Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 037/2015 de 18 de marzo de 2015

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña AZE como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

Contestacion

DICTAMEN Nº: 37/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña AZE como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 15 de enero de 2015 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el día 9 de febrero del mismo año,

se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial señalada en

el encabezamiento.

2. La parte reclamante considera que la atención sanitaria que le fue prestada por

Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en adelante Osakidetza) fue inadecuada, ya

que, según refiere en su escrito de reclamación, ?el estado actual de la paciente

?grado 3 de gran dependencia? es consecuencia de la actuación de Osakidetza, que tardó 5

días en realizar la prueba de TAC que hubiera determinado el diagnóstico correcto y permitido

realizar una más rápida intervención y en mejores condiciones para tratar el aneurisma y el

HSA?.

3. La indemnización solicitada por doña ? (en adelante AZE) asciende a la cantidad

de 220.274,75 euros, de los cuales corresponde a indemnización por incapacidad

permanente 179.733,69 ?; por incapacidad temporal 9.741,68 ?, por 136 días de

estancia hospitalaria, y 10.774,40 ? por 185 días impeditivos sin estancia

hospitalaria; por factor de corrección en relación con las secuelas 17.973,37 ? y

por factor de corrección en relación con la incapacidad temporal 2.051,61 ?.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación, al que se acompañan diversos informes sobre asistencia sanitaria

recibida; declaración de incapacidad permanente en grado de gran invalidez, por

el Ministerio de Empleo y Seguridad Social; resoluciones del Departamento de

Política Social de la Diputación Foral de Gipuzkoa por la que se declara la

situación de gran dependencia para la ahora reclamante y un 84% de

discapacidad; informe médico de daño corporal; la historia clínica del Hospital ? y

del Hospital ?; los informes del jefe del Servicio de neurocirugía del Hospital ?;

copia del consentimiento informado para el tratamiento endovascular de

aneurisma cerebral; informe de la inspectora médica; alegaciones de la

reclamante; acuerdo del instructor del expediente de remisión de copia completa

de expediente y concesión de nuevo plazo para alegaciones; nuevo escrito de

alegaciones y propuesta de prueba testifical; acuerdo del instructor denegando la

prueba testifical; y propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Siguiendo la relación de hechos recogida en el informe de la Inspectora médica,

pueden considerarse como relevantes los siguientes.

7. Doña AZE, de ? años de edad, acudió asintomática el 19 de junio de 2012 al

servicio de urgencias Hospital ?, refiriendo haber sufrido cinco horas antes

síncope de segundos de duración. Previamente, notó sudoración, sensación de

calor y mareo. Negó traumatismo craneoencefálico. Se le realizó exploración

general y neurológica, electrocardiograma (ECG), RX de tórax y analítica.

8. Al día siguiente volvió a urgencias, refirió cefalea continua desde el día anterior,

no se acompañaba de otros síntomas y ni le había despertado por la noche.

Además, dijo estar pasando por un mal momento personal y mucha tensión y

estrés. Se le realizó exploración general y neurológica, se solicitó ECG y analítica

y se le pautó Enantyum. La paciente presentó mejoría tras la medicación, y se le

dio el alta con recomendación de control por su médico de atención primaria.

9. El día 22 del mismo mes acudió al Punto de atención continuada (PAC) de ?,

refiriendo cefalea de cuatro días de evolución, sin otra sintomatología, en el

contexto de una situación de estrés personal. Tras la exploración y anamnesis en

el PAC, se le administró una ampolla de metamizo en suero fisiológico vía

endovenosa remitiendo el dolor, por lo que fue dada de alta, con medicación,

además de los consejos ante cefalea persistente.

10. El 24 de junio volvió de nuevo a urgencias Hospital ? por persistencia de cefalea

continua que le despertaba por las noches, no cedía con la medicación pautada,

refiriendo también vómito diario. Se le realizó exploración general y neurológica;

solicitó ECG, analítica y TAC cerebral donde se visualizaba nódulo hiperdenso de

unos 10 mm. Se trasladó a la paciente a urgencias del Hospital ? para valoración

por neurocirugía.

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11. El mismo día 24, en el Servicio de urgencias del Hospital ? se comprobó que la

paciente se hallaba consciente y orientada, con Glasgow de 15 puntos; pares

craneales sin déficit; fuerza y sensibilidad conservadas. Solamente presentaba

rigidez de nuca. Se solicitó un angio TAC cerebral por "posible aneurisma en ACP

(arteria cerebral posterior) dcha". En este TAC se visualizaba pequeño componente

hemorrágico localizado en astas occipitales de ambos ventrículos laterales y,

respecto al TAC realizado previamente en Hospital ?, aumento del sangrado

significativo. La paciente ingresó en neurocirugía con el diagnostico de HSA

(hemorragia subaracnoidea)

12. El día 25 de junio se informó a la paciente del tratamiento endovascular del

aneurisma (embolización), sus riesgos y complicaciones, firmando doña AZE el

documento de consentimiento para la realización de la prueba.

