Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 096/2016 de 31 de mayo de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don AAG como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 96/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don AAG como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 21 de marzo de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 31 de marzo, se somete a

consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don ? (en adelante, AAG) como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada

por Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.

2. La parte reclamante considera que la atención sanitaria fue inadecuada ya que,

como consecuencia de las complicaciones intraoperatorias producidas en la

intervención de hernia inguinal bilateral realizada en el Hospital de ? de ? con

cargo a Osakidetza y, más concretamente, el deficiente manejo de la región del

cordón espermático, se provocó tanto la lesión del plexo venoso pampiniforme

(cordón espermático y testículo) como una estenosis del conducto deferente y la

lesión de varios nervios vecinos a esas estructuras. El resultado ha sido la

persistencia del dolor, la necesidad de una nueva intervención quirúrgica

(orquiectomía, para retirar el testículo atrofiado e implantación de una prótesis) y

un trastorno adaptativo con sintomatología ansiosa reactiva. Reclama también por

la falta de información precisa de los riesgos que finalmente se materializaron.

3. A pesar de haber sido requerido, don AAG no cuantifica la indemnización

solicitada.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; la historia clínica de los hospitales de ? y ? de ?; los informes de

los servicios de urología, anestesia-reanimación, Unidad del dolor y cirugía, todos

ellos de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ?; el informe de la Inspección

médica; escrito de alegaciones del reclamante; y la propuesta de resolución

desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión cuando se trata de una

reclamación de responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho

mil euros, conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que

actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo

3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

6. En el presente caso, don AAG no cuantifica el daño por el que reclama, a pesar

de haber sido requerido para ello, no obstante lo cual, la propuesta de resolución

del instructor admite la reclamación y, ?a efectos de una mayor protección de sus

derechos?, entiende que, de estimarse la responsabilidad administrativa, la

indemnización superaría los 18.000 ?.

RELATO DE HECHOS

7. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

8. Don AAG, de ? años de edad, fue diagnosticado en el Hospital ? de hernia

inguinal bilateral, siendo de mayor tamaño la hernia derecha, motivo por el que se

prescribió tratamiento quirúrgico con malla. Se efectúa el proceso preoperatorio

realizando el estudio anestésico, incluyendo al paciente en lista de espera y

cumplimentando el correspondiente consentimiento informado, que fue firmado en

fecha 8 de junio de 2012.

9. Debido a la abultada lista de espera, se ofertó a don AAG la posibilidad de

adelantar la intervención mediante la derivación a alguno de los centros

concertados. Así sucedió en el presente supuesto, siendo intervenido en el

Hospital de ? de ?, centro concertado con Osakidetza, en fecha 29/11/2012.

Presentaba una hernia inguinal bilateral directa. Se practicó una hernioplastia de

Rutkow Robbins con colocación de malla tipo Cousin. El postoperatorio

transcurrió sin complicaciones, recibiendo el alta con fecha 30/11/2012.

10. En revisión de 12/12/2012 en el Hospital de ? se apreció orquitis y epididimitis.

Se quitaron los puntos y se prescribió tratamiento antibiótico y antiinflamatorio·con

ibuprofeno. El día 20/12/2012 no se presentó a la cita por hallarse ingresado en el

Hospital ?. El día 27/12/2012 se informó de buena evolución y se programó

revisión en enero. El 08/01/2013 se informó que estaba bien y se emitió alta

médica.

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11. Entre el 18 y el 21 de diciembre de 2012 ingresó en el Servicio de urología del

Hospital ? por molestias en teste derecho a raíz de intervención quirúrgica. En

ecodoppler testicular se apreciaba testículo derecho aumentado de tamaño con

ecogenicidad heterogénea y ausencia de visualización de vasos intratesticulares,

hallazgos compatibles con infarto testicular derecho. Pequeño componente de

hematoma intraescrotal derecho y aparente recidiva herniaria de asas intestinales.

Se diagnosticó de orquitis derecha tras herniorrafia. Al alta se prescribió

tratamiento con reposo relativo, frío local, suspensorio, Surnox® (ufloxacinoantibiótico

sintético) 1-0-1 durante 10 días, Ibuprofeno (analgésico-antiinflamatorio

no esteroideo) de 600 mg cada 6/8 horas si dolor o fiebre; Omeoprazol (protector

gástrico) 1 comprimido al desayuno y control preferente por su urólogo.

12. Ante la atrofia·del teste derecho y la persistencia de dolor en la zona fue remitido

a cirugía el 6/03/2013.

