Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 008/2017 de 11 de enero de 2017

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña MP y doña AAA como consecuencia de la asistencia prestada a su padre, don HAA, por Osakidetza-Servicio vasco de salud

Contestacion

DICTAMEN Nº: 8/2017

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MP y doña AAA como consecuencia de la asistencia prestada a su padre,

don HAA, por Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 25 de noviembre de 2016 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 16 de

noviembre anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud

(en adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por doña MP y doña

AAA, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza a su

padre, don ? (en adelante, don HAA).

2. Las reclamantes interesan la reparación del daño ocasionado por la deficiente

asistencia dispensada a su padre en el Servicio de urgencias del Hospital

Universitario ? (HU), consistente en un error de diagnóstico y la falta de

tratamiento adecuado al ictus sufrido por aquel, con resultado de secuelas y

pérdida de autonomía en su vida diaria.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante, ordenada

cronológicamente:

a)Escrito de reclamación suscrito por las hijas de don HAA, registrado en el

Hospital ? el 19 de diciembre de 2014.

b)Resolución nº 315/2015, de 4 de febrero, del Director General de Osakidetza,

por la que se admite a trámite la reclamación y nombra instructor y secretaria

del expediente administrativo, al tiempo que considera que, con la interposición

de la reclamación, se autoriza la incorporación al procedimiento administrativo

de la copia de las historias clínicas que obran en los archivos de Osakidetza a

nombre de don HAA, salvo manifestación en contrario. En esa resolución se

solicita, asimismo, la subsanación de la reclamación en los siguientes

aspectos: acreditación de la calidad por la que reclaman, aportación de las

copias de los documentos nacionales de identidad (DNI) de las reclamantes y

del paciente.

c)Acuerdo del instructor de 10 de febrero de 2015, por el que solicita al director

médico de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ? la copia de la historia

clínica de don HAA y los informes médicos de los servicios implicados.

d)Historia clínica de don HAA remitida por la directora médico de la OSI ?, con

oficio de 27 de mayo de 2015, junto con el informe del jefe del Servicio de

urgencias del HU, fechado el 26 de mayo anterior.

e)Informe del jefe del Servicio de neurología del HU, fechado el 15 de septiembre

de 2015 y remitido junto con el oficio de la directora médico de la OSI ? de 16

de septiembre siguiente.

f) Acuerdo del instructor, de 14 de enero de 2016, por el que solicita a la

Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito de la secretaria del

procedimiento, del mismo día, dirigido a la parte reclamante, por el que le

informa sobre el estado de tramitación de aquel.

g)Informe del inspector médico designado, fechado el 13 de mayo de 2016.

h)Acuerdo del instructor de 1 de julio siguiente, por el que declara instruido el

procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para subsanar los

defectos que refiere (evaluación económica de la indemnización pretendida y

copia de los DNI) y para formular alegaciones y presentar los documentos y

justificaciones que considere oportunos. Acuerdo de 8 de agosto con el mismo

contenido (notificado el 29 de agosto siguiente).

i) Propuesta de resolución del instructor, de 16 de noviembre de 2016, en sentido

desestimatorio de la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión cuando se trate de una

reclamación de responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho

mil euros (18.000 ?), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de

abril, que actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere

el artículo 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica

Asesora de Euskadi.

5. En el presente supuesto se ignora la cuantía resarcitoria pretendida, por no haber

sido indicada por las reclamantes, que solicitan, al respecto, en el escrito de

reclamación que ?se proceda a determinar la indemnización que pudiera corresponder una

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vez sea hecha la valoración definitiva de las secuelas derivadas del error de diagnóstico y la

falta de tratamiento adecuado en las primeras horas tras sufrir el ictus?.

6. Las reclamantes tampoco han atendido los requerimientos efectuados por el

instructor del expediente para que se pronuncien sobre la evaluación económica

de la responsabilidad patrimonial, primero, en la Resolución número 315/2015, de

4 de febrero (notificada el 16 de febrero de 2015), y, más adelante, mediante el

acuerdo del instructor de 8 de agosto de 2016 (notificado el 29 de agosto

siguiente).

7. Aunque el artículo 139.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen

jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común

(en adelante, LRJPAC), no exige la expresión de una cantidad concreta para la

viabilidad de las reclamaciones patrimoniales, el artículo 6.1 del Real Decreto

429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el Reglamento de los procedimientos en

materia de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas (en

adelante, el Reglamento) dispone que en las reclamaciones se especificará ?la

evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible?. En esos términos

se expresa también el artículo 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del

procedimiento administrativo común de las administraciones públicas.

8. Por su parte, la propuesta de resolución que eleva el instructor del procedimiento

afirma que ?A los efectos de valorar si es de aplicación el artículo 3.1.k) de la Ley 9/2004, de

24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, en la versión dada por el

Decreto 73/2011, de 12 de abril, que establece la preceptividad de consulta en los

procedimientos de responsabilidad patrimonial cuya cuantía reclamada sea igual o superior a

18.000 euros, para el caso de que se llegase a estimar que ese daño es imputable a esta

administración se puede considerar que la cuantía indemnizable superaría esa cuantía?.

9. Dicho lo anterior, la Comisión estima que debe pronunciarse en este supuesto, en

un entendimiento favorable a su intervención, ya que su omisión podría producir

efectos invalidantes sobre el procedimiento seguido. Con ese argumento la

Comisión viene fundamentando su intervención en supuestos como el presente

(entre otros, en los dictámenes 168/2013, 152/2012 y 222/2011).

RELATO DE HECHOS

10. A la vista de la instrucción practicada esta Comisión toma en consideración para

la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

11. Don HAA, nacido en mayo de ?, cuenta con antecedentes de obesidad, diabetes

mellitus tipo II (en tratamiento), hipertensión arterial (en tratamiento), fibrilación

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auricular (en control regular en consultas externas del Servicio de cardiología; en

tratamiento con betabloqueantes y con anticoagulante ?Sintrom?), insuficiencia

renal crónica, prótesis de cadera izquierda y poliartrosis limitante con dolor

crónico y estenosis de canal lumbar. Se hallaba pendiente de estudio de posible

enfermedad de Alzheimer, teniendo programada una consulta con el especialista

de neurología a finales de noviembre de 2014. En la historia clínica se

documenta, asimismo, un ingreso de don HAA en el HU el 2 de noviembre de

2012 (alta el día siguiente) por crisis de hipoglucemia, después de haberlo

encontrado su hija con desorientación y habla incoherente.

12. El 27 de octubre de 2014 una de las hijas de don HAA, al comunicarse

telefónicamente con él, advirtió que ?hablaba raro, tartamudeo?, y, al acudir la otra

hija al domicilio de aquel, lo encontró asintomático, sin alteraciones en el habla, ni

en la marcha, ni pérdida de fuerza, pero con desorientación. Esa situación fue

comunicada por la hija a su médico de atención primaria (MAP), que extendió un

volante de interconsulta ordinaria, con carácter preferente, para el Servicio de

urgencias del HU, por un posible episodio de ?disartria? (término transcrito en el

volante seguido de signos de interrogación). En el volante de derivación la MAP

recomendaba valoración hospitalaria si reaparecía la sintomatología o surgía otra

nueva.

13. Con posterioridad, ese mismo día 27 de octubre de 2014, se trasladó a don HAA

a la consulta de su MAP, por presentar un edema espontáneo en la mano

derecha, objetivado por la médico, así como la dificultad para mover los dedos e

imposibilidad de realizar movimientos de prensa digital, sin poder apenas levantar

la extremidad inferior derecha. La MAP extendió un nuevo volante, haciendo

constar las circunstancias anteriores, y le derivó de urgencia para que fuera

atendido en el Servicio de urgencias del HU.

14. El paciente fue explorado físicamente ese mismo día en el servicio citado, sin

apreciarse más alteraciones que la del carpo de la mano derecha, que estaba

edematoso, con aumento de la temperatura, y no doloroso a la palpación. En la

exploración neurológica se comprobó que el paciente estaba consciente,

orientado en tiempo y espacio y parcialmente desorientado en persona. Su

lenguaje era fluido y espontáneo, con discurso poco coherente. No se apreciaba

alteración de pares craneales. En la extremidad superior derecha (ESD) tenía una

pequeña pérdida de fuerza (4/5), que estaba conservada en la izquierda y en las

extremidades inferiores. Mantenía una marcha normal sin alteraciones y el test de

Romberg era negativo. Como exploraciones complementarias se practicaron

análisis de sangre, con pruebas de coagulación y una tomografía axial

computarizada (TAC) cerebral, que no objetivó signos de patología aguda. Se

solicitó interconsulta con el Servicio de traumatología de guardia que, tras la

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exploración del carpo derecho, le colocó una férula de yeso, con impresión

diagnóstica de ?condrocalcinosis?.

15. El paciente fue dado de alta ese mismo día, con prescripción farmacológica para

el alivio sintomático de la artrosis y reposo relativo. Se le aconsejó adelantar la

cita programada con el Servicio de neurología y se recomendó una reevaluación

de su estado clínico por su MAP en siete días, así como acudir al Servicio de

urgencias de nuevo, en caso de empeoramiento.

16. Consta en la historia clínica (folio 186) una anotación relativa a que el paciente

acudió a consulta de un neurólogo privado (Dr. R.O.), que valoró la posibilidad de

sustituir acenocumarol (el anticoagulante Sintrom) por NACO (nuevos

anticoagulantes orales).

