Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0597/23 del 7 de noviembre de 2023

Resumen

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 7 de noviembre de 2023, sobre la consulta formulada por la consejera de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por Dña. ??, en su propio nombre y en representación de sus tres hijos menores, ??, ?? y ??, por el fallecimiento de su respectivo marido y padre, D. ??, al considerar deficiente la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario La Paz, debido a un retraso en el diagnóstico de una fascitis necrotizante en el miembro inferior derecho.

Tesauro: Lex artis. Obligación de medios

Lex artis. Adecuación a protocolos

Retraso de diagnóstico

Contestacion

Gran Vía, 6, 3ª planta

28013 Madrid

Teléfono: 91 720 94 60

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la

Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 7 de

noviembre de 2023, sobre la consulta formulada por la consejera de

Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre,

en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por Dña.

??, en su propio nombre y en representación de sus tres hijos menores,

??, ?? y ??, por el fallecimiento de su respectivo marido y padre, D.

??, al considerar deficiente la asistencia sanitaria dispensada en el

Hospital Universitario La Paz, debido a un retraso en el diagnóstico de

una fascitis necrotizante en el miembro inferior derecho.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- El expediente de responsabilidad patrimonial trae de

causa del escrito de reclamación formulado por el abogado de las

personas citadas en el encabezamiento de este dictamen, presentado el 5

de enero de 2022 en el registro electrónico del entonces Ministerio de

Política Territorial y Función Pública.

La reclamación detalla que el paciente contaba con 44 años de edad

y tenía como antecedentes médicos hipertensión arterial, diabetes

Dictamen n.º: 597/23

Consulta: Consejera de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 07.11.23

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mellitus tipo 1, en tratamiento con insulina, e insuficiencia venosa

crónica, intervenida mediante safenectomía derecha e izquierda en 2019.

Según el escrito, llevaba una vida activa, independiente, sin

limitaciones físicas y con una actividad laboral y personal plena si bien,

durante los meses de febrero y marzo de 2021, el fallecido empezó a

presentar lesiones cutáneas que le causaban un gran picor, por lo que fue

inicialmente tratado con antihistamínicos y antibióticos, ya que algunas

de estas lesiones presentaban signos de infección. Los reclamantes

indican que tales lesiones estaban inicialmente localizadas en su pierna

derecha, y que, toda vez que el paciente era diabético y las heridas eran

de gran tamaño, en el mes de agosto de 2021 acudió al Servicio de

Urgencias del Hospital Universitario de Badajoz, donde se emitió el

diagnóstico de ?prurigo nodular?, siendo finalmente dado de alta y

pautándose tratamiento con clindamicina oral.

La reclamación relata a continuación la evolución clínica del paciente

desde su primer ingreso en Urgencias del Hospital Universitario La Paz

hasta su fallecimiento, y se acompaña de un informe pericial elaborado

por un especialista en Medicina Interna quien, tras un estudio previo de

la historia clínica, señala que ?los facultativos del SAS que atendieron a

Don (nombre de otro paciente diferente al fallecido)? no actuaron según la

lex artis por los siguientes motivos:

?1. El paciente falleció como consecuencia de una fascitis necrotizante

extensa y evolucionada, con puerta de entrada en una lesión ulcerada

en la pierna derecha.

2. La sospecha clínica de fascitis necrotizante consta como juicio

diagnóstico en la historia clínica desde su llegada a Urgencias del

Hospital Universitario La Paz el día 13 de agosto de 2021, se

mantiene de forma reiterada durante su ingreso en planta de Medicina

Interna, y no se confirma mediante exploración quirúrgica hasta el día

25 de agosto.

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3. El Servicio de Cirugía Plástica demoró de forma injustificada y

repetida la intervención quirúrgica durante 12 días, mostrando una

actuación poco proactiva, escasamente diligente y alejada de la

evidencia científica en el manejo de esta patología.

4. El paciente era un buen candidato para la exploración quirúrgica y

no presentaba factores de riesgo identificados de mortalidad para una

infección necrotizante de partes blandas, por lo que se hubiese

beneficiado de la intervención quirúrgica si esta se hubiese llevado a

cabo de forma temprana.

5. La decisión de posponer la intervención quirúrgica basándose en la

inespecificidad de las pruebas de radiología y en la utilización

inadecuada de escalas de laboratorio como la escala de LRINEC fue

desacertada y denota un mal manejo clínico por parte del Servicio de

Cirugía Plástica.

6. Esta demora en la intervención quirúrgica conllevó un peor

pronóstico y condicionó la mala evolución, complicaciones posteriores y

eventual fallecimiento del paciente.

7. La evolución fatal era evitable, si se hubiese procedido a una

intervención quirúrgica de exploración y desbridamiento temprano de

la infección necrotizante, como indicaron en varias ocasiones los

Servicios de Urgencias, Medicina Interna y Dermatología.

8. Existe una relación de causalidad cierta entre la mala evolución

clínica de la fascitis necrotizante y el retraso en su abordaje

quirúrgico, lo que constituye mala praxis por parte del Servicio de

Cirugía Plástica?.

Los reclamantes exponen que, a la llegada del paciente al Hospital

Universitario La Paz el día 13 de agosto de 2021, se constataban datos

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objetivos de infección sistémica, con elevación marcada de reactantes de

fase aguda en la analítica sanguínea, y el síntoma destacado por el

paciente era el dolor intenso en la pierna derecha, que predominaría en

los días subsiguientes. La reclamación indica que, desde la primera

exploración física, se describe un edema generalizado de toda la pierna,

doloroso a la palpación, es decir, un edema sin signos inflamatorios, pero

con dolor, por lo que todo ello conduce a que la sospecha clínica

inmediata fuera la de fascitis necrotizante.

Los reclamantes continúan señalando que el paciente evolucionó

desfavorablemente durante su estancia en la planta de Medicina Interna y

avisó en varias ocasiones por un dolor persistente en la extremidad,

desproporcionado a los hallazgos exploratorios, que requirió incluso la

administración de opioides mayores, como el fentanilo, para su control,

durante los 12 días (del 13 de agosto hasta el 25 de agosto) que el

paciente permaneció, sin que recibiera por parte del Servicio de Cirugía

Plástica la exploración quirúrgica requerida e indicada desde el primer día

de valoración en Urgencias para confirmar el diagnóstico de fascitis

necrotizante.

La reclamación indica que el paciente ?desde la primera valoración

clínica en el Hospital Universitario La Paz presentaba las manifestaciones

clínicas clásicas de las fascitis necrotizantes descritas en la literatura

científica, incluyendo: edema de la extremidad, eritema, dolor severo y

desproporcionado, empastamiento con induración más allá del área de

eritema, y también se describe en algún momento a la aparición de

flictenas. Un aumento de las cifras de los leucocitos en plasma por encima

de 15000 y una tendencia a la hiponatremia por debajo de 135 mmol/L por

litro también?.

Sin embargo, según el escrito, en cada una de las cuatro

valoraciones de Cirugía Plástica previas al día 24 de agosto, se desechó la

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sospecha clínica de fascitis necrotizante y el abordaje quirúrgico de forma

sistemática.

Los reclamantes afirman que, en los casos de alta sospecha clínica

de infección necrotizante, como ocurrió desde el primer momento con su

familiar, la clave para la supervivencia del paciente es el tratamiento

quirúrgico inmediato y agresivo, el cual consiste en la resección o

desbridamiento amplio y completo de todos los tejidos afectados, por lo

que existió un evidente retraso diagnóstico de varios días provocado por

una actitud poco proactiva y escasamente diligente por parte del Servicio

de Cirugía Plástica.

La reclamación solicita una indemnización de 571.959,32 euros y se

acompaña del poder de representación en favor del abogado de los

reclamantes, copia del libro de familia, el informe médico pericial ya

reseñado, justificante de gastos funerarios, y diversa documentación

médica acreditativa de la atención sanitaria dispensada (folios 1 a 109 del

expediente).

SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes

hechos de interés para la emisión del dictamen:

Se trata de un paciente, de 44 años de edad en el momento de los

hechos, que el 5 de marzo de 2021 acude a Urgencias del Hospital

Universitario La Paz por múltiples lesiones cutáneas de 15 días de

evolución, causadas por rascado debido a prurito, que lo achaca a cuadro

de estrés de origen laboral, según refiere. Como antecedentes médicos

constan: úlcera en el miembro inferior derecho, con curas en ese

momento, celulitis y diabetes mellitus tipo 1. Entre los antecedentes

quirúrgicos, consta flebectomía en gemelos a los 15 años por presencia de

varices. Hábito tabáquico: 10 cigarrillos/día.

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Se realiza exploración física: múltiples placas costrosas con base

eritematosa e infiltrada en miembros inferiores y manos, sin exudado

líquido purulento, y cicatrices atróficas de características similares.

Diagnóstico: excoriaciones neuróticas sobreinfectadas en piernas y

brazos. Se pauta antibiótico (clindamicina) por vía oral durante 7 días,

ansiolítico para el prurito (Atarax) y cura de las lesiones cada 2 días.

Con fecha 13 de agosto de 2021, acude a Urgencias del Hospital

Universitario La Paz, derivado por su médico de Atención Primaria, por

edema en la pierna. En la exploración física, presenta múltiples estigmas

cicatriciales en las 4 extremidades, escara en el tercio superior del

miembro inferior derecho, con eritema y edema perilesional doloroso a la

palpación, así como edema de todo el miembro con fóvea. En la analítica

de sangre se objetiva leucocitosis, hiperglucemia, hipertransaminasemia e

hiperbilirrubinemia, y aumento de proteína C reactiva.

Se realiza TC de miembros inferiores con contraste intravenoso,

según protocolo de fascitis necrotizante. Los hallazgos son sugestivos de

edema subcutáneo trabeculado en relación con cambios inflamatorios/

infecciosos inespecíficos. No se identifican colecciones, burbujas de

enfisema ni realce fascial que sugieran fascitis necrotizante, por lo que se

recomienda correlacionar con la clínica y exploración.

Ante los hallazgos clínicos, el juicio clínico es celulitis en el miembro

inferior derecho sobre escara necrótica, fracaso renal agudo AKIN I,

hiponatremia y descompensación hiperglucémica en paciente con

diabetes mellitus tipo 1. Se pauta tratamiento antibiótico (Augmentine) y

bomba de insulina y sueroterapia.

Es reevaluado por turno de guardia. El paciente se mantiene estable,

afebril y con diuresis subjetiva adecuada. Juicio clínico: celulitis vs

fascitis vs trombosis venosa profunda con empastamiento en el miembro

inferior derecho, junto con úlcera cutánea, de probable origen en

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insuficiencia venosa crónica, descompensación hiperglucémica sin

acidosis, hipertransaminasemia e hiperbilirrubinemia a estudio (ya

elevadas desde 2015, antecedente de hepatitis C tratada durante 2 años

con interferón en 1995).

Es valorado por Cirugía Plástica, que en ese momento no considera

la necesidad de intervención por su parte. Se modifica antibioterapia por

Tazocel más clindamicina, dada la importante extensión de la celulitis y la

induración hasta la raíz del miembro inferior derecho. Ingresa en la

planta de Medicina Interna.

El 14 de agosto de 2021 es valorado por Medicina Interna. Varón de

44 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 1

diagnosticada en 2007 (última visita de endocrino 2018: diagnóstico de

diabetes mellitus 1 con mal control metabólico) con presencia de varices

en los miembros inferiores, en seguimiento por Cirugía Vascular

(flebectomías más safenectomías), hipertensión arterial, ex fumador, virus

hepatitis C tratado con Interferón en 1995.

Acude por presentar inflamación y eritema en el miembro inferior

derecho, asociado a febrícula de hasta 37,4ºC de 10 días de evolución.

Refiere que, tras la administración de la vacuna Pfizer en febrero de 2021,

comenzó con prurito, excoriaciones en tronco y extremidades que se han

ulcerado, teniendo mala evolución una de ellas en la región gemelar del

miembro inferior derecho. Ha estado en tratamiento con clindamicina,

pautado por su médico de Atención Primaria, por sospecha de celulitis, y

valorado en Urgencias de otro hospital por Cirugía Vascular sin cambios

en el tratamiento y dado de alta.

Acude a Urgencias del Hospital Universitario La Paz por

empeoramiento clínico del miembro inferior derecho, más caliente,

edemas y eritema, con persistencia de fiebre. Se realiza exploración física

por aparatos y toma de constantes vitales. En el miembro inferior derecho

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presenta edema y eritema hasta la raíz del miembro, con dolor intenso a

la movilización pasiva, y úlcera necrótica en la cara lateral externa 1/3

superior del miembro, sin exudados.

La analítica presenta empeoramiento respecto a la del día 13 de

agosto. Juicio clínico: sepsis en relación a celulitis en el miembro inferior

derecho sobre úlcera necrótica. Sin signos radiológicos de fascitis. Úlceras

necróticas en los miembros inferiores, en posible relación a neuropatía

diabética vs otras etiologías (vasculitis). Fracaso renal agudo AKIN I en

probable relación a cuadro séptico. Hipertranasminasemia e

hiperbilirrubinemia en probable relación a cuadro séptico (cifras previas

elevadas desde 2015, que han empeorado). Descompensación

hiperglucémica en paciente con diabetes mellitus1. Insuficiencia venosa

crónica en el miembro inferior derecho con múltiples intervenciones.

Se avisa a Cirugía Plástica para nueva valoración y descartar fascitis,

dada la gran extensión de la celulitis, con intenso dolor a la movilización y

empeoramiento analítico. Se mantiene el mismo tratamiento antibiótico.

Se programa analítica de control para los dos días siguientes. Se solicita

interconsulta a Dermatología y una ecografía abdominal.

Con fecha 15 de agosto de 2021, el paciente es valorado por Cirugía

Plástica. A la exploración física, presenta empastamiento de la pierna

derecha hasta la rodilla, con múltiples lesiones dispersas en distintas

fases de evolución (úlceras, cicatrices hiperpigmentadas, pápulas). Lleva

un vendaje a nivel de hueco poplíteo circunferencial a modo de cincha,

que le han colocado en Urgencias y que, posiblemente, esté empeorando

el cuadro de edema.

Se establece Score LRINEC 5 (baja probabilidad de fascitis

necrotizante). TC: sin signos radiológicos definitivos de fascitis

necrotizante. Se descarta actitud quirúrgica en este momento, y se

recomienda valoración por Dermatología/Reumatología, por sospecha de

vasculitis como causa primaria de las lesiones de miembros inferiores.

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El paciente es valorado por el médico de guardia de Medicina

Interna. Desde el punto de vista clínico, permanece estable, afebril y a la

exploración física no hay grandes cambios respecto a la valoración del día

anterior. Mal control glucémico. Se valora la analítica realizada, leucocitos

y reactantes de fase aguda mejor que el día anterior, filtrado glomerular

estable, alteración de perfil hepático ligeramente mejor. Pendiente de

Dermatología y ecografía abdominal.

Se programa analítica para el lunes siguiente. Se mantiene misma

antibioterapia y se aumenta insulinoterapia.

El 16 de agosto de 2021 es valorado por el médico de guardia de

Medicina Interna a las 04:52 horas. Avisan por dolor en el miembro

inferior derecho a pesar de la analgesia pautada. Refiere dolor y edema

levemente progresivos durante ese día. Valorado por la guardia esa

mañana, ha permanecido afebril y hemodinámicamente estable durante el

día, con dolor controlado con analgesia pautada.

