Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0607/23 del 16 de noviembre de 2023

Resumen

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en su sesión de 16 de noviembre de 2023, aprobado por unanimidad, sobre la consulta formulada por la consejera de Familia, Juventud y Asuntos Sociales, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por Dña. ??, por el fallecimiento de su hermana, Dña. ??, que imputa a la administración de la medicación de otro paciente en la residencia en la que estaba ingresada en el municipio de Fuenlabrada.

Tesauro: Daño moral

Daño. Valoración

Error médico

Relación de causalidad acreditada

Contestacion

Gran Vía, 6, 3ª planta

28013 Madrid

Teléfono: 91 720 94 60

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la

Comunidad de Madrid, en su sesión de 16 de noviembre de 2023,

aprobado por unanimidad, sobre la consulta formulada por la consejera

de Familia, Juventud y Asuntos Sociales, al amparo del artículo 5.3 de

la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento de

responsabilidad patrimonial promovido por Dña. ??, por el

fallecimiento de su hermana, Dña. ??, que imputa a la administración

de la medicación de otro paciente en la residencia en la que estaba

ingresada en el municipio de Fuenlabrada.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- El 20 de julio de 2021, la persona citada en el

encabezamiento presenta en un registro de la Comunidad de Madrid un

escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial en el que relata

que su hermana se encontraba incapacitada judicialmente, siendo la

reclamante su tutora y que, en virtud de contrato de fecha 11 de

noviembre de 1998, su familiar fue ingresada en la Residencia Nuevo

Versalles, en Fuenlabrada, que forma parte de la red de residencias

públicas de la Consejería de Asuntos Sociales de la Comunidad de

Dictamen n.º: 607/23

Consulta: Consejera de Familia, Juventud y Asuntos

Sociales

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 16.11.23

2/21

Madrid, gestionadas por entidades privadas en virtud de sucesivos

contratos.

El escrito de reclamación detalla que, según el último plan de

atención individual, concretamente en lo referido al área psicológica, la

fallecida comprendía órdenes sencillas, reaccionaba a estímulos

sensoriales, se comunicaba a través de frases simples con un lenguaje

disártrico, tenía capacidad para deambular con andador y ayuda de

una tercera persona, manipulaba objetos con ambas manos, y

mantenía el control de esfínteres, si bien necesitaba ayuda en las

actividades básicas de la vida diaria, necesitando para la alimentación

una ayuda parcial.

En concreto, la reclamante relata que el 4 de agosto de 2020,

durante la cena, su hermana recibió por error, además de su

medicación habitual (300 mg de gabapentina y 10 mg de diazepam) la

de otro residente (quetiapina 300 mg, risperidona 1,5 mg y ácido

valproico 500 mg). Detalla que, apercibidos de su fatal error, el personal

de la residencia aumentó la ingesta hídrica de su familiar e intentaron

controlar las constantes, si bien a las 01:15 horas del día 5 de agosto se

objetivó cianosis central y periférica, con muy bajo nivel de consciencia

y escasa respuesta a estímulos dolorosos. Se pautó flumazenilo con

muy buena respuesta inicial y mejoría del nivel de consciencia, pero

luego volvió a presentar bajo nivel de consciencia, por lo que fue

traslada al Servicio de Urgencias, falleciendo a las 20:17 horas de ese

día 5 de agosto de 2020.

La reclamante subraya que antes de la ingesta del medicamento

equivocado, su hermana se encontraba asintomática, sin fiebre ni

clínica respiratoria y en la residencia no había casos recientes de

COVID-19.

Según el escrito de reclamación, el fallecimiento de la hermana de

la interesada tuvo como causa directa la negligencia por parte del

3/21

trabajador encargado de administrar la medicina habitual de la fallecida

y como causa indirecta, la manifiesta carencia de medios personales en

ese turno de trabajo en el que un solo un enfermero se tenía que hacer

cargo de 120 residentes, generando con ello la posibilidad de cometer

errores como el acaecido. Por último, según la interesada, la causa

remota es la ausencia de control e inspección eficaz del cumplimiento

de los requisitos mínimos previstos en el pliego de condiciones técnicas

de la adjudicación del servicio de residencias por parte de la Comunidad

de Madrid.

