Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 064/2016 de 19 de abril de 2016

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña MEALF como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 64/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MEALF como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 11 de febrero de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día

19 de febrero, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

por los daños sufridos por doña ? (MEALF), como consecuencia de la asistencia

prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. La interesada, según expone en su escrito, basa su reclamación en lo que

considera un mal seguimiento de la fractura del tobillo izquierdo que sufría,

demorando su adecuado tratamiento.

3. La indemnización solicitada, por el dolor, cojera e hinchazón del pie izquierdo, la

cuantifica en 60.000 ?.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación, con documentación sanitaria adjunta; la historia clínica de la

paciente de la OSI (Organización Sanitaria Integrada) ?; informe médico de los

servicios de traumatología de la citada OSI; el informe de la Inspección médica;

escrito suscrito por el representante de la interesada realizando alegaciones y

adjuntando documentación acreditativa de su representación; y la propuesta de

resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. Doña. MEALF, nacida el ?, sufrió un traumatismo accidental el 17 de noviembre

de 2013 con torsión de tobillo izquierdo, por lo que fue atendida en urgencias de

la Clínica ?, donde diagnosticaron y trataron como esguince de tobillo izquierdo.

8. Acudió a su médico de atención primaria de Osakidetza el 18 de noviembre de

2013 tras autorretirada del vendaje por prurito. Presentaba importantes ampollas

en zona maleolar con edema y hematoma, se realizó cura y profilaxis de TVP

(trombosis venosa profunda) y se derivó a traumatología.

9. Valorada nuevamente en la consulta de atención primaria el 24 de noviembre de

2013, presentaba úlcera en zona lateral derecha de extremidad inferior izquierda,

con importante hematoma doloroso a palpación y edema en zona de maleolo

externo, por lo que se derivó al Servicio de urgencias del Hospital ? para

valoración.

10. En dicho servicio, tras la realización de radiografía simple y TAC, se diagnosticó

fractura compleja conminuta intraarticular de calcáneo izquierdo con flictenas y

lesión de partes blandas añadidas, por lo que quedó ingresada para curas y

tratamiento definitivo.

11. En el Servicio de traumatología, tras consultar con la Unidad de pie y con la

propia paciente, dado el mal estado de la piel por las abundantes flictenas, el

tiempo necesario para curarlas y el escaso desplazamiento de la fractura, se

decidió, en 27 de noviembre de 2013, tratamiento conservador.

12. Tras el alta hospitalaria, se realizó seguimiento en consultas externas: curas,

cambio de férula a inmovilización con yeso y control clínico radiológico. A los dos

meses de la lesión se decidió retirar inmovilización y empezar ejercicios

domiciliarios y a los tres meses de la lesión se decidió permitir apoyo con dos

muletas y se derivó al Servicio de rehabilitación de manera urgente.

13. Posteriormente fue tratada con fisioterapia por dicho servicio, continuando con

seguimiento en traumatología. En esos controles se constató un síndrome locoregional

complejo y un edema óseo en rodilla izquierda, que se recuperaron en la

evolución, lográndose una movilidad completa del tobillo.

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14. Persistieron como secuelas: abombamiento del calcáneo, rigidez y dolor de

articulación subastragalina, refiriendo la paciente molestias al caminar por terreno

irregular. Se le dio de alta en Traumatología en fecha 21 de noviembre de 2014,

informándole de la posibilidad de cirugías posteriores en caso de empeoramiento.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

15. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

16. La reclamación ha sido presentada por la propia persona reclamante y se ha

formulado dentro del plazo del año previsto en el artículo 142.5 LRJPAC y en el

artículo 4 del Reglamento.

17. La tramitación se acomoda a lo establecido al efecto en el Reglamento antes

citado. Así: (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente;

(ii) se ha emitido informe por el servicio implicado, en este caso el Servicio de

traumatología de la OSI correspondiente a la paciente; (iii) se ha aportado la

historia clínica de la misma; (iv) ha emitido informe la Inspección médica; (v) se ha

llevado a efecto el trámite de audiencia; (vi) se ha formulado escrito de

alegaciones; (vii) se ha redactado la propuesta de resolución, en este caso

desestimatoria.

18. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento, siendo

inexplicablemente dilatados los plazos transcurridos para la solicitud del informe

de la Inspección médica y de designación del mismo.

19. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

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II ANÁLISIS DEL FONDO

20. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

21. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

22. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

23. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

24. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

25. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

Dictamen 64/2016 Página 4 de 11

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

26. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

27. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

28. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a doña MEALF.,

la ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos

y el daño por el que se reclama.

29. Como se ha señalado, la reclamación alude como causa de los daños y secuelas

padecidos al hecho de haberse efectuado un mal seguimiento de la fractura del

tobillo izquierdo que sufría, demorando su adecuado tratamiento.

30. En el postrero escrito de alegaciones, concreta la desatención en la falta de

realización de un diagnóstico temprano; en la preceptividad en su caso de una

cirugía que no se le realizó; y en una nueva tardanza en la remisión de la paciente

al proceso de rehabilitación.

31. La reclamante no acompaña, sin embargo, sus consideraciones de ningún

informe de naturaleza pericial, fuera de los que ya recoge la historia clínica de la

paciente.

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32. El expediente incorpora el correspondiente informe del servicio implicado,

constituido por los que emitieron los servicios de traumatología de la OSI que

atendieron e hicieron el seguimiento de la lesión de la paciente.

33. En dicho informe se destacan las características (intraarticular) de la fractura que

afectaba a la reclamante (calcáneo); las causas (afectación de partes blandas,

erosiones cutáneas) que recomendaron aplicar un tratamiento conservador

(férulas y control radiológico); los plazos de consolidación (dos a tres meses) y

ejercicios de movilidad (sin apoyo, carga con muletas) y terapeúticos

(rehabilitación, fisioterapia) aplicados; la constatación de algún padecimiento

asociado al tipo de fractura (síndrome loco-regional) o hallado (edema óseo en

rodilla izquierda).

34. Señala el mismo informe que la evolución del tratamiento fue satisfactoria,

recuperándose la paciente de sus complicaciones y lográndose una movilidad

completa de la articulación del tobillo.

35. Indica, no obstante, la presencia aún de secuelas por abombamiento del calcáneo

y rigidez y dolor de la articulación subastragalina, y que la reclamante refiere dolor

al caminar por terreno irregular.

36. Se señala también que se informó a la paciente de la posibilidad de ser

intervenida posteriormente en caso de empeoramiento.

37. La Inspección médica deja constancia de los datos de identificación de la

paciente, de los fundamentos en que se basa la reclamación y de las fuentes del

dictamen.

38. Asimismo, este informe de la Inspección médica desarrolla una serie de

consideraciones médicas previas en torno a las diversas cuestiones que plantea

el tipo de lesión afectante a la interesada.

39. Da cuenta de las partes y elementos óseos que componen la zona afectada por la

fractura; porcentajes y clase de este tipo de lesiones; formas de sospecha y

diagnóstico; tratamiento (finalidad, clases ?conservador, quirúrgico?), evolución

?difícil, prolongada, con repercusión funcional, de frecuente reintervención?;

factores que intervienen en la decisión de aplicar una u otra forma de tratamiento

(riesgos de empeoramiento por reconstrucción quirúrgica, conservador preferible

en pacientes con morbilidad o con lesiones intraarticulares con desplazamiento

menor, pericia muy exigente, frecuencia de intervención a medio plazo al margen

del tratamiento empleado.

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40. Se extiende el informe sobre el tratamiento ortopédico (etapas, complicaciones);

el quirúrgico (material implantable, condiciones del postoperatorio, resultados ?a

largo plazo no difieren del otro tratamiento?, complicaciones ?infección frecuente,

afectación cutánea, afectación del nervio sural?); las secuelas (artrosis, dolor aun

en las restauradas, necesidad de una artrodesis a plazo largo); síndrome doloroso

regional complejo (Südeck o distropia simpático-refleja: dolor desproporcionado e

intenso, con alteraciones sensitivas, requerido de tratamiento precoz y

multidisciplinar).

41. El informe de la Inspección médica realiza el siguiente análisis del caso:

?Sufrió un traumatismo accidental en 17 de noviembre de 2013 con torsión de

tobillo izquierdo, por lo que fue atendida en Urgencias de la Clínica ? donde

diagnosticaron y trataron como esguince de tobillo izquierdo.