13. El 31/05/2013 fue revisado por urología, que informaba de ecografía del aparato

urinario normal y angioTAC informado como normal.

14. En resonancia magnética nuclear (RMN) de 28/06/2013 se informaba de cambios

postquirúrgicos, cambios fibróticos que engloban conducto deferente con

dilatación previa de dicha zona de cicatrización y afilamiento distal con severa

atrofia del teste derecho a valorar estrangulación de conducto deferente derecho.

15. En fecha 03/12/2013, con el diagnóstico de atrofia testicular derecha, se realizó

intervención quirúrgica que consistió en orquiectomía derecha y colocación de

próstesis testicular. Fue alta hospitalaria el 4/12/2013 afebril, sin dolor y con buen

aspecto de la herida quirúrgica.

16. Acudió a urgencias el 12/12/2013 por dolor de testículo derecho, por lo que

ingresó en el Servicio de urología con antibioterapia de amplio espectro. En

doppler escrotal de 12/12/2013 se informaba de la presencia de posible absceso

en región del cordón espermático. Recibió tratamiento sintomático y antibioterapia

por vía parenteral. En 18/12/2013 se realizó TAC pélvico y TAC craneal, sin

hallazgos significativos (leves cambios inflamatorios en la región del cordón

espermático derecho con pequeñas adenopatías reactivas).

17. La evolución fue satisfactoria, por lo que fue alta en fecha 20/12/2013 con los

diagnósticos de epididimitis aguda, prótesis testicular derecha y los previos y

tratamiento con antiinflamatorio no esteroideo y control por urólogo y neurólogo de

ambulatorio.

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18. En revisión de 14/02/2014 refería mejoría del dolor aunque no había cedido del

todo. A la exploración presentaba dolor bilateral en pubis. Se pasó interconsulta a

la Unidad del dolor.

19. En 23/05/2014 la Unidad del dolor prescribió tratamiento con Neurontin® 300-300-

600 (gabapentina, tratamiento del dolor neuropático), Versatis® 5g cada 12h

(lidocaína, analgésico local) y capsaicina (analgésico). Con el tratamiento estaba

con EVA (evaluación visual analógica del dolor): 1-2. En ocasiones, 7. Exploración

física: no recidiva.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

20. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

21. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es quien sufrió

los daños por los que se reclama, y dentro del plazo legal establecido (art. 142. 5

LRJPAC).

22. La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los

documentos presentados por el reclamante y se ha dado cumplimiento a lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.

23. Consta la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de

que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que

establece el artículo 11 del Reglamento.

24. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para

resolver y notificar la resolución.

25. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

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Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

26. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

27. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

28. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

29. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

30. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19

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septiembre de 2012 ?JUR 2012\317288?; y las de ese mismo tribunal, de 16 de

marzo de 2005 ?RJ 2005/5739?, de 19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005? y de 14

de octubre de 2002 ?RJ 2003\359?, vienen también a perfilar claramente los

contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

31. Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente

que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose

concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el

paciente ha de soportar.

32. Debe, asimismo, recordarse, al efecto, que la prueba de los hechos que sustentan

una pretensión de esta naturaleza corresponde a quien los afirma, acudiendo para

ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin

que sean aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo

técnico sólido.

33. En estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya

que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de

la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el

desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba

pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse

conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

34. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

35. Como se ha indicado, don AAG considera que la atención sanitaria fue

inadecuada ya que, como consecuencia de las complicaciones intraoperatorias

producidas en la intervención de hernia inguinal bilateral realizada en el Hospital

de ? de ? con cargo a Osakidetza y, más concretamente, el deficiente manejo

de la región del cordón espermático, se provocó tanto la lesión del plexo venoso

pampiniforme (cordón espermático y testículo) como una estenosis del conducto

deferente y la lesión de varios nervios vecinos a esas estructuras. El resultado ha

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sido la persistencia del dolor, la necesidad de una nueva intervención quirúrgica

(orquiectomía, para retirar el testículo atrofiado e implantación de una prótesis) y

un trastorno adaptativo con sintomatología ansiosa reactiva. Reclama también por

la falta de información precisa de los riesgos que finalmente se materializaron.

36. Respecto de la primera alegación, hemos de señalar que no se acompaña

informe pericial alguno en sustento de su tesis, por lo que, no disponiendo de

otros informes médicos que los elaborados por servicios de urología, anestesiareanimación

, Unidad del dolor y cirugía de la OSI ? y por la Inspección médica,

en ellos fundamentaremos nuestra intervención.