17. Ante un nuevo episodio de disartria y desorientación de unos 10 minutos de

duración, el 2 de noviembre de 2014 el paciente fue trasladado al Servicio de

urgencias del HU. Estaba consciente y orientado en espacio y tiempo, con buen

estado general. Se le retiró la férula de la mano derecha, que no mostraba ya

edema. El resultado de la exploración neurológica era normal salvo por la leve

disminución de fuerza y tono en la ESD. Entre las pruebas complementarias se le

realizaron análisis de sangre, pruebas de coagulación, Rx de tórax (sin

anomalías), un electrocardiograma ?ECG? (que mostró la arritmia cardíaca por

fibrilación auricular ya conocida) y una TAC cerebral, que objetivó hallazgos

compatibles con un infarto isquémico en evolución de localización parietooccipital

izquierda.

18. En la valoración del Servicio de neurología se obtuvo la impresión diagnóstica de

accidente cerebrovascular isquémico del territorio de la arteria cerebral media, de

etiología cardio-embólica. No se consideró al paciente candidato a tratamiento

fibrinolítico, dado el tiempo de evolución de dicho accidente, >48h, presentar un

grado de la escala NIHSSneurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico) y un INR (parámetro

de control de coagulación) >1,7. Fue ingresado en planta del Servicio de

neurología para control evolutivo, con tratamiento de anticoagulación terapéutica

(manteniendo el resto de su tratamiento habitual).

19. Durante su ingreso hospitalario el paciente se mantuvo hemodinámicamente

estable y afebril, sin datos de afectación sistémica salvo cierta desorientación

temporal que se interpretó como un posible síndrome confusional leve. Al quinto

día de ingreso sufrió un empeoramiento neurológico brusco, con cortejo

vegetativo asociado y posible origen comicial, por lo que se inició tratamiento

empírico con antiepilépticos. Una posterior TAC craneal (de 8 de noviembre)

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objetivó progresión del ictus (?nuevas lesiones isquémicas en el territorio de la ACM

izquierda?), siendo el paciente trasladado a la Unidad de ictus, donde permaneció

cuatro días, sin objetivarse alteraciones destacables. Dada su mejoría

neurológica, el paciente volvió a planta de neurología, con hemiparesia derecha

de predominio braquial distal y disfasia motora leve/moderada con comprensión

conservada.

20. Se apreciaba en el paciente un síndrome depresivo reactivo al cambio en su

situación funcional, sin deterioro cognitivo que pudiera interferir en el tratamiento

rehabilitador. Mediante RMN cerebral se objetivaron dos pequeños focos de

transformación hemorrágica, que no condicionaban un empeoramiento clínico y

que se mostraron en regresión en TAC de control posterior, por lo que se reanudó

el tratamiento con Sintrom, al no ser el paciente candidato al tratamiento con

NACO (por su patología valvular e insuficiencia renal).

21. Durante el ingreso el paciente fue valorado por Asistencia Social y Rehabilitación,

recibiendo fisioterapia en el gimnasio, con mejoría progresiva. El 21 de noviembre

de 2014 se le concedió el alta hospitalaria, con tratamiento e indicaciones de

control por cardiólogo y neurólogo de área. Al alta fue valorado por el Servicio de

neurología del HU con 8 puntos en la escala NIHSS y 3-4 en la escala de Rankin

(modificada). Fue trasladado ese día al Hospital ? para continuar la

rehabilitación, previa petición de la familia. Posteriormente reanudó la

rehabilitación en el HU hasta abril de 2015.

22. El 16 de enero de 2015 don HAA fue atendido en el Servicio de urgencias del HU,

por episodios de cefaleas relacionadas con parestesias en hemicara derecha y

dificultades para el habla desde que recibió el alta del Hospital ?,

aproximadamente 20 días antes. Una TAC cerebral de ese día evidenció ?lesiones

hipodensas de aspecto isquémico crónico en hemisferio cerebral izquierdo?. Fue trasladado

al Servicio de neurología, donde fue ingresado.

23. El 21 de enero siguiente se decidió el alta domiciliaria con seguimiento

ambulatorio, con la impresión diagnóstica de probables crisis parciales temporales

izquierdas secundarias a patología vascular. Se le modificó la medicación

antiepiléptica y se informó a la familia de la presencia de un deterioro cognitivo

vascular y la sospecha de crisis epilépticas parciales sintomáticas. Se le indicó

seguimiento por su neurólogo de área.

24. Don HAA acudió el 9 de febrero de 2015 a consultas externas del Servicio de

neurología, donde fue diagnosticado de demencia mixta (degenerativa y vascular)

y se le pautó seguimiento semestral.

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CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

25. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen los

artículos 139 y siguientes de la ya invocada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de

régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento

administrativo común (LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo,

que aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad

patrimonial de las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

26. Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue

siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,

de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).

27. Al analizar la legitimación de las personas que han iniciado el procedimiento se ha

de tener en cuenta que la reclamación ha sido presentada por dos hijas de don

HAA, que sólo han intervenido en el procedimiento en ese momento, sin que

hayan mantenido una actitud activa durante su tramitación.

28. De hecho, fueron requeridas para subsanar el escrito de reclamación presentando

sus DNI y el de su padre y acreditando la calidad por la que reclamaban (además

de habérseles solicitado que se pronunciaran sobre la evaluación económica de la

responsabilidad patrimonial), sin que el órgano instructor obtuviera respuesta

alguna.

29. En el análisis que realizamos se ha de considerar, asimismo, el fundamento de la

reclamación, que es el daño derivado de un eventual retraso en el diagnóstico del

accidente cerebrovascular sufrido por el padre de las interesadas. Alegan, a ese

respecto, que ?hubo un error en el diagnóstico de la enfermedad durante las críticas

primeras horas y un tratamiento inadecuado, al no ponerse en marcha el tratamiento

correspondiente según el código Ictus?, ya que ?los síntomas y los factores de riesgo de sufrir

un accidente cardiovascular que tenía paciente, debían haber sido suficientes para que un

profesional de la medicina considerara con una altísima probabilidad que el paciente sufriera

un ictus?.

30. Consideran que el retraso en la identificación del ictus es responsable de las

?secuelas físicas y cognitivas acumuladas durante el periodo que estuvo sin tratar la

enfermedad, las cuales le impedirán llevar una vida autónoma, necesitando de ayuda 24 horas

al día durante el resto de su vida?. Por ello, solicitan la ?indemnización que pudiera

corresponder una vez sea hecha la valoración definitiva de las secuelas?.

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31. De lo expuesto se extrae, por una parte, que las hijas de don HAA no alegan

motivo alguno para poder sostener que ejercen la acción en nombre propio, al no

acreditar el perjuicio que les ha generado la actuación sanitaria por la que se

reclama; además, se puede constatar ?según los términos de la reclamación?

que en este caso ejercitan una acción de responsabilidad por los daños sufridos

por su padre, sin haber acreditado la representación que ostentan a tal fin.

32. Tal deficiencia justificaría que, tras el requerimiento de subsanación efectuado

(acreditar la calidad con la que reclaman) sin haberlo atendido, el órgano

instructor resolviera inadmitir la reclamación (artículos 70 y 71 de la LRJPAC y

artículo 68 de la Ley 39/2015). No obstante, la tramitación del procedimiento ha

continuado hasta someter el asunto a consulta de la Comisión.

33. Ha de advertirse, por ello, que nuestro examen viene condicionado por la

deficiencia expresada, y recordamos que ha de asegurarse el ejercicio correcto de

la acción por las reclamantes, recabando la acreditación ya del interés que les

legitima para intervenir en nombre propio, en condición de lesionadas por la

actuación sanitaria, ya la representación que ostentan para intervenir en nombre

de su padre, que aparece como el perjudicado por tal actuación.

34. El análisis de los aspectos procedimentales prosigue con el referido al plazo de

ejercicio de la acción. Se puede comprobar que la reclamación ha sido registrada

el 19 de diciembre de 2014, dentro del plazo legal establecido (artículo 142.5

LRJPAC).

35. La tramitación del procedimiento se ha acomodado, en general, a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado: I) los actos de instrucción han sido

realizados por órgano competente; II) se ha aportado la historia clínica del

paciente a disposición de la OSI ?; III) constan los informes de los Servicios de

urgencias y de neurología del HU, implicados en la asistencia sanitaria al

paciente; IV) la Inspección médica ha emitido un informe pericial; V) se ha

concedido trámite de audiencia a la parte reclamante a fin de que alegase lo que

estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11 del

Reglamento; VI) el órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la

propuesta de resolución.

36. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

advertirse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

37. Ello no obstante, como señala esta Comisión en sus dictámenes, procede

continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

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Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la

LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

38. En el análisis que abordamos es necesario efectuar, en primer lugar, un

acercamiento al régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones

públicas, que tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la

Constitución. En el momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado

en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos

32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector

público.

39. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten

por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi).

40. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; así como la inexistencia de fuerza mayor y que la persona perjudicada no

tenga el deber jurídico de soportar el daño.

41. Como viene señalando de forma reiterada esta Comisión, la actividad sanitaria

tiene unas características específicas, ya que es consustancial a la práctica de la

medicina la incertidumbre en los resultados, por lo que ?como se reconoce

jurisprudencialmente, entre otras, en la STS de 19 septiembre de 2012, JUR

2012\317288? la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de

medios y no de resultados, de forma que los ciudadanos deben contar ?con la

garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los

instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias?,

según, entre otras, la STS de 25 de junio de 2010 ?RJ 2010\5886?.

