Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0535/12 del 03 de octubre del 2012

Resumen

DICTAMEN de la Comisión Permanente del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid, de 3 de octubre de 2012, emitido ante la consulta formulada por el consejero de Sanidad, en el asunto promovido por C.G.M. sobre expediente de responsabilidad patrimonial por secuelas por perforación duodenal tras la realización de una colangiopancreatografía en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Tesauro: Riesgo. Asunción

Riesgo

Antijuridicidad del daño

Lex artis. Daño desproporcionado

Contestacion

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Dictamen nº: 535/12

Consulta: Consejero de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 03.10.12

DICTAMEN de la Comisión Permanente del Consejo Consultivo de la

Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 3 de

octubre de 2012, emitido ante la consulta formulada por el consejero de

Sanidad, al amparo del artículo 13.1 de la Ley 6/2007, de 21 de

diciembre, en el asunto promovido por C.G.M. sobre expediente de

responsabilidad patrimonial por secuelas por perforación duodenal tras la

realización de una colangiopancreatografía en el Hospital General

Universitario Gregorio Marañón.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- El día 10 de septiembre de 2012 tuvo entrada en el

registro del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid solicitud de

dictamen firmada por el consejero de Sanidad el día 5 de septiembre de

2012, referida al expediente de responsabilidad patrimonial aludido en el

encabezamiento.

A dicho expediente se le asignó el número 498/12, comenzando el día

señalado el cómputo del plazo para la emisión del dictamen, de acuerdo con

lo dispuesto en el artículo 34.1 del Reglamento Orgánico del Consejo

Consultivo, aprobado por Decreto 26/2008, de 10 de abril, del Consejo de

Gobierno.

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La ponencia ha correspondido, por reparto de asuntos, a la Sección I,

cuyo presidente, el Excmo. Sr. D. Jesús Galera Sanz, firmó la oportuna

propuesta de dictamen, la cual fue deliberada y aprobada por unanimidad

por la Comisión Permanente del Consejo Consultivo, en sesión celebrada el

día 3 de octubre de 2012.

SEGUNDO.- El expediente de responsabilidad patrimonial remitido

tiene su origen en la reclamación formulada por R.L.S., en nombre y

representación de C.G.M. presentada en una oficina de correos el 25 de

octubre de 2011 (folios 1 a 48 del expediente).

Según la reclamante en el mes de febrero de 2010 se le realizó colangio

RM en el Hospital Infanta Leonor con el resultado de ?litiasis a nivel del

cístico y coledocolitiasis en segmento proximal del colédoco? así como ?lesión

en el lóbulo hepático izquierdo?. La interesada refiere que ante este

diagnóstico se programó la realización de una colangiopancreatografía

retrogada endoscópica (en adelante CPRE) que se efectuó en el Hospital

General Universitario Gregorio Marañón el día 31 de mayo de 2010.

La reclamante relata que durante la realización de la CPRE se produjo

una perforación duodenal, que obligó a suspender la intervención y

proceder a la realización de un TAC urgente que según la interesada

confirmó la existencia de ?perforación a nivel segunda porción duodenal

con presencia de burbujas de gas retroperitoneal periduodenal?. Refiere que

tras la intervención inicialmente fue tratada de forma conservadora pero

dada la mala evolución tuvo que ser ingresada en la UCI el 3 de junio de

2010, donde presentó shock séptico secundario a peritonitis pancreatitis

post CPRE e insuficiencia respiratoria. Según la reclamante ante esa

situación se hizo precisa una nueva intervención en la que se evacuó un

gran hematoma retroperitoneal y se realizó exeresis de la vesícula biliar.

Añade que posteriormente presentó derrame pleural bilateral con

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atelectasia en la base pulmonar derecha, por lo que el 20 de junio se le

practicó una traqueotomía.

Continuando con el relato de los hechos de su reclamación, C.G.M.

señala que permaneció en la UCI hasta el 6 de julio de 2010 y que tuvo

que ser sometida a un drenaje percutáneo el día 7 de julio de 2010, y

posteriormente, el día 19 de septiembre de ese mismo año, a un drenaje

quirúrgico, que no fue resolutivo, lo que hizo necesaria una nueva

intervención quirúrgica que se llevó a cabo el día 18 de octubre siguiente

en la que se evacuó abundante material de estrato-necrosis muy espeso.

Refiere que tras esta última intervención evolucionó favorablemente, por lo

que recibió el alta hospitalaria el día 2 de noviembre de 2010, ?tras más de

5 meses de estancia hospitalaria y en la UCI?.