El escrito acaba solicitando una indemnización de ?15.803,21 +

25 % (única hermana) + 400 euros, según las tablas del baremo de

Accidentes de Tráfico. A los que añadimos 20.000 euros en conceptos de

daños morales?.

La reclamante solicita que se unan al procedimiento los

documentos aportados; se requiera a la empresa encargada de la

gestión de la residencia, VALORIZA, S.A. para que informe sobre la

identidad del enfermero encargado del cuidado de la residente fallecida

la noche del 4 de agosto de 2020; se requiera a la referida empresa para

que aporte el cuadrante de trabajo de esa noche, así como informe

sobre el ratio de residentes atendidos por cada uno de los enfermeros o

cuidadores esa noche; se aporte y una al expediente el pliego de

condiciones técnicas y el contrato referido a la adjudicación

administrativa del servicio de la Residencia Nuevo Versalles, de

Fuenlabrada, y se aporte y se una al expediente, el historial y las actas

de las inspecciones periódicas realizadas en la referida residencia a lo

largo de los ejercicios 2019 y 2020.

El escrito de reclamación se acompaña con la resolución judicial de

concesión de tutela a favor de la interesada; reconocimiento del grado

de minusvalía de la fallecida; dictamen del equipo de valoración n.º 4

del Centro Base n.º 7 de la Comunidad de Madrid de fecha 21 de mayo

4/21

de 2010; el contrato de ingreso en la Residencia Nuevo Versalles, de

Fuenlabrada, de fecha 11 de noviembre de 1998; comunicado del

cambio de entidad gestora de la residencia de fecha 15 de abril de 2013;

Plan de Atención Individual de la fallecida de fecha 16 de julio de 2020;

informe del Hospital Universitario de Fuenlabrada relativo a la

asistencia de 5 de agosto de 2020; el certificado de defunción de la

hermana de la reclamante y copia de la carta firmada por la reclamante

el 20 de noviembre de 2020 en la que solicita la revisión del pliego de

condiciones de la contrata de la residencia para que se amplíen sus

recursos y medios.

En el informe de la asistencia en el Servicio de Urgencias del

Hospital Universitario de Fuenlabrada se recoge lo siguiente:

?Mujer de 63 años con antecedentes personales de discapacidad

intelectual con minusvalía del 85 %, encefalopatía congénita anóxica

perinatal, espondilitis y escoliosis secundaria a dismetría de MII que

acude al Servicio de Urgencias por deterioro del estado general con

disminución del nivel de conciencia y compromiso respiratorio en el

contexto de sobre ingesta de fármacos según refieren en residencia

(BDZ + quetiapina + risperidona + gabapentina + VAL). Se inicia

perfusión de flumazenilo con escasa mejoría del nivel de conciencia

por lo que se añade naloxana sin éxito. En GAV de control se

objetiva acidosis respiratoria con hipercapnea severa y se repite Rx

tórax con informe de radiología con sospecha de bronconeumonía

bilateral 1 probablemente broncoaspirativa. La paciente remonta

escasamente con reservorio manteniendo saturaciones (Sat02 85 %)

con trabajo respiratorio. No es candidata a UCI por lo que

planteamos iniciar en urgencias ventilación mecánica no invasiva

(pendiente de resultado PCR COVID) y medidas de confort. No

candidata RCP?.

El juicio clínico fue:

5/21

?? Bajo nivel de consciencia en relación con poliingesta incidental de

fármacos según refieren en residencia (BDZ + quetiapina + risperido

na + gabapentina + VAL).

? Insuficiencia respiratoria aguda probablemente por inhibición del

centro respiratorio en relación con lo anterior.

? Acidosis respiratoria en el contexto de lo anterior.

? Encefalopatía hipercápnica.

? Bronconeumonía bilateral probablemente broncoaspirativa en el

contexto de deterioro del nivel de conciencia por lo previo.

? Bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His de data

incierta?.

SEGUNDO.- Una vez presentada la anterior reclamación, se

requirió a la reclamante, el 28 de octubre de 2021, para que aportase

copia de su DNI y suscribiera una declaración responsable para la

aceptación del pago en caso de estimación de la reclamación de

responsabilidad patrimonial. Consta que dicho requerimiento fue

atendido el 4 de noviembre de 2021.

Mediante oficio de 10 de diciembre de 2021 de la Secretaría

General Técnica de la Consejería de Familia, Juventud y Política Social

se solicitaron los informes de la Dirección General de Atención a

Personas con Discapacidad y de la Dirección General de Evaluación,

Calidad e Innovación.