13. Al iniciarse la neuronavegación se observó que la paciente tenía un bucle doble

anatómico en carótida interna derecha (a nivel cervical) que dificultaba el acceso

hasta el segmento aneurismático. Se produjeron varios episodios de

vasoespasmo relacionados con la neuronavegación y el avance del micro-catéter

por el segmento cervical de la carótida (donde se encontraba el bucle doble). En

un momento se produjo un vasoespasmo severo y, cuando finalmente se pudo

retirar el micro catéter, se observó una disección. Se trató con Nimotop in situ y se

realizó un nuevo intento de embolización que resultó infructuoso, por lo que se

decidió posponer la intervención hasta que mejorara la situación de vasoespasmo

y reactividad de las arterias de la paciente, trasladándola sedada a la UCI.

14. El 26 de junio se le realizó TAC, que describió hemorragia en polígono de Willis

hacia cisura de Silvio llegando hasta ambas astas occipitales de ambos

ventrículos laterales (ya descrito en 20 TAC de 24-jun-12) y además mínimo

componente hemorrágico intraparenquimatoso en lóbulo temporal derecho, el

aneurisma ya conocido y, próximo a éste, una nueva imagen compatible con

pseudoaneurisma.

15. El 29 de junio se intentó nueva embolización y, a pesar de persistencia de

vasoespasmo en uno de los puntos que dificultó la neuronavegación, se consiguió

la oclusión del aneurisma y el cierre de todo el segmento arterial en relación con

la disección. Luego se trasladó a la paciente a la UCI.

16. El 30 de junio se inició retirada de sedación para valoración neurológica y se le

realizó TAC que describió los restos de hemorragia en polígono de Willis hacia

cisura de Silvio llegando hasta ambas astas occipitales de ambos ventrículos

laterales (ya descritos en TAC de 26 de junio) y, además, área extensa de

hipodensidad en territorio de arteria cerebral posterior derecha sugestivo de

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corresponder a infarto de evolución subaguda. No había desplazamiento

significativo de línea media.

17. El día 1 de julio, tras resultado de TAC del día anterior y tras explorarle

neurológicamente, se informó a la familia que aparentemente presentaba

hemiplejia izquierda.

18. El día 5 de julio, tras explorarle ?sin sedación desde el día 4 de julio?, se

constató la hemiplejia izquierda y hemianopsia izquierda.

19. El día 6 de julio se le realizó nuevo TAC y se constató extensa área hipodensa

compatible con infarto cerebral establecido, con moderado efecto expansivo local.

No se objetivaron focos de hemorragia y el resto no presentaba cambios respecto

a TAC previo.

20. El día 9 de julio la trasladaron del Servicio de medicina intensiva a planta de

neurocirugía sin cambios en el déficit neurológico y realizaron el trámite para inicio

de rehabilitación.

21. El día 12 de julio fue trasladada del Servicio de neurocirugía al Servicio de

rehabilitación de media estancia en el Hospital ? para continuar tratamiento. A

los diagnósticos que ocasionaron el ingreso, la hemorragia subaracnoidea y el

aneurisma de comunicante posterior, se le sumaron el de pseudoaneurisma por

disección arterial, infarto talámico derecho e infarto occipital derecho.

22. El día 16 de noviembre fue dada de alta del Servicio de rehabilitación de media

estancia en el Hospital ? para seguimiento de rehabilitación en su centro de

referencia.

23. El día 19 de noviembre se le valoró por primera vez en el Servicio de

rehabilitación de ? y el día 6 de marzo de 2013 fue dada de alta de dicho servicio

porque el proceso de hemiplejia izquierda y hemianopsia homónima izquierda

estaba estabilizado.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

24. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

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25. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es la que ha

sufrido el daño, y dentro del plazo de un año establecido en el artículo 142.5

LRJPAC, pues siendo dada de alta tras la atención de rehabilitación, por

estabilización del proceso, el día 6 de marzo de 2013, presentó el escrito de

reclamación el día 5 de marzo de 2014.

26. La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en el citado Reglamento. Así, se han incorporado los

documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.

27. Obran en el expediente la historia clínica de la paciente recibida del Servicio de

urgencias del Hospital ?, del PAC de ? y del Hospital ?, así como el informe de

la Inspección médica.

28. Consta la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de

que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que

establece el artículo 11 del Reglamento.

29. No han sido admitidas las pruebas testificales solicitadas por la reclamante,

razonando el instructor que no eran necesarias dado que los hechos están

contrastados mediante los documentos obrantes en autos.

30. La Comisión considera razonable la no admisión de la prueba testifical propuesta

por la reclamante, dado que, además de que los hechos vienen acreditados en los

documentos que obran en el expediente, la parte proponente no señala los

hechos que pretende probar.

31. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

32. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

33. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

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resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, así como en

el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de

Euskadi).

34. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

35. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

36. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

37. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

38. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

39. La parte reclamante señala, como nexo causal entre el daño que sufre y la

atención médica recibida en los servicios de Osakidetza, siguiendo el informe

médico de daño corporal que aporta, que:

?A la paciente no se le realizaron las pruebas pertinentes el día de su ingreso en

urgencias en fecha 19.06.2012, ni tampoco el día 20.06.2012 cuando acude a

dicho Servicio con un claro agravamiento de la cefalea. Con esta sintomatología

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que presentaba se debieron de realizar pruebas complementarias (TAC craneal

principalmente) que no fueron practicadas hasta el día 24.06.2012, cinco días

después, coincidiendo con el tercer ingreso en urgencias y tras ser reclamado,

según refiere, por el hijo de la paciente.

