Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 030/2015 de 04 de marzo de 2015

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña JCV como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

Contestacion

DICTAMEN Nº: 30/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña JCV como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 21 de enero de 2015 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día

23 siguiente, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

formulada por doña ? (en adelante, JCV) por los daños sufridos como

consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.

2. La interesada presentó la reclamación de responsabilidad patrimonial, que tuvo

entrada en el Registro de los Servicios Centrales de Osakidetza, el día 17 de

diciembre de 2013. En su escrito considera que, derivada de una intervención

quirúrgica realizada en el Hospital ? de ?, se le provocó una neuroapraxia en su

extremidad inferior derecha que se atribuye a una compresión neuronal

provocada por la falta de control exigible con el "manguito de la isquemia" utilizado

en la misma.

3. La indemnización solicitada asciende a la cantidad de cien mil euros (100.000 ?),

solicitados a tanto alzado.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; las historias clínicas del Hospital ? y del Hospital ? de ?; informes

emitidos por el director médico y el Servicio de traumatología del Hospital ? de

?; el informe de la Inspección médica; el escrito de alegaciones; y la propuesta

de resolución desestimatoria.

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

II RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. Doña JCV, tras sucesivas consultas previas por presentar dolores y sensación de

arenilla en la rodilla derecha, fue diagnosticada en el Hospital de ? de síndrome

de hiperpresión externo rotuliano derecho, para lo que se programó intervención

artroscópica,

8. Con fecha 29 de abril de 2009 firmó el documento de consentimiento informado

para artroscopia de rodilla y liberación de alerón externo rotuliano y

termocontración del interno, en el que se informa de las características de la

intervención y sus posibles complicaciones.

9. Tras la realización del preoperatorio y la valoración anestésica, fue intervenida el

16 de septiembre de 2009 en el Hospital ? de ?, en calidad de centro

concertado con el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Durante la

intervención, vía artroscópica, se apreció condrosts de grado 3/4 en la faceta

externa rotuliana y se realizó apertura del alerón externo mediante vaporizador.

10. En control efectuado tras la intervención en el Hospital ? de ?, el 8 de octubre

de 2009, se anotó: ?Bien. No derrame o flogosis. Balance articular 80°. Volver en 3

semanas?.

11. En un control posterior, el 4 de marzo de 2010, se anotó: ?No dolor. Exploración:

deambulación sin dolor y con cojera. No puede extender la rodilla activamente. Esperamos la

EMG (electromiografía)?.

12. El 18 de marzo de 2010 el Servicio de traumatología del Hospital ? indicó que se

confirmaba mediante electromiografía (EMG) la neuroapraxia del nervio femoral.

13. En la Resonancia magnética nuclear (RMN) de 23 de marzo de 2010 se

informaba lo siguiente: ?Denervación de evolución subaguda en la musculatura anterior del

muslo derecho, afectando a los vientres musculares del cuádriceps derecho, en territorio de

enervación dependiente del nervio femoral derecho. No se observa compresión del nervio en

su trayecto en el canal inguinal ni en la mitad distal de la pelvis. Pudieran existir leves signos

de neuritis del nervio femoral derecho en el tercio medio de la pelvis, aunque este hallazgo es

cuestionable. Se recomienda realizar estudio específico de conducción nerviosa?.

14. Posteriormente, el 7 de mayo de 2010 se le practica una nueva EMG que

concluye: ?si bien muestra una asimetría en la amplitud de la respuesta (en muy probable

relación con la atrofia) no evidencia anomalías en la latencia motora que sugieran neuropatía

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del femoral derecho. Apoyada esta tesis con una respuesta sensorial del safeno interno

simétrica a la de la izquierda. No muestra denervación activa, siendo imposible la valoración de

un eventual patrón neurógeno subyacente ya que la paciente, que camina sin ayuda ni ortesis

que bloquee la rodilla, no es capaz de activar voluntariamente ni una unidad motora ni en

cuádriceps ni en psoas?.