42. Sentado lo anterior, la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

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funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

43. No basta, por tanto, para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial,

con mostrar un resultado dañoso y conectar el mismo con la prestación sanitaria

recibida, sino que ha de quedar acreditado que el daño sufrido es consecuencia

de una asistencia errónea, atendiendo a las circunstancias específicas de cada

caso. En ese sentido, si la prestación sanitaria resulta ser la indicada conforme a

las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto

caso suscitado, no puede apreciarse que se haya incorporado al proceso causal

incrementando el riesgo preexistente, y se ha de concluir que el daño resulta

materialización exclusiva de dicho riesgo, que el paciente ha de soportar.

44. En esta aproximación a las cuestiones que suscita el caso se ha de formular,

asimismo, una consideración general relativa a la prueba, partiendo, en primer

lugar, de que los hechos que sustentan una pretensión de esta naturaleza han de

ser acreditados por quien los afirma. Para ello puede utilizar los medios de prueba

que estime más adecuados, sin que sean aceptables las simples manifestaciones

que no cuenten con un apoyo técnico sólido.

45. Además, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de

la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el

desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), por lo

que en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos.

Así, la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba

realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

46. En segundo lugar, corresponde, en principio, al reclamante demostrar la

existencia del nexo causal entre la actividad de la Administración y el daño

alegado (artículo 217 de la LEC y artículo 6.1 del Reglamento). Ahora bien, la

jurisprudencia ha expresado una idea de moderación en el ámbito sanitario de la

exigencia de prueba del nexo causal en aplicación de la regla de la facilidad

probatoria (muestra de ello es la STS de 9 de diciembre de 2008 ?RJ 67/2009?).

47. Y, en tercer lugar, la inversión de la carga de la prueba por aplicación del principio

de la disponibilidad y facilidad probatoria no tiene el efecto de imputar a la

Administración toda lesión no evitada ni supone resolver en contra de aquella toda

incertidumbre sobre el origen de la lesión, lo que ?supondría desconocer la naturaleza

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de la ciencia médica como ciencia inexacta y la obligación de asistencia sanitaria de la

Administración como una obligación de medios, que no de resultados? (STS de 20 de

noviembre de 2012 ?RJ 2430/2013?).

48. Expuestas las precedentes consideraciones, el examen del concreto caso

planteado ha de partir de los términos en que se ha formulado la reclamación,

basada en un retraso y error de diagnóstico del accidente cerebrovascular que

sufrió don HAA, en los términos que se han venido reiterando en este dictamen.

49. Se ha de dejar constancia, de inicio, que para el examen del caso clínico

sometido a consulta la Comisión solo cuenta con los datos ofrecidos en los

informes e historias clínicas del paciente aportados por Osakidetza y con la

valoración que de ellos efectúa la Inspección médica. La parte reclamante no ha

aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión,

pese a que realiza unas apreciaciones médicas, que no disponen, por ello, de

rigor técnico alguno.

50. Por lo que concierne a la asistencia dispensada a don HAA por los diferentes

dispositivos asistenciales de Osakidetza implicados, ha de reseñarse, primero,

que el Servicio de urgencias del HU, en su informe, analiza su actuación en el

presente caso y expone que el 27 de octubre de 2014 se atendió en el mismo a

don HAA por una disartria referida por la familia, aunque los facultativos no la

objetivaron, y que, asimismo, en los estudios realizados no se observó déficit

motor, presentando una TAC craneal normal (INR de 1,27). Por ello, el paciente

fue dado de alta, con recomendación de consulta preferente en el Servicio de

neurología. Añade que en la asistencia prestada el 2 de noviembre posterior, los

datos clínicos y la prueba de la TAC eran ya compatibles con un ictus, por lo que

fue ingresado en el Servicio de neurología.

51. Por su parte, a juicio del Servicio de neurología del HU, ?El informe de alta del ingreso

en neurología acredita que la atención médica que le prestamos desde el servicio de

neurología fue acorde a los estándares de máxima calidad actuales?.

52. En el informe de ese servicio emitido en el procedimiento se explica, en primer

lugar, el funcionamiento de las citas para las consultas del servicio, sobre la base

de que el HU cuenta con un dispositivo asistencial para atender a los pacientes

con una urgencia neurológica (2 facultativos de guardia de presencia física 24

horas al día), por lo que se considera adecuada una demora inferior a 30 días

para las consultas ambulatorias no urgentes. A continuación, se refiere a la

evolución y complicaciones de un ictus isquémico, que son frecuentes en las

primeras 48 horas, periodo en el que está indicado el ingreso en la unidad de ictus

conforme al ?código ictus?.

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53. En cuanto al tratamiento que se prescribió a don HAA, tras referir que la

recanalización de la arteria obstruida en el caso de un ictus solo está indicada en

las primeras 4,5-6 horas desde el inicio de los síntomas, y que el tratamiento con

Sintrom contraindica el tratamiento fibrinolítico endovenoso, concluye, que ?en

ningún momento desde que el paciente comienza a ser atendido por el servicio de neurología

se hubiera podido plantear ningún otro tratamiento que el sintomático o el de las

complicaciones?.

54. Por último, resulta relevante en nuestro análisis el informe de la Inspección

médica emitido en relación con este caso a la vista de la historia clínica del

paciente y de los distintos informes de los servicios implicados en su asistencia.

55. Ese informe comienza con unas consideraciones generales médicas previas, que

se apoyan en la bibliografía médica de la que deja constancia. Esas

consideraciones conciernen a la enfermedad cerebrovascular: su incidencia en la

población y tasa de mortalidad; necesidad de detección temprana, para lo que se

desarrollan, en el marco de ?la estrategia sobre ictus?, protocolos de actuación y

guías de práctica clínica, así como unidades especializadas en los centros

sanitarios, con la implantación del llamado ?código ictus?; las fases de la evaluación

diagnóstica, siendo la TAC craneal el estudio radiológico de primera elección en

pacientes con déficit neurológico agudo (mediante esta prueba pueden

identificarse signos precoces de infarto cerebral, con una sensibilidad baja a las 3

primeras horas ?alrededor de 25%?, identificación en las 6 primeras, de

alrededor del 50 % de los ictus isquémicos y, pasadas las 24 horas, se reflejan el

100% de los mismos); y el tratamiento específico de la isquemia cerebral en la

fase aguda.

56. Partiendo de esas consideraciones médicas generales, el médico del cuerpo de

Inspección médica lleva a cabo un análisis del caso ponderando, también, los

informes y documentación del expediente, y da respuesta a las cuestiones

esenciales suscitadas por la parte reclamante.

57. En cuanto al reproche de las reclamantes sobre que no se diagnosticara a su

padre el ictus cuando fue llevado al Servicio de urgencias hospitalario el 27 de

octubre de 2014, lo rebate el inspector en atención a lo siguiente:

En realidad, aparte de los factores de riesgo preexistentes, el único dato clínico

sugestivo de ictus, en esa ocasión, era el relato de un episodio de disartria

referido por una hermana de la persona que acompañó al paciente al hospital.

Cuando esta persona acudió al domicilio de su padre, alertada por su hermana,

el paciente no presentaba disartria, aunque ella indica ahora que lo encontró

?confuso?. El médico de familia, al dejarle un volante preparado para ir a

Dictamen 8/2017 Página 12 de 18

urgencias (para su ?valoración hospitalaria si reaparece sintomatología o

aparece nueva?), mencionó la disartria entre interrogantes y como algo de lo que

la persona que le consultaba por ese motivo no había sido testigo. Se

constataba que el paciente no tenía alteración en la marcha ni en la fuerza y no

se hacía mención alguna al estado confusional.

Cuando, una hora más tarde, y tras nueva consulta con el médico de familia,

deciden llevar al paciente a urgencias del Hospital, no es por confusión o

disartria sino por una hinchazón aparecida en su mano derecha.

Ya en urgencias, el paciente no presentaba más alteración física que el edema

en la mano derecha. Su exploración neurológica sólo constató una

desorientación personal (no temporal, ni espacial) y una pequeña pérdida de

fuerza en su extremidad superior derecha. Como exploraciones

complementarias se practicaron análisis de sangre, con pruebas de coagulación

y una TAC cerebral en la que no se apreciaron signos de patología aguda, y se

recabó la valoración por un traumatólogo de la lesión en la mano. Lo detallado

de la exploración física y las pruebas complementarias practicadas (analítica,

pruebas de coagulación, TAC urgente) demuestran que, pese a la escasa

clínica del paciente, los médicos de urgencias sí consideraron la posibilidad de

que el paciente sufriera un ictus.

58. Por ello, el inspector valora que la actuación de los médicos de urgencias fue

completa y acorde a la lex artis:

Se recogieron el relato de los hechos y los antecedentes del paciente, al que

sometió a una completa exploración física y neurológica y a las pruebas

complementarias exigibles ante una sospecha de ictus, en particular la TAC

craneal (dando por bueno el relato familiar del episodio autolimitado de

disartria). Sin embargo, el radiólogo no apreció en las imágenes de la TAC

signos de lesión aguda, aunque sí de lesiones crónicas (...), que no

sorprenderían en un paciente de 82 años que estaba pendiente de estudio de

una posible enfermedad de Alzheimer. De ahí que se recomendara adelantar la

cita ya programada con un neurólogo por ese motivo.