37. Al respecto, el informe de la Inspección médica explica una serie de

consideraciones generales acerca de las complicaciones testiculares de la cirugía

de las hernias, exponiendo que:

?Las principales complicaciones testiculares son la orquitis isquémica y la atrofia

testicular. El riesgo es mayor tras reparaciones por vía anterior y sin hernias

recidivas. La orquitis se manifiesta generalmente a las 24-72 h de·la cirugía, con

aumento de tamaño del testículo, doloroso a la palpación y de consistencia

dura, más febrícula. La intensidad y duración de la clínica es variable. El dolor

testicular generalmente dura semanas, mientras que la induración y aumento de

tamaño pueden persistir más tiempo. Es un proceso sin supuración y solo en

casos excepcionales evoluciona hacia una necrosis testicular que requiere

orquiectomía.

La irrigación principal del testículo es por la arteria espermática interna, que

alcanza el cordón espermático pasando a través del anillo inguinal profundo. La

arteria espermática externa, rama de la epigástrica inferior, se une al cordón

atravesando el anillo profundo o el ligamento iliopúbico. Irriga el cremáster y

proporciona una pequeña rama que acompaña al conducto deferente. En la

parte superior del testículo existe una rica circulación colateral que conecta las

ramas de las arterias vesical y prostática con la espermática interna y la

deferencial.

Por ello, en la isquemia del testículo deben asociarse una serie de factores

como son la interrupción de la arteria espermática interna, un cierre excesivo de

los anillos inguinales interno y externo que provoca trombosis de las venas del

cordón y una movilización del testículo fuera del escroto que comprometa la

circulación colateral.

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.

La orquitis isquémica puede resolverse completamente sin compromiso final del

testículo o bien evolucionar hacia atrofia testicular indolora, aunque es difícil

determinar inicialmente, qué casos tendrán esta evolución.

Aunque se han empleado antibióticos y antiinflamatorios, no existe un

tratamiento específico de la orquitis que evite la evolución hacia atrofia testicular

por lo que es fundamental su prevención evitando las maniobras descritas

anteriormente. En hernias recidivadas es preferible la vía preperitoneal para

reducir .el riesgo de lesión de las estructuras del cordón espermático, Y, en

pacientes con una hernia contralateral tras una orquitis es recomendable

retrasar la intervención por lo menos un año hasta conocer la evolución: final de

la misma.

En la serie que hemos revisado encontramos orquitis en el 4,6 % de los

pacientes, resuelta espontáneamente en todos los casos excepto en uno (0,1

%) que desarrolló atrofia testicular tras reparación de una hernia inguinoescrotal

gigante en dos mallas de polipropileno (Gilbert más Lichtenstein). La utilización

de mallas con realización de un orificio para el paso del cordón espermático

puede ser un punto a debatir, ya que si el orificio es muy estrecho o la malla

está muy en contacto con el cordón espermático puede producirse una

estenosis que conduzca a lesiones vasculares irreversibles con posterior atrofia

testicular.?

38. Analizado el caso, prosigue el informe de la inspección médica:

?El paciente presentaba una hernia inguinal bilateral que cumplía criterios para

ser tratada mediante cirugía. Este tratamiento fue ofrecido junto con la

información de los riesgos mediante documento de consentimiento informado de

fecha 08/06/2012 en el que se indicaban como riesgos más habituales infección,

hematoma, orquitis y recidiva. Asimismo, se citan en este documento como

posibles riesgos y complicaciones: infección, hemorragia, lesión nerviosa,

coágulos sanguíneos, ataque cardiaco, reacciones adversas no previsibles a

medicamentos y neumonía.

La intervención se llevó a cabo en 29/11/2012. La técnica empleada (Rutkow

Robbins) es una de las comúnmente empleadas para la reparación de cualquier

tipo de hernia inguinal. No consta ninguna incidencia durante su desarrollo y

transcurrió sin complicaciones.

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En una revisión posterior, realizada el 12/12/2012, se apreció la presencia de

orquitis y epididimitis que se trataron con antibioterapia y antiinflamatorios.

Ingresó en el Servicio de urología del Hospital de ? de 18 a 21/12/2012 con el

diagnóstico de orquitis derecha tras herniorrafia, tratada con antibióticos y

antiinflamatorios. Tras diversos estudios, se detectó atrofia testicular derecha

que fue tratada en 03/12/2013 mediante orquiectomía derecha y colocación de

próstesis testicular. Una semana después, presentó un posible absceso en la

región del cordón espermático, diagnosticado finalmente de epididimitis aguda

derecha, que se resolvió con antibioterapia. A pesar de ello persistía dolor

bilateral en pubis, por lo que fue remitido a la Unidad del dolor, donde ha sido

tratado con diversos analgésicos. En la última revisión de la que se tiene

constancia presentaba un dolor cuantificado mediante EVA de 1-2,

ocasionalmente, 7. No se apreciaba recidiva.