La jefa del Área de Atención a Personas con Discapacidad emite

informe el 23 de diciembre de 2021, indicando, con referencia a los

pliegos que rigen la contratación, que entre el daño producido y la

actuación de la Administración no se produjo una relación de

6/21

causalidad al no mediar una orden inmediata y directa de la

Administración, de modo que no le resulta imputable el resultado

dañoso.

Con dicho informe se adjuntó diversa documentación, como es, la

relativa a la adjudicación de plaza residencial a la hermana de la

interesada; el informe de la directora del centro residencial relativo al

personal dedicado a la atención de la fallecida el 4 de agosto de 2020 y

otros datos relativos a los medios disponibles en esa fechas; declaración

del trabajador que administró la medicación erróneamente de otra

residente, señalando que lo comunicó de inmediato al doctor del centro,

que tomó las constantes vitales, dentro de rango, encontrándola

orientada en las tres esferas y quedando la residente en su habitación

con buen estado general; los pliegos que rigieron la contratación y copia

del contrato de gestión del centro residencial suscrito con VALORIZA

SERVICIOS A LA DEPENDENCIA, S.L., e informe de la directora del

centro residencial sobre los hechos ocurridos el 4 de agosto de 2020 en

términos coincidentes con lo señalado en el escrito de reclamación,

entre otros documentos.

El director general de Evaluación, Calidad e Innovación emitió

informe el 17 de enero de 2022 indicando que, a la fecha de realización

del informe, la residencia denominada Nuevo Versalles, inscrita en el

Registro de entidades, centros y servicios de acción social, tenía 125

plazas autorizadas con la siguiente tipología: 125 plazas aptas para

personas dependientes, y de éstas 47 con movilidad reducida. En

cuanto a los profesionales, según indicó la residencia, la plantilla a

fecha 4 de agosto de 2020 se componía por 1 médico en el turno de

mañana y 1 médico en el turno de tarde, 1 DUE en cada turno,

(Diplomados Universitarios de Enfermería); 20 auxiliares en turno de

mañana, 20 en turno de tarde y 4 en turno de noche. A continuación, el

informe da cuenta de las actuaciones inspectoras realizadas en los años

2019 y 2020, ninguna relativa a los hechos por los que se reclama. El

7/21

informe se acompaña con las actas de inspección levantadas en las

citadas fechas.

El director general de Atención a Personas con Discapacidad emite

informe el 14 de junio de 2022 en el que refiere que de acuerdo con el

informe del centro y la declaración del DUE que obran en el

procedimiento, resulta reconocido que la medicación se administró

erróneamente a la hermana de la reclamante. El informe explica que el

personal con el que contaba la residencia en la fecha de los hechos se

ajustaba a las exigencias de los pliegos de contratación. Añade que

según la información remitida por la residencia ?durante todo el proceso

se ha admitido por parte de la Dirección del centro y de los trabajadores

implicados el error humano del trabajador (?) en la administración de la

medicación a la residente, sin embargo, entiende que no necesariamente

el fallecimiento pudo deberse a esta ingesta sino a las complicaciones

posteriores durante el ingreso en el hospital?.

Con el mencionado informe, entre otra documentación, se adjunta

el informe de la directora de la residencia en el que se indica lo

siguiente:

?Durante todo el proceso se ha admitido por parte de la Dirección del

centro y de los trabajadores implicados el error humano del

trabajador (?) en la administración de la medicación a la residente,

sin embargo, entendemos que no necesariamente el fallecimiento

pudo deberse a esta ingesta sino a las complicaciones posteriores

durante el ingreso en el hospital puesto que:

- La paciente es estabilizada en la residencia por los servicios de

urgencia. La derivación se realiza sin medidas de soporte vital salvo

la administración de oxigenoterapia iniciada en la residencia.

8/21

- (?) permanece en todo momento en un box de urgencias sin

precisar medidas especiales para el mantenimiento de constantes.

Volvió a precisar administración de flumazenilo en urgencias con

muy buena respuesta y se determina, como figura en el informe,

mantener perfusión de este fármaco inhibidor de las

benzodiacepinas.

