Última revisión
24/01/2024
Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0652/23 del 5 de diciembre de 2023
Relacionados:
Órgano: Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid
Fecha: 05/12/2023
Num. Resolución: 0652/23
Resumen
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 5 de diciembre de 2023, sobre la consulta formulada por la consejera de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por D. ?? y Dña. ?? (padres) y sus hijos, D. ??, D. ??, D. ?? y D. ?? (en adelante, ?los reclamantes?), por los daños y perjuicios sufridos, a consecuencia del fallecimiento de su hijo y hermano, D. ??, que atribuyen a la deficiente asistencia sanitaria prestada por la sanidad madrileña, entre el 5 y el 21 de marzo de 2020, a cargo del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y en el Hospital Beata María Ana de Jesús.Tesauro: Lex artis
Informe de la Inspección sanitaria
Informe de la Inspección sanitaria. Omisión o incompleto
Sucesión procesal
Contestacion
Gran Vía, 6, 3ª planta
28013 Madrid
Teléfono: 91 720 94 60
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 5 de
diciembre de 2023, sobre la consulta formulada por la consejera de
Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial
promovido por D. ?? y Dña. ?? (padres) y sus hijos, D. ??, D. ??,
D. ?? y D. ?? (en adelante, ?los reclamantes?), por los daños y
perjuicios sufridos, a consecuencia del fallecimiento de su hijo y
hermano, D. ??, que atribuyen a la deficiente asistencia sanitaria
prestada por la sanidad madrileña, entre el 5 y el 21 de marzo de 2020,
a cargo del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y en el
Hospital Beata María Ana de Jesús.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El 19 de marzo de 2021, actuando a través de letrado,
los reclamantes presentaron en el registro de la Consejería de Sanidad
de la Comunidad de Madrid un escrito en el que formulaban
reclamación por la atención sanitaria prestada a su hijo y hermano en
el Hospital General Universitario Gregorio Marañón (en adelante,
Dictamen n.º: 652/23
Consulta: Consejera de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 05.12.23
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HGUGM) y en el Hospital Beata María Ana de Jesús (en adelante,
HBMAJ), pues consideran que propició su fallecimiento.
Explica la reclamación que, el paciente fue ingresado el día 5 de
marzo de 2020 en el HGUGM, a consecuencia de la inhalación de humo
sufrida en un incendio que se produjo en la vivienda donde residía,
junto a sus padres, que también eran sus tutores, por cuanto el
afectado presentaba una discapacidad psíquica.
Cuestionan la asistencia sanitaria dispensada a su hijo y hermano
por la afección pulmonar resultante de la inhalación de humo, en los
Hospitales Gregorio Marañón y Beata María Ana de Jesús, de Madrid,
entre los días 5 y 21 de marzo de 2020.
A continuación, narran la secuencia del tratamiento recibido, que
inicialmente mantuvo al paciente con un respirador en el HGUGM y,
posteriormente y según afirman, procediendo en contra de la voluntad
de la familia, sometió al mismo a una traqueotomía para poder lograr la
retirada del indicado respirador y lo trasladó al HBMAJ, donde acabó
falleciendo pues la cánula puesta en la traqueotomía se movió de su
sitio, causando una hemorragia que alcanzó los pulmones de su
pariente y le produjo la muerte por asfixia.
Consideran que la decisión de retirar el respirador que le había
sido puesto a su ingreso fue precipitada e injustificada, como también
la de realizarle una traqueotomía, con las complicaciones inherentes a
esa intervención quirúrgica y su posterior traslado al HBMAJ y que, en
suma, tales actuaciones desencadenaron el fallecimiento de su hijo y
hermano, el día 21 de marzo.
Junto a lo expuesto, destacan los reclamantes la ausencia del
documento de consentimiento informado correspondiente a la
traqueotomía practicada al paciente, que debieran haber prestado sus
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padres, al ser los representantes legales del mismo, además de la
manifiesta desinformación durante el proceso asistencial, que atribuyen
(como también la propia urgencia en liberar el respirador que usaba su
hijo), a la situación y excepcionales necesidades generadas por la
pandemia de Covid-19.
Por todo ello, solicitan una indemnización total por importe de
216.139,10 ?, por daños morales derivados del fallecimiento, calculados
conforme al baremo contenido en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de
29 de octubre, en sus cuantías actualizadas por la Resolución de 30 de
marzo de 2020 de la Dirección General de Seguros y Fondos de
Pensiones, incluyendo en esa cuantía la cantidad de 20.883,01 ? que
reclama para sí la madre del paciente, en concepto de daños
personales, por considerar que el ictus que sufrió días después del
fallecimiento de su hijo, tuvo su causa en el disgusto que le produjo la
negligencia cometida para con su hijo dependiente.
SEGUNDO.- En relación con el contenido de la reclamación, la
consulta del expediente administrativo pone de manifiesto los siguientes
hechos.
El paciente tenía 45 años en la fecha de los hechos y era
parcialmente dependiente para la vida diaria, encontrándose en
situación de tutela prorrogada por sus padres.
Presentaba como antecedentes médicos personales tener
diagnosticada epilepsia desde los 3 años, en seguimiento por el Servicio
de Neurología y con crisis habituales; padecer gigantismo, macrocefalia
y hábito marfanoide; retraso psicomotor; espina bífida con escoliosis
dorsolumbar de convexidad izquierda de 8º de ángulo de Cobb. Además,
presentaba discapacidad intelectual en grado del 75 % y padecía
alergias medicamentosas a la penicilina, estreptomicina y procaína.
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El día 4 de marzo de 2020, el paciente ingresó por Urgencias en el
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, por presentar
?síndrome de inhalación? tras un incendio en su domicilio. A su llegada,
se le realizó control radiológico en el que se apreció infiltrado bibasal
más prominente en base derecha correspondiente con posible
neumonitis/atelectasia. Fue valorado por Otorrinolaringología y se le
realizó una fibrobroncospia por Neumología, que constató edema en
epiglotis y aritenoides, con restos de hollín y sin daños significativos en
la mucosa, por lo que se decidió efectuarle una intubación orotraqueal
en el quirófano a cargo de Neumología que, según consta, se realizó el
día siguiente.
El informe de quirófano recogió que se objetivaron escasos restos
negruzcos en língula y en el lóbulo inferior derecho, en relación con la
exposición al humo y secreciones francamente purulentas en el lado
derecho, que cerraban completamente el bronquio intermediario y
parcialmente el lóbulo superior derecho. Se retiraron, quedando el árbol
bronquial permeable y sin otras alteraciones. En el lado izquierdo, se
denotaron secreciones purulentas de escasa cuantía. El juicio
endoscópico fue: ?infección respiratoria. Aparente evolución favorable de
edema glótico (exploración incompleta)?.
El paciente fue trasladado posteriormente a la Unidad de
Reanimación de dicho centro hospitalario.
En los días siguientes, se intentó progresión respiratoria con
importantes dificultades para avanzar en la retirada de la ventilación
mecánica, a pesar de diversas pautas de sedoanalgesia, produciéndose
la aparición de un cuadro infeccioso pulmonar y sin conseguirse el
?destete definitivo? debido a episodios de taquipnea e hipoxemia
intermitentes.
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El 6 de marzo de 2020, apareció febrícula y signos de infección,
anotándose el aumento de leucocitos hasta 18.000, con elevación de
reactantes de fase aguda y crecimiento en lavado broncoalveolar de
diplococos G+ y Bacilos G, por lo que se inició tratamiento con
Levofloxacino 500 mg/12h.
El día 8 de marzo se produjo un pico febril, por lo que se efectuó
pancultivo, se suspendió el Levofloxacino y se añadió al tratamiento con
Piperacilina-Tazobactam de 4 g, cada 6 h., con intención de mantener
14 días de tratamiento.