Acudió a su Médico de atención primaria de Osakidetza en 18 de noviembre de

2013 por autorretirada del vendaje por prurito. Presentaba importantes ampollas

en zona maleolar con edema y hematoma, se realizó cura.

Valorada nuevamente en dicha consulta en 24 de noviembre de 2013, se derivó

al Servicio de Urgencias del Hospital de ? para valoración; presentaba úlcera

en zona lateral derecha de extremidad inferior izquierda, con importante

hematoma y edema en zona de maleolo externo.

Ese mismo día, ya en dicho Servicio de Urgencias, tras la realización de

radiografía simple y TAC, se diagnosticó fractura compleja conminuta de

calcáneo izquierdo con varios fragmentos desplazados y afectación articular;

afectación de la superficie articular subtalar (con depresión central y separación

de los fragmentos) y calcáneo-cuboidea y una línea de fractura del

sustentaculum tali sin desplazamiento del mismo; fractura que se acompañaba

de abundantes flictenas en región de pie-tobillo, por lo que quedó ingresada.

Durante el ingreso se realizaron curas de las flictenas, que evolucionaron bien, y

se sometió el caso a valoración por la Unidad de Pie para decisión sobre

tratamiento definitivo. En previsión de la posibilidad de indicación quirúrgica, se

realizó estudio preoperatorio, firmando la paciente en 26 de noviembre de 2013

Consentimiento Informado para tratamiento ortopédico bajo control radioscópico

versus reducción y osteosíntesis donde se explicitaba la posible alternativa de

tratamiento conservador.

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Tras hablar con la Unidad de pie, en 27 de noviembre se decidió plantear a la

paciente la opción de tratamiento conservador versus quirúrgico, expresando

esta su deseo de continuar con el tratamiento conservador y no ser operada, la

fractura llevaba 10 días de evolución.

En la decisión de optar por tratamiento conservador: curas de las flictenas y

tratamiento ortopédico de la fractura junto con profilaxis antitrombótica y

antibiótica, se tuvo en cuenta el mal estado de la piel por las abundantes

flictenas, el tiempo necesario para curarlas y el escaso desplazamiento de la

fractura.

Se inmovilizó con férula posterolateral y posteriormente con botín de yeso.

En todo momento desde su ingreso se adoptaron las medidas pertinentes para

el tratamiento tanto de las lesiones de partes blandas, que hacían

desaconsejable la cirugía, como de la fractura, para lo que se consultó con la

Unidad de especializada en patología del pie dentro del propio Servicio de

traumatología. La fractura era intraarticular y, por ello, grave y con posibilidades

de secuelas importantes fuera cual fuera el tratamiento (conservador o

quirúrgico) aplicado.

El escaso desplazamiento de fragmentos posibilitaba la opción de tratamiento

conservador y la importante lesión de partes blandas que presentaba suponía

un aumento del riesgo, inherente a la cirugía de la fractura de calcáneo, de

problemas cutáneos e infecciosos.

Al alta hospitalaria (29 de noviembre de 2013) se le indicó no cargar la

extremidad, trasladarse en silla de ruedas con posibilidad de trayectos cortos

sobre la pierna sana (a la pata coja) y dos muletas, mantener el pie en alto y

mover los dedos. Se pautó profilaxis antitrombótica y analgesia con paracetamol

si lo precisaba y se le indicó acudir a consulta en 20 de diciembre de 2013 con

radiografías realizadas ese mismo día. En lo sucesivo continuó realizándose

seguimiento en consultas externas de Traumatología con control radiológico.

En 24 de enero de 2014 se retiró la inmovilización y se le enseñó fisioterapia

(ejercicios para hacer en domicilio), indicándose no cargar peso sobre el pie, la

radiografía realizada no presentaba alteraciones reseñables.

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En el siguiente control, tres semanas después, el 14 de febrero de 2014 (a

escasos tres meses de la fractura) se permitió el apoyo y se derivó a la paciente

a valoración urgente por el Servicio de rehabilitación; la radiología realizada era

compatible con un síndrome de Südeck, síndrome de dolor loco-regional

complejo tipo I (distrofia simpático-refleja).