15. Un nuevo EMG realizado el 10 de agosto de 2010 refiere: ?hallazgos

electronniográficos que detectan actividad no evidentemente neurógena, en porciones de

cuádriceps explorados, que puede ser debido a resolución de componente apráxico. En la

actualidad se obtienen reflejos rotulianos bastante simétricos y que puede sugerir un

componente funcional añadido?.

16. Con fecha 7 de octubre de 2011, el Servicio de traumatología del Hospital ?

remite a la paciente a la Unidad del dolor. En el documento de interconsulta se

informa de que era controlada y tratada por neurología con Tramadol y

Gabapentina y que presentaba dolor en muslo derecho que no cede con el

tratamiento, por lo que ruegan su valoración.

17. En evolutivo de Unidad del dolor del Hospital ? se anotó, con fecha 17 de mayo

de 2012, la resolución del componente apráxico y la presencia, en aquel

momento, de dolor controlado con analgésico, con la siguiente impresión

diagnóstica: neuropatía crural.

18. El 12 de marzo de 2013 el control evolutivo de la Unidad del dolor del citado

hospital informaba que refería dolor en parte anterior de muslo derecho, variable

de intensidad, diario. Se acompañaba de calambres, parestesias y quemazón.

Más intenso a nivel inguinal. EVA (Escala visual-analógica graduada

numéricamente para valoración de la intensidad del dolor) 5-8/10. Sigue

tratamiento farmacológico para el control del dolor neuropático. El diagnóstico es:

neuropatía crural.

19. Fue tratada mediante iontoforesis (introducción de iones de sustancias activas a

través de la piel, gracias a la aplicación de corriente continua de baja intensidad a

los tejidos, mediante la colocación de 2 electrodos) y sueroterapia con lidocaína

(anestésico local).

20. En evolutivo de fecha 20 de agosto de 2013 se informó: ?Tras iontoforesis, 18 días sin

dolor EVA 0/10. Nota pinchazos, quemazón, mucha sensibilidad desde ingle a rodilla derecha?.

21. En informe de la Unidad del dolor de fecha 7 de febrero de 2014 se indica que la

paciente está pendiente de control evolutivo.

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22. Permaneció en situación de incapacidad temporal desde el 16 de septiembre de

2009 hasta el alta por mejoría, de fecha 11 de abril de 2010 (208 días).

III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A) Análisis del procedimiento:

23. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

24. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, en este caso, la

propia reclamante, y en el plazo previsto en el artículo 142.5 de la LRJPAC y en el

párrafo segundo del artículo 4.2 del Reglamento.

25. Por lo demás, la tramitación se acomoda en lo sustancial a lo establecido al efecto

en el Reglamento antes citado. Así: (i) los actos de instrucción han sido realizados

por órgano competente; (ii) se ha emitido informe por los servicios afectado, en

este caso servicios de anestesia y reanimación (Unidad del dolor) y de

rehabilitación y traumatología del Hospital de ?; (iii) se han aportado las historias

clínicas correspondientes, en la que figuran otros informes médicos; (iv) se ha

llevado a efecto el trámite de audiencia; y (v) se ha elaborado la propuesta de

resolución, en este caso desestimatoria.

26. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado con

creces el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del

Reglamento.

27. Observamos que han transcurrido lapsos de tiempo en los que ha permanecido

paralizado el procedimiento sin justificación. Como viene declarando la Comisión

en supuestos como el presente, la Administración consultante, de conformidad

con lo establecido en el artículo 41 LRJPAC, debería haber actuado con mayor

celeridad para evitar el retraso en el ejercicio pleno de los derechos de las

personas interesadas.

28. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

Dictamen 30/2015 Página 4 de 9

y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación alguna al sentido

del mismo (artículo 142.7 LRJPAC).

B) Análisis del fondo:

29. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, así como en

el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de

Euskadi).

30. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

31. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

32. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

33. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

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34. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

35. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

36. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

37. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

38. La parte reclamante señala que, en la intervención quirúrgica practicada en el

Hospital ? de ?, para resolver una gonalgia derecha, sufrió una compresión

neuronal provocada por la falta de control exigible con el ?manguito de la isquemia?.

Todo ello debido a un incremento de la presión o del tiempo de aplicación y, en

definitiva, por una prolongada acumulación de presión sobre el nervio. Por ello, ha

resultado afectada de neuroapraxia en la extremidad inferior derecha.

39. En sus palabras, la operación le ha causado una grave lesión invalidante, a una

profesora de educación física, que implica tanto una cojera desde el punto de

vista motor como una muy grave afectación nervioso-sensitiva de su pierna

derecha de carácter permanente. Ello conlleva dolores continuados desde hace

años que han de ser paliados con la ingesta de una fuerte medicación antiálgica

que, a su vez, provoca evidentes efectos secundarios.

40. El informe del facultativo que intervino a la reclamante en el Hospital ? expone

que inicialmente la resonancia magnética evidenciaba integridad de las

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estructuras meniscales y de los ligamentos estabilizadores de la rodilla,

apreciándose una subluxación de la rótula que estaba en situación alta y una

lesión decapante del cartílago de la vertiente externa de la rótula.

41. Según relata, a la paciente se le informó sobre la relación entre el dolor y el

aparato extensor, exponiéndole el tratamiento secuencial del mismo y la paciente

optó por el tratamiento artroscópico, consistente en la apertura del alerón externo

de la rótula, fijando consensuadamente la fecha para septiembre de 2009. En el

transcurso de la intervención la visión directa artroscópica confirmó el diagnóstico,

siguiéndose, por tanto, el plan inicialmente previsto, desarrollándose la cirugía en

circunstancias y tiempos convencionales.

42. En el informe pone de manifiesto que en controles posteriores a la cirugía la

reclamante no presentaba derrames, movilizando la rodilla activamente desde la

extensión hasta la flexión de 80 grados. Fue en la consulta del 4 de marzo cuando

la paciente, en ausencia de dolor, refiere incapacidad para la extensión activa.

Días después, tras la realización de una EMG, se diagnostica neuroapraxia del

nervio femoral.

43. En su análisis relata que en consulta informó a la paciente de que el nervio

afectado estaba ubicado extramuros del campo quirúrgico, además de señalarle

la extraña evolución diferida de la neuroapraxia. También le manifestó que, como

hipótesis, la única posible relación física con la cirugía sería la presencia del

manguito de isquemia en la raíz del muslo.

44. Por su parte, el director médico del Hospital ?, en el informe elaborado sobre las

circunstancias del hecho, afirma que la intervención fue corta y el tiempo de

isquemia probablemente no superó los 30 minutos. Además, estima que si la

lesión de neuroapraxia fuera consecuencia de la comprensión por el manguito de

isquemia debería haber dado síntomas desde el momento en que desaparecieron

los efectos de la anestesia. Como colofón considera que no hay datos objetivos

para asociar la neuroapraxia con la realización de isquemia en la intervención.

45. En cuanto al informe de la Inspección médica, previo al análisis del caso, realiza

una serie de consideraciones sobre el torniquete arterial o manguito de isquemia

consistente en una banda de goma que se coloca alrededor de una extremidad

con el fin de reducir el riego sanguíneo durante la cirugía.

46. En su opinión, si bien es raro que los síntomas no aparezcan desde el primer

momento, y a falta de otras causas conocidas que intervinieran en el caso, estos

pueden ser atribuidos a la presión ejercida por el torniquete arterial aplicado en la

raíz del muslo. Sin embargo, pueden aparecer aunque la aplicación del manguito

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sea la correcta y no hay ninguna referencia en la historia clínica a la aparición de

incidencia alguna relacionada con el torniquete arterial. Además, la intervención

completa duró 67 minutos, por lo que se puede deducir que el manguito

permaneció colocado menos de ese tiempo y, en consecuencia, estuvo puesto

menos tiempo del considerado de seguridad. Los estudios funcionales muestran

que la mayoría de los pacientes toleran 2 horas de isquemia con torniquete sin

secuelas. Sin embargo, se han registrado parálisis por torniquete cuando el

tiempo y la presión estaban en límites de seguridad. También, se han encontrado

anormalidades del EMG y cambios funcionales con tiempos menores de 1 hora,

como ocurre en el presente caso.