El paciente tenía buena mecánica ventilatoria, pero se produjo un
empeoramiento progresivo de la gasometría, con presión parcial de
oxígeno en sangre de 63 (los resultados normales varían entre 75 mmHg
y 100 mmHg) y fracción de oxígeno aspirado de 0.6, por lo que se
aumentó el aporte de oxígeno. Se producían secreciones muy oscuras y
espesas.
Desde el día 9 de marzo, el paciente se mantuvo afebril, aunque
seguían produciéndose abundantes secreciones espesas y malolientes, a
pesar de aporte de oxígeno adicional.
Se obtuvieron los resultados definitivos de los cultivos el día 10 de
marzo, observándose en el BAL (técnica endoscópica que permite
acceder al estudio del contenido soluble profundo del parénquima
pulmonar y obtener datos sobre su celularidad): Serratia marcescens
sensible a Piperacilina-Tazobactam, Staphylococcus Pneumoniae
resistente a Levofloxacino; H. influenzae, C. albicans y S. aureus (metil
sensible); hemocultivos y urocultivo estériles. No se describieron otras
disfunciones orgánicas y el paciente permanecía hemodinámicamente
estable, aunque la presión parcial de oxígeno en sangre seguía baja,
siendo de 63, con aporte de oxígeno.
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Según consta, el día 11 de marzo permanecía el enfermo intubado,
reflejándose ?? permanece intubado por sospecha/riesgo de edema de
glotis. Insuficiencia respiratoria secundaria a atelectasia y neumonía,
posiblemente aspirativa, por S. Pneumoniae y S. Marsensis?. Además,
con esa ventilación mecánica en modo espontáneo, presentaba
saturaciones algo mejores, aspiraciones moderadas, secreciones
espesas por tubo endotraqueal y sialorrea (hipersalivación) por la boca.
El 14 de marzo el paciente estuvo tranquilo, sin sedoanalgesia,
tolerando tubo en T (modalidad de respirador que permite alternar
periodos de respiraciones espontáneas con períodos de descanso). Se
pasó durante la tarde a presión de soporte 5+5.
La gasometría arterial había mejorado sensiblemente, así como la
saturación, aunque continuaban las secreciones espesas por el tubo
orotraqueal y eran abundantes por boca. Se previó progresar e intentar
la extubación la mañana siguiente.
El 15 de marzo, consta el empeoramiento de la gasometría y
saturación (gasometría arterial: pH 7.41 pCO2 42 pO2 69 SatO2 95). Se
anotó una hemoglobina de 12.1, aunque estaba despierto, colaborador
y sin focalidad neurológica aparente, reflejando: ?apenas tolera los
episodios de oxígeno en T. Por la mañana ha estado 3 horas, por la tarde
2.5. Llega muy justo y es preciso volver a conectarle a compensación de
tubo. Actualmente con FiO2 de 0.6. Gases con O2 en T pO2 59 (pO2/FiO2
98). Tenía pedida una radiografía de tórax que no se ha hecho. La
reclamaré. Parece que está peor respiratoriamente, por lo que la
posibilidad de extubarle en breve se está alejando?.
El informe de la radiografía de tórax recogió: ?no vemos focos de
consolidación del parénquima pulmonar. En general no hallamos grandes
cambios respecto a los estudios previos más recientes con persistencia
del aumento de densidad en los tercios inferior y en menor medida el
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medio del hemitórax derecho y evolución radiológica aparentemente
favorable desde el 11 de marzo. En el hemitórax izquierdo no hallamos
alteraciones significativas??.
El día 16 de marzo se anotó: ?en este momento el paciente tiene una
mecánica ventilatoria muy buena, pero una PaFi pésima (indicador que
hace referencia a la relación entre la presión arterial de oxígeno y la
fracción inspirada de oxígeno). No creo que hoy sea el día indicado para
extubarle, dado que está con FiO2 de 0.6 para pO2 de 78 (pO2/FiO2
130), intentaremos algo más de balance negativo, insistimos en el
tratamiento antibiótico y en sentarle, por si con esto mejorara algo más la
situación?.
El 17 de marzo hay una primera anotación de Enfermería a las
01:19 horas: ?Consciente y orientado. Hemodinámicamente estable,
ventilación en compensación de tubo FiO2 50 %, abundantes secreciones
fluidas, blanquecinas por boca y tubo. Refiere mucha molestia en la
garganta por el tubo. Afebril. Buena tolerancia a nutrición enteral, se
suspende a las 4 h. para valorar extubar??.
El mismo día a las 11:24 horas, consta una nota de
Otorrinolaringología reflejando que se le había realizado una
traqueotomía en el quirófano y se recomendaba profilaxis antibiótica
una semana. El protocolo quirúrgico suscrito a las 10:35 horas, reflejó:
?incisión cervical anterior, disección por planos, identificación de línea
media y separación de musculatura pre-laríngea/pre-traqueal;
traqueotomía sub-ístmica en 3er anillo traqueal. Punto piel-tráquea.
Cánula Portex n.º 8 con neumo). No se describen incidencias?.
Constan otras anotaciones también de ese día, en relación con el
procedimiento quirúrgico desarrollado. Así, a las 11:32 horas de
Anestesia: ?Dada la imposibilidad de conseguir extubación por
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necesidades crecientes de FiO2, se decide realización de traqueotomía
quirúrgica. Plan:
- Vigilancia y diagnóstico de las posibles complicaciones.
- Progresión respiratoria: traqueotomía e intento de destete de
ventilación mecánica. Gasometría arterial: pH 7.43 pCO2 44 pO2 61
SatO2 92. Hemoglobina 12.6?.
Y en los apuntes de Enfermería, a las 13:22 horas se anotó:
?Enfermo consciente, estable. Buena diuresis forzada con Seguril. Resto
gráfica, se realiza traqueotomía en quirófano? y a las 17:22 horas: ?Se
traslada paciente a CMA (Unidad de refuerzo). El traslado se realiza con
el paciente conectado a tubo en T con FiO2 65 %. Sin incidencias.
Secreciones abundantes y fluidas por tráqueo y peri tráqueo?.
Se prosiguió con nuevos intentos de avanzar en la retirada de la
ventilación mecánica (periodos cortos de oxigenoterapia en T de 1-2
horas mañana y tarde), así como fisioterapia respiratoria para fomentar
la movilización de secreciones.
El día 18 de marzo se reflejó a las 04:10 horas:
?? hemodinámicamente algo inestable en las movilizaciones y en la cura
de tráqueo precisando 2 cc de Fenilefrina. Tensiones en rango bajo?
secreciones de aspecto sanguinolento por cánula, pero muy abundantes
por estoma? se realiza cura de traqueotomía y se cambia cinta?
Gasometría arterial: pH 7.38 pCO2 49 pO2 74 SatO2 94. Hemoglobina
12.3?.
Y a las 19:15 horas Enfermería anotó que el paciente estaba
hemodinámicamente estable en respiración espontánea y también que
?se realizan cuidados de traqueotomía con abundantes mucosidades en
el periestoma??.
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El 19 de marzo, a las 10:22 horas, Enfermería reflejó dolor
localizado en la traqueotomía y a las 10:30 horas el médico destacó:
?Problemas: Infección respiratoria con infiltrados bibasales en contexto de
atelectasia Vs neumonitis respiratoria con BAL positivo para varios
microorganismos/Hipoxemia refractaria con fallo de destete.
Traqueotomía hace 48 horas, conectado a ventilación mecánica en modo
presión de soporte con 10-5 con FiO2 0.65. Ayer realizó un periodo de
tubo en T por la tarde, de 1 hora.