Vista en rehabilitación en 21 de febrero de 2014, se le enseñaron ejercicios de

cinesiterapia; fue tratada desde 24 de marzo de 2014 con cinesiterapia, masaje

antiedema en tobillo-pie y, posteriormente, con magnetoterapia en rodilla y

tobillo-pie izquierdos. Se fue aumentando paulatinamente la carga, así en la

revisión de Rehabilitación de 11 de abril de 2014 se indicó ir quitando una

muleta.

En dicha consulta (11/04/2015), la paciente refería más dolor en rodilla izquierda

que en pie; aportaba RMN de rodilla realizada en 14 de marzo de 2013 en la

Clínica ? con imagen de edema en cóndilo femoral interno sugestivo de

contusión ósea/fractura trabecular y cambios de meniscopatía degenerativa en

asta posterior del menisco interno; la exploración de la rodilla no presentaba

alteraciones reseñables. Por ello en esa consulta se añadió al tratamiento

fisioterápico en curso, magnetoterapia en rodilla.

El dolor de rodilla izquierda evolucionó bien; ya en la siguiente revisión, en 14 de

mayo de 2014, había mejorado.

La situación clínica de la paciente mejoró progresivamente con el tratamiento,

consiguiéndose la desaparición del edema del pie y una movilidad

tibioperoneoastragalina (flexoextensión del tobillo) normal, con persistencia de

limitación en la subastragalina, dificultad para bajar escaleras y dolor nocturno y

en la marcha por terreno desigual. Fue dada de alta del Servicio de

Rehabilitación en 29 de septiembre de 2014.

Así pues, la paciente presentó un síndrome doloroso regional complejo

(complicación descrita para la fractura que presentaba, independientemente del

tratamiento seguido) para el que se instauró precozmente un tratamiento

adecuado, resolviéndose el cuadro con una recuperación completa sin secuelas.

El seguimiento por el Servicio de traumatología se mantuvo hasta 21 de

noviembre de 2014 en que se dio alta ?hasta que quiera artrodesis"; refería

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dolor al caminar por terreno irregular, bien en terreno liso; tratada con

paracetamol y, ocasionalmente, ibuprofeno.?

42. De esta forma, el informe de la Inspección médica expresa sus conclusiones,

según se detalla a continuación:

?La paciente sufrió una lesión en 17 de noviembre de 2013 que fue

diagnosticada en un centro privado (Clínica ?) como esguince de tobillo

izquierdo y abordada como tal. Tras solicitar atención a Osakidetza, fue

diagnosticada de fractura intraarticular de calcáneo izquierdo en 24 de

noviembre de 2013 y tratada por Traumatología y Rehabilitación desde su

diagnóstico.

Se estima que en la asistencia sanitaria prestada por OSAKIDETZA se aplicaron

los medios diagnósticos y terapéuticos pertinentes en cada momento, por lo que

no se aprecia la existencia de mala praxis que relacione la complicación con la

actuación sanitaria, aunque no se hayan podido evitar limitaciones funcionales.

Las secuelas que presenta la paciente: abombamiento del calcáneo, rigidez y

dolor en la articulación subastragalina con dolor al caminar por terreno irregular,

no son achacables a un mal funcionamiento del sistema sanitario sino una

complicación descrita en la literatura con no poca frecuencia tras una lesión

similar a la sufrida por la reclamante independientemente del tratamiento

efectuado.?

43. Tras el examen de la instrucción practicada y los informes e historia clínica que se

recogen en el expediente, atendida la inevitable limitación de la ciencia médica

para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que

puedan afectar al ser humano, en el caso analizado no se aprecia un

funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria.

44. En definitiva, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por doña. MEALF

como lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal del

servicio sanitario ni, por ello, se puede considerar indemnizable en virtud de lo

previsto en el artículo 139 LRJPAC.

45. Por lo dicho, la Comisión estima que, no habiendo quedado acreditada una mala

praxis sanitaria médica, no es posible reconocer responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria en el presente supuesto.

