirúrgica de litiasis renal (22 de abril) que se realiza un mes

después de ser programada (21 de marzo), tras una primera valoración del

especialista (13 de marzo) y previa evaluación del caso en sesión clínica del

servicio de urología. La paciente, como cualquier otra tributaria de cirugía

programada, ingresó en la correspondiente lista de espera y la demora fue, en

este caso, mínima. El tratamiento mediante NLP ?como en general toda la

cirugía de litiasis renal?, no reviste carácter de urgencia y en este caso en

particular no había clínica alguna de afectación de la función renal, en el

momento en que se indicó la cirugía. Prueba de ello es que en la evaluación

preoperatoria del servicio de anestesia de fecha 18.3.14 se definió el riesgo ASA

de la paciente asignándole un `2´ que corresponde a un paciente con `patología

con repercusión sistémica leve o moderada´ ?en una escala de 1 a 5, en la que

"1" es "paciente sana, ninguna patología"?, y la analítica previa más reciente

(realizada con motivo del ingreso del 17.3.14) objetivaba que no- había

afectación de función renal: creatinina 1.01 mg/di (normal: 0.40 - 1.1), urea 43

mg/dL (normal: 10 __50] (págs. 439-441].

La demora, aun siendo muy escasa, hubiera sido desde luego menos aceptable

si, mientras tanto, el estado de salud de la paciente se hubiera ido deteriorando

pro-gresivamente sin solución posible para sus dolencias. Desde un punto de

vista clínico, no fue ese el caso. No consta queja alguna de la paciente ni

demanda en ese sentido respecto a un proceso asistencial que, por el contrario,

parece que fue asumido por la paciente con bastante naturalidad. Consultado su

historial de atención primaria consta como el 14.03.14, al día siguiente de la

consulta con el urólogo informó de su resultado a su médico de familia [pág. 79]

y cómo el día 14.04,14 le informó de la fecha de la cirugía [pág. 80].

Dictamen 98/2016 Página 10 de 19

6.2.- No se acredita ni hay base para sostener que ese intervalo de tiempo entre

el diagnóstico e indicación de NLP para su litiasis coraliforme y la fecha en que

se llevó a cabo produjeran un cambio significativo en los cálculos que

complicara su extracción. El tamaño de los cálculos puede hacer más o menos

trabajoso el procedimiento pero si la NLP está indicada para la mayoría de las

litiasis coraliformes es, precisamente, porque son de gran tamaño (es ese uno

de sus rasgos característicos). Si la nefrolitotomía no pudo completarse fue

porque, según se describe en el protocolo quirúrgico, tras acceder al riñón

derecho por vía percutánea y transuretral (con la paciente en «posición

Galdácano"), con punciones guiadas con ecografía y escopia y tras haber

limpiado cáliz inferior y pelvis renal con litotricia láser `se intenta acceder a cáliz

medio y superior pero es imposible a pesar del cistoscopio flexible´ [pág. 375].

Se le colocó un catéter doble J. Más tarde, por una hematuria importante al

retirarle la sonda de nefrostomía requirió transfusión de dos concentrados de

hematíes [pág. 374]. La paciente presentó entonces datos de insuficiencia renal

(con cifras de creatinina en torno a 2,4-2,6 mg/dL) y requirió de sonda uretral.

Una TAC abdomino-pélvica (2.05.14) objetivó migración dista! del catéter doble

J (`enrollado en el interior de la vejiga´) así como la presencia de `abundantes

restos hemáticas en el sistema colector y excretor del riñón derecho que

condicionan dilatación importante del mismo´ y de `cálculos coroliformes

bilaterales, que condiciona dilatación del sistema colector izquierdo ya conocida,

y calcificaciones en relación con riñón medular´ [pág. 235]. Ese mismo día, tras

hidratación y retirada de sonda vesical la paciente expulsó coágulos y el catéter

[pág. 302], con mejoría clínica.

(?)

6.3.- Es menos evidente el resultado de la evaluación clínica de la paciente en el

intervalo de tiempo entre la fecha de indicación quirúrgica y la del ingreso para

la cirugía programada, período en el cual acudió al Hospital de ? en dos

ocasiones:

El 3.4.14 acudió a urgencias del hospital por cólico renal, sin fiebre,

apreciándose buena evolución (`asintomática tras toma de paracetamol´) y con

analítica sin alteraciones (creatinina 0.83 mg/dl, urea 35 mg/dl) por lo que fue

dada de alta con observación domiciliaria e, indicación 'de volver a urgencias en

caso de fiebre, dolor o empeoramiento, recomendando control por urólogo y

MAP [págs. 242-243].