Según la interesada el 16 de noviembre de 2010 tuvo que ser de nuevo

ingresada en el mismo centro hospitalario por ?recidiva de colección

intraabdominal tras perforación duodenal en CPRE?, lo que hizo

necesario la realización de un nuevo drenaje percutáneo. La reclamante

señala que fue dada de alta el 17 de diciembre de 2010, si bien precisó un

nuevo ingreso hospitalario que se prolongó desde el 10 de enero de 2011

hasta el día 16 de enero siguiente.

Conforme a lo expuesto, la reclamante señala que existió una actuación

contraria a la lex artis, causándole un ?daño desproporcionado?. De acuerdo

con el informe pericial que acompaña a su reclamación, la interesada

sostiene que:

?(?) la técnica endoscópica correctamente programada no fue

realizada de forma correcta, de lo que se derivaron procesos tanto

respiratorios como abdominales que requirieron medios excepcionales

como la ventilación mecánica y la traqueotomía, además de medios

quirúrgicos que hubieron de ser repetidos hasta obtener la curación.

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Todo ello acarreó riesgo vital y una estancia muy prolongada en el

medio hospitalario?.

Por todo ello la interesada solicita una indemnización que cuantifica en

88.821,06 euros, desglosados en 16.787,39 euros por 231 días de

incapacidad temporal y 72.033,67 euros por secuelas (perjuicio estético,

perforación duodenal, pancreatitis, extirpación vesícula biliar e

insuficiencia respiratoria tipo II).

La reclamante acompaña su escrito de copia de poder notarial por la que

confiere su representación a R.L,S., diversa documentación clínica y un

informe pericial de quien dice ser especialista en Medicina Interna,

Medicina Intensiva, Gastroenterología y Anestesia-Reanimación que

carece de firma.

TERCERO.- Presentada la reclamación anterior por el Servicio

Madrileño de Salud, se acuerda el inicio del procedimiento de

responsabilidad patrimonial al amparo de lo establecido en la Ley

30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las

Administraciones Públicas y el Procedimiento Administrativo Común (en

adelante, LRJ-PAC), y el Reglamento de los procedimientos de las

Administraciones públicas en materia de responsabilidad patrimonial,

aprobado mediante el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo (en

adelante RPRP).

Se ha incorporado al expediente la historia clínica de la paciente remitida

por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón (folios 52 a 916

del expediente) y e l Hospital Infanta Leonor (folios 921 a 926 del

expediente).

En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 10 del RPRP, se ha

recabado el informe preceptivo del servicio médico afectado, así se ha

incorporado al expediente el informe de 17 de noviembre de 2011 del

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Doctor O.N.R. quien realizó la exploración endoscópica a la reclamante y

del jefe de la Sección de Endoscopia del Hospital General Universitario

Gregorio Marañón (folio s 917 y 927 a 928 del expediente). También

consta en el expediente el informe de la Inspección Sanitaria (folios 930 a

935)

Igualmente se ha evacuado el oportuno trámite de audiencia a la

reclamante el día 29 de mayo de 2012, tal y como establecen los artículos

84 de la LRJ-PAC y 11 del RPRP. En cumplimento del referido trámite

la reclamante formula alegaciones el día 19 de junio de 2012 en las que

insiste en que hubo mala praxis en la realización de la CPRE, pues en su

opinión, constatada la imposibilidad de la práctica de la prueba por no

conseguir una correcta colocación del duodenoscopio, razones de prudencia

hacían aconsejable la suspensión de la prueba ante el mayor riesgo de

perforación. Añade además que el riesgo asumido excedía del

consentimiento prestado, pues no había sido advertida de presentar una

papila de difícil canalización con divertículo adyacente.

Finalmente, por la viceconsejera de Asistencia Sanitaria ?por delegación

en la secretaría general del Servicio Madrileño de Salud, según Resolución

26/2010, de 28 de julio- se dictó propuesta de resolución en fecha 10 de

agosto de 2012, en la que se desestima la reclamación indemnizatoria

presentada al haberse acreditado que la actuación fue conforme a la lex

artis.

CUARTO.-Del examen de la historia clínica de la paciente y restante

documentación médica obrante en el expediente se extraen los siguientes

hechos, que se consideran de interés para la emisión del dictamen,

admitiéndose en lo sustancial los consignados en la propuesta de resolución:

C.G.M., de 80 años de edad en el momento de los hechos, fue derivada al

Hospital General Universitario Gregorio Marañón desde el Hospital

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Infanta Leonor para realización de una CPRE por colelitiasis y

coledocolitiasis diagnosticada mediante ecografía y colangio-RM

ambulatoria. En el Hospital Infanta Leonor se realizó el estudio

preoperatorio y la paciente firmó el 12 de mayo de 2010 el consentimiento

informado para la realización de la prueba terapéutica.