En la exploración física, permanece afebril, sin cambios importantes

respecto a los signos inflamatorios del miembro inferior derecho que

presentaba por la mañana. Persiste empastamiento hasta raíz del

miembro, caliente y doloroso a la presión.

Juicio clínico: celulitis en el miembro inferior derecho sobre úlcera

necrótica, que no mejora clínicamente a pesar del tratamiento antibiótico,

sin criterios de sepsis. Sin signos radiológicos de fascitis en TC realizada

48 horas antes.

Se pauta tramadol más metoclopramida (si hay náuseas/vómitos).

Vigilancia y toma constantes varias veces por turno. Valorar posibilidad

de trombosis venosa profunda y/o indicación de anticoagulación

profiláctica por inmovilismo y factores de riesgo vasculares. Realizar

nueva analítica por la mañana.

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Es valorado por Medicina Interna a las 11:03 horas. Refiere intenso

dolor con la movilización del miembro inferior derecho. Se realiza

exploración física por aparatos y toma de constantes vitales. En el

miembro inferior derecho presenta edema y aumento de la temperatura

local, sin eritema, hasta la raíz de miembro. Presenta úlcera necrótica en

cara lateral externa 1/3 superior del miembro sin exudados. En el

miembro inferior izquierdo presenta úlcera con tejido de granulación en

cara posterior, sin signos de infección activa.

Se solicita eco doppler (miembros inferiores) para descartar

trombosis venosa profunda. Pendiente de ecografía abdominal. Se

mantiene antibioterapia, se ajusta sueroterapia e insulinoterapia.

El paciente es valorado por Dermatología. Refiere que desde marzo le

aparecen úlceras en los miembros inferiores con prurito en la zona. En la

exploración física presenta úlcera de aproximadamente 3-4 cm de

diámetro, con fondo seco blanquecino negruzco, con placa de celulitis

alrededor en zona lateral de pierna derecha. En la zona posterior de la

pierna izquierda, úlcera de aproximadamente 1,5 cm de diámetro,

levemente exudativa, con tejido de granulación, sin signos de

sobreinfección. Lesiones residuales de probables eccemas por estasis

venosa.

Juicio clínico: posibles úlceras exógenas por rascado en contexto de

eccema. Se pauta hidratación abundante, curas diarias Rym colagenasa,

pomada en zona necrótica de úlcera de la pierna derecha y celestoderm

crema.

Con fecha 17 de agosto de 2021, es valorado por Medicina Interna.

Refiere dolor en el miembro inferior derecho, sobre todo en zonas declives

empastadas, desde la región posterior de la rodilla al muslo. En la

exploración física, está afebril y con aceptable estado general.

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Ecografía de abdomen realizada el 16 de agosto de 2021: signos de

hepatopatía crónica con probable hipertensión portal, ascitis moderada.

Colelitiasis. Esplenomegalia. Eco doppler realizada el 16 de agosto de

2021: no se aprecian signos de trombosis venosa profunda en el miembro

inferior derecho; edema difuso en tejido celular subcutáneo de predominio

distal.

En la valoración consta: paciente con celulitis en el miembro inferior

derecho sobre úlcera necrótica, con lenta pero progresiva evolución.

Importante edema circulante del miembro afecto, sin signos de fascitis en

TC; si no hay mejoría, se planteará repetir TC del miembro inferior

derecho. Muy mal control glucémico previo y durante el ingreso, así como

fracaso renal que no presentaba hace 6 meses; podría ser explicado por el

cuadro séptico y pésimo control glucémico. Se ajusta tratamiento de

antibioterapia, insulinoterapia, se añade fentanilo de forma cuantificada a

analgesia de primer escalón.

Se pauta tromboprofilaxis a iniciar al día siguiente y se programa

analítica con iones en orina y serología. Se realiza paracentesis

diagnóstica con extracción de <100 cc de líquido claro y se mandan

muestras al laboratorio para análisis.

El 18 de agosto de 2021 el paciente es valorado por Aparato

Digestivo. Signos de hepatopatía crónica con probable hipertensión

portal. Ascitis moderada. Virus de la hepatitis C tratada con interferón en

2015, con signos de hipertensión portal en ECO de 2015. Parece que no

ha hecho seguimiento.

Exploración y anamnesis: buen estado general. Afebril. Niega ingesta

de alcohol. Fumador de unos 10 cigarrillos al día. Niega ictericia, coluria o

acolia. Niega aumento del diámetro abdominal. Niega edemas en los

miembros inferiores. Niega episodios de encefalopatía hepática o de

vómitos con sangre. Consciente y orientado en las 3 esferas. Sin asterixis.

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Abdomen blando, depresible, no doloroso. Sin ascitis a tensión. El

miembro inferior derecho, donde tiene la úlcera infectada, presenta

aumento de diámetro con respecto al izquierdo y discreto edema con

fóvea.

Se valoran las pruebas complementarias realizadas durante el

ingreso. Analítica (hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia,

hiperfosfatemia alcalina). Estudio del líquido ascítico (en líquido <1 g/dl,

gradiente albúmina plasma-líquido 1.3 g/del). Serología viral (VHC

positivo, pendiente de cuantificar carga viral).

Ecografía abdominal (signos de hepatopatía crónica con probable

hipertensión portal, ascitis moderada). Se le explica al paciente que la

ecografía confirma que presenta una cirrosis, en qué consiste la

enfermedad y posibles complicaciones y que, en función del resultado de

la carga viral del virus de la hepatitis C, Hepatología valorará el inicio de

tratamiento antiviral. Albumina en liquido ascítico < 1g/del, recordar al

alta que precisa tratamiento con norfloxacino 400mg/ día para profilaxis

primaria de peritonitis bacteriana espontánea (PBE).

Se recomienda tratamiento con lactulosa oral, 1 sobre cada 12

horas, para conseguir realizar entre 2-3 deposiciones diarias, con el fin de

evitar el desarrollo de encefalopatía hepática. Solicitada gastroscopia para

descartar varices/ gastropatía. Hepatología (pendiente de citar).

Es valorado de nuevo por Dermatología. Aspecto de úlceras similar.

Mejoría de celulitis en el miembro inferior derecho. Mantener curas

diarias.

Es valorado por Medicina Interna. Continúa con dolor en el miembro

inferior derecho en la región del muslo. Exploración física: Se mantiene

afebril, presenta tinte ictérico. Miembro inferior izquierdo: con tejido de

granulación en cara posterior, mejor aspecto, sin signos de infección

activa. Miembro inferior derecho: edema y aumento de la temperatura

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local, sin eritema, hasta raíz de miembro. Presenta úlcera necrótica en

cara lateral externa 1/3 superior del miembro, sin exudados, mejor

aspecto.

Juicio clínico: hepatopatía a estudio. Infección previa virus C (en

2015 ya presentaba ascitis con posible hipertensión portal en ecografía

abdominal). Presenta fracaso renal, atribuido inicialmente a cuadro de

sepsis y prerrenal. Se plantea también que sea un síndrome hepatorrenal

(insuficiencia renal aguda debida a patología hepática).

Continúa con mal control glucémico. Se ajusta parte del tratamiento.

Se inicia tromboprofilaxis. Control de peso y diuresis. Analítica de control

mañana con iones en orina. Se solicita gastroscopia. Se realiza

interconsulta a Digestivo. Avisan por dolor torácico (21:37 horas). Se

realiza exploración física y ECG (sin alteraciones). Seriación de troponinas

negativa. Se descarta origen cardíaco.

Con fecha 19 de agosto de 2021, el paciente es valorado por

Medicina Interna. Refiere mejoría del dolor del miembro inferior derecho

en la región del muslo. Se realiza exploración física, está afebril, con

aceptable estado general. El miembro inferior derecho clínicamente

menos caliente, con leve mejoría de aspecto. En la analítica presenta

elevación de leucocitos coincidente con bacteriuria en orina. Si continúa

evolución tórpida, realizar nuevo TC del miembro inferior derecho. Se

ajusta tratamiento antibiótico. Se solicita urocultivo y, si presenta fiebre,

realizar hemocultivo. Mejor del control glucémico. Se programa analítica

de control para el día siguiente.

