Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 029/2015 de 04 de marzo de 2015

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don KIIM como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

Contestacion

DICTAMEN Nº: 29/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don KIIM como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 23 de enero de 2015 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 19 de enero

anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por don ? (don KIIM), por los daños

sufridos como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.

2. La indemnización solicitada se cuantifica, de manera provisional, en la cantidad

de treinta mil euros (30.000.- ?), correspondientes al daño sufrido como

consecuencia de la intervención quirúrgica que le fue realizada por un error de

diagnóstico, y que era innecesaria.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de reclamación suscrito por don KIIM, registrado en dependencias

administrativas el 26 de febrero de 2014.

b) Resolución nº 350/2014, de 18 de marzo, del Director General de Osakidetza,

por la que se admite a trámite la reclamación, nombra instructor y secretaria del

expediente, y se requiere al reclamante para que aporte copia de su

documento nacional de identidad y para que se pronuncie sobre la evaluación

económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible.

c) Acuerdo del instructor, de 4 de abril siguiente, por el que solicita al director

médico del Hospital Universitario ? (en adelante, HU), la historia clínica de don

KIIM y los informes médicos de los servicios implicados.

d) Historia clínica del reclamante remitida por el director médico del HU (mediante

oficio de 14 de abril de 2014), junto con los informes de los Servicios de

cardiología y cirugía cardiaca de ese hospital.

e) Acuerdo del instructor, de 9 de junio de 2014, por el que solicita a la Inspección

médica la emisión de informe pericial. Escrito de la secretaria del

procedimiento, del mismo día, dirigido a la parte reclamante, sobre el estado de

tramitación de aquel.

f) Informe del inspector médico, de 29 de julio ulterior.

g) Acuerdo del instructor, de 5 de septiembre, por el que declara instruido el

procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para formular

alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere

oportunos.

h) Escrito de un letrado, en representación de don KIIM, registrado en

dependencias administrativas el 24 de septiembre, en el que propone prueba,

se acompañan documentos de la historia clínica del paciente y se anuncia la

aportación de un informe pericial.

i) Diligencia de la secretaria del expediente, de 24 de noviembre siguiente, por la

que solicita al HU el informe sobre la exploración realizada mediante angioTAC

al paciente en noviembre de 2013.

j) Copia del informe requerido, enviada junto con oficio del director médico del

HU de 11 de diciembre.

k) Propuesta de resolución del instructor de 12 de enero último, conforme a la que

se desestima la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros

(18.000.- ?), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que

actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo

3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada, en especial de los informes médicos que

obran en el expediente, esta Comisión toma en consideración para la resolución

del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

Dictamen 29/2015 Página 2 de 16

6. Don KIIM, nacido en ?, presenta como antecedentes médicos reseñables:

hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, intervención quirúrgica

practicada en el Hospital de ? (?) en el año 2007 mediante cirugía bariátrica por

obesidad mórbida; en mayo del 2010 ingresó en el Servicio de cardiología del HU

por insuficiencia cardiaca y se le diagnosticó una valvulopatía aórtica congénita,

con insuficiencia aórtica severa y disfunción sistólica moderada de ventrículo

izquierdo, por lo que en junio del mismo año se le realizó una cirugía de

reparación de válvula aórtica; después de esa intervención reingresó en el

servicio citado por presentar endocarditis infecciosa precoz sobre la válvula

aórtica, y se le reintervino en el mes de julio de 2010, implantándosele una

prótesis mecánica en posición aórtica.

7. Se le realizó seguimiento en el Servicio de cardiología del HU. El paciente se

encontraba medicado de manera habitual con betabloqueantes y Sintrom, entre

otros fármacos. Mostraba intolerancia a la medicación de betabloqueantes, que le

producían una astenia intensa; presentaba extrasistolia ventricular frecuente y

tendencia a la bradicardia. En consultas externas del Servicio de cardiología del

Centro de Salud de ? de 8 de noviembre de 2013 el paciente refirió padecer

desde aproximadamente cinco meses ?sensación de malestar precordial, mal definido,

irradiado a epigastrio de más de una hora de duración, incluso sin cortejo vegetativo no

irradiado a otros territorios. Le ocurría tanto en reposo como con esfuerzos?.

8. Durante el seguimiento por el Servicio de cardiología desde el año 2010 se le

practicaron varios ecocardiogramas transtorácicos con los resultados

documentados en su historia clínica. En los informes de esas pruebas constan las

mediciones del tamaño del diámetro de la aorta, que van en aumento hasta

alcanzar 48 mm en la prueba de 2012 y 47 mm en la de 7 de noviembre de 2013.

En todos los casos se resume la interpretación de la prueba como ?dilatación de

aorta ascendente?.

9. A la vista de la evolución del tamaño de la aorta, se le prescribió realizar una

exploración mediante AngioTAC, que se llevó a cabo el 20 de noviembre de 2013.

La radióloga que informó la prueba hizo constar que el tamaño de la aorta

ascendente alcanzaba los 50 mm de diámetro.

10. Con el resultado de esa prueba, se presentó el caso en sesión clínica del Servicio

de cardiología y posteriormente con el Servicio de cirugía cardiovascular y se

decidió practicar cirugía de sustitución de aorta ascendente supracoronaria, con el

diagnóstico de presunción de dilatación de aorta ascendente (?aneurisma de aorta

ascendente?). El 11 de diciembre siguiente el paciente fue atendido por el jefe del

Servicio de cirugía cardiovascular, quien le incluyó en lista de espera programada

Dictamen 29/2015 Página 3 de 16

no urgente para intervención quirúrgica y le facilitó el documento de

consentimiento informado para su práctica.

11. El 16 de enero de 2014 don KIIM ingresó en el HU para ser intervenido por los

especialistas del Servicio de cirugía cardiovascular con objeto de realizar una

sustitución de su arteria aórtica.

12. La intervención se llevó a cabo el 17 de enero siguiente bajo anestesia general y

con intubación endotraqueal. Se le realizó una esternotomía media secundaria

con ?conexión a circulación extracorpórea vía inguinal?. No obstante, en el acto

quirúrgico los especialistas encontraron que la arteria aorta ascendente

presentaba un tamaño y consistencia normales (con diámetro máximo de 40 mm),

sin hallazgo de aneurisma, por lo cual se suspendió el procedimiento quirúrgico y

se procedió a la inserción de tubo de drenaje y cierre de la herida y vasos

femorales. El paciente fue trasladado a la Unidad de cuidados intensivos (UCI) en

condición satisfactoria.

13. El paciente tuvo una buena evolución durante su estancia en UCI, en la que

permaneció hemodinámicamente estable, sin necesidad de vasoactivos. Reinició

su medicación habitual sin incidencias y, tras ser trasladado a planta, recibió el

alta hospitalaria el 22 de enero de 2014.

14. Posteriormente siguió control en consultas ambulatorias del Servicio de

cardiología. En la revisión de 21 de mayo de 2014 consta ?aorta ascendente por eco

de 45 mm?. En la consulta de 12 de septiembre siguiente se le remitió al Servicio

de Cirugía general para valorar una imagen líquida compatible con seroma en la

raíz del muslo derecho relacionada con la incisión inguinal realizada con motivo

de la intervención de 17 de enero anterior. El 22 de septiembre fue atendido en la

consulta ambulatoria del Servicio de Cirugía General, de donde se le derivó al HU

para cirugía intervencionista, a fin de proceder a su valoración o drenaje, bajo

control ecográfico, si procediera.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

15. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

Dictamen 29/2015 Página 4 de 16

16. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, la perjudicada por el

daño, don KIIM, dentro del plazo legal establecido (artículo 142.5 LRJPAC). En la

fase de alegaciones interviene un letrado en representación del reclamante, sin

que haya acreditado documentalmente la representación invocada.

17. Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado.

