Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 071/2016 de 26 de abril de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don VEG y doña MT, doña C y don VET, tras el fallecimiento de doña TTA, esposa y madre respectivamente, como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

Contestacion

DICTAMEN Nº: 71/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don VEG y doña MT, doña C y don VET, tras el fallecimiento de doña TTA,

esposa y madre respectivamente, como consecuencia de la asistencia prestada

por Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Mediante escrito del Director General de Osakidetza-Servicio vasco de salud (en

adelante, Osakidetza) de fecha 26 de febrero de 2016, con registro de entrada en

esta Comisión del día 9 de marzo de 2016, se somete a consulta la reclamación

de responsabilidad patrimonial formulada por don VEG, doña MT, doña C y don

VET, por la asistencia prestada a doña ? (en adelante, TTA), por los daños

sufridos como consecuencia de la asistencia sanitaria que le fue prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. La indemnización por muerte asciende a ciento quince mil treinta y cinco euros y

dieciocho céntimos de euro (115.035,18 ?), que desglosa en la cantidad de

86.276,40 ? para el esposo y la cantidad de 9.586,26 ? para cada uno de los

hijos.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de (i) escrito de reclamación de 10 de noviembre de 2014; (ii)

Resolución nº 2008/2015, de 27 de noviembre, del Director General de

Osakidetza, por la que se inicia el procedimiento administrativo de

responsabilidad patrimonial; (iii) copia del concierto suscrito con ? S.A., para la

prestación de atención especializada para pacientes de la zona de ? del Área de

Salud de ? (iv) historia clínica de la paciente de la Clínica de ? y del Hospital

Universitario ? (HU) relacionado con la asistencia recibida; (vi) informe del

Servicio de medicina intensiva del HU; (vi) informe de la Inspección médica; (v)

diligencia para la práctica del trámite de audiencia, y; (vii) propuesta de resolución

desestimatoria.

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los casos de reclamaciones

de responsabilidad patrimonial de la Administración cuando la cantidad reclamada

sea igual o superior a 18.000 euros, de acuerdo con el art. 3.1. k) de la Ley

9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi,

actualizado por el Decreto 73/2011, de 12 de abril, de modificación del límite

mínimo de cuantía en los asuntos sobre responsabilidad patrimonial que deban

ser dictaminados por la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

II RELATO DE LOS HECHOS

5. Con carácter previo al estudio del fondo, la Comisión considera necesario plasmar

los antecedentes que se desprenden del expediente administrativo remitido,

resultando los siguientes datos relevantes.

6. Doña. TTA acude el 8 de diciembre del 2013 a urgencias de la Clínica de ? con

cuadro de Iumbociatalgia izquierda. Tras realizar la exploración se le pautó

tratamiento analgésico intravenoso con paracetamol y metamizol (Nolotll) y fue

dada de alta (F 1088-1089).

7. El 11 de diciembre del 2013 acude de nuevo a urgencias de la citada clínica por

cuadro de Iumbociatalgia izquierda. Tras la exploración, realizan analítica,

obteniendo' cifras altas de glucosa 299mg/dl (70-105 mg/dl) y niveles altos de

creatinina 3.89 mg/dl (0.5-0.9 mg/dl). Pautan tratamiento analgésico con

metamizol, diazepam e insulina rápida e ingresan a la paciente en Servicio de

medicina interna para controlar el dolor e insuficiencia renal severa (F 1090-1092).

8. El 12 de diciembre del 2013, la paciente continúa con dolor. Pautan analgésicos

Zaldiar (Tramadol, paracetamol), Nolotil (metamizol) y MST (Morfina sulfato) para

control del dolor. A las 11.15h se adelanta Zaldiar de las 12h, a las 22:00 se

adelanta Zaldiar de las 24h. La paciente refiere mejoría pero el dolor no termina

de ceder con la analgesia (F 15-17; 1099-1101). Solicitan analítica y ecografía

abdominal.

9. El 13 de diciembre del 2013 continúa con dolor que no cede durante el día,

adelantando la toma de analgésicos: a las 2 h se adelanta Zaldiar de las 6 h, a las

22 h se adelanta Zaldiar de las 24 h y se le da una dosis extra de MST. Al final del

día la paciente se encuentra más animada con dolor controlado (F 15-17; 1099-

1101).

Dictamen 71/2016 Página 2 de 10

10. El 14 de diciembre del 2013, a las 3h de la mañana comienza con dolor inguinal.

Se le adelanta el tratamiento analgésico, a las 3h se le adelanta el MST de las 8h,

y durante la mañana dolor controlado; no dolor por la tarde.

