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24/01/2024
Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0663/23 del 14 de diciembre de 2023
Relacionados:
Órgano: Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid
Fecha: 14/12/2023
Num. Resolución: 0663/23
Resumen
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en su sesión de 14 de diciembre de 2023, aprobado por unanimidad, sobre la consulta formulada por la consejera de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por Dña. ??, D. ?? y Dña. ?? (en adelante, ?los reclamantes?) por los daños y perjuicios causados por el fallecimiento de su hijo y hermano, respectivamente, D. ?? (en adelante, ?el paciente?), que atribuyen a la asistencia dispensada en el Hospital Universitario 12 de Octubre, con motivo de la intervención quirúrgica realizada.Tesauro: Lex artis
Relación de causalidad no acreditada
Antijuridicidad del daño. Inexistencia
Daño moral
Consentimiento informado a familiares
Consentimiento informado
Informe de la Inspección sanitaria
Prohibición de regreso
Contestacion
Gran Vía, 6, 3ª planta
28013 Madrid
Teléfono: 91 720 94 60
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, en su sesión de 14 de diciembre de 2023,
aprobado por unanimidad, sobre la consulta formulada por la consejera
de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido
por Dña. ??, D. ?? y Dña. ?? (en adelante, ?los reclamantes?) por los
daños y perjuicios causados por el fallecimiento de su hijo y hermano,
respectivamente, D. ?? (en adelante, ?el paciente?), que atribuyen a la
asistencia dispensada en el Hospital Universitario 12 de Octubre, con
motivo de la intervención quirúrgica realizada.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Por escrito presentado el 4 de marzo de 2022, las
personas mencionadas en el encabezamiento formulan reclamación de
responsabilidad patrimonial (firmada por una de ellas y un abogado)
frente al Servicio Madrileño de Salud por el fallecimiento de su familiar en
el Hospital Universitario 12 de Octubre (en adelante, el hospital) tras una
intervención quirúrgica realizada el 24 de marzo de 2021.
Dictamen n.º: 663/23
Consulta: Consejera de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 14.12.23
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Los reclamantes explican que su familiar sufría hipertensión
pulmonar tromboembólica, residía fuera de Madrid, aunque por
derivación de su centro hospitalario era asistido de esta patología en el
hospital citado. En concreto, refieren que el 7 de enero de 2020, ingresó
de manera programada para la realización de una arteriografía y un
angio-TC, para así poder decidir el tratamiento a aplicar.
Continúan relatando que un año después, en enero de 2021 su
familiar ingresó en el Hospital Reina Sofía de Córdoba por insuficiencia
cardíaca y edemas en los miembros inferiores (MMII).
Que después, el equipo médico del hospital, reunido en sesión
clínica, decidió que la operación a realizar sería una endarterectomía, por
lo que el paciente ingresó el 23 de marzo de 2021 para el preoperatorio y
que la intervención fue al día siguiente. Que, sin embargo, esta operación
resultó infructuosa, ya que según dicen, una de las cirujanas les
manifestó 15 días después de la operación que ?los resultados de la
arteriografía realizada en enero de 2020 no tenían nada que ver con la
situación real del paciente a la fecha de la intervención, existiendo un claro
empeoramiento, no pudiendo siquiera acceder a las zonas segmentarias y
subsegmentarias para la eliminación del material trombótico?. Y que su
familiar permaneció ingresado y falleció un mes después el 24 de abril de
ese año.
Centran su reproche en que no es admisible que la operación el 24
de marzo de 2021 se llevase a cabo basándose en un estudio diagnóstico
del mes de enero de 2020, es decir casi quince meses antes. Y más aun
teniendo en cuenta que, en enero del 2021, el paciente debió ingresar en
el Hospital Reina Sofía de Córdoba, lo que debiera haber llevado a realizar
un nuevo estudio de la situación real del paciente, para valorar si era
necesario someterse a la intervención.
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Además, los reclamantes refieren ?que infringe la lex artis ad hoc una
lista de espera tan considerable, y la utilización de unas pruebas
diagnósticas prácticamente de más de un año antes, sin que se repitieran
por un ahorro de costes?.
Por último, enfatizan en que la situación de su familiar empeoró tras
la cirugía, y, además, le hizo que contrajera en el hospital una
bacteriemia, que agravó aún más aquella hasta su muerte.
El escrito cita las normas que considera aplicables y la
jurisprudencia civil y contencioso-administrativa al respecto, en
particular sobre la lista espera, aduciendo que es un daño que debe ser
indemnizado, aunque no haya negligencia ni fallo diagnóstico.