Eupneico con saturación periférica en torno al 95 %. Refiere
Enfermería algo menos de secreciones que días previos.
Gasométricamente pH 7.41 pCO2 50 pO2 73 (PO2/FiO2 112).
Plan:
- Incorporar en cama para favorecer la movilización de secreciones y
realizar periodo de T en T de 1 hora por la mañana y 1 hora por la tarde.
- Rx tórax control mañana.
- Resto sin cambios?.
A las 13:27 horas consta una anotación de Enfermería:
?secreciones menos abundantes, aunque saliendo por estoma. Cura de V.
arterial por sangrado n punto de inserción. Cura de traqueotomía??.
A las 16:00 horas se emitió el informe para efectuar el traslado al
Hospital Beata María Ana de Jesús: ?Situación al momento del traslado:
consciente y colaborador, responde gestualmente a las preguntas y
obedece órdenes sencillas. En tratamiento con Clonidina y su medicación
antiepiléptica habitual (3 fármacos: ácido Valproico, Levetiracepam y
Lamictal). -Hemodinámicamente estable, sin precisar soporte vasoactivo.
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Traqueotomía hace 48 h., conectado a ventilación mecánica en modo
presión soporte con 10+5 con FiO2 0.65. Ayer realizó un periodo en T por
la tarde de 1 hora, y esta mañana de 1.5 horas. Eupneico, con saturación
periférica en torno al 95 %. Refiere enfermería algo menos de secreciones
que días previos.
Gasométricamente pH 7.41 pCO2 50 pO2 73 SatO2 95 Hemoglobina
11.6.
AP: hipoventilación bibasal sin ruidos sobreañadidos. Rx tórax de
ayer: Derrame pleural bilateral, con atelectasia pulmonar pasiva, con
empeoramiento radiológico con respecto a la radiografía del 15 de marzo.
Función renal preservada con iones en rango. Tolerando nutrición enteral.
Febrícula puntual que responde bien a paracetamol, leucocitos
11300 (en descenso). En el día 12º de tratamiento con Piperacilina-
Tazobactam. Coagulación en rango. Recibe tromboprofilaxis (Bemiparina
3500/24 h.). Juicio diagnóstico:
- Síndrome de inhalación.
- Infección respiratoria con infiltrados bibasales en contexto de
atelectasia vs neumonitis respiratoria.
- Hipoxemia recurrente que limita la posibilidad de extubación.
- Los previos.
Plan:
- Traslado a Hospital beata María Ana.
- Progresión respiratoria según tolerancia.
- Soporte diurético en retirada.
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- Tratamiento habitual reflejado en documentos anexos de
FARHOS?.
A las 21:08 horas estaba pendiente de traslado.
El día 20 de marzo de 2020 el paciente fue trasladado al Hospital
Beata María Ana de Jesús, como parte del protocolo de derivación de
pacientes en la época de pandemia, correspondiente al mes de marzo de
2020, con autorización y gestión por la dirección del hospital (conforme
al informe del jefe del Servicio de Anestesia y de Servicio de UCI).
Según la historia clínica del Hospital Beata María Ana aportada, el
paciente ingresó en sus instalaciones la mañana del día 20 de marzo y,
conforme documentan las gráficas y los comentarios de Enfermería, se
le extrajo analítica y pasó el día estable y sin incidencias. Así en
anotación de Enfermería, de las 06:36 horas: ?Se realiza traslado al
hospital beata a las 6 horas?Con buenas saturaciones conectado a
Ventilación Mecánica, modalidad soporte. FiO2 65 %. Secreciones
moderadas en periestoma del tubo orotraqueal TOT. Semiconsciente, con
tendencia a la somnolencia. Sin sedoanalgesia. No refiere dolor?.
En el informe de cuidados de Enfermería consta el empleo de
cánula traqueotomía n.º 8.
El día 21 de marzo de 2020 quedó reflejado en la historia clínica
un comentario del facultativo, a las 18:19 horas: ?Estando en situación
clínica, hemodinámica y respiratoriamente estable, comienza
bruscamente a las 9:30 h. con sangrado rojo abundante por boca y
pericánula. Tras aspiración, retirada de abundantes coágulos y limpieza
de campo no se identifica punto de sangrado. Se avisa a
Otorrinolaringología. A los 5-10 minutos, nuevo sangrado de aspecto
arterial abundante por boca y pericánula, constante e incoercible, seguido
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de bradicardia extrema, sin respuesta a atropina, que provoca el exitus
en asistolia a las 11:15 h.?.
También consta anotado por Enfermería, a las 19:38 horas: ?Al
comienzo del turno se encuentra sangrando abundantemente por boca y
pericánula de traqueotomía. Además de coagulones. Se aspira
continuamente y se intenta retirar coágulos con pizas de Maggie y cánula
Yankawer. Parece que remite. El médico avisa a ORL. A los minutos de
nuevo comienza a sangrar abundantemente tanto por boca y pericánula.
Comienza a desaturarse y bradicardizarse sin respuesta a atropina, que
provoca EXITUS a las 11:15 h.?.
TERCERO.- A raíz de la formulación del escrito de reclamación se
ha instruido el correspondiente procedimiento de responsabilidad
patrimonial y se han solicitado los informes que se consideraron
pertinentes, de los que se destacan los siguientes particulares.
Se comunicó la reclamación a la aseguradora del SERMAS, que el
13 de abril de 2021, acusó recibo.
El 9 de abril de 2021, mediante diligencia de la jefa de equipo del
Servicio de Responsabilidad Patrimonial del SERMAS se informó a los
reclamantes que la reclamación se tramitaría conforme a las normas
previstas en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento
Administrativo Común de las Administraciones Públicas (artículos 67,
81 y 91 entre otros), en adelante LPAC, y en la Ley 40/2015, de 1 de
octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (título Preliminar
capítulo IV).
Igualmente se interesó la subsanación y mejora de su reclamación,
que deberían firmar todos los reclamantes o bien apoderar debidamente
al letrado actuante, además de acreditar su parentesco con el fallecido,
en el plazo de los diez días hábiles siguientes. También se les indicaba
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la necesidad de que la reclamación se presentara a través de medios
telemáticos, en caso de actuar representados por letrado, ex. artículo
68.4 de la LPAC.
Los reclamantes cumplimentaron lo requerido y el 21 de abril de
2021, manifestaron por escrito firmado por todos ellos que suscribían la
reclamación y acompañaron el libro de familia que acreditaba su
parentesco con el finado (folios 19 a 35).
Por su parte, el 26 de abril de 2021 se comunicó la reclamación
formulada al HBMAJ, al ser un centro concertado con la sanidad
pública madrileña, facilitando así su personación en el procedimiento
para defender sus derechos e intereses y se les requirió la remisión de
la historia clínica correspondiente, además del informe del responsable
del servicio cuya asistencia se cuestiona, ex. artículo 81.1 de la LPAC
(folio 35).
Consta a continuación incorporada la historia clínica
correspondiente a la asistencia dispensada al paciente en el HGUGM
(folio 40 al 352).
A continuación, se adicionaron diversos informes justificativos de
las asistencias dispensadas en el HGUGM. A saber:
- Informe del jefe se Servicio de Otorrinolaringología y del médico
adjunto de la misma especialidad del HGUGM, de 7 de noviembre de
2022 (folio480).
