Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 024/2013 de 13 de febrero de 2013

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña REPV como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 24/2013

TÍTULO: reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña REPV como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud.

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 12 de diciembre de 2012, del Director General de Osakidetza-

Servicio Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en la Comisión

del día 17 de enero siguiente, se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por doña ? (doña REPV), por los daños

sufridos como consecuencia de la asistencia prestada por el servicio sanitario

público.

2. La reclamante ha cuantificado la indemnización solicitada en la cantidad de

setecientos mil euros (700.000.- ?), en concepto de daños y perjuicios

provocados por un retraso en el diagnóstico de la dolencia que le aquejaba, que

hubo de resolverse mediante intervención quirúrgica.

3. El expediente inicial remitido consta, además de diversas comunicaciones y

justificantes de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial suscrito por

representante legal de doña REPV, registrado en dependencias

administrativas el 29 de julio de 2011. Acompaña a la reclamación escritura de

apoderamiento del letrado, y documentación médica. Asimismo realiza

proposición de prueba.

b) Resolución nº 1523/2011, de 1 de septiembre, del Director General de

Osakidetza, por la que admite a trámite la reclamación y nombra instructor y

secretaria del expediente.

c) Historias clínicas referidas a la paciente del Hospital ?, de la Comarca ?, del

Hospital de ? y de la Clínica ?, previamente requeridas por acuerdos del

instructor.

d) Informe del jefe del Servicio de Neurología del Hospital ?, de 3 de octubre de

2011.

e) Acuerdo del instructor, de 4 de enero de 2012, por el que se solicita a la

Inspección médica la emisión de informe pericial.

f) Informe pericial de la Inspección médica suscrito el 27 de julio de 2012 tras

haber solicitado el 13 de julio una ampliación de documentación para emitirlo.

g) Acuerdo del instructor, de 18 de octubre siguiente, por el que se declara

instruido el procedimiento y se concede a la parte reclamante plazo para

alegaciones y presentación de documentos y justificaciones que se

consideren oportunos.

h) Escrito de la parte reclamante, registrado el 13 de noviembre, en el que

solicita la entrega de diversa documentación que obra en el expediente, que

se produce el día 26 posterior.

i) Acuerdo del instructor, de 14 de diciembre, que accede a la petición y

concede nuevo plazo para alegaciones.

j) Escrito de alegaciones registrado el 7 de diciembre.

k) Propuesta de resolución del instructor, de 12 de diciembre de 2012, en sentido

desestimatorio de la reclamación.

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. De acuerdo con el artículo 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la

Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, actualizado por el Decreto 73/2011, de 12

de abril, de modificación del límite mínimo de cuantía en los asuntos sobre

responsabilidad patrimonial que deban ser dictaminados por la Comisión Jurídica

Asesora de Euskadi, es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los

casos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial de la Administración

cuando la cantidad reclamada sea igual o superior a dieciocho mil euros (18.000.-

?).

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II RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada y atendiendo al fundamento de la

reclamación, en orden a la delimitación de los hechos relevantes para la

resolución de la reclamación planteada, la Comisión deja constancia de los que a

continuación se relatan.

6. Doña REPV, nacida el ?, fue atendida en numerosas ocasiones tanto en su

centro de atención primaria como en el Hospital ? desde el año 1987 por

procesos de etiología muy variada, que afectaban a varios sistemas y órganos:

cardiacos, digestivos, muscular y óseo, alergia, urología, ojos, entre otros

(glaucoma ojo derecho; temblor de actitud; varices; hernia discal L4-L5; cefaleas;

fibromialgia; dolores cervicales; taquicardias; hipermenorreas y mioma uterino;

síndrome ansioso-depresivo; cálculos renales; etc.). Tales dolencias recibieron

una atención puntual con los tratamientos farmacológicos oportunos y pruebas

complementarias (figura en su historia clínica que entre 1993 y 1997 se le

realizaron electrocardiogramas ?ECG?, mamografía, espirometría, ecografías

abdominales, radiografía abdominal, de tobillo, tórax, pelvis y cadera). Consta,

asimismo, que en 1991 sufrió un accidente laboral que le causó

cervicobraquialgia derecha y un síndrome depresivo, por el que ha sido tratada

de manera continuada.

7. Fue atendida por el jefe del Servicio de Neurología del Hospital ? (Dr. MM) en los

servicios de Osakidetza y en su consulta privada, donde le realizó un seguimiento

desde el año 1992. En junio de ese año detectó una contractura cervical, sin

señales de hernia discal y temblor de actitud en manos, y le prescribió tratamiento

farmacológico; le recibió en consulta en septiembre del mismo año y en enero y

mayo de 1993, en que emitió el juicio clínico de fibromialgia, migraña sin aura y

temblor de actitud; en la consulta de 20 de octubre de 1993 refirió que la paciente

notaba temblor en las manos y la cabeza desde hacía unos 8 años y emitió el

juicio diagnóstico de temblor esencial de actitud, posiblemente familiar; en la

consulta de enero de 1996 la paciente relató sufrir ocasionalmente palpitaciones

con nerviosismo y temblor en la cabeza desde noviembre anterior, que el

especialista atribuyó a crisis de pánico dentro de un trastorno por ansiedad.

8. En relación con la patología desencadenante de la causa por la que reclama doña

REPV, desde 1997 la historia clínica se centra en las caídas bruscas que sufría,

en algunos casos con pérdida de conciencia breve y más adelante, también, en

las crisis de ausencia. En varios partes del servicio médico de la empresa en la

que trabajaba desde 1977 se reflejaban caídas en varias ocasiones desde el año

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1994 con episodios de pérdida de conocimiento sin aura ni otros síntomas que

permitieran preverlas.

9. En diciembre de 1997 la paciente refirió al Dr. MM sufrir caídas accidentales

desde hacía mes y medio, y el juicio clínico fue de dolor cervical con contractura

de trapecio y temblor de actitud; el 19 de enero de 1998 la paciente refirió cinco

episodios de caídas inexplicadas sin clara pérdida de conciencia, desde el 6 de

noviembre. Además, el 16 de diciembre de 1997, por la misma sintomatología,

fue atendida por otro neurólogo en la consulta privada del Dr. MM, e hizo constar

que la exploración neurológica era normal, incluyendo pares craneales, pupilas,

campos visuales, etc.; y diagnosticó dolor cervical y temblor de actitud.

10. Se le realizaron pruebas complementarias: resonancia magnética ?RM? cerebral

(5 de febrero de 1998), RM cervical (1 de junio de 1999), doppler, audiometría,

ECG y electroencefalograma ?EEG?. Los resultados no revelaron ninguna

anormalidad.

11. El Dr. MM, al sospechar crisis epilépticas, le instauró tratamiento farmacológico,

que fue revisado en consultas posteriores a partir de 1998. El 30 de agosto de

1999 fue recibida en consulta nuevamente porque, pese a la medicación,

continuaban las caídas. La impresión diagnóstica del especialista fue de

?Pseudocrisis?.

12. El Dr. MM remitió a la paciente, para diagnóstico diferencial entre crisis y

pseudocrisis epilépticas, a la Unidad de Epilepsia del Servicio de Neurología del

Hospital de ?, donde fue ingresada el 4 de noviembre de 1999 y recibió el alta el

día siguiente. En el informe de ese hospital consta que los episodios de pérdida

brusca de la conciencia habían iniciado aproximadamente dos años antes y que

refería mejoría con el tratamiento con un anticonvulsionante que hubo de

suspenderse por una reacción alérgica. En el hospital se le efectuó una

exploración neurológica en la que se apreció un temblor cefálico de ambas

extremidades superiores (mayor en la derecha), sin dato de focalidad; y se le

realizó una monitorización continua Video-EEG durante los dos días de ingreso

con un ?registro intercrítico normal?. Con un juicio de pseudocrisis epilépticas, se le

remitió a la paciente a su neurólogo habitual y se le recomendó tratamiento

psicoterapéutico.

13. Dada la persistencia de los síntomas, reingresó en el Hospital de ? para

completar el estudio, y permaneció en él desde el 11 hasta el 13 de septiembre

de 2000. La exploración neurológica fue normal, ?salvo el discreto temblor únicamente

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en las manos y de actitud?. Tras realizar monitorización vídeo-EEG durante los tres

días, se persistió en la impresión diagnóstica de crisis pseudoepilépticas

psicógenas y se le recomendó su valoración (además de por un especialista en

ginecología, por otros síntomas que presentaba) en psiquiatría, para descartar

una depresión larvada. Aunque figura en el expediente que ya era tratada con

medicamentos antidepresivos y ansiolíticos por un psiquiatra al que le había

remitido el Dr. MM en diciembre de 1999.

14. También consta que recibió tratamiento de psicoterapia en el año 2000 por una

psicóloga clínica por un cuadro depresivo severo. Desde febrero de 2001 fue

atendida con sesiones mensuales de apoyo psicoterapéutico en el Centro de

Salud Mental Extrahospitalaria de ? por presentar un cuadro depresivo severo

?concomitante o reactivo a Pseudocrisis Epilépticas de origen orgánico sin filiar que cursan con

pérdida de conciencia son pródromos y caídas al suelo (rotura de dientes, fracturas y golpes

de consideración)?. El informe emitido el 19 de abril de 2007 por el especialista que

la trataba señala que no se apreciaba mejoría consistente, dado el cuadro de

origen subyacente, y apunta que el tratamiento farmacológico lo llevaba el jefe del

Servicio de Neurología del Hospital ?.