Este retraso en el diagnóstico definitivo ha influido significativamente en su

tratamiento y pronóstico posterior de su enfermedad, lo cual incidió

negativamente en el estado de la paciente, conllevando por ello mayor dificultad

y riesgo en la oportuna intervención, y el plausible empeoramiento pronóstico

ligado a tal deficiencia. El ictus hemorrágico, como las lesiones neurológicas y

visuales posteriores, consecuencia de unas complicaciones derivadas de la

intervención quirúrgica y producidas por la disección de la arteria que estaba

con la aneurisma, son la causa de las secuelas citadas.

La segunda situación de incapacidad (fractura del radio distal izquierdo), es

consecuencia indirecta pero cierta de lo anterior, puesto que se produjo por la

caída debido a una marcha incorrecta?.

40. La inspectora médica hace un análisis detallado de la atención sanitaria recibida

por la hoy reclamante, señalando las actuaciones medicas aconsejadas en cada

circunstancia, según el conocimiento científico existente, que apoya en

abundantes referencias bibliográficas:

?Ante una pérdida transitoria de conciencia que cursa con recuperación

espontánea rápida (en segundos o minutos) y sin secuelas, es decir un sincope,

se recomienda una exploración física completa, ECG y analítica (incluyendo

enzimas cardiacas), Rx tórax y gasometría arterial (si pulsiometria valorará pedir otras pruebas complementarias: TAC craneal, dímero D,

ecocardiograma... en caso de aparición de alguna alteración en la exploración

física o haber referido el paciente algún dato de gravedad acompañando al

sincope: traumatismo, focalidad neurológica, cefalea, cardiopatía previa,... (Guía

clínica cardiología Fisterra; Farreras-Rozman Medicina interna, 2012; Harrison

Principios de Medicina Interna, 2012; Cliniguia Selección de temas de

Urgencias, 2010; Manual de medicina de urgencias del H.C.U. Santiago de

Compostela, 2009)

Ante un paciente que presenta cefalea, podríamos considerar la realización de

pruebas complementarias (TAC craneal) si presenta síntomas o signos de

alarma: Cefalea que despierta al paciente por la noche. Cefalea de inicio brusco

precipitada por ejercicio físico, que empeora con el decúbito o a las maniobras

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de Valsalva. Cefalea acompañada de focalidad neurológica. Rigidez de nuca,

vómito y/o fiebre. Papiledema. Claudicación mandibular y/o alteraciones

visuales. Cefalea que no responde al tratamiento. Cefalea progresiva, de

frecuencia y/o intensidad crecientes. (Guía clínica cardiología Fisterra; Farreras-

Rozman Medicina interna, 2012; Harrison Principios de Medicina Interna, 2012;

Cliniguia Selección de temas de Urgencias. 2010, Manual de medicina de

urgencias del H.C.U. Santiago de Compostela, 2009)

Se consideran indicaciones de la TAC craneal en cefalea: Cefaleas agudas y

agudas recurrentes, si la exploración neurológica está alterada. Cefaleas con

criterios de alarma: cefalea intensa de aparición súbita. Empeoramiento reciente

de una cefalea crónica. Cefalea de intensidad y frecuencia creciente. Cefalea

que despierta durante el sueño, Cefalea precipitada por el esfuerzo o tos.

Cefalea unilateral y siempre del mimo lado. Cefalea con otros síntomas

asociados: papilederna, fiebre, vómitos... (Alonso-Navarro, 2007)

La dosis absorbida por los tejidos en estudios de TAC a menudo puede

aproximarse a niveles que aumentan la probabilidad de desarrollo de cáncer. La

dosis de radiación de un TAC craneal es 2mSv, 300 veces superior a la dosis de

una placa de Rx craneal, 100 veces superior a la dosis de Rx tórax, comparable

con la radiación natural de fondo durante 8 meses. Médicos y radiólogos han de

asegurarse de que los pacientes no son irradiados de manera no justificada y

valorando.

Los aneurismas cerebrales son dilataciones anormales de los vasos sanguíneos

por debilidad de la pared. Suelen ser un hallazgo incidental puesto que no da

sintomatología hasta que se hacen grandes o se rompen. Cuando se rompen

producen una hemorragia subaracnoidea (HSA). (Guerrero López 2008)

siempre los beneficios frente a los riesgos. (Rehani 2000)

Las complicaciones más importantes tras el sangrado de un aneurisma son: el

resangrado y el vasoespasmo. El tratamiento de elección para prevenir el

resangrado es la terapia endovascular para excluir el aneurisma de la

circulación. La prevención y control del vasoespasmo se realiza con nimodipino.

El vasoespasmo arterial se presenta en el 60-70% de los pacientes con

sangrado de un aneurisma. De estos, alrededor del 50% presentarán un infarto

cerebral que ocasionará déficit neurológico. (Irimia, 2011; Guerrero López,

2008)

Dictamen 37/2015 Página 8 de 11

Predecir tras vasoespasmo si va a haber deterioro neurológico es problemático.