Los interesados reclaman una indemnización con base al baremo
establecido por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de 75.012,58 euros
en total, de los que 42.141,90 euros corresponderían a su madre y
31.606,42 euros a los dos hermanos, a los que se añaden los gastos de
desplazamiento, manutención y otros análogos, pues los familiares
residen fuera de Madrid, de 421,42 ? para cada uno de los reclamantes.
El escrito de reclamación se acompaña de copia del libro de familia,
copia de los DNI del paciente y de los reclamantes, certificado de
defunción y documentación médica (folios 1 a 56 del expediente).
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos de interés para la emisión del presente dictamen:
1.- El paciente nacido en 1973, es derivado del Hospital Reina Sofía
de Córdoba al hospital. Su patología es hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica (HPTEC).
Contaba -entre otros- con los antecedentes de fumador activo, desde
los 20 años. Linfoma linfoblástico en 1994. Presentó necrosis avascular
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de ambas caderas y rodilla derecha que precisó de prótesis en ambas
caderas y rodillas.
En el año 2019 acude a diversas consultas en el Servicio de
Cardiología. En la primera de ellas el 13 de agosto, se examina al
paciente, el tratamiento que recibe, los informes médicos y las pruebas
realizadas hasta el momento y su valoración. Tras lo cual el facultativo da
al paciente el correo electrónico y teléfono corporativo para que sean
enviados al hospital desde el hospital de Córdoba los resultados de las
pruebas que se encargan para realizar allí. Hay más consultas el 2 de
octubre, el 8 y 25 de noviembre, en las que constan las pruebas que se le
realizan en el propio hospital, manteniéndose el mismo tratamiento
farmacológico excepto el apixabán que se cambia por Sintrom.
El 25 de noviembre de 2019 se presenta el caso en el Comité Médico
Quirúrgico. Se valora el angio-TC que aporta de su hospital de referencia
de muy mala calidad que dificultan su interpretación; por lo que se decide
su ingreso programado para angio-TC, nuevo ecocardiograma y
arteriografía.
El 7 de enero de 2020 por la tarde, el paciente ingresa en el hospital
(folios 86 y ss.) para completar el estudio y volver a presentar el caso en
sesión clínica para valorar incluirlo en programa de angioplastias
pulmonares vs tromboendarterectomía según los resultados. Entre otras
se realiza arteriografía pulmonar, angio-TC, ecocardiograma transtorácico
(?) figurando que se realizan sin incidencias. Como hallazgo la presencia
de anemia ferropénica que no ha sido estudiada, y se pauta tratamiento
de ésta. Se presenta el caso en la sesión del día 20 de enero de 2020
decidiéndose:
- ?Paciente subsidiario a TEA. Se contacta con centro de referencia (H
Reina Sofía) para que soliciten coronariografía. Cuando tengas las
pruebas avisará. No obstante, dejamos cita de control en consultas
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- Por otro lado, durante el ingreso para TC llamaba la atención la
presencia de anemia con Hb de 11.5 ferropénica sin aparentes
sangrados. Se puso 1g de carboximaltosa durante el ingreso.
- Se contacta con sus médicos para que realicen estudio de anemia y
que pauten los 500mg que le corresponden en segunda toma.
- Se contacta con paciente para comentar resultados? (folios 93 y ss.).
En enero de 2020 figuran otras consultas los días 22 y 29.
La siguiente consulta es el 18 de febrero, en la que está anotado que
contactan vía email para confirmar avances en el plan: se ha
administrado los 500 mg de hierro que le faltaban para el tratamiento de
anemia. El paciente adjunta el informe de colonoscopia donde se resecan
13 pólipos de aspecto benigno pero pendiente de anatomía patológica.
Adjunta la analítica del día de 16 de febrero y el informe de Hematología
?están haciendo cambio a sintrom por recomendación nuestra?. Pendiente
de coronariografía en su centro en Córdoba.
Asimismo, figuran consultas posteriores todas ellas en el Servicio de
Cardiología el 3 de abril, el 21 y 26 de agosto y 30 de agosto.
Además, el 21 de agosto es la primera consulta en Cirugía Cardiaca,
en la que el paciente es informado de la naturaleza de su enfermedad, de
su pronóstico, de las alternativas terapéuticas, así como de los riesgos y
beneficios de la cirugía y se le incluye en lista de espera quirúrgica (LEQ).
2.- Ya en el año 2021, el paciente es valorado en Cardiología en
consulta telefónica el 14 de enero (folios 134 y ss.). El paciente manifiesta
el aumento de edemas en MMII. Desde el Servicio de Cardiología se le
ofrece acudir a consulta presencial pero el paciente prefiere evitar
desplazamiento al hospital, y se consensua acudir con el informe al
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Hospital Reina Sofía de Córdoba para ser valorado después y ajustar
tratamiento médico.