- En informe de hospital se descarta traslado a UCI por no

considerar que el perfil sea el adecuado, a pesar de que la familia es

informada de su traslado a UCI tras resultado de prueba PCR. Es

importante destacar el momento en el que se encontraban los

hospitales con problemas en las UCI con ingresos por coronavirus,

en los que se decidía el ingreso en función del estado de salud y la

edad de las personas subsidiarias del tratamiento intensivo

descartando completamente a las personas diagnosticadas de

discapacidad intelectual.

Dicho error no puede ser achacable a:

- Falta de personal en la residencia, como hemos documentando en

requerimientos previos.

La tarde de los hechos la atención de (?) en el aula 2, donde se

administraba la cena debido a la necesidad de mantener grupos

burbuja con motivo de la pandemia, estaba ejercida por una auxiliar

de enfermería (?) y una educadora (?). El personal ese día en la

residencia era suficiente y adecuado para la ratio de residentes.

- Falta de formación / titulación de los trabajadores presentes en el

turno de trabajo en el que tuvo lugar el incidente. Como se ha

documentado también en requerimientos previos.

- Negligencia en las acciones posteriores del personal de enfermería

para con la salud de la residente. Tras la administración accidental

9/21

de la medicación el enfermero responsable en el turno, (?), comunicó

los hechos al médico de turno, (?), quien consideró suficientes las

medidas de vigilancia y aumento de la ingesta hídrica. Dado el

empeoramiento del estado de vigilia de la residente el enfermero del

turno de noche, (?) pone en marcha el protocolo de traslado a

servicios de urgencia llamando a los servicios de emergencia,

redactando informe de traslado, supervisando con ayuda del

personal de noche la situación de la paciente y notificando a la

Dirección del Centro. La medicación es administrada a las 21 horas

por parte del enfermero, el seguimiento por parte de médico,

enfermero de noche y personal de noche es completamente normal

hasta las 0:00 horas, a la 1:00 de la madrugada se detecta

empeoramiento en las constantes y se avisa a los servicios de

emergencia a las 1:15 de la madrugada. A la 1:30 horas se avisa a

la Dirección del centro e inmediatamente se informa a la familia?.

De igual modo, el informe de la directora de la residencia alude a

que, en el seguimiento del caso tras el fallecimiento de la residente,

recibieron la llamada de una letrada, que identifica, y que es abogada

de la Fundación A.P.A.N.I.D. que informó de la entrevista mantenida

con la reclamante, a solicitud de la letrada, quién anualmente facilita la

rendición de cuentas a las familias de la residencia. Subraya que dicha

abogada les informó que la hermana de la fallecida no tenía intención

de iniciar acción penal contra la dirección o el profesional que cometió

el error en la administración puesto que estaba agradecida con el trato

recibido durante 23 años hacia su hermana y que le indicó su malestar

con el hospital considerando que no se hizo todo lo posible para

mantener con vida a su hermana puesto que le plantearon un soporte

vital en UCI a la espera del resultado de la PCR, que llegó al día

siguiente del fallecimiento.

10/21

Tras la emisión de los anteriores informes, consta en el

procedimiento el emplazamiento a la entidad gestora de la residencia y

a su compañía aseguradora, el 15 de septiembre de 2022.

El 27 de diciembre de 2022, el representante de ambas formuló

alegaciones en la que señaló que en ningún momento se ha negado ni

ocultado por parte de la directora de la Residencia Nuevo Versalles, ni

por el resto del personal de la misma, el desgraciado error humano

cometido por el enfermero al suministrar la medicación que

correspondía a otra residente del centro, durante el turno de la cena del

día 4 de agosto de 2020. Sin embargo, cuestiona que dicho error pueda

considerarse como causa directa del fallecimiento, toda vez que, no

consta acreditado de forma suficiente el necesario nexo causal entre la

medicación suministrada por error y el resultado de muerte, a la vista

de los diferentes informes médicos que obran en el expediente. Añade

que, si bien le fue suministrada una dosis más alta de benzodiazepina

que la que tenía pautada para la hora de la cena, la realidad es que en

ningún informe médico de todos los que obran en el procedimiento se

afirma que la dosis total suministrada pudiera suponer, en ningún

caso, un riesgo letal para la residente.

