Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0481/20 del 27 de octubre del 2020

Resumen

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 27 de octubre de 2020, emitido ante la consulta formulada por el consejero de Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en relación con la reclamación formulada por un abogado, en nombre y representación de Dña. ??, por los daños y perjuicios que atribuye a la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario Infanta Elena, de Valdemoro, y en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos, de Móstoles, en el tratamiento de una patología psiquiátrica.

Tesauro: Asistencia sanitaria

Antijuridicidad del daño. Inexistencia

Contestacion

Gran Vía, 6, 3ª planta

28013 Madrid

Teléfono: 91 720 94 60

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la

Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 27

de octubre de 2020, emitido ante la consulta formulada por el

consejero de Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de

28 de diciembre, en relación con la reclamación formulada por un

abogado, en nombre y representación de Dña. ??, por los daños y

perjuicios que atribuye a la asistencia sanitaria dispensada en el

Hospital Universitario Infanta Elena, de Valdemoro, y en el Hospital

Universitario Rey Juan Carlos, de Móstoles, en el tratamiento de una

patología psiquiátrica.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- El abogado citado en el encabezamiento presentó el

21 de mayo de 2019 en el registro electrónico de la Comunidad de

Madrid un escrito en el que formulaba una reclamación por la atención

sanitaria prestada en los mencionados centros hospitalarios.

Según el escrito de reclamación, la interesada padece trastorno de

ansiedad generalizado, dependencia a la nicotina, trastorno límite de

personalidad y comportamiento (trastorno de inestabilidad emocional)

y había requerido varios ingresos debido a las sobreingestas

Dictamen nº: 481/20

Consulta: Consejero de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 27.10.20

2/23

medicamentosas constantes si bien su doctora en el Hospital

Universitario Infanta Elena ordenó al resto de facultativos vía interna

que no se le ingresara más, pero tampoco le daba muchas alternativas

a su recuperación, pues tras varios ingresos generó ?hospitalismo?.

El escrito de reclamación describe los antecedentes psiquiátricos

de la interesada que se remontan al año 1997 y detalla que en el año

2017 acudió varias veces a Urgencias rogando su ingreso por sus ideas

autolíticas en las que se incluía tirarse por la ventana, pero su petición

no fue atendida, por lo que se sentía desahuciada y humillada. Expone

las distintas asistencias al Servicio de Urgencias del Hospital

Universitario Infanta Elena por sobreingesta de medicamentos (20 y 23

de diciembre de 2017 y 25 de febrero de 2018) y los ingresos en el

Hospital Universitario Rey Juan Carlos el día 3 de abril de 2018 y

posteriormente del 16 al 24 de abril de ese mismo año.

Continuando con el relato fáctico de la reclamación, el escrito

detalla que el 23 de mayo de 2018 acudió al Servicio de Urgencias del

Hospital Universitario Rey Juan Carlos por sobreingesta

medicamentosa de 50 comprimidos de diazepam y 4 de venlafaxina,

con ideación autolítica, recibiendo el alta al día siguiente, fecha en la

que la interesada sufrió una sobreingesta medicamentosa, intentó

cortarse las venas, ingirió alcohol y se arrojó por la ventana,

precipitándose desde un cuarto piso.

El escrito de reclamación refiere que, según el informe de un

especialista en Psiquiatría, se ha podido conculcar la lex artis

asistencial, al no proporcionar a la paciente, un ingreso más

prolongado hasta conseguir una mejoría más duradera en su patología

psiquiátrica, y que, a buen seguro, habría evitado el intento de

autolisis protagonizado por la enferma y que estuvo a punto de

costarle la vida. La reclamación reprocha el alta en reiteradas

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ocasiones a una paciente con numerosos antecedentes autolíticos, lo

que demuestra la penuria de medios empleados.

Por todo ello se reclama una indemnización en cuantía que no se

concreta.

El escrito de reclamación se acompaña con copia de la escritura

de poder otorgada a favor del firmante del citado escrito, diversa

documentación médica relativa a la interesada y el informe del

especialista en Psiquiatría citado en el escrito de reclamación, fechado

el 20 de mayo de 2019 y carente de firma, en el que se realiza una

breve referencia a los antecedentes psiquiátricos de la interesada y sin

más valoraciones formula la conclusión anteriormente referida sobre la

posible conculcación de la lex artis (folios 1 a 52 del expediente).

SEGUNDO.- En relación con el contenido de la reclamación, la

consulta del expediente administrativo, al que se ha incorporado la

historia clínica de los centros hospitalarios contra los que se dirigen

los reproches de la reclamante, ha puesto de manifiesto los siguientes

hechos:

La interesada, de 44 años de edad en la fecha de los hechos, está

diagnosticada de trastorno límite de la personalidad y trastorno de

ansiedad generalizado, con episodios depresivos recurrentes y en

tratamiento psiquiátrico desde 1997. La patología psiquiátrica debutó

a los 20 años, recibiendo tratamiento psicológico en Centro de Salud

Mental de Quintana. También presentó un episodio de características

maniformes hacia el año 2003, de un mes aproximado de duración y

en relación con el consumo ocasional de cocaína con desinhibición,

disminución de la necesidad del sueño e hiperactividad, sin volver a

presentar episodios similares.

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En los años 2009-2010 estuvo en seguimiento en el Hospital

Universitario Infanta Elena, de Valdemoro, en tratamiento con

fluoxetina y lorazepam y sufrió una recaída depresiva en noviembre de

2013, pautándole venlafaxina su médico de Atención Primaria. En el

año 2014 estuvo en seguimiento por un psiquiatra de ámbito privado y

durante un tiempo acudió al hospital de día, pero fue expulsada por no

atender a las normas.

Tras un ingreso por sobreingesta medicamentosa en el año 2014

continúa el seguimiento en la consulta de Psiquiatría del Hospital

Universitario Infanta Elena, de Valdemoro. En el año 2015 sufre un

nuevo ingreso.

En la historia clínica del Hospital Universitario Infanta Elena

consta descrito el curso de la clínica de base de la interesada que

desde la maternidad sufrió un empeoramiento afectivo, dificultad para

hacerse cargo de su hijo y sus cuidados. Altibajos emocionales

ocasionales en relación a su patología caracterial, pero en general se

mantuvo estable hasta septiembre de 2017, cuando presentó cuadro

depresivo reactivo al fallecimiento de una persona que cuidaba. A