En consecuencia, se trata de una complicación conocida de la hernioplastia

inguinal ?orquitis y epididimitis con resultado de atrofia testicular?, que no

puede atribuirse a ninguna mala práctica quirúrgica ni postquirúrgica y, por lo

tanto, de aparición fortuita, con resultado de pérdida de función del testículo

derecho y dolor leve persistente, en tratamiento analgésico.?

39. De todo ello, concluye el inspector médico que ?la asistencia prestada ha sido correcta

y adecuada a la lex artis, ya que se han aplicado correctamente los conocimientos

profesionales según el estado actual de la Medicina. A pesar de ello se ha presentado una

complicación de manera fortuita, no imputable a mala práctica alguna, que no se aprecia en

ningún momento del proceso asistencial.?

40. La Comisión Jurídica, en ausencia de informes periciales contradictorios,

comparte esta conclusión, de donde se deriva la ausencia de antijuridicidad del

daño alegado por el reclamante.

41. Por lo que respecta al consentimiento informado, expone don AAG en su escrito

de conclusiones que aquel fue prestado en fecha 8 de junio de 2012 para ser

intervenido por la doctora ? en el Hospital ? pero que nunca firmó un documento

de consentimiento informado junto con el facultativo que le intervino en el Hospital

de ? en fecha 29 de noviembre del mismo año (Dr. ?), lo que supone una

infracción de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la

autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y

documentación clínica (LAP), habiéndose ignorado las recomendaciones

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existentes en el documento elaborado por la Comisión de Etica Asistencial del

País Vasco ?La información y el consentimiento informado: principios y pautas de actuación

en la relación clínica?.

42. El consentimiento informado no es sino la plasmación del derecho a la autonomía

del paciente mediante la que este presta su consentimiento, libre y voluntario, a

las actuaciones asistenciales que se le ofrezcan, para lo que la LAP ordena le

sean proporcionadas, de forma verbal y escrita, las informaciones suficientes

sobre el procedimiento propuesto, sus riesgos y las alternativas existentes de

forma que le permitan tomar una decisión con pleno conocimiento de causa. Si

bien se exige que el consentimiento informado se plasme por escrito para el caso

de intervenciones quirúrgicas, la LAP no impone expresamente que sea el

facultativo llamado a realizar físicamente la intervención quien firme ?junto con el

paciente? el documento, sino que lo que exige es que se realice tal información a

fin de facilitar al paciente la toma de decisión.

43. Por su parte, el documento citado no deja de ser una compilación de

recomendaciones que no han sido plasmadas en ninguna normativa o protocolo

interno de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud y, en cualquier caso, no recoge lo

que el reclamante indica. Así, mientras en la página 29 (capítulo ?Formularios

Escritos. Algunas recomendaciones para su redacción?) se lee ?quien debe firmar el

consentimiento es el profesional que va a realizar la técnica al paciente. No se puede dejar

esta tarea en otras manos?, en la página 18 (capítulo ?la información durante la relación

clínica?) se afirma que quien debe informar es ?el médico responsable del paciente. En

caso de trabajo en equipo en su seno se han de definir las responsabilidades de cada uno en

particular con respecto a cada persona.?

44. Y esto es precisamente lo que ha sucedido, ya que don AAG fue informado

cabalmente de todas las incidencias relacionadas con su situación lo que se

plasmó en el documento de consentimiento informado firmado por él junto con la

médico responsable, la doctora ?. El cambio de hospital y del cirujano que

intervino fue una mera circunstancia organizativa, prevista en la normativa vigente

(Decreto 65/2006, de 21 de marzo, por el que se establecen los plazos máximos

de acceso a procedimientos quirúrgicos programados y no urgentes a cargo del

sistema sanitario de Euskadi), ofertada al paciente y aceptada por este a fin de

adelantar la intervención, y en nada alteró ni la situación clínica de aquel, ni el tipo

de intervención a realizar ni, evidentemente, precisó de nueva explicación de

todos los extremos relativos a las mismas que se mantuvieron invariables.

45. En consecuencia, la Comisión Jurídica Asesora entiende que no se ha infringido

la LAP.