El pico de frecuencia de isquemia cerebral se sitúa entre los días cuarto y

decimocuarto desde la hemorragia subaracnoidea. (Guerrero López, 2008).

Los signos de isquemia aparecen entre 4 y 14 días después de la hemorragia,

más a menudo a los siete días. La intensidad y la distribución del espasmo

vascular son los factores que definen si se produce o no un infarto. (Harrison

Principios de Medicina Interna, 2012)

Cuando han transcurrido más de 8 días desde el sangrado la hiperdensidad

típica de la sangre se atenúa y la lesión se vuelve hipodensa (similar a un infarto

cerebral) (Irimia, 2011)

La evolución de las imágenes de TAC y la evolución de los síntomas en las

exploraciones neurológicas realizadas el 24-jun-12 en el H. ? y en el H.U. ?

confirman que la HSA se produjo el mismo día 24-jun-12. La sangre, al ser un

líquido, cuando se rompe una pared vascular sale del torrente vascular y se

desplaza a las estructuras adyacentes. En el TAC del H. ? apareció solamente

una imagen en un punto "nódulo hiperdenso' No había imagen de dispersión de

sangre. El TAC realizado unas horas después en el H.U. ?, mostraba sangre

desplazada hasta ventrículos y entonces se pudo diagnosticar la ruptura del

aneurisma, la HSÁ. En la exploración del H. ? la exploración neurológica era

normal, ni siquiera presentaba rigidez de nuca. A las horas, en el H. ?, en la

exploración neurológica sólo presentaba rigidez de nuca. La aparición de esta

rigidez, nos confirma el contacto de la sangre con estructuras nerviosas por

salida del sistema vascular, lo cual nos hace pensar en que la HSA por ruptura

del aneurisma era reciente.

El 25-jun-12, al día siguiente de inicio del sangrado del aneurisma, se inició el

primer intento de embolización. Cuando se inició la neuronavegación, los

neuroradiólogos se encontraron con dos dificultades: además de tener una

forma anatómica de doble bucle en el trayecto de la arteria cerebral que

dificultaba el paso, la paciente presentó una hiperreactividad en forma de

vasoespasmos que dificultó más el paso del micro catéter. En un momento la

arteria realizó un vasoespamo severo que propició la disección iatrogénica. La

disección iatrogénica ocasionó un pseudoaneurisma.

Los neuroradiólogos decidieron posponer la intervención hasta que la

hiperreactividad de las arterias de la paciente fuera menor. Para ello, sedaron a

la paciente y la trasladaron a UCI manteniéndola sedada con tratamiento

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antivasoespasmos y control continuo de sus presiones intracraneales,

esperaron hasta que los valores de presión intracraneal de la paciente fueran

más estables y adecuados y decidieron el momento más idóneo de

reintervención quirúrgica.

La evolución de las imágenes de TAC muestran que la isquemia cerebral (falta

de oxígeno cerebral) que causó las secuelas a la paciente no fueron de origen

hemorrágico. El TAC que se realizó el 26-jun-12 describió el sangrado ya

descrito en el segundo TAC de 24-jun-12 y además, mínimo componente

hemorrágico intraparenquimatoso en lóbulo temporal dcho. El TAC que se

realizó el 30-jun-12 ya no describió más imágenes de sangrado, las nuevas

imágenes eran sólo de hipodensidad: ?área extensa de hipodensidad en

territorio de arteria cerebral posterior dcha.?. No se describía ninguna nueva

imagen de hiperdensidad (de sangrado) ni de tamaño importante: ?No

desplazamiento significativo de línea media?. Es absolutamente necesario para

determinar que la isquemia era de origen hemorrágico, nueva imagen de

hiperdensidad.

Ocurrieron dos circunstancias causantes de la isquemia cerebral, el propio

vasoespasmo y el cierre de todo el segmento arterial en relación con la

disección. No se puede determinar en qué medida participaron cada uno.?

41. La conclusión de la inspectora médica es que ?la atención prestada a la paciente Dña.

AZE, en el servicio de urgencias del H. ?, en los servicios de urgencias, neurocirugía,

neuroradiología y medicina intensiva del Hospital Universitario ? de Osakidetza, por parte de

los diferentes profesionales médicos y sanitarios en general, fue diligente y profesional. En

consecuencia, esta médico inspectora considera que no se vulneró la Lex-Artis ad hoc en la

asistencia prestada a Dña. AZE. La paciente presentó una hiperreactividad en sus arterias que

intervino en el desarrollo de isquemia cerebral causante de las secuelas que presenta.?

42. Ante los anteriores informes técnicos, la Comisión considera mejor fundamentado

el de la Inspección médica, lo que le lleva a entender que la atención médica

recibida por doña AZE por parte de los servicios de Osakidetza fue la correcta

conforme a los conocimientos y medios disponibles en el momento, por lo que no

puede apreciarse relación de causalidad entre los daños sufridos por la

reclamante y el servicio público sanitario.