El 20 de agosto de 2021 el paciente es valorado por Aparato

Digestivo. Se habla con su médico responsable, está peor. Le va a pedir

un TAC para descartar fascitis. Se valora analítica y resultado de carga

viral. Ante el empeoramiento analítico y clínico, se recomienda realizar

screening infeccioso, con realización de paracentesis diagnóstica para

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descartar peritonitis bacteriana espontánea y empeoramiento de la

infección de las ulceras de los miembros inferiores. Se solicita urocultivo y

radiografía de tórax. Se consulta con Hepatología, que recomienda derivar

a consulta tras alta para valorar tratamiento antiviral.

Es valorado por Medicina Interna. Refiere mal control del dolor a

pesar de analgesia de tercer escalón, y empeoramiento de aspecto de la

celulitis en el miembro inferior derecho. En la exploración, presenta

mayor edema y aumento de temperatura local, sin eritema, hasta la raíz

del miembro, y la úlcera necrótica con peor aspecto que los días previos.

Se solicita TC del miembro inferior derecho urgente (se realizará por

la tarde) y se comenta con Cirugía Plástica de guardia para valoración.

Se realiza nueva paracentesis diagnóstica eco-guiada, pendiente de

resultados. Se ajusta tratamiento antibiótico. Se programa analítica para

el día siguiente. Gastroscopia programada para el día 27 de agosto de

2021. Se realiza TC del miembro inferior derecho con contraste

intravenoso. Llama la atención la abundante cantidad de líquido libre en

el segmento de pelvis incluido en el estudio, por lo que se decide ampliar

el estudio a abdominopélvico completo. Se compara con el realizado el día

13 de agosto de 2021. Hallazgos: no hay burbujas de gas en tejidos que

sean concluyentes de infección necrotizante. No hay realces faciales ni

datos de miositis. Se aprecia edema y lengüetas liquidas subcutáneas

afectando a ambos miembros inferiores de manera simétrica, así como

tronco abdominal. Ascitis pancompartimental. Derrame pleural bilateral.

Hallazgos sugestivos de descomposición hidrópica. Posible hepatopatía

crónica. Varices en territorio gastroesplénico. Esplenomegalia de 16 cm.

Conclusión: no hay signos de fascitis ni de infección necrotizante de

partes blandas. Signos de hepatopatía crónica. Hallazgos compatibles con

descompensación hidrópica.

El paciente es valorado por Medicina Interna. Se realiza exploración

física y toma de constantes vitales. Se valora informe de TC del miembro

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inferior derecho: sin datos de afectación necrotizante o miositis. Debido a

la estabilidad clínica y hemodinámica del paciente y el resultado del TC,

no se modificada la actitud terapéutica. Pendiente de valoración por

Cirugía Plástica.

El 21 de agosto de 2021 es valorado por Cirugía Plástica. Nueva

valoración por evolución tórpida del cuadro infeccioso. Se realiza

exploración del miembro inferior derecho: empastamiento, calor, eritema

y edema de pierna derecha desde el tercio distal hasta la rodilla, más

localizado que en valoración previa. Sin fluctuación a ningún nivel.

Escara necrótica en cara lateral que no presenta supuración activa.

Se valora TC. Se establece SCORE LRINEC 5 (baja probabilidad de

fascitis necrotizante). Juicio clínico: celulitis del miembro inferior derecho

de evolución tórpida, que no precisa tratamiento quirúrgico en ese

momento. Se recomienda optimizar el tratamiento antibiótico y vigilancia

estrecha.

Con fecha 22 de agosto de 2021, es valorado por Medicina Interna de

guardia. Aviso de Enfermería por edemas. Empeoramiento de edemas en

los miembros inferiores y aumento de edema en escroto y glande. Refiere

sentir desesperación por ausencia de mejoría. Esa mañana ha presentado

supuración de región pretibial. Refiere opresión torácica desde hace

varios días y prurito intenso.

Se realiza exploración física y toma de constantes vitales. Miembros

inferiores edematosos hasta raíz de miembros con fóvea. En región

pretibial derecha, presenta zona eritematosa y sobreelevada

probablemente abcesificada. Escoriaciones de rascado.

Se realiza electrocardiograma (se descarta origen cardíaco del dolor

torácico). Se valora resultado de estudio bioquímico de líquido ascítico y

radiografía de tórax portátil. Juicio clínico: ascitis secundaria. Edema de

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miembros inferiores secundario a descompensación hidrópica por

hepatopatía. Derrame pleural derecho, posible hidrotórax en relación a

descompensación edemo-ascítica. Se solicita toma de contenido

supurativo para aislamiento microbiológico. Se pauta un ansiolítico.

El 23 de agosto de 2021 el paciente es valorado por Medicina

Interna. Durante el fin de semana ha presentado dolor y prurito en el

miembro inferior derecho en relación a edema a tensión. Se han realizado

varias curas con desbridamiento y salida de abundante material

purulento, con gran alivio de la sintomatología.

Se realiza exploración física. Ictericia mucocutánea. Auscultación

pulmonar con hipofonesis bibasal. Abdomen globuloso, no doloroso,

oleada ascítica positiva. Edemas bilaterales hasta raíz de miembros

++/++++ y, junto al equipo de Dermatología, se realiza exploración de

ulcera cutánea en el miembro inferior derecho, objetivando coágulo

adherido, fibrina en la base y sin tejido necrótico.

Se valora la analítica (leucocitos 15.530/?L, Ha 11.5 g/del,

creatinina 1.54 mg/del, Ni+ 136 mol/L, glucemia 105 mg/del, PCR 35.4

mg/L) con mejoría de los reactantes de fase aguda (RFA).

Juicio clínico: infección de úlcera cutánea y celulitis del miembro

inferior derecho en paciente con diabetes mellitus 1 mal controlada, con

evolución tórpida. LRINEC 7 (en base a la última analítica presenta

LRINEC score 2). Sin presencia de gas ni colecciones drenables en TC de

20 de agosto, aunque con salida de material purulento abundante en

curas posteriores. Descompensación edemoascítica en paciente con

hepatopatía crónica CHILD-PUGH-C y MELD 19. Esplenomegalia. Varices

gástricas. Ascitis grado 2 con estudio bioquímico normal y cultivo

negativo el 17 de agosto. Fracaso renal agudo AKIN II sobre riñón previo

normal de origen funcional.

17/36

Se suspende bicarbonato y sueroterapia. Se mantiene albumina. Se

suspende ansiolítico. De momento no se inicia diurético. Se mantiene

tratamiento antibiótico. Se programa analítica para día siguiente, con

estudio de orina para decidir actitud en relación al fracaso renal agudo y

se solicita nueva valoración por Cirugía Plástica para valorar

desbridamiento quirúrgico.

El paciente es valorado por Cirugía Plástica por evolución tórpida de

lesiones cutáneas en el miembro inferior derecho. Se realiza exploración:

edema con fóvea de pierna derecha hasta rodilla. Úlcera cutánea en cara

lateral de tercio proximal de la pierna con fondo sin esfacelos. Sin emisión

de contenido purulento, sin eritema perilesional, ni linfangitis. Flictena de

probable contenido seropurulento en región pretibial derecha.

Exploración neurovascular distal normal. No signos de

compartimentalismo.

Se valora resultado de analítica. Se establece score LRINEC 2 (baja

probabilidad de fascitis necrotizante). Se concluye que no existe sospecha

de infección necrotizante de partes blandas, no precisando intervención

quirúrgica urgente. Se mantiene pauta de curas según Dermatología.

Es valorado por Medicina Interna por dolor torácico. Se realiza

electrocardiograma y se descarta origen cardíaco.