15. En un informe de septiembre de 2000 del médico de la empresa en que trabajaba

desde 1977 se considera que no era apta para realizar su trabajo por la ?situación

de evolución desfavorable del proceso que origina caídas súbitas?. Fue, asimismo,

examinada por el médico evaluador del equipo de valoración de incapacidades de

? y el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) le reconoció desde el año

2000 una incapacidad permanente absoluta, que revisó el 23 de septiembre de

2002 a incapacidad permanente total para su profesión habitual. El 1 de octubre

siguiente se le reconoció judicialmente la incapacidad permanente absoluta.

16. En los años 2001 a 2005 fue atendida por el Servicio de Oftalmología del Hospital

? por pérdida de agudeza visual. En la campimetría del ojo derecho practicada

en el año 2002 se detectó que había una reducción concéntrica de campo visual,

con el diagnóstico de glaucoma de baja tensión. El informe de junio de 2005

recoge una gran reducción de campo visual. En marzo de 2007 se constató una

disminución de agudeza visual en ambos ojos y del campo visual del ojo derecho,

sin poder valorar el izquierdo.

17. Fue atendida, asimismo, por el Servicio de Otorrinolaringología (ORL) del mismo

hospital en noviembre de 2002, por vértigo e hipoacusia fluctuante de oído

derecho de tres años de evolución. La exploración fue normal. Se le realizaron

audiometrías que revelaron una hipoacusia severa en el oído derecho, con

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sospecha de una enfermedad de Meniére. Se le hizo seguimiento en consultas en

los años 2003 a 2006. En la consulta de julio de 2006 la paciente refirió que no

tenía crisis de vértigo y oía peor del oído izquierdo. La exploración fue normal y la

audiometría evidenció cofosis (sordera) de oído derecho y afectación

neurosensorial de oído izquierdo, ?no concordando con audición conversacional?; emitió

como juicio clínico: ?posible simuladora?. El especialista solicitó una prueba de PEAT

(potenciales evocados) que no se realizó íntegramente por negativa de la

paciente. El 6 de octubre de 2006 doña REPV acudió al Servicio de Urgencias

Generales del Hospital ? por padecer vértigo pese a hallarse medicada. La

doctora que le atendió, tras consultar al Servicio de ORL, le propuso ingresar,

pero no lo aceptó la paciente. La doctora completó el tratamiento y le derivó a su

médico y ORL y aconsejó el ingreso si cambiaba de opinión o empeoraba. En la

consulta de 20 de octubre de 2006 el especialista en ORL anotó que la paciente

no quería realizar nuevas audiometrías, que no podía valorar la audición sin

PEAT y que el neurólogo le había informado de que las pruebas de imagen (RM)

eran normales, e hizo constar como juicio clínico: ?histeria?.

18. Al mismo tiempo, la paciente continuaba con la medicación que le prescribía el

Dr. MM, que la atendía, tanto en el Hospital ? como en su consulta privada. En el

año 2002 hizo constar en la hoja de evolución del hospital que persistían los

episodios de caídas y que la paciente presentaba hormigueo de hemicara

derecha que afectaba al ojo, sordera de oído derecho con ruidos, disnea y

temblor de actitud. En su consulta privada emitió un informe en julio de 2003 en el

que refleja que la paciente continuaba con vértigos, recogía la ambliopía de ojo

izquierdo (disminución o debilidad en la vista sin lesión orgánica del ojo), que

presentaba cuatro episodios al mes de pérdida de la conciencia, que su temblor

había mejorado y que continuaba con tratamiento para sus migrañas, y emitió los

diagnósticos de pseudocrisis, fibromialgia, temblor de actitud, hipertensión ocular,

sordera y vértigos, posible Meniére y migrañas. En el informe de junio de 2005

mantenía para los episodios de ausencias el diagnóstico de pseudocrisis; incluía

las lumbalgias y cervicalgias en un contexto de fibromialgia; temblor de actitud,

disminución de la agudeza visual con hipertensión ocular y cofosis de oído

derecho y vértigo de Meniére. Trasladó a un informe de 1 de marzo de 2006 la

estabilidad de las afecciones: temblor de actitud, marcha con leve ataxia,

cervicalgia, hipoacusia derecha, ambliopía izquierda, hipoestesia derecha.

19. El 14 de marzo de 2006 otro neurólogo reconoció a la paciente en el ambulatorio

de ?, refrendó el enfoque terapéutico del Dr. MM y recomendó que continuara el

tratamiento. El 20 de noviembre de ese mismo año fue atendida de nuevo en

consulta privada por el doctor MM, que anotó que refería, entre otros síntomas,

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que continuaba con las caídas, que había empeorado la audición y visión y que

se notaba peor desde que le hicieron los PEATs. El 24 de abril le realizaron en el

Hospital ? un EEG que resultó normal.

20. El 9 de enero de 2007 el médico de atención primaria de doña REPV le derivó al

especialista de Aparato Digestivo por padecer atragantamientos frecuentes. Se le

realizó un TAC torácico con resultado: ?sin alteraciones?. El 1 de agosto de 2007 se

le derivó al Servicio de ORL por los atragantamientos; en ese servicio le

prescribieron medicación y le citaron para el mes siguiente.

21. Fue remitida por el traumatólogo al Servicio de la Unidad de Dolor del Hospital ?,

por cervicalgia y lumbalgia en un contexto de fibromialgia, y se le implantó un

tratamiento continuado.

22. El 20 de septiembre de 2007 recibió asistencia en el Servicio de ORL de la

Clínica ?, por padecer disfagia de un año de evolución con atragantamientos

frecuentes y crisis de broncoespasmos. El 26 de septiembre se le realizó un

esofagograma que no reveló lesiones esofágicas. En junio y julio de 2008

presentó complicaciones respiratorias como consecuencia de sus

atragantamientos y se le realizaron dos citologías de esputo, que dieron negativo.

El 22 de julio de 2008 se le practicó una nasofibrolaringoscopia, sin objetivarse

alteraciones anatómicas en la vía aerodigestiva superior.

23. El 20 de octubre de 2008 acudió al Servicio de Urgencias Generales del Hospital

? por vértigo de un mes de evolución, y se emitió el juicio diagnóstico de ?vértigo

con mala respuesta a tratamiento médico, en paciente con probable enfermedad de Meniere?,

y se remitió a valoración por el Servicio de ORL, que solicitó el 25 de noviembre

siguiente una RM de fosa posterior. El 1 de diciembre se le realizó la prueba, que

evidenció una lesión "en ángulo pontocerebeloso derecho de 4x4cm aproximadamente, de

localización extraaxial, que comprime y deforma, desplazando el tronco encefálico a nivel

protuberencial, que se extiende en forma de lobulación hacia el cavum de Meckel y la fosa

craneal, comprimiendo, deformando y desplazando el lóbulo temporal derecho (...) compatible

con neurinoma del acústico como primera posibilidad o meningioma". El 19 de diciembre

siguiente le realizaron pruebas complementarias de eco-doppler trascraneal y

eco-doppler de troncos supraaórticos.

24. El 23 de febrero de 2009 fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital ? de

craniectomía suboccipital y extirpación de lo que, según reveló la biopsia, resultó

ser un meningioma petroclival (en resumen, un tumor benigno que se desarrolla

en las meninges craneales o espinales y se sitúa en la base del cerebro en unión

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al nervio trigémino), englobando III y IV pares craneales con grave compresión

del tronco encefálico. Fue trasladada al Servicio de Cuidados Intensivos con

secuelas motoras importantes, siendo dada de alta el 3 de marzo de 2009 y fue

trasladada a la planta de Neurocirugía.

25. Recibió el alta del Servicio de Neurocirugía el 15 de abril de 2009 para su traslado

a la Unidad de Medicina Interna de Larga Estancia para cuidados de

convalecencia y rehabilitación, donde ingresó el 26 de mayo de 2009. En el

momento del ingreso la paciente tenía ?disminuido el nivel de conciencia (?), hemiplejia

izda., importante alteración motora de extremidades derechas, parálisis oculomotores

derechos, facial y últimos pares, con transtorno en la deglución?. Recibió el alta en esa

Unidad el 25 de septiembre de 2009, persistiendo ?hemiplejia completa de

miembros izdos. y hemiparesia derecha?. Fue valorada por el Servicio de

Neurología con el pronóstico de ?recuperación desfavorable en cuanto al

problema motor, defecto residual de pares bajos y dificultad evidente para la

primera fase de la deglución?.

26. Tras el alta por estabilidad clínica siguió el tratamiento de rehabilitación y

logopedia de forma ambulatoria. El 5 de junio de 2009 la RM que se le practicó

mostró restos del meningioma sin cambios respecto a control previo. En el

momento del alta se mantenía la gastrostomía de alimentación. La mejoría

motora había sido escasa, persistiendo hemiplejia completa de miembros

izquierdos y hemiparesia derecha. Según el Servicio de Neurología el pronóstico

de recuperación motora era desfavorable. La RM cerebral, de 16 de julio de 2010,

reveló un incremento del resto del meningioma de 0,3 cm.