18. Así, son de reseñar las siguientes actuaciones:

a) Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente.

b) Se ha aportado la historia clínica de don KIIM a disposición del HU.

c) Se han incorporado al expediente los informes elaborados por los servicios de

cardiología y cirugía cardiaca del HU.

d) Ha emitido informe la Inspección médica.

e) Se ha puesto a disposición de la parte reclamante todo lo instruido, incluidos

los informes y la historia médica del paciente, a fin de que alegase lo que

estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11

del Reglamento.

f) Se ha practicado la prueba propuesta por la parte reclamante en su escrito de

alegaciones y se ha incorporado el informe del angioTAC que le fue practicado

al paciente en noviembre de 2013.

g) El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de

resolución.

19. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento. Como viene

declarando la Comisión en supuestos como el presente, la Administración

consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41 de la LRJPAC

debería haber actuado con mayor celeridad para evitar el retraso en el ejercicio

pleno de los derechos de las personas interesadas.

20. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

Dictamen 29/2015 Página 5 de 16

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la

LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

21. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra

hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese régimen

resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, así como el

artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de

Euskadi).

22. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

23. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

24. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19

septiembre de 2012 -JUR 2012\317288-; y las de ese mismo tribunal, de 16 de

marzo de 2005 -RJ 2005/5739-, de 19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005- y de 14 de

octubre de 2002 -RJ 2003\359-, vienen también a perfilar claramente los

contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

Dictamen 29/2015 Página 6 de 16

25. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se desarrolla a continuación.

26. Alega el reclamante que se ha producido un error de diagnóstico (en el marco de

una mala praxis) referido a una dilatación de aorta ascendente (aneurisma de

aorta), que motivó que fuera sometido a una intervención quirúrgica que no era

necesaria, como reveló la falta de hallazgos durante el acto quirúrgico de 17 de

enero de 2014. Considera que, como consecuencia de ese error de diagnóstico,

ha tenido que soportar una intervención quirúrgica con el sufrimiento previo a la

misma y un periodo postoperatorio, doloroso y con limitaciones de movilidad.

Además, en el escrito de alegaciones aporta un informe médico de Osakidetza en

el que se hace constar la existencia de un seroma (acumulación de líquido) en la

zona de incisión inguinal realizada durante la intervención citada, pendiente de

resolver.

27. En el caso que nos ocupa se aprecia la existencia de un daño efectivo,

individualizado y económicamente evaluable, tal como ha quedado recogido en el

relato de los hechos anteriormente transcrito, consistente en el sometimiento a

don KIIM a un acto quirúrgico agresivo (esternotomía, esto es, abordaje mediante

apertura del tórax) que se objetivó que era innecesario, al no confirmarse el

diagnóstico de sospecha que lo motivó, con la complicación postoperatoria de

seroma.

28. En el ámbito de la medicina asistencial, salvo que exista una evidente

desproporción entre el acto médico realizado y el resultado dañoso producido,

como se ha señalado, la existencia de responsabilidad patrimonial requiere

acreditar el funcionamiento anormal del servicio vinculado causalmente al daño

sufrido, atendiendo a las circunstancias concretas de cada caso.

29. En esa actividad probatoria cobran especial importancia los informes técnicos, ya

que para demostrar la adecuación o no a la lex artis ad hoc de una actuación

médica (a salvo de los supuestos en los que el desproporcionado resultado

evidencie per se una infracción de aquella), la prueba pericial deviene

insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse conforme a las

reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

30. Se ha de dejar constancia, de inicio, que la Comisión para emitir su parecer en la

consulta planteada cuenta con los informes e historia clínica del paciente

facilitados por Osakidetza. Don KIIM no ha aportado ninguna prueba ni informe

médico pericial en apoyo de su pretensión.

Dictamen 29/2015 Página 7 de 16

31. Esos informes emitidos en el expediente, ofrecen datos que justifican la decisión

de intervenir al paciente. Así, en primer lugar, del informe del jefe del Servicio de

cardiología del HU procede extraer la siguiente información y valoraciones:

?El paciente D KIIM fue diagnosticado de aneurisma de aorta ascendente. El

tratamiento de esta enfermedad cuando el diámetro de la aorta supera los 50

mm es quirúrgico. La presencia de antecedentes de patología aórtica o

síntomas relacionados refuerza la indicación. Se le indicó cirugía en base a: sus

antecedentes, síntomas y la medición del diámetro de su aorta por la técnica

considerada actualmente como el patrón `oro´ o de referencia por ser la más

exacta: la tomografía axial computarizada (TAC). Los resultados del TAC fueron

medidos e informados por el facultativo radiólogo especialista en imagen con

TAC y, posteriormente, tanto la historia global del paciente como los resultados

de las diversas pruebas que se le practicaron fueron valorados por su facultativo

especialista de área de cardiología. Este presentó los datos del caso que le

afectaba al Sr KIIM en sesión médica de cardiología y en una segunda sesión

médico-quirúrgica en la que presentes todos los facultativos, de los Servicios de

Cardiólogos y Cirugía del Hospital Universitario de ?, tras valorar el historial del

paciente y los resultados de las distintas pruebas efectuadas ?entre ellas el

TAC?, se consensuó que el paciente presentaba una dilatación aneurismática

de la aorta ascendente y se decidió planificar cirugía como mejor terapéutica de

cara a prevenir la rotura de aorta. Se siguió el protocolo de decisión normativo

de los Servicios de Cardiología y Cirugía para la toma de estas decisiones. Para

la tranquilidad del usuario, señalo que los resultados de todas sus pruebas

(TAC, ecocardiograma, coronariografías,..) fueron, lógicamente, contrastados

por los facultativos y sesiones médicas anteriormente referidas.

En la asistencia médica nos manejamos basándonos en los protocolos

asistenciales que nos dan grados de recomendación basados en la evidencia

existente procedente de los estudios y del consenso de los expertos. Pero se

puede decir que la medicina no es una ciencia exacta. Desafortunadamente, a

pesar de que planificamos y tratamos al paciente de acuerdo con las

recomendaciones médicas actuales, en el acto quirúrgico no se confirmó el

diagnóstico de presunción. El TAC coronario es la prueba más exacta para la

medición del diámetro aórtico y es la prueba de imagen que sustenta las

decisiones en estos casos. Pero, a pesar de su gran exactitud, esta prueba

?como todas en medicina? tiene una sensibilidad y especificidad que, aunque

se acercan, no son del 100%. Es decir que, aunque raros, los "falsos" positivos

Dictamen 29/2015 Página 8 de 16

existen. Esto se puede dar a pesar de que la prueba sea interpretada, como es

el caso que nos ocupa, por múltiples especialistas. La teoría probabilística en

que se apoya el diagnóstico médico nos dice que, ocasionalmente (de hecho es

la primera vez que ocurre en este centro), el hecho que ha tenido que padecer

el Sr KIIM (el que en la cirugía no se confirme el diagnóstico médico) puede

suceder y eso, si el proceso diagnóstico/asistencial ha sido el que se ajusta a la

lex artis y a las guías de actuación basadas en la evidencia, no es un error

médico. Esto no quiere decir que este tipo de hechos sean habituales en el

Hospital Universitario de ?, ni que el Sr KIIM no haya padecido sufrimiento

físico y psíquico como consecuencia de todo lo acontecido?.

32. Por su parte, el inspector médico, en su informe, tras el examen de la

documentación incorporada al expediente, realiza unas consideraciones previas

sobre los aneurismas de aorta y, en especial del aneurisma aórtico torácico (su

patogenia, clasificación, manifestaciones clínicas, diagnóstico, manejo quirúrgico

y resultados y complicaciones postoperatorias más frecuentes).

33. En cuanto al diagnóstico, explica el inspector que tanto la tomografía axial

computarizada (TAC) como la resonancia magnética nuclear (RMN) ?pueden dar

diagnóstico con alta sensibilidad y especificidad, dando detalles de localización y extensión de

la enfermedad?; aunque no expresa el margen de error y grado de falibilidad de esa

prueba, que es una de las cuestiones debatidas en el caso suscitado.