Con fecha 24 de agosto de 2021, es valorado por Medicina Interna

por dolor en el miembro inferior derecho en región de úlcera, con

necesidad de rescates de fentanilo. Sin otras incidencias. Afebril.

Constantes en rango. Se realiza exploración física: edemas bilaterales

hasta raíz de miembros ++/++++. Úlcera cutánea con sangrado en

sabana, sin secreción purulenta.

Se valora analítica (leucocitos 20.050/?L, hemoglobina 9.1 g/del,

Ni+ 131 mol/L, glucemia 154 mg/del, creatinina 1.5 mg/del, PCR 46.6

18/36

mg/L). Los reactantes de fase aguda presentan ligero empeoramiento, se

achaca a mal control de foco más que a falta de espectro antimicrobiano.

Juicio clínico: infección de úlcera cutánea y celulitis ene l miembro

inferior derecho en paciente con diabetes mellitus 1 mal controlada, con

evolución tórpida. LRINEC 7. Fracaso renal agudo AKIN II sobre riñón

previo normal (con ausencia de mejoría con el tratamiento pautado).

Se programa analítica para el día siguiente. Se modifica el

tratamiento para el fracaso renal agudo dada la sospecha de síndrome

hepatorrenal, se aumenta albumina y se añade terlipresina. Se mantiene

antibioterapia.

Es valorado por Dermatología. Presenta úlcera superficial en cara

externa del miembro inferior derecho con foco de tejido desvitalizado

friable con sangrado activo por lo que no se puede desbridar en sala de

curas. Se sutura cesando el sangrado. Se solicita nueva valoración por

Cirugía Plástica, de cara a desbridamiento en quirófano como única

alternativa a situación del paciente. Se recoge muestra para cultivo. Se

realiza cura.

Es valorado por Medicina Interna. El paciente refiere dolor tipo

punzante en región de úlcera que ha empeorado tras vendaje compresivo

realizado esta mañana. A la exploración física, presenta vendaje

compresivo en el miembro inferior derecho con sangre fresca a nivel de la

úlcera, con dolor a la movilización del miembro.

Se avisa a Dermatología para valoración, que refieren que precisa

valoración por Cirugía Plástica, que ya les han avisado telefónicamente.

Se suspende Clexane profiláctico, debido a la presencia de sangrado

activo y anemización.

Es valorado por Cirugía Plástica por evolución tórpida de lesiones

cutáneas en el miembro inferior derecho. Se realiza exploración física:

edema con fóvea de pierna derecha hasta rodilla. Úlcera cutánea en cara

19/36

lateral de tercio proximal de la pierna con fondo sin esfacelos. Sin emisión

de contenido purulento en ese momento, sin eritema perilesional, ni

linfangitis. Flictena de probable contenido seropurulento en región

pretibial derecha. Exploración neurovascular distal normal. Sin signos de

compartimentalismo. En la pierna izquierda presenta lesiones similares

en proceso de epitelización. Empastamiento de pierna y muslo derechos,

dolor a la palpación.

Se valora analítica ((leucocitos 20.050/?L, Ha 9.1 g/del, Ni+ 131

mol/L, glucemia 154 mg/del, creatinina 1.5 mg/del, PCR 46.6 mg/L).

LRINEC 8 (alta probabilidad de fascitis necrotizante). Juicio clínico:

pendiente.

Es valorado de nuevo por Dermatología a las 23:00 horas por dolor

en el miembro inferior derecho y sangrado desde la úlcera curada esa

mañana. Se descubre vendaje y se objetiva sangrado babeante desde un

borde, se aplica compresión. Llama la atención el dolor intenso que

presenta el paciente en el miembro inferior derecho, tanto a la

movilización como en reposo, no tolerando el vendaje de baja compresión.

Se avisa a Cirugía Plástica para valoración de nuevo. Ha necesitado varios

rescates de fentanilo debido al dolor.

Se valora de nuevo al paciente por Medicina Interna, avisada por

Cirugía Plástica porque, tras la realización de TC de miembro inferior

derecho, se objetivan múltiples burbujas de gas, con datos sugestivos de

fascitis necrotizante, por lo que plantean intervención quirúrgica urgente.

Pendientes de ponerse en contacto con Anestesiología para decidir tiempo

de intervención. Se deja al paciente en dieta absoluta.

En TC se identifica un tenue realce de las fascias musculares de los

compartimentos anterolateral y posterior del muslo lateral y posterior de

la pierna derecha con presencia de burbujas de aire en compartimento

posterior del muslo y colecciones edematosas en márgenes lateral de

20/36

rodilla y lateral y posterior de la pierna. Estos hallazgos son compatibles

con infección necrotizante de partes blandas en el miembro inferior

derecho. Persiste edema generalizado de regiones inguinales y miembros

inferiores, sin cambios respecto a TC. Conclusión: hallazgos compatibles

con infección necrotizante de partes blandas en el miembro inferior

derecho.

El paciente es valorado por Cirugía Plástica a las 03:08 horas. Ante

el empeoramiento de la escala LRINEC y acentuación del dolor en el

miembro inferior derecho, se solicita nuevo TAC. Valorado por Radiología,

con hallazgo de burbujas de gas en gemelo lateral y compartimento

anterior. Se decide intervención quirúrgica urgente por los hallazgos

descritos. Firma los consentimientos informados.

Consta en la historia clínica anotación (02:28 horas) del

procedimiento quirúrgico por parte de Anestesiología (la intervención se

llevó a cabo el 25 de agosto de 2021 a las 01:15:30 horas). El paciente

permanece estable hemodinámicamente y respiratoriamente durante el

acto quirúrgico. Procedimiento quirúrgico sin incidencias.

Valorado por Cirugía Plástica a las 10:18 horas. Programan cura a

las 13:00 horas y nueva cirugía para el día siguiente. Nota de Infecciosas

(12:55 horas): fascitis necrotizante por S. aureus meticilin sensible. Se

recomienda optimización del tratamiento con beta-lactámicos; cefazolina

o cloxacilina intravenosa.

El 26 de agosto de 2021 el paciente es valorado por Cirugía Plástica.

A mediodía, presenta inestabilidad hemodinámica con hemoglobina de

4,5 mg/dl, precisando transfusión de 4 concentrados de hematíes. El día

anterior presentó sangrado a nivel de muslo y cara lateral de pierna

derecha. Se identificaron varios puntos de sangrado arterial, se realizó

sutura a pie de cama con Vycril y se realizó nuevo vendaje compresivo.

Ha manchado apósitos, de aspecto serohemático. Se ha vuelto a

21/36

inestabilizar. Se pautan otros 2 concentrados de hematíes. Está en

ayunas para posible nuevo desbridamiento y revisar vasos sangrantes.

Consta en la historia clínica anotación (11:23 horas) por parte de

Anestesiología de la segunda intervención quirúrgica. Procedimiento

quirúrgico y anestésico sin más incidencias.

Con fecha 31 de agosto de 2021, se realiza desbridamiento excisional

de herida, infección o quemadura. Bajo anestesia general, se realiza

abordaje supra e infrafascial de región indurada en cara medial de muslo

derecho. con drenaje subcutáneo de material seroso, pero sin encontrarse

colecciones. Hemostasia en planos sangrantes. Cura de la herida.

Compresas y vendaje. Cura con tulgrasum y furacin en el miembro

inferior izquierdo. Malla.

El 3 de septiembre de 2021 se realiza nuevo desbridamiento. Bajo

anestesia general y decúbito supino, se realiza lavado profuso de las

lesiones. Desbridamiento mecánico de la musculatura flexora del pie y a

nivel dorsal en muslo. Hemostasia. Cura de la herida. Vendaje elástico.

El día 8 de septiembre se decide amputación supracondílea de la

pierna derecha a nivel de la unión del tercio proximal con el tercio medio.