47. Por otro lado, en cuanto a la evolución de la lesión del nervio femoral constata

que no impidió la reincorporación laboral de la reclamante, que se produjo en

fecha 11 de abril de 2011, tras 208 días en situación de incapacidad temporal

desde la intervención y atribuible en buena parte a la recuperación de la propia

intervención sobre el alerón rotuliano. Concretamente, la EMG, que objetivaba la

presencia de una lesión del nervio femoral derecho el 9 de marzo de 2010, había

evolucionado en 7 de mayo del mismo año de modo que no se apreciaba

neuropatía del nervio femoral derecho, si bien mostraba una asimetría en la

amplitud de la respuesta, atribuida a la atrofia muscular del cuádriceps; lo que se

apoya, además, en una respuesta sensorial del nervio safeno interno simétrica a

la de la izquierda y, por lo tanto, normal.

48. Además, constata que, con fecha 10 de agosto de 2010, la EMG detectaba signos

de resolución del componente apráxico. Posteriormente, se ha valorado que el

componente apráxico está resuelto y persiste únicamente la presencia de dolor

controlado con Tramadol, en forma de pinchazos, quemazón y mucha sensibilidad

desde ingle a rodilla derecha.

49. En sus conclusiones el inspector médico no aprecia la existencia de ninguna mala

práctica médica en la intervención realizada en la rodilla derecha de la

reclamante.

50. Afirma que el uso normal de este instrumento puede ocasionar lesiones de los

nervios que comprime y, aunque no se puede determinar si en el presente caso

las ha producido o no, pueden ocurrir incluso con una utilización ajustada a la lex

artis, y nada permite afirmar que no fuera así.

51. En todo caso, entiende que este riesgo ya fue informado con anterioridad a la

intervención, si bien no venía concretamente referido al uso del torniquete arterial,

que no es más que un procedimiento complementario a la cirugía, sino a la

intervención en su conjunto

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52. A la vista de todo lo anterior, la reclamación ha de ser desestimada al no existir

elemento alguno que permita constatar técnicamente que la intervención

artroscópica no fuera adecuada a la praxis médica habitualmente utilizada en la

corrección de este tipo de dolencias. Tal y como hemos manifestado

anteriormente, la práctica médica conlleva una obligación de medios y no de

resultados por lo que no puede ser considerado antijurídico cualquier resultado

dañoso sino solo aquel que es contrario a las exigencias de la lex artis. Y en este

caso, de los informes existentes en el expediente se desprende que, en su caso,

las lesiones, hipotéticamente, son un riesgo propio de la intervención quirúrgica

que se practicó y que son una eventualidad imprevisible e inevitable.

53. Más aún, sobre los riesgos inherente a la intervención, además de los generales

de cualquier otra, la paciente fue objeto de información detallada y así lo

manifestó con la firma del documento de consentimiento informado donde se

especificaban los mismos. Esto quiere decir que al someterse a la intervención la

reclamante asumió una serie de riesgos inherentes a la práctica médica, salvo

aquellos derivados de una prestación inadecuada y que sean imputables a un

comportamiento negligente o se consideren una manifestación del funcionamiento

anormal del servicio sanitario.

54. Por tanto, tras el examen de la instrucción practicada y el análisis de los informes

que se recogen en el expediente, la Comisión no encuentra base para refutar

técnicamente la valoración de la praxis médica de Osakidetza.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada por doña JCV.

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DICTAMEN Nº: 30/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña JCV como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por

Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 21 de enero de 2015 del Director General de Osakidetza-Servicio

Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día

23 siguiente, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

formulada por doña ? (en adelante, JCV) por los daños sufridos como

consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.