Consta en la documentación examinada un documento de

consentimiento informado para CPRE y esfinteretomia (folios 919 y 920)

firmado por la paciente en el que tras describir en qué consiste el

procedimiento y su objetivo, se expone que:

?(?) el hallazgo de determinadas patologías puede requerir la

realización de una esfinterotomía endoscópica( corte de la papila)

con la ayuda de corriente eléctrica(esfinterotomo) que amplia el

orificio papilar permitiendo un mejor drenaje de la bilis o la

extracción en el mismo acto de cálculos que se encuentren en la vía

biliar?.

En cuanto a los posibles efectos adversos, a pesar de la adecuada elección

de la técnica y de su correcta realización, se contemplan:

?hemorragia, perforación, infección, sepsis, pancreatitis,

aspiración, dolor, hipotensión, nauseas, vómitos, o excepcionales,

como arritmias o parada cardiaca, depresión o parada respiratoria,

ACVA(Accidente Cerebrovascular Agudo), reacciones al contraste

y subluxación mandibular, y las derivadas de la utilización de

corriente eléctrica, que pueden ser graves y requerir tratamiento

médico o quirúrgico, así como un mínimo riesgo de mortalidad?.

La paciente ingresa en el Hospital General Universitario Gregorio

Marañón el día 31 de mayo de 2010 para la prueba. Durante la realización

de la CPRE no se consigue la correcta colocación del endoscopio. Se

canaliza en dos ocasiones la vía pancreática y posteriormente se realiza

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precorte con esfinterotomo de pequeño tamaño. Se introdujo la guía para

canalizar la vía biliar pero al introducir el contraste este queda en una

cavidad intramural por lo que se suspende la exploración (9:45 h).

En ese momento se solicita y realiza exploración TAC abdominal

urgente para valorar persistencia de extravasación de contraste. Se

confirma perforación a nivel de segunda porción duodenal con presencia de

burbujas de gas retroperitoneal periduodenal y alguna burbuja aislada

intraperitoneal subdiafragmática. Se observa paso de contraste a duodeno

pero no salida del mismo a través de la perforación duodenal. No hay

dilatación de vía biliar, ni evidencia de coledocolitiasis, ni datos de

pancreatitis.

Se solicita interconsulta a Cirugía General y ante la confirmación

diagnóstica de perforación duodenal iatrogénica retroperitoneal se pauta

reposo digestivo con sonda nasogástrica y dieta absoluta, mantener una

actitud expectante con ?observación estrecha? y cobertura antibiótica y

?reevaluación en unas horas?.

En la anotación de las 20:00 horas la paciente está febril, no impresiona

de gravedad, con abdomen blando y depresible doloroso a la palpación pero

con Blumberg negativo (no signo de irritación peritoneal). Junto al cirujano

de guardia se decide solicitar nuevo TAC y si se confirma salida de

contraste intervenir de forma urgente. A las 21:20 h se realiza nuevo TAC

en el que no se observa extravasación de contraste por lo que se mantiene la

pauta de actitud expectante y se traslada a la Unidad de Cirugía General y

Digestiva.

Durante los dos días siguientes la paciente se mantiene estable y afebril.

Se coge vía subclavia para nutrición y se realiza un seguimiento muy

estrecho con repetición de exploración física y pruebas diagnósticas. Como

dato de mala evolución se aprecia disminución de la diuresis e

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hipoventilación de bases que se confirma radiológicamente observándose

pequeño derrame pleural derecho. En la analítica, lo más significativo es el

aumento de amilasa pancreática.

El 3 de junio inicia taquicardia sinusal bien tolerada y sin repercusión

hemodinámica, responde bien al diurético que se había administrado. A lo

largo del día aparece insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo, distensión

abdominal, en la analítica aumentan los parámetros de inflamación. En la

gasometría aparece acidosis metabólica. Se repite el estudio de TAC

encontrándose, como diferencia con el estudio anterior aumento de la

cantidad de líquido retroperitoneal peripancreático, periesplencico, en

pelvis, espacios pararerrales, y correderas cólicas más acusado en lado

derecho, con un acumulo en fosa iliaca derecha. Aumento de tamaño de la

cabeza pancreática y aumento de densidad de la grasa vecina. No se aprecia

necrosis pancreática. Se observa derrame pleural bilateral de mayor

volumen en lado derecho y atelectasias pasivas pulmonares subyacentes.

Ante estos hallazgos y su situación clínica se plantea tratamiento

quirúrgico de urgencia. Se evacua un gran hematoma retroperitoneal que se

extiende desde la cabeza pancreática y segunda porción duodenal hasta

pelvis mayor por todo el flanco derecho. Se realiza colecistectomía, lavado

de vía biliar sin encontrar material litiásico y colangiografia intraoperatoria

sin evidencia de coledocolitiasis residual ni fugas biliares.