CONCLUSIÓN

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La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por doña AZE.

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DICTAMEN Nº: 37/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña AZE como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 15 de enero de 2015 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el día 9 de febrero del mismo año,

se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial señalada en

el encabezamiento.

2. La parte reclamante considera que la atención sanitaria que le fue prestada por

Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en adelante Osakidetza) fue inadecuada, ya

que, según refiere en su escrito de reclamación, ?el estado actual de la paciente

?grado 3 de gran dependencia? es consecuencia de la actuación de Osakidetza, que tardó 5

días en realizar la prueba de TAC que hubiera determinado el diagnóstico correcto y permitido

realizar una más rápida intervención y en mejores condiciones para tratar el aneurisma y el

HSA?.

3. La indemnización solicitada por doña ? (en adelante AZE) asciende a la cantidad

de 220.274,75 euros, de los cuales corresponde a indemnización por incapacidad

permanente 179.733,69 ?; por incapacidad temporal 9.741,68 ?, por 136 días de

estancia hospitalaria, y 10.774,40 ? por 185 días impeditivos sin estancia

hospitalaria; por factor de corrección en relación con las secuelas 17.973,37 ? y

por factor de corrección en relación con la incapacidad temporal 2.051,61 ?.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación, al que se acompañan diversos informes sobre asistencia sanitaria

recibida; declaración de incapacidad permanente en grado de gran invalidez, por

el Ministerio de Empleo y Seguridad Social; resoluciones del Departamento de

Política Social de la Diputación Foral de Gipuzkoa por la que se declara la

situación de gran dependencia para la ahora reclamante y un 84% de

discapacidad; informe médico de daño corporal; la historia clínica del Hospital ? y

del Hospital ?; los informes del jefe del Servicio de neurocirugía del Hospital ?;

copia del consentimiento informado para el tratamiento endovascular de

aneurisma cerebral; informe de la inspectora médica; alegaciones de la

reclamante; acuerdo del instructor del expediente de remisión de copia completa

de expediente y concesión de nuevo plazo para alegaciones; nuevo escrito de

alegaciones y propuesta de prueba testifical; acuerdo del instructor denegando la

prueba testifical; y propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

6. Siguiendo la relación de hechos recogida en el informe de la Inspectora médica,

pueden considerarse como relevantes los siguientes.

7. Doña AZE, de ? años de edad, acudió asintomática el 19 de junio de 2012 al

servicio de urgencias Hospital ?, refiriendo haber sufrido cinco horas antes

síncope de segundos de duración. Previamente, notó sudoración, sensación de

calor y mareo. Negó traumatismo craneoencefálico. Se le realizó exploración

general y neurológica, electrocardiograma (ECG), RX de tórax y analítica.

8. Al día siguiente volvió a urgencias, refirió cefalea continua desde el día anterior,

no se acompañaba de otros síntomas y ni le había despertado por la noche.

Además, dijo estar pasando por un mal momento personal y mucha tensión y

estrés. Se le realizó exploración general y neurológica, se solicitó ECG y analítica

y se le pautó Enantyum. La paciente presentó mejoría tras la medicación, y se le

dio el alta con recomendación de control por su médico de atención primaria.

9. El día 22 del mismo mes acudió al Punto de atención continuada (PAC) de ?,

refiriendo cefalea de cuatro días de evolución, sin otra sintomatología, en el

contexto de una situación de estrés personal. Tras la exploración y anamnesis en

el PAC, se le administró una ampolla de metamizo en suero fisiológico vía

endovenosa remitiendo el dolor, por lo que fue dada de alta, con medicación,

además de los consejos ante cefalea persistente.

10. El 24 de junio volvió de nuevo a urgencias Hospital ? por persistencia de cefalea

continua que le despertaba por las noches, no cedía con la medicación pautada,

refiriendo también vómito diario. Se le realizó exploración general y neurológica;

solicitó ECG, analítica y TAC cerebral donde se visualizaba nódulo hiperdenso de

unos 10 mm. Se trasladó a la paciente a urgencias del Hospital ? para valoración

por neurocirugía.

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11. El mismo día 24, en el Servicio de urgencias del Hospital ? se comprobó que la

paciente se hallaba consciente y orientada, con Glasgow de 15 puntos; pares

craneales sin déficit; fuerza y sensibilidad conservadas. Solamente presentaba

rigidez de nuca. Se solicitó un angio TAC cerebral por "posible aneurisma en ACP

(arteria cerebral posterior) dcha". En este TAC se visualizaba pequeño componente

hemorrágico localizado en astas occipitales de ambos ventrículos laterales y,

respecto al TAC realizado previamente en Hospital ?, aumento del sangrado

significativo. La paciente ingresó en neurocirugía con el diagnostico de HSA

(hemorragia subaracnoidea)

12. El día 25 de junio se informó a la paciente del tratamiento endovascular del

aneurisma (embolización), sus riesgos y complicaciones, firmando doña AZE el

documento de consentimiento para la realización de la prueba.