Según el escrito de alegaciones, consta acreditado que, siendo

administrada la medicación en torno a las 21 horas, el seguimiento por

parte de médico, enfermero de noche y personal de noche en la

residencia arrojó un estado completamente normal de la residente hasta

horas después, no siendo hasta aproximadamente la 1 de la madrugada

cuando se detectó un cierto empeoramiento en sus constantes, siendo

entonces cuando se puso en marcha el protocolo de traslado a servicios

de Urgencias para el traslado de la residencia al hospital. De otra parte,

el propio informe de Urgencias del Hospital de Fuenlabrada, al que fue

trasladada la residente, no concluye en ningún momento que la

poliingesta de fármacos sufrida sea causa del fallecimiento, sin que se

contenga afirmación alguna en cuanto a la posible letalidad de la

11/21

medicación suministrada por error, ni medida especial alguna

relacionada con dicha ingesta; no adoptándose ninguna medida

diferente a la pautada previamente en la Residencia Nuevo Versalles,

salvo la administración de flumazenilo para inhibir el efecto de la

benzodiacepina.

Añade que, lo que sí constata el informe de Urgencias del Hospital

de Fuenlabrada es la sospecha de una bronconeumonía bilateral,

probablemente aspirativa, pese a lo cual la residente permaneció en

todo momento en un box de Urgencias sin precisar ninguna medida

especial para el mantenimiento de sus constantes aparte de la

ventilación no invasiva con oxígeno que ya se había dispuesto en la

residencia (mascarilla), descartándose por el propio hospital su traslado

a UCI por no considerarla candidata adecuada para ello. El escrito de

alegaciones recuerda que en aquellas fechas nos encontrábamos en los

peores momentos de la pandemia COVID-19, y deteriorándose

progresivamente su estado hasta el hecho del fallecimiento, a la 20:27

horas del día 5 de agosto de 2020.

Por otro lado, rechaza cualquier reproche sobre la falta de medios

por parte de la residencia y subraya que los servicios relativos a la

gestión del Centro Residencial y Centro de Día ?Nuevo Versalles?, en

Fuenlabrada, fueron en todo momento prestados de conformidad con

las disposiciones de los pliegos que rigieron, en su día, la adjudicación

de dicho contrato.

Consta en el procedimiento que el 18 de enero de 2023 se dio

traslado del expediente tramitado a la reclamante para que formulara

alegaciones, si bien no figura en el expediente que la interesada hiciera

uso del trámite conferido al efecto.

El 28 de junio de 2023, la secretaría general técnica de la

Consejería de Familia, Juventud y Política Social formuló propuesta de

12/21

resolución desestimatoria de la reclamación al considerar que no se

había acreditado la relación de causalidad entre el fallecimiento por el

que se reclama y la administración errónea de la medicación.

El expediente fue remitido a esta Comisión Jurídica Asesora que

emitió el dictamen 387/23, de 20 de julio, en el que concluyó que

procedía requerir a la Consejería de Sanidad para que informase sobre

la posible reclamación de la interesada sobre la actuación del Servicio

de Urgencias del Hospital Universitario de Fuenlabrada el 5 de agosto

de 2020 y para que se recabase el informe de dicho servicio para que

diera cuenta de su actuación en relación con los hechos reclamados y la

posible conexión del fallecimiento de la hermana de la interesada con la

asistencia dispensada por el hospital.

TERCERO.- Tras la emisión del citado dictamen 387/23, consta

que por parte de la Secretaria General Técnica de la Consejería de

Familia, Juventud y Políticas Sociales se solicitó a la Consejería de

Sanidad la información solicitada por esta Comisión Jurídica Asesora.

El 22 de septiembre de 2023, la Secretaría General Técnica de la

Consejería de Sanidad contestó en el sentido de no tener constancia de

la tramitación de un procedimiento de responsabilidad de patrimonial

en relación con la interesada en el ámbito de dicha consejería, dando

traslado al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) para que informara

en el ámbito de sus competencias.

El día 27 de septiembre de 2023, el SERMAS informó que no

constaba la presentación de reclamación alguna, no se había tramitado

ningún procedimiento de responsabilidad patrimonial, ni se había

efectuado actuación alguna al respecto.

En relación con el ingreso en el Hospital Universitario de

Fuenlabrada señaló que, únicamente consta que, tras la ingesta

farmacológica errónea, la residente fue trasladada al Servicio de

13/21

Urgencias del Hospital Universitario de Fuenlabrada, donde falleció el

mismo día del ingreso por parada cardiorrespiratoria, constando en el

informe de alta el juicio clínico al que hemos aludido en líneas

anteriores.