Se traslada a UCI, donde ingresa en shock séptico secundario a

peritonitis por rotura de Wirsung y pancreatitis, dependiente de sustancias

vasoactivas para mantener la presión arterial, tratamiento antibiótico,

anemización que precisa trasfusiones y sedoanalgesia. El 20 de junio de

2010 se realiza traqueotomía quirúrgica por intubación prolongada. La

estancia en UCI se prolonga durante más de un mes.

El 6 de julio de 2010 C.G.M. es trasladada a la planta. Se inicia retirada

progresiva de cánula de traqueotomía con buena tolerancia respiratoria. En

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estudios repetidos de TC de control se aprecian extensas colecciones y

alteraciones de densidad en planos grasos sugerentes de la presencia de

patología inflamatoria. El día 7 de julio se realiza drenaje percutáneo de la

colección situada en el flanco izquierdo. El cultivo del drenaje aparece

estéril. Pero tras la retirada del drenaje el 20 de julio continúa la fiebre con

leucocitosis. Dada la no resolución con tratamiento médico-antibiótico, se

procede el 19 de septiembre a un nuevo drenaje quirúrgico de abundante

material purulento y esfacelos en flanco derecho.

El 18 de octubre la paciente precisa nueva intervención encontrándose

colecciones retroperitoneales que ocupan los espacios pararrenales que se

comunican en herradura por detrás del páncreas. Se evacua abundante

material de estrato-necrosis muy espeso.

El 2 de noviembre se produce el alta hospitalaria y se pauta tratamiento

antibiótico adecuado al antibiograma del absceso.

El 16 de noviembre de 2010 C.G.M. ingresa en el Hospital General

Universitario Gregorio Marañón por ?recidiva de colección intraabdominal

tras perforación duodenal en CPRE?. Al día siguiente se realiza drenaje

percutáneo. La evolución es favorable y en TAC de control del día 13 de

diciembre de 2010 se observa importante disminución de tamaño de la

colección perirrenal derecha, drenada, con persistencia de una colección

pararrenal anterior, así como leve disminución de la colección pararrenal

anterior izquierda. Con estos hallazgos y de acuerdo con la familia y la

paciente se decide el alta hospitalaria el día 17 de diciembre de 2010 con

el drenaje percutáneo para realizar controles posteriores de forma

ambulatoria.

Consta en la documentación examinada un nuevo ingreso del día 10 de

enero de 2011 con el diagnóstico de colección intraabdominal con

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evolución satisfactoria tras ciclo de antibioterapia intravenosa y alta el 16

de enero siguiente.

A los hechos anteriores, les son de aplicación las siguientes

CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- Es preceptiva la solicitud y emisión de dictamen por la

Comisión Permanente del Consejo Consultivo, de acuerdo con el artículo

13.1.f).1º de la Ley 6/2007, de 21 de diciembre, reguladora del Consejo

Consultivo de la Comunidad de Madrid, conforme al cual este órgano

deberá ser consultado en el caso de ?Expedientes tramitados por la

Comunidad de Madrid, las entidades locales y las universidades públicas

sobre: 1.º Reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando la

cantidad reclamada sea igual o superior a 15.000 euros o cuando la

cuantía sea indeterminada?.

En el caso que nos ocupa, la reclamación patrimonial presentada se ha

cifrado por la reclamante en cantidad superior a 15.000 euros, por lo que

resulta preceptivo el dictamen del Consejo Consultivo.

El dictamen ha sido recabado de órgano legitimado para ello ?el

consejero de Sanidad-, a tenor del artículo 14.1 de la misma Ley.

SEGUNDA.- La reclamante solicita indemnización por los daños y

perjuicios que se le han causado por los hechos descritos en los

antecedentes de hecho, concurriendo en ella la condición de interesada,

exigida por mor de los artículos 31 y 139.1 de la LRJ-PAC. Resulta

correctamente acreditada la representación mediante la que actúa R.L.S.

con la aportación de poder notarial otorgado al efecto.

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La legitimación pasiva resulta indiscutible que corresponde a la

Comunidad de Madrid, toda vez que el daño cuyo resarcimiento se

pretende fue supuestamente causado por personal médico integrado dentro

de la red sanitaria pública madrileña.

El plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de un año, contado

desde que se produjo el hecho o el acto que motive la indemnización, o de

manifestarse su efecto lesivo (cfr. artículo 142.5 de la LRJ-PAC). En el

caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo se

contará ?desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas?,

lo que equivale a decir que el plazo prescriptivo empieza a correr desde que

se tenga conocimiento cabal del daño realmente sufrido, y de su alcance y

consecuencias, lo que constituye una aplicación de la teoría de la «actio

nata», recogida en el artículo 1969 del Código Civil («actioni nondum

natae, non prescribitur»).