El 18 de septiembre de 2021 presenta un sangrado activo a nivel del

muñón, que se controla mediante hemostasia local en la Unidad de

Cuidados Intensivos.

Con fecha 21 de septiembre de 2021, el paciente acude a quirófano

con evidencia de tejido muscular desvitalizado (músculo recto anterior,

bíceps femoral), exudado purulento en recorrido isquiotibiales y de fascia

lata.

Bajo anestesia general, se realiza apertura de muñón de muslo

derecho. Se desbrida isla cutánea necrótica (final de colgajo cutáneo

22/36

anterior). Se desbrida tejido muscular desvitalizado (músculo recto

anterior, bíceps femoral). Exudado purulento en recorrido isquiotibial y de

fascia lata. Se extraen muestras para Microbiología. Se realiza hemostasia

y se ligan vasos de mayor calibre. Se disecan vena y arteria femoral y se

ligan de nuevo más proximales de forma individual. Debido al trayecto del

líquido purulento, que llega a isquion y sacro, se avisa a Cirugía General

para que valoren afectación de la cavidad abdominal, descartándose

actitud por su parte en ese momento. Hemostasia con Tachosil y Surgicel.

Se deja compresa empapada Eon agua oxigenada. Posteriormente, cura

húmeda con suero y clorhexidina. Compresas y vendaje compresivo.

El paciente evoluciona desfavorablemente, a pesar del tratamiento

intensivo, falleciendo el día 22 de septiembre de 2021, con juicio clínico

principal en UCI de ?fascitis necrotizante en el miembro inferior derecho,

con shock séptico secundario?.

TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción del

expediente conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del

Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas

(en adelante, LPAC).

Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica del familiar de

los reclamantes del Hospital Universitario La Paz (folios 113 a 198 del

expediente).

Obra en el expediente el informe emitido el 29 de noviembre de 2021

por el jefe de Sección de Cirugía Plástica (Unidad de Quemados) del

Hospital Universitario La Paz, que relata cronológicamente la atención

sanitaria dispensada al paciente en el referido servicio y, entre otras

conclusiones, señala que ??el día 13 se sospechó y se descartó fascitis

necrotizante. Si hubiera sido una fascitis, dado su curso clínico, el paciente

habría desarrollado un shock séptico fulminante sin tratamiento quirúrgico

en horas?El tratamiento se realizó sólo cuando la sospecha de fascitis fue

alta, con clínica, analítica e imagen compatible?.

23/36

También figura en el expediente el informe de la Inspección Sanitaria

de 6 de julio de 2023 que, tras examinar la historia clínica del familiar de

los reclamantes, los informes emitidos en el curso del procedimiento y

efectuar las oportunas consideraciones médicas, concluye que la

asistencia sanitaria prestada ha sido correcta o adecuada a la lex artis.

Una vez instruido el procedimiento, se confiere trámite de audiencia

a los reclamantes mediante oficio de 1 de agosto de 2023. Su abogado,

por medio de escrito presentado el 25 de agosto de 2023, formula

alegaciones refiriendo que el expediente está incompleto, dado que no se

han aportado las fotografías que se le debieron hacer al paciente durante

el tratamiento en el Hospital Universitario La Paz desde el 13 de agosto de

2021 hasta producirse la muerte el 22 de septiembre de 2021, que ya

fueron solicitadas por los reclamantes mediante escrito de 23 de mayo de

2023.

Con fecha 27 de agosto de 2023, el órgano instructor solicita de

nuevo las citadas fotografías al centro hospitalario el cual, mediante

escrito de 28 de agosto de 2023, comunica que, una vez consultados los

servicios de Urgencias, Cirugía Plástica, Medicina Interna y Dermatología,

no se ha encontrado ninguna imagen o fotografía del paciente durante su

tratamiento.

Como consecuencia, y trasladada la comunicación del hospital a los

reclamantes, su abogado presenta escrito el 7 de septiembre de 2023 en

el que señala que ?a la vista del contenido de la nota interior emitida por el

Hospital Universitario La Paz el pasado 28 de agosto del 2023,

trasladando la falta de constancia de fotografías realizadas al paciente

dentro de la base de datos del centro, y toda vez que dichas imágenes

pueden encontrarse dentro de los archivos de los facultativos que trataron

al perjudicado, por la presente, rogamos se requiera a los especialistas que

a continuación se nombran entregar las fotografías que puedan obrar bajo

24/36

su custodia al presente procedimiento de responsabilidad patrimonial?,

adjuntando una relación de facultativos de diferentes servicios del citado

hospital.

Finalmente, sin más trámites, el 10 de octubre de 2023 se formula

propuesta de resolución por el viceconsejero de Sanidad y director general

del Servicio Madrileño de Salud, en la que se desestima la reclamación al

no existir evidencia de que la asistencia haya sido incorrecta o

inadecuada a la lex artis.

CUARTO.- El 13 de octubre de 2023 tuvo entrada en el registro de la

Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid la solicitud de

dictamen en relación con la reclamación de responsabilidad patrimonial.

Correspondió la solicitud de consulta del presente expediente

588/23 al letrado vocal D. Francisco Javier Izquierdo Fabre, que formuló

y firmó la oportuna propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el

Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 7 de noviembre

de 2023.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen

preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28 de

diciembre al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial

de cuantía superior a quince mil euros, y a solicitud de la consejera de

Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo dispuesto en

el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y Funcionamiento de

25/36

la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por

el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante, ROFCJA).

SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad

patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada según consta en los

antecedentes, se regula en la LPAC. Su regulación debe completarse con

lo dispuesto en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público (en lo sucesivo, LRJSP), cuyo capítulo IV del título

preliminar se ocupa de la responsabilidad patrimonial de las

Administraciones Públicas.

Los reclamantes ostentan legitimación activa para promover el

procedimiento de responsabilidad patrimonial, al amparo del artículo 4

9/15 de la LPAC y el artículo 32 de la LRJSP, en cuanto sufren el daño

moral que provoca el fallecimiento de su respectivo esposo y padre. El

parentesco se acredita mediante fotocopia del libro de familia, y los hijos

menores actúan representados por su madre, de conformidad con la

representación legal que el artículo 162 del Código Civil confiere a los

padres respecto de los hijos menores de edad.

La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid, ya

que el daño cuyo resarcimiento se pretende fue supuestamente causado

en un centro sanitario público de su red asistencial, el Hospital

Universitario La Paz.

En lo relativo al requisito temporal, las reclamaciones de

responsabilidad patrimonial tienen un plazo de prescripción de un año,

que se contará, en caso de daños de carácter físico o psíquico, desde que

el hecho aconteció o desde la curación o determinación del alcance de las

secuelas (artículo 67.1 de la LPAC). En este caso el dies a quo viene dado

por el fallecimiento del familiar de los reclamantes el 22 de septiembre de

2021, por lo que la reclamación presentada el día 5 de enero de 2022 está

formulada dentro del plazo legal.

26/36

En cuanto al procedimiento, no se observa ningún defecto en su

tramitación. Se ha recabado informe del Servicio de Cirugía Plástica del

Hospital Universitario La Paz, implicado en el proceso asistencial del

reclamante. Consta que el instructor del procedimiento solicitó también

un informe a la Inspección Sanitaria, que obra en el expediente. Tras la

incorporación de los anteriores informes, se dio audiencia al reclamante,

quien solicitó el complemento del expediente mediante la incorporación al

mismo de determinadas fotografías del paciente que constaran en los

archivos hospitalarios o, en último término, incluso, que estuvieran bajo

la custodia de los facultativos que intervinieron en el proceso asistencial

del familiar de los reclamantes.

En este sentido, si bien esta última solicitud no ha recibido

contestación por parte del órgano instructor, esta Comisión Jurídica

Asesora no estima necesario retrotraer el procedimiento, pues no

consideramos las citadas fotografías ni habituales en la práctica médica

ni tampoco relevantes para la emisión del presente dictamen.