En el mismo se indica que en ese servicio se lleva a cabo la
realización de traqueotomías a pacientes críticos con intubación
orotraqueal, en todos aquellos casos en los que los servicios
responsables lo consideran indicado y que, en esos casos, el proceder
habitual consiste en programar la intervención en quirófano, una vez se
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cuenta con el consentimiento informado y el paciente se ha sometido a
la preparación correspondiente. Sobre el caso concreto analizado,
indica: ??En el caso de D. ?, como consecuencia de su situación
respiratoria, el Servicio de Anestesiología y Reanimación nos solicitó la
realización de una traqueotomía.
La traqueotomía fue realizada el día 17 de marzo de 2020. El
procedimiento trascurrió sin incidencias.
Considerando que como consecuencia de la situación de pandemia
Covid que sobrevino, se habían suspendido las visitas presenciales de
los familiares en el hospital, por lo que, todo tipo de comunicación e
información clínica, en aquella fecha, pasó a ser telefónica. Por tanto, no
hay un documento físico de consentimiento firmado para dicha
intervención?.
- Informe firmado por los jefes de servicio de Anestesia y el Servicio
de UCI del HGUGM, que obra en los folios 305 y 306.
En el mismo, en referencia a la indicación de la traqueotomía,
señalan que estaba basada en la circunstancia de una intubación
prolongada (12 días), causada por el síndrome de inhalación de humo
con afectación pulmonar, asociado a un fracaso en las pruebas de
ventilación espontanea por hipoxemia y añade que, ?? ante la previsión
de tener que mantener al paciente con un tubo orotraqueal durante más
tiempo, está demostrado en la literatura científica las ventajas y
beneficios que supone realizar una traqueotomía frente a mantener al
paciente intubado, como disminuir el tiempo de ventilación mecánica,
disminuir el riesgo de lesiones laríngeas, mejorar el confort del paciente,
retirar o disminuir fármacos sedantes y evitar sus efectos indeseables,
reducir el rasgo de neumonía asociada a ventilación mecánica y reducir
el tiempo de estancia en UCI y en el hospital?.
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Destaca que la intervención se realizó el día 17 de marzo de 2020,
sin incidencias ni complicaciones y que el día 19 el paciente fue
trasladado en una UCI medicalizada a la UCI de otro centro, como parte
del protocolo de derivación de pacientes en la época de pandemia, con
la autorización y gestión de la dirección del hospital. Añade que,
durante las 48 horas que permaneció traqueotomizado en la UCI del
HGUGM no sufrió complicaciones relacionadas con esa intervención y
que «cuando fue trasladado el paciente estaba consciente y colaborador,
conectado a un respirador en modalidad ?de espontanea? con buena
gasometría, por lo que en ningún momento se le realizó una retirada
prematura del mismo».
Hacen constar igualmente que, la información y las visitas se
realizaron al paciente hasta el día 16 de marzo de 2020 de forma
presencial, y en cuanto a las siguientes: «Según se refiere en la historia
clínica, la trabajadora social, el día 16/03/2020 refiere: ?Llama Servicios
Sociales de Moratalaz, solicitan coordinación para conocer situación del
paciente y si la familia acude a verle, en Reanimación me informan que
acude su padre, un hermano y sobrina?. Hasta ese momento la
información sobre la evolución del paciente se realiza presencialmente. A
partir del día 17 la información se realiza de forma telefónica y se
prohíben las visitas de familiares en todo el hospital».
- En relación con este mismo asunto, sobre el consentimiento
informado, consta informe de 14 de octubre de 2022, suscrito por el
responsable de Gestión de Admisión y Documentación Clínica del
HGUGM (folio 479), en el que se indica que una vez consultada la base
datos en papel, no se ha encontrado ninguna documentación asociada.
El día 26 de abril de 2022, se personó formalmente en el
procedimiento la representación letrada del HBMAJ (folios 354 al 361),
solicitando que se les concediera trámite de audiencia en el
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procedimiento, con remisión de copia del expediente y dándoles plazo
para alegaciones.
Mediante diligencia de la jefa de la Unidad Técnica de
Responsabilidad Patrimonial del SERMAS, notificada el 12 de mayo de
2022, se contestó al centro hospitalario concertado en el sentido
interesado, remitiendo copia de lo actuado e indicando que en ese
momento el procedimiento se hallaba pendiente de recabar el informe
de la Inspección Sanitaria, tras cuya obtención, se procedería a su
análisis por los técnicos del área, para posteriormente conferir trámite
de audiencia a las partes personadas y entre ellas al referido hospital
(folio 362).
Consta posteriormente remitido el poder de la letrada actuante en
nombre del HBMAJ.
Seguidamente la inspectora médica remitió una nota interna al
Servicio de Responsabilidad Patrimonial del SERMAS de fecha 22 de
julio de 2022, solicitando para la adecuada realización de su informe los
evolutivos médicos y de Enfermería del día 20 y 21 de marzo de 2020 en
el hospital concertado, las pruebas complementarias realizadas
(analíticas de sangre y/o pruebas de imagen), las órdenes de
tratamiento tras el empeoramiento brusco a las 9:30 h. del día 21 de
marzo de 2020 y el informe de valoración de otorrinolaringólogo de ese
mismo día (folio 383). Desde el SERMAS, se solicitó tal documentación
al HBMAJ el 29 de agosto de 2022 (folio 384).
El 25 de septiembre de 2022, el HBMAJ aportó los evolutivos
médicos y de Enfermería del paciente, así como las pruebas
complementarias realizadas en esos dos días y según se indica en el
oficio de remisión suscrito por la directora gerente del hospital, no se
aportó informe de valoración del otorrinolaringólogo, porque tras la
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inestabilidad clínica del paciente y su empeoramiento generalizado, no
se pudo realizar la interconsulta (folios 385 al 466).
El día 15 de noviembre de 2022 emitió informe la Inspección
Sanitaria en el que considera conforme a la lex artis ad hoc la asistencia
sanitaria prestada al paciente durante su estancia en HGUGM,
mientras que la dispensada en la HBMAJ se reputa inadecuada, pues
considera que: ?cuando el paciente empeoró, no se actuó con la diligencia
debida, al no solicitar pruebas complementarias básicas como analítica o
radiografía de tórax, ni ser evaluado por especialista en
Otorrinolaringología. No se realizó tratamiento de la pérdida del volumen
sanguíneo con transfusión, ni sueros expansores?.
Consta posteriormente un informe médico pericial de valoración
del daño corporal, efectuado a solicitud del Servicio de Responsabilidad
Patrimonial del SERMAS, de 13 de febrero de 2023. En el mismo se
valoran las probabilidades clínicas documentadas de supervivencia en
este caso concreto, que se establece que pueden tasarse en un 62 %; al
cuantificar en un 38 % el porcentaje de mortalidad asociado a una
hemoptisis (expectoración de sangre proveniente del árbol
traqueobronquial).
El 27 de febrero de 2023 se concedió trámite de audiencia a los
reclamantes, que presentaron sus alegaciones con fecha 22 de marzo de
2023, considerando que los informes emitidos respaldan sus
pretensiones, reiterándose en las mismas e instando su estimación.
Constan igualmente efectuadas alegaciones finales, en respuesta al
trámite de audiencia, por parte de la representación del HBMAJ, de
fecha 15 de marzo de 2023 (folios 526 al 533).
En dicho escrito considera su asistencia plenamente ajustada a la
lex artis, pues disiente de la afirmación de que el paciente sufriera una
18/38
hemoptisis masiva (expectoración de sangre proveniente de los
pulmones o los bronquios, causada por alguna lesión de las vías
respiratoria), como consecuencia de la inhalación del humo y entienden
que realmente sufrió una complicación propia de la traqueotomía
realizada en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Destacan a tal fin que, según los datos de las primeras asistencias
documentados en la historia clínica y de la propia traqueotomía, la
inhalación sufrida por el paciente no causó daños severos en la
mucosa, ni en el árbol traqueal del paciente que, según consta, estaba
indemne y no presentaba placas de quemaduras y por ello no
consideran que 16 días después de su afectación por el humo pudiera
producirse el sangrado masivo por causa de un daño pulmonar o
bronquial.