En el presente caso, la interesada presenta su reclamación por una

supuesta deficiente asistencia sanitaria consistente en una perforación

duodenal tras la realización de una CPRE el día 31 de mayo de 2010, que

motivó una serie de intervenciones quirúrgicas, la última el día 16 de

noviembre de 2010 por ?recidiva de colección intraabdominal tras

perforación duodenal en CPRE? y de la que la paciente fue dada de alta el

día 17 de diciembre de 2010, por lo que la reclamación presentada el día

25 de octubre de 2011 debe entenderse formulada en plazo legal, con

independencia del momento de la curación o de determinación del alcance

de las secuelas.

TERCERA.- En la tramitación del procedimiento, se han seguido los

trámites legales y reglamentarios. Dicho procedimiento para la tramitación

de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial se encuentra regulado

en el título X de la LRJ-PAC (artículos 139 y siguientes), desarrollado en

el citado RPRP.

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A este procedimiento se encuentran sujetas, en virtud de la disposición

adicional duodécima de la LRJ-PAC (en redacción dada por la Ley

4/1999, de 13 de enero) y la disposición adicional primera del RPRP, las

entidades gestoras y servicios comunes de la Seguridad Social, sean

estatales o autonómicas, así como de las demás entidades, servicios y

organismos del Sistema Nacional de Salud.

Como se dijo supra, se ha recabado y evacuado informe de los servicios

médicos afectados, cuya preceptividad resulta del artículo 10.1 del RPRP.

Igualmente se ha recabado y evacuado el informe de la Inspección sanitaria.

Asimismo, se ha dado trámite de audiencia a la interesada, de

conformidad con los artículos 84 de la LRJ-PAC y 11 del RPRP.

CUARTA.-El instituto de la responsabilidad patrimonial de la

Administración se reconoce en el artículo 106.2 de la Constitución,

desarrollado por los artículos 139 y siguientes de la LRJ-PAC, y supone el

reconocimiento del derecho de los particulares a ser indemnizados de toda

lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos

de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos.

Según abundante y reiterada jurisprudencia, para apreciar la existencia

de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los

siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable

económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de

personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios

públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto,

sin intervención de elementos extraños que pudieran alterar dicho nexo

causal. c) Ausencia de fuerza mayor, y d) Que el reclamante no tenga el

deber jurídico de soportar el daño.

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La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado, de

manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la

Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, siendo

imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o

anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.

En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que

presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público de

que se trata, es que se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc

como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, siendo

fundamental para determinar la responsabilidad, no sólo la existencia de

lesión, en el sentido de daño antijurídico, sino también la infracción de ese

criterio básico, siendo obligación del profesional sanitario prestar la debida

asistencia y no garantizar, en todo caso, el resultado.

Además, en materia de daños causados como consecuencia de la

prestación de asistencia sanitaria, es también doctrina jurisprudencial

reiterada, por todas las sentencias de 20 de marzo de 2007 (recurso

6/7915/03), 7 de marzo de 2007 (recurso 6/5286/03), 16 de marzo de

2005 (recurso 6/3149/01) que:

?(?) a la Administración no es exigible nada más que la aplicación

de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica

médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la

simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se

sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida

aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún

caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el

paciente?,

por lo que no cabe apreciar responsabilidad sólo por la producción de un

resultado dañoso, debiendo éste reunir además la condición de antijurídico.

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QUINTA.- En el supuesto sometido a consulta, la reclamante reprocha

a la Administración una deficiente asistencia sanitaria, por haber sufrido un

?daño desproporcionado? tras la realización de una CPRE en el Hospital

General Universitario Gregorio Marañón, que atribuye a mala praxis del

personal sanitario. La interesada denuncia además que ante los hallazgos

que se observaron durante la práctica de la prueba, razones de prudencia

aconsejaban haber detenido el curso de la misma y añade que no había sido

informada del riesgo que esos hallazgos comportaban.

Para centrar la cuestión relativa a la supuesta infracción de la lex artis

por parte de los profesionales que atendieron a la paciente, debemos partir

de que, en las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, es al

reclamante al que incumbe la carga de la prueba. En este sentido, la

Sentencia de 3 de mayo de 2011 del Tribunal Superior de Justicia de

Madrid, con cita de las sentencias de la Sala de lo Contencioso-

Administrativo del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 1985, 9 de

junio de 1986, 22 de septiembre de 1986, 29 de enero y 19 de febrero de

1990, 13 de enero, 23 de mayo y 19 de setiembre de 1997 y 21 de

setiembre de 1998. Lo mismo cabe decir en el concreto ámbito sanitario.