11. El 15 de diciembre del 2013 sufre caída de la cama; se presenta muy adormilada,

comienza con tendencia al sueño, no presenta dolor pero si tendencia al sueño,

se le administra suero glucosado al 5%, no se administra Zaldiar y se recoge

orina. Glucemia controlada. Durante la tarde, muy adormilada, se le pauta

Flumazenilo 0,2 MG IV, con apertura de ojos espontanea, con una comunicación

normal. Tras efecto del flumazenilo tiende a quedar estuporosa, presenta diuresis

escasa y edemas en [extremidades inferiores] EEII; se le administra suero

glucosado. No se administra más analgesia (F 1547; 1099-1101)

12. El 16 de diciembre del 2013, a primera hora, a las 02:10, no responde a

estímulos; se pauta Flumazenilo (Anexate); presenta constantes mantenidas;

desatura a 88% por lo se coloca 02 consiguiendo saturaciones de 93%. Se realiza

TAC craneal que es normal. Se realiza bioquímica urgente. Hasta las 07:00 horas

permanece adormilada pero responde a estímulos dolorosos y verbales.

Finalmente, a las 10:00 horas, está estuporosa, apenas responde a estímulos,

constantes mantenidas y se decide trasladar a la UCI. Se traslada a la paciente a

la UCI. A su llegada, disminución del nivel de conciencia, estuporosa,

hemodinámicamente estable, las saturaciones con O2 se mantienen; se inicia

tratamiento con Flumazenilo y Naloxona existiendo mejoría del nivel de

consciencia; pautan furosemida por oligoanuria. Finalmente, por solicitud de la

familia, se habla con HU para su traslado (F 15-17; 1099-1101).

13. El 16 de diciembre de 2013 ingresa en Servicio de medicina intensiva del HU

hasta el 26 de diciembre, que trasladan a planta de medicina interna, y finalmente

la ingresan en el Servicio de rehabilitación el 27 de diciembre para mejoría de la

marcha hasta el 13 de enero del 2015. En el momento del alta presentaba IRC

estabilizada y, en cuanto a lumbociatalgia, exploración anodina y caminaba con

un bastón debido a la gonalgia.

14. Con posterioridad acude en diversas ocasiones al Servicio de urgencias del HU,

el 2 de marzo de 2914, el 19 de marzo de 2914 (permanece ingresada hasta el 28

de marzo de 2014), 31 de marzo de 2014 (permanece ingresada hasta el 3 de

abril de 2014), 8 de abril de 2014 (permanece ingresada hasta el 10 de abril de

2014), 12 de abril de 2014, 18 de abril de 2014 (permanece ingresada hasta el 8

de mayo de 2014) y 9 de junio de 2014. Es atendida en el HU por los servicios de

medicina interna, nefrología, reumatología, neumatología y Unidad del dolor,

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15. El seguimiento de nefrología se realiza al padecer una insuficiencia renal crónica

severa, ERC estadio V, secundaria a nefropatía diabética y nefroangioesclerosis

en paciente monorrena.

16. Al alta del 8 de mayo de 2014 el Servicio de nefrología refiere ?insuficiencia renal

crónica (ERC) terminal, estadio V/V ?tratamiento conservador? (F. 628-631). No dializable

de acuerdo con la familia.

17. En el informe de 10 de junio de 2014 el Servicio de nefrología anota ?exitus en

situación de insuficiencia renal terminal? (F. 656-658).

III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A) Análisis del procedimiento:

18. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

19. La reclamación presentada el 10 de noviembre de 2014 lo ha sido por personas

legitimadas y en el plazo previsto en el artículo 142.5 de la LRJPAC y en el

párrafo segundo del artículo 4.2 del Reglamento.

20. Por lo demás, la tramitación se ha realizado de acuerdo con el procedimiento

establecido. Así, consta en el expediente: (i) la reclamación inicial; (ii) historias

clínicas relacionada con el expediente; (iii) informe del Servicio de medicina

intensiva del HU; (v) informe de la Inspección médica; (vi) puesta de manifiesto

del expediente y trámite de audiencia a la reclamante; y (vii) la propuesta de

resolución.

21. No se ha recabado informe del Servicio de medicina interna de la Clínica de ?,

pese a que es el servicio cuyo funcionamiento ha causado la presunta lesión

indemnizable, si bien en este caso no se considera necesario para un correcto

enjuiciamiento de la reclamación, en tanto que obra en el expediente el informe de

alta provisional redactado por el mismo y en el que figura una descripción

detallada de los hechos (F. 12-14).

22. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado con

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creces el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del

Reglamento.

23. Como viene declarando la Comisión en supuestos como el presente, la

Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41

LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad en orden a evitar el retraso

en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados.