59. El inspector seguidamente aborda las manifestaciones de las reclamantes en

relación con la evolución del paciente tras recibir el alta del Servicio de urgencias

del HU, en el sentido de que no salía de su domicilio y se encontraba

acompañado en todo momento debido al agravamiento de su estado de confusión

y la pérdida de autonomía:

Dictamen 8/2017 Página 13 de 18

Si así hubiera ocurrido, el paciente debería haber sido llevado de nuevo a

urgencias tal como se les indicó al ser dado de alta en ese servicio. Pero ese

relato actual no concuerda del todo con lo que recoge la historia clínica. Cuando

el paciente es trasladado a Urgencias, el 2,11.14, por un nuevo episodio

pasajero de disartria y desorientación, el informe reproduce las manifestaciones

de la familia según la cuales el paciente tenía ?despistes desde hace unas 2

semanas, aunque desde el viernes [es decir, tras el alta de la consulta previa a

Urgencias] lo notan cognitivamente mejor? y había sido valorado ese día (?) por

un neurólogo particular. Este último dato no mencionado por las interesadas en

el relato de los hechos de su escrito de reclamación, es significativo: después de

salir de Urgencias de Basurto el paciente fue visto privadamente por un

neurólogo (Dr. R.O.) que sólo barajó la ?posibilidad de sustituir acenocumarol

por NACOs? [pág. 187]. Parece obvio que el paciente no presentaba clínica

alguna sugerente de ictus.

Más adelante, el informe de alta hospitalaria de fecha 21.11.14, con más

precisión, señala que ?el día 31/10 presenta de forma súbita episodio con

importante desorientación espaciotemporal y fallos de memoria llamativos para

la familia, asociado a trastorno del lenguaje consistente en bloqueos frecuentes

y parafasias semánticas, sintomatalogía que persiste hasta el día del ingreso?

[págs. 516-519].

Esta clínica llamativa sí se vio reflejada en la exploración cerebral mediante TAC

que, esta vez, objetivó unos ?hallazgos compatibles con infarto isquémico en

evolución de localización parietooccipital izquierda?. El informe radiológico

precisaba que al comparar las imágenes con las de la TAC del 27.10.14 se

apreciaba ahora un ?área hipodensa corticosubcortical parletooccipital izquierda,

de localización parasagital, que no se visualizaba en el estudio previo? [pág.

192].

No debe sorprender este hecho, pues es conocido (y se menciona

expresamente en todas las guías y protocolos sobre el ictus) que entre las

limitaciones de la TAC ?que, pese a ellas, es la prueba de elección en el

diagnóstico Inicial del ictus?, está su escasa sensibilidad para la detección

temprana de la isquemia y, de hecho, hasta el 60% de los estudios son

estrictamente normales en las primeras 3-6 horas tras el inicio del cuadro

clínico. A esto mismo alude el jefe de servicio de neurología del Hospital Basurto

en su informe complementario cuando señala que ?los infartos cerebrales no

Dictamen 8/2017 Página 14 de 18

son claramente apreciables mediante la TAC hasta que no han transcurrido al

menos 24 horas desde su inicio? [pág. 552].

60. Resta importancia el inspector a la anotación del neurólogo de guardia que valoró

al paciente en urgencias el día 2 de noviembre, en relación con la imagen del TAC

compatible con infarto subagudo, que, en su opinión, ?ya se apreciaba en el tac previo

del 27 de octubre, aunque menos evidente? (folio 187), discrepando así de los informes

de los radiólogos (tanto de los que valoraron esa imagen el día que se tomó,

como de los que hicieron una ?relectura? de esa imagen el 2 de noviembre

posterior). Justifica el inspector que la visión del neurólogo es retrospectiva,

teniendo ya un diagnóstico de ictus y una información precisa sobre la localización

de la lesión isquémica, lo que podría explicar su diferente ?relectura? de las

imágenes de la TAC previa.

61. Añade que, como ha apuntado en el apartado de consideraciones médicas

previas, otra limitación de la TAC es ?la variabilidad en su interpretación, con un acuerdo

inter-observadores bajo y un 20% de interpretaciones erróneas?. No pone en duda que,

desde el punto de vista de la responsabilidad patrimonial, en este caso se actuó

correctamente y ?la discrepancia puntual retrospectiva sobre la evaluación de una imagen

radiológica sólo refleja la dificultad objetiva del diagnóstico en este paciente concreto?.

62. Por último, el inspector valora la alegación de las reclamantes referente a que, al

no serle diagnosticado al paciente el ictus durante su primera estancia en el

Servicio de urgencias, el 27 de octubre, no se puso en marcha el tratamiento

correspondiente según el ?código ictus?, lo que ha provocado las secuelas físicas y

cognitivas acumuladas durante el periodo que estuvo sin tratar la enfermedad.

63. Entiende el inspector que no procedía la aplicación de ese código ?en ausencia de

un diagnóstico radiológico (pese a la TAC), carencia que no podía ser suplida por una

valoración clínica inequívoca pues la sintomatología fue anodina, al menos hasta el 31.10.14 y

entonces el paciente tampoco fue llevado a Urgencias sino que se demoró hasta el 2.11.14. El

paciente no era candidato a tratamiento trombolítico, tanto por el tiempo de evolución (>48h),

como por su valoración según la escala NIHSS (recuperación neurológica) y por su mal control de la coagulación (INR lábil)?.

64. A la vista del análisis en los términos expuestos, las conclusiones de la Inspección

médica se formulan de la siguiente forma en su informe:

? Es razonable suponer que el ictus diagnosticado al paciente el 2.11.14 se iniciara

el 27.10.14, cuando se observó el primer episodio de disartria, aunque su

evolución inicial fue casi silente.

Dictamen 8/2017 Página 15 de 18

? El paciente fue atendido en Urgencias del Hospital ? el día 27.10.14 por un

cuadro de edema en mano derecha y el antecedente de un episodio autolimitado

de disartria.

? La asistencia prestada al paciente en Urgencias fue completa y acorde a la lex

artis, practicándosele cuantas exploraciones se consideran indicadas ante una

sospecha de ictus.

? La TAC craneal realizada en esa ocasión no permitió apreciar signos de lesión

isquémica o hemorrágica aguda.

? Tras el alta de Urgencias el paciente mejoró, siendo evaluado particularmente el

mismo día (28.11.14 ?sic?) por un neurólogo sin que se apreciara clínica de

ictus.

? El paciente empeoró a partir del día 31.10.14, pero no fue llevado a Urgencias de

nuevo hasta el 2.11.14, donde una TAC permitió el diagnóstico de ictus en

evolución, no estando indicada, por el tiempo transcurrido y por circunstancias

propias del paciente la aplicación de tratamiento fibrinolítico.

? No existe dato o indicio alguno de desatención o malpraxis en la asistencia

médica prestada al interesado en el Hospital ?.

65. La Comisión, tomando en consideración el contenido de los informes referidos,

elaborados por especialistas con la formación precisa para ello, y a falta de otro

que los contradiga, no dispone de ningún dato técnico para concluir, como

pretende la parte reclamante, que existió una actuación contraria a la lex artis en

el tratamiento dispensado a don HAA, ni tampoco que se generara una pérdida de

oportunidad de curación del mismo.

66. A juicio de la Comisión, los informes e historia clínica del paciente dan noticia de

que se dispensó al paciente la atención que demandaba en función las

impresiones diagnósticas que se encuentran fundamentadas. Así, el 27 de

octubre de 2014 se le atendió en el Servicio de Urgencias del HU por disartria

referida por la familia, aunque los facultativos no la objetivaron, y en los estudios

realizados no se observó déficit motor, presentando una TAC craneal normal. En

la asistencia dispensada el 2 de noviembre posterior, los datos clínicos y la

prueba de la TAC eran ya compatibles con un ictus, por lo que fue ingresado en el

Servicio de neurología.

Dictamen 8/2017 Página 16 de 18

67. Por ello, entendemos que no existen elementos que avalen que existiera un

retraso en el diagnóstico determinante de una pérdida de oportunidad de haber

abordado el proceso patológico de otra manera más favorable para el paciente.

Nada se ha acreditado al respecto por medio de los informes técnicos adecuados

y suficientes.

68. Ante la carencia probatoria frente a los argumentos y conclusiones de la

Inspección médica en el sentido expresado ?una vez examinado todo el

expediente?, no podemos, por ello, entender que el supuesto sea subsumible en

la doctrina conocida como ?pérdida de oportunidad? de curación, mejora de

pronóstico o evolución distinta de la enfermedad.

69. Para situarnos en ese marco y decidir desde los criterios propios de esta, como

recuerda la STS de 21 de diciembre de 2015 (RJ 2016\55), es preciso alcanzar

una razonable certeza de que ?la actuación médica que hubiera debido prestarse y no se

prestó a partir de algún momento de la asistencia recibida por el enfermo habría evitado el

resultado lesivo finalmente instaurado?.

70. Venimos insistiendo en que para que esa teoría sea operativa han de concurrir

dos presupuestos, que no se aprecian en este caso: I) que el perjuicio por el que

se reclama traiga causa del funcionamiento del servicio sanitario que haya

afectado al curso de la enfermedad y al tratamiento para combatirla; y II) que la

incertidumbre causal sea estricta o, lo que es lo mismo, que las posibilidades de

evitación del daño sean serias y reales, dotadas del correspondiente sustento

probatorio.

71. En cuanto al primer presupuesto, como ya se ha argumentado, atendida la

inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y

sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano,

podemos señalar que el examen de la instrucción practicada y los informes e

historia clínica que comprende el expediente no permiten tener por acreditado un

funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria. Las aseveraciones de la

parte reclamante en sentido contrario no constituyen evidencia alguna, ni se

encuentran respaldadas por elemento probatorio alguno.

72. Tampoco se ha podido demostrar la hipótesis de que se colocara al paciente en

una situación real de peores o menores posibilidades de alcanzar los resultados

esperables.

73. Por los motivos expuestos, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por don

HAA como lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal

del servicio sanitario ni, por ello, indemnizable en virtud de lo previsto en el

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artículo 32 de la citada Ley 40/2015 (cuando se inició el procedimiento, en el

artículo 139 LRJPAC).