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CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria por los daños sufridos por doña. MEALF como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

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DICTAMEN Nº: 64/2016

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MEALF como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 11 de febrero de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día

19 de febrero, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

por los daños sufridos por doña ? (MEALF), como consecuencia de la asistencia

prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

2. La interesada, según expone en su escrito, basa su reclamación en lo que

considera un mal seguimiento de la fractura del tobillo izquierdo que sufría,

demorando su adecuado tratamiento.

3. La indemnización solicitada, por el dolor, cojera e hinchazón del pie izquierdo, la

cuantifica en 60.000 ?.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación, con documentación sanitaria adjunta; la historia clínica de la

paciente de la OSI (Organización Sanitaria Integrada) ?; informe médico de los

servicios de traumatología de la citada OSI; el informe de la Inspección médica;

escrito suscrito por el representante de la interesada realizando alegaciones y

adjuntando documentación acreditativa de su representación; y la propuesta de

resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. Doña. MEALF, nacida el ?, sufrió un traumatismo accidental el 17 de noviembre

de 2013 con torsión de tobillo izquierdo, por lo que fue atendida en urgencias de

la Clínica ?, donde diagnosticaron y trataron como esguince de tobillo izquierdo.

8. Acudió a su médico de atención primaria de Osakidetza el 18 de noviembre de

2013 tras autorretirada del vendaje por prurito. Presentaba importantes ampollas

en zona maleolar con edema y hematoma, se realizó cura y profilaxis de TVP

(trombosis venosa profunda) y se derivó a traumatología.

9. Valorada nuevamente en la consulta de atención primaria el 24 de noviembre de

2013, presentaba úlcera en zona lateral derecha de extremidad inferior izquierda,

con importante hematoma doloroso a palpación y edema en zona de maleolo

externo, por lo que se derivó al Servicio de urgencias del Hospital ? para

valoración.

10. En dicho servicio, tras la realización de radiografía simple y TAC, se diagnosticó

fractura compleja conminuta intraarticular de calcáneo izquierdo con flictenas y

lesión de partes blandas añadidas, por lo que quedó ingresada para curas y

tratamiento definitivo.

11. En el Servicio de traumatología, tras consultar con la Unidad de pie y con la

propia paciente, dado el mal estado de la piel por las abundantes flictenas, el

tiempo necesario para curarlas y el escaso desplazamiento de la fractura, se

decidió, en 27 de noviembre de 2013, tratamiento conservador.

12. Tras el alta hospitalaria, se realizó seguimiento en consultas externas: curas,

cambio de férula a inmovilización con yeso y control clínico radiológico. A los dos

meses de la lesión se decidió retirar inmovilización y empezar ejercicios

domiciliarios y a los tres meses de la lesión se decidió permitir apoyo con dos

muletas y se derivó al Servicio de rehabilitación de manera urgente.

13. Posteriormente fue tratada con fisioterapia por dicho servicio, continuando con

seguimiento en traumatología. En esos controles se constató un síndrome locoregional

complejo y un edema óseo en rodilla izquierda, que se recuperaron en la

evolución, lográndose una movilidad completa del tobillo.

Dictamen 64/2016 Página 2 de 11

14. Persistieron como secuelas: abombamiento del calcáneo, rigidez y dolor de

articulación subastragalina, refiriendo la paciente molestias al caminar por terreno

irregular. Se le dio de alta en Traumatología en fecha 21 de noviembre de 2014,

informándole de la posibilidad de cirugías posteriores en caso de empeoramiento.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

15. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

16. La reclamación ha sido presentada por la propia persona reclamante y se ha

formulado dentro del plazo del año previsto en el artículo 142.5 LRJPAC y en el

artículo 4 del Reglamento.

17. La tramitación se acomoda a lo establecido al efecto en el Reglamento antes

citado. Así: (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente;

(ii) se ha emitido informe por el servicio implicado, en este caso el Servicio de

traumatología de la OSI correspondiente a la paciente; (iii) se ha aportado la

historia clínica de la misma; (iv) ha emitido informe la Inspección médica; (v) se ha

llevado a efecto el trámite de audiencia; (vi) se ha formulado escrito de

alegaciones; (vii) se ha redactado la propuesta de resolución, en este caso

desestimatoria.

18. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento, siendo

inexplicablemente dilatados los plazos transcurridos para la solicitud del informe

de la Inspección médica y de designación del mismo.

19. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

Dictamen 64/2016 Página 3 de 11

II ANÁLISIS DEL FONDO

20. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la

Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).

21. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

22. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

23. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

24. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

25. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

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por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

26. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

27. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

28. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación, partiendo de que la

valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis

ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que

contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a doña MEALF.,

la ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos

y el daño por el que se reclama.

29. Como se ha señalado, la reclamación alude como causa de los daños y secuelas

padecidos al hecho de haberse efectuado un mal seguimiento de la fractura del

tobillo izquierdo que sufría, demorando su adecuado tratamiento.

30. En el postrero escrito de alegaciones, concreta la desatención en la falta de

realización de un diagnóstico temprano; en la preceptividad en su caso de una

cirugía que no se le realizó; y en una nueva tardanza en la remisión de la paciente

al proceso de rehabilitación.

31. La reclamante no acompaña, sin embargo, sus consideraciones de ningún

informe de naturaleza pericial, fuera de los que ya recoge la historia clínica de la

paciente.

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32. El expediente incorpora el correspondiente informe del servicio implicado,

constituido por los que emitieron los servicios de traumatología de la OSI que

atendieron e hicieron el seguimiento de la lesión de la paciente.

33. En dicho informe se destacan las características (intraarticular) de la fractura que

afectaba a la reclamante (calcáneo); las causas (afectación de partes blandas,

erosiones cutáneas) que recomendaron aplicar un tratamiento conservador

(férulas y control radiológico); los plazos de consolidación (dos a tres meses) y

ejercicios de movilidad (sin apoyo, carga con muletas) y terapeúticos

(rehabilitación, fisioterapia) aplicados; la constatación de algún padecimiento

asociado al tipo de fractura (síndrome loco-regional) o hallado (edema óseo en

rodilla izquierda).

34. Señala el mismo informe que la evolución del tratamiento fue satisfactoria,

recuperándose la paciente de sus complicaciones y lográndose una movilidad

completa de la articulación del tobillo.

35. Indica, no obstante, la presencia aún de secuelas por abombamiento del calcáneo

y rigidez y dolor de la articulación subastragalina, y que la reclamante refiere dolor

al caminar por terreno irregular.

36. Se señala también que se informó a la paciente de la posibilidad de ser

intervenida posteriormente en caso de empeoramiento.

37. La Inspección médica deja constancia de los datos de identificación de la

paciente, de los fundamentos en que se basa la reclamación y de las fuentes del

dictamen.

38. Asimismo, este informe de la Inspección médica desarrolla una serie de

consideraciones médicas previas en torno a las diversas cuestiones que plantea

el tipo de lesión afectante a la interesada.

39. Da cuenta de las partes y elementos óseos que componen la zona afectada por la

fractura; porcentajes y clase de este tipo de lesiones; formas de sospecha y

diagnóstico; tratamiento (finalidad, clases ?conservador, quirúrgico?), evolución

?difícil, prolongada, con repercusión funcional, de frecuente reintervención?;

factores que intervienen en la decisión de aplicar una u otra forma de tratamiento

(riesgos de empeoramiento por reconstrucción quirúrgica, conservador preferible

en pacientes con morbilidad o con lesiones intraarticulares con desplazamiento

menor, pericia muy exigente, frecuencia de intervención a medio plazo al margen

del tratamiento empleado.

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40. Se extiende el informe sobre el tratamiento ortopédico (etapas, complicaciones);

el quirúrgico (material implantable, condiciones del postoperatorio, resultados ?a

largo plazo no difieren del otro tratamiento?, complicaciones ?infección frecuente,

afectación cutánea, afectación del nervio sural?); las secuelas (artrosis, dolor aun

en las restauradas, necesidad de una artrodesis a plazo largo); síndrome doloroso

regional complejo (Südeck o distropia simpático-refleja: dolor desproporcionado e

intenso, con alteraciones sensitivas, requerido de tratamiento precoz y

multidisciplinar).

41. El informe de la Inspección médica realiza el siguiente análisis del caso:

?Sufrió un traumatismo accidental en 17 de noviembre de 2013 con torsión de

tobillo izquierdo, por lo que fue atendida en Urgencias de la Clínica ? donde

diagnosticaron y trataron como esguince de tobillo izquierdo.