Dictamen 98/2016 Página 11 de 19

El día 6,4.14 la paciente volvió a urgencias, en esta ocasión con cuadro febril de

hasta 399C, de 24 h. de evolución, asociado a cólico renal con hematuria y la

ecografía entonces practicada objetivó la presencia de la litiasis bilateral ya

conocida así como de severa hidronefrosis renal izquierda, sin variaciones

significativas con respecto a exploración previa de 17,3.14 [pág. 2411. La

analítica entonces tampoco mostraba hallazgos sugestivos de fallo renal

(`Bioquímica: glucosa, creatinina y urea sin hallazgos´}, por lo que ante su

buena evolución fue dada de alta el 10.04.14, con diagnóstico de pielonefritis

aguda e hidronefrosis renal izquierda, pendiente de la NLP, que se programó

para el día 22.04.14 [págs.237-238].

La documentación clínica analizada no aclara cómo fue evaluada por los

urólogos la situación de la paciente o como se interpretaron esos informes

radiológicos, el segundo de los cuales (6.4.14) alude a una ecografía anterior en

la cual, sin embargo, no se indicaba que la paciente tuviera ya una `severa

hidronefrosis´ limitándose a constatar una `dilatación retrógrada del sistema

excretor´ del riñón izquierdo [pág. 252]. Tanto si la redacción diferente de ambos

informes refleja sólo dos formas de expresar lo mismo, por parte de dos

radiólogos distintos, como si entre ambos informes ecográficos lo que se estaba

reflejando era una evolución hacia la hidronefrosis en riñón izquierdo, lo que

parece claro es que por parte del servicio de urología no se consideró que esas

imágenes ecográficas debieran condicionar un cambio en la actitud terapéutica

ya programada. [págs. 335-336].?

43. Respecto del desplazamiento del catéter, aspecto sobre el que se fija la

reclamación otro de sus puntos, señala el informe:

?A juicio de la interesada fue el desplazamiento del catéter al interior de la vejiga

lo que provocó un empeoramiento de su situación previa. Lo cierto es que la

migración distal ?hacia vejiga?, de un catéter doble J es un incidente

relativamente recuente y, a diferencia de lo que ocurre con las migraciones

proximales, ni tiene un efecto lesivo importante ni es de difícil solución. En este

caso, el catéter fue expulsado espontáneamente por la paciente con la orina. En

cuanto al sangrado, es una complicación frecuente en la NLP, riesgo del que ya

estaba informada (y que volvería a producirse en los procedimientos de litotricia

a los que se sometió posteriormente en otro centro) y que se solucionó también

satisfactoriamente. No se acredita desatención, error o malpraxis en la

intervención de NLP practicada a la paciente el 22.4.14. A la vista de las

Dictamen 98/2016 Página 12 de 19

dificultades para la resolución del cálculo Iitiásico y de la repercusión progresiva

sobre su función renal, la decisión de los urólogos del Hospital de ? de derivar

a la paciente al servicio de urología del Hospital de ?, de acreditada reputación

en el tratamiento de la litiasis renal, fue razonable y acorde a la lex artis.?

44. Con respecto a la queja de que se le practicara la intervención con preferencia en

el riñón derecho, desatendiendo o posponiendo la del riñón izquierdo, que estaba

más afectado, siendo finalmente tenido que extirpar, considera el informe diversos

aspectos:

?La interesada reprocha que se le interviniera en primer lugar el riñón derecho

`que era el menos afectado con carácter previo en lugar del izquierdo que era el

que a priori presentaba una hidronefrosis severa´, achacando a esa decisión el

que este riñón izquierdo "que no se intervino a tiempo, tiene que ser extirpado,

ya en julio del 2.014". Fue en el transcurso del breve ingreso (7-70.04.14)

anterior al del ingreso programado para la realización de la nefrolitotomía

percutánea (NLP), cuando el servicio de urología de ? volvió a revisar su caso

en sesión clínica y cabe suponer que sería entonces cuando se decidió

intervenir en primer lugar el riñón derecho [pág. 312]. Curiosamente, se volvió a

recabar el consentimiento informado de la paciente para la NLP

?consentimiento del que ya disponían?, si bien en ese documento nuevamente

suscrito por la interesada (págs, 424-4251 no se hace mención a la lateralidad

de la intervención previstas. Ninguno de los Informes de alta (ni el de 10.4.14 ni

el de 9.5.14, tras la NLP) hacen referencia a ello. Sobre esta cuestión, el jefe del

servicio de urología, en su informe complementario, señala que se decidió

actuar sobre el riñón derecho precisamente por ser el que presentaba una

menor masa litiásica y conservaba una mejor función´ (pág. 25]. Pero no explica

si, a su juicio, el deterioro de la función del riñón izquierdo pudiera haberse

evitado con una actitud más precoz sobre el mismo, que es justamente lo que

sugiere la interesada. De hecho, ese informe complementario del jefe de

servicio de urología no aporta explicación alguna sobre la "corrección de la

asistencia prestada" [pág. 20].

La hidronefrosis es un tipo especial de atrofia renal que cursa con dilatación de

pelvis y cálices renales como resultado de una obstrucción al flujo de la orina

?por obstáculo mecánico o funcional?, en alguna parte de las vías urinarias. En

este proceso los cálices renales se alteran y la concavidad normal se transforma

en convexidad con aplastamiento de la papila. Estos cambios son inicialmente

Dictamen 98/2016 Página 13 de 19

reversibles pero posteriormente atrofian el parénquima. La atrofia hidronefrótica

se observa en las obstrucciones urinarias unilaterales completas de larga

evolución (las obstrucciones completas bilaterales no son compatibles con la

vida ni con una larga evolución). En la nefropatía obstructiva crónica unilateral,

el cuadro clínico puede pasar desapercibido por completo pese a que el riñón

implicado pierda poco a poco función renal e inicie una atrofia hidronefrótica. Si

están afectados ambos riñones desemboca en una insuficiencia renal. La

recuperación de la función renal tras la desobstrución es variable. Aunque la

lesión renal irreversible con fibrosis y atrofia tubular comienza a verse a los 7

días de la obstrucción la recuperación funcional suele ser lo habitual si la

desobstrucción no se demora más allá de 4 semanas.

Podría argüirse que es razonable el criterio de anteponer la NLP sobre el riñón a

priori más accesible (menor masa litiásica) y más funcional tratando de evitar un

deterioro progresivo que le llevara a un estado como el que ya tenía el otro riñón

y que, de hecho, no sería distinto del criterio adoptado un mes después por el

servicio de urología del Hospital de ?, al que fue derivada la paciente tras el

fallido intento (por incompleto) de litotomía en ?. En el Hospital de ? ?donde

fue evaluada dos semanas y media después del alta en el Hospital de ?? se le

propuso actuar mediante nefrolitotomía percutánea también sobre el riñón

derecho y ni siquiera se le planteó una actuación similar sobre el izquierdo, en el

cual se limitarían a colocar un catéter doble J [págs. 693-694). En este riñón se

pudo apreciar además de la gran masa litiásica que lo ocupaba su carácter

atrófico: `En Rl se intenta colocar catéter doble J produciéndose extravasaclón

de orina por lo que finalmente se deja nefrostomía del 10. En los próximos días,

cuantificar la diuresis por Rl ya que en quirófano se objetiva un riñón con

muchas cavidades y escaso parénquima´ [pág. 773]. Pero en esta ocasión, se

estaba actuando ya sobre una paciente con hidronefrosis bilateral, según

ecografía realizada en ? el 20.05.14 [pág. 348], con posterioridad a la NLP

incompleta allí practicada; es decir, en una fase del proceso que no era idéntica

a la que mostraba la paciente en marzo/abril cuando estaba a la espera de su

primera intervención quirúrgica. Pese a que, como se verá a continuación, el

grueso de la actuación quirúrgica urológica a la que se ha sometido esta

paciente ha tenido lugar en el Hospital de ? y no en el de ? ?aunque la

interesada no hace mención alguna a ello en su reclamación de responsabilidad

patrimonial?, y por esa razón consta en el expediente el historial clínico de la

paciente en ambos centros, no se ha recabado informe explicativo del servicio

Dictamen 98/2016 Página 14 de 19

de urología del hospital de ? que podría haber arrojado luz sobre esta cuestión

que plantea la interesada. A falta de informes médicos suficientemente

explicativos parece razonable suponer que una actuación específica y precoz de

los. urólogos del Hospital de ? quizá pudiera haber evitado el deterioro

irreversible del riñón izquierdo de la paciente ?que obligó a su extracción?,.

cuya hidronefrosis progresiva había sido detectada semanas antes de la

intervención de NLP que se programó.?