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por las hijas de don HAA.

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DICTAMEN Nº: 8/2017

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MP y doña AAA como consecuencia de la asistencia prestada a su padre,

don HAA, por Osakidetza-Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 25 de noviembre de 2016 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 16 de

noviembre anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud

(en adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por doña MP y doña

AAA, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza a su

padre, don ? (en adelante, don HAA).

2. Las reclamantes interesan la reparación del daño ocasionado por la deficiente

asistencia dispensada a su padre en el Servicio de urgencias del Hospital

Universitario ? (HU), consistente en un error de diagnóstico y la falta de

tratamiento adecuado al ictus sufrido por aquel, con resultado de secuelas y

pérdida de autonomía en su vida diaria.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante, ordenada

cronológicamente:

a)Escrito de reclamación suscrito por las hijas de don HAA, registrado en el

Hospital ? el 19 de diciembre de 2014.

b)Resolución nº 315/2015, de 4 de febrero, del Director General de Osakidetza,

por la que se admite a trámite la reclamación y nombra instructor y secretaria

del expediente administrativo, al tiempo que considera que, con la interposición

de la reclamación, se autoriza la incorporación al procedimiento administrativo

de la copia de las historias clínicas que obran en los archivos de Osakidetza a

nombre de don HAA, salvo manifestación en contrario. En esa resolución se

solicita, asimismo, la subsanación de la reclamación en los siguientes

aspectos: acreditación de la calidad por la que reclaman, aportación de las

copias de los documentos nacionales de identidad (DNI) de las reclamantes y

del paciente.

c)Acuerdo del instructor de 10 de febrero de 2015, por el que solicita al director

médico de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ? la copia de la historia

clínica de don HAA y los informes médicos de los servicios implicados.

d)Historia clínica de don HAA remitida por la directora médico de la OSI ?, con

oficio de 27 de mayo de 2015, junto con el informe del jefe del Servicio de

urgencias del HU, fechado el 26 de mayo anterior.

e)Informe del jefe del Servicio de neurología del HU, fechado el 15 de septiembre

de 2015 y remitido junto con el oficio de la directora médico de la OSI ? de 16

de septiembre siguiente.

f) Acuerdo del instructor, de 14 de enero de 2016, por el que solicita a la

Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito de la secretaria del

procedimiento, del mismo día, dirigido a la parte reclamante, por el que le

informa sobre el estado de tramitación de aquel.

g)Informe del inspector médico designado, fechado el 13 de mayo de 2016.

h)Acuerdo del instructor de 1 de julio siguiente, por el que declara instruido el

procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para subsanar los

defectos que refiere (evaluación económica de la indemnización pretendida y

copia de los DNI) y para formular alegaciones y presentar los documentos y

justificaciones que considere oportunos. Acuerdo de 8 de agosto con el mismo

contenido (notificado el 29 de agosto siguiente).

i) Propuesta de resolución del instructor, de 16 de noviembre de 2016, en sentido

desestimatorio de la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión cuando se trate de una

reclamación de responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho

mil euros (18.000 ?), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de

abril, que actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere

el artículo 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica

Asesora de Euskadi.

5. En el presente supuesto se ignora la cuantía resarcitoria pretendida, por no haber

sido indicada por las reclamantes, que solicitan, al respecto, en el escrito de

reclamación que ?se proceda a determinar la indemnización que pudiera corresponder una

Dictamen 8/2017 Página 2 de 18

vez sea hecha la valoración definitiva de las secuelas derivadas del error de diagnóstico y la

falta de tratamiento adecuado en las primeras horas tras sufrir el ictus?.

6. Las reclamantes tampoco han atendido los requerimientos efectuados por el

instructor del expediente para que se pronuncien sobre la evaluación económica

de la responsabilidad patrimonial, primero, en la Resolución número 315/2015, de

4 de febrero (notificada el 16 de febrero de 2015), y, más adelante, mediante el

acuerdo del instructor de 8 de agosto de 2016 (notificado el 29 de agosto

siguiente).

7. Aunque el artículo 139.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen

jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común

(en adelante, LRJPAC), no exige la expresión de una cantidad concreta para la

viabilidad de las reclamaciones patrimoniales, el artículo 6.1 del Real Decreto

429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el Reglamento de los procedimientos en

materia de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas (en

adelante, el Reglamento) dispone que en las reclamaciones se especificará ?la

evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible?. En esos términos

se expresa también el artículo 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del

procedimiento administrativo común de las administraciones públicas.

8. Por su parte, la propuesta de resolución que eleva el instructor del procedimiento

afirma que ?A los efectos de valorar si es de aplicación el artículo 3.1.k) de la Ley 9/2004, de

24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, en la versión dada por el

Decreto 73/2011, de 12 de abril, que establece la preceptividad de consulta en los

procedimientos de responsabilidad patrimonial cuya cuantía reclamada sea igual o superior a

18.000 euros, para el caso de que se llegase a estimar que ese daño es imputable a esta

administración se puede considerar que la cuantía indemnizable superaría esa cuantía?.

9. Dicho lo anterior, la Comisión estima que debe pronunciarse en este supuesto, en

un entendimiento favorable a su intervención, ya que su omisión podría producir

efectos invalidantes sobre el procedimiento seguido. Con ese argumento la

Comisión viene fundamentando su intervención en supuestos como el presente

(entre otros, en los dictámenes 168/2013, 152/2012 y 222/2011).

RELATO DE HECHOS

10. A la vista de la instrucción practicada esta Comisión toma en consideración para

la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

11. Don HAA, nacido en mayo de ?, cuenta con antecedentes de obesidad, diabetes

mellitus tipo II (en tratamiento), hipertensión arterial (en tratamiento), fibrilación

Dictamen 8/2017 Página 3 de 18

auricular (en control regular en consultas externas del Servicio de cardiología; en

tratamiento con betabloqueantes y con anticoagulante ?Sintrom?), insuficiencia

renal crónica, prótesis de cadera izquierda y poliartrosis limitante con dolor

crónico y estenosis de canal lumbar. Se hallaba pendiente de estudio de posible

enfermedad de Alzheimer, teniendo programada una consulta con el especialista

de neurología a finales de noviembre de 2014. En la historia clínica se

documenta, asimismo, un ingreso de don HAA en el HU el 2 de noviembre de

2012 (alta el día siguiente) por crisis de hipoglucemia, después de haberlo

encontrado su hija con desorientación y habla incoherente.

12. El 27 de octubre de 2014 una de las hijas de don HAA, al comunicarse

telefónicamente con él, advirtió que ?hablaba raro, tartamudeo?, y, al acudir la otra

hija al domicilio de aquel, lo encontró asintomático, sin alteraciones en el habla, ni

en la marcha, ni pérdida de fuerza, pero con desorientación. Esa situación fue

comunicada por la hija a su médico de atención primaria (MAP), que extendió un

volante de interconsulta ordinaria, con carácter preferente, para el Servicio de

urgencias del HU, por un posible episodio de ?disartria? (término transcrito en el

volante seguido de signos de interrogación). En el volante de derivación la MAP

recomendaba valoración hospitalaria si reaparecía la sintomatología o surgía otra

nueva.

13. Con posterioridad, ese mismo día 27 de octubre de 2014, se trasladó a don HAA

a la consulta de su MAP, por presentar un edema espontáneo en la mano

derecha, objetivado por la médico, así como la dificultad para mover los dedos e

imposibilidad de realizar movimientos de prensa digital, sin poder apenas levantar

la extremidad inferior derecha. La MAP extendió un nuevo volante, haciendo

constar las circunstancias anteriores, y le derivó de urgencia para que fuera

atendido en el Servicio de urgencias del HU.

14. El paciente fue explorado físicamente ese mismo día en el servicio citado, sin

apreciarse más alteraciones que la del carpo de la mano derecha, que estaba

edematoso, con aumento de la temperatura, y no doloroso a la palpación. En la

exploración neurológica se comprobó que el paciente estaba consciente,

orientado en tiempo y espacio y parcialmente desorientado en persona. Su

lenguaje era fluido y espontáneo, con discurso poco coherente. No se apreciaba

alteración de pares craneales. En la extremidad superior derecha (ESD) tenía una

pequeña pérdida de fuerza (4/5), que estaba conservada en la izquierda y en las

extremidades inferiores. Mantenía una marcha normal sin alteraciones y el test de

Romberg era negativo. Como exploraciones complementarias se practicaron

análisis de sangre, con pruebas de coagulación y una tomografía axial

computarizada (TAC) cerebral, que no objetivó signos de patología aguda. Se

solicitó interconsulta con el Servicio de traumatología de guardia que, tras la

Dictamen 8/2017 Página 4 de 18

exploración del carpo derecho, le colocó una férula de yeso, con impresión

diagnóstica de ?condrocalcinosis?.

15. El paciente fue dado de alta ese mismo día, con prescripción farmacológica para

el alivio sintomático de la artrosis y reposo relativo. Se le aconsejó adelantar la

cita programada con el Servicio de neurología y se recomendó una reevaluación

de su estado clínico por su MAP en siete días, así como acudir al Servicio de

urgencias de nuevo, en caso de empeoramiento.

16. Consta en la historia clínica (folio 186) una anotación relativa a que el paciente

acudió a consulta de un neurólogo privado (Dr. R.O.), que valoró la posibilidad de

sustituir acenocumarol (el anticoagulante Sintrom) por NACO (nuevos

anticoagulantes orales).