También destacan que, en la historia clínica del HBMAJ se
puntualiza que el paciente presentó ?sangrado rojo abundante por boca
y pericánula? e indican que ?es materialmente imposible que la
hemorragia peritraqueotomía y de la boca proceda de los pulmones, ya
que el balón de la traqueotomía impide la salida de sangre por la boca y
que, si se tratara de una hemoptisis, el sangrado sería a través de la
cánula y no pericánula (peri - alrededor de)?.
Por todo ello, consideran que se ha errado al considerar el tipo de
complicación sufrido por el paciente, y a partir de ahí la actuación que
entienden debió seguirse y la mortalidad asociada a la misma y afirman
que la complicación producida se debe exclusivamente a la
traqueotomía practicada en el otro centro hospitalario, negando la suya,
pues los medios empleados se reputan adecuados a las posibles causas
del sangrado que se produjo.
En su escrito de alegaciones la representación del HBMAJ también
anuncia la próxima presentación de un informe pericial que se estaría
elaborando, avalando sus manifestaciones técnico-médicas.
19/38
Consta a continuación una diligencia instructora, de 12 de abril de
2023, interrogando a los reclamantes sobre el alcance de su
desistimiento judicial, al haber tenido conocimiento de que habían
reclamado en el orden contencioso administrativo, alzándose contra la
desestimación presunta de la reclamación por silencio y, habrían
desistido de la reclamación en fechas recientes (folio 534).
Contestaron los reclamantes explicando que sólo habrían desistido
de su reclamación judicial, ante la reactivación del procedimiento
administrativo, en cuyas peticiones persisten (folio 541).
Se han incorporado a continuación, la copia de diversos
documentos del procedimiento judicial, seguido ante la Sección 10ª de
la Sala tercera del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en el
Procedimiento Ordinario 60/2023. A saber: la personación de la
aseguradora del HBMAJ y un Decreto de 28 de marzo de 2023 de la
Sala, teniendo por desistidos a los reclamantes, previo traslado a la
representación autonómica, que no se opuso (folios 552 al 563).
En ese estado de la tramitación, el viceconsejero de Asistencia
Sanitaria y Salud Pública, formuló propuesta de resolución, de fecha 10
de abril de 2023, en la que proponía al órgano competente para
resolver, estimar parcialmente la reclamación, reconociendo a los
reclamantes una indemnización, pendiente de actualizar a la fecha en
que se ponga fin al procedimiento, por importe total de 85.453,25 ?, por
considerar vulnerada la lex artis en la actuación del HBMAJ.
El expediente fue remitido en ese momento por primera vez a esta
Comisión Jurídica Asesora, el día 20 de abril de 2023.
Adicionalmente, el 8 de mayo de 2023, se remitió también a esta
Comisión Jurídica Asesora nueva documentación, precedida de otro
oficio del viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública ?a los
20/38
efectos oportunos?. En concreto se remitió el informe médico pericial
elaborado a instancias del HBMAJ, de fecha 30 de marzo de 2023,
aunque con entrada en el registro del SERMAS, el día 27 de abril de
2023.
En dicho informe, se efectuaba el análisis de los antecedentes
médicos y asistenciales del paciente, se incluían diversas
consideraciones médicas sobre las circunstancias del caso indicando y
conclusiones que eludirían la responsabilidad del referido hospital,
puesto que afirma que en este caso, se puede establecer que el
producido fue un sangrado de carácter arterial, proveniente de una
lesión en la zona de la traqueotomía y que de ninguna manera se puede
asumir que el sangrado viniera de los pulmones (hemoptisis) del
paciente, ya que:
?1. NUNCA se evidenció lesión de la vía aérea por inhalación.
2. Cualquiera que haya visto un sangrado arterial, sabe que es
imposible confundirlo con un esputo hemoptoico propio del sangrado
alveolar difuso asociado al distrés respiratorio (como el que tenía el
paciente) o a una supuesta lesión por inhalación (no solo por el
excesivo tiempo transcurrido desde la exposición al humo -como
para que pueda achacarse a esto-, sino que he de insistir en que
NUNCA se evidenció lesión macroscópica de la vía aérea)?.
Por tanto, mantiene que dado ?que la cánula de traqueotomía
comunica de manera directa los pulmones con el exterior, si la
hemorragia proviniese de los pulmones la sangre saldría necesariamente
a través de la cánula y NO por la boca o peri-cánula, por lo que la
descripción de los hechos es totalmente compatible con que el vaso
sangrante estaba por encima del balón de neumotaponamiento y NO
puede entonces hablarse de hemoptisis?.
21/38
A partir de todo ello concluye que lo sucedido no es atribuible a
una respuesta médica inadecuada del HBMAJ del episodio sufrido por
el paciente y sitúa por el contrario la causa de la hemorragia en la
materialización de un riesgo propio de la traqueotomía que se produjo
en un contexto particular de un paciente con extrema fragilidad
biológica y/o de reserva fisiológica disminuida (como un síndrome de
Distrés Respiratorio del Adulto y complicaciones infecciosas ?ambas
presentes en este caso-), ?con una probabilidad de recuperación (no ya
de cura) muy limitada, que puede tornarse en imposible incluso en el
mejor de los escenarios y con independencia de la mejor de las praxis
médicas?(sic).
Esta Comisión Jurídica Asesora emitió dictamen 263/23, de 18 de
mayo, en el que se acordó la retroacción del procedimiento, puesto que
la propuesta de resolución se había emitido sin esperar -ni considerarla
prueba pericial aportada por el HBMAJ.
Por lo expuesto, se indicaba que el informe pericial debería ser
formalmente admitido en el procedimiento, analizarse por la Inspección
Médica, remitirse a las partes para que efectuaran las alegaciones que a
su derecho conviniese y, finalmente, valorarse en una nueva propuesta
de resolución que se sometiese a esta Comisión Jurídica Asesora.
Adicionalmente, se debería incorporar al procedimiento la
documentación acreditativa de la patria potestad prorrogada sobre el
paciente, constituida a favor de sus padres, al ser aquel discapacitado.
Según consta, a partir de ese momento, se han desarrollado los
siguientes trámites adicionales:
Consta formalmente admitido el informe pericial del HBMAJ, de 30
de marzo de 2023, en el que se establece que la causa del exitus
obedece a una complicación derivada de una traqueotomía innecesaria
22/38
y que, se afirma, no fue autorizada pues, la intoxicación por humo, por
la que fue ingresado inicialmente el Hospital Gregorio Marañón, era de
carácter leve en función de los datos obrantes en la historia clínica y,
considera que, la hemorragia probablemente fue debida (pág. 584) a ?la
erosión de naturaleza mecánica de la propia cánula de traqueostomía
sobre un vaso arterial adyacente o un defecto en la técnica quirúrgica?.
Consta un escrito de alegaciones de los reclamantes, de fecha 20
de marzo de 2023 ?folios 625 al 635-, reiterando sus pretensiones
principales y manifestando que la madre y tutora del paciente había
fallecido el día 5 de enero de 2023, afectada por el sufrimiento
subsiguiente a la incertidumbre sobre la causa del fallecimiento de su
hijo discapacitado.
Se efectuó posteriormente otra solicitud por los reclamantes, de
fecha 5 de mayo de 2023, para que les fuera concedida una ampliación
del plazo para presentar la documentación acreditativa de la
representación de su hijo y, mediante resolución de 12 de junio de
2023, del viceconsejero de Gestión Económica y director general de
Gestión Económica del SERMAS, se concedió la ampliación solicitada
por el tiempo necesario para la incorporación al procedimiento de la
misma (folio 588).