El 25 de enero consta anotado que el paciente ?ha ingresado en el
Reina Sofía donde le pautan levosimendan y le dan de alta con mejoría de
edemas, pero con proBNP elevado de 1700. Hablamos con Cirugía para que
conozca situación. Ajustamos tratamiento? (folio 142). Hay otra anotación
el 27 de enero: se trata de un paciente con una enfermedad que supone
un riesgo aumentado en caso de infección por COVID. No tiene
contraindicación para vacuna de COVID. El paciente deberá vacunarse
cuando las autoridades así lo permitan.
El 12 de marzo, el paciente acude a las consultas de los servicios de
Cardiología y Anestesiología y Reanimación, para su valoración previa a la
intervención quirúrgica, figurando en el informe clínico de preanestesia el
riego ASA IV y apto para la cirugía.
3.- El paciente ingresa el 23 de marzo de 2021 para la intervención
programada de endarterectomía pulmonar bilateral, firmando tres
documentos de consentimiento informado (folios 221 y ss.) para la cirugía
cardiaca, anestesia e intervención quirúrgica en contexto Covid. En el
documento de consentimiento informado de la endarterectomía pulmonar,
se expone la dificultad técnica de la intervención (?que el corazón debe ser
detenido mientras se reparan los defectos que padece?) y, además, figuran
riesgos personalizados como es un 5 % de riesgo de muerte, y los
porcentajes de riesgos particulares de sufrir daño cerebral, accidente
vascular, infección?).
Al día siguiente, entra en el bloque quirúrgico a las 7:30 horas,
realizándose la intervención y sale a las 15:44 horas. Figura en el
protocolo quirúrgico el desarrollo de la intervención (?) ?Se realiza
parada circulatoria en 5 períodos de 17, 13, 20, 11 y 14 minutos
respectivamente, con una duración total de 75 minutos, realizándose
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reperfusión intermitente entre los períodos de parada. El procedimiento se
realiza con apoyo visual mediante videotoracoscopia?.
Es trasladado inmediatamente a continuación a la UVI a cargo del
Servicio de Medicina Intensiva inestable hemodinámicamente con
necesidad de soporte vasoactivo y vasodilatodores pulmonares. Sin datos
de sangrado activo (folios 184 y ss.). El paciente precisa dosis elevadas de
soporte farmacológico y soporte circulatorio mediante oxigenación por
membrana extracorpórea.
Presenta datos de shock mixto (cardiaco, distributivo, séptico) con
fracaso multiorgánico secundario; precisa antibioterapia de amplio
espectro y soporte ventilatorio, además de cardioversión eléctrica por
taquiarritmia auricular y taponamiento cardiaco. Durante el
postoperatorio se realiza manejo multidisciplinar del paciente por parte de
los Servicios de Cardiología, Cirugía Cardiaca y Medicina Intensiva.
El 31 de marzo hay un cuadro infeccioso: se inicia antibioticoterapia
empírica con Tazocel y linezolid por aumento de reactantes de fase aguda
y secreciones bronquiales purulentas, con respuesta térmica interferida
por el hemofiltro. Se reemplaza Tazocel por Meropenem el día 3 de abril
para ampliar cobertura, que se mantiene hasta el día 14, sin aislamientos
en las muestras microbiológicas y con marcadores de infección fúngica
negativos. Aumento de reactantes y sospecha de reinfección por lo que el
paciente recibe antibioterapia dirigida con Trimetroprim-Sulfametoxazol
ante el aislamiento de S. Malthophilia en urocultivo el día 21.
El día 14 de abril en la sesión clínica conjunta se debate el
riesgo/beneficio de las diferentes alternativas del paciente, dado el fracaso
multiorgánico (a plantear posible angioplastia como única alternativa
terapéutica, que se desestima por la situación clínica y el altísimo riesgo
en el traslado y el procedimiento).
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La evolución del paciente es tórpida (?), fallos multiorgánicos:
circulatorio, hepático, respiratorio, renal y sepsis (Escala SOFA 18). Dada
la mala evolución se decide informar a la familia de la situación extrema y
adecuar el esfuerzo terapéutico. El 24 de abril fallece a las 13:30 horas,
rodeado de sus seres queridos (folio 192).
TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción del
procedimiento de responsabilidad patrimonial de acuerdo con la Ley
39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de
las Administraciones Públicas (en adelante, LPAC).
Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica del familiar de
los reclamantes y en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la
LPAC, se han emitido informes por los servicios de Cardiología, Cirugía
cardiaca y Medicina intensiva (folios 336 y ss.) en los que tras lamentar el
fallecimiento del paciente se ponen de manifiesto -en resumen- la grave
patología del paciente, los condicionantes y antecedentes previos y la
asistencia sanitaria prestada.
Respecto de lo aducido en la reclamación se señala en particular:
- La consideración que se hace acerca de que la operación resulta del
todo infructuosa, está condicionada por el final del curso del paciente,
pero no se ajusta a la realidad. Por definición es imposible una
desobstrucción del cien por cien del árbol pulmonar obstruido (?).
- La aseveración que se atribuye a la doctora (de que los resultados
de la arteriografía del 7 de enero de 2020 no tenían nada que ver con la
situación del paciente a la fecha de la intervención) es una interpretación
errónea. Los médicos no hicieron ese análisis.
- En la evaluación diagnóstica que se realizó en enero de 2020 se
analizó en detalle la localización del material trombótico obstructivo con
la utilización de dos técnicas de imagen, la arteriografía pulmonar y el
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TAC torácico de arterias pulmonares. Esas pruebas presentaron
resultados concordantes objetivando una obstrucción difusa a nivel de las
ramas segmentarias y subsegmentarias de los vasos de ambos pulmones.
Se presentó el caso en sesión multidisciplinar el 20 de enero decidiéndose
que la mejor opción terapéutica era una cirugía de endarterectomía
pulmonar.
- Que desde ese mes se realizó un esfuerzo muy importante en el
hospital (2020 estuvo marcado por la pandemia de la COVID-19 con
resultados dramáticos en España y en particular en Madrid) por controlar
en la medida de lo posible la evolución del paciente.
- Se mantuvo contacto con el Hospital Reina Sofía, completando el
estudio de la anemia ferropénica del paciente, objetivándose pólipos
colónicos con displasia de bajo grado. Así mismo, se realiza la
coronariografía, con vasos coronarios sin lesiones. La presencia de
enfermedad coronaria grave hubiera sido una contraindicación para la
realización de la cirugía de endarterectomía pulmonar.
- El paciente nos comunicó un marcado deterioro clínico en la visita
telefónica el día 14 de enero del 2021, se le recomendó acudir a consulta
presencial a la Unidad Multidisciplinar, para valorar mejor su situación.
El paciente prefirió mantener el seguimiento telefónico y contacto rápido
por email especifico. El 25 de enero se nos comunicó que el paciente
había ingresado en el Hospital Reina Sofía con insuficiencia cardiaca
grave. Se comunicó la situación a Cirugía Cardiaca y de común acuerdo
se prioriza la intervención quirúrgica.
- Desde enero del 2020 hasta marzo del 2021, y a pesar de la
pandemia del COVID, que evidentemente ha tenido una marcada
influencia en la dinámica hospitalaria, se ha mantenido contacto con el
paciente y/o con sus médicos en más de 10 ocasiones, siendo nuestro
objetivo controlar la evolución de la enfermedad. Lamentablemente la
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evolución del paciente tras la cirugía no fue satisfactoria, y a pesar de la
extracción del material trombótico a nivel de arterias segmentarias y
subsegmentarias, la vasculopatía pulmonar tenía un papel muy
importante en la hipertensión pulmonar no consiguiendo un cambio
significativo con la cirugía.
- No estaba indicada la repetición de las pruebas diagnósticas
dirigidas a la localización del material trombótico ya que no presentan
cambios significativos en el tiempo.
- La insuficiencia cardiaca estaba aceptablemente controlada en el
momento previo a la intervención, por lo que no se consideró necesario
realizar un ajuste adicional, dada la buena recuperación que había tenido
el paciente.
- El edema de reperfusión, la hipertensión pulmonar persistente y el
fracaso circulatorio están descritas específicamente y son los
responsables de la mortalidad asociada a la cirugía tal y como se le
informó al paciente y a sus familiares y en el documento de
consentimiento informado firmado.
- La enfermedad que padecía D. (?) es de una entidad
extremadamente grave y, en su caso, en un estadio avanzado, por lo que
un desenlace desfavorable forma parte de las previsiones.
- Durante su estancia en UCI, el paciente recibió las medidas
diagnósticas y terapéuticas indicadas en función de su evolución en cada
momento. En particular, las aplicadas a pacientes de extrema gravedad,
como la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) de manera
prolongada, óxido nítrico inhalado y otros fármacos vasodilatadores
pulmonares en dosis elevadas, sin obtener mejoría.