27. Doña REPV realizó tratamiento rehabilitador tanto durante su ingreso hospitalario

como en régimen ambulatorio, con alta en el Hospital de ? en septiembre de

2010. Posteriormente continuó la rehabilitación en la Clínica ? donde recibió el

alta el 30 de diciembre de 2010 por estabilización de su proceso con pautas de

mantenimiento domiciliario. En la exploración física se objetiva: ?Parálisis facial

derecha con hemiespasmos, parálisis facial inferior izq. Disartria. Plejia de hemicuerpo izq con

dolor en mano (mínima actividad de add de pierna izq). Hemicuerpo derecho: BM global 4,

4+/5, dolor del hombro derecho a partir de 90º. Semi-control postural en sedestación?. El

informe del Servicio de Rehabilitación de esa clínica, en relación con la consulta

de 4 de febrero de 2011 refiere que la paciente se encontraba estabilizada, sin

cambios respecto a la exploración efectuada en consulta del 17 de diciembre

anterior, sin que se indicara nueva tanda de rehabilitación.

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III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A) Análisis del procedimiento:

28. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las

Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en

adelante, LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

29. Dentro de los aspectos adjetivos del procedimiento, ha de señalarse que éste ha

sido incoado por persona legitimada: un procurador debidamente apoderado, en

nombre y representación de doña REPV, la persona perjudicada. La reclamación

se ha formulado dentro de plazo previsto en el artículo 142.5 LRJPAC y en el

artículo 4 del Reglamento, dado que la fecha de estabilización de las lesiones que

traslada el expediente es febrero de 2011.

30. Sin problema, pues, ni de legitimación ni de plazo para la interposición de la

reclamación de responsabilidad patrimonial, la tramitación del procedimiento se

ha acomodado en lo sustancial a lo establecido al efecto en el citado Reglamento.

Así, (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente; (ii) se

ha emitido informe por parte del Servicio de Neurología del Hospital ?, al tiempo

que ha informado la Inspección médica y se han aportado las historias clínicas de

la reclamante en poder de ese hospital, de la Comarca ?, del Hospital de ? y de

la Clínica ?, en las que figuran numerosos informes médicos; (iii) consta la

puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, incluidos los

informes y las historias médicas indicadas, en dos ocasiones, a fin de que

alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece

el artículo 11 del Reglamento; y (iv) se ha elaborado la propuesta de resolución.

31. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado con

creces el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del

Reglamento. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus

dictámenes, procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no

exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo

42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación

alguna al sentido del mismo (artículo 142.7 LRJPAC).

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B) Análisis del fondo:

32. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra

hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Resulta,

asimismo, de aplicación a las reclamaciones que se presentan por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(conforme a la disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero,

que modifica la LRJPAC, así como al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de

junio, de Ordenación Sanitaria de Euskadi).

33. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

34. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007),

debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este ámbito la

imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento

anormal del servicio. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción

de la noción de funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria,

para lo que la doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc,

que supone la observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica

médicas exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos

disponibles, forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable

de funcionamiento?.

35. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que

la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 y 19 de julio de

2004). De este modo, los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios

públicos de salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con

diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a

disposición de las administraciones sanitarias. Son, asimismo, reseñables las

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SSTS de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?) y de 19 septiembre de 2012

(JUR 2012\317288), que vienen a perfilar claramente los contornos de la

responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

36. Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente

que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose

concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el

paciente ha de soportar.

37. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente. Los hechos, más allá de su conexión con el

resultado lesivo de la persona afectada, requieren una prueba científico-técnica

precisa, determinada, conclusiva, que, por su distinción y delimitación, defina y

singularice la responsabilidad de la Administración, sin que sean admisibles las

meras hipótesis o presupuestos abstractos de la realidad.

38. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se efectúa a continuación.

39. El escrito de reclamación inicial fundamenta su pretensión en el defectuoso

funcionamiento de los servicios médicos y hospitalarios en relación con el

diagnóstico efectuado y el tratamiento suministrado a doña REPV, en concreto,

por el retraso en el diagnóstico y consecuente tratamiento de su dolencia, por la

que finalmente hubo de someterse a una intervención quirúrgica.

40. Ya en este momento podemos avanzar que la valoración de los informes médicos

que obran en el expediente nos conducen a la conclusión de que no ha existido

un funcionamiento anormal de los servicios sanitarios, y, por tanto, una infracción

de la lex artis ad hoc.

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41. El informe de 3 de octubre de 2011 del Jefe del Servicio de Neurología del

Hospital ?, junto con los antecedentes clínicos de la paciente, contiene otras

valoraciones de la asistencia prestada a aquella:

?La enferma fue atendida por varios especialistas del Hospital ? desde 1992 en

muchas ocasiones por diversos motivos, prestándole una gran dedicación,

atención y solicitando en todas las ocasiones que se consideró conveniente las

pruebas complementarias necesarias.

En la primera ocasión que fue atendida por una cervicalgia se le solicitó una

Resonancia Magnética cervical que no mostró anomalías.

Posteriormente fue atendida por un temblor de actitud, migraña y se interpretó

que los dolores musculares eran debidos a una fibromialgia. Ninguna de estas

enfermedades requiere pruebas complementarlas para llegar al diagnóstico y se

instauraron los tratamientos oportunos.

Desde 1997 uno de los problemas principales que presentó fueron las caídas

bruscas con dudosa pérdida de conciencia breve. Se le solicitaron varias

pruebas (RM, doppler, audiometría, ECG y EEG) que fueron normales; fue

enviada al servicio de neurología del Hospital de ? para monitorización EEG

prolongada. Allí se realizó el diagnóstico de "Pseudocrisis" (origen psicológico

de las caídas), y durante un tiempo fue vista periódicamente por un psiquiatra.

Junto al estudio neurofisiológico el 1-6-99 se le realizó una Resonancia

Magnética craneal que fue informada como normal.

En abril del 2001, ante la persistencia de las caídas, fue de nuevo enviada al

Hospital de ? para revisión diagnóstica. El estudio de nuevo fue negativo y se

confirmó el diagnóstico de pseudocrisis.

La enferma presentó un trastorno de agudeza visual por lo que fue vista por

oftalmología y se le diagnosticó de hipertensión ocular y se instauró tratamiento.

Presentó crisis de vértigo y fue vista por el servicio de ORL haciéndose el

diagnóstico de cofosis de OD, sin poder confirmar que fuera un vértigo de

Meniere.

En el 2007 presentó un trastorno de conducta de sueño REM por el que se le

hizo EEG de sueño y se instauró tratamiento.

Dictamen 24/2013 Página 12 de 18

En diciembre del 2008 cuando presenta disfagia, alteración trigeminal se

considera necesario hacer de nuevo la Resonancia craneal, prueba que permite

diagnosticar el meningioma retroclival.

Se afirma que la afectacíón ocular era debida al tumor. Entiendo que la

disminución de agudeza visual es por hipertensión ocular, y que ni el tumor

inducía hipertensión endocraneal ni afectaba a la vía óptica. La topografía del

tumor no se correlaciona con una afectación del II par craneal.

La alteración sensitiva de la paciente que afectaba a la cara fue siempre difícil

de interpretar dado que la refería en todo el hemicuerpo y en ocasiones con

características de una alteración incongruente con una lesión neurológica.

A la enferma se le solicitó una RM en 1999 craneal que fue informada como

normal. Por tanto la posibilidad de un tumor causante de los síntomas se

desechó en aquel momento.

Entiendo que las acusaciones de "negligencia" y de "mala praxis profesional" no

son ciertas.

La paciente se le atendió siempre que ella solicitó ser atendida. Nunca se le

negó la atención y se hizo siempre con el mayor interés posible.

La enferma presentó muchos síntomas que no se correlacionan con el tumor

que finalmente se diagnosticó: cervicalgia, temblor de actitud de cabeza y

manos, caídas bruscas con posible alteración de conciencia y del control

esfinteriano, ambliopía, dolores músculo-tendinosos, cefaleas con

características migrañosas y cambios de conducta. Toda esta complejidad de

síntomas complica el cuadro clínico y sin duda dificultaron el diagnóstico?.

42. Por su parte, el inspector médico, tras el examen de la documentación

incorporada al expediente y aplicación de los datos bibliográficos que refiere

?relacionados con el meningioma petroclival?, realiza una valoración del asunto

en el siguiente sentido:

?La paciente (?) fue atendida en multitud de ocasiones en Osakidetza con

síntomas y afecciones de origen somático y psicológico. Cabe pensar, como

sugería el Dr MM, Jefe de Neurología de H ?, en su síntesis realizada en

octubre de 2011, que la aparición de determinados síntomas en un contexto de

múltiples síntomas, muchos de ellos por somatizaciones y en un contexto de

ansiedad, hiciera más difícil el diagnóstico.

Dictamen 24/2013 Página 13 de 18

En la historia de atención primaria se recoge la cefalea como motivo de

consultas, incluso una cefalea intensa ocasional en 1994.

La paciente realizó una consulta aislada en diciembre de 1989 por pérdida de

agudeza visual. En abril de 2001 la pérdida de esta AV era prácticamente

completa (1/10). La campimetría de ese ojo no se podía realizar, pero en el

izquierdo era normal. En octubre de 2002 aparecía una reducción concéntrica

del CV de ojo izdo, que se diagnosticó como glaucoma, que era el diagnóstico

más probable. Sin embargo, en junio de 2005 la reducción del CV era

importante. Estas pérdidas de agudeza y campo visual no son atribuibles al

tumor, debido a la localización del mismo, además de que se inician antes del

desarrollo del tumor.