24. En cualquier caso, procede continuar con el procedimiento ya que tal

circunstancia no exime a la Administración del deber de dictar una resolución

expresa (art 42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (art. 142. 7

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (art. 43.2 b)

LRJPAC).

B) Análisis del fondo:

25. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (CE) y se encuentra

hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de

aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional

duodécima de la LRJPAC).

26. También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos

exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño

efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o

grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal

?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye a estos

efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

27. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

28. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

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exigibles, atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

29. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

30. Expuestas las precedentes consideraciones, procede examinar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.

31. Antes que nada conviene centrar los motivos de la reclamación. De su lectura se

extrae que, a juicio de los reclamantes, con motivo del ingreso de doña TTA en la

Clínica de ?, para calmar los dolores provocados por la lumbociatalgia que sufría,

sin que le pudieran administrar antiinflamatorios al padecer de insuficiencia renal,

le suministraron derivados opiáceos que condujeron a su ingreso en la UCI por

una muy probable sobredosificación de opiáceas. También refieren que, a raíz de

ese episodio, doña TTA ya no pudo ?nunca más recuperarse ni ser quién era, su vida

sólo duro seis meses más: el 10 de junio de 2014 falleció?.

32. Las alegaciones sobre la infracción de la lex artis deben acreditarse con medios

probatorios idóneos, como son las pruebas periciales, pues se está ante una

cuestión eminentemente técnica.

33. Pues bien, el soporte técnico con el que cuenta esta Comisión está formado por

los informes médicos obrantes en el expediente, el informe del Servicio de

medicina intensiva del HU y el de la Inspección médica.

34. El informe del Servicio de medicina interna de la Clínica de ? señala que ?ante la

insuficiencia renal y el deterioro del nivel de conciencia pasa al servicio UCI para control desde

donde es enviada al Hospital ? solicitado por la familia?, y como diagnóstico principal de

alta ?cuadro de estupor y somnolencia en relación muy probable a sobredosificación de

opiáceos?.

35. El Servicio de medicina intensiva del HU establece el siguiente juicio clínico al alta

el 26 de diciembre de 2013:

?Insuficiencia renal aguda reagudizada, hiperfosfatemia, hiperparatoroidismo

probablemente secundario, infección urinaria por estreptococcus agalactiae,

hiperuricemia, cuadro de afectación neurológica probablemente relacionado con

acumulo de benzodiacepinas y mórfico, diabetes, HTA severa, retinopatía

diabética Grado II, obesidad?.

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36. Ahora bien, la Comisión debe advertir que una cosa es que se produjera esa

afectación neurológica, que evolucionó a una ?mejoría progresiva? con la asociación

de flumazenilo y naloxona (informe del Servicio de medicina intensiva del HU) y

otra muy distinta que tuviera conexión o pudiera establecerse algún tipo de

relación causal con el fallecimiento de doña TTA.

37. Por otra parte, la inspectora médica incluye una serie de consideraciones sobre

los diferentes fármacos útiles a la hora de manejar la clínica debido a la

lumbociatalgia, entre ellos se encuentran los agonistas, de opiáceos, analgésicos

y benzodiacepinas.

38. Respecto a los fármacos utilizados en este caso concreto dice lo siguiente.

?El tramadol es un analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de

los receptores opioides. Entre los posibles efectos secundarios, se encuentran:

mareo, somnolencia (actitud exagerada para el sueño), dolor de cabeza,

debilidad.

El paracetamol es un fármaco con propiedades analgésicas y antipiréticas, entre

sus efectos secundarios se encuentran piel roja, descarnada, o con ampollas,

erupción y urticaria.

El Zaldiar es un fármaco que resulta de la combinación entre el paracetamol y

tramadol por lo que se unen los efectos secundarios de ambos fármacos,

El metamizol (nolotil) es una Pirazolona con efectos analgésicos, antipiréticos y

espasmolíticos. Entre sus efectos secundarios se encuentran acciones de

hipersensibilidad las más importantes son discrasias sanguíneas

(agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia).

El Morfina Sulfato (MST) Analgésico agonista de los receptores opiáceos. Entre

sus efectos secundarios se encuentran confusión, insomnio, alteraciones del

pensamiento, cefalea, contracciones musculares involuntarias, somnolencia.

El Diazepam es una benzodiacepina se usa para aliviar la ansiedad, los

espasmos musculares y las crisis convulsivas, y para controlar la agitación

causada por la abstinencia de alcohol. Entre sus efectos secundarios se

encuentran somnolencia, embotamiento afectivo, reducción del estado de alerta,

confusión, fatiga y cefalea.