2. La interesada presentó la reclamación de responsabilidad patrimonial, que tuvo

entrada en el Registro de los Servicios Centrales de Osakidetza, el día 17 de

diciembre de 2013. En su escrito considera que, derivada de una intervención

quirúrgica realizada en el Hospital ? de ?, se le provocó una neuroapraxia en su

extremidad inferior derecha que se atribuye a una compresión neuronal

provocada por la falta de control exigible con el "manguito de la isquemia" utilizado

en la misma.

3. La indemnización solicitada asciende a la cantidad de cien mil euros (100.000 ?),

solicitados a tanto alzado.

4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de

reclamación; las historias clínicas del Hospital ? y del Hospital ? de ?; informes

emitidos por el director médico y el Servicio de traumatología del Hospital ? de

?; el informe de la Inspección médica; el escrito de alegaciones; y la propuesta

de resolución desestimatoria.

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

II RELATO DE HECHOS

6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

7. Doña JCV, tras sucesivas consultas previas por presentar dolores y sensación de

arenilla en la rodilla derecha, fue diagnosticada en el Hospital de ? de síndrome

de hiperpresión externo rotuliano derecho, para lo que se programó intervención

artroscópica,

8. Con fecha 29 de abril de 2009 firmó el documento de consentimiento informado

para artroscopia de rodilla y liberación de alerón externo rotuliano y

termocontración del interno, en el que se informa de las características de la

intervención y sus posibles complicaciones.

9. Tras la realización del preoperatorio y la valoración anestésica, fue intervenida el

16 de septiembre de 2009 en el Hospital ? de ?, en calidad de centro

concertado con el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Durante la

intervención, vía artroscópica, se apreció condrosts de grado 3/4 en la faceta

externa rotuliana y se realizó apertura del alerón externo mediante vaporizador.

10. En control efectuado tras la intervención en el Hospital ? de ?, el 8 de octubre

de 2009, se anotó: ?Bien. No derrame o flogosis. Balance articular 80°. Volver en 3

semanas?.

11. En un control posterior, el 4 de marzo de 2010, se anotó: ?No dolor. Exploración:

deambulación sin dolor y con cojera. No puede extender la rodilla activamente. Esperamos la

EMG (electromiografía)?.

12. El 18 de marzo de 2010 el Servicio de traumatología del Hospital ? indicó que se

confirmaba mediante electromiografía (EMG) la neuroapraxia del nervio femoral.

13. En la Resonancia magnética nuclear (RMN) de 23 de marzo de 2010 se

informaba lo siguiente: ?Denervación de evolución subaguda en la musculatura anterior del

muslo derecho, afectando a los vientres musculares del cuádriceps derecho, en territorio de

enervación dependiente del nervio femoral derecho. No se observa compresión del nervio en

su trayecto en el canal inguinal ni en la mitad distal de la pelvis. Pudieran existir leves signos

de neuritis del nervio femoral derecho en el tercio medio de la pelvis, aunque este hallazgo es

cuestionable. Se recomienda realizar estudio específico de conducción nerviosa?.

14. Posteriormente, el 7 de mayo de 2010 se le practica una nueva EMG que

concluye: ?si bien muestra una asimetría en la amplitud de la respuesta (en muy probable

relación con la atrofia) no evidencia anomalías en la latencia motora que sugieran neuropatía

Dictamen 30/2015 Página 2 de 9

del femoral derecho. Apoyada esta tesis con una respuesta sensorial del safeno interno

simétrica a la de la izquierda. No muestra denervación activa, siendo imposible la valoración de

un eventual patrón neurógeno subyacente ya que la paciente, que camina sin ayuda ni ortesis

que bloquee la rodilla, no es capaz de activar voluntariamente ni una unidad motora ni en

cuádriceps ni en psoas?.