No hay mención en las exploraciones que le realizaron por los oftalmólogos en

ese periodo del examen de fondo de ojo. En esta exploración a veces se

detectan tumores intracraneales. El examen oftalmológico, así como el

neurológico incluyen esta exploración. Si no hay mención al respecto considero

que no será debido a que no se realizara, sino a que no mostrara información

de interés.

El Dr. MM siguió a la paciente en su consulta privada al menos desde junio de

1992, al principio por dolor cervical y mareos hasta 2008. En diciembre de 1997

la demanda era por las caídas sin vértigo que presentaba. La exploración

neurológica era normal. En septiembre de 2002 la exploración neurológica

realizada por el Dr MM en su consulta privada era también normal.

Dado que continuaban en enero de 1998 le solicitó otras pruebas, incluyendo

entre ellas una RMN. Los informes existentes en el expediente de dos RMN

craneales realizadas en febrero de 1998 y junio de 1999 no mostraron hallazgos

patológicos.

En las consultas de su médico de cabecera no se registran las ausencias con

caídas hasta mayo de 1999.

En 1999 se derivó a ? por las caídas, pero las pruebas que allí le hicieron

dieron resultados negativos para trastornos somáticos, lo que llevó a reafirmar

el origen psicológico de las crisis.

No se puede atribuir las caídas sin vértigos a la compresión cerebral producida

por el meningioma. Estas se producen desde finales de 1997, cuando en la

RMN de 1999 no era visible el tumor.

Dictamen 24/2013 Página 14 de 18

La pérdida de la AV de ojo dcho era anterior a 1999. La reducción del campo

visual de 2002 es más probable que fuera debida a glaucoma que a un

fenómeno compresivo, dado que no sería esta afectación la producida por un

meningioma petroclival. Es altamente improbable que los oftalmólogos no

exploraran el fondo de ojo en sus diferentes revisiones, que permite la

sospecha, en algunos casos, de tumores cerebrales.

La única mención en el expediente a hormigueos faciales, que pueden estar

relacionados con el tumor es en abril de 2002 en la consulta privada con el Dr

MM.

En oído dcho ya tenía una pérdida importante en 2002, junto con vértigos. No

tenía audiometrías previas. El diagnóstico de Enfermedad de Meniére era más

probable que el de la compresión por el meningioma, dado que el tumor es

mucho menos frecuente que la Enfermedad de Meniére, así como por el lento

crecimiento de este tumor y la ausencia del mismo en las imágenes de RMN en

1998 y 1999. Ello no descarta, sin embargo, que analizando el caso a posteriori

podamos pensar que, por la localización del tumor, aquella pérdida auditiva de

OD, junto con los episodios vertiginosos, los podamos ahora atribuir al tumor. El

ORL, en 2006, no exploró más al no desear la paciente la realización de

potenciales evocados. Por otra parte el Dr. MM le había informado de la

normalidad de las pruebas, incluidas las de imagen: RMN y TAC.

En octubre de 2006 le aconsejaron ingresar, cuando acudió a urgencias por

vértigo, pero no accedió al ingreso; insistió la médico de urgencias para que

volviera, si cambiaba de idea. Se perdió la oportunidad de que le realizaran las

exploraciones pertinentes durante un ingreso, entre las que encontrarían muy

probablemente la RMN y/o el TAC.

Es en enero de 2007 cuando la paciente consultó con su médico y éste la derivó

al especialista de digestivo por atragantamientos, por disfagia. El digestólogo

realizó pruebas de imagen torazo-abdominales que dieron normal. En agosto de

ese año derivó al ORL, quien prescribió Diemil y la citó en un mes. En esas

fechas continuaba con las consultas privadas con el Dr. MM. Acudió al

Neumólogo por las complicaciones respiratorias de los atragantamientos. En

abril de 2008 en Ginecología anotaban la existencia de incontinencia de orina

de esfuerzo, dificultad para tragar, vómitos con la tos. A fines de este año 2008

se diagnosticaba el tumor.

Dictamen 24/2013 Página 15 de 18

El diagnóstico de la patología de la paciente en octubre de 2008, fue posible

cuando aparecieron nuevos síntomas, así el Dr I, quien por los vértigos, sordera

OD e hipoestesia, junto al antecedente de disfagia, solicitó una RMN que

evidenció el tumor.

De cara al análisis de los posibles errores médicos deben establecerse dos

fechas en esta historia clínica; la del diagnóstico a fines de 2008 y la de la RMN

anterior, de junio de 1999, que no mostraba hallazgos visibles o macroscópicos.

El meningioma no da clínica hasta que produce compresión. La paciente

mostraba síntomas múltiples antes de la aparición del tumor. El signo o síntoma

más claramente atribuible a la compresión del tumor fue los atragantamientos,

que aparecieron en 2007. Sin embargo, cabe la posibilidad, por el lugar del

asentamiento del tumor, de que la cofosis de oído derecho, junto con los

vértigos, que aparecieron en 2002, también fueran debidos al meningioma.

Hay varios elementos a tener en cuenta en este caso. Uno era la multitud de

síntomas superpuestos e inespecíficos que presentaba la paciente con

consultas multidireccionales. Otro aspecto importante fue que en 2006 la

paciente rechazó el ingreso, el cual pudo cambiar el curso de la enfermedad. El

último elemento fundamental es que se trataba de un meningioma petroclival,

con mal pronóstico en sí mismo, por su localización, independientemente de su

tamaño. No se pueden establecer las secuelas si se hubiera intervenido con

anterioridad, pero cabe pensar que las mismas son consecuencia de la

localización del tumor, no de su tamaño o de su extensión?.

43. Termina el Inspector su informe con la siguiente conclusión:

?Este Médico Inspector concluye que en los cuidados prestados a la paciente

(?) en Osakidetza la atención y los tratamientos fueron profesionales y

correctos, por lo que no puede extraerse de los mismos que se produjera una

vulneración de la Lex Artis. No se detectó el tumor antes por las múltiples

dificultades existentes: síntomas profusos multidireccionales, seguimiento por

un neurólogo de reconocido prestigio en la asistencia privada y, sobre todo, un

rechazo a exploraciones, como los potenciales evocados, y al ingreso en el

hospital. Por otra parte, no pueden atribuirse con certeza las secuelas al

crecimiento del tumor, dado que por su ubicación petroclival, la cirugía no tenía

seguridad de inocuidad?.

44. La Comisión no encuentra base para refutar técnicamente la corrección y buena

praxis de la asistencia médica prestada a doña REPV que refieren los informes

Dictamen 24/2013 Página 16 de 18

médicos reproducidos, a falta de otro informe pericial que los contradiga. Con

arreglo a esos informes, la prueba diagnóstica definitiva se practicó cuando

aparecieron los síntomas diferenciales indicativos de una posible lesión tumoral;

y, entretanto, la paciente fue atendida de forma continuada, sin que se haya

encontrado desasistida, abordando la sintomatología con los tratamientos que se

estimaban adecuados.

45. Lo anterior nos impide, igualmente, acoger la pretensión de responsabilidad

patrimonial de la parte reclamante con fundamento en la teoría doctrinal y

jurisprudencial ?más desarrollada en el ámbito civil? de la pérdida de

oportunidad. En la jurisprudencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del

Tribunal Supremo se delimita esa doctrina, entre otras, en la STS de 25 de junio

de 2010 (RJ 2010\5886), en los siguientes términos:

?(?) La pérdida de oportunidad se define ?entre otras, en Sentencia de 7 de

julio de 2.008, (RC nº 4.476/2.004 ) como ?la privación de expectativas, (...) y

constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina

(circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los

ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la

garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los

medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las

administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina

francesa, no se produzca una «falta de servicio» (?).

Como afirma la Sentencia de 21 de febrero de 2.008 (RJ 2008, 1247) (RC

núm. 5271/2.003 ), "en el caso de autos no se ha dejado de practicar actuación

médica alguna ni se ha omitido tampoco ningún tratamiento posible, en eso

consiste la pérdida de oportunidad ".Y, de igual forma, en la Sentencia de 13 de

julio de 2.005 (RC núm. 435/2.004 ), afirmamos que "sin que conste la

relevancia causa-efecto de un diagnóstico precoz porque, como afirma la

sentencia recurrida, para que la pérdida de oportunidad pueda ser apreciada

debe deducirse ello de una situación relevante, bien derivada de la actuación

médica que evidencie mala praxis o actuación contra protocolo o bien de otros

extremos como pueda ser una simple sintomatología evidente indicativa de que

se actuó incorrectamente o con omisión de medios?.

46. Si trasladamos la doctrina a este caso, observamos que no se cumple el

presupuesto principal para aplicarla, en particular, el requisito de la existencia de

Dictamen 24/2013 Página 17 de 18

un previo obrar médico negligente que haya minorado en alguna forma las

posibilidades de curación de otra manera distinta a como se concretaron.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada por los daños sufridos por doña REPV.

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DICTAMEN Nº: 24/2013

TÍTULO: reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña REPV como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud.