La doctrina jurisprudencial ha sentado la inversión de la carga de la

prueba en aquellos supuestos en que su práctica es sencilla para la

Administración y complicada para el reclamante. Podemos reproducir por

su claridad la Sentencia del Tribunal Supremo (Sala Tercera, Sección 6ª)

de 27 de junio de 2008, que se pronuncia en los siguientes términos:

?(?) Es verdad que la carga de la prueba pesa sobre quien

formula la pretensión indemnizatoria; pero es igualmente claro que

en un caso como éste, con todos los indicios mencionados, la

Administración no ha sido capaz de ofrecer una explicación

satisfactoria de lo sucedido?.

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Incluso en determinados supuestos se ha dicho que ?probada la

irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en

realidad, actuó como le era exigible?. En este sentido se manifiesta la

Sentencia del Tribunal Supremo de 26 de marzo de 2012, con cita de

otras anteriores de la misma Sala y Sección como la de 27 de diciembre de

2011 o la 7 de julio de 2008, en las que se insiste en que así lo demanda el

principio de la ?facilidad de la prueba?.

En el supuesto de daño desproporcionado señala el Tribunal Supremo

que incumbe a la Administración probar que se actuó con la debida

diligencia. En este sentido se pronuncia la Sentencia del Tribunal Supremo

de 20 de junio de 2006 en la que se indica lo siguiente:

?(?) dado que la paciente ingresó en el Servicio de Cirugía del

Hospital G a fin de ser intervenida, en una operación de mínimo

peligro según se deduce de los riesgos generales que se incluyen en la

hoja ciclostilada en la que la enferma prestó su consentimiento, la

colecistectomía laparoscópica como tratamiento de la litiasis biliar,

tuvo que probar la Administración sanitaria, suministradora del

servicio público, a quien le incumbía la carga de la prueba, la debida

diligencia en la prestación del servicio quirúrgico practicado que

ocasionó la defunción de Doña M, ya que se produjo un daño

anormal o desproporcionado a lo que comparativamente es inusual en

una la intervención médica de esta naturaleza y el resultado letal,

pues tal intervención quirúrgica comportaba los riesgos inherentes a

cualquier operación?.

No obstante lo dicho, la Sentencia del Tribunal Supremo de 30 de abril

de 2007 a propósito de esta cuestión señala lo siguiente:

?(?) la existencia de un resultado desproporcionado no determina

por sí solo la existencia de responsabilidad del médico, sino la

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exigencia al mismo de una explicación coherente acerca del por qué

de la importante disonancia existente entre el riesgo inicial que

implicaba la actividad médica y la consecuencia producida?.

Además como señala la Sentencia del Tribunal de Supremo de 9 de

marzo de 2011, debe recordarse lo siguiente:

?(?) es jurisprudencia reiterada de esta Sala la que expresa que no

resulta adecuada la invocación de la doctrina del daño

desproporcionado a efectos probatorios, cuando la lesión padecida por

la interesada como consecuencia de la intervención a que fue sometida

constituye un riesgo propio de la misma en un porcentaje

considerable, como informan los peritos, de modo que lo ocurrido no

puede considerarse como un daño desproporcionado atendiendo a las

características de la intervención que se practicó?.

En el caso que examinamos, no resulta controvertido en el expediente

que la reclamante sufrió una complicación secundaria al procedimiento que

se realizó el día 31 de mayo de 2010. Si bien los informes médicos que

obran en el expediente desmienten la aseveración de la reclamante de que

dicha complicación fuera el resultado de que la técnica se realizó de forma

incorrecta. En este punto, respecto a la mala praxis alegada, la reclamante

aporta en apoyo de su pretensión un informe pericial que se limita a una

relación de las circunstancias que rodearon la intervención y la valoración

de las secuelas pero no da explicación alguna sobre la mala praxis alegada.

Por el contrario el informe del jefe de la Sección de Endoscopia

Digestiva del Hospital General Universitario Gregorio Marañón señala

que:

?(?) toda la actuación seguida para el procedimiento ha sido

correcta, desde la evaluación previa a la técnica, indicación de la

misma, actuación endoscópica y seguimiento posterior una vez

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sospechada la complicación, que ha sido corregida satisfactoriamente

mediante tratamiento quirúrgico realizado de urgencia?.