34. Añade el inspector que el tratamiento quirúrgico de los aneurismas debe

realizarse cuando su diámetro alcance de 5 a 5,5 cm o si su diámetro aumenta

más de 0,5 cm en un año (en la mayoría de los casos, ?al producirse la disección y

ruptura miden unos 6 cm de diámetro, por lo que su tamaño debe monitorizarse con estudios

periódicos?).

35. El inspector procede seguidamente al análisis del caso concreto, en el que, con

carácter previo, y a falta de especificación del daño sufrido por el reclamante,

señala que ?a los exclusivos efectos de la realización del informe pericial que se me ha

requerido, consideraré que el reclamante ha querido expresar con su escrito que el daño que le

ha producido la actuación de la administración sanitaria no es otro que la propia intervención

quirúrgica que se le practicó con el fin de sustituirle una arteria que se creía estaba

anormalmente dilatada poniendo en peligro su vida, como sucede habitualmente con los

verdaderos aneurismas de aorta?.

36. Al proceder al análisis del caso, valora, en primer lugar, que el paciente

presentaba una historia de patología cardiaca importante, incluidas dos

intervenciones quirúrgicas sobre su válvula aórtica, por lo que estaba sometido a

Dictamen 29/2015 Página 9 de 16

controles periódicos por los especialistas del Servicio de cardiología, que le

realizaban las pertinentes pruebas diagnósticas, en especial, ecocardiogramas.

37. El inspector traslada al informe un cuadro con el resultado de los siete

ecocardiogramas realizados desde el 29 de abril de 2010 hasta el 7 de noviembre

de 2013, con mediciones del diámetro de la aorta en un rango que se encuentra

entre 37 mm ?en el ecocardiograma de 10 de mayo de 2010? hasta 47 mm ?en

el ecocardiograma de 7 de noviembre de 2013?. Apunta que, después del último

ecocardiograma, ?y viendo la evolución que estaba siguiendo el tamaño de la aorta, se le

prescribe la realización de la otra prueba diagnóstica más específica, que es el Angio-TAC?,

realizado el 20 de noviembre de 2013, ?donde la especialista radióloga que lo interpreta

indica que el tamaño de la aorta alcanza ya los 50 mm?.

38. Con esa evolución y ese resultado del TAC, apunta el inspector que ?el especialista

de cardiología que controlaba a nivel ambulatorio el caso de este paciente considera que es

llegado el momento de remitirlo al Servicio de cirugía cardiovascular para su valoración de cara

a un posible tratamiento quirúrgico; tratamiento, por otra parte, que es el único posible en este

tipo de patología?.

39. A continuación, el inspector realiza un examen acerca del alegado error de

diagnóstico, en los siguientes términos:

?En primer lugar procede analizar si se ha producido un error al decidir que en

este caso el tamaño del diámetro de la aorta era etiquetable como de aneurisma

o no; y por lo que se ha podido comprobar por todas las pruebas de

ecocardiografía que de forma periódica se le venían realizando, en todas ellas

se menciona el tamaño anormal de la aorta, tamaño que ha ido progresando en

el tiempo, dándole en consecuencia naturaleza de aneurisma, por lo que, a mi

entender, no resulta descabellado ni erróneo médicamente que un dato, de una

prueba diferente y más específica como es el TAC, que ahonda aún más en el

tamaño anormal de la aorta, se haya tomado como confirmatorio de que las

paredes de la aorta del reclamante estaban siguiendo una evolución constante

hacia la dilatación por lo que era necesario intervenir lo antes posible.

Otra cosa bien diferente hubiera sido si teniendo una colección de pruebas

ecocardiográficas seriada en el tiempo con resultados normales en cuanto al

tamaño de la aorta, llegara de repente un TAC indicando que la aorta del

reclamante tiene un tamaño de 50 mm, lo que hubiera determinado,

necesariamente, la repetición de la prueba del TAC o, incluso, la realización de

una prueba de Resonancia Magnética, todo ello con el fin de corroborar un

Dictamen 29/2015 Página 10 de 16

resultado tan exagerado, aunque también posible, cuando los controles

ecocardiográficos anteriores ni tan siquiera indicaban el menor indicio de

dilatación anormal de la aorta.

Pero es que en el presente caso, el resultado arrojado por el Angio-TAC no

resultaba llamativo por discordante, aunque fuera de 50 mm, 10 mm más que el

real tamaño de Ia aorta; toda vez que los resultados de la serie ecocardiográfica

previa no diferían apenas de los indicados por este Angio-TAC.

Y como quiera que a la hora de determinar la existencia de responsabilidad

patrimonial en el área de la ciencia médica, es necesario juzgar las decisiones y

los actos que llevan a cabo los profesionales de la Medicina, en el momento en

que estas son tomadas y no una vez sabidos y conocidos a posteriori los

resultados finales, es por lo que considero que con todos los datos que los

especialistas tenían en el momento de su reunión en sesión clínica, no cabía

otra propuesta que la intervención quirúrgica.

A mayor abundamiento, téngase en cuenta que tanto los ecocardiogramas como

el TAC, aunque gozan de una alta fiabilidad, no dejan de ser pruebas

diagnósticas indirectas, pruebas de imagen susceptibles de interpretación, que

sólo pueden arrojar un diagnóstico de presunción, pues el diagnóstico exacto y

real no se obtiene más que con el examen directo de la estructura anatómica tal

y como sucedió en el acto operatorio.

En segundo lugar, y finalmente, considero que si bien no puede obviarse que ha

existido un error fruto del cual se ha producido un daño, considerando como tal

la innecesaria intervención quirúrgica, dicho error no es consecuencia de la

vulneración de los principios rectores de la lex artis ad hoc, toda vez que los

especialistas han seguido en todo momento los protocolos y las indicaciones

que la ciencia médica actual determina para el diagnóstico y tratamiento de las

dilataciones anormales de la arteria aorta conocidos como aneurismas?.

40. Resume sus consideraciones en el apartado de conclusiones, de la siguiente

manera:

?- El paciente, don KIIM fue diagnosticado por los especialistas de los Servicios

de cardiología y cirugía cardiovascular del Hospital Universitario ? de

aneurisma de aorta susceptible de recibir tratamiento quirúrgico de sustitución

de dicha aorta.

Dictamen 29/2015 Página 11 de 16

- La causa de dicho diagnóstico y tratamiento consecuente tuvo su base en las

pruebas diagnósticas realizadas mediante ecocardiografía entre los años 2010 y

2013; pruebas que indicaban que el tamaño de su aorta estaba aumentando

patológicamente, así como en la realización de una prueba de Angio-TAC que

según la interpretación efectuada por el especialista que la realizó, no sólo

confirmaba la presencia de dicho aneurisma, sino que indicaba que se había

agravado.

- Tanto el diagnóstico como el tratamiento propuesto por los especialistas,

reunidos en sesión clínica, se ajustó a los principios establecidos por la ciencia

médica actual con respecto a las aneurismas de aorta; todo ello con

independencia de que en el acto operatorio se evidenciara que el tamaño de la

aorta se encontraba dentro de los parámetros normales y no fuera necesario su

sustitución.

- Por todo lo cual puede afirmarse que la actuación de los servicios médicos que

atendieron al paciente fueron acordes con los principios de la lex artis ad hoc?.

41. Una vez valorados los informes médicos que constan en el expediente, ha de

admitirse, en primer lugar, que no parece cuestionarse que, de no haber contado

los especialistas del Servicio de cardiología y de cirugía cardiaca con el

diagnóstico de presunción de un aneurisma de 50 mm de diámetro, no se le

habría practicado a don KIIM la intervención quirúrgica para su corrección.

42. Al mismo tiempo, es innegable que esa intervención se mostró innecesaria al

comprobarse durante su práctica que la aorta no tenía la dilatación que apuntaban

los ecocardiogramas de seguimiento realizados al paciente, ni la revelada en la

prueba diagnóstica de imagen de angioTAC (que había sido determinante en la

decisión de intervenir).