- Las complicaciones infecciosas son frecuentes en pacientes críticos
de extrema gravedad, como era el caso, debido a múltiples factores que
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concurren en ellos y que son conocidos por los profesionales implicados
en el cuidado de estos pacientes. Con este fin se realizaron múltiples
estudios microbiológicos en el paciente y se adaptó el tratamiento
antimicrobiano en base a los resultados y a la situación clínica del
paciente.
En definitiva, que, a pesar de las medidas de tratamiento, el paciente
evolucionó a situación de fracaso cardiaco, pulmonar, renal, hepático,
hematológico y de otros órganos o sistemas y falleció, tras 30 días de
ingreso. La familia del paciente estuvo informada diariamente.
Posteriormente, emitió informe la Inspección Sanitaria el 24 de abril
de 2023 en el que, tras analizar la historia clínica, los informes médicos
emitidos en el curso del procedimiento, así como realizar las
consideraciones médicas oportunas sobre la hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica, señala que la opción por la cirugía fue la
adecuada. Que la tromboendarterectomía consiste en la única terapia
definitiva, consistente en la disección de la arteria pulmonar y retirada de
material trombótico, manteniendo al paciente durante este proceso con
circulación extracorpórea, precisando vigilancia en la Unidad de Cuidados
Intensivos posterior ante las posibles complicaciones.
Que se realizó un seguimiento reglado de su patología, como queda
reflejado en las múltiples consultas de la documentación aportada, así
como unas exploraciones complementarias adecuadas en cada momento,
actualizándose cuando se consideró oportuno (pág. 28 de la historia
clínica, por ejemplo). Además, como se ha mencionado previamente,
existe amplio consenso en la bibliografía por la que los cambios
vasculares asociados a la hipertensión pulmonar son estables en el
tiempo lo cual hizo que no fuera necesaria la realización adicional de
exploraciones complementarias en el ingreso de 2021.
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Por otro lado, el paciente fue informado de la naturaleza de su
enfermedad y pronóstico. Y cuando se incluyó al paciente en la LEQ fue
informado de las complicaciones secundarias a la intervención, así como
de los riesgos, beneficios e imponderables de la cirugía, especificándole al
paciente en el mismo documento de consentimiento informado los
porcentajes de complicaciones que pudieran surgir en la propia
intervención, que desafortunadamente surgieron.
Y concluye que la actuación de los distintos servicios del hospital fue
en todo momento adecuada al curso clínico del paciente.
Tras la incorporación al procedimiento de los informes evacuados, se
confirió el oportuno trámite de audiencia a los reclamantes, que
presentan dos escritos de alegaciones el 14 y 19 de junio de 2023, en las
que abundan en los reproches ya efectuados, e inciden en el tiempo
excesivo de la lista de espera quirúrgica, en que la situación del paciente
se había agravado en el mes de enero de 2021 con su ingreso en el
hospital de Córdoba por patología cardiaca y que ello le hacía acreedor de
que se volvieran a realizar pruebas, las cuales no se hicieron ?por ahorrar
costes? y por último, elevan su petición indemnizatoria a 84.746,23 euros.
Finalmente, el 20 de octubre de 2023, se formula propuesta de
resolución en la que se acordó desestimar la reclamación formulada al
considerar que la asistencia sanitaria fue adecuada a la lex artis.
CUARTO.- El día 26 de octubre de 2023 tuvo entrada en esta
Comisión Jurídica Asesora la solicitud de dictamen en relación con la
reclamación de responsabilidad patrimonial formulada contra la
Comunidad de Madrid.
Ha correspondido la solicitud de consulta del presente expediente
(603/23), a la letrada vocal Dña. Silvia Pérez Blanco, que formuló y firmó
la propuesta de dictamen, deliberada y aprobada, por el Pleno de esta
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Comisión Jurídica Asesora en la sesión indicada en el encabezamiento del
dictamen.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial
de cuantía suprior a 15.000 ? y a solicitud de la consejera de Sanidad,
órgano legitimado para ello de conformidad con lo dispuesto en el artículo
18.3.a) del Reglamento de Organización y Funcionamiento de la Comisión
Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por el Decreto
5/2016, de 19 de enero.
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial, se regula en la LPAC de conformidad con su artículo 1;
regulación que debe completarse con la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de
Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), cuyo capítulo IV del título
preliminar se ocupa de la responsabilidad patrimonial de las
Administraciones Públicas.
Los reclamantes ostentan legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial, conforme a lo dispuesto en
el artículo 4 de la LPAC y el artículo 32 de la LRJSP, solo en cuanto al
daño moral causado por el fallecimiento de su familiar.