15. Un nuevo EMG realizado el 10 de agosto de 2010 refiere: ?hallazgos

electronniográficos que detectan actividad no evidentemente neurógena, en porciones de

cuádriceps explorados, que puede ser debido a resolución de componente apráxico. En la

actualidad se obtienen reflejos rotulianos bastante simétricos y que puede sugerir un

componente funcional añadido?.

16. Con fecha 7 de octubre de 2011, el Servicio de traumatología del Hospital ?

remite a la paciente a la Unidad del dolor. En el documento de interconsulta se

informa de que era controlada y tratada por neurología con Tramadol y

Gabapentina y que presentaba dolor en muslo derecho que no cede con el

tratamiento, por lo que ruegan su valoración.

17. En evolutivo de Unidad del dolor del Hospital ? se anotó, con fecha 17 de mayo

de 2012, la resolución del componente apráxico y la presencia, en aquel

momento, de dolor controlado con analgésico, con la siguiente impresión

diagnóstica: neuropatía crural.

18. El 12 de marzo de 2013 el control evolutivo de la Unidad del dolor del citado

hospital informaba que refería dolor en parte anterior de muslo derecho, variable

de intensidad, diario. Se acompañaba de calambres, parestesias y quemazón.

Más intenso a nivel inguinal. EVA (Escala visual-analógica graduada

numéricamente para valoración de la intensidad del dolor) 5-8/10. Sigue

tratamiento farmacológico para el control del dolor neuropático. El diagnóstico es:

neuropatía crural.

19. Fue tratada mediante iontoforesis (introducción de iones de sustancias activas a

través de la piel, gracias a la aplicación de corriente continua de baja intensidad a

los tejidos, mediante la colocación de 2 electrodos) y sueroterapia con lidocaína

(anestésico local).

20. En evolutivo de fecha 20 de agosto de 2013 se informó: ?Tras iontoforesis, 18 días sin

dolor EVA 0/10. Nota pinchazos, quemazón, mucha sensibilidad desde ingle a rodilla derecha?.

21. En informe de la Unidad del dolor de fecha 7 de febrero de 2014 se indica que la

paciente está pendiente de control evolutivo.

Dictamen 30/2015 Página 3 de 9

22. Permaneció en situación de incapacidad temporal desde el 16 de septiembre de

2009 hasta el alta por mejoría, de fecha 11 de abril de 2010 (208 días).

III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A) Análisis del procedimiento:

23. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

24. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, en este caso, la

propia reclamante, y en el plazo previsto en el artículo 142.5 de la LRJPAC y en el

párrafo segundo del artículo 4.2 del Reglamento.

25. Por lo demás, la tramitación se acomoda en lo sustancial a lo establecido al efecto

en el Reglamento antes citado. Así: (i) los actos de instrucción han sido realizados

por órgano competente; (ii) se ha emitido informe por los servicios afectado, en

este caso servicios de anestesia y reanimación (Unidad del dolor) y de

rehabilitación y traumatología del Hospital de ?; (iii) se han aportado las historias

clínicas correspondientes, en la que figuran otros informes médicos; (iv) se ha

llevado a efecto el trámite de audiencia; y (v) se ha elaborado la propuesta de

resolución, en este caso desestimatoria.

26. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado con

creces el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del

Reglamento.

27. Observamos que han transcurrido lapsos de tiempo en los que ha permanecido

paralizado el procedimiento sin justificación. Como viene declarando la Comisión

en supuestos como el presente, la Administración consultante, de conformidad

con lo establecido en el artículo 41 LRJPAC, debería haber actuado con mayor

celeridad para evitar el retraso en el ejercicio pleno de los derechos de las

personas interesadas.

28. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)

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y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación alguna al sentido

del mismo (artículo 142.7 LRJPAC).

B) Análisis del fondo:

29. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y

se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,

resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, así como en

el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de

Euskadi).

30. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

31. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

32. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

33. Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del

saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,

el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia

sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica

de soportar el perjuicio padecido.