Tras lo expuesto, el 20 de octubre de 2023, se ha formulado

propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar

que no se había acreditado la relación de causalidad entre el

fallecimiento por el que se reclama y la administración errónea de la

medicación.

CUARTO.- El 27 de octubre de 2023 se formuló la solicitud de

dictamen preceptivo de este órgano consultivo, registrada en la

Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid con el n.º

610/23.

La ponencia correspondió a la letrada vocal Dña. Ana Sofía

Sánchez San Millán que formuló y firmó la oportuna propuesta de

dictamen, deliberada y aprobada por el Pleno de esta Comisión Jurídica

Asesora en su sesión de 16 de noviembre de 2023.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen

preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28

de diciembre al tratarse de una reclamación de responsabilidad

patrimonial de cuantía superior a 15.000 euros, y por solicitud de la

consejera de Familia, Juventud y Asuntos Sociales, órgano legitimado

14/21

para ello de conformidad con lo dispuesto en el artículo 18.3.a) del

Reglamento de Organización y Funcionamiento de la Comisión Jurídica

Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016,

de 19 de enero, (en adelante, ROFCJA).

SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad

patrimonial se regula en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del

Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas

(en adelante, LPAC). Su regulación debe completarse con lo dispuesto

en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector

Público (en lo sucesivo, LRJSP), cuyo capítulo IV del título preliminar se

ocupa de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones

Públicas.

La firmante del escrito de reclamación ostenta legitimación activa

para promover el procedimiento de responsabilidad patrimonial, al

amparo del artículo 4 de la LPAC y el artículo 32 de la LRJSP, en

cuanto sufre el daño moral que provoca el fallecimiento de su hermana.

La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid por

sus competencias en materia de promoción y ayuda a la tercera edad,

emigrantes, minusválidos y demás grupos sociales necesitados de

especial atención, incluida la creación de centros de protección,

reinserción y rehabilitación conforme el artículo 26.1.23 de su Estatuto

de Autonomía e imputarse el daño a la actuación de una residencia de

la red asistencial de la Comunidad de Madrid.

En lo relativo al requisito temporal, las reclamaciones de

responsabilidad patrimonial tienen un plazo de prescripción de un año,

que se contará, en caso de daños de carácter físico o psíquico, desde

que el hecho aconteció o desde la curación o determinación del alcance

de las secuelas (artículo 67.1 de la LPAC).

15/21

En este caso, el dies a quo viene dado por el fallecimiento de la

hermana de la reclamante, el 5 de agosto de 2020, por lo que la

reclamación presentada el día 20 de julio de 2021 debe entenderse

formulada dentro del plazo legal.

En materia de procedimiento, se ha recabado informe de las

direcciones generales competentes en materia de Servicios Sociales, y se

ha incorporado al procedimiento la documentación instada por la

interesada en su escrito de reclamación, así como los informes de la

dirección de la residencia. Tras el dictamen 387/23 de esta Comisión

Jurídica Asesora se ha incorporado al procedimiento la información

facilitada por la Consejería de Sanidad. Si bien hubiera sido deseable

contar con el informe del Hospital Universitario de Fuenlabrada en

relación con la asistencia sanitaria dispensada a la hermana de la

reclamante, sin embargo, considerando que, según la información

facilitada por la Consejería de Sanidad, la actuación de dicho centro

hospitalario no ha sido objeto de reproche por la reclamante, y, por otro

lado, al disponer de la historia clínica correspondiente a la asistencia

hospitalaria, contamos con elementos suficientes para resolver la

reclamación. Entendemos que la retroacción para obtener el informe

referido dilataría aún más un procedimiento, que ya excede en mucho el

previsto legalmente, en claro perjuicio de la reclamante.

Finalmente, se ha formulado la oportuna propuesta de resolución

en sentido desestimatorio de la reclamación de responsabilidad

patrimonial planteada.

Debe concluirse, por tanto, que la instrucción del procedimiento ha

sido completa sin omisión de trámites esenciales o imprescindibles para

su resolución.