17. Ante un nuevo episodio de disartria y desorientación de unos 10 minutos de

duración, el 2 de noviembre de 2014 el paciente fue trasladado al Servicio de

urgencias del HU. Estaba consciente y orientado en espacio y tiempo, con buen

estado general. Se le retiró la férula de la mano derecha, que no mostraba ya

edema. El resultado de la exploración neurológica era normal salvo por la leve

disminución de fuerza y tono en la ESD. Entre las pruebas complementarias se le

realizaron análisis de sangre, pruebas de coagulación, Rx de tórax (sin

anomalías), un electrocardiograma ?ECG? (que mostró la arritmia cardíaca por

fibrilación auricular ya conocida) y una TAC cerebral, que objetivó hallazgos

compatibles con un infarto isquémico en evolución de localización parietooccipital

izquierda.

18. En la valoración del Servicio de neurología se obtuvo la impresión diagnóstica de

accidente cerebrovascular isquémico del territorio de la arteria cerebral media, de

etiología cardio-embólica. No se consideró al paciente candidato a tratamiento

fibrinolítico, dado el tiempo de evolución de dicho accidente, >48h, presentar un

grado de la escala NIHSSneurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico) y un INR (parámetro

de control de coagulación) >1,7. Fue ingresado en planta del Servicio de

neurología para control evolutivo, con tratamiento de anticoagulación terapéutica

(manteniendo el resto de su tratamiento habitual).

19. Durante su ingreso hospitalario el paciente se mantuvo hemodinámicamente

estable y afebril, sin datos de afectación sistémica salvo cierta desorientación

temporal que se interpretó como un posible síndrome confusional leve. Al quinto

día de ingreso sufrió un empeoramiento neurológico brusco, con cortejo

vegetativo asociado y posible origen comicial, por lo que se inició tratamiento

empírico con antiepilépticos. Una posterior TAC craneal (de 8 de noviembre)

Dictamen 8/2017 Página 5 de 18

objetivó progresión del ictus (?nuevas lesiones isquémicas en el territorio de la ACM

izquierda?), siendo el paciente trasladado a la Unidad de ictus, donde permaneció

cuatro días, sin objetivarse alteraciones destacables. Dada su mejoría

neurológica, el paciente volvió a planta de neurología, con hemiparesia derecha

de predominio braquial distal y disfasia motora leve/moderada con comprensión

conservada.

20. Se apreciaba en el paciente un síndrome depresivo reactivo al cambio en su

situación funcional, sin deterioro cognitivo que pudiera interferir en el tratamiento

rehabilitador. Mediante RMN cerebral se objetivaron dos pequeños focos de

transformación hemorrágica, que no condicionaban un empeoramiento clínico y

que se mostraron en regresión en TAC de control posterior, por lo que se reanudó

el tratamiento con Sintrom, al no ser el paciente candidato al tratamiento con

NACO (por su patología valvular e insuficiencia renal).

21. Durante el ingreso el paciente fue valorado por Asistencia Social y Rehabilitación,

recibiendo fisioterapia en el gimnasio, con mejoría progresiva. El 21 de noviembre

de 2014 se le concedió el alta hospitalaria, con tratamiento e indicaciones de

control por cardiólogo y neurólogo de área. Al alta fue valorado por el Servicio de

neurología del HU con 8 puntos en la escala NIHSS y 3-4 en la escala de Rankin

(modificada). Fue trasladado ese día al Hospital ? para continuar la

rehabilitación, previa petición de la familia. Posteriormente reanudó la

rehabilitación en el HU hasta abril de 2015.

22. El 16 de enero de 2015 don HAA fue atendido en el Servicio de urgencias del HU,

por episodios de cefaleas relacionadas con parestesias en hemicara derecha y

dificultades para el habla desde que recibió el alta del Hospital ?,

aproximadamente 20 días antes. Una TAC cerebral de ese día evidenció ?lesiones

hipodensas de aspecto isquémico crónico en hemisferio cerebral izquierdo?. Fue trasladado

al Servicio de neurología, donde fue ingresado.

23. El 21 de enero siguiente se decidió el alta domiciliaria con seguimiento

ambulatorio, con la impresión diagnóstica de probables crisis parciales temporales

izquierdas secundarias a patología vascular. Se le modificó la medicación

antiepiléptica y se informó a la familia de la presencia de un deterioro cognitivo

vascular y la sospecha de crisis epilépticas parciales sintomáticas. Se le indicó

seguimiento por su neurólogo de área.

24. Don HAA acudió el 9 de febrero de 2015 a consultas externas del Servicio de

neurología, donde fue diagnosticado de demencia mixta (degenerativa y vascular)

y se le pautó seguimiento semestral.

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CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

25. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen los

artículos 139 y siguientes de la ya invocada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de

régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento

administrativo común (LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo,

que aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad

patrimonial de las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

26. Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue

siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,

de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).

27. Al analizar la legitimación de las personas que han iniciado el procedimiento se ha

de tener en cuenta que la reclamación ha sido presentada por dos hijas de don

HAA, que sólo han intervenido en el procedimiento en ese momento, sin que

hayan mantenido una actitud activa durante su tramitación.

28. De hecho, fueron requeridas para subsanar el escrito de reclamación presentando

sus DNI y el de su padre y acreditando la calidad por la que reclamaban (además

de habérseles solicitado que se pronunciaran sobre la evaluación económica de la

responsabilidad patrimonial), sin que el órgano instructor obtuviera respuesta

alguna.

29. En el análisis que realizamos se ha de considerar, asimismo, el fundamento de la

reclamación, que es el daño derivado de un eventual retraso en el diagnóstico del

accidente cerebrovascular sufrido por el padre de las interesadas. Alegan, a ese

respecto, que ?hubo un error en el diagnóstico de la enfermedad durante las críticas

primeras horas y un tratamiento inadecuado, al no ponerse en marcha el tratamiento

correspondiente según el código Ictus?, ya que ?los síntomas y los factores de riesgo de sufrir

un accidente cardiovascular que tenía paciente, debían haber sido suficientes para que un

profesional de la medicina considerara con una altísima probabilidad que el paciente sufriera

un ictus?.

30. Consideran que el retraso en la identificación del ictus es responsable de las

?secuelas físicas y cognitivas acumuladas durante el periodo que estuvo sin tratar la

enfermedad, las cuales le impedirán llevar una vida autónoma, necesitando de ayuda 24 horas

al día durante el resto de su vida?. Por ello, solicitan la ?indemnización que pudiera

corresponder una vez sea hecha la valoración definitiva de las secuelas?.

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31. De lo expuesto se extrae, por una parte, que las hijas de don HAA no alegan

motivo alguno para poder sostener que ejercen la acción en nombre propio, al no

acreditar el perjuicio que les ha generado la actuación sanitaria por la que se

reclama; además, se puede constatar ?según los términos de la reclamación?

que en este caso ejercitan una acción de responsabilidad por los daños sufridos

por su padre, sin haber acreditado la representación que ostentan a tal fin.

32. Tal deficiencia justificaría que, tras el requerimiento de subsanación efectuado

(acreditar la calidad con la que reclaman) sin haberlo atendido, el órgano

instructor resolviera inadmitir la reclamación (artículos 70 y 71 de la LRJPAC y

artículo 68 de la Ley 39/2015). No obstante, la tramitación del procedimiento ha

continuado hasta someter el asunto a consulta de la Comisión.

33. Ha de advertirse, por ello, que nuestro examen viene condicionado por la

deficiencia expresada, y recordamos que ha de asegurarse el ejercicio correcto de

la acción por las reclamantes, recabando la acreditación ya del interés que les

legitima para intervenir en nombre propio, en condición de lesionadas por la

actuación sanitaria, ya la representación que ostentan para intervenir en nombre

de su padre, que aparece como el perjudicado por tal actuación.

34. El análisis de los aspectos procedimentales prosigue con el referido al plazo de

ejercicio de la acción. Se puede comprobar que la reclamación ha sido registrada

el 19 de diciembre de 2014, dentro del plazo legal establecido (artículo 142.5

LRJPAC).

35. La tramitación del procedimiento se ha acomodado, en general, a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado: I) los actos de instrucción han sido

realizados por órgano competente; II) se ha aportado la historia clínica del

paciente a disposición de la OSI ?; III) constan los informes de los Servicios de

urgencias y de neurología del HU, implicados en la asistencia sanitaria al

paciente; IV) la Inspección médica ha emitido un informe pericial; V) se ha

concedido trámite de audiencia a la parte reclamante a fin de que alegase lo que

estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11 del

Reglamento; VI) el órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la

propuesta de resolución.

36. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

advertirse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

37. Ello no obstante, como señala esta Comisión en sus dictámenes, procede

continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

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Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la

LRJPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

38. En el análisis que abordamos es necesario efectuar, en primer lugar, un

acercamiento al régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones

públicas, que tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la

Constitución. En el momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado

en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos

32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector

público.

39. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten

por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi).

40. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; así como la inexistencia de fuerza mayor y que la persona perjudicada no

tenga el deber jurídico de soportar el daño.

41. Como viene señalando de forma reiterada esta Comisión, la actividad sanitaria

tiene unas características específicas, ya que es consustancial a la práctica de la

medicina la incertidumbre en los resultados, por lo que ?como se reconoce

jurisprudencialmente, entre otras, en la STS de 19 septiembre de 2012, JUR

2012\317288? la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de

medios y no de resultados, de forma que los ciudadanos deben contar ?con la

garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los

instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias?,

según, entre otras, la STS de 25 de junio de 2010 ?RJ 2010\5886?.