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CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por don AAG.

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DICTAMEN Nº: 96/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don AAG como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 21 de marzo de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 31 de marzo, se somete a

consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don ? (en adelante, AAG) como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada

por Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.

2. La parte reclamante considera que la atención sanitaria fue inadecuada ya que,

como consecuencia de las complicaciones intraoperatorias producidas en la

intervención de hernia inguinal bilateral realizada en el Hospital de ? de ? con

cargo a Osakidetza y, más concretamente, el deficiente manejo de la región del

cordón espermático, se provocó tanto la lesión del plexo venoso pampiniforme

(cordón espermático y testículo) como una estenosis del conducto deferente y la

lesión de varios nervios vecinos a esas estructuras. El resultado ha sido la

persistencia del dolor, la necesidad de una nueva intervención quirúrgica

(orquiectomía, para retirar el testículo atrofiado e implantación de una prótesis) y

un trastorno adaptativo con sintomatología ansiosa reactiva. Reclama también por

la falta de información precisa de los riesgos que finalmente se materializaron.

3. A pesar de haber sido requerido, don AAG no cuantifica la indemnización

solicitada.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; la historia clínica de los hospitales de ? y ? de ?; los informes de

los servicios de urología, anestesia-reanimación, Unidad del dolor y cirugía, todos

ellos de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ?; el informe de la Inspección

médica; escrito de alegaciones del reclamante; y la propuesta de resolución

desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión cuando se trata de una

reclamación de responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho

mil euros, conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que

actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo

3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

6. En el presente caso, don AAG no cuantifica el daño por el que reclama, a pesar

de haber sido requerido para ello, no obstante lo cual, la propuesta de resolución

del instructor admite la reclamación y, ?a efectos de una mayor protección de sus

derechos?, entiende que, de estimarse la responsabilidad administrativa, la

indemnización superaría los 18.000 ?.

RELATO DE HECHOS

7. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

8. Don AAG, de ? años de edad, fue diagnosticado en el Hospital ? de hernia

inguinal bilateral, siendo de mayor tamaño la hernia derecha, motivo por el que se

prescribió tratamiento quirúrgico con malla. Se efectúa el proceso preoperatorio

realizando el estudio anestésico, incluyendo al paciente en lista de espera y

cumplimentando el correspondiente consentimiento informado, que fue firmado en

fecha 8 de junio de 2012.

9. Debido a la abultada lista de espera, se ofertó a don AAG la posibilidad de

adelantar la intervención mediante la derivación a alguno de los centros

concertados. Así sucedió en el presente supuesto, siendo intervenido en el

Hospital de ? de ?, centro concertado con Osakidetza, en fecha 29/11/2012.

Presentaba una hernia inguinal bilateral directa. Se practicó una hernioplastia de

Rutkow Robbins con colocación de malla tipo Cousin. El postoperatorio

transcurrió sin complicaciones, recibiendo el alta con fecha 30/11/2012.

10. En revisión de 12/12/2012 en el Hospital de ? se apreció orquitis y epididimitis.

Se quitaron los puntos y se prescribió tratamiento antibiótico y antiinflamatorio·con

ibuprofeno. El día 20/12/2012 no se presentó a la cita por hallarse ingresado en el

Hospital ?. El día 27/12/2012 se informó de buena evolución y se programó

revisión en enero. El 08/01/2013 se informó que estaba bien y se emitió alta

médica.

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11. Entre el 18 y el 21 de diciembre de 2012 ingresó en el Servicio de urología del

Hospital ? por molestias en teste derecho a raíz de intervención quirúrgica. En

ecodoppler testicular se apreciaba testículo derecho aumentado de tamaño con

ecogenicidad heterogénea y ausencia de visualización de vasos intratesticulares,

hallazgos compatibles con infarto testicular derecho. Pequeño componente de

hematoma intraescrotal derecho y aparente recidiva herniaria de asas intestinales.

Se diagnosticó de orquitis derecha tras herniorrafia. Al alta se prescribió

tratamiento con reposo relativo, frío local, suspensorio, Surnox® (ufloxacinoantibiótico

sintético) 1-0-1 durante 10 días, Ibuprofeno (analgésico-antiinflamatorio

no esteroideo) de 600 mg cada 6/8 horas si dolor o fiebre; Omeoprazol (protector

gástrico) 1 comprimido al desayuno y control preferente por su urólogo.

12. Ante la atrofia·del teste derecho y la persistencia de dolor en la zona fue remitido

a cirugía el 6/03/2013.