En este punto concreto, es de recordar la doctrina de este órgano
consultivo con base en la jurisprudencia, de que los familiares carecen de
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legitimación para reclamar por las circunstancias personales que solo
afectaron al propio paciente y sobre las que él mismo decidió, como es el
caso de someterse a la cirugía, tras recibir primero toda la información al
respecto en la consulta de Cirugía Cardiaca el 21 de agosto de 2020
(folios 117 y 118); después, en las consultas previas a la intervención de
los tres servicios implicados (Cardiología, Cirugía Cardiaca y
Anestesiología), todas ellas el mismo día 13 de marzo; y finalmente, con la
firma de los documentos de consentimiento informado el 23 de marzo de
2021, en uno de los cuales figuran anotados los riesgos específicos, como
hemos referido en el antecedente de hecho segundo punto 3.
Se ha acreditado debidamente la relación de parentesco que liga a
las reclamantes con el fallecido mediante copia del libro de familia.
Sin embargo, no ocurre lo mismo en cuanto a la representación, ya
que la reclamación inicial solo está firmada por la madre del paciente
fallecido. Los otros dos reclamantes no han otorgado poder de
representación al abogado firmante de la reclamación, por lo que no se les
puede considerar como reclamantes en el procedimiento de
responsabilidad patrimonial.
Tal y como este órgano consultivo pone de manifiesto, una y otra vez,
al Servicio de Responsabilidad Patrimonial del SERMAS, ha de requerirse
la subsanación de este defecto, en cualquier momento del procedimiento
antes de la resolución final.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid ya
que el daño cuyo resarcimiento se pretende fue supuestamente causado
por el Hospital Universitario 12 de Octubre, centro sanitario público de su
red asistencial.
En lo relativo al plazo de presentación de la reclamación, de acuerdo
con lo dispuesto en el artículo 67.1 de la LPAC, el derecho a reclamar
prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la
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indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de
carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse
desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
En el presente caso, en el que se reclama por el fallecimiento del
paciente, que aconteció el 24 de abril de 2021, dicha fecha constituye el
dies a quo, por lo que la reclamación presentada el 4 de marzo de 2022
está formulada en plazo.
El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de
anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las
actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad
procedimental y, así, se ha emitido el informe preceptivo previsto en el
artículo 81.1 de la LPAC. También consta haberse solicitado y emitido
informe por la Inspección Sanitaria y se ha incorporado al procedimiento
la historia clínica del paciente fallecido.
Tras la instrucción del procedimiento se confirió trámite de audiencia
a las interesadas. Por último, se ha formulado la oportuna propuesta de
resolución desestimatoria de la reclamación.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración se
recoge en el artículo 106.2 de la Constitución Española que garantiza el
derecho de los particulares a ser indemnizados de toda lesión que sufran
en cualquiera de sus bienes y derechos como consecuencia del
funcionamiento de los servicios públicos, en los términos establecidos por
la ley.
La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la
Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada de la que es
exponente la Sentencia del Tribunal Supremo de 21 de marzo de 2018
(recurso 5006/2016), requiere la concurrencia de varios requisitos:
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a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de
personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata
y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que
pudieran influir, alterando, el nexo causal.
c) Que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento
del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Así, según la Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009
(recurso de casación 1515/2005) y otras sentencias allí recogidas, ?no
todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que
tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente,
aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el
particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la
actuación administrativa?.
En concreto, cuando se trata de la asistencia sanitaria, la
responsabilidad patrimonial presenta singularidades derivadas de la
especial naturaleza de ese servicio público porque el criterio de la
actuación conforme a la denominada lex artis se constituye en parámetro
de la responsabilidad de los profesionales sanitarios. Así, el Tribunal
Supremo, en la Sentencia de 15 de marzo de 2018 (recurso 1016/2016)
ha señalado que ?no resulta suficiente la existencia de una lesión (que
llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable),
sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de
determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del
resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es
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posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la
sanidad o la salud del paciente, por lo que si no es posible atribuir la lesión
o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la
infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido ya
que la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos
una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que
a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y
justificada de los resultados?.
CUARTA.- Del breve resumen de los presupuestos de la
responsabilidad patrimonial incluidos en la consideración jurídica
precedente, se deduce que no cabe plantearse una posible
responsabilidad de la Administración sin la existencia de un daño real y
efectivo a quien solicita ser indemnizado.