Cuando se produce una sobredosificación de ciertos fármacos se empleas otras

sustancias, conocidas como antagonistas, para revertir sus efectos. En este

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caso nos referiremos a la Naloxona y Flumazenilo, que se utilizan como

antagonistas de opiáceos y benzodiacepinas.

La Naloxona es un antagonista opiáceo puro derivado de oximorfona. Se utiliza

para revertir los efectos de una sobredosificación dé opiáceos.

El Flumazenilo (Anexate) es un antagonista omega de benzodiacepinas y se

utiliza para corrección completa o parcial del efecto sedante central de

benzodiacepinas?.

39. A continuación trascribimos su análisis del caso y conclusiones:

?La paciente Doña TTA acudió a la Clínica de ? de ? el 12 de diciembre para

control del dolor secundario a una lumbociatalgia. En el momento del ingreso

presentaba múltiples antecedentes patológicos: entre otros, era monorrena,

presentaba IRC reagudizada por nefropatía hipertensiva y tenía una FITA de

difícil control.

En el inicio del ingreso la paciente presentaba dolor de origen lumbar y gran

insuficiencia renal, intentándose durante su ingreso el manejo del dolor

mediante la administración de diferentes analgésicos. En la mayoría de las

ocasiones fue insuficiente, siendo preciso adelantar la toma de medicación por

nula respuesta a los fármacos. Por otro lado se intentó estabilizar la función

renal mediante la administración de sueros.

Durante el ingreso la paciente presentó deterioro del nivel de conciencia,

momento en el cual se suspendió el tratamiento analgésico y se administró

Flumazenilo y Naloxona con el objetivo de revertir los efectos de los opiáceos y

benzodiacepinas administrados, la paciente respondió de forma favorable a la

administración de los mismos. Se le trasladó al HU el 16 de diciembre y tras

permanecer ingresada hasta el 13 de enero en HU fue dada de alta, con función

renal estabilizada, recomendando control por Nefrología y lumbalgia

estabilizada.

El deterioro del nivel de conciencia podría ser atribuido a la medicación pautada.

La IRC agudizada pudo haber contribuido a aumentar el efecto de Ia

medicación.

La familia hace referencia a que debido al episodio del deterioro del nivel de

conciencia la paciente no volvió a ser la misma y que tan solo 6 meses después

falleció. No es posible determinar una relación de causalidad entre el episodio

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ocurrido en diciembre y su posterior fallecimiento. Hemos de tener en cuenta

que era una paciente que presentaba múltiples patologías y que todas ellas

podían haber contribuido al deterioro de la paciente y por consiguiente a su

fallecimiento.

CONCLUSIONES

Este Médico Inspector concluye que en los cuidados prestados a la paciente

Doña TTA en la Clínica ? de ? fueron diligentes y profesionales, tanto por

parte de los. médicos de los diferentes servicios implicados, medicina de

urgencias, medicina interna, medicina intensiva como por parte de enfermería,

No hubo demoras injustificadas ni errores en la valoración de la gravedad de los

síntomas. Las complicaciones surgidas formaban parte de los posibles efectos

adversos de la medicación administrada para controlar el dolor. Hay que tener

en cuenta que la paciente presentaba múltiples patologías que pudieron

intervenir en la intensificación de los efectos de la medicación. No se observa

relación entre el fallecimiento posterior de la paciente con la administración de

esta medicación durante su ingreso en la Clínica ? de ? o con los cuidados

administrados en ese Ingreso.

En consecuencia, este Médico Inspector considera que no se vulneró la Lex-

Artis en la asistencia dispensada a este paciente en la Clínica ? de ?, por los

diferentes servicios y estamentos implicados?.

40. Una vez examinados tales informes y la historia clínica de doña TTA, al margen

de la corrección de la asistencia sanitaria prestada por la Clínica de ?, acorde

con la sintomatología que presentaba y las múltiples patologías que

condicionaban su tratamiento, nada hay que permita vincular su fallecimiento a la

actuación del Servicio de medicina intensiva de dicha clínica, siendo un hecho

que, con toda evidencia, no ha tenido ningún poder determinante en la producción

del daño final.

41. Cabe añadir que en modo alguno los reclamantes refieren, ni han acompañado,

informe médico alguno que confirme la existencia de un nexo causal, sin el cual

no cabe el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración.

42. Por el contrario, consta en la historia clínica que el fallecimiento de doña TTA se

ha derivado de las dolencias renales que padecía, sin que la Comisión lo pueda

calificar de lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal

del servicio sanitario ni, por ello, indemnizable en virtud de lo previsto en el

artículo 139 LRJPAC.