Se emitió entre tanto un informe ampliatorio por parte de la
Inspección Sanitaria, de fecha 13 de junio de 2023, reiterando sus
conclusiones sobre la indebida actuación del HBMAJ (folios 590 al 602);
aunque modificando sustancialmente su explicación en cuanto al
desarrollo del evento causante de la muerte, al indicar que, la
traqueostomía que se realizó el día 17 de marzo de 2020 en quirófano,
por parte de Otorrinolaringología del HGUGM, cursó sin incidencias,
estaba justificada y debidamente consentida por los representantes
legales del paciente -aunque de modo verbal, por la situación de
pandemia- y se desarrolló adecuadamente, pese a lo cual, a la luz de los
23/38
datos y características del sangrado masivo posterior al traslado al
HBMAJ, probablemente se materializó una complicación infrecuente,
pero grave, que no se abordó ni solventó diligentemente en el HBMAJ;
determinando el fallecimiento del paciente, a causa de la hipoxemia
subsidiaria, subsiguiente a la oclusión de la vía aérea, producido por
una hemorragia causada por un sangrado pericánula y no por una
hemoptisis masiva, que hubiera causado un shock hipovolémico.
Así se concluye por la Inspección Sanitaria: ?En definitiva, la
actuación del Hospital Gregorio Marañón se estima que fue adecuada: la
indicación de destete era correcta, como también lo era la realización de
la traqueotomía y su traslado al centro concertado; lo que no lo fue es que
en el Hospital Beata María Ana, producido el sangrado, no se llevaron a
cabo en este centro las actuaciones necesarias para averiguar su causa,
proteger la vía, y contener el sangrado, lo que derivó en el fallecimiento
del paciente?.
El 18 de septiembre de 2023 se aportó por los reclamantes copia
de la resolución judicial que dispuso la tutela prorrogada del paciente,
por sus padres, como medida de protección de su hijo, en atención a su
discapacidad (la Sentencia de fecha 21 de febrero de 1995 dictada en
los autos n.º 1023/1994, por el Juzgado de Primera Instancia n.º 65 de
Madrid); así como el certificado de nacimiento y de matrimonio de sus
padres.
Teniendo por concluido el procedimiento, se concedió el trámite de
alegaciones finales a la representación del HBMAJ del 11 de octubre de
2023. Se efectuaron las correspondientes alegaciones el 6 de noviembre
de 2023, en las que se ratificaba en las conclusiones del informe
pericial incorporado a su instancia y solicitaban la desestimación de la
reclamación patrimonial porque en su opinión la actuación del Hospital
Beata María Ana fue correcta en el tratamiento de la grave y vital
complicación del paciente, considerando que su fallecimiento por la
24/38
parada cardiorrespiratoria sufrida, fue consecuencia del efecto
combinado de la hemorragia y la gravísima alteración previa del
intercambio gaseoso y que, en ningún caso guardaba relación con la
actuación del Hospital Beata María, que precisamente trató de contener
la hemorragia y evitarlo, pese a no conseguirlo.
Por su parte, el día 2 de noviembre de 2023 se concedió trámite de
audiencia y alegaciones finales a los reclamantes ?folio 699 y 670-, que
insistieron en sus planteamientos, considerando enteramente
incorrectas las argumentaciones exculpatorias recogidas en el informe
pericial incorporado a instancias del HBMAJ; además de destacar las
complicaciones que se le pusieron a la familia para obtener información
y documentación sobre lo sucedido, una vez que tuvo lugar el
fallecimiento de su pariente.
En su argumentación insisten los reclamantes en que deberá
acordarse la íntegra indemnización que reclaman y precisan que, en
ningún momento era ni es su intención formular reclamación alguna
por el fallecimiento de la madre y tutora del paciente; pero sí por el
daño psíquico que sufrió en vida por la asistencia dispensada a su hijo,
daño que los aquí reclamantes solicitan para sí, en su condición de
herederos.
Finalmente, se elaboró una propuesta de resolución suscrita por el
viceconsejero de Sanidad y director general del Servicio Madrileño de
Salud, de fecha 17 de noviembre de 2023, favorable a la estimación
parcial de la reclamación, en importe de 137.827,82 ?.
CUARTA.- Por escrito de la consejera de Sanidad con registro de
entrada en la Comisión Jurídica Asesora del día 21 de noviembre de
2023, tuvo entrada -por segunda vez- en el registro de la Comisión
Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid la solicitud de dictamen
en relación con esta reclamación de responsabilidad patrimonial.
25/38
La solicitud de consulta ha dado lugar al expediente 645/23,
asignada a la letrada vocal Dña. Carmen Cabañas Poveda, que formuló
y firmó la oportuna propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por
el Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 5 de
diciembre de 2023.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28
de diciembre al tratarse de una reclamación de responsabilidad
patrimonial de cuantía superior a 15.000 euros, y a solicitud de la
consejera de Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con
lo dispuesto en el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y
Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de
Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante,
ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial, se regula en la LPAC de conformidad con su artículo 1.1,
con las particularidades previstas para los procedimientos de
responsabilidad patrimonial en los artículos 67, 81 y 91. Su regulación
debe completarse con lo dispuesto en la Ley 40/2015, de 1 de octubre,
de Régimen Jurídico del Sector Público (en lo sucesivo, LRJSP), cuyo
capítulo IV del título preliminar se ocupa de la responsabilidad
patrimonial de las Administraciones Públicas.
26/38
Los reclamantes ostentan legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial, conforme a lo dispuesto
en el artículo 4 de la LPAC y el artículo 32 de la LRJSP, al sufrir el daño
moral causado por el fallecimiento de su hijo y hermano. Se ha
acreditado debidamente en el procedimiento la relación de parentesco
que liga a los reclamantes con el paciente fallecido.
Una de las reclamantes, la madre y tutora del paciente, ha fallecido
durante la tramitación del procedimiento, sucediendo en su posición
procedimental el resto de los reclamantes, siendo esa su voluntad
manifestada en el escrito de 2 de noviembre de 2023, conforme a lo
previsto en el artículo 4.3 de la LPAC, que dispone: ?Cuando la condición
de interesado derivase de alguna relación jurídica transmisible, el
derecho-habiente sucederá en tal condición cualquiera que sea el estado
del procedimiento?.
En cuanto a la reclamación atinente al consentimiento informado,
siendo este un asunto de naturaleza personalísima, de ordinario
vendría imposibilitada en este momento, por causa del fallecimiento del
titular del derecho afectado. No obstante, en este caso, se nos indica
que el paciente era un discapacitado y que, por eso, estaba legalmente
representado por sus padres. Dada esa situación excepcional debe
admitirse la legitimación para la reclamación efectuada por los
indicados representantes legales, habiéndose acreditado que ostentaban
la correspondiente patria potestad rehabilitada, constituida por
resolución judicial.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid toda
vez que la asistencia sanitaria que consideran incorrecta se prestó en
un centro sanitario que forma parte de la red sanitaria pública de la
Comunidad de Madrid (el HGUGM) y en otro concertado con la sanidad
pública (el HBMAJ) y como hemos dicho reiteradamente, es imputable a
la Administración sanitaria la responsabilidad por el funcionamiento de
27/38
los servicios públicos en el seno de las prestaciones propias del Sistema
Nacional de Salud, sea cual fuere la relación jurídica que la une al
personal o establecimientos que directamente prestan esos servicios,
sin perjuicio de la facultad de repetición que pudiera corresponder,
como razona y argumenta, entre otras, la Sentencia del Tribunal
Superior de Justicia de Castilla y León (Valladolid) de 22 de diciembre
de 2021 (Rec. 373/2020).