En el mismo sentido se manifiesta la Inspección Sanitaria que es

concluyente cuando sostiene lo siguiente:

?(?) la asistencia sanitaria prestada a la paciente C.G.M. en el

Hospital General Universitario Gregorio Marañón, en sus

actuaciones respecto a la indicación y realización de una

colangiopancreatografía retrograda endoscópica el 30 de de mayo de

2010, así como en las realizadas con posterioridad en relación a las

complicaciones que se fueron produciendo son las correctas. Las

complicaciones que se produjeron habían sido contempladas

previamente en el documento de consentimiento informado y la

paciente conocía la posibilidad de las mismas. Aunque existe nexo

causal entre la complicación y la técnica diagnóstica/terapéutica

practicada, esta no puede ser atribuida a malapraxis médica como

ratifica la bibliografía consultada?.

Según el citado informe la realización de una CPRE estaba justificada

teniendo en cuenta la patología que presentaba la reclamante consistente en

?litiasis a nivel de cístico y coledoco y dos quistes en lóbulo hepático

izquierdo? y al tratarse de ?una técnica eficaz y segura con una baja tasa

de morbilidad incluso en pacientes de edad avanzada. Alcanza una cifra

de éxito entre el 85 y el 90% en la canulación selectiva de la vía biliar?.

De acuerdo con el informe del servicio implicado en el proceso

asistencial de la reclamante ? en la actualidad ante el diagnóstico de

coledocolitasis la esfinteretomía endoscópica es la técnica de elección para su

resolución?.

De la documentación examinada y de los informes médicos que obran en

el expediente se infiere además no solo que la intervención estaba indicada,

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sino que la misma fue realizada conforme a la lex artis. Según consta en la

historia clínica examinada durante la realización de la técnica se observa

una papila de difícil canalización. Según el informe del médico implicado

en la realización del procedimiento, esta circunstancia ?ocurre en un

porcentaje no despreciable de los casos, en la bibliografía se cita que es

imposible la canalización entre un 5 y 10% de los casos en las manos más

expertas?. Añade que ?no se consigue una correcta colocación del

duodenoscopio? lo que tampoco constituye un hecho infrecuente ?depende

de la morfología del tubo digestivo (que provoca variaciones en la

colocación habitual del duodenoscopio)?. Este informe añade, en contra de

lo manifestado por la reclamante, quien afirma que razones de prudencia

aconsejaban suspender la práctica de la prueba, que ?esta circunstancia no

contraindica continuar con la técnica y, a priori, no impide la correcta

realización de una CPRE completa?. Estas incidencias son puestas

también de manifiesto por la Inspección Sanitaria para subrayar que ante

estas circunstancias se optó por realizar precorte con esfinterotomo,

práctica que es ?habitual cuando no se puede acceder a la vía?. Según el

médico que realizó la prueba hasta en el 10% de las ocasiones es preciso

acudir a esa técnica. Tampoco la Inspección Sanitaria realiza ninguna

manifestación en contra de la continuación de la práctica de la prueba, sino

que por el contrario asevera que toda la actuación se ajustó a la lex artis.

Debe hacerse notar además que esta circunstancia estaba adecuadamente

contemplada en el documento de consentimiento informado suscrito por la

paciente, donde consta la posibilidad de que ?el hallazgo de determinadas

patologías puede requerir la realización de una esfinterotomía endoscópica

(corte de la papila) con la ayuda de corriente eléctrica (esfinterotomo)

que amplíe el orificio papilar?.

Respecto del abordaje del daño una vez el mismo se presentó, del

expediente administrativo, se deduce que fue correcto. En este punto el

19

informe de la Inspección Sanitaria corrobora esta afirmación cuando señala

lo siguiente:

?Producida la perforación, la reacción fue inmediata: se suspende

la exploración y se solicita TAC urgente para valorar la situación.

En el TAC se aprecia que no hay extravasación de contraste a

peritoneo por lo que se decide en interconsulta con Aparato digestivo

y Cirugía General tener una actitud conservadora como está descrito.

Se pauta reposo digestivo, tratamiento antibiótico y se realiza un

estrecho seguimiento del paciente. Nuevamente se evalúa al paciente a

partir de las 20 horas y tras la realización de un TAC se decide

junto a Cirugía General continuar con la actitud expectante que

sigue siendo la correcta.

Durante los dos días siguientes se mantiene esta actitud de

vigilancia y es al tercero, cuando aparecen modificaciones tanto en el

estado general de la paciente como en el TAC, cuando, igualmente en

colaboración con Cirugía General se toma la decisión de intervenir

para realizar la evacuación del hematoma y el lavado de vías biliares

y cavidad abdominal junto a la colecistectomía.

A partir de este momento, el cuadro sigue un curso tórpido pese a

que el seguimiento de la paciente es el adecuado, tanto durante el

tiempo que está ingresada en la unidad de cuidados intensivos como

cuando se traslada a planta de cirugía. En todo momento se van

realizando las exploraciones, pruebas diagnósticas y terapéuticas

médicas y quirúrgicas apropiadas a las necesidades?.