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CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por don VEG, doña MT, doña C

y don VET, por la asistencia prestada a doña TTA.

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DICTAMEN Nº: 71/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don VEG y doña MT, doña C y don VET, tras el fallecimiento de doña TTA,

esposa y madre respectivamente, como consecuencia de la asistencia prestada

por Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Mediante escrito del Director General de Osakidetza-Servicio vasco de salud (en

adelante, Osakidetza) de fecha 26 de febrero de 2016, con registro de entrada en

esta Comisión del día 9 de marzo de 2016, se somete a consulta la reclamación

de responsabilidad patrimonial formulada por don VEG, doña MT, doña C y don

VET, por la asistencia prestada a doña ? (en adelante, TTA), por los daños

sufridos como consecuencia de la asistencia sanitaria que le fue prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. La indemnización por muerte asciende a ciento quince mil treinta y cinco euros y

dieciocho céntimos de euro (115.035,18 ?), que desglosa en la cantidad de

86.276,40 ? para el esposo y la cantidad de 9.586,26 ? para cada uno de los

hijos.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de (i) escrito de reclamación de 10 de noviembre de 2014; (ii)

Resolución nº 2008/2015, de 27 de noviembre, del Director General de

Osakidetza, por la que se inicia el procedimiento administrativo de

responsabilidad patrimonial; (iii) copia del concierto suscrito con ? S.A., para la

prestación de atención especializada para pacientes de la zona de ? del Área de

Salud de ? (iv) historia clínica de la paciente de la Clínica de ? y del Hospital

Universitario ? (HU) relacionado con la asistencia recibida; (vi) informe del

Servicio de medicina intensiva del HU; (vi) informe de la Inspección médica; (v)

diligencia para la práctica del trámite de audiencia, y; (vii) propuesta de resolución

desestimatoria.

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los casos de reclamaciones

de responsabilidad patrimonial de la Administración cuando la cantidad reclamada

sea igual o superior a 18.000 euros, de acuerdo con el art. 3.1. k) de la Ley

9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi,

actualizado por el Decreto 73/2011, de 12 de abril, de modificación del límite

mínimo de cuantía en los asuntos sobre responsabilidad patrimonial que deban

ser dictaminados por la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

II RELATO DE LOS HECHOS

5. Con carácter previo al estudio del fondo, la Comisión considera necesario plasmar

los antecedentes que se desprenden del expediente administrativo remitido,

resultando los siguientes datos relevantes.

6. Doña. TTA acude el 8 de diciembre del 2013 a urgencias de la Clínica de ? con

cuadro de Iumbociatalgia izquierda. Tras realizar la exploración se le pautó

tratamiento analgésico intravenoso con paracetamol y metamizol (Nolotll) y fue

dada de alta (F 1088-1089).

7. El 11 de diciembre del 2013 acude de nuevo a urgencias de la citada clínica por

cuadro de Iumbociatalgia izquierda. Tras la exploración, realizan analítica,

obteniendo' cifras altas de glucosa 299mg/dl (70-105 mg/dl) y niveles altos de

creatinina 3.89 mg/dl (0.5-0.9 mg/dl). Pautan tratamiento analgésico con

metamizol, diazepam e insulina rápida e ingresan a la paciente en Servicio de

medicina interna para controlar el dolor e insuficiencia renal severa (F 1090-1092).

8. El 12 de diciembre del 2013, la paciente continúa con dolor. Pautan analgésicos

Zaldiar (Tramadol, paracetamol), Nolotil (metamizol) y MST (Morfina sulfato) para

control del dolor. A las 11.15h se adelanta Zaldiar de las 12h, a las 22:00 se

adelanta Zaldiar de las 24h. La paciente refiere mejoría pero el dolor no termina

de ceder con la analgesia (F 15-17; 1099-1101). Solicitan analítica y ecografía

abdominal.

9. El 13 de diciembre del 2013 continúa con dolor que no cede durante el día,

adelantando la toma de analgésicos: a las 2 h se adelanta Zaldiar de las 6 h, a las

22 h se adelanta Zaldiar de las 24 h y se le da una dosis extra de MST. Al final del

día la paciente se encuentra más animada con dolor controlado (F 15-17; 1099-

1101).

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10. El 14 de diciembre del 2013, a las 3h de la mañana comienza con dolor inguinal.

Se le adelanta el tratamiento analgésico, a las 3h se le adelanta el MST de las 8h,

y durante la mañana dolor controlado; no dolor por la tarde.