43. La Comisión no pone en duda la corrección de la decisión de intervención

quirúrgica adoptada en sesión clínica por los servicios de cardiología y cirugía

cardiaca ante las pruebas de imagen a su disposición (no solo el angioTAC, sino

también los ecocardiogramas que se realizaban al paciente, que ya arrojaban

resultados compatibles con una dilatación de aorta ascendente), ni de que la

valoración de tales pruebas ?junto con los antecedentes del paciente? fueran

suficientes para adoptar dicha decisión.

Dictamen 29/2015 Página 12 de 16

44. Desde esa perspectiva, no puede considerarse que dicha actuación contraviniera

la lex artis ad hoc, ya que se ha acreditado que se ajustó a los protocolos y guías

de actuación en vigor.

45. Sin embargo, la Comisión no dispone de elementos de convicción para extender

ese juicio favorable a la prueba diagnóstica, determinante a la hora de adoptar la

decisión de practicar la intervención quirúrgica referida.

46. El expediente traslada que la prueba del angioTAC se realizó precisamente con el

fin de obtener datos sobre el alcance preciso de un aneurisma cuya existencia ya

objetivaban los ecocardiogramas previos, por lo que su resultado ?dada la

fiabilidad que se le presupone? determinó finalmente la realización de una

intervención que, en otro caso, no se habría llevado a cabo.

47. La Comisión no encuentra en el expediente una explicación suficiente sobre la

diferencia del resultado de las mediciones de la aorta arrojado en las pruebas de

radiodiagnóstico y el obtenido en el acto quirúrgico ?diferencia tan significativa

que llevó a los médicos a suspender la intervención proyectada sobre la aorta?, ni

sobre el grado de falibilidad de tales pruebas, según datos empíricos.

48. Hay que tener en cuenta que, como se ha trascrito, en el informe del Servicio de

cardiología se hace constar que la prueba del angioTAC es ?la técnica considerada

actualmente como el patrón `oro´ o de referencia por ser la más exacta? y que ?El TAC

coronario es la prueba más exacta para la medición del diámetro aórtico y es la prueba de

imagen que sustenta las decisiones en estos casos?. Además, el informe de

radiodiagnóstico de la angioTAC cardiaca realizada el 20 de noviembre de 2013

no indica que el resultado de la medición del diámetro de la aorta sea aproximado,

sino que refleja las medidas en términos absolutos, tanto en el apartado de los

hallazgos como en el del diagnóstico/conclusión: dilatación moderada de aorta

torácica ascendente (50 mm).

49. En los informes emitidos no se ofrece detalle sobre la causa de la desviación en la

medida del diámetro de la aorta de 1 centímetro, que es de una entidad

considerable en los márgenes de la prueba: trasladó una medición del diámetro

de la arteria de 5 centímetros, cuando en la medición anatómica se constató que

era de 4 cm.

50. La explicación que ofrece el expediente es que esa prueba, ?como todas en

medicina?, ?no es exacta al 100%? y que, ?aunque raros, los `falsos´ positivos existen?.

Asimismo, se invoca la ?teoría probabilística en que se apoya el diagnóstico médico?,

conforme a la que, ocasionalmente, pueden producirse esos supuestos como el

Dictamen 29/2015 Página 13 de 16

que afectó a don KIIM; al tiempo que reconoce que es la primera vez que ocurre

en el HU.

51. Planteado en términos tan excepcionales lo acaecido a don KIIM, se hace precisa

una argumentación que sirva para fundamentar de manera concreta una

actuación diagnóstica conforme con el correcto estándar de funcionamiento del

servicio sanitario.

52. Si el ?falso positivo? en el diagnóstico del paciente se puede calificar de

extraordinario, compete a la Administracion sanitaria ?al igual que ocurre con los

casos en que se produce un ?daño desproporcionado? (STS de 12 de noviembre de

2012, RJ 2013\135)? demostrar de forma suficiente que responde a

circunstancias ajenas a su ámbito de actuación, lo que no se ha hecho en este

caso.

53. Dicho de otra forma, la circunstancia no prevista ni explicable en la esfera de una

actuación médica obliga al profesional médico a acreditar las circunstancias en

que se produjo, por el principio de facilidad y proximidad probatoria, pues ?es la

Administración sanitaria, no el paciente, la que dispone con mayor facilidad de los elementos

de juicio idóneos para aproximarse a una conclusión razonable sobre la causa de la lesión?

(entre otras, STS de 10 de julio de 2012 -RJ 2012\7800-, en la que se perfilan las

normas relativas a las normas de la carga de los hechos en supuestos

semejantes al ahora examinado; y de manera más específica, cabe citar la

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso-

Administrativo, de 24 de noviembre de 2010 ?JUR\2011\108623-).

54. En el presente caso no se ha facilitado una explicación que permita excluir la

apreciación de funcionamiento anormal del servicio sanitario. La genérica

referencia al hecho innegable de que la medicina no es una ciencia exacta no es

suficiente, a juicio de la Comisión, para considerar que el paciente esté obligado a

soportar el daño que ha padecido (que no niega el Servicio de cardiología, al

referirse al ?sufrimiento físico y psíquico como consecuencia de todo lo acontecido?); siendo

así que se sometió a una intervención programada con una finalidad correctora de

una dilatación de la aorta previamente diagnosticada, sin que se hayan facilitado

datos que fundamenten la diferencia entre los hallazgos en el acto quirúrgico y el

diagnóstico que motivó la intervención.

55. A falta de la justificación requerida, la Comisión considera que concurren los

requisitos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria, conforme a los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC.

Dictamen 29/2015 Página 14 de 16

56. Al abordar la extensión de la obligación indemnizatoria, es preciso determinar el

alcance del daño padecido.

57. En la determinación de ese daño, don KIIM alega que se ha sometido a una

intervención quirúrgica innecesaria, ?permaneciendo ingresado e impedido de baja

médica más de tres meses; presentando en la actualidad malestar y secuelas que derivan en

la necesidad de una nueva intervención hospitalaria, de la que se desconoce el alcance y

consecuencia?.

58. Añade la parte reclamante en su escrito de alegaciones que no es posible, de

momento, efectuar la cuantificación del daño padecido que, en todo caso,

comprenderá la intervención quirúrgica practicada ?poniendo en peligro su vida? y el

tiempo que permaneció ingresado e impedido; al que habrá de sumarse el que

pueda conllevar las secuelas que padece y su tratamiento, así como el daño

moral sufrido. Matiza que inicialmente cifró el daño en 30.000 euros pero que esta

cantidad es provisional y el importe definitivo ?será determinado una vez pueda

obtenerse la valoración final una vez sea dado de alta y reconocido por el perito designado al

efecto?.

59. La Comisión recuerda que, para el cálculo de la concreta cuantía indemnizatoria

para daños físicos, viene admitiendo, con carácter orientativo, como una de las

posibles vías a utilizar ?pese a su inaplicabilidad automática al daño corporal

dimanante del funcionamiento de los servicios públicos?, el empleo del sistema

para fijar las cuantías indemnizatorias en la valoración de los daños y perjuicios

causados a las personas en accidentes de circulación (conforme al baremo ?una

vez actualizado? incluido en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre,

que aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en

la circulación de vehículos a motor). Y lo hacemos así en consideración a que

proporciona seguridad y objetividad jurídica a la siempre compleja valoración de

tales daños.

60. La Comisión no dispone de datos para concretar el daño resarcible, por lo que

habrá de proseguirse la labor instructora, en la que habrán de considerarse los

días de hospitalización, los días impeditivos y no impeditivos, así como las

secuelas resultantes de la intervención quirúrgica practicada a don KIIM.

61. En cuanto a los daños morales, conforme al anexo del citado Real Decreto

Legislativo 8/2004, quedan incluidos en el importe de las distintas

indemnizaciones.

Dictamen 29/2015 Página 15 de 16

CONCLUSIÓN

Existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada por don KIIM, cuya cuantificación requiere que prosiga la

instrucción del expediente en los términos recogidos en el cuerpo del dictamen.