13. El 31/05/2013 fue revisado por urología, que informaba de ecografía del aparato

urinario normal y angioTAC informado como normal.

14. En resonancia magnética nuclear (RMN) de 28/06/2013 se informaba de cambios

postquirúrgicos, cambios fibróticos que engloban conducto deferente con

dilatación previa de dicha zona de cicatrización y afilamiento distal con severa

atrofia del teste derecho a valorar estrangulación de conducto deferente derecho.

15. En fecha 03/12/2013, con el diagnóstico de atrofia testicular derecha, se realizó

intervención quirúrgica que consistió en orquiectomía derecha y colocación de

próstesis testicular. Fue alta hospitalaria el 4/12/2013 afebril, sin dolor y con buen

aspecto de la herida quirúrgica.

16. Acudió a urgencias el 12/12/2013 por dolor de testículo derecho, por lo que

ingresó en el Servicio de urología con antibioterapia de amplio espectro. En

doppler escrotal de 12/12/2013 se informaba de la presencia de posible absceso

en región del cordón espermático. Recibió tratamiento sintomático y antibioterapia

por vía parenteral. En 18/12/2013 se realizó TAC pélvico y TAC craneal, sin

hallazgos significativos (leves cambios inflamatorios en la región del cordón

espermático derecho con pequeñas adenopatías reactivas).

17. La evolución fue satisfactoria, por lo que fue alta en fecha 20/12/2013 con los

diagnósticos de epididimitis aguda, prótesis testicular derecha y los previos y

tratamiento con antiinflamatorio no esteroideo y control por urólogo y neurólogo de

ambulatorio.

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18. En revisión de 14/02/2014 refería mejoría del dolor aunque no había cedido del

todo. A la exploración presentaba dolor bilateral en pubis. Se pasó interconsulta a

la Unidad del dolor.

19. En 23/05/2014 la Unidad del dolor prescribió tratamiento con Neurontin® 300-300-

600 (gabapentina, tratamiento del dolor neuropático), Versatis® 5g cada 12h

(lidocaína, analgésico local) y capsaicina (analgésico). Con el tratamiento estaba

con EVA (evaluación visual analógica del dolor): 1-2. En ocasiones, 7. Exploración

física: no recidiva.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

20. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

21. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es quien sufrió

los daños por los que se reclama, y dentro del plazo legal establecido (art. 142. 5

LRJPAC).

22. La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los

documentos presentados por el reclamante y se ha dado cumplimiento a lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.

23. Consta la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de

que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que

establece el artículo 11 del Reglamento.

24. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para

resolver y notificar la resolución.

25. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

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Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

26. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

27. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

28. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

29. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

30. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19

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septiembre de 2012 ?JUR 2012\317288?; y las de ese mismo tribunal, de 16 de

marzo de 2005 ?RJ 2005/5739?, de 19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005? y de 14

de octubre de 2002 ?RJ 2003\359?, vienen también a perfilar claramente los

contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

31. Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente

que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose

concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el

paciente ha de soportar.

32. Debe, asimismo, recordarse, al efecto, que la prueba de los hechos que sustentan

una pretensión de esta naturaleza corresponde a quien los afirma, acudiendo para

ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin

que sean aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo

técnico sólido.

33. En estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya

que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de

la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el

desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba

pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse

conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

34. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

35. Como se ha indicado, don AAG considera que la atención sanitaria fue

inadecuada ya que, como consecuencia de las complicaciones intraoperatorias

producidas en la intervención de hernia inguinal bilateral realizada en el Hospital

de ? de ? con cargo a Osakidetza y, más concretamente, el deficiente manejo

de la región del cordón espermático, se provocó tanto la lesión del plexo venoso

pampiniforme (cordón espermático y testículo) como una estenosis del conducto

deferente y la lesión de varios nervios vecinos a esas estructuras. El resultado ha

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sido la persistencia del dolor, la necesidad de una nueva intervención quirúrgica

(orquiectomía, para retirar el testículo atrofiado e implantación de una prótesis) y

un trastorno adaptativo con sintomatología ansiosa reactiva. Reclama también por

la falta de información precisa de los riesgos que finalmente se materializaron.

36. Respecto de la primera alegación, hemos de señalar que no se acompaña

informe pericial alguno en sustento de su tesis, por lo que, no disponiendo de

otros informes médicos que los elaborados por servicios de urología, anestesiareanimación

, Unidad del dolor y cirugía de la OSI ? y por la Inspección médica,

en ellos fundamentaremos nuestra intervención.