11. El 15 de diciembre del 2013 sufre caída de la cama; se presenta muy adormilada,

comienza con tendencia al sueño, no presenta dolor pero si tendencia al sueño,

se le administra suero glucosado al 5%, no se administra Zaldiar y se recoge

orina. Glucemia controlada. Durante la tarde, muy adormilada, se le pauta

Flumazenilo 0,2 MG IV, con apertura de ojos espontanea, con una comunicación

normal. Tras efecto del flumazenilo tiende a quedar estuporosa, presenta diuresis

escasa y edemas en [extremidades inferiores] EEII; se le administra suero

glucosado. No se administra más analgesia (F 1547; 1099-1101)

12. El 16 de diciembre del 2013, a primera hora, a las 02:10, no responde a

estímulos; se pauta Flumazenilo (Anexate); presenta constantes mantenidas;

desatura a 88% por lo se coloca 02 consiguiendo saturaciones de 93%. Se realiza

TAC craneal que es normal. Se realiza bioquímica urgente. Hasta las 07:00 horas

permanece adormilada pero responde a estímulos dolorosos y verbales.

Finalmente, a las 10:00 horas, está estuporosa, apenas responde a estímulos,

constantes mantenidas y se decide trasladar a la UCI. Se traslada a la paciente a

la UCI. A su llegada, disminución del nivel de conciencia, estuporosa,

hemodinámicamente estable, las saturaciones con O2 se mantienen; se inicia

tratamiento con Flumazenilo y Naloxona existiendo mejoría del nivel de

consciencia; pautan furosemida por oligoanuria. Finalmente, por solicitud de la

familia, se habla con HU para su traslado (F 15-17; 1099-1101).

13. El 16 de diciembre de 2013 ingresa en Servicio de medicina intensiva del HU

hasta el 26 de diciembre, que trasladan a planta de medicina interna, y finalmente

la ingresan en el Servicio de rehabilitación el 27 de diciembre para mejoría de la

marcha hasta el 13 de enero del 2015. En el momento del alta presentaba IRC

estabilizada y, en cuanto a lumbociatalgia, exploración anodina y caminaba con

un bastón debido a la gonalgia.

14. Con posterioridad acude en diversas ocasiones al Servicio de urgencias del HU,

el 2 de marzo de 2914, el 19 de marzo de 2914 (permanece ingresada hasta el 28

de marzo de 2014), 31 de marzo de 2014 (permanece ingresada hasta el 3 de

abril de 2014), 8 de abril de 2014 (permanece ingresada hasta el 10 de abril de

2014), 12 de abril de 2014, 18 de abril de 2014 (permanece ingresada hasta el 8

de mayo de 2014) y 9 de junio de 2014. Es atendida en el HU por los servicios de

medicina interna, nefrología, reumatología, neumatología y Unidad del dolor,

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15. El seguimiento de nefrología se realiza al padecer una insuficiencia renal crónica

severa, ERC estadio V, secundaria a nefropatía diabética y nefroangioesclerosis

en paciente monorrena.

16. Al alta del 8 de mayo de 2014 el Servicio de nefrología refiere ?insuficiencia renal

crónica (ERC) terminal, estadio V/V ?tratamiento conservador? (F. 628-631). No dializable

de acuerdo con la familia.

17. En el informe de 10 de junio de 2014 el Servicio de nefrología anota ?exitus en

situación de insuficiencia renal terminal? (F. 656-658).

III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A) Análisis del procedimiento:

18. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

19. La reclamación presentada el 10 de noviembre de 2014 lo ha sido por personas

legitimadas y en el plazo previsto en el artículo 142.5 de la LRJPAC y en el

párrafo segundo del artículo 4.2 del Reglamento.

20. Por lo demás, la tramitación se ha realizado de acuerdo con el procedimiento

establecido. Así, consta en el expediente: (i) la reclamación inicial; (ii) historias

clínicas relacionada con el expediente; (iii) informe del Servicio de medicina

intensiva del HU; (v) informe de la Inspección médica; (vi) puesta de manifiesto

del expediente y trámite de audiencia a la reclamante; y (vii) la propuesta de

resolución.

21. No se ha recabado informe del Servicio de medicina interna de la Clínica de ?,

pese a que es el servicio cuyo funcionamiento ha causado la presunta lesión

indemnizable, si bien en este caso no se considera necesario para un correcto

enjuiciamiento de la reclamación, en tanto que obra en el expediente el informe de

alta provisional redactado por el mismo y en el que figura una descripción

detallada de los hechos (F. 12-14).

22. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado con

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creces el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del

Reglamento.

23. Como viene declarando la Comisión en supuestos como el presente, la

Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41

LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad en orden a evitar el retraso

en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados.