Dictamen 29/2015 Página 16 de 16

DICTAMEN Nº: 29/2015

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don KIIM como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 23 de enero de 2015 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 19 de enero

anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por don ? (don KIIM), por los daños

sufridos como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.

2. La indemnización solicitada se cuantifica, de manera provisional, en la cantidad

de treinta mil euros (30.000.- ?), correspondientes al daño sufrido como

consecuencia de la intervención quirúrgica que le fue realizada por un error de

diagnóstico, y que era innecesaria.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de reclamación suscrito por don KIIM, registrado en dependencias

administrativas el 26 de febrero de 2014.

b) Resolución nº 350/2014, de 18 de marzo, del Director General de Osakidetza,

por la que se admite a trámite la reclamación, nombra instructor y secretaria del

expediente, y se requiere al reclamante para que aporte copia de su

documento nacional de identidad y para que se pronuncie sobre la evaluación

económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible.

c) Acuerdo del instructor, de 4 de abril siguiente, por el que solicita al director

médico del Hospital Universitario ? (en adelante, HU), la historia clínica de don

KIIM y los informes médicos de los servicios implicados.

d) Historia clínica del reclamante remitida por el director médico del HU (mediante

oficio de 14 de abril de 2014), junto con los informes de los Servicios de

cardiología y cirugía cardiaca de ese hospital.

e) Acuerdo del instructor, de 9 de junio de 2014, por el que solicita a la Inspección

médica la emisión de informe pericial. Escrito de la secretaria del

procedimiento, del mismo día, dirigido a la parte reclamante, sobre el estado de

tramitación de aquel.

f) Informe del inspector médico, de 29 de julio ulterior.

g) Acuerdo del instructor, de 5 de septiembre, por el que declara instruido el

procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para formular

alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere

oportunos.

h) Escrito de un letrado, en representación de don KIIM, registrado en

dependencias administrativas el 24 de septiembre, en el que propone prueba,

se acompañan documentos de la historia clínica del paciente y se anuncia la

aportación de un informe pericial.

i) Diligencia de la secretaria del expediente, de 24 de noviembre siguiente, por la

que solicita al HU el informe sobre la exploración realizada mediante angioTAC

al paciente en noviembre de 2013.

j) Copia del informe requerido, enviada junto con oficio del director médico del

HU de 11 de diciembre.

k) Propuesta de resolución del instructor de 12 de enero último, conforme a la que

se desestima la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros

(18.000.- ?), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que

actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo

3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada, en especial de los informes médicos que

obran en el expediente, esta Comisión toma en consideración para la resolución

del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

Dictamen 29/2015 Página 2 de 16

6. Don KIIM, nacido en ?, presenta como antecedentes médicos reseñables:

hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, intervención quirúrgica

practicada en el Hospital de ? (?) en el año 2007 mediante cirugía bariátrica por

obesidad mórbida; en mayo del 2010 ingresó en el Servicio de cardiología del HU

por insuficiencia cardiaca y se le diagnosticó una valvulopatía aórtica congénita,

con insuficiencia aórtica severa y disfunción sistólica moderada de ventrículo

izquierdo, por lo que en junio del mismo año se le realizó una cirugía de

reparación de válvula aórtica; después de esa intervención reingresó en el

servicio citado por presentar endocarditis infecciosa precoz sobre la válvula

aórtica, y se le reintervino en el mes de julio de 2010, implantándosele una

prótesis mecánica en posición aórtica.

7. Se le realizó seguimiento en el Servicio de cardiología del HU. El paciente se

encontraba medicado de manera habitual con betabloqueantes y Sintrom, entre

otros fármacos. Mostraba intolerancia a la medicación de betabloqueantes, que le

producían una astenia intensa; presentaba extrasistolia ventricular frecuente y

tendencia a la bradicardia. En consultas externas del Servicio de cardiología del

Centro de Salud de ? de 8 de noviembre de 2013 el paciente refirió padecer

desde aproximadamente cinco meses ?sensación de malestar precordial, mal definido,

irradiado a epigastrio de más de una hora de duración, incluso sin cortejo vegetativo no

irradiado a otros territorios. Le ocurría tanto en reposo como con esfuerzos?.

8. Durante el seguimiento por el Servicio de cardiología desde el año 2010 se le

practicaron varios ecocardiogramas transtorácicos con los resultados

documentados en su historia clínica. En los informes de esas pruebas constan las

mediciones del tamaño del diámetro de la aorta, que van en aumento hasta

alcanzar 48 mm en la prueba de 2012 y 47 mm en la de 7 de noviembre de 2013.

En todos los casos se resume la interpretación de la prueba como ?dilatación de

aorta ascendente?.

9. A la vista de la evolución del tamaño de la aorta, se le prescribió realizar una

exploración mediante AngioTAC, que se llevó a cabo el 20 de noviembre de 2013.

La radióloga que informó la prueba hizo constar que el tamaño de la aorta

ascendente alcanzaba los 50 mm de diámetro.

10. Con el resultado de esa prueba, se presentó el caso en sesión clínica del Servicio

de cardiología y posteriormente con el Servicio de cirugía cardiovascular y se

decidió practicar cirugía de sustitución de aorta ascendente supracoronaria, con el

diagnóstico de presunción de dilatación de aorta ascendente (?aneurisma de aorta

ascendente?). El 11 de diciembre siguiente el paciente fue atendido por el jefe del

Servicio de cirugía cardiovascular, quien le incluyó en lista de espera programada

Dictamen 29/2015 Página 3 de 16

no urgente para intervención quirúrgica y le facilitó el documento de

consentimiento informado para su práctica.

11. El 16 de enero de 2014 don KIIM ingresó en el HU para ser intervenido por los

especialistas del Servicio de cirugía cardiovascular con objeto de realizar una

sustitución de su arteria aórtica.

12. La intervención se llevó a cabo el 17 de enero siguiente bajo anestesia general y

con intubación endotraqueal. Se le realizó una esternotomía media secundaria

con ?conexión a circulación extracorpórea vía inguinal?. No obstante, en el acto

quirúrgico los especialistas encontraron que la arteria aorta ascendente

presentaba un tamaño y consistencia normales (con diámetro máximo de 40 mm),

sin hallazgo de aneurisma, por lo cual se suspendió el procedimiento quirúrgico y

se procedió a la inserción de tubo de drenaje y cierre de la herida y vasos

femorales. El paciente fue trasladado a la Unidad de cuidados intensivos (UCI) en

condición satisfactoria.

13. El paciente tuvo una buena evolución durante su estancia en UCI, en la que

permaneció hemodinámicamente estable, sin necesidad de vasoactivos. Reinició

su medicación habitual sin incidencias y, tras ser trasladado a planta, recibió el

alta hospitalaria el 22 de enero de 2014.

14. Posteriormente siguió control en consultas ambulatorias del Servicio de

cardiología. En la revisión de 21 de mayo de 2014 consta ?aorta ascendente por eco

de 45 mm?. En la consulta de 12 de septiembre siguiente se le remitió al Servicio

de Cirugía general para valorar una imagen líquida compatible con seroma en la

raíz del muslo derecho relacionada con la incisión inguinal realizada con motivo

de la intervención de 17 de enero anterior. El 22 de septiembre fue atendido en la

consulta ambulatoria del Servicio de Cirugía General, de donde se le derivó al HU

para cirugía intervencionista, a fin de proceder a su valoración o drenaje, bajo

control ecográfico, si procediera.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

15. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las

administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,

LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

Dictamen 29/2015 Página 4 de 16

16. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, la perjudicada por el

daño, don KIIM, dentro del plazo legal establecido (artículo 142.5 LRJPAC). En la

fase de alegaciones interviene un letrado en representación del reclamante, sin

que haya acreditado documentalmente la representación invocada.

17. Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado.