13. Al iniciarse la neuronavegación se observó que la paciente tenía un bucle doble

anatómico en carótida interna derecha (a nivel cervical) que dificultaba el acceso

hasta el segmento aneurismático. Se produjeron varios episodios de

vasoespasmo relacionados con la neuronavegación y el avance del micro-catéter

por el segmento cervical de la carótida (donde se encontraba el bucle doble). En

un momento se produjo un vasoespasmo severo y, cuando finalmente se pudo

retirar el micro catéter, se observó una disección. Se trató con Nimotop in situ y se

realizó un nuevo intento de embolización que resultó infructuoso, por lo que se

decidió posponer la intervención hasta que mejorara la situación de vasoespasmo

y reactividad de las arterias de la paciente, trasladándola sedada a la UCI.

14. El 26 de junio se le realizó TAC, que describió hemorragia en polígono de Willis

hacia cisura de Silvio llegando hasta ambas astas occipitales de ambos

ventrículos laterales (ya descrito en 20 TAC de 24-jun-12) y además mínimo

componente hemorrágico intraparenquimatoso en lóbulo temporal derecho, el

aneurisma ya conocido y, próximo a éste, una nueva imagen compatible con

pseudoaneurisma.

15. El 29 de junio se intentó nueva embolización y, a pesar de persistencia de

vasoespasmo en uno de los puntos que dificultó la neuronavegación, se consiguió

la oclusión del aneurisma y el cierre de todo el segmento arterial en relación con

la disección. Luego se trasladó a la paciente a la UCI.

16. El 30 de junio se inició retirada de sedación para valoración neurológica y se le

realizó TAC que describió los restos de hemorragia en polígono de Willis hacia

cisura de Silvio llegando hasta ambas astas occipitales de ambos ventrículos

laterales (ya descritos en TAC de 26 de junio) y, además, área extensa de

hipodensidad en territorio de arteria cerebral posterior derecha sugestivo de

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corresponder a infarto de evolución subaguda. No había desplazamiento

significativo de línea media.

17. El día 1 de julio, tras resultado de TAC del día anterior y tras explorarle

neurológicamente, se informó a la familia que aparentemente presentaba

hemiplejia izquierda.

18. El día 5 de julio, tras explorarle ?sin sedación desde el día 4 de julio?, se

constató la hemiplejia izquierda y hemianopsia izquierda.

19. El día 6 de julio se le realizó nuevo TAC y se constató extensa área hipodensa

compatible con infarto cerebral establecido, con moderado efecto expansivo local.

No se objetivaron focos de hemorragia y el resto no presentaba cambios respecto

a TAC previo.

20. El día 9 de julio la trasladaron del Servicio de medicina intensiva a planta de

neurocirugía sin cambios en el déficit neurológico y realizaron el trámite para inicio

de rehabilitación.

21. El día 12 de julio fue trasladada del Servicio de neurocirugía al Servicio de

rehabilitación de media estancia en el Hospital ? para continuar tratamiento. A

los diagnósticos que ocasionaron el ingreso, la hemorragia subaracnoidea y el

aneurisma de comunicante posterior, se le sumaron el de pseudoaneurisma por

disección arterial, infarto talámico derecho e infarto occipital derecho.

22. El día 16 de noviembre fue dada de alta del Servicio de rehabilitación de media

estancia en el Hospital ? para seguimiento de rehabilitación en su centro de

referencia.

23. El día 19 de noviembre se le valoró por primera vez en el Servicio de

rehabilitación de ? y el día 6 de marzo de 2013 fue dada de alta de dicho servicio

porque el proceso de hemiplejia izquierda y hemianopsia homónima izquierda

estaba estabilizado.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

24. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

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25. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es la que ha

sufrido el daño, y dentro del plazo de un año establecido en el artículo 142.5

LRJPAC, pues siendo dada de alta tras la atención de rehabilitación, por

estabilización del proceso, el día 6 de marzo de 2013, presentó el escrito de

reclamación el día 5 de marzo de 2014.

26. La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en el citado Reglamento. Así, se han incorporado los

documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo

dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.

27. Obran en el expediente la historia clínica de la paciente recibida del Servicio de

urgencias del Hospital ?, del PAC de ? y del Hospital ?, así como el informe de

la Inspección médica.

28. Consta la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de

que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que

establece el artículo 11 del Reglamento.

29. No han sido admitidas las pruebas testificales solicitadas por la reclamante,

razonando el instructor que no eran necesarias dado que los hechos están

contrastados mediante los documentos obrantes en autos.

30. La Comisión considera razonable la no admisión de la prueba testifical propuesta

por la reclamante, dado que, además de que los hechos vienen acreditados en los

documentos que obran en el expediente, la parte proponente no señala los

hechos que pretende probar.

31. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y

notificar la resolución.

32. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

33. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

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resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, así como en

el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de

Euskadi).

34. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

35. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

36. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

37. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a

la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

38. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

39. La parte reclamante señala, como nexo causal entre el daño que sufre y la

atención médica recibida en los servicios de Osakidetza, siguiendo el informe

médico de daño corporal que aporta, que:

?A la paciente no se le realizaron las pruebas pertinentes el día de su ingreso en

urgencias en fecha 19.06.2012, ni tampoco el día 20.06.2012 cuando acude a

dicho Servicio con un claro agravamiento de la cefalea. Con esta sintomatología

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que presentaba se debieron de realizar pruebas complementarias (TAC craneal

principalmente) que no fueron practicadas hasta el día 24.06.2012, cinco días

después, coincidiendo con el tercer ingreso en urgencias y tras ser reclamado,

según refiere, por el hijo de la paciente.