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34. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y

19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De este modo, los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,

van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

35. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, ?a la Administración no le

es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,

que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente? (STS

de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?).

36. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente.

37. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

38. La parte reclamante señala que, en la intervención quirúrgica practicada en el

Hospital ? de ?, para resolver una gonalgia derecha, sufrió una compresión

neuronal provocada por la falta de control exigible con el ?manguito de la isquemia?.

Todo ello debido a un incremento de la presión o del tiempo de aplicación y, en

definitiva, por una prolongada acumulación de presión sobre el nervio. Por ello, ha

resultado afectada de neuroapraxia en la extremidad inferior derecha.

39. En sus palabras, la operación le ha causado una grave lesión invalidante, a una

profesora de educación física, que implica tanto una cojera desde el punto de

vista motor como una muy grave afectación nervioso-sensitiva de su pierna

derecha de carácter permanente. Ello conlleva dolores continuados desde hace

años que han de ser paliados con la ingesta de una fuerte medicación antiálgica

que, a su vez, provoca evidentes efectos secundarios.

40. El informe del facultativo que intervino a la reclamante en el Hospital ? expone

que inicialmente la resonancia magnética evidenciaba integridad de las

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estructuras meniscales y de los ligamentos estabilizadores de la rodilla,

apreciándose una subluxación de la rótula que estaba en situación alta y una

lesión decapante del cartílago de la vertiente externa de la rótula.

41. Según relata, a la paciente se le informó sobre la relación entre el dolor y el

aparato extensor, exponiéndole el tratamiento secuencial del mismo y la paciente

optó por el tratamiento artroscópico, consistente en la apertura del alerón externo

de la rótula, fijando consensuadamente la fecha para septiembre de 2009. En el

transcurso de la intervención la visión directa artroscópica confirmó el diagnóstico,

siguiéndose, por tanto, el plan inicialmente previsto, desarrollándose la cirugía en

circunstancias y tiempos convencionales.

42. En el informe pone de manifiesto que en controles posteriores a la cirugía la

reclamante no presentaba derrames, movilizando la rodilla activamente desde la

extensión hasta la flexión de 80 grados. Fue en la consulta del 4 de marzo cuando

la paciente, en ausencia de dolor, refiere incapacidad para la extensión activa.

Días después, tras la realización de una EMG, se diagnostica neuroapraxia del

nervio femoral.

43. En su análisis relata que en consulta informó a la paciente de que el nervio

afectado estaba ubicado extramuros del campo quirúrgico, además de señalarle

la extraña evolución diferida de la neuroapraxia. También le manifestó que, como

hipótesis, la única posible relación física con la cirugía sería la presencia del

manguito de isquemia en la raíz del muslo.

44. Por su parte, el director médico del Hospital ?, en el informe elaborado sobre las

circunstancias del hecho, afirma que la intervención fue corta y el tiempo de

isquemia probablemente no superó los 30 minutos. Además, estima que si la

lesión de neuroapraxia fuera consecuencia de la comprensión por el manguito de

isquemia debería haber dado síntomas desde el momento en que desaparecieron

los efectos de la anestesia. Como colofón considera que no hay datos objetivos

para asociar la neuroapraxia con la realización de isquemia en la intervención.

45. En cuanto al informe de la Inspección médica, previo al análisis del caso, realiza

una serie de consideraciones sobre el torniquete arterial o manguito de isquemia

consistente en una banda de goma que se coloca alrededor de una extremidad

con el fin de reducir el riego sanguíneo durante la cirugía.