18. Así, son de reseñar las siguientes actuaciones:

a) Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente.

b) Se ha aportado la historia clínica de don KIIM a disposición del HU.

c) Se han incorporado al expediente los informes elaborados por los servicios de

cardiología y cirugía cardiaca del HU.

d) Ha emitido informe la Inspección médica.

e) Se ha puesto a disposición de la parte reclamante todo lo instruido, incluidos

los informes y la historia médica del paciente, a fin de que alegase lo que

estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11

del Reglamento.

f) Se ha practicado la prueba propuesta por la parte reclamante en su escrito de

alegaciones y se ha incorporado el informe del angioTAC que le fue practicado

al paciente en noviembre de 2013.

g) El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de

resolución.

19. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento. Como viene

declarando la Comisión en supuestos como el presente, la Administración

consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41 de la LRJPAC

debería haber actuado con mayor celeridad para evitar el retraso en el ejercicio

pleno de los derechos de las personas interesadas.

20. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

Dictamen 29/2015 Página 5 de 16

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la

LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

21. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra

hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese régimen

resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, así como el

artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de

Euskadi).

22. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

23. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

24. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19

septiembre de 2012 -JUR 2012\317288-; y las de ese mismo tribunal, de 16 de

marzo de 2005 -RJ 2005/5739-, de 19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005- y de 14 de

octubre de 2002 -RJ 2003\359-, vienen también a perfilar claramente los

contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

Dictamen 29/2015 Página 6 de 16

25. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se desarrolla a continuación.

26. Alega el reclamante que se ha producido un error de diagnóstico (en el marco de

una mala praxis) referido a una dilatación de aorta ascendente (aneurisma de

aorta), que motivó que fuera sometido a una intervención quirúrgica que no era

necesaria, como reveló la falta de hallazgos durante el acto quirúrgico de 17 de

enero de 2014. Considera que, como consecuencia de ese error de diagnóstico,

ha tenido que soportar una intervención quirúrgica con el sufrimiento previo a la

misma y un periodo postoperatorio, doloroso y con limitaciones de movilidad.

Además, en el escrito de alegaciones aporta un informe médico de Osakidetza en

el que se hace constar la existencia de un seroma (acumulación de líquido) en la

zona de incisión inguinal realizada durante la intervención citada, pendiente de

resolver.

27. En el caso que nos ocupa se aprecia la existencia de un daño efectivo,

individualizado y económicamente evaluable, tal como ha quedado recogido en el

relato de los hechos anteriormente transcrito, consistente en el sometimiento a

don KIIM a un acto quirúrgico agresivo (esternotomía, esto es, abordaje mediante

apertura del tórax) que se objetivó que era innecesario, al no confirmarse el

diagnóstico de sospecha que lo motivó, con la complicación postoperatoria de

seroma.

28. En el ámbito de la medicina asistencial, salvo que exista una evidente

desproporción entre el acto médico realizado y el resultado dañoso producido,

como se ha señalado, la existencia de responsabilidad patrimonial requiere

acreditar el funcionamiento anormal del servicio vinculado causalmente al daño

sufrido, atendiendo a las circunstancias concretas de cada caso.

29. En esa actividad probatoria cobran especial importancia los informes técnicos, ya

que para demostrar la adecuación o no a la lex artis ad hoc de una actuación

médica (a salvo de los supuestos en los que el desproporcionado resultado

evidencie per se una infracción de aquella), la prueba pericial deviene

insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse conforme a las

reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

30. Se ha de dejar constancia, de inicio, que la Comisión para emitir su parecer en la

consulta planteada cuenta con los informes e historia clínica del paciente

facilitados por Osakidetza. Don KIIM no ha aportado ninguna prueba ni informe

médico pericial en apoyo de su pretensión.

Dictamen 29/2015 Página 7 de 16

31. Esos informes emitidos en el expediente, ofrecen datos que justifican la decisión

de intervenir al paciente. Así, en primer lugar, del informe del jefe del Servicio de

cardiología del HU procede extraer la siguiente información y valoraciones:

?El paciente D KIIM fue diagnosticado de aneurisma de aorta ascendente. El

tratamiento de esta enfermedad cuando el diámetro de la aorta supera los 50

mm es quirúrgico. La presencia de antecedentes de patología aórtica o

síntomas relacionados refuerza la indicación. Se le indicó cirugía en base a: sus

antecedentes, síntomas y la medición del diámetro de su aorta por la técnica

considerada actualmente como el patrón `oro´ o de referencia por ser la más

exacta: la tomografía axial computarizada (TAC). Los resultados del TAC fueron

medidos e informados por el facultativo radiólogo especialista en imagen con

TAC y, posteriormente, tanto la historia global del paciente como los resultados

de las diversas pruebas que se le practicaron fueron valorados por su facultativo

especialista de área de cardiología. Este presentó los datos del caso que le

afectaba al Sr KIIM en sesión médica de cardiología y en una segunda sesión

médico-quirúrgica en la que presentes todos los facultativos, de los Servicios de

Cardiólogos y Cirugía del Hospital Universitario de ?, tras valorar el historial del

paciente y los resultados de las distintas pruebas efectuadas ?entre ellas el

TAC?, se consensuó que el paciente presentaba una dilatación aneurismática

de la aorta ascendente y se decidió planificar cirugía como mejor terapéutica de

cara a prevenir la rotura de aorta. Se siguió el protocolo de decisión normativo

de los Servicios de Cardiología y Cirugía para la toma de estas decisiones. Para

la tranquilidad del usuario, señalo que los resultados de todas sus pruebas

(TAC, ecocardiograma, coronariografías,..) fueron, lógicamente, contrastados

por los facultativos y sesiones médicas anteriormente referidas.

En la asistencia médica nos manejamos basándonos en los protocolos

asistenciales que nos dan grados de recomendación basados en la evidencia

existente procedente de los estudios y del consenso de los expertos. Pero se

puede decir que la medicina no es una ciencia exacta. Desafortunadamente, a

pesar de que planificamos y tratamos al paciente de acuerdo con las

recomendaciones médicas actuales, en el acto quirúrgico no se confirmó el

diagnóstico de presunción. El TAC coronario es la prueba más exacta para la

medición del diámetro aórtico y es la prueba de imagen que sustenta las

decisiones en estos casos. Pero, a pesar de su gran exactitud, esta prueba

?como todas en medicina? tiene una sensibilidad y especificidad que, aunque

se acercan, no son del 100%. Es decir que, aunque raros, los "falsos" positivos

Dictamen 29/2015 Página 8 de 16

existen. Esto se puede dar a pesar de que la prueba sea interpretada, como es

el caso que nos ocupa, por múltiples especialistas. La teoría probabilística en

que se apoya el diagnóstico médico nos dice que, ocasionalmente (de hecho es

la primera vez que ocurre en este centro), el hecho que ha tenido que padecer

el Sr KIIM (el que en la cirugía no se confirme el diagnóstico médico) puede

suceder y eso, si el proceso diagnóstico/asistencial ha sido el que se ajusta a la

lex artis y a las guías de actuación basadas en la evidencia, no es un error

médico. Esto no quiere decir que este tipo de hechos sean habituales en el

Hospital Universitario de ?, ni que el Sr KIIM no haya padecido sufrimiento

físico y psíquico como consecuencia de todo lo acontecido?.

32. Por su parte, el inspector médico, en su informe, tras el examen de la

documentación incorporada al expediente, realiza unas consideraciones previas

sobre los aneurismas de aorta y, en especial del aneurisma aórtico torácico (su

patogenia, clasificación, manifestaciones clínicas, diagnóstico, manejo quirúrgico

y resultados y complicaciones postoperatorias más frecuentes).

33. En cuanto al diagnóstico, explica el inspector que tanto la tomografía axial

computarizada (TAC) como la resonancia magnética nuclear (RMN) ?pueden dar

diagnóstico con alta sensibilidad y especificidad, dando detalles de localización y extensión de

la enfermedad?; aunque no expresa el margen de error y grado de falibilidad de esa

prueba, que es una de las cuestiones debatidas en el caso suscitado.