37. Al respecto, el informe de la Inspección médica explica una serie de

consideraciones generales acerca de las complicaciones testiculares de la cirugía

de las hernias, exponiendo que:

?Las principales complicaciones testiculares son la orquitis isquémica y la atrofia

testicular. El riesgo es mayor tras reparaciones por vía anterior y sin hernias

recidivas. La orquitis se manifiesta generalmente a las 24-72 h de·la cirugía, con

aumento de tamaño del testículo, doloroso a la palpación y de consistencia

dura, más febrícula. La intensidad y duración de la clínica es variable. El dolor

testicular generalmente dura semanas, mientras que la induración y aumento de

tamaño pueden persistir más tiempo. Es un proceso sin supuración y solo en

casos excepcionales evoluciona hacia una necrosis testicular que requiere

orquiectomía.

La irrigación principal del testículo es por la arteria espermática interna, que

alcanza el cordón espermático pasando a través del anillo inguinal profundo. La

arteria espermática externa, rama de la epigástrica inferior, se une al cordón

atravesando el anillo profundo o el ligamento iliopúbico. Irriga el cremáster y

proporciona una pequeña rama que acompaña al conducto deferente. En la

parte superior del testículo existe una rica circulación colateral que conecta las

ramas de las arterias vesical y prostática con la espermática interna y la

deferencial.

Por ello, en la isquemia del testículo deben asociarse una serie de factores

como son la interrupción de la arteria espermática interna, un cierre excesivo de

los anillos inguinales interno y externo que provoca trombosis de las venas del

cordón y una movilización del testículo fuera del escroto que comprometa la

circulación colateral.

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.

La orquitis isquémica puede resolverse completamente sin compromiso final del

testículo o bien evolucionar hacia atrofia testicular indolora, aunque es difícil

determinar inicialmente, qué casos tendrán esta evolución.

Aunque se han empleado antibióticos y antiinflamatorios, no existe un

tratamiento específico de la orquitis que evite la evolución hacia atrofia testicular

por lo que es fundamental su prevención evitando las maniobras descritas

anteriormente. En hernias recidivadas es preferible la vía preperitoneal para

reducir .el riesgo de lesión de las estructuras del cordón espermático, Y, en

pacientes con una hernia contralateral tras una orquitis es recomendable

retrasar la intervención por lo menos un año hasta conocer la evolución: final de

la misma.

En la serie que hemos revisado encontramos orquitis en el 4,6 % de los

pacientes, resuelta espontáneamente en todos los casos excepto en uno (0,1

%) que desarrolló atrofia testicular tras reparación de una hernia inguinoescrotal

gigante en dos mallas de polipropileno (Gilbert más Lichtenstein). La utilización

de mallas con realización de un orificio para el paso del cordón espermático

puede ser un punto a debatir, ya que si el orificio es muy estrecho o la malla

está muy en contacto con el cordón espermático puede producirse una

estenosis que conduzca a lesiones vasculares irreversibles con posterior atrofia

testicular.?

38. Analizado el caso, prosigue el informe de la inspección médica:

?El paciente presentaba una hernia inguinal bilateral que cumplía criterios para

ser tratada mediante cirugía. Este tratamiento fue ofrecido junto con la

información de los riesgos mediante documento de consentimiento informado de

fecha 08/06/2012 en el que se indicaban como riesgos más habituales infección,

hematoma, orquitis y recidiva. Asimismo, se citan en este documento como

posibles riesgos y complicaciones: infección, hemorragia, lesión nerviosa,

coágulos sanguíneos, ataque cardiaco, reacciones adversas no previsibles a

medicamentos y neumonía.

La intervención se llevó a cabo en 29/11/2012. La técnica empleada (Rutkow

Robbins) es una de las comúnmente empleadas para la reparación de cualquier

tipo de hernia inguinal. No consta ninguna incidencia durante su desarrollo y

transcurrió sin complicaciones.

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En una revisión posterior, realizada el 12/12/2012, se apreció la presencia de

orquitis y epididimitis que se trataron con antibioterapia y antiinflamatorios.

Ingresó en el Servicio de urología del Hospital de ? de 18 a 21/12/2012 con el

diagnóstico de orquitis derecha tras herniorrafia, tratada con antibióticos y

antiinflamatorios. Tras diversos estudios, se detectó atrofia testicular derecha

que fue tratada en 03/12/2013 mediante orquiectomía derecha y colocación de

próstesis testicular. Una semana después, presentó un posible absceso en la

región del cordón espermático, diagnosticado finalmente de epididimitis aguda

derecha, que se resolvió con antibioterapia. A pesar de ello persistía dolor

bilateral en pubis, por lo que fue remitido a la Unidad del dolor, donde ha sido

tratado con diversos analgésicos. En la última revisión de la que se tiene

constancia presentaba un dolor cuantificado mediante EVA de 1-2,

ocasionalmente, 7. No se apreciaba recidiva.