45. Cabría conjeturar, como se ve, sobre los efectos adversos que habría producido

la posposición de la práctica del riñón más afectado, como era el izquierdo, pero

el informe también hace constar, que:

?6.4.- De lo que no cabe duda es de que la afectación litiásica de la paciente era

de gran complejidad, como lo demuestra la secuencia asistencial tras su

derivación al servicio de urología del Hospital de ?, proceso que no estuvo

exento de complicaciones, incluso de mayor severidad que las padecidas en el

hospital de ?.

Aunque la interesada no lo menciona en su reclamación, en el Hospital de ? se

le propuso tratamiento mediante nefrolitotomía percutánea en riñón derecho y

colocación de catéter doble J en riñón izquierdo [págs. 693-694], que la paciente

aceptó. Fue intervenida el 11.06.14 mediante ECIRS derecha (acceso

endourológico simultáneo transuretral y percutáneo) dejando dos nefrostomías

derechas por cálices medio e inferior y catéter doble J derecho. En riñón

izquierdo no se consiguió colocar catéter doble J por lo que finalmente se dejó

sólo nefrostomía [págs. 617 y 773]. Se retiró una de las nefrostomias derechas

sin incidencias pero tras retirada de la segunda nefrostomia derecha presentó

importante sangrado con anemización, por lo que requirió trasfusión de dos

concentrados de hematíes y embolización por parte del Servicio de Radiología

intervencionista (18.06.14). Ante la persistencia de la hematuria, tuvo que ser

intervenida de urgencia (19.06.14) para desobstrucción de vía urinaria derecha,

colocándosele un catéter J simple derecho y requiriendo nuevamente

transfusión de un concentrado de hematíes. Posteriormente, se intervino de

nuevo para recambio de dicho catéter por catéter doble J derecho (25.06.14),

objetivándose hematuria franca durante la Intervención. En los días siguientes

presentó hematuria por nefrostomia Izquierda y dado que se trataba de un riñón

atrófico, fue entonces cuando se decidió realizar una nefrectomia radical

izquierda que se llevó a cabo el día 2.7.14 [págs. 777-778]. Es decir, la

Dictamen 98/2016 Página 15 de 19

nefrectomía tuvo que realizarse para resolver una hemorragia producida en

relación con la nefrostomía practicada en el Hospital de ?.?

46. El informe da cuenta de asistencias posteriores en ambos hospitales, con

episodios e intervenciones que requieren de una atención frecuente y continuada:

La paciente ?que seguía controles en consulta de urología del Hospital de ??,

acudió a acudió a urgencias del hospital de ? el 15.11.14 por cuadro de cólico

renal derecho e infección urinaria. Mediante ecografía y RX de abdomen se

objetivó litiasis ureteral derecha y dilatación retrógrada por lo que se le propuso

colocación de catéter doble J dcho., que la paciente rechazó (`alta voluntaria´)

por preferir seguir siendo tratada por el servicio de urología del Hospital de ?

[págs. 185¬187]. Ya en el Hospital de ?, se decidió su ingreso para control

evolutivo y decisión posterior sobre posible derivación urinaria urgente [págs.

737-738] pero dada su buena evolución, se decidió su alta el 18.11.14

quedando pendiente de intervención quirúrgica, que se llevó a cabo el 25.11.14,

con ureterorrenoscopia derecha y colocación de catéter doble J derecho [págs.

723-725]. .

El 5.12.14 la interesada presentó su reclamación de responsabilidad patrimonial

por la asistencia recibida en el servicio de urología del Hospital de ?.