34. Añade el inspector que el tratamiento quirúrgico de los aneurismas debe

realizarse cuando su diámetro alcance de 5 a 5,5 cm o si su diámetro aumenta

más de 0,5 cm en un año (en la mayoría de los casos, ?al producirse la disección y

ruptura miden unos 6 cm de diámetro, por lo que su tamaño debe monitorizarse con estudios

periódicos?).

35. El inspector procede seguidamente al análisis del caso concreto, en el que, con

carácter previo, y a falta de especificación del daño sufrido por el reclamante,

señala que ?a los exclusivos efectos de la realización del informe pericial que se me ha

requerido, consideraré que el reclamante ha querido expresar con su escrito que el daño que le

ha producido la actuación de la administración sanitaria no es otro que la propia intervención

quirúrgica que se le practicó con el fin de sustituirle una arteria que se creía estaba

anormalmente dilatada poniendo en peligro su vida, como sucede habitualmente con los

verdaderos aneurismas de aorta?.

36. Al proceder al análisis del caso, valora, en primer lugar, que el paciente

presentaba una historia de patología cardiaca importante, incluidas dos

intervenciones quirúrgicas sobre su válvula aórtica, por lo que estaba sometido a

Dictamen 29/2015 Página 9 de 16

controles periódicos por los especialistas del Servicio de cardiología, que le

realizaban las pertinentes pruebas diagnósticas, en especial, ecocardiogramas.

37. El inspector traslada al informe un cuadro con el resultado de los siete

ecocardiogramas realizados desde el 29 de abril de 2010 hasta el 7 de noviembre

de 2013, con mediciones del diámetro de la aorta en un rango que se encuentra

entre 37 mm ?en el ecocardiograma de 10 de mayo de 2010? hasta 47 mm ?en

el ecocardiograma de 7 de noviembre de 2013?. Apunta que, después del último

ecocardiograma, ?y viendo la evolución que estaba siguiendo el tamaño de la aorta, se le

prescribe la realización de la otra prueba diagnóstica más específica, que es el Angio-TAC?,

realizado el 20 de noviembre de 2013, ?donde la especialista radióloga que lo interpreta

indica que el tamaño de la aorta alcanza ya los 50 mm?.

38. Con esa evolución y ese resultado del TAC, apunta el inspector que ?el especialista

de cardiología que controlaba a nivel ambulatorio el caso de este paciente considera que es

llegado el momento de remitirlo al Servicio de cirugía cardiovascular para su valoración de cara

a un posible tratamiento quirúrgico; tratamiento, por otra parte, que es el único posible en este

tipo de patología?.

39. A continuación, el inspector realiza un examen acerca del alegado error de

diagnóstico, en los siguientes términos:

?En primer lugar procede analizar si se ha producido un error al decidir que en

este caso el tamaño del diámetro de la aorta era etiquetable como de aneurisma

o no; y por lo que se ha podido comprobar por todas las pruebas de

ecocardiografía que de forma periódica se le venían realizando, en todas ellas

se menciona el tamaño anormal de la aorta, tamaño que ha ido progresando en

el tiempo, dándole en consecuencia naturaleza de aneurisma, por lo que, a mi

entender, no resulta descabellado ni erróneo médicamente que un dato, de una

prueba diferente y más específica como es el TAC, que ahonda aún más en el

tamaño anormal de la aorta, se haya tomado como confirmatorio de que las

paredes de la aorta del reclamante estaban siguiendo una evolución constante

hacia la dilatación por lo que era necesario intervenir lo antes posible.

Otra cosa bien diferente hubiera sido si teniendo una colección de pruebas

ecocardiográficas seriada en el tiempo con resultados normales en cuanto al

tamaño de la aorta, llegara de repente un TAC indicando que la aorta del

reclamante tiene un tamaño de 50 mm, lo que hubiera determinado,

necesariamente, la repetición de la prueba del TAC o, incluso, la realización de

una prueba de Resonancia Magnética, todo ello con el fin de corroborar un

Dictamen 29/2015 Página 10 de 16

resultado tan exagerado, aunque también posible, cuando los controles

ecocardiográficos anteriores ni tan siquiera indicaban el menor indicio de

dilatación anormal de la aorta.

Pero es que en el presente caso, el resultado arrojado por el Angio-TAC no

resultaba llamativo por discordante, aunque fuera de 50 mm, 10 mm más que el

real tamaño de Ia aorta; toda vez que los resultados de la serie ecocardiográfica

previa no diferían apenas de los indicados por este Angio-TAC.

Y como quiera que a la hora de determinar la existencia de responsabilidad

patrimonial en el área de la ciencia médica, es necesario juzgar las decisiones y

los actos que llevan a cabo los profesionales de la Medicina, en el momento en

que estas son tomadas y no una vez sabidos y conocidos a posteriori los

resultados finales, es por lo que considero que con todos los datos que los

especialistas tenían en el momento de su reunión en sesión clínica, no cabía

otra propuesta que la intervención quirúrgica.

A mayor abundamiento, téngase en cuenta que tanto los ecocardiogramas como

el TAC, aunque gozan de una alta fiabilidad, no dejan de ser pruebas

diagnósticas indirectas, pruebas de imagen susceptibles de interpretación, que

sólo pueden arrojar un diagnóstico de presunción, pues el diagnóstico exacto y

real no se obtiene más que con el examen directo de la estructura anatómica tal

y como sucedió en el acto operatorio.

En segundo lugar, y finalmente, considero que si bien no puede obviarse que ha

existido un error fruto del cual se ha producido un daño, considerando como tal

la innecesaria intervención quirúrgica, dicho error no es consecuencia de la

vulneración de los principios rectores de la lex artis ad hoc, toda vez que los

especialistas han seguido en todo momento los protocolos y las indicaciones

que la ciencia médica actual determina para el diagnóstico y tratamiento de las

dilataciones anormales de la arteria aorta conocidos como aneurismas?.

40. Resume sus consideraciones en el apartado de conclusiones, de la siguiente

manera:

?- El paciente, don KIIM fue diagnosticado por los especialistas de los Servicios

de cardiología y cirugía cardiovascular del Hospital Universitario ? de

aneurisma de aorta susceptible de recibir tratamiento quirúrgico de sustitución

de dicha aorta.

Dictamen 29/2015 Página 11 de 16

- La causa de dicho diagnóstico y tratamiento consecuente tuvo su base en las

pruebas diagnósticas realizadas mediante ecocardiografía entre los años 2010 y

2013; pruebas que indicaban que el tamaño de su aorta estaba aumentando

patológicamente, así como en la realización de una prueba de Angio-TAC que

según la interpretación efectuada por el especialista que la realizó, no sólo

confirmaba la presencia de dicho aneurisma, sino que indicaba que se había

agravado.

- Tanto el diagnóstico como el tratamiento propuesto por los especialistas,

reunidos en sesión clínica, se ajustó a los principios establecidos por la ciencia

médica actual con respecto a las aneurismas de aorta; todo ello con

independencia de que en el acto operatorio se evidenciara que el tamaño de la

aorta se encontraba dentro de los parámetros normales y no fuera necesario su

sustitución.

- Por todo lo cual puede afirmarse que la actuación de los servicios médicos que

atendieron al paciente fueron acordes con los principios de la lex artis ad hoc?.

41. Una vez valorados los informes médicos que constan en el expediente, ha de

admitirse, en primer lugar, que no parece cuestionarse que, de no haber contado

los especialistas del Servicio de cardiología y de cirugía cardiaca con el

diagnóstico de presunción de un aneurisma de 50 mm de diámetro, no se le

habría practicado a don KIIM la intervención quirúrgica para su corrección.

42. Al mismo tiempo, es innegable que esa intervención se mostró innecesaria al

comprobarse durante su práctica que la aorta no tenía la dilatación que apuntaban

los ecocardiogramas de seguimiento realizados al paciente, ni la revelada en la

prueba diagnóstica de imagen de angioTAC (que había sido determinante en la

decisión de intervenir).