Por último, se ha formulado la correspondiente propuesta de

resolución desestimatoria de la reclamación, que ha sido remitida, junto

con el resto del expediente, a la Comisión Jurídica Asesora para la

emisión del preceptivo dictamen.

En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la instrucción

del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido ningún trámite

que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible para resolver.

TERCERA.- Como es sabido, la responsabilidad patrimonial de la

Administración se rige por el artículo 106.2 de la Constitución Española a

cuyo tenor: ?Los particulares, en los términos establecidos por la ley,

tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus

bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la

lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?. El

desarrollo legal de este precepto se encuentra contenido actualmente en

27/36

los artículos 32 y siguientes de la LRJSP, completado con lo dispuesto en

materia de procedimiento en la ya citada LPAC.

La Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de mayo de 2016 (recurso

2396/2014) recoge lo siguiente a propósito de las características del

sistema de responsabilidad patrimonial:

?(...) el art. 139 de la LRJAP y PAC, establece, en sintonía con el art.

106.2 de la CE, un sistema de responsabilidad patrimonial : a)

unitario: rige para todas las Administraciones; b) general: abarca toda

la actividad -por acción u omisión- derivada del funcionamiento de los

servicios públicos, tanto si éstos incumben a los poderes públicos,

como si son los particulares los que llevan a cabo actividades públicas

que el ordenamiento jurídico considera de interés general; c) de

responsabilidad directa: la Administración responde directamente, sin

perjuicio de una eventual y posterior acción de regreso contra quienes

hubieran incurrido en dolo, culpa, o negligencia grave; d) objetiva,

prescinde de la idea de culpa, por lo que, además de erigirse la

causalidad en pilar esencial del sistema, es preciso que el daño sea la

materialización de un riesgo jurídicamente relevante creado por el

servicio público; y, e) tiende a la reparación integral?.

Según abundante y reiterada jurisprudencia, para apreciar la

existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son

precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o

perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una

persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida

por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal

de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva

de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran

alterar dicho nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor, y d) Que el

reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

28/36

La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado,

de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la

Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, siendo

imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o

anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.

En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que

presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público

de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como

parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este sentido la

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 18 de

septiembre de 2017 (recurso 787/2015), recuerda que, según consolidada

línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, ?en las

reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta

suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad

objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir

al criterio de la lex artis, que impone al profesional el deber de actuar con

arreglo a la diligencia debida, como modo de determinar cuál es la

actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en

la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a

la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del

paciente. Así pues, sólo en el caso de que se produzca una infracción de

dicha lex artis respondería la Administración de los daños causados; en

caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no

tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser

soportados por el perjudicado?.

CUARTA.- Del breve resumen de los presupuestos de la

responsabilidad patrimonial incluidos en la consideración jurídica

precedente, se deduce que no cabe plantearse una posible

responsabilidad de la Administración sin la existencia de un daño real y

efectivo en quien solicita ser indemnizado. Pues bien, la existencia del

daño de los reclamantes está acreditada por el solo hecho del

29/36

fallecimiento de su familiar, ?daño moral cuya existencia no necesita

prueba alguna y ha de presumirse como cierto? (Sentencia del Tribunal

Supremo de 11 de noviembre de 2004 (recurso 7013/2000) y en similar

sentido la Sentencia de 25 de julio de 2003, (recurso 1267/1999).

La existencia de un daño, sin embargo, como ya hemos visto, no es

suficiente para declarar la existencia de responsabilidad, por lo que ha de

analizarse si concurren los demás requisitos necesarios para apreciarla.

Para determinar la supuesta infracción de la lex artis debemos partir

de la regla general de que la prueba de los presupuestos que configuran

la responsabilidad patrimonial de la Administración corresponde a quien

formula la reclamación, de conformidad con el artículo 217 de la Ley de

Enjuiciamiento Civil. En este sentido se ha pronunciado la Sentencia del

Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 4 de mayo de 2018 (recurso

532/2016), con cita de la jurisprudencia del Tribunal Supremo. Además,

hemos de tener presente, como recuerda el Tribunal Superior de Justicia

de Madrid, en Sentencia de 12 de noviembre de 2018 (recurso 309/2017)

que ?las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con

medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas pues

se está ante una cuestión eminentemente técnica y como este Tribunal

carece de conocimientos técnicos-médicos necesarios debe apoyarse en las

pruebas periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos

judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba

empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el

conflicto planteado?.

Pues bien, en este caso los reclamantes, a quienes incumbe la carga

de la prueba, han incorporado al procedimiento un informe médico

pericial realizado por un especialista en Medicina Interna, con las

conclusiones ya transcritas a la hora de exponer el contenido del escrito

de reclamación. Frente a ello, los informes médicos que obran en el

30/36

expediente coinciden en señalar que en este caso, si bien existía desde el

principio la sospecha clínica de una fascitis necrotizante y, en

consecuencia, se mantuvo un seguimiento estrecho del paciente, como así

refleja la historia clínica ya relatada, no es hasta el 24 de agosto de 2021

cuando, tras la realización de una TAC del miembro inferior derecho, los

hallazgos apoyan la sospecha diagnostica, y se realiza una intervención

quirúrgica en menos de 24 horas. En este sentido, resulta relevante lo

informado por la Inspección Sanitaria, dada la importancia que en línea

con la jurisprudencia solemos otorgar a su informe ya que su fuerza de

convicción deviene de su profesionalidad, objetividad e imparcialidad

respecto del caso y de las partes [así Sentencia del Tribunal Superior de

Justicia de Madrid de 26 de julio de 2018 (recurso 768/2016)].

Ante la concurrencia de informes periciales de sentido diverso e

incluso contradictorio en sus conclusiones, la valoración conjunta de la

prueba pericial ha de hacerse, según las reglas de la sana critica, con

análisis de la coherencia interna, argumentación y lógica de las

conclusiones a que cada uno de ellos llega. En este sentido, la Sentencia

del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 11 de febrero de 2016

(Rec. 1002/2013) manifiesta que ?las pruebas periciales no acreditan

irrefutablemente un hecho, sino que 18/23 expresan el juicio o convicción

del perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado (...)? y ?no

existen reglas generales preestablecidas para valorarlas, salvo la

vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración

conjunta de los medios probatorios traídos al proceso (...)?. La Sentencia

del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 17 de febrero de 2022

(Rec. núm. 77/2019) señala que, ?en estos casos es procedente un

análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes

valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos,

los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor

imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o

conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y

coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la

31/36

comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al

caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se

acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por

facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia

práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados

por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y

a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la

materia sobre la que versa el dictamen?.

Pues bien, en este caso, el informe médico pericial aportado por los

interesados incurre en la denominada ?prohibición de regreso? puesto que

enjuicia la actuación sanitaria a partir resultado final del diagnóstico del

proceso clínico que afectó al familiar de los interesados, interpretando en

tal sentido los marcadores analíticos y los diferentes síntomas que

cronológicamente iba presentando el paciente.

En este punto, procede tener presente que la asistencia médica ha de

atender a las circunstancias y a los síntomas del enfermo, mediante un

juicio ex ante y no ex post. Así lo ha manifestado el Tribunal Superior de

Justicia de Madrid, entre otras, en Sentencia de 4 de abril de 2017

(recurso 532/2015) según la cual: ?No es correcto realizar una

interpretación de lo acontecido conociendo el resultado final. La calificación

de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un

juicio ?ex post?, sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos

disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la

diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a

la clínica que presenta el paciente?.

En consecuencia, y en este supuesto, una valoración conjunta de la

prueba conforme a las reglas de la sana crítica nos lleva a decantarnos

por la mayor fuerza probatoria del informe de la Inspección Sanitaria, y

no solo por la objetividad que se presume del ejercicio de sus funciones

32/36

sino por su mayor rigor argumental, complementario de las explicaciones

facilitadas por el otro servicio informante, el Servicio de Cirugía Plástica

del Hospital Universitario La Paz.