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 12 de diciembre de 2012, del Director General de Osakidetza-

Servicio Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en la Comisión

del día 17 de enero siguiente, se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por doña ? (doña REPV), por los daños

sufridos como consecuencia de la asistencia prestada por el servicio sanitario

público.

2. La reclamante ha cuantificado la indemnización solicitada en la cantidad de

setecientos mil euros (700.000.- ?), en concepto de daños y perjuicios

provocados por un retraso en el diagnóstico de la dolencia que le aquejaba, que

hubo de resolverse mediante intervención quirúrgica.

3. El expediente inicial remitido consta, además de diversas comunicaciones y

justificantes de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial suscrito por

representante legal de doña REPV, registrado en dependencias

administrativas el 29 de julio de 2011. Acompaña a la reclamación escritura de

apoderamiento del letrado, y documentación médica. Asimismo realiza

proposición de prueba.

b) Resolución nº 1523/2011, de 1 de septiembre, del Director General de

Osakidetza, por la que admite a trámite la reclamación y nombra instructor y

secretaria del expediente.

c) Historias clínicas referidas a la paciente del Hospital ?, de la Comarca ?, del

Hospital de ? y de la Clínica ?, previamente requeridas por acuerdos del

instructor.

d) Informe del jefe del Servicio de Neurología del Hospital ?, de 3 de octubre de

2011.

e) Acuerdo del instructor, de 4 de enero de 2012, por el que se solicita a la

Inspección médica la emisión de informe pericial.

f) Informe pericial de la Inspección médica suscrito el 27 de julio de 2012 tras

haber solicitado el 13 de julio una ampliación de documentación para emitirlo.

g) Acuerdo del instructor, de 18 de octubre siguiente, por el que se declara

instruido el procedimiento y se concede a la parte reclamante plazo para

alegaciones y presentación de documentos y justificaciones que se

consideren oportunos.

h) Escrito de la parte reclamante, registrado el 13 de noviembre, en el que

solicita la entrega de diversa documentación que obra en el expediente, que

se produce el día 26 posterior.

i) Acuerdo del instructor, de 14 de diciembre, que accede a la petición y

concede nuevo plazo para alegaciones.

j) Escrito de alegaciones registrado el 7 de diciembre.

k) Propuesta de resolución del instructor, de 12 de diciembre de 2012, en sentido

desestimatorio de la reclamación.

CONSIDERACIONES

I INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. De acuerdo con el artículo 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la

Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, actualizado por el Decreto 73/2011, de 12

de abril, de modificación del límite mínimo de cuantía en los asuntos sobre

responsabilidad patrimonial que deban ser dictaminados por la Comisión Jurídica

Asesora de Euskadi, es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los

casos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial de la Administración

cuando la cantidad reclamada sea igual o superior a dieciocho mil euros (18.000.-

?).

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II RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada y atendiendo al fundamento de la

reclamación, en orden a la delimitación de los hechos relevantes para la

resolución de la reclamación planteada, la Comisión deja constancia de los que a

continuación se relatan.

6. Doña REPV, nacida el ?, fue atendida en numerosas ocasiones tanto en su

centro de atención primaria como en el Hospital ? desde el año 1987 por

procesos de etiología muy variada, que afectaban a varios sistemas y órganos:

cardiacos, digestivos, muscular y óseo, alergia, urología, ojos, entre otros

(glaucoma ojo derecho; temblor de actitud; varices; hernia discal L4-L5; cefaleas;

fibromialgia; dolores cervicales; taquicardias; hipermenorreas y mioma uterino;

síndrome ansioso-depresivo; cálculos renales; etc.). Tales dolencias recibieron

una atención puntual con los tratamientos farmacológicos oportunos y pruebas

complementarias (figura en su historia clínica que entre 1993 y 1997 se le

realizaron electrocardiogramas ?ECG?, mamografía, espirometría, ecografías

abdominales, radiografía abdominal, de tobillo, tórax, pelvis y cadera). Consta,

asimismo, que en 1991 sufrió un accidente laboral que le causó

cervicobraquialgia derecha y un síndrome depresivo, por el que ha sido tratada

de manera continuada.

7. Fue atendida por el jefe del Servicio de Neurología del Hospital ? (Dr. MM) en los

servicios de Osakidetza y en su consulta privada, donde le realizó un seguimiento

desde el año 1992. En junio de ese año detectó una contractura cervical, sin

señales de hernia discal y temblor de actitud en manos, y le prescribió tratamiento

farmacológico; le recibió en consulta en septiembre del mismo año y en enero y

mayo de 1993, en que emitió el juicio clínico de fibromialgia, migraña sin aura y

temblor de actitud; en la consulta de 20 de octubre de 1993 refirió que la paciente

notaba temblor en las manos y la cabeza desde hacía unos 8 años y emitió el

juicio diagnóstico de temblor esencial de actitud, posiblemente familiar; en la

consulta de enero de 1996 la paciente relató sufrir ocasionalmente palpitaciones

con nerviosismo y temblor en la cabeza desde noviembre anterior, que el

especialista atribuyó a crisis de pánico dentro de un trastorno por ansiedad.

8. En relación con la patología desencadenante de la causa por la que reclama doña

REPV, desde 1997 la historia clínica se centra en las caídas bruscas que sufría,

en algunos casos con pérdida de conciencia breve y más adelante, también, en

las crisis de ausencia. En varios partes del servicio médico de la empresa en la

que trabajaba desde 1977 se reflejaban caídas en varias ocasiones desde el año

Dictamen 24/2013 Página 3 de 18

1994 con episodios de pérdida de conocimiento sin aura ni otros síntomas que

permitieran preverlas.

9. En diciembre de 1997 la paciente refirió al Dr. MM sufrir caídas accidentales

desde hacía mes y medio, y el juicio clínico fue de dolor cervical con contractura

de trapecio y temblor de actitud; el 19 de enero de 1998 la paciente refirió cinco

episodios de caídas inexplicadas sin clara pérdida de conciencia, desde el 6 de

noviembre. Además, el 16 de diciembre de 1997, por la misma sintomatología,

fue atendida por otro neurólogo en la consulta privada del Dr. MM, e hizo constar

que la exploración neurológica era normal, incluyendo pares craneales, pupilas,

campos visuales, etc.; y diagnosticó dolor cervical y temblor de actitud.

10. Se le realizaron pruebas complementarias: resonancia magnética ?RM? cerebral

(5 de febrero de 1998), RM cervical (1 de junio de 1999), doppler, audiometría,

ECG y electroencefalograma ?EEG?. Los resultados no revelaron ninguna

anormalidad.

11. El Dr. MM, al sospechar crisis epilépticas, le instauró tratamiento farmacológico,

que fue revisado en consultas posteriores a partir de 1998. El 30 de agosto de

1999 fue recibida en consulta nuevamente porque, pese a la medicación,

continuaban las caídas. La impresión diagnóstica del especialista fue de

?Pseudocrisis?.

12. El Dr. MM remitió a la paciente, para diagnóstico diferencial entre crisis y

pseudocrisis epilépticas, a la Unidad de Epilepsia del Servicio de Neurología del

Hospital de ?, donde fue ingresada el 4 de noviembre de 1999 y recibió el alta el

día siguiente. En el informe de ese hospital consta que los episodios de pérdida

brusca de la conciencia habían iniciado aproximadamente dos años antes y que

refería mejoría con el tratamiento con un anticonvulsionante que hubo de

suspenderse por una reacción alérgica. En el hospital se le efectuó una

exploración neurológica en la que se apreció un temblor cefálico de ambas

extremidades superiores (mayor en la derecha), sin dato de focalidad; y se le

realizó una monitorización continua Video-EEG durante los dos días de ingreso

con un ?registro intercrítico normal?. Con un juicio de pseudocrisis epilépticas, se le

remitió a la paciente a su neurólogo habitual y se le recomendó tratamiento

psicoterapéutico.

13. Dada la persistencia de los síntomas, reingresó en el Hospital de ? para

completar el estudio, y permaneció en él desde el 11 hasta el 13 de septiembre

de 2000. La exploración neurológica fue normal, ?salvo el discreto temblor únicamente

Dictamen 24/2013 Página 4 de 18

en las manos y de actitud?. Tras realizar monitorización vídeo-EEG durante los tres

días, se persistió en la impresión diagnóstica de crisis pseudoepilépticas

psicógenas y se le recomendó su valoración (además de por un especialista en

ginecología, por otros síntomas que presentaba) en psiquiatría, para descartar

una depresión larvada. Aunque figura en el expediente que ya era tratada con

medicamentos antidepresivos y ansiolíticos por un psiquiatra al que le había

remitido el Dr. MM en diciembre de 1999.

14. También consta que recibió tratamiento de psicoterapia en el año 2000 por una

psicóloga clínica por un cuadro depresivo severo. Desde febrero de 2001 fue

atendida con sesiones mensuales de apoyo psicoterapéutico en el Centro de

Salud Mental Extrahospitalaria de ? por presentar un cuadro depresivo severo

?concomitante o reactivo a Pseudocrisis Epilépticas de origen orgánico sin filiar que cursan con

pérdida de conciencia son pródromos y caídas al suelo (rotura de dientes, fracturas y golpes

de consideración)?. El informe emitido el 19 de abril de 2007 por el especialista que

la trataba señala que no se apreciaba mejoría consistente, dado el cuadro de

origen subyacente, y apunta que el tratamiento farmacológico lo llevaba el jefe del

Servicio de Neurología del Hospital ?.