Con posterioridad a la reclamación, consta en el expediente:

- que el 5.1.15, en consulta de nefrología del Hospital de ?, a la que fue

remitida por urología, se constató la mejoría en la función renal, con

proteinuria leve (Creatinina 1.1), Hipovitaminosis p, resto aceptable y

buen estado general [págs. 715];

- que el 8.01.15 se le practicó litotricia extracorpórea por ondas de

choque sobre restos litiásicos [pág. 582];

- que el 6.02.15 se le diagnosticó obstrucción del catéter doble J con

severa ectasia pielocalicial, por lo que se decidió su retirada que se

llevó a cabo el 7.2,15 [págs. 704-707];

Dictamen 98/2016 Página 16 de 19

- que el 23.3.15, mediante TAC se objetivaron `múltiples litiasis renales

derechas, la mayor de ellas de 7 mm en tercio inferior´ [págs. 690 y

695];

- que estaba siendo estudiada por el servicio de endocrinología por

presentar cifras elevadas de hormona paratiroidea (PTH) [pág. 690].?

47. A resultas de las consideraciones efectuadas, el informe de la Inspección médica,

concluye:

?- No hay demora relevante en la intervención quirúrgica de litiasis renal

nefrolitotomía percutánea (NLP), llevada a cabo en el Hospital de Basurto el

22.4.14, un mes después de su programación.

- No se acredita desatención, error o malpraxis en la intervención de NLP

practicada a la paciente el 22.4.14, aunque no pudiera completarse el

procedimiento.

- No se acredita que en el intervalo de tiempo entre el diagnóstico e indicación

de NLP y su realización se produjera un cambio significativo en los cálculos que

complicara su extracción. El incidente de migración avejiga de un catéter doble

J, uno de sus posibles efectos adversos de carácter leve, no repercutió

significativamente sobre la evolución de la paciente y se solucionó

espontáneamente.

- No se ha aclarado suficientemente, por parte del servicio de urología del

Hospital de ?, el motivo por el que no se actuó sobre el riñón izquierdo en el

que se había detectado una severa hidronefrosis semanas antes de la

intervención de NLP que se programó, en la que se actuó sobre el riñón

derecho.

- La decisión de los urólogos de ? de derivar a la paciente al servicio de

urología del Hospital de ? fue razonable y acorde a la lex artis.

- La nefrectomía practicada en el Hospital de ? se llevó a cabo para resolver

una hemorragia producida en relación con la nefrostomía previa en el riñón

izquierdo.

Dictamen 98/2016 Página 17 de 19

- La litiasis coraliforme de la paciente era de gran complejidad, como lo

demuestra la secuencia asistencial tras su derivación al servicio de urología del

Hospital de ?, proceso que no estuvo exento de complicaciones, incluso de

mayor severidad que las padecidas en el Hospital de ?.?

48. A la vista de la instrucción practicada y los informes e historia clínica que se

recogen en el expediente, atendida la inevitable limitación de la ciencia médica

para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que

puedan afectar al ser humano, en el caso analizado no se aprecia un

funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria.

49. Para ello se tiene en cuenta, entre otras cuestiones ya analizadas más

ampliamente en los informes sanitarios: I) que la reclamante basa su acción en

las actuaciones que se desarrollaron en el Hospital Basurto, cuando el grueso de

las complicaciones ?especialmente la necesidad de tener que extirpar su riñón

izquierdo? acaecieron en el Hospital Galdakao; II) el criterio de prioridad de

tratamiento está explicado por el servicio interviniente (y es seguido igualmente

por el servicio análogo del otro centro hospitalario); III) la afección de severa

hidrofrenosis del riñón izquierdo evoluciona positivamente al someterse a

tratamiento, recibiendo el alta médica subsiguiente, no induciendo un cambio de

actitud terapéutica de esperar a la intervención programada; IV) resulta

conjeturado ligar, determinante y retrospectivamente, el resultado final de la

pérdida del órgano renal izquierdo al episodio anterior de la severa hidrofrenosis,

teniendo en cuenta la complejidad y evolución de la enfermedad de la paciente en

el órgano subsistente.

50. En definitiva, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por doña OCA como

lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal del servicio

sanitario ni, por ello, se puede considerar indemnizable en virtud de lo previsto en

el artículo 139 LRJPAC.

51. Por lo dicho, la Comisión estima que, no habiendo quedado acreditada una mala

praxis sanitaria médica, no es posible reconocer responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria en el presente supuesto.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria por los daños sufridos por doña OCA como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

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