43. La Comisión no pone en duda la corrección de la decisión de intervención

quirúrgica adoptada en sesión clínica por los servicios de cardiología y cirugía

cardiaca ante las pruebas de imagen a su disposición (no solo el angioTAC, sino

también los ecocardiogramas que se realizaban al paciente, que ya arrojaban

resultados compatibles con una dilatación de aorta ascendente), ni de que la

valoración de tales pruebas ?junto con los antecedentes del paciente? fueran

suficientes para adoptar dicha decisión.

Dictamen 29/2015 Página 12 de 16

44. Desde esa perspectiva, no puede considerarse que dicha actuación contraviniera

la lex artis ad hoc, ya que se ha acreditado que se ajustó a los protocolos y guías

de actuación en vigor.

45. Sin embargo, la Comisión no dispone de elementos de convicción para extender

ese juicio favorable a la prueba diagnóstica, determinante a la hora de adoptar la

decisión de practicar la intervención quirúrgica referida.

46. El expediente traslada que la prueba del angioTAC se realizó precisamente con el

fin de obtener datos sobre el alcance preciso de un aneurisma cuya existencia ya

objetivaban los ecocardiogramas previos, por lo que su resultado ?dada la

fiabilidad que se le presupone? determinó finalmente la realización de una

intervención que, en otro caso, no se habría llevado a cabo.

47. La Comisión no encuentra en el expediente una explicación suficiente sobre la

diferencia del resultado de las mediciones de la aorta arrojado en las pruebas de

radiodiagnóstico y el obtenido en el acto quirúrgico ?diferencia tan significativa

que llevó a los médicos a suspender la intervención proyectada sobre la aorta?, ni

sobre el grado de falibilidad de tales pruebas, según datos empíricos.

48. Hay que tener en cuenta que, como se ha trascrito, en el informe del Servicio de

cardiología se hace constar que la prueba del angioTAC es ?la técnica considerada

actualmente como el patrón `oro´ o de referencia por ser la más exacta? y que ?El TAC

coronario es la prueba más exacta para la medición del diámetro aórtico y es la prueba de

imagen que sustenta las decisiones en estos casos?. Además, el informe de

radiodiagnóstico de la angioTAC cardiaca realizada el 20 de noviembre de 2013

no indica que el resultado de la medición del diámetro de la aorta sea aproximado,

sino que refleja las medidas en términos absolutos, tanto en el apartado de los

hallazgos como en el del diagnóstico/conclusión: dilatación moderada de aorta

torácica ascendente (50 mm).

49. En los informes emitidos no se ofrece detalle sobre la causa de la desviación en la

medida del diámetro de la aorta de 1 centímetro, que es de una entidad

considerable en los márgenes de la prueba: trasladó una medición del diámetro

de la arteria de 5 centímetros, cuando en la medición anatómica se constató que

era de 4 cm.

50. La explicación que ofrece el expediente es que esa prueba, ?como todas en

medicina?, ?no es exacta al 100%? y que, ?aunque raros, los `falsos´ positivos existen?.

Asimismo, se invoca la ?teoría probabilística en que se apoya el diagnóstico médico?,

conforme a la que, ocasionalmente, pueden producirse esos supuestos como el

Dictamen 29/2015 Página 13 de 16

que afectó a don KIIM; al tiempo que reconoce que es la primera vez que ocurre

en el HU.

51. Planteado en términos tan excepcionales lo acaecido a don KIIM, se hace precisa

una argumentación que sirva para fundamentar de manera concreta una

actuación diagnóstica conforme con el correcto estándar de funcionamiento del

servicio sanitario.

52. Si el ?falso positivo? en el diagnóstico del paciente se puede calificar de

extraordinario, compete a la Administracion sanitaria ?al igual que ocurre con los

casos en que se produce un ?daño desproporcionado? (STS de 12 de noviembre de

2012, RJ 2013\135)? demostrar de forma suficiente que responde a

circunstancias ajenas a su ámbito de actuación, lo que no se ha hecho en este

caso.

53. Dicho de otra forma, la circunstancia no prevista ni explicable en la esfera de una

actuación médica obliga al profesional médico a acreditar las circunstancias en

que se produjo, por el principio de facilidad y proximidad probatoria, pues ?es la

Administración sanitaria, no el paciente, la que dispone con mayor facilidad de los elementos

de juicio idóneos para aproximarse a una conclusión razonable sobre la causa de la lesión?

(entre otras, STS de 10 de julio de 2012 -RJ 2012\7800-, en la que se perfilan las

normas relativas a las normas de la carga de los hechos en supuestos

semejantes al ahora examinado; y de manera más específica, cabe citar la

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso-

Administrativo, de 24 de noviembre de 2010 ?JUR\2011\108623-).

54. En el presente caso no se ha facilitado una explicación que permita excluir la

apreciación de funcionamiento anormal del servicio sanitario. La genérica

referencia al hecho innegable de que la medicina no es una ciencia exacta no es

suficiente, a juicio de la Comisión, para considerar que el paciente esté obligado a

soportar el daño que ha padecido (que no niega el Servicio de cardiología, al

referirse al ?sufrimiento físico y psíquico como consecuencia de todo lo acontecido?); siendo

así que se sometió a una intervención programada con una finalidad correctora de

una dilatación de la aorta previamente diagnosticada, sin que se hayan facilitado

datos que fundamenten la diferencia entre los hallazgos en el acto quirúrgico y el

diagnóstico que motivó la intervención.

55. A falta de la justificación requerida, la Comisión considera que concurren los

requisitos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria, conforme a los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC.

Dictamen 29/2015 Página 14 de 16

56. Al abordar la extensión de la obligación indemnizatoria, es preciso determinar el

alcance del daño padecido.

57. En la determinación de ese daño, don KIIM alega que se ha sometido a una

intervención quirúrgica innecesaria, ?permaneciendo ingresado e impedido de baja

médica más de tres meses; presentando en la actualidad malestar y secuelas que derivan en

la necesidad de una nueva intervención hospitalaria, de la que se desconoce el alcance y

consecuencia?.

58. Añade la parte reclamante en su escrito de alegaciones que no es posible, de

momento, efectuar la cuantificación del daño padecido que, en todo caso,

comprenderá la intervención quirúrgica practicada ?poniendo en peligro su vida? y el

tiempo que permaneció ingresado e impedido; al que habrá de sumarse el que

pueda conllevar las secuelas que padece y su tratamiento, así como el daño

moral sufrido. Matiza que inicialmente cifró el daño en 30.000 euros pero que esta

cantidad es provisional y el importe definitivo ?será determinado una vez pueda

obtenerse la valoración final una vez sea dado de alta y reconocido por el perito designado al

efecto?.

59. La Comisión recuerda que, para el cálculo de la concreta cuantía indemnizatoria

para daños físicos, viene admitiendo, con carácter orientativo, como una de las

posibles vías a utilizar ?pese a su inaplicabilidad automática al daño corporal

dimanante del funcionamiento de los servicios públicos?, el empleo del sistema

para fijar las cuantías indemnizatorias en la valoración de los daños y perjuicios

causados a las personas en accidentes de circulación (conforme al baremo ?una

vez actualizado? incluido en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre,

que aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en

la circulación de vehículos a motor). Y lo hacemos así en consideración a que

proporciona seguridad y objetividad jurídica a la siempre compleja valoración de

tales daños.

60. La Comisión no dispone de datos para concretar el daño resarcible, por lo que

habrá de proseguirse la labor instructora, en la que habrán de considerarse los

días de hospitalización, los días impeditivos y no impeditivos, así como las

secuelas resultantes de la intervención quirúrgica practicada a don KIIM.

61. En cuanto a los daños morales, conforme al anexo del citado Real Decreto

Legislativo 8/2004, quedan incluidos en el importe de las distintas

indemnizaciones.

Dictamen 29/2015 Página 15 de 16

CONCLUSIÓN

Existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada por don KIIM, cuya cuantificación requiere que prosiga la

instrucción del expediente en los términos recogidos en el cuerpo del dictamen.

Dictamen 29/2015 Página 16 de 16