15. En un informe de septiembre de 2000 del médico de la empresa en que trabajaba

desde 1977 se considera que no era apta para realizar su trabajo por la ?situación

de evolución desfavorable del proceso que origina caídas súbitas?. Fue, asimismo,

examinada por el médico evaluador del equipo de valoración de incapacidades de

? y el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) le reconoció desde el año

2000 una incapacidad permanente absoluta, que revisó el 23 de septiembre de

2002 a incapacidad permanente total para su profesión habitual. El 1 de octubre

siguiente se le reconoció judicialmente la incapacidad permanente absoluta.

16. En los años 2001 a 2005 fue atendida por el Servicio de Oftalmología del Hospital

? por pérdida de agudeza visual. En la campimetría del ojo derecho practicada

en el año 2002 se detectó que había una reducción concéntrica de campo visual,

con el diagnóstico de glaucoma de baja tensión. El informe de junio de 2005

recoge una gran reducción de campo visual. En marzo de 2007 se constató una

disminución de agudeza visual en ambos ojos y del campo visual del ojo derecho,

sin poder valorar el izquierdo.

17. Fue atendida, asimismo, por el Servicio de Otorrinolaringología (ORL) del mismo

hospital en noviembre de 2002, por vértigo e hipoacusia fluctuante de oído

derecho de tres años de evolución. La exploración fue normal. Se le realizaron

audiometrías que revelaron una hipoacusia severa en el oído derecho, con

Dictamen 24/2013 Página 5 de 18

sospecha de una enfermedad de Meniére. Se le hizo seguimiento en consultas en

los años 2003 a 2006. En la consulta de julio de 2006 la paciente refirió que no

tenía crisis de vértigo y oía peor del oído izquierdo. La exploración fue normal y la

audiometría evidenció cofosis (sordera) de oído derecho y afectación

neurosensorial de oído izquierdo, ?no concordando con audición conversacional?; emitió

como juicio clínico: ?posible simuladora?. El especialista solicitó una prueba de PEAT

(potenciales evocados) que no se realizó íntegramente por negativa de la

paciente. El 6 de octubre de 2006 doña REPV acudió al Servicio de Urgencias

Generales del Hospital ? por padecer vértigo pese a hallarse medicada. La

doctora que le atendió, tras consultar al Servicio de ORL, le propuso ingresar,

pero no lo aceptó la paciente. La doctora completó el tratamiento y le derivó a su

médico y ORL y aconsejó el ingreso si cambiaba de opinión o empeoraba. En la

consulta de 20 de octubre de 2006 el especialista en ORL anotó que la paciente

no quería realizar nuevas audiometrías, que no podía valorar la audición sin

PEAT y que el neurólogo le había informado de que las pruebas de imagen (RM)

eran normales, e hizo constar como juicio clínico: ?histeria?.

18. Al mismo tiempo, la paciente continuaba con la medicación que le prescribía el

Dr. MM, que la atendía, tanto en el Hospital ? como en su consulta privada. En el

año 2002 hizo constar en la hoja de evolución del hospital que persistían los

episodios de caídas y que la paciente presentaba hormigueo de hemicara

derecha que afectaba al ojo, sordera de oído derecho con ruidos, disnea y

temblor de actitud. En su consulta privada emitió un informe en julio de 2003 en el

que refleja que la paciente continuaba con vértigos, recogía la ambliopía de ojo

izquierdo (disminución o debilidad en la vista sin lesión orgánica del ojo), que

presentaba cuatro episodios al mes de pérdida de la conciencia, que su temblor

había mejorado y que continuaba con tratamiento para sus migrañas, y emitió los

diagnósticos de pseudocrisis, fibromialgia, temblor de actitud, hipertensión ocular,

sordera y vértigos, posible Meniére y migrañas. En el informe de junio de 2005

mantenía para los episodios de ausencias el diagnóstico de pseudocrisis; incluía

las lumbalgias y cervicalgias en un contexto de fibromialgia; temblor de actitud,

disminución de la agudeza visual con hipertensión ocular y cofosis de oído

derecho y vértigo de Meniére. Trasladó a un informe de 1 de marzo de 2006 la

estabilidad de las afecciones: temblor de actitud, marcha con leve ataxia,

cervicalgia, hipoacusia derecha, ambliopía izquierda, hipoestesia derecha.

19. El 14 de marzo de 2006 otro neurólogo reconoció a la paciente en el ambulatorio

de ?, refrendó el enfoque terapéutico del Dr. MM y recomendó que continuara el

tratamiento. El 20 de noviembre de ese mismo año fue atendida de nuevo en

consulta privada por el doctor MM, que anotó que refería, entre otros síntomas,

Dictamen 24/2013 Página 6 de 18

que continuaba con las caídas, que había empeorado la audición y visión y que

se notaba peor desde que le hicieron los PEATs. El 24 de abril le realizaron en el

Hospital ? un EEG que resultó normal.

20. El 9 de enero de 2007 el médico de atención primaria de doña REPV le derivó al

especialista de Aparato Digestivo por padecer atragantamientos frecuentes. Se le

realizó un TAC torácico con resultado: ?sin alteraciones?. El 1 de agosto de 2007 se

le derivó al Servicio de ORL por los atragantamientos; en ese servicio le

prescribieron medicación y le citaron para el mes siguiente.

21. Fue remitida por el traumatólogo al Servicio de la Unidad de Dolor del Hospital ?,

por cervicalgia y lumbalgia en un contexto de fibromialgia, y se le implantó un

tratamiento continuado.

22. El 20 de septiembre de 2007 recibió asistencia en el Servicio de ORL de la

Clínica ?, por padecer disfagia de un año de evolución con atragantamientos

frecuentes y crisis de broncoespasmos. El 26 de septiembre se le realizó un

esofagograma que no reveló lesiones esofágicas. En junio y julio de 2008

presentó complicaciones respiratorias como consecuencia de sus

atragantamientos y se le realizaron dos citologías de esputo, que dieron negativo.

El 22 de julio de 2008 se le practicó una nasofibrolaringoscopia, sin objetivarse

alteraciones anatómicas en la vía aerodigestiva superior.

23. El 20 de octubre de 2008 acudió al Servicio de Urgencias Generales del Hospital

? por vértigo de un mes de evolución, y se emitió el juicio diagnóstico de ?vértigo

con mala respuesta a tratamiento médico, en paciente con probable enfermedad de Meniere?,

y se remitió a valoración por el Servicio de ORL, que solicitó el 25 de noviembre

siguiente una RM de fosa posterior. El 1 de diciembre se le realizó la prueba, que

evidenció una lesión "en ángulo pontocerebeloso derecho de 4x4cm aproximadamente, de

localización extraaxial, que comprime y deforma, desplazando el tronco encefálico a nivel

protuberencial, que se extiende en forma de lobulación hacia el cavum de Meckel y la fosa

craneal, comprimiendo, deformando y desplazando el lóbulo temporal derecho (...) compatible

con neurinoma del acústico como primera posibilidad o meningioma". El 19 de diciembre

siguiente le realizaron pruebas complementarias de eco-doppler trascraneal y

eco-doppler de troncos supraaórticos.

24. El 23 de febrero de 2009 fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital ? de

craniectomía suboccipital y extirpación de lo que, según reveló la biopsia, resultó

ser un meningioma petroclival (en resumen, un tumor benigno que se desarrolla

en las meninges craneales o espinales y se sitúa en la base del cerebro en unión

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al nervio trigémino), englobando III y IV pares craneales con grave compresión

del tronco encefálico. Fue trasladada al Servicio de Cuidados Intensivos con

secuelas motoras importantes, siendo dada de alta el 3 de marzo de 2009 y fue

trasladada a la planta de Neurocirugía.

25. Recibió el alta del Servicio de Neurocirugía el 15 de abril de 2009 para su traslado

a la Unidad de Medicina Interna de Larga Estancia para cuidados de

convalecencia y rehabilitación, donde ingresó el 26 de mayo de 2009. En el

momento del ingreso la paciente tenía ?disminuido el nivel de conciencia (?), hemiplejia

izda., importante alteración motora de extremidades derechas, parálisis oculomotores

derechos, facial y últimos pares, con transtorno en la deglución?. Recibió el alta en esa

Unidad el 25 de septiembre de 2009, persistiendo ?hemiplejia completa de

miembros izdos. y hemiparesia derecha?. Fue valorada por el Servicio de

Neurología con el pronóstico de ?recuperación desfavorable en cuanto al

problema motor, defecto residual de pares bajos y dificultad evidente para la

primera fase de la deglución?.

26. Tras el alta por estabilidad clínica siguió el tratamiento de rehabilitación y

logopedia de forma ambulatoria. El 5 de junio de 2009 la RM que se le practicó

mostró restos del meningioma sin cambios respecto a control previo. En el

momento del alta se mantenía la gastrostomía de alimentación. La mejoría

motora había sido escasa, persistiendo hemiplejia completa de miembros

izquierdos y hemiparesia derecha. Según el Servicio de Neurología el pronóstico

de recuperación motora era desfavorable. La RM cerebral, de 16 de julio de 2010,

reveló un incremento del resto del meningioma de 0,3 cm.