Ciertamente, ya hemos adelantado la existencia del daño moral de
las reclamantes por el solo hecho del fallecimiento de su familiar ?daño
moral cuya existencia no necesita prueba alguna y ha de presumirse como
cierto? (Sentencia del Tribunal Supremo de 11 de noviembre de 2004
(recurso 7013/2000) y en similar sentido, la Sentencia de 25 de julio de
2003 (recurso 1267/1999), entre otras.
La existencia de un daño, sin embargo, no es suficiente para declarar
la existencia de responsabilidad, por lo que ha de analizarse si concurren
los demás requisitos necesarios para apreciarla.
El reproche de los reclamantes se centra en señalar que las pruebas
realizadas a su familiar en enero de 2020 y cuyos resultados fueron los
que motivaron la decisión de la intervención quirúrgica practicada en
marzo de 2021, se tendrían que haber repetido otra vez (no precisan
cuándo) dado el tiempo trascurrido hasta la cirugía. Alegan simplemente
que la situación del enfermo detectada en la arteriografía pulmonar, en
concreto, ?no se parecía en nada? a la situación real del paciente el día 24
18/23
de marzo del año siguiente cuando fue operado, a lo que anudan la
consecuencia de que fue infructuosa.
Pues bien, lo primero es de recordar la regla general de que la prueba
de los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la
Administración corresponde a quien formula la reclamación, por mor del
artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. En este sentido, la
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de 5 de noviembre
de 2019 (recurso 886/2017).
En tal sentido, la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de
Madrid de 11 de marzo de 2020 (recurso 829/2017) recuerda que ?las
alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios
probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues
estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece
de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse
en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes
hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o
bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin
de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados?.
En el presente caso, las reclamantes no aportan prueba pericial
alguna o criterio médico en virtud del cual se debieran haber repetido las
pruebas. La afirmación que al respecto hacen en la reclamación y que
atribuyen a una de las cirujanas que intervino carece de todo sustrato
probatorio. En tal sentido, ?la aseveración que se atribuye a la doctora es
una interpretación errónea. Los médicos no hicieron ese análisis? según se
lee en el informe de Cirugía Cardiaca.
Tampoco prueban los reclamantes, que la muerte del paciente un
mes después de la cirugía, tuviera que ver con la no repetición de las
pruebas realizadas cuya necesidad invocan.
19/23
Frente a ello, hemos de señalar como primera providencia que, en la
historia clínica trascrita con detalle en el antecedente de hecho segundo
de este dictamen, no aparece ninguna nota sobre la necesidad de repetir
las pruebas: arteriografía pulmonar, angio-TC y ecocardiograma
transtorácico, cuyos resultados fueron llevados a sesión clínica en la que
se decidió el tipo de intervención. ?Se presentó el caso en sesión
multidisciplinar el 20 de enero decidiéndose que la mejor opción terapéutica
era una cirugía de endarterectomía pulmonar?.
El protocolo quirúrgico de la intervención del día 24 de marzo de
2021 (folios 173 y ss.) no refleja nada respecto de la situación del paciente
y lo que constata es la complejidad de la intervención que se realizaba.
Los informes médicos que obran en el expediente tanto del Servicio
de Cirugía Cardiaca como de Cardiología, inciden expresamente en la no
necesidad en absoluto de repetir unas pruebas con unos resultados muy
precisos:
?- En la evaluación diagnóstica que se realizó en enero de 2020 se
analizó en detalle la localización del material trombótico obstructivo
con la utilización de dos técnicas de imagen, la arteriografía pulmonar
y el TAC torácico de arterias pulmonares. Esas pruebas presentaron
resultados concordantes objetivando una obstrucción difusa a nivel de
las ramas segmentarias y subsegmentarias de los vasos de ambos
pulmones.
- La evolución del paciente tras la cirugía no fue satisfactoria, a pesar
de la extracción del material trombótico a nivel de arterias
segmentarias y subsegmentarias (?) no consiguiendo un cambio
significativo con la cirugía.
20/23
- No estaba indicada la repetición de las pruebas diagnósticas
dirigidas a la localización del material trombótico ya que no presentan
cambios significativos en el tiempo?.
Además, la Inspección Sanitaria pone de relieve no solo la
adecuación de los tiempos de la cirugía con las pruebas diagnósticas
previas, sino que la atención dispensada al paciente con una gravísima
patología fue adecuada y acorde con lo que el paciente necesitaba y él
mismo aceptó en las consultas previas y con la firma de los documentos
de consentimiento informado; destacándose que su caso fue llevado a
sesión clínica, lo que supone el análisis y la valoración por varios
facultativos, que se actuó de forma coordinada y conjunta entre los
servicios de Cardiología y Cirugía y además, que dado que el paciente
provenía de otra comunidad autónoma, se actuó recibiendo y
suministrando información con el otro hospital, dentro de las actuaciones
propias del Servicio Nacional de Salud.