Este retraso en el diagnóstico definitivo ha influido significativamente en su

tratamiento y pronóstico posterior de su enfermedad, lo cual incidió

negativamente en el estado de la paciente, conllevando por ello mayor dificultad

y riesgo en la oportuna intervención, y el plausible empeoramiento pronóstico

ligado a tal deficiencia. El ictus hemorrágico, como las lesiones neurológicas y

visuales posteriores, consecuencia de unas complicaciones derivadas de la

intervención quirúrgica y producidas por la disección de la arteria que estaba

con la aneurisma, son la causa de las secuelas citadas.

La segunda situación de incapacidad (fractura del radio distal izquierdo), es

consecuencia indirecta pero cierta de lo anterior, puesto que se produjo por la

caída debido a una marcha incorrecta?.

40. La inspectora médica hace un análisis detallado de la atención sanitaria recibida

por la hoy reclamante, señalando las actuaciones medicas aconsejadas en cada

circunstancia, según el conocimiento científico existente, que apoya en

abundantes referencias bibliográficas:

?Ante una pérdida transitoria de conciencia que cursa con recuperación

espontánea rápida (en segundos o minutos) y sin secuelas, es decir un sincope,

se recomienda una exploración física completa, ECG y analítica (incluyendo

enzimas cardiacas), Rx tórax y gasometría arterial (si pulsiometria valorará pedir otras pruebas complementarias: TAC craneal, dímero D,

ecocardiograma... en caso de aparición de alguna alteración en la exploración

física o haber referido el paciente algún dato de gravedad acompañando al

sincope: traumatismo, focalidad neurológica, cefalea, cardiopatía previa,... (Guía

clínica cardiología Fisterra; Farreras-Rozman Medicina interna, 2012; Harrison

Principios de Medicina Interna, 2012; Cliniguia Selección de temas de

Urgencias, 2010; Manual de medicina de urgencias del H.C.U. Santiago de

Compostela, 2009)

Ante un paciente que presenta cefalea, podríamos considerar la realización de

pruebas complementarias (TAC craneal) si presenta síntomas o signos de

alarma: Cefalea que despierta al paciente por la noche. Cefalea de inicio brusco

precipitada por ejercicio físico, que empeora con el decúbito o a las maniobras

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de Valsalva. Cefalea acompañada de focalidad neurológica. Rigidez de nuca,

vómito y/o fiebre. Papiledema. Claudicación mandibular y/o alteraciones

visuales. Cefalea que no responde al tratamiento. Cefalea progresiva, de

frecuencia y/o intensidad crecientes. (Guía clínica cardiología Fisterra; Farreras-

Rozman Medicina interna, 2012; Harrison Principios de Medicina Interna, 2012;

Cliniguia Selección de temas de Urgencias. 2010, Manual de medicina de

urgencias del H.C.U. Santiago de Compostela, 2009)

Se consideran indicaciones de la TAC craneal en cefalea: Cefaleas agudas y

agudas recurrentes, si la exploración neurológica está alterada. Cefaleas con

criterios de alarma: cefalea intensa de aparición súbita. Empeoramiento reciente

de una cefalea crónica. Cefalea de intensidad y frecuencia creciente. Cefalea

que despierta durante el sueño, Cefalea precipitada por el esfuerzo o tos.

Cefalea unilateral y siempre del mimo lado. Cefalea con otros síntomas

asociados: papilederna, fiebre, vómitos... (Alonso-Navarro, 2007)

La dosis absorbida por los tejidos en estudios de TAC a menudo puede

aproximarse a niveles que aumentan la probabilidad de desarrollo de cáncer. La

dosis de radiación de un TAC craneal es 2mSv, 300 veces superior a la dosis de

una placa de Rx craneal, 100 veces superior a la dosis de Rx tórax, comparable

con la radiación natural de fondo durante 8 meses. Médicos y radiólogos han de

asegurarse de que los pacientes no son irradiados de manera no justificada y

valorando.

Los aneurismas cerebrales son dilataciones anormales de los vasos sanguíneos

por debilidad de la pared. Suelen ser un hallazgo incidental puesto que no da

sintomatología hasta que se hacen grandes o se rompen. Cuando se rompen

producen una hemorragia subaracnoidea (HSA). (Guerrero López 2008)

siempre los beneficios frente a los riesgos. (Rehani 2000)

Las complicaciones más importantes tras el sangrado de un aneurisma son: el

resangrado y el vasoespasmo. El tratamiento de elección para prevenir el

resangrado es la terapia endovascular para excluir el aneurisma de la

circulación. La prevención y control del vasoespasmo se realiza con nimodipino.

El vasoespasmo arterial se presenta en el 60-70% de los pacientes con

sangrado de un aneurisma. De estos, alrededor del 50% presentarán un infarto

cerebral que ocasionará déficit neurológico. (Irimia, 2011; Guerrero López,

2008)

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Predecir tras vasoespasmo si va a haber deterioro neurológico es problemático.