46. En su opinión, si bien es raro que los síntomas no aparezcan desde el primer

momento, y a falta de otras causas conocidas que intervinieran en el caso, estos

pueden ser atribuidos a la presión ejercida por el torniquete arterial aplicado en la

raíz del muslo. Sin embargo, pueden aparecer aunque la aplicación del manguito

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sea la correcta y no hay ninguna referencia en la historia clínica a la aparición de

incidencia alguna relacionada con el torniquete arterial. Además, la intervención

completa duró 67 minutos, por lo que se puede deducir que el manguito

permaneció colocado menos de ese tiempo y, en consecuencia, estuvo puesto

menos tiempo del considerado de seguridad. Los estudios funcionales muestran

que la mayoría de los pacientes toleran 2 horas de isquemia con torniquete sin

secuelas. Sin embargo, se han registrado parálisis por torniquete cuando el

tiempo y la presión estaban en límites de seguridad. También, se han encontrado

anormalidades del EMG y cambios funcionales con tiempos menores de 1 hora,

como ocurre en el presente caso.

47. Por otro lado, en cuanto a la evolución de la lesión del nervio femoral constata

que no impidió la reincorporación laboral de la reclamante, que se produjo en

fecha 11 de abril de 2011, tras 208 días en situación de incapacidad temporal

desde la intervención y atribuible en buena parte a la recuperación de la propia

intervención sobre el alerón rotuliano. Concretamente, la EMG, que objetivaba la

presencia de una lesión del nervio femoral derecho el 9 de marzo de 2010, había

evolucionado en 7 de mayo del mismo año de modo que no se apreciaba

neuropatía del nervio femoral derecho, si bien mostraba una asimetría en la

amplitud de la respuesta, atribuida a la atrofia muscular del cuádriceps; lo que se

apoya, además, en una respuesta sensorial del nervio safeno interno simétrica a

la de la izquierda y, por lo tanto, normal.

48. Además, constata que, con fecha 10 de agosto de 2010, la EMG detectaba signos

de resolución del componente apráxico. Posteriormente, se ha valorado que el

componente apráxico está resuelto y persiste únicamente la presencia de dolor

controlado con Tramadol, en forma de pinchazos, quemazón y mucha sensibilidad

desde ingle a rodilla derecha.

49. En sus conclusiones el inspector médico no aprecia la existencia de ninguna mala

práctica médica en la intervención realizada en la rodilla derecha de la

reclamante.

50. Afirma que el uso normal de este instrumento puede ocasionar lesiones de los

nervios que comprime y, aunque no se puede determinar si en el presente caso

las ha producido o no, pueden ocurrir incluso con una utilización ajustada a la lex

artis, y nada permite afirmar que no fuera así.

51. En todo caso, entiende que este riesgo ya fue informado con anterioridad a la

intervención, si bien no venía concretamente referido al uso del torniquete arterial,

que no es más que un procedimiento complementario a la cirugía, sino a la

intervención en su conjunto

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52. A la vista de todo lo anterior, la reclamación ha de ser desestimada al no existir

elemento alguno que permita constatar técnicamente que la intervención

artroscópica no fuera adecuada a la praxis médica habitualmente utilizada en la

corrección de este tipo de dolencias. Tal y como hemos manifestado

anteriormente, la práctica médica conlleva una obligación de medios y no de

resultados por lo que no puede ser considerado antijurídico cualquier resultado

dañoso sino solo aquel que es contrario a las exigencias de la lex artis. Y en este

caso, de los informes existentes en el expediente se desprende que, en su caso,

las lesiones, hipotéticamente, son un riesgo propio de la intervención quirúrgica

que se practicó y que son una eventualidad imprevisible e inevitable.

53. Más aún, sobre los riesgos inherente a la intervención, además de los generales

de cualquier otra, la paciente fue objeto de información detallada y así lo

manifestó con la firma del documento de consentimiento informado donde se

especificaban los mismos. Esto quiere decir que al someterse a la intervención la

reclamante asumió una serie de riesgos inherentes a la práctica médica, salvo

aquellos derivados de una prestación inadecuada y que sean imputables a un

comportamiento negligente o se consideren una manifestación del funcionamiento

anormal del servicio sanitario.

54. Por tanto, tras el examen de la instrucción practicada y el análisis de los informes

que se recogen en el expediente, la Comisión no encuentra base para refutar

técnicamente la valoración de la praxis médica de Osakidetza.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada por doña JCV.

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