Acudió a su Médico de atención primaria de Osakidetza en 18 de noviembre de

2013 por autorretirada del vendaje por prurito. Presentaba importantes ampollas

en zona maleolar con edema y hematoma, se realizó cura.

Valorada nuevamente en dicha consulta en 24 de noviembre de 2013, se derivó

al Servicio de Urgencias del Hospital de ? para valoración; presentaba úlcera

en zona lateral derecha de extremidad inferior izquierda, con importante

hematoma y edema en zona de maleolo externo.

Ese mismo día, ya en dicho Servicio de Urgencias, tras la realización de

radiografía simple y TAC, se diagnosticó fractura compleja conminuta de

calcáneo izquierdo con varios fragmentos desplazados y afectación articular;

afectación de la superficie articular subtalar (con depresión central y separación

de los fragmentos) y calcáneo-cuboidea y una línea de fractura del

sustentaculum tali sin desplazamiento del mismo; fractura que se acompañaba

de abundantes flictenas en región de pie-tobillo, por lo que quedó ingresada.

Durante el ingreso se realizaron curas de las flictenas, que evolucionaron bien, y

se sometió el caso a valoración por la Unidad de Pie para decisión sobre

tratamiento definitivo. En previsión de la posibilidad de indicación quirúrgica, se

realizó estudio preoperatorio, firmando la paciente en 26 de noviembre de 2013

Consentimiento Informado para tratamiento ortopédico bajo control radioscópico

versus reducción y osteosíntesis donde se explicitaba la posible alternativa de

tratamiento conservador.

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Tras hablar con la Unidad de pie, en 27 de noviembre se decidió plantear a la

paciente la opción de tratamiento conservador versus quirúrgico, expresando

esta su deseo de continuar con el tratamiento conservador y no ser operada, la

fractura llevaba 10 días de evolución.

En la decisión de optar por tratamiento conservador: curas de las flictenas y

tratamiento ortopédico de la fractura junto con profilaxis antitrombótica y

antibiótica, se tuvo en cuenta el mal estado de la piel por las abundantes

flictenas, el tiempo necesario para curarlas y el escaso desplazamiento de la

fractura.

Se inmovilizó con férula posterolateral y posteriormente con botín de yeso.

En todo momento desde su ingreso se adoptaron las medidas pertinentes para

el tratamiento tanto de las lesiones de partes blandas, que hacían

desaconsejable la cirugía, como de la fractura, para lo que se consultó con la

Unidad de especializada en patología del pie dentro del propio Servicio de

traumatología. La fractura era intraarticular y, por ello, grave y con posibilidades

de secuelas importantes fuera cual fuera el tratamiento (conservador o

quirúrgico) aplicado.

El escaso desplazamiento de fragmentos posibilitaba la opción de tratamiento

conservador y la importante lesión de partes blandas que presentaba suponía

un aumento del riesgo, inherente a la cirugía de la fractura de calcáneo, de

problemas cutáneos e infecciosos.

Al alta hospitalaria (29 de noviembre de 2013) se le indicó no cargar la

extremidad, trasladarse en silla de ruedas con posibilidad de trayectos cortos

sobre la pierna sana (a la pata coja) y dos muletas, mantener el pie en alto y

mover los dedos. Se pautó profilaxis antitrombótica y analgesia con paracetamol

si lo precisaba y se le indicó acudir a consulta en 20 de diciembre de 2013 con

radiografías realizadas ese mismo día. En lo sucesivo continuó realizándose

seguimiento en consultas externas de Traumatología con control radiológico.

En 24 de enero de 2014 se retiró la inmovilización y se le enseñó fisioterapia

(ejercicios para hacer en domicilio), indicándose no cargar peso sobre el pie, la

radiografía realizada no presentaba alteraciones reseñables.

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En el siguiente control, tres semanas después, el 14 de febrero de 2014 (a

escasos tres meses de la fractura) se permitió el apoyo y se derivó a la paciente

a valoración urgente por el Servicio de rehabilitación; la radiología realizada era

compatible con un síndrome de Südeck, síndrome de dolor loco-regional

complejo tipo I (distrofia simpático-refleja).