TERCERA.- Como es sabido, la responsabilidad patrimonial de la

Administración se rige por el artículo 106.2 de la Constitución Española

16/21

a cuyo tenor: ?Los particulares, en los términos establecidos por la ley,

tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus

bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la

lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?. El

desarrollo legal de este precepto se encuentra contenido actualmente en

la LRJSP, completado con lo dispuesto en materia de procedimiento en

la ya citada LPAC.

Para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la

Administración, de conformidad con constante jurisprudencia, se

precisa la concurrencia de los siguientes requisitos:

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable

económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de

personas.

b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la

calificación- de los servicios públicos en una relación directa e

inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos

extraños que pudieran influir, alterándolo, en el nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado,

de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la

Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, de forma

que aunque, como se acaba de decir, es imprescindible que exista nexo

causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y

el resultado lesivo o dañoso producido, sólo son indemnizables las

lesiones producidas por daños que el lesionado no tenga el deber

jurídico de soportar de acuerdo con la ley.

17/21

CUARTA.- Del breve resumen de los presupuestos de la

responsabilidad patrimonial incluidos en la consideración jurídica

precedente, se deduce que no cabe plantearse una posible

responsabilidad de la Administración sin la existencia de un daño real y

efectivo en quien solicita ser indemnizado. Pues bien, la existencia del

daño de la reclamante está acreditada por el solo hecho del

fallecimiento de su familiar, ?daño moral cuya existencia no necesita

prueba alguna y ha de presumirse como cierto? [Sentencia del Tribunal

Supremo de 11 de noviembre de 2004 (recurso 7013/2000) y en similar

sentido la Sentencia de 25 de julio de 2003, (recurso 1267/1999)].

La existencia de un daño, sin embargo, como ya hemos visto, no es

suficiente para declarar la existencia de responsabilidad, por lo que ha

de analizarse si concurren los demás requisitos necesarios para

apreciarla.

Como hemos visto en los antecedentes, la reclamante reprocha que

el fallecimiento de su hermana se produjo, como causa directa, por la

administración de una medicación errónea en la residencia en la que se

encontraba internada.

No resulta controvertido que el 4 de agosto de 2020, durante la

cena, la hermana de la reclamante recibió por error, además de su

medicación habitual (300 mg de gabapentina y 10 mg de diazepam) la

de otro residente (quetiapina 300 mg, risperidona 1,5 mg y ácido

valproico 500 mg). Tampoco se discute que, una vez constatado el error,

el personal de la residencia aumentó la ingesta hídrica de la hermana

de la reclamante e intentaron controlar las constantes, si bien a las

1:15 horas del día 5 de agosto se objetivó cianosis central y periférica,

con muy bajo nivel de consciencia y escasa respuesta a estímulos

dolorosos. Se pautó flumazenilo con muy buena respuesta inicial y

mejoría del nivel consciencia, pero luego volvió a presentar bajo nivel de

consciencia, por lo que fue traslada al Servicio de Urgencias del

18/21

Hospital Universitario de Fuenlabrada, falleciendo a las 20:17 horas de

ese día 5 de agosto de 2020.

Ahora bien, la propuesta de resolución, aun reconociendo la

realidad de los hechos que acabamos de mencionar, sin embargo, niega

la relación causal entre el fallecimiento de la hermana de la reclamante

y la administración errónea de la medicación, al entender que existe

?una sospecha importante de que el fallecimiento se hubiera producido

por COVID, según se indica en los informes del hospital?.

No obstante, tenemos que discrepar de dicha consideración, pues

si bien es cierto que se realizó a la paciente la prueba PCR para la

detección del COVID-19, lo que no resulta extraño dada la fecha de

ocurrencia de los hechos en pleno apogeo de la pandemia, en los

informes médicos examinados, además de no constar el resultado

positivo de dicha prueba, no aparece ninguna referencia al posible

fallecimiento por COVID-19 y, por el contrario, se recogen diversas

apreciaciones que dificultan considerar dicha circunstancia como causa

del fallecimiento. Así en el informe del Servicio de Urgencias del

Hospital Universitario de Fuenlabrada se hace constar en la anamnesis

que antes de la administración de la medicación errónea, la paciente se

encontraba bien y asintomática, y se recogen las manifestaciones de la

directora de la residencia en el sentido de que no existían casos

recientes de COVID-19 en el centro residencial y que la paciente estaba

asintomática antes del incidente, sin fiebre ni clínica respiratoria.