27. Doña REPV realizó tratamiento rehabilitador tanto durante su ingreso hospitalario

como en régimen ambulatorio, con alta en el Hospital de ? en septiembre de

2010. Posteriormente continuó la rehabilitación en la Clínica ? donde recibió el

alta el 30 de diciembre de 2010 por estabilización de su proceso con pautas de

mantenimiento domiciliario. En la exploración física se objetiva: ?Parálisis facial

derecha con hemiespasmos, parálisis facial inferior izq. Disartria. Plejia de hemicuerpo izq con

dolor en mano (mínima actividad de add de pierna izq). Hemicuerpo derecho: BM global 4,

4+/5, dolor del hombro derecho a partir de 90º. Semi-control postural en sedestación?. El

informe del Servicio de Rehabilitación de esa clínica, en relación con la consulta

de 4 de febrero de 2011 refiere que la paciente se encontraba estabilizada, sin

cambios respecto a la exploración efectuada en consulta del 17 de diciembre

anterior, sin que se indicara nueva tanda de rehabilitación.

Dictamen 24/2013 Página 8 de 18

III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

A) Análisis del procedimiento:

28. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las

Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en

adelante, LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

29. Dentro de los aspectos adjetivos del procedimiento, ha de señalarse que éste ha

sido incoado por persona legitimada: un procurador debidamente apoderado, en

nombre y representación de doña REPV, la persona perjudicada. La reclamación

se ha formulado dentro de plazo previsto en el artículo 142.5 LRJPAC y en el

artículo 4 del Reglamento, dado que la fecha de estabilización de las lesiones que

traslada el expediente es febrero de 2011.

30. Sin problema, pues, ni de legitimación ni de plazo para la interposición de la

reclamación de responsabilidad patrimonial, la tramitación del procedimiento se

ha acomodado en lo sustancial a lo establecido al efecto en el citado Reglamento.

Así, (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente; (ii) se

ha emitido informe por parte del Servicio de Neurología del Hospital ?, al tiempo

que ha informado la Inspección médica y se han aportado las historias clínicas de

la reclamante en poder de ese hospital, de la Comarca ?, del Hospital de ? y de

la Clínica ?, en las que figuran numerosos informes médicos; (iii) consta la

puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, incluidos los

informes y las historias médicas indicadas, en dos ocasiones, a fin de que

alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece

el artículo 11 del Reglamento; y (iv) se ha elaborado la propuesta de resolución.

31. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado con

creces el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del

Reglamento. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus

dictámenes, procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no

exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo

42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación

alguna al sentido del mismo (artículo 142.7 LRJPAC).

Dictamen 24/2013 Página 9 de 18

B) Análisis del fondo:

32. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene

su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra

hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Resulta,

asimismo, de aplicación a las reclamaciones que se presentan por los daños

padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria

(conforme a la disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero,

que modifica la LRJPAC, así como al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de

junio, de Ordenación Sanitaria de Euskadi).

33. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

34. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007),

debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este ámbito la

imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento

anormal del servicio. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción

de la noción de funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria,

para lo que la doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc,

que supone la observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica

médicas exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos

disponibles, forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable

de funcionamiento?.

35. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que

la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 y 19 de julio de

2004). De este modo, los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios

públicos de salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con

diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a

disposición de las administraciones sanitarias. Son, asimismo, reseñables las

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SSTS de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005, 5739?) y de 19 septiembre de 2012

(JUR 2012\317288), que vienen a perfilar claramente los contornos de la

responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

36. Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico

realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia

de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el

mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente

que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las

circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la

indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada

momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya

incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose

concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el

paciente ha de soportar.

37. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad

hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo

que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación

médica y situación del paciente. Los hechos, más allá de su conexión con el

resultado lesivo de la persona afectada, requieren una prueba científico-técnica

precisa, determinada, conclusiva, que, por su distinción y delimitación, defina y

singularice la responsabilidad de la Administración, sin que sean admisibles las

meras hipótesis o presupuestos abstractos de la realidad.

38. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se efectúa a continuación.

39. El escrito de reclamación inicial fundamenta su pretensión en el defectuoso

funcionamiento de los servicios médicos y hospitalarios en relación con el

diagnóstico efectuado y el tratamiento suministrado a doña REPV, en concreto,

por el retraso en el diagnóstico y consecuente tratamiento de su dolencia, por la

que finalmente hubo de someterse a una intervención quirúrgica.

40. Ya en este momento podemos avanzar que la valoración de los informes médicos

que obran en el expediente nos conducen a la conclusión de que no ha existido

un funcionamiento anormal de los servicios sanitarios, y, por tanto, una infracción

de la lex artis ad hoc.

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41. El informe de 3 de octubre de 2011 del Jefe del Servicio de Neurología del

Hospital ?, junto con los antecedentes clínicos de la paciente, contiene otras

valoraciones de la asistencia prestada a aquella:

?La enferma fue atendida por varios especialistas del Hospital ? desde 1992 en

muchas ocasiones por diversos motivos, prestándole una gran dedicación,

atención y solicitando en todas las ocasiones que se consideró conveniente las

pruebas complementarias necesarias.

En la primera ocasión que fue atendida por una cervicalgia se le solicitó una

Resonancia Magnética cervical que no mostró anomalías.

Posteriormente fue atendida por un temblor de actitud, migraña y se interpretó

que los dolores musculares eran debidos a una fibromialgia. Ninguna de estas

enfermedades requiere pruebas complementarlas para llegar al diagnóstico y se

instauraron los tratamientos oportunos.

Desde 1997 uno de los problemas principales que presentó fueron las caídas

bruscas con dudosa pérdida de conciencia breve. Se le solicitaron varias

pruebas (RM, doppler, audiometría, ECG y EEG) que fueron normales; fue

enviada al servicio de neurología del Hospital de ? para monitorización EEG

prolongada. Allí se realizó el diagnóstico de "Pseudocrisis" (origen psicológico

de las caídas), y durante un tiempo fue vista periódicamente por un psiquiatra.

Junto al estudio neurofisiológico el 1-6-99 se le realizó una Resonancia

Magnética craneal que fue informada como normal.

En abril del 2001, ante la persistencia de las caídas, fue de nuevo enviada al

Hospital de ? para revisión diagnóstica. El estudio de nuevo fue negativo y se

confirmó el diagnóstico de pseudocrisis.

La enferma presentó un trastorno de agudeza visual por lo que fue vista por

oftalmología y se le diagnosticó de hipertensión ocular y se instauró tratamiento.

Presentó crisis de vértigo y fue vista por el servicio de ORL haciéndose el

diagnóstico de cofosis de OD, sin poder confirmar que fuera un vértigo de

Meniere.

En el 2007 presentó un trastorno de conducta de sueño REM por el que se le

hizo EEG de sueño y se instauró tratamiento.

Dictamen 24/2013 Página 12 de 18

En diciembre del 2008 cuando presenta disfagia, alteración trigeminal se

considera necesario hacer de nuevo la Resonancia craneal, prueba que permite

diagnosticar el meningioma retroclival.

Se afirma que la afectacíón ocular era debida al tumor. Entiendo que la

disminución de agudeza visual es por hipertensión ocular, y que ni el tumor

inducía hipertensión endocraneal ni afectaba a la vía óptica. La topografía del

tumor no se correlaciona con una afectación del II par craneal.

La alteración sensitiva de la paciente que afectaba a la cara fue siempre difícil

de interpretar dado que la refería en todo el hemicuerpo y en ocasiones con

características de una alteración incongruente con una lesión neurológica.

A la enferma se le solicitó una RM en 1999 craneal que fue informada como

normal. Por tanto la posibilidad de un tumor causante de los síntomas se

desechó en aquel momento.

Entiendo que las acusaciones de "negligencia" y de "mala praxis profesional" no

son ciertas.

La paciente se le atendió siempre que ella solicitó ser atendida. Nunca se le

negó la atención y se hizo siempre con el mayor interés posible.

La enferma presentó muchos síntomas que no se correlacionan con el tumor

que finalmente se diagnosticó: cervicalgia, temblor de actitud de cabeza y

manos, caídas bruscas con posible alteración de conciencia y del control

esfinteriano, ambliopía, dolores músculo-tendinosos, cefaleas con

características migrañosas y cambios de conducta. Toda esta complejidad de

síntomas complica el cuadro clínico y sin duda dificultaron el diagnóstico?.

42. Por su parte, el inspector médico, tras el examen de la documentación

incorporada al expediente y aplicación de los datos bibliográficos que refiere

?relacionados con el meningioma petroclival?, realiza una valoración del asunto

en el siguiente sentido:

?La paciente (?) fue atendida en multitud de ocasiones en Osakidetza con

síntomas y afecciones de origen somático y psicológico. Cabe pensar, como

sugería el Dr MM, Jefe de Neurología de H ?, en su síntesis realizada en

octubre de 2011, que la aparición de determinados síntomas en un contexto de

múltiples síntomas, muchos de ellos por somatizaciones y en un contexto de

ansiedad, hiciera más difícil el diagnóstico.

Dictamen 24/2013 Página 13 de 18

En la historia de atención primaria se recoge la cefalea como motivo de

consultas, incluso una cefalea intensa ocasional en 1994.