24. En cualquier caso, procede continuar con el procedimiento ya que tal

circunstancia no exime a la Administración del deber de dictar una resolución

expresa (art 42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (art. 142. 7

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (art. 43.2 b)

LRJPAC).

B) Análisis del fondo:

25. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (CE) y se encuentra

hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de

aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el

funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional

duodécima de la LRJPAC).

26. También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos

exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño

efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o

grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal

?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye a estos

efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

27. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

28. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

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exigibles, atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

29. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

30. Expuestas las precedentes consideraciones, procede examinar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.

31. Antes que nada conviene centrar los motivos de la reclamación. De su lectura se

extrae que, a juicio de los reclamantes, con motivo del ingreso de doña TTA en la

Clínica de ?, para calmar los dolores provocados por la lumbociatalgia que sufría,

sin que le pudieran administrar antiinflamatorios al padecer de insuficiencia renal,

le suministraron derivados opiáceos que condujeron a su ingreso en la UCI por

una muy probable sobredosificación de opiáceas. También refieren que, a raíz de

ese episodio, doña TTA ya no pudo ?nunca más recuperarse ni ser quién era, su vida

sólo duro seis meses más: el 10 de junio de 2014 falleció?.

32. Las alegaciones sobre la infracción de la lex artis deben acreditarse con medios

probatorios idóneos, como son las pruebas periciales, pues se está ante una

cuestión eminentemente técnica.

33. Pues bien, el soporte técnico con el que cuenta esta Comisión está formado por

los informes médicos obrantes en el expediente, el informe del Servicio de

medicina intensiva del HU y el de la Inspección médica.

34. El informe del Servicio de medicina interna de la Clínica de ? señala que ?ante la

insuficiencia renal y el deterioro del nivel de conciencia pasa al servicio UCI para control desde

donde es enviada al Hospital ? solicitado por la familia?, y como diagnóstico principal de

alta ?cuadro de estupor y somnolencia en relación muy probable a sobredosificación de

opiáceos?.

35. El Servicio de medicina intensiva del HU establece el siguiente juicio clínico al alta

el 26 de diciembre de 2013:

?Insuficiencia renal aguda reagudizada, hiperfosfatemia, hiperparatoroidismo

probablemente secundario, infección urinaria por estreptococcus agalactiae,

hiperuricemia, cuadro de afectación neurológica probablemente relacionado con

acumulo de benzodiacepinas y mórfico, diabetes, HTA severa, retinopatía

diabética Grado II, obesidad?.

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36. Ahora bien, la Comisión debe advertir que una cosa es que se produjera esa

afectación neurológica, que evolucionó a una ?mejoría progresiva? con la asociación

de flumazenilo y naloxona (informe del Servicio de medicina intensiva del HU) y

otra muy distinta que tuviera conexión o pudiera establecerse algún tipo de

relación causal con el fallecimiento de doña TTA.

37. Por otra parte, la inspectora médica incluye una serie de consideraciones sobre

los diferentes fármacos útiles a la hora de manejar la clínica debido a la

lumbociatalgia, entre ellos se encuentran los agonistas, de opiáceos, analgésicos

y benzodiacepinas.

38. Respecto a los fármacos utilizados en este caso concreto dice lo siguiente.

?El tramadol es un analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de

los receptores opioides. Entre los posibles efectos secundarios, se encuentran:

mareo, somnolencia (actitud exagerada para el sueño), dolor de cabeza,

debilidad.

El paracetamol es un fármaco con propiedades analgésicas y antipiréticas, entre

sus efectos secundarios se encuentran piel roja, descarnada, o con ampollas,

erupción y urticaria.

El Zaldiar es un fármaco que resulta de la combinación entre el paracetamol y

tramadol por lo que se unen los efectos secundarios de ambos fármacos,

El metamizol (nolotil) es una Pirazolona con efectos analgésicos, antipiréticos y

espasmolíticos. Entre sus efectos secundarios se encuentran acciones de

hipersensibilidad las más importantes son discrasias sanguíneas

(agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia).

El Morfina Sulfato (MST) Analgésico agonista de los receptores opiáceos. Entre

sus efectos secundarios se encuentran confusión, insomnio, alteraciones del

pensamiento, cefalea, contracciones musculares involuntarias, somnolencia.

El Diazepam es una benzodiacepina se usa para aliviar la ansiedad, los

espasmos musculares y las crisis convulsivas, y para controlar la agitación

causada por la abstinencia de alcohol. Entre sus efectos secundarios se

encuentran somnolencia, embotamiento afectivo, reducción del estado de alerta,

confusión, fatiga y cefalea.