En consecuencia, se trata de una complicación conocida de la hernioplastia

inguinal ?orquitis y epididimitis con resultado de atrofia testicular?, que no

puede atribuirse a ninguna mala práctica quirúrgica ni postquirúrgica y, por lo

tanto, de aparición fortuita, con resultado de pérdida de función del testículo

derecho y dolor leve persistente, en tratamiento analgésico.?

39. De todo ello, concluye el inspector médico que ?la asistencia prestada ha sido correcta

y adecuada a la lex artis, ya que se han aplicado correctamente los conocimientos

profesionales según el estado actual de la Medicina. A pesar de ello se ha presentado una

complicación de manera fortuita, no imputable a mala práctica alguna, que no se aprecia en

ningún momento del proceso asistencial.?

40. La Comisión Jurídica, en ausencia de informes periciales contradictorios,

comparte esta conclusión, de donde se deriva la ausencia de antijuridicidad del

daño alegado por el reclamante.

41. Por lo que respecta al consentimiento informado, expone don AAG en su escrito

de conclusiones que aquel fue prestado en fecha 8 de junio de 2012 para ser

intervenido por la doctora ? en el Hospital ? pero que nunca firmó un documento

de consentimiento informado junto con el facultativo que le intervino en el Hospital

de ? en fecha 29 de noviembre del mismo año (Dr. ?), lo que supone una

infracción de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la

autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y

documentación clínica (LAP), habiéndose ignorado las recomendaciones

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existentes en el documento elaborado por la Comisión de Etica Asistencial del

País Vasco ?La información y el consentimiento informado: principios y pautas de actuación

en la relación clínica?.

42. El consentimiento informado no es sino la plasmación del derecho a la autonomía

del paciente mediante la que este presta su consentimiento, libre y voluntario, a

las actuaciones asistenciales que se le ofrezcan, para lo que la LAP ordena le

sean proporcionadas, de forma verbal y escrita, las informaciones suficientes

sobre el procedimiento propuesto, sus riesgos y las alternativas existentes de

forma que le permitan tomar una decisión con pleno conocimiento de causa. Si

bien se exige que el consentimiento informado se plasme por escrito para el caso

de intervenciones quirúrgicas, la LAP no impone expresamente que sea el

facultativo llamado a realizar físicamente la intervención quien firme ?junto con el

paciente? el documento, sino que lo que exige es que se realice tal información a

fin de facilitar al paciente la toma de decisión.

43. Por su parte, el documento citado no deja de ser una compilación de

recomendaciones que no han sido plasmadas en ninguna normativa o protocolo

interno de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud y, en cualquier caso, no recoge lo

que el reclamante indica. Así, mientras en la página 29 (capítulo ?Formularios

Escritos. Algunas recomendaciones para su redacción?) se lee ?quien debe firmar el

consentimiento es el profesional que va a realizar la técnica al paciente. No se puede dejar

esta tarea en otras manos?, en la página 18 (capítulo ?la información durante la relación

clínica?) se afirma que quien debe informar es ?el médico responsable del paciente. En

caso de trabajo en equipo en su seno se han de definir las responsabilidades de cada uno en

particular con respecto a cada persona.?

44. Y esto es precisamente lo que ha sucedido, ya que don AAG fue informado

cabalmente de todas las incidencias relacionadas con su situación lo que se

plasmó en el documento de consentimiento informado firmado por él junto con la

médico responsable, la doctora ?. El cambio de hospital y del cirujano que

intervino fue una mera circunstancia organizativa, prevista en la normativa vigente

(Decreto 65/2006, de 21 de marzo, por el que se establecen los plazos máximos

de acceso a procedimientos quirúrgicos programados y no urgentes a cargo del

sistema sanitario de Euskadi), ofertada al paciente y aceptada por este a fin de

adelantar la intervención, y en nada alteró ni la situación clínica de aquel, ni el tipo

de intervención a realizar ni, evidentemente, precisó de nueva explicación de

todos los extremos relativos a las mismas que se mantuvieron invariables.

45. En consecuencia, la Comisión Jurídica Asesora entiende que no se ha infringido

la LAP.

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CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por don AAG.

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