42. Sentado lo anterior, la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

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funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

43. No basta, por tanto, para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial,

con mostrar un resultado dañoso y conectar el mismo con la prestación sanitaria

recibida, sino que ha de quedar acreditado que el daño sufrido es consecuencia

de una asistencia errónea, atendiendo a las circunstancias específicas de cada

caso. En ese sentido, si la prestación sanitaria resulta ser la indicada conforme a

las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto

caso suscitado, no puede apreciarse que se haya incorporado al proceso causal

incrementando el riesgo preexistente, y se ha de concluir que el daño resulta

materialización exclusiva de dicho riesgo, que el paciente ha de soportar.

44. En esta aproximación a las cuestiones que suscita el caso se ha de formular,

asimismo, una consideración general relativa a la prueba, partiendo, en primer

lugar, de que los hechos que sustentan una pretensión de esta naturaleza han de

ser acreditados por quien los afirma. Para ello puede utilizar los medios de prueba

que estime más adecuados, sin que sean aceptables las simples manifestaciones

que no cuenten con un apoyo técnico sólido.

45. Además, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de

la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el

desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), por lo

que en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos.

Así, la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba

realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

46. En segundo lugar, corresponde, en principio, al reclamante demostrar la

existencia del nexo causal entre la actividad de la Administración y el daño

alegado (artículo 217 de la LEC y artículo 6.1 del Reglamento). Ahora bien, la

jurisprudencia ha expresado una idea de moderación en el ámbito sanitario de la

exigencia de prueba del nexo causal en aplicación de la regla de la facilidad

probatoria (muestra de ello es la STS de 9 de diciembre de 2008 ?RJ 67/2009?).

47. Y, en tercer lugar, la inversión de la carga de la prueba por aplicación del principio

de la disponibilidad y facilidad probatoria no tiene el efecto de imputar a la

Administración toda lesión no evitada ni supone resolver en contra de aquella toda

incertidumbre sobre el origen de la lesión, lo que ?supondría desconocer la naturaleza

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de la ciencia médica como ciencia inexacta y la obligación de asistencia sanitaria de la

Administración como una obligación de medios, que no de resultados? (STS de 20 de

noviembre de 2012 ?RJ 2430/2013?).

48. Expuestas las precedentes consideraciones, el examen del concreto caso

planteado ha de partir de los términos en que se ha formulado la reclamación,

basada en un retraso y error de diagnóstico del accidente cerebrovascular que

sufrió don HAA, en los términos que se han venido reiterando en este dictamen.

49. Se ha de dejar constancia, de inicio, que para el examen del caso clínico

sometido a consulta la Comisión solo cuenta con los datos ofrecidos en los

informes e historias clínicas del paciente aportados por Osakidetza y con la

valoración que de ellos efectúa la Inspección médica. La parte reclamante no ha

aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión,

pese a que realiza unas apreciaciones médicas, que no disponen, por ello, de

rigor técnico alguno.

50. Por lo que concierne a la asistencia dispensada a don HAA por los diferentes

dispositivos asistenciales de Osakidetza implicados, ha de reseñarse, primero,

que el Servicio de urgencias del HU, en su informe, analiza su actuación en el

presente caso y expone que el 27 de octubre de 2014 se atendió en el mismo a

don HAA por una disartria referida por la familia, aunque los facultativos no la

objetivaron, y que, asimismo, en los estudios realizados no se observó déficit

motor, presentando una TAC craneal normal (INR de 1,27). Por ello, el paciente

fue dado de alta, con recomendación de consulta preferente en el Servicio de

neurología. Añade que en la asistencia prestada el 2 de noviembre posterior, los

datos clínicos y la prueba de la TAC eran ya compatibles con un ictus, por lo que

fue ingresado en el Servicio de neurología.

51. Por su parte, a juicio del Servicio de neurología del HU, ?El informe de alta del ingreso

en neurología acredita que la atención médica que le prestamos desde el servicio de

neurología fue acorde a los estándares de máxima calidad actuales?.

52. En el informe de ese servicio emitido en el procedimiento se explica, en primer

lugar, el funcionamiento de las citas para las consultas del servicio, sobre la base

de que el HU cuenta con un dispositivo asistencial para atender a los pacientes

con una urgencia neurológica (2 facultativos de guardia de presencia física 24

horas al día), por lo que se considera adecuada una demora inferior a 30 días

para las consultas ambulatorias no urgentes. A continuación, se refiere a la

evolución y complicaciones de un ictus isquémico, que son frecuentes en las

primeras 48 horas, periodo en el que está indicado el ingreso en la unidad de ictus

conforme al ?código ictus?.

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53. En cuanto al tratamiento que se prescribió a don HAA, tras referir que la

recanalización de la arteria obstruida en el caso de un ictus solo está indicada en

las primeras 4,5-6 horas desde el inicio de los síntomas, y que el tratamiento con

Sintrom contraindica el tratamiento fibrinolítico endovenoso, concluye, que ?en

ningún momento desde que el paciente comienza a ser atendido por el servicio de neurología

se hubiera podido plantear ningún otro tratamiento que el sintomático o el de las

complicaciones?.

54. Por último, resulta relevante en nuestro análisis el informe de la Inspección

médica emitido en relación con este caso a la vista de la historia clínica del

paciente y de los distintos informes de los servicios implicados en su asistencia.

55. Ese informe comienza con unas consideraciones generales médicas previas, que

se apoyan en la bibliografía médica de la que deja constancia. Esas

consideraciones conciernen a la enfermedad cerebrovascular: su incidencia en la

población y tasa de mortalidad; necesidad de detección temprana, para lo que se

desarrollan, en el marco de ?la estrategia sobre ictus?, protocolos de actuación y

guías de práctica clínica, así como unidades especializadas en los centros

sanitarios, con la implantación del llamado ?código ictus?; las fases de la evaluación

diagnóstica, siendo la TAC craneal el estudio radiológico de primera elección en

pacientes con déficit neurológico agudo (mediante esta prueba pueden

identificarse signos precoces de infarto cerebral, con una sensibilidad baja a las 3

primeras horas ?alrededor de 25%?, identificación en las 6 primeras, de

alrededor del 50 % de los ictus isquémicos y, pasadas las 24 horas, se reflejan el

100% de los mismos); y el tratamiento específico de la isquemia cerebral en la

fase aguda.

56. Partiendo de esas consideraciones médicas generales, el médico del cuerpo de

Inspección médica lleva a cabo un análisis del caso ponderando, también, los

informes y documentación del expediente, y da respuesta a las cuestiones

esenciales suscitadas por la parte reclamante.

57. En cuanto al reproche de las reclamantes sobre que no se diagnosticara a su

padre el ictus cuando fue llevado al Servicio de urgencias hospitalario el 27 de

octubre de 2014, lo rebate el inspector en atención a lo siguiente:

En realidad, aparte de los factores de riesgo preexistentes, el único dato clínico

sugestivo de ictus, en esa ocasión, era el relato de un episodio de disartria

referido por una hermana de la persona que acompañó al paciente al hospital.

Cuando esta persona acudió al domicilio de su padre, alertada por su hermana,

el paciente no presentaba disartria, aunque ella indica ahora que lo encontró

?confuso?. El médico de familia, al dejarle un volante preparado para ir a

Dictamen 8/2017 Página 12 de 18

urgencias (para su ?valoración hospitalaria si reaparece sintomatología o

aparece nueva?), mencionó la disartria entre interrogantes y como algo de lo que

la persona que le consultaba por ese motivo no había sido testigo. Se

constataba que el paciente no tenía alteración en la marcha ni en la fuerza y no

se hacía mención alguna al estado confusional.

Cuando, una hora más tarde, y tras nueva consulta con el médico de familia,

deciden llevar al paciente a urgencias del Hospital, no es por confusión o

disartria sino por una hinchazón aparecida en su mano derecha.

Ya en urgencias, el paciente no presentaba más alteración física que el edema

en la mano derecha. Su exploración neurológica sólo constató una

desorientación personal (no temporal, ni espacial) y una pequeña pérdida de

fuerza en su extremidad superior derecha. Como exploraciones

complementarias se practicaron análisis de sangre, con pruebas de coagulación

y una TAC cerebral en la que no se apreciaron signos de patología aguda, y se

recabó la valoración por un traumatólogo de la lesión en la mano. Lo detallado

de la exploración física y las pruebas complementarias practicadas (analítica,

pruebas de coagulación, TAC urgente) demuestran que, pese a la escasa

clínica del paciente, los médicos de urgencias sí consideraron la posibilidad de

que el paciente sufriera un ictus.

58. Por ello, el inspector valora que la actuación de los médicos de urgencias fue

completa y acorde a la lex artis:

Se recogieron el relato de los hechos y los antecedentes del paciente, al que

sometió a una completa exploración física y neurológica y a las pruebas

complementarias exigibles ante una sospecha de ictus, en particular la TAC

craneal (dando por bueno el relato familiar del episodio autolimitado de

disartria). Sin embargo, el radiólogo no apreció en las imágenes de la TAC

signos de lesión aguda, aunque sí de lesiones crónicas (...), que no

sorprenderían en un paciente de 82 años que estaba pendiente de estudio de

una posible enfermedad de Alzheimer. De ahí que se recomendara adelantar la

cita ya programada con un neurólogo por ese motivo.