Cuando se produce una sobredosificación de ciertos fármacos se empleas otras

sustancias, conocidas como antagonistas, para revertir sus efectos. En este

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caso nos referiremos a la Naloxona y Flumazenilo, que se utilizan como

antagonistas de opiáceos y benzodiacepinas.

La Naloxona es un antagonista opiáceo puro derivado de oximorfona. Se utiliza

para revertir los efectos de una sobredosificación dé opiáceos.

El Flumazenilo (Anexate) es un antagonista omega de benzodiacepinas y se

utiliza para corrección completa o parcial del efecto sedante central de

benzodiacepinas?.

39. A continuación trascribimos su análisis del caso y conclusiones:

?La paciente Doña TTA acudió a la Clínica de ? de ? el 12 de diciembre para

control del dolor secundario a una lumbociatalgia. En el momento del ingreso

presentaba múltiples antecedentes patológicos: entre otros, era monorrena,

presentaba IRC reagudizada por nefropatía hipertensiva y tenía una FITA de

difícil control.

En el inicio del ingreso la paciente presentaba dolor de origen lumbar y gran

insuficiencia renal, intentándose durante su ingreso el manejo del dolor

mediante la administración de diferentes analgésicos. En la mayoría de las

ocasiones fue insuficiente, siendo preciso adelantar la toma de medicación por

nula respuesta a los fármacos. Por otro lado se intentó estabilizar la función

renal mediante la administración de sueros.

Durante el ingreso la paciente presentó deterioro del nivel de conciencia,

momento en el cual se suspendió el tratamiento analgésico y se administró

Flumazenilo y Naloxona con el objetivo de revertir los efectos de los opiáceos y

benzodiacepinas administrados, la paciente respondió de forma favorable a la

administración de los mismos. Se le trasladó al HU el 16 de diciembre y tras

permanecer ingresada hasta el 13 de enero en HU fue dada de alta, con función

renal estabilizada, recomendando control por Nefrología y lumbalgia

estabilizada.

El deterioro del nivel de conciencia podría ser atribuido a la medicación pautada.

La IRC agudizada pudo haber contribuido a aumentar el efecto de Ia

medicación.

La familia hace referencia a que debido al episodio del deterioro del nivel de

conciencia la paciente no volvió a ser la misma y que tan solo 6 meses después

falleció. No es posible determinar una relación de causalidad entre el episodio

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ocurrido en diciembre y su posterior fallecimiento. Hemos de tener en cuenta

que era una paciente que presentaba múltiples patologías y que todas ellas

podían haber contribuido al deterioro de la paciente y por consiguiente a su

fallecimiento.

CONCLUSIONES

Este Médico Inspector concluye que en los cuidados prestados a la paciente

Doña TTA en la Clínica ? de ? fueron diligentes y profesionales, tanto por

parte de los. médicos de los diferentes servicios implicados, medicina de

urgencias, medicina interna, medicina intensiva como por parte de enfermería,

No hubo demoras injustificadas ni errores en la valoración de la gravedad de los

síntomas. Las complicaciones surgidas formaban parte de los posibles efectos

adversos de la medicación administrada para controlar el dolor. Hay que tener

en cuenta que la paciente presentaba múltiples patologías que pudieron

intervenir en la intensificación de los efectos de la medicación. No se observa

relación entre el fallecimiento posterior de la paciente con la administración de

esta medicación durante su ingreso en la Clínica ? de ? o con los cuidados

administrados en ese Ingreso.

En consecuencia, este Médico Inspector considera que no se vulneró la Lex-

Artis en la asistencia dispensada a este paciente en la Clínica ? de ?, por los

diferentes servicios y estamentos implicados?.

40. Una vez examinados tales informes y la historia clínica de doña TTA, al margen

de la corrección de la asistencia sanitaria prestada por la Clínica de ?, acorde

con la sintomatología que presentaba y las múltiples patologías que

condicionaban su tratamiento, nada hay que permita vincular su fallecimiento a la

actuación del Servicio de medicina intensiva de dicha clínica, siendo un hecho

que, con toda evidencia, no ha tenido ningún poder determinante en la producción

del daño final.

41. Cabe añadir que en modo alguno los reclamantes refieren, ni han acompañado,

informe médico alguno que confirme la existencia de un nexo causal, sin el cual

no cabe el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración.

42. Por el contrario, consta en la historia clínica que el fallecimiento de doña TTA se

ha derivado de las dolencias renales que padecía, sin que la Comisión lo pueda

calificar de lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal

del servicio sanitario ni, por ello, indemnizable en virtud de lo previsto en el

artículo 139 LRJPAC.

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CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por don VEG, doña MT, doña C

y don VET, por la asistencia prestada a doña TTA.

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