En cuanto al plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de
un año contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la
indemnización, o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños de
carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a
computarse desde la curación o la determinación del alcance de las
secuelas (cfr. artículo 67.1 de la LPAC). En este caso, el fallecimiento del
paciente se produjo el 21 de marzo de 2020 y la reclamación se efectuó
el día 19 de marzo del año siguiente, por cuanto lógicamente ha sido
efectuada en plazo.
En cuanto al desarrollo del procedimiento, una vez solventados los
defectos observados con anterioridad, que determinaron su retroacción,
debemos considerarlo correcto, puesto que se han recabado los
informes de los centros hospitalarios y servicios a los que se imputa el
daño, de conformidad con lo previsto en el artículo 81 de la LPAC; se
han desarrollado las diligencias probatorias interesadas por todos los
afectados y se ha emitido informe por la Inspección Sanitaria, valorando
la compleja sucesión de actuaciones desarrolladas en el tratamiento del
paciente fallecido.
Consta igualmente concedido el trámite de audiencia y alegaciones
finales a todos los interesados, con carácter previo a redactar la
correspondiente propuesta de resolución.
28/38
En suma, pues, de todo lo anterior cabe concluir que la instrucción
del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido ningún
trámite que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible para
resolver; destacando -no obstante- la circunstancia de que el expediente
remitido se encuentra parcialmente desordenado, lo que complica su
análisis.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración
se recoge en el artículo 106.2 de la Constitución Española, que
garantiza el derecho de los particulares a ser indemnizados de toda
lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, como
consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos, en los
términos establecidos por la ley, previsión desarrollada por la LRJSP.
La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la
Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, requiere la
concurrencia de varios requisitos:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de
personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e
inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos
extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.
c) Que exista una relación de causa a efecto entre el
funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por
fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Así, según la Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009
29/38
(recurso de casación 1515/2005) y otras sentencias allí recogidas, ?no
todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que
tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente,
aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el
particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de
la actuación administrativa?.
En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que
presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público
de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc
como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este
sentido la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 11
de marzo de 2022 (recurso 771/2020), recuerda que, según consolidada
línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, «el hecho de
que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas
esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni
dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y
ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico
correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que
indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes, al
contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya
una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido,
y que éste sea antijurídico, es decir: ?que se trate de un daño que el
paciente no tenga el deber de soportar?, debiendo entenderse por daño
antijurídico, el producido (cuando) no se actuó con la diligencia debida o
no se respetó la lex artis ad hoc.
En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración
Sanitaria ?... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del
conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una
responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en
definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una
30/38
indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en
ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el
paciente? ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007).
En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la
obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo
caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado,
sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo,
sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado
de la ciencia (SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril
de 2003).
En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad
patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento
normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo
en la actividad generadora del riesgo, sino que radica singularmente en
el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede
producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia
o falta del servicio.
A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños
que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido
evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la
técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que
si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el
daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión
antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y
ello aunque existiera un nexo causal.
En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato
de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre
el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que
cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta
31/38
extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más
bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del
paciente».
CUARTA.- Como hemos visto en los antecedentes de este
dictamen, en este caso se reclaman los daños y perjuicios sufridos, a
consecuencia del fallecimiento de un paciente, que se reputa
consecuencia de su sucesiva asistencia en el Hospital General
Universitario Gregorio Marañón y en el Hospital Beata María Ana de
Jesús.
Las posturas mantenidas por los indicados centros hospitalarios
resultan frontalmente contrapuestas en este caso, pues el primero
atribuye los daños resultantes del fatal desenlace al incorrecto
seguimiento y abordaje de la situación del paciente -y en particular de
una grave complicación materializada- en el HBMAJ y, este último,
considera que el daño se debe al procedimiento desarrollado en el
HGUGM, que reputan innecesario y sumamente peligroso, en este caso.
Entrando a analizar los requisitos de la responsabilidad
patrimonial, comenzaremos estableciendo que el fallecimiento del
pariente de los reclamantes constituye un daño moral que no precisa de
prueba alguna. El resto de los requisitos (el nexo causal entre el daño y
el servicio público y también la antijuridicidad) sí requieren ser
acreditados en el procedimiento.
Centrado así el objeto de la reclamación, vamos a analizar los
reproches enunciados, partiendo de lo que constituye la regla general y
es que la prueba de los presupuestos que configuran la responsabilidad
patrimonial de la Administración corresponde a quien formula la
reclamación. En este sentido se ha pronunciado, entre otras, la
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 8 de abril de
2022 (recurso 1079/2019), con cita de la jurisprudencia del Tribunal
32/38
Supremo. Además, como añade la citada sentencia, ?las alegaciones
sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios
idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante
una cuestión eminentemente técnica?.
En este caso, los reclamantes no han aportado directamente al
procedimiento ninguna prueba técnico-médica que acredite que la
asistencia sanitaria no fue conforme a la lex artis, aunque se apoyan en
los planteamientos de la Inspección Sanitaria que, como los
responsables de los servicios informantes del HGUGM, consideran que
el fallecimiento del paciente se debió al inadecuado seguimiento de su
situación y de la complicación surgida en el HBMAJ.
Frente a tal planteamiento, la representación del HBMAJ ha
aportado un informe pericial de sentido contrario, que considera que la
complicación materializada devino inabordable y, se centra en
cuestionar la propia necesidad de la técnica realizada al paciente en el
HGUGM: la traqueotomía, pues considera que su situación no era de
tanta gravedad como para aconsejarla, ya que implicaba en su caso
riesgos tan importantes como el que se produjo y causó finalmente su
fallecimiento, sin posible resolución.
Ante la concurrencia de informes periciales de sentido diverso e
incluso contradictorio en sus conclusiones, la valoración conjunta de la
prueba pericial ha de hacerse, según las reglas de la sana crítica, con
análisis de la coherencia interna, argumentación y lógica de las
conclusiones a que cada uno de ellos llega. En este sentido, la
Sentencia de la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia
de Madrid de 11 de febrero de 2016 (Rec. 1002/2013) manifiesta que
?las pruebas periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que
expresan el juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes
que se le han facilitado (?)? y ?no existen reglas generales
preestablecidas para valorarlas, salvo la vinculación a las reglas de la
33/38
sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios
probatorios traídos al proceso (?)?.
La Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 27 de
abril de 2017 (Rec. núm. 395/2014) añade que, para el caso de que
existan informes periciales con conclusiones contradictorias, ?es
procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a
aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo
correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están
revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas
afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación
racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad
asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que
sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el
mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes
emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor
experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos
elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio
de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de
prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen?. Según lo
indicado, deberemos analizar la solvencia y fundamentación de las
valoraciones técnico-medicas incorporadas al expediente (: la del perito
del HBMAJ y la de la Inspección sanitaria); ya que son eminentemente
contradictorias.
En el caso que ahora nos ocupa, el detenido análisis de ambos
informes, en combinación con la historia clínica de los centros en los
que se atendió al paciente, nos conducen a hacer prevalecer el criterio
de los responsables de los servicios implicados del HGUGM y el de la
Inspección Sanitaria que, en su informe ampliatorio, rechaza las
conclusiones del informe pericial del HBMAJ, analizando con todo
detalle la actuación desarrollada en ese centro.