Vista en rehabilitación en 21 de febrero de 2014, se le enseñaron ejercicios de

cinesiterapia; fue tratada desde 24 de marzo de 2014 con cinesiterapia, masaje

antiedema en tobillo-pie y, posteriormente, con magnetoterapia en rodilla y

tobillo-pie izquierdos. Se fue aumentando paulatinamente la carga, así en la

revisión de Rehabilitación de 11 de abril de 2014 se indicó ir quitando una

muleta.

En dicha consulta (11/04/2015), la paciente refería más dolor en rodilla izquierda

que en pie; aportaba RMN de rodilla realizada en 14 de marzo de 2013 en la

Clínica ? con imagen de edema en cóndilo femoral interno sugestivo de

contusión ósea/fractura trabecular y cambios de meniscopatía degenerativa en

asta posterior del menisco interno; la exploración de la rodilla no presentaba

alteraciones reseñables. Por ello en esa consulta se añadió al tratamiento

fisioterápico en curso, magnetoterapia en rodilla.

El dolor de rodilla izquierda evolucionó bien; ya en la siguiente revisión, en 14 de

mayo de 2014, había mejorado.

La situación clínica de la paciente mejoró progresivamente con el tratamiento,

consiguiéndose la desaparición del edema del pie y una movilidad

tibioperoneoastragalina (flexoextensión del tobillo) normal, con persistencia de

limitación en la subastragalina, dificultad para bajar escaleras y dolor nocturno y

en la marcha por terreno desigual. Fue dada de alta del Servicio de

Rehabilitación en 29 de septiembre de 2014.

Así pues, la paciente presentó un síndrome doloroso regional complejo

(complicación descrita para la fractura que presentaba, independientemente del

tratamiento seguido) para el que se instauró precozmente un tratamiento

adecuado, resolviéndose el cuadro con una recuperación completa sin secuelas.

El seguimiento por el Servicio de traumatología se mantuvo hasta 21 de

noviembre de 2014 en que se dio alta ?hasta que quiera artrodesis"; refería

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dolor al caminar por terreno irregular, bien en terreno liso; tratada con

paracetamol y, ocasionalmente, ibuprofeno.?

42. De esta forma, el informe de la Inspección médica expresa sus conclusiones,

según se detalla a continuación:

?La paciente sufrió una lesión en 17 de noviembre de 2013 que fue

diagnosticada en un centro privado (Clínica ?) como esguince de tobillo

izquierdo y abordada como tal. Tras solicitar atención a Osakidetza, fue

diagnosticada de fractura intraarticular de calcáneo izquierdo en 24 de

noviembre de 2013 y tratada por Traumatología y Rehabilitación desde su

diagnóstico.

Se estima que en la asistencia sanitaria prestada por OSAKIDETZA se aplicaron

los medios diagnósticos y terapéuticos pertinentes en cada momento, por lo que

no se aprecia la existencia de mala praxis que relacione la complicación con la

actuación sanitaria, aunque no se hayan podido evitar limitaciones funcionales.

Las secuelas que presenta la paciente: abombamiento del calcáneo, rigidez y

dolor en la articulación subastragalina con dolor al caminar por terreno irregular,

no son achacables a un mal funcionamiento del sistema sanitario sino una

complicación descrita en la literatura con no poca frecuencia tras una lesión

similar a la sufrida por la reclamante independientemente del tratamiento

efectuado.?

43. Tras el examen de la instrucción practicada y los informes e historia clínica que se

recogen en el expediente, atendida la inevitable limitación de la ciencia médica

para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que

puedan afectar al ser humano, en el caso analizado no se aprecia un

funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria.

44. En definitiva, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por doña. MEALF

como lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal del

servicio sanitario ni, por ello, se puede considerar indemnizable en virtud de lo

previsto en el artículo 139 LRJPAC.

45. Por lo dicho, la Comisión estima que, no habiendo quedado acreditada una mala

praxis sanitaria médica, no es posible reconocer responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria en el presente supuesto.

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CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria por los daños sufridos por doña. MEALF como consecuencia de la asistencia

sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

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