59. El inspector seguidamente aborda las manifestaciones de las reclamantes en

relación con la evolución del paciente tras recibir el alta del Servicio de urgencias

del HU, en el sentido de que no salía de su domicilio y se encontraba

acompañado en todo momento debido al agravamiento de su estado de confusión

y la pérdida de autonomía:

Dictamen 8/2017 Página 13 de 18

Si así hubiera ocurrido, el paciente debería haber sido llevado de nuevo a

urgencias tal como se les indicó al ser dado de alta en ese servicio. Pero ese

relato actual no concuerda del todo con lo que recoge la historia clínica. Cuando

el paciente es trasladado a Urgencias, el 2,11.14, por un nuevo episodio

pasajero de disartria y desorientación, el informe reproduce las manifestaciones

de la familia según la cuales el paciente tenía ?despistes desde hace unas 2

semanas, aunque desde el viernes [es decir, tras el alta de la consulta previa a

Urgencias] lo notan cognitivamente mejor? y había sido valorado ese día (?) por

un neurólogo particular. Este último dato no mencionado por las interesadas en

el relato de los hechos de su escrito de reclamación, es significativo: después de

salir de Urgencias de Basurto el paciente fue visto privadamente por un

neurólogo (Dr. R.O.) que sólo barajó la ?posibilidad de sustituir acenocumarol

por NACOs? [pág. 187]. Parece obvio que el paciente no presentaba clínica

alguna sugerente de ictus.

Más adelante, el informe de alta hospitalaria de fecha 21.11.14, con más

precisión, señala que ?el día 31/10 presenta de forma súbita episodio con

importante desorientación espaciotemporal y fallos de memoria llamativos para

la familia, asociado a trastorno del lenguaje consistente en bloqueos frecuentes

y parafasias semánticas, sintomatalogía que persiste hasta el día del ingreso?

[págs. 516-519].

Esta clínica llamativa sí se vio reflejada en la exploración cerebral mediante TAC

que, esta vez, objetivó unos ?hallazgos compatibles con infarto isquémico en

evolución de localización parietooccipital izquierda?. El informe radiológico

precisaba que al comparar las imágenes con las de la TAC del 27.10.14 se

apreciaba ahora un ?área hipodensa corticosubcortical parletooccipital izquierda,

de localización parasagital, que no se visualizaba en el estudio previo? [pág.

192].

No debe sorprender este hecho, pues es conocido (y se menciona

expresamente en todas las guías y protocolos sobre el ictus) que entre las

limitaciones de la TAC ?que, pese a ellas, es la prueba de elección en el

diagnóstico Inicial del ictus?, está su escasa sensibilidad para la detección

temprana de la isquemia y, de hecho, hasta el 60% de los estudios son

estrictamente normales en las primeras 3-6 horas tras el inicio del cuadro

clínico. A esto mismo alude el jefe de servicio de neurología del Hospital Basurto

en su informe complementario cuando señala que ?los infartos cerebrales no

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son claramente apreciables mediante la TAC hasta que no han transcurrido al

menos 24 horas desde su inicio? [pág. 552].

60. Resta importancia el inspector a la anotación del neurólogo de guardia que valoró

al paciente en urgencias el día 2 de noviembre, en relación con la imagen del TAC

compatible con infarto subagudo, que, en su opinión, ?ya se apreciaba en el tac previo

del 27 de octubre, aunque menos evidente? (folio 187), discrepando así de los informes

de los radiólogos (tanto de los que valoraron esa imagen el día que se tomó,

como de los que hicieron una ?relectura? de esa imagen el 2 de noviembre

posterior). Justifica el inspector que la visión del neurólogo es retrospectiva,

teniendo ya un diagnóstico de ictus y una información precisa sobre la localización

de la lesión isquémica, lo que podría explicar su diferente ?relectura? de las

imágenes de la TAC previa.

61. Añade que, como ha apuntado en el apartado de consideraciones médicas

previas, otra limitación de la TAC es ?la variabilidad en su interpretación, con un acuerdo

inter-observadores bajo y un 20% de interpretaciones erróneas?. No pone en duda que,

desde el punto de vista de la responsabilidad patrimonial, en este caso se actuó

correctamente y ?la discrepancia puntual retrospectiva sobre la evaluación de una imagen

radiológica sólo refleja la dificultad objetiva del diagnóstico en este paciente concreto?.

62. Por último, el inspector valora la alegación de las reclamantes referente a que, al

no serle diagnosticado al paciente el ictus durante su primera estancia en el

Servicio de urgencias, el 27 de octubre, no se puso en marcha el tratamiento

correspondiente según el ?código ictus?, lo que ha provocado las secuelas físicas y

cognitivas acumuladas durante el periodo que estuvo sin tratar la enfermedad.

63. Entiende el inspector que no procedía la aplicación de ese código ?en ausencia de

un diagnóstico radiológico (pese a la TAC), carencia que no podía ser suplida por una

valoración clínica inequívoca pues la sintomatología fue anodina, al menos hasta el 31.10.14 y

entonces el paciente tampoco fue llevado a Urgencias sino que se demoró hasta el 2.11.14. El

paciente no era candidato a tratamiento trombolítico, tanto por el tiempo de evolución (>48h),

como por su valoración según la escala NIHSS (recuperación neurológica) y por su mal control de la coagulación (INR lábil)?.

64. A la vista del análisis en los términos expuestos, las conclusiones de la Inspección

médica se formulan de la siguiente forma en su informe:

? Es razonable suponer que el ictus diagnosticado al paciente el 2.11.14 se iniciara

el 27.10.14, cuando se observó el primer episodio de disartria, aunque su

evolución inicial fue casi silente.

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? El paciente fue atendido en Urgencias del Hospital ? el día 27.10.14 por un

cuadro de edema en mano derecha y el antecedente de un episodio autolimitado

de disartria.

? La asistencia prestada al paciente en Urgencias fue completa y acorde a la lex

artis, practicándosele cuantas exploraciones se consideran indicadas ante una

sospecha de ictus.

? La TAC craneal realizada en esa ocasión no permitió apreciar signos de lesión

isquémica o hemorrágica aguda.

? Tras el alta de Urgencias el paciente mejoró, siendo evaluado particularmente el

mismo día (28.11.14 ?sic?) por un neurólogo sin que se apreciara clínica de

ictus.

? El paciente empeoró a partir del día 31.10.14, pero no fue llevado a Urgencias de

nuevo hasta el 2.11.14, donde una TAC permitió el diagnóstico de ictus en

evolución, no estando indicada, por el tiempo transcurrido y por circunstancias

propias del paciente la aplicación de tratamiento fibrinolítico.

? No existe dato o indicio alguno de desatención o malpraxis en la asistencia

médica prestada al interesado en el Hospital ?.

65. La Comisión, tomando en consideración el contenido de los informes referidos,

elaborados por especialistas con la formación precisa para ello, y a falta de otro

que los contradiga, no dispone de ningún dato técnico para concluir, como

pretende la parte reclamante, que existió una actuación contraria a la lex artis en

el tratamiento dispensado a don HAA, ni tampoco que se generara una pérdida de

oportunidad de curación del mismo.

66. A juicio de la Comisión, los informes e historia clínica del paciente dan noticia de

que se dispensó al paciente la atención que demandaba en función las

impresiones diagnósticas que se encuentran fundamentadas. Así, el 27 de

octubre de 2014 se le atendió en el Servicio de Urgencias del HU por disartria

referida por la familia, aunque los facultativos no la objetivaron, y en los estudios

realizados no se observó déficit motor, presentando una TAC craneal normal. En

la asistencia dispensada el 2 de noviembre posterior, los datos clínicos y la

prueba de la TAC eran ya compatibles con un ictus, por lo que fue ingresado en el

Servicio de neurología.

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67. Por ello, entendemos que no existen elementos que avalen que existiera un

retraso en el diagnóstico determinante de una pérdida de oportunidad de haber

abordado el proceso patológico de otra manera más favorable para el paciente.

Nada se ha acreditado al respecto por medio de los informes técnicos adecuados

y suficientes.

68. Ante la carencia probatoria frente a los argumentos y conclusiones de la

Inspección médica en el sentido expresado ?una vez examinado todo el

expediente?, no podemos, por ello, entender que el supuesto sea subsumible en

la doctrina conocida como ?pérdida de oportunidad? de curación, mejora de

pronóstico o evolución distinta de la enfermedad.

69. Para situarnos en ese marco y decidir desde los criterios propios de esta, como

recuerda la STS de 21 de diciembre de 2015 (RJ 2016\55), es preciso alcanzar

una razonable certeza de que ?la actuación médica que hubiera debido prestarse y no se

prestó a partir de algún momento de la asistencia recibida por el enfermo habría evitado el

resultado lesivo finalmente instaurado?.

70. Venimos insistiendo en que para que esa teoría sea operativa han de concurrir

dos presupuestos, que no se aprecian en este caso: I) que el perjuicio por el que

se reclama traiga causa del funcionamiento del servicio sanitario que haya

afectado al curso de la enfermedad y al tratamiento para combatirla; y II) que la

incertidumbre causal sea estricta o, lo que es lo mismo, que las posibilidades de

evitación del daño sean serias y reales, dotadas del correspondiente sustento

probatorio.

71. En cuanto al primer presupuesto, como ya se ha argumentado, atendida la

inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y

sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano,

podemos señalar que el examen de la instrucción practicada y los informes e

historia clínica que comprende el expediente no permiten tener por acreditado un

funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria. Las aseveraciones de la

parte reclamante en sentido contrario no constituyen evidencia alguna, ni se

encuentran respaldadas por elemento probatorio alguno.

72. Tampoco se ha podido demostrar la hipótesis de que se colocara al paciente en

una situación real de peores o menores posibilidades de alcanzar los resultados

esperables.

73. Por los motivos expuestos, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por don

HAA como lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal

del servicio sanitario ni, por ello, indemnizable en virtud de lo previsto en el

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artículo 32 de la citada Ley 40/2015 (cuando se inició el procedimiento, en el

artículo 139 LRJPAC).

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en relación con la reclamación presentada por las hijas de don HAA.

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