Resulta pues, en el presente caso, que pese a la corrección del acto

realizado que se desprende de los informes médi cos que obran en el

expediente, se produjo una complicación que est aba expresamente

contemplada en el documento de consentimiento informado suscrito por la

20

paciente en fecha 12 de mayo de 2010, en el que se contemplaban como

riesgos adversos, entre otros la perforación , pancreatitis e incluso las

derivadas de la utilización de corriente eléctrica, que se afirma pueden ser

graves, así como un mínimo riesgo de mortalidad.

Podemos decir que los riesgos que se materializaron estaban

expresamente previstos en el consentimiento informado, tanto en el caso de

que la prueba pudiera realizarse en la forma habitual como en el caso de

que ante el hallazgo de determinadas patologías, como en este caso ocurrió,

se hiciera preciso la realización de una esfinterotomía endoscópica con la

ayuda de corriente eléctrica (esfienterotomo), respecto a la que se avisa en

el consentimiento informado, como hemos expuesto, que los riesgos pueden

ser graves. En este sentido se manifiesta el informe del médico implicado

en la asistencia a la paciente cuando señala que ?la perforación y la

pancreatitis post-CPRE son complicaciones de la técnica descritas en el

consentimiento informado, tanto cuanto se realiza con técnica habitual o de

precorte?. En particular al referirse a la técnica de precorte con

esfintoromo, la Inspección Sanitaria subraya que ?la perforación es una de

las complicaciones descritas para dicha técnica. La paciente conocía la

posibilidad de esta complicación y había dado su consentimiento a la

realización de la exploración?.

Conforme a lo expuesto, podemos afirmar en contra de lo manifestado

por la reclamante que, el riesgo estaba expresamente contemplado en el

documento de consentimiento informado suscrito al efecto, en el que sí se

preveía la posibilidad del hallazgo de determinadas patologías, como en este

caso ocurrió, que obligarían a un cambio de la técnica con utilización de

corriente eléctrica, cuyos riesgos se contemplaban en el documento de

consentimiento con la indicación de que los mismo podían ser graves,

incluyendo un mínimo riesgo de mortalidad. Por tanto entendemos que la

Administración Sanitaria cumplió con el deber de suministrar información

21

al paciente en los términos exigidos por el artículo 4.1 de la Ley 41/2002,

de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente y Derechos y

Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, donde

se establece que:

?Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier

actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible

sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. (?).

La información, que como regla general se proporcionará

verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende,

como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus

riesgos y sus consecuencias?.

Además, como preceptúa el artículo 8.2 de la misma Ley, se ha

cumplido con la exigencia de la constancia escrita del consentimiento

prestado.

La lectura del consentimiento informado referido permitió a la paciente

conocer de forma comprensible y cabalmente los riesgos adversos más

frecuentes que pueden presentarse a raíz de la realización de la prueba e

incluso la posibilidad de que ante el hallazgo de determinadas patologías,

entre las que según los informes médicos no es infrecuente la que aquejaba

a la reclamante, se produzca un cambio en la técnica, siendo las

complicaciones surgidas las que se mencionan explícitamente en el

documento en cuestión.

Expuesto lo anterior, trasladada la doctrina anteriormente expuesta

sobre el daño desproporcionado, entendemos que no cabe afirmar en el

presente caso, que estemos en presencia de un daño de tales características,

pues no nos encontramos con un resultado anormal o insólito, sino que por

el contrario se trata de la materialización de un riesgo propio de la prueba

en un porcentaje no despreciable, según los informes médicos que obran en

22

el expediente, y que figuraba como tal en el documento de consentimiento

informado firmado por la paciente.

Por todo ello, teniendo en cuenta que en el expediente no existe indicio

alguno de que interviniera mala praxis en la realización de la prueba, sino

que por el contrario, los informes médicos que obran en el expediente

acreditan que la prueba fue realizada con pleno respeto a la ?lex artis? y

siendo el efecto indeseable surgido un riesgo expresamente previsto en el

documento de consentimiento informado para la prueba a la que se sometió

la paciente, procede desestimar la reclamación patrimonial presentada.

A la vista de todo lo anterior, el Consejo Consultivo formula la siguiente

CONCLUSIÓN

La reclamación de responsabilidad patrimonial presentada debe ser

desestimada al haber sido la asistencia sanitaria dispensada a C.G.M. en el

Hospital General Universitario Gregorio Marañón conforme a la lex artis.

A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según su

recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de quince

días, a este Consejo de conformidad con lo establecido en el artículo 3.7 del

Decreto 26/2008, de 10 de abril, por el que se aprueba el Reglamento

Orgánico del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid.

Madrid, 3 de octubre de 2012