El pico de frecuencia de isquemia cerebral se sitúa entre los días cuarto y

decimocuarto desde la hemorragia subaracnoidea. (Guerrero López, 2008).

Los signos de isquemia aparecen entre 4 y 14 días después de la hemorragia,

más a menudo a los siete días. La intensidad y la distribución del espasmo

vascular son los factores que definen si se produce o no un infarto. (Harrison

Principios de Medicina Interna, 2012)

Cuando han transcurrido más de 8 días desde el sangrado la hiperdensidad

típica de la sangre se atenúa y la lesión se vuelve hipodensa (similar a un infarto

cerebral) (Irimia, 2011)

La evolución de las imágenes de TAC y la evolución de los síntomas en las

exploraciones neurológicas realizadas el 24-jun-12 en el H. ? y en el H.U. ?

confirman que la HSA se produjo el mismo día 24-jun-12. La sangre, al ser un

líquido, cuando se rompe una pared vascular sale del torrente vascular y se

desplaza a las estructuras adyacentes. En el TAC del H. ? apareció solamente

una imagen en un punto "nódulo hiperdenso' No había imagen de dispersión de

sangre. El TAC realizado unas horas después en el H.U. ?, mostraba sangre

desplazada hasta ventrículos y entonces se pudo diagnosticar la ruptura del

aneurisma, la HSÁ. En la exploración del H. ? la exploración neurológica era

normal, ni siquiera presentaba rigidez de nuca. A las horas, en el H. ?, en la

exploración neurológica sólo presentaba rigidez de nuca. La aparición de esta

rigidez, nos confirma el contacto de la sangre con estructuras nerviosas por

salida del sistema vascular, lo cual nos hace pensar en que la HSA por ruptura

del aneurisma era reciente.

El 25-jun-12, al día siguiente de inicio del sangrado del aneurisma, se inició el

primer intento de embolización. Cuando se inició la neuronavegación, los

neuroradiólogos se encontraron con dos dificultades: además de tener una

forma anatómica de doble bucle en el trayecto de la arteria cerebral que

dificultaba el paso, la paciente presentó una hiperreactividad en forma de

vasoespasmos que dificultó más el paso del micro catéter. En un momento la

arteria realizó un vasoespamo severo que propició la disección iatrogénica. La

disección iatrogénica ocasionó un pseudoaneurisma.

Los neuroradiólogos decidieron posponer la intervención hasta que la

hiperreactividad de las arterias de la paciente fuera menor. Para ello, sedaron a

la paciente y la trasladaron a UCI manteniéndola sedada con tratamiento

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antivasoespasmos y control continuo de sus presiones intracraneales,

esperaron hasta que los valores de presión intracraneal de la paciente fueran

más estables y adecuados y decidieron el momento más idóneo de

reintervención quirúrgica.

La evolución de las imágenes de TAC muestran que la isquemia cerebral (falta

de oxígeno cerebral) que causó las secuelas a la paciente no fueron de origen

hemorrágico. El TAC que se realizó el 26-jun-12 describió el sangrado ya

descrito en el segundo TAC de 24-jun-12 y además, mínimo componente

hemorrágico intraparenquimatoso en lóbulo temporal dcho. El TAC que se

realizó el 30-jun-12 ya no describió más imágenes de sangrado, las nuevas

imágenes eran sólo de hipodensidad: ?área extensa de hipodensidad en

territorio de arteria cerebral posterior dcha.?. No se describía ninguna nueva

imagen de hiperdensidad (de sangrado) ni de tamaño importante: ?No

desplazamiento significativo de línea media?. Es absolutamente necesario para

determinar que la isquemia era de origen hemorrágico, nueva imagen de

hiperdensidad.

Ocurrieron dos circunstancias causantes de la isquemia cerebral, el propio

vasoespasmo y el cierre de todo el segmento arterial en relación con la

disección. No se puede determinar en qué medida participaron cada uno.?

41. La conclusión de la inspectora médica es que ?la atención prestada a la paciente Dña.

AZE, en el servicio de urgencias del H. ?, en los servicios de urgencias, neurocirugía,

neuroradiología y medicina intensiva del Hospital Universitario ? de Osakidetza, por parte de

los diferentes profesionales médicos y sanitarios en general, fue diligente y profesional. En

consecuencia, esta médico inspectora considera que no se vulneró la Lex-Artis ad hoc en la

asistencia prestada a Dña. AZE. La paciente presentó una hiperreactividad en sus arterias que

intervino en el desarrollo de isquemia cerebral causante de las secuelas que presenta.?

42. Ante los anteriores informes técnicos, la Comisión considera mejor fundamentado

el de la Inspección médica, lo que le lleva a entender que la atención médica

recibida por doña AZE por parte de los servicios de Osakidetza fue la correcta

conforme a los conocimientos y medios disponibles en el momento, por lo que no

puede apreciarse relación de causalidad entre los daños sufridos por la

reclamante y el servicio público sanitario.

CONCLUSIÓN

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La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por doña AZE.

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