34/38
Por tanto, se considera que, estaba completamente indicada la
realización de la traqueostomía, a causa de una intubación prolongada
causada por un síndrome de inhalación de humo con afectación
pulmonar, asociado a las pruebas de ventilación espontanea por
hipoxemia, destacando que, ante la previsión de mantener al paciente
con ventilación orotraqueal durante más tiempo, están demostradas las
ventajas de realizar una traqueostomía, como disminuir el tiempo de
ventilación mecánica, el daño pulmonar asociado a la ventilación
mecánica, el riesgo de ventilación laríngea, mejorar el confort del
paciente, retirar o disminuir fármacos sedantes y evitar sus efectos
indeseables, reducir el riesgo de neumonía asociada a la ventilación
mecánica y, por ello, el tiempo de estancia en UCI y en el hospital.
Respecto al seguimiento en el HBMAJ, la Inspección resume que el
día 20 de marzo de 2020 el paciente fue trasladado a ese centro
hospitalario, como parte del protocolo de derivación de pacientes en la
época de pandemia de marzo de 2020, con autorización y gestión por la
dirección del hospital (según informe del jefe de Servicio de Anestesia y
de Servicio de Uci).
A su ingreso, según las gráficas y los comentarios de Enfermería,
se extrajo analítica y el paciente pasó el día estable y sin incidencias;
pero el día 21, sobre las 9.30 h, se produjo un empeoramiento con
sangrado rojo abundante por boca y pericánula, que se describe como
?constante? e ?incoercible?. Se recogieron constantes que mostraron
hipotensión, disminución de la saturación de oxígeno y disminución de
la frecuencia cardíaca.
En este punto, la Inspección Sanitaria destaca que para el
diagnóstico de hemorragia masiva, se precisan analizar otros
parámetros analíticos como la hemoglobina, o datos de la gasometría
(pH, exceso de bases o ácido láctico) y que, en este caso, aunque se
realizó al paciente una analítica rutinaria a primera hora, tras el inicio
35/38
de sangrado (constante e incoercible, como antes se dijo), no se solicitó
una nueva analítica que aportase información sobre la afectación del
sangrado a nivel de hemograma (nivel de hemoglobina y plaquetas), ni
de coagulación, que indicaran la necesidad de transfusión de
hemoderivados.
Se recomienda en esos casos, según continúa argumentando la
Inspección, dentro de las medidas generales orientadas a mantener la
oxigenación y perfusión tisulares, que el paciente reciba fluidoterapia
para mantener la presión arterial sistólica por encima de 90 mmHg, y
conseguir hemoglobina por encima de 90g/L, y corregir una posible
coagulopatía por pérdida de factores y hemodilución por infusión de
cristaloides (fluidoterapia) y transfusión.
Ninguna de esas medidas consta realizada en este paciente pues,
según consta, tras primer sangrado, los facultativos del HBMAJ
realizaron exploración del mismo en busca de punto de sangrado local,
y retirada de coágulos con pinzas de Maggie y cánula de Yankawer, con
aspirado continuo, pareciendo inicialmente que el sangrado remite y
avisaron a Otorrinolaringología. No obstante, cuando se produjo un
segundo sangrado (sobre las 9:40 - 9:45 h.), no se actuó diligentemente
pues, según recoge la inspección: ?no ha podido conocerse (ni consta en
la historia clínica) qué medidas fueron establecidas desde las 9:45 h. a
las 11:15 h., excepto administración de atropina, que según gráfica se
realizó en la franja de las 11 h. Y ello pese a que esta información le fue
además expresamente solicitada por la propia Inspección Sanitaria?.
Y por todo ello, se concluye: ?el hecho de que se repitiera el
sangrado tras la aplicación de productos hemostáticos tópicos, debió
hacer sospechar una complicación grave de la traqueostomía
(probablemente, según la Inspección Sanitaria, una fístula traqueo-arteria
innominada, como causa del sangrado).
36/38
La aparición de la fístula traqueal con la arteria innominada es una
complicación infrecuente pero grave; la mortalidad suele deberse a la
hipoxemia y oclusión de la vía aérea, más que al shock hemorrágico.
Proteger la vía aérea, es la preocupación inmediata en los casos
sospechosos.
En esta situación, los facultativos debieron, por un lado, intentar
proteger la vía aérea (maximizar oxigenación y valorar intubación
translaringea urgente); y por otro lado, contener el sangrado: la
broncoscopia/fibrobroncoscopia urgente por parte de neumología u
otorrinolaringología es la prueba diagnóstica de elección; se debe inflar
en exceso el manguito de traqueotomía para ocluir temporalmente la
fuente hemorrágica, y se puede realizar compresión digital en el sitio del
estoma); y finalmente exploración quirúrgica urgente o endovascular.
Para ello, durante el tiempo que se utiliza para la contención y
localización de la hemorragia, se recomienda que el quirófano esté
preparado (aunque esta cirugía de urgencia conlleva una tasa de
mortalidad de aproximadamente el 50 %). En este caso, estas medidas
indicadas para la contención del sangrado y conservación de vía aérea
no fueron aplicadas por los facultativos del Hospital Beata María Ana?.
Haciendo nuestras las argumentadas conclusiones de la
Inspección Sanitaria, debemos afirmar la existencia de responsabilidad
patrimonial indemnizable.
QUINTA.- Procede a continuación determinar la cuantía de la
indemnización procedente, a los fines de compensar el daño moral de
los reclamantes, por el fallecimiento de su hijo y hermano.
Sin desconocer las discrepancias jurisprudenciales en torno a la
valoración de los daños morales, seguiremos el criterio mantenido
mayoritariamente por esta Comisión, que en casos de fallecimientos
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como el presente, viene aplicando analógicamente el baremo
correspondiente establecido en la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de
reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios
causados a las personas en accidentes de circulación, al igual que
realizan en este caso, tanto los reclamantes en su escrito de
reclamación, como la propuesta de resolución, aunque con algunas
diferencias pues, esta Comisión considera indemnizable el daño moral
de la madre actualmente fallecida, al sucederla en su reclamación el
resto de reclamantes y, además, se entiende que habrán de tenerse en
cuenta las circunstancias de salud del paciente, previas al suceso
desencadenante del fallecimiento.
Así pues, para cada uno de los progenitores (considerando a
ambos, según lo dicho, pues sucederán en la reclamación efectuada
inicialmente por la madre, el resto de los reclamantes, que también son
sus herederos), debemos adicionar las siguientes cantidades:
41.766,01 ?, como perjuicio personal básico; 31.324 ? como perjuicio
particular, por la convivencia con la víctima (que se presupone por la
patria potestad rehabilitada) y 417,66 ? como perjuicios patrimoniales
básicos y, para cada uno de los cuatro hermanos se asignan:
15.662,25 ?, como perjuicio personal básico y 417,66 ? como perjuicios
patrimoniales básicos. La suma resultante se ha minorado en un 30 %,
al entender que coadyuvó en el fatal desenlace la extrema fragilidad
biológica y/o de reserva fisiológica en que se encontraba el paciente,
que había sufrido un síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto y
complicaciones infecciosas secundarias, tras el suceso de inhalación de
humo y afectación pulmonar que motivó todos los tratamientos.
El resultado de tales cálculos arroja un total de 126.800, 98 ?.
En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora
formula la siguiente.
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CONCLUSIÓN
Procede estimar parcialmente la reclamación formulada,
reconociendo a los reclamantes el derecho a una indemnización total de
126.800,98 ?, conforme al desglose efectuado en el dictamen, debiendo
entender esa cantidad ya actualizada.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad
con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 5 de diciembre de 2023
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen n.º 652/23
Excma. Sra. Consejera de Sanidad
C/ Aduana, 29 - 28013 - Madrid
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