La paciente realizó una consulta aislada en diciembre de 1989 por pérdida de

agudeza visual. En abril de 2001 la pérdida de esta AV era prácticamente

completa (1/10). La campimetría de ese ojo no se podía realizar, pero en el

izquierdo era normal. En octubre de 2002 aparecía una reducción concéntrica

del CV de ojo izdo, que se diagnosticó como glaucoma, que era el diagnóstico

más probable. Sin embargo, en junio de 2005 la reducción del CV era

importante. Estas pérdidas de agudeza y campo visual no son atribuibles al

tumor, debido a la localización del mismo, además de que se inician antes del

desarrollo del tumor.

No hay mención en las exploraciones que le realizaron por los oftalmólogos en

ese periodo del examen de fondo de ojo. En esta exploración a veces se

detectan tumores intracraneales. El examen oftalmológico, así como el

neurológico incluyen esta exploración. Si no hay mención al respecto considero

que no será debido a que no se realizara, sino a que no mostrara información

de interés.

El Dr. MM siguió a la paciente en su consulta privada al menos desde junio de

1992, al principio por dolor cervical y mareos hasta 2008. En diciembre de 1997

la demanda era por las caídas sin vértigo que presentaba. La exploración

neurológica era normal. En septiembre de 2002 la exploración neurológica

realizada por el Dr MM en su consulta privada era también normal.

Dado que continuaban en enero de 1998 le solicitó otras pruebas, incluyendo

entre ellas una RMN. Los informes existentes en el expediente de dos RMN

craneales realizadas en febrero de 1998 y junio de 1999 no mostraron hallazgos

patológicos.

En las consultas de su médico de cabecera no se registran las ausencias con

caídas hasta mayo de 1999.

En 1999 se derivó a ? por las caídas, pero las pruebas que allí le hicieron

dieron resultados negativos para trastornos somáticos, lo que llevó a reafirmar

el origen psicológico de las crisis.

No se puede atribuir las caídas sin vértigos a la compresión cerebral producida

por el meningioma. Estas se producen desde finales de 1997, cuando en la

RMN de 1999 no era visible el tumor.

Dictamen 24/2013 Página 14 de 18

La pérdida de la AV de ojo dcho era anterior a 1999. La reducción del campo

visual de 2002 es más probable que fuera debida a glaucoma que a un

fenómeno compresivo, dado que no sería esta afectación la producida por un

meningioma petroclival. Es altamente improbable que los oftalmólogos no

exploraran el fondo de ojo en sus diferentes revisiones, que permite la

sospecha, en algunos casos, de tumores cerebrales.

La única mención en el expediente a hormigueos faciales, que pueden estar

relacionados con el tumor es en abril de 2002 en la consulta privada con el Dr

MM.

En oído dcho ya tenía una pérdida importante en 2002, junto con vértigos. No

tenía audiometrías previas. El diagnóstico de Enfermedad de Meniére era más

probable que el de la compresión por el meningioma, dado que el tumor es

mucho menos frecuente que la Enfermedad de Meniére, así como por el lento

crecimiento de este tumor y la ausencia del mismo en las imágenes de RMN en

1998 y 1999. Ello no descarta, sin embargo, que analizando el caso a posteriori

podamos pensar que, por la localización del tumor, aquella pérdida auditiva de

OD, junto con los episodios vertiginosos, los podamos ahora atribuir al tumor. El

ORL, en 2006, no exploró más al no desear la paciente la realización de

potenciales evocados. Por otra parte el Dr. MM le había informado de la

normalidad de las pruebas, incluidas las de imagen: RMN y TAC.

En octubre de 2006 le aconsejaron ingresar, cuando acudió a urgencias por

vértigo, pero no accedió al ingreso; insistió la médico de urgencias para que

volviera, si cambiaba de idea. Se perdió la oportunidad de que le realizaran las

exploraciones pertinentes durante un ingreso, entre las que encontrarían muy

probablemente la RMN y/o el TAC.

Es en enero de 2007 cuando la paciente consultó con su médico y éste la derivó

al especialista de digestivo por atragantamientos, por disfagia. El digestólogo

realizó pruebas de imagen torazo-abdominales que dieron normal. En agosto de

ese año derivó al ORL, quien prescribió Diemil y la citó en un mes. En esas

fechas continuaba con las consultas privadas con el Dr. MM. Acudió al

Neumólogo por las complicaciones respiratorias de los atragantamientos. En

abril de 2008 en Ginecología anotaban la existencia de incontinencia de orina

de esfuerzo, dificultad para tragar, vómitos con la tos. A fines de este año 2008

se diagnosticaba el tumor.

Dictamen 24/2013 Página 15 de 18

El diagnóstico de la patología de la paciente en octubre de 2008, fue posible

cuando aparecieron nuevos síntomas, así el Dr I, quien por los vértigos, sordera

OD e hipoestesia, junto al antecedente de disfagia, solicitó una RMN que

evidenció el tumor.

De cara al análisis de los posibles errores médicos deben establecerse dos

fechas en esta historia clínica; la del diagnóstico a fines de 2008 y la de la RMN

anterior, de junio de 1999, que no mostraba hallazgos visibles o macroscópicos.

El meningioma no da clínica hasta que produce compresión. La paciente

mostraba síntomas múltiples antes de la aparición del tumor. El signo o síntoma

más claramente atribuible a la compresión del tumor fue los atragantamientos,

que aparecieron en 2007. Sin embargo, cabe la posibilidad, por el lugar del

asentamiento del tumor, de que la cofosis de oído derecho, junto con los

vértigos, que aparecieron en 2002, también fueran debidos al meningioma.

Hay varios elementos a tener en cuenta en este caso. Uno era la multitud de

síntomas superpuestos e inespecíficos que presentaba la paciente con

consultas multidireccionales. Otro aspecto importante fue que en 2006 la

paciente rechazó el ingreso, el cual pudo cambiar el curso de la enfermedad. El

último elemento fundamental es que se trataba de un meningioma petroclival,

con mal pronóstico en sí mismo, por su localización, independientemente de su

tamaño. No se pueden establecer las secuelas si se hubiera intervenido con

anterioridad, pero cabe pensar que las mismas son consecuencia de la

localización del tumor, no de su tamaño o de su extensión?.

43. Termina el Inspector su informe con la siguiente conclusión:

?Este Médico Inspector concluye que en los cuidados prestados a la paciente

(?) en Osakidetza la atención y los tratamientos fueron profesionales y

correctos, por lo que no puede extraerse de los mismos que se produjera una

vulneración de la Lex Artis. No se detectó el tumor antes por las múltiples

dificultades existentes: síntomas profusos multidireccionales, seguimiento por

un neurólogo de reconocido prestigio en la asistencia privada y, sobre todo, un

rechazo a exploraciones, como los potenciales evocados, y al ingreso en el

hospital. Por otra parte, no pueden atribuirse con certeza las secuelas al

crecimiento del tumor, dado que por su ubicación petroclival, la cirugía no tenía

seguridad de inocuidad?.

44. La Comisión no encuentra base para refutar técnicamente la corrección y buena

praxis de la asistencia médica prestada a doña REPV que refieren los informes

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médicos reproducidos, a falta de otro informe pericial que los contradiga. Con

arreglo a esos informes, la prueba diagnóstica definitiva se practicó cuando

aparecieron los síntomas diferenciales indicativos de una posible lesión tumoral;

y, entretanto, la paciente fue atendida de forma continuada, sin que se haya

encontrado desasistida, abordando la sintomatología con los tratamientos que se

estimaban adecuados.

45. Lo anterior nos impide, igualmente, acoger la pretensión de responsabilidad

patrimonial de la parte reclamante con fundamento en la teoría doctrinal y

jurisprudencial ?más desarrollada en el ámbito civil? de la pérdida de

oportunidad. En la jurisprudencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del

Tribunal Supremo se delimita esa doctrina, entre otras, en la STS de 25 de junio

de 2010 (RJ 2010\5886), en los siguientes términos:

?(?) La pérdida de oportunidad se define ?entre otras, en Sentencia de 7 de

julio de 2.008, (RC nº 4.476/2.004 ) como ?la privación de expectativas, (...) y

constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina

(circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los

ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la

garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los

medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las

administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina

francesa, no se produzca una «falta de servicio» (?).

Como afirma la Sentencia de 21 de febrero de 2.008 (RJ 2008, 1247) (RC

núm. 5271/2.003 ), "en el caso de autos no se ha dejado de practicar actuación

médica alguna ni se ha omitido tampoco ningún tratamiento posible, en eso

consiste la pérdida de oportunidad ".Y, de igual forma, en la Sentencia de 13 de

julio de 2.005 (RC núm. 435/2.004 ), afirmamos que "sin que conste la

relevancia causa-efecto de un diagnóstico precoz porque, como afirma la

sentencia recurrida, para que la pérdida de oportunidad pueda ser apreciada

debe deducirse ello de una situación relevante, bien derivada de la actuación

médica que evidencie mala praxis o actuación contra protocolo o bien de otros

extremos como pueda ser una simple sintomatología evidente indicativa de que

se actuó incorrectamente o con omisión de medios?.

46. Si trasladamos la doctrina a este caso, observamos que no se cumple el

presupuesto principal para aplicarla, en particular, el requisito de la existencia de

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un previo obrar médico negligente que haya minorado en alguna forma las

posibilidades de curación de otra manera distinta a como se concretaron.

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada por los daños sufridos por doña REPV.

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