Por otro lado, hemos puesto de relieve en los puntos 1 y 2 del
antecedente de hecho segundo del dictamen, las consultas telefónicas y
presenciales en las que se atendió al paciente antes de la intervención,
actuándose además en un contexto de la pandemia gravísimo, lo que nos
lleva a concluir que el paciente fue estrechamente vigilado y controlado
por los diferentes servicios del hospital tomando decisiones oportunas y
en el momento adecuado tras valoración de la situación clínica del
paciente, cuyo fallecimiento se produjo un mes después de la intervención
por un múltiple fracaso pulmonar, cardiaco, renal y hepático.
En segundo lugar y sobre la cuestión reprochada relativa a las listas
de espera quirúrgica, procede en todo caso, reiterar lo que ya hemos
señalado en anteriores dictámenes de esta Comisión Jurídica Asesora.
Así, el dictamen 362/23, de 6 de julio y los que en él se citan -532/16, de
24 de noviembre, el dictamen 136/18, de 22 de marzo y el 258/20, de 30
de junio, entre otros-, el sistema de lista de espera ha sido declarado
21/23
válido por los tribunales [Sentencia del Tribunal Supremo de 24 de
septiembre de 2001 (recurso 4596/1997) y Sentencia de la Audiencia
Nacional de 29 de octubre de 2003 (recurso 561/2001)]: «El llamado
régimen ?de cola? es criterio -alumbrado de antiguo- que inspira la
interpretación aplicativa de la regulación jurídica de los servicios públicos
en general, y del servicio público sanitario, en particular. La disponibilidad
de medios personales y materiales es siempre limitada, y con ello hay que
contar. No se trata, pues, de exigir a la Administración que disponga de
medios ilimitados -lo que sería antijurídico por ir contra la naturaleza de las
cosas y hasta contra el mismo sentido común- sino de probar que los
medios materiales y personales disponibles, dentro del sistema estaban
operativos y ocupados en atender a pacientes que habían entrado antes en
el sistema por ocupar un puesto anterior en la cola.
(?) Cabe entender que serán daños jurídicos, luego existe el deber
jurídico de soportarlos, los que se refieran a las molestias de la espera,
precauciones y prevenciones que hay que tener en tanto llega el momento
de la intervención, la desazón que implica o la rebaja que esto suponga en
calidad de vida por controles o vigilancia del padecimiento hasta la
operación».
En nuestro caso, el paciente fue incluido en la LEQ en el mes de
agosto de 2020, realizándose la cirugía -de una gran complejidad y para
la que no había medios en su hospital en la región donde residía- en
marzo de 2021, teniendo en cuenta, además, que los recursos
hospitalarios estaban plenamente implicados a combatir la COVID-19, y
que el 25 de enero de 2021 el paciente tuvo que ser sometido a otra
intervención cardiaca, lo que pudo demorar el preoperatorio. No se
aprecia antijuridicidad en el tiempo de espera.
Para concluir el dictamen vemos que, en realidad, la reclamación
incurre en la denominada prohibición de regreso puesto que enjuicia la
actuación sanitaria a partir del resultado final de la muerte del paciente.
22/23
En este punto, procede tener presente que la asistencia médica ha de
atender a las circunstancias y a los síntomas del enfermo, mediante un
juicio ex ante y no ex post. Así lo ha manifestado el Tribunal Superior de
Justicia de Madrid, entre otras, en Sentencia de 4 de abril de 2017
(recurso 532/2015) según la cual:
?No es correcto realizar una interpretación de lo acontecido conociendo
el resultado final. La calificación de una praxis asistencial como buena
o mala no debe realizarse por un juicio ex post, sino por un juicio ex
ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se
adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede
considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el
paciente?.
En definitiva, a la luz de los informes incorporados al expediente
constatados con la historia clínica y teniendo en cuenta el relevante
criterio de la Inspección Sanitaria, cabe concluir que no se ha producido
negligencia alguna en la asistencia sanitaria dispensada al familiar de los
reclamantes.
Por todo lo cuanto antecede, la Comisión Jurídica Asesora formula la
siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial
formulada al no haberse acreditado infracción de la lex artis en la
asistencia sanitaria prestada al paciente.
23/23
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según
su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de
quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo
establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 14 de diciembre de 2023
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen n.º 663/23
Excma. Sra. Consejera de Sanidad
C/ Aduana, 29 - 28013 - Madrid
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