Además, lo que resulta más relevante, es que el juicio clínico del

informe del referido Servicio de Urgencias apunta claramente a la

ingesta de la medicación errónea como causa de las distintas

complicaciones que llevaron al fallecimiento: ?bajo nivel de consciencia

en relación con poliingesta accidental de fármacos?, ?insuficiencia

respiratoria aguda probablemente por inhibición del centro respiratorio en

relación con lo anterior?, ?acidosis respiratoria en el contexto de lo

19/21

anterior?, ?encefalopatía hipercápnica? y ?bronconeumonía bilateral

probablemente broncoaspirativa en el contexto de deterioro de nivel de

conciencia por lo previo?.

Así las cosas, resulta claro que, probada la irregularidad y

correspondiendo a la Administración ofrecer una explicación razonable,

no puede rechazarse la relación de causalidad, como pretende la

propuesta de resolución, en base a una hipótesis o sospecha que no

encuentra respaldo en la historia clínica, que por el contrario apunta

claramente a la ingesta de medicación errónea como causante de las

complicaciones que llevaron al fallecimiento de la hermana de la

interesada.

Como dijimos en nuestro dictamen 316/18, de 5 de julio, ?es

indiscutible que la administración errónea de un medicamento que no

había sido prescrito a la reclamante supone un caso de infracción de la

lex artis lo cual determina el carácter antijurídico de los daños que la

reclamante haya podido sufrir? que, en este caso, se concretan en el

daño moral derivado del fallecimiento de la hermana de la interesada, y

ello sin necesidad de entrar a analizar las causas indirectas a las que

apunta la reclamante en su escrito, que por otro lado han quedado

desvirtuadas por los informes que obran en el procedimiento.

QUINTA.- Acreditada la realidad del daño y su relación de

causalidad con los servicios públicos, procede pronunciarse sobre la

concreta valoración de los daños solicitados.

En el escrito de reclamación se solicita una indemnización de

?15.803,21 + 25 % (única hermana) + 400 euros, según las tablas del

baremo de Accidentes de Tráfico. A los que añadimos 20.000 euros en

conceptos de daños morales?.

20/21

En este caso, aplicando estrictamente el baremo establecido por la

Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la

valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en

accidentes de circulación, con referencia a la fecha del fallecimiento

(2020), le correspondería a la reclamante la cantidad de 19.995,47

euros, desglosados en los siguientes conceptos: perjuicio personal

básico, más el 25 % por ser la perjudicada única en su categoría y

perjuicio patrimonial básico sin necesidad de justificación.

Ahora bien, teniendo en cuenta el carácter meramente orientativo

del citado baremo (así Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de

Madrid de 29 de junio de 2017 (recurso 821/2016)) y la singularidad

del caso que nos ocupa, parece razonable apreciar la concurrencia de

un daño moral adicional al que ya resulta resarcido en el baremo con el

perjuicio personal básico y reconocer a la interesada una cantidad

global y actualizada de 30.000 euros.

En este sentido nos hemos pronunciado, entre otros, en nuestros

dictámenes 283/17 de 13 de julio y 494/17, de 30 de noviembre.

Valoración global admitida por la jurisprudencia, como pone de

manifiesto la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de

17 de marzo de 2016 (recurso contencioso-administrativo 586/2012)

que, con cita de otras sentencias, declara: ?La aplicación del baremo del

RD Legislativo 8/2004, sobre responsabilidad civil y seguro en la

circulación de vehículos de motor, no tiene carácter vinculante, pues de

acuerdo con la doctrina consolidada de esta Sala, antes citada, su

aplicación se efectúa a efectos orientadores o analógicos, sin que limite

las facultades de la Sala en orden a la concreción de la indemnización

que estime aplicable para procurar la indemnidad del perjudicado, en

atención a las circunstancias concurrentes?.

En mérito a cuanto antecede, la Comisión Jurídica Asesora

formula la siguiente

21/21

CONCLUSIÓN

Procede estimar parcialmente la reclamación y reconocer a la

interesada una indemnización por una cantidad global y actualizada de

30.000 euros.

A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá

según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el

plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad

con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.

Madrid, a 16 de noviembre de 2023

La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora

CJACM. Dictamen n.º 607/23

Excma. Sra. Consejera de Familia, Juventud y Asuntos Sociales

C/ O?Donnell, 50 ? 28009 Madrid