En todo caso, cabe recordar, respecto de la fase del diagnóstico, que

es doctrina reiterada de este órgano consultivo, con base a la

jurisprudencia del Tribunal Supremo, que ha de estarse a los síntomas

del paciente en cada momento. En este punto, se reprocha la ausencia de

un diagnóstico inmediato por parte de los facultativos que atendieron a

su familiar. Frente a tal reproche, es preciso recordar que, como destacan

las sentencias del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 26 de abril

de 2018 (recurso 75/2017) y de 31 de enero de 2019 (recurso 815/2016):

?La fase de diagnóstico es una de las más importantes y difíciles de la

práctica médica a la que se llega después de un proceso de aproximaciones

sucesivas que requiere del examen de la historia clínica, la exploración

física y las pruebas complementarias pertinentes al caso y que se efectúan

progresivamente para llegar al diagnóstico concreto. Se trata de un proceso

complejo en el que intervienen muchos factores y en sus primeras fases

resulta difícil poder hablar de un error, dado que determinadas

sintomatologías pueden sugerir diversas patologías que deben ser, o no,

descartadas. No obstante lo anterior, respecto al error de diagnóstico es

importante advertir que para que éste sea generador de responsabilidad es

necesario que atendidas las circunstancias del caso y en particular el

estado de conocimiento de la ciencia en el momento de producirse el evento

lesivo, pueda afirmarse que resultaba factible para el servicio sanitario

realizar dicho diagnóstico y que el mismo, de haberse realizado,

posibilitara alguna oportunidad de curación. En definitiva, es necesario que

la falta de diagnóstico, o bien su error o su retraso sea imputable a la

Administración y por ello sea determinante de la lesión del derecho del

paciente a un diagnóstico correcto en tiempo oportuno. El error de

diagnóstico es fuente de responsabilidad patrimonial de la Administración,

por incumplimiento de la obligación de aplicar las técnicas sanitarias en

función del proceso a conocimiento de la práctica médica?.

33/36

En este sentido, la Inspección Sanitaria explica en su informe que,

en cuanto a la fascitis necrotizante, ?la dificultad de realizar un

diagnóstico precoz se debe a la escasez de hallazgos cutáneos tempranos

en el curso de la enfermedad, siendo difícil en fases iniciales distinguir

entre una fascitis necrotizante y una celulitis. ? Por lo que ante una

infección de partes blandas se debe realizar una vigilancia estrecha del

paciente, tanto de la evolución de las lesiones cutáneas como de la

estabilidad hemodinámica... Se puede descartar, en base a la evolución

clínica del paciente, que presentara una fascitis necrotizante al ingreso

hospitalario?.

De igual modo, el Servicio de Cirugía Plástica del centro sanitario

descarta la necesidad de una exploración quirúrgica precoz, como

demandan los reclamantes, al afirmar que ?la exploración quirúrgica al

ingreso no tenía indicación puesto que no había colección que drenar. La

fascitis no tiene indicación de exploración sino de desbridamiento?La

decisión de no explorar al paciente se basó en el diagnóstico de celulitis,

con clínica, analítica e imagen compatible con celulitis, y nunca de fascitis

hasta el día 24?.

Por otra parte, el informe médico pericial aportado refiere que ?la

decisión de posponer la intervención quirúrgica basándose en la

inespecificidad de las pruebas de radiología y en la utilización inadecuada

de escalas de laboratorio como la escala de LRINEC fue desacertada y

denota un mal manejo clínico por parte del Servicio de Cirugía Plástica?.

Al respecto, la Inspección Sanitaria y el Servicio de Cirugía Plástica

coinciden en señalar que la escala LRINEC (Laboratory Risk Indicator for

Necrotizing Fascitis score) es un ?score? o tabla de predicción que sólo se

utiliza como valoración inicial de la fascitis necrotizante, pero que no

aporta un diagnóstico ni un pronóstico. La Inspección Sanitaria señala al

respecto que ??se basa en el valor de la hemoglobina (Hb), glucosa,

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proteína C reactiva (PCR), creatinina, natremia y cifra de leucocitos. Un

índice LRINEC ?6 permitiría establecer la sospecha de fascitis necrotizante,

mientras que un resultado ?8 sería altamente predictivo de la enfermedad.

Sin embargo, estudios prospectivos posteriores han demostrado que el

sistema de puntuación tiene baja sensibilidad?. Por su parte, el Servicio de

Cirugía Plástica expone que ?el índice LRINEC no se utiliza como

diagnóstico, sino que se utiliza como un factor más que se suma a los

hallazgos analíticos, clínicos, exploración física y radiológica del paciente,

así como el contexto clínico del mismo. No hay disparidad en los cálculos,

puesto que, si se revisan las analíticas, el score al ingreso es de 5, que se

mantuvo algunos días pese a los cambios .de la situación clínica, llegando

a valores de 2 el día 23. El día que se indica cirugía por empeoramiento

clínico, radiológico y analítico el score fue de 8, lo que habla a favor de su

correlación, aunque se trata de una escala orientativa, pero en ningún caso

diagnóstica?

Por último, en cuanto las razones que explicarían la tórpida

evolución del paciente, tanto el Servicio de Cirugía Plástica como la

Inspección Sanitaria aluden a su patología de base pues, como se infiere

de la historia clínica anteriormente relatada en los antecedentes de hecho

del presente dictamen, el paciente padecía una diabetes no controlada y

una insuficiencia hepática severa sin tratamiento. Así, la Inspección

Sanitaria explica en su informe, en relación con la incidencia de la fascitis

necrotizante, que ?pese al mejor conocimiento de su etiopatogenia y a la

disponibilidad de herramientas terapéuticas más eficientes, su mortalidad

apenas se ha modificado en los últimos años, superando el 25 %. Los

factores predisponentes generales más frecuentes son, la presencia de

comorbilidades asociadas, como puede ser: diabetes mellitus, edad

avanzada, tratamiento inmunosupresor, arterioesclerosis periférica, HIV,

insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, hepatopatía, cáncer y

obesidad?.

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En definitiva, como corolario, la propia Inspección afirma que ?se

mantuvo durante el ingreso una alta sospecha clínica realizando un

seguimiento estrecho, tanto de la evolución de las lesiones cutáneas como

de la estabilidad hemodinámica. El paciente no presentó los signos

?tardíos? de la fascitis necrotizante: bullas hemorrágicas grandes, necrosis

de la piel, fluctuación, crepitación, y los déficits sensoriales y motores, que

son signos que facilitan el diagnostico pero que, cuando se presentan,

indican que la fascitis necrotizante está en un estadio más avanzado y, por

lo tanto, de peor pronóstico. El paciente se mantuvo clínicamente estable,

no presentó signos de toxicidad sistémica (hipotensión, taquicardia,

confusión, polipnea, agitación?)? concluyendo que ?en definitiva, al no

haber actualmente una herramienta que facilite el diagnóstico, siendo difícil

en etapas iniciales diferenciar una infección de partes blandas no

necrotizante de una infección necrotizante, lo primordial es realizar un

seguimiento estrecho del paciente ??, como así ocurrió en el presente

supuesto.

Por ello, no cabe apreciar ninguna vulneración de la lex artis a este

respecto.

Por todo lo expuesto la Comisión Jurídica Asesora formula la

siguiente

CONCLUSIÓN

Procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial al

no haberse acreditado la existencia de infracción de la lex artis ad hoc.

36/36

A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según

su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de

quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo

establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.

Madrid, a 7 de noviembre de 2023

La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora

CJACM. Dictamen n.º 597/23

Excma. Sra. Consejera de Sanidad

C/ Aduana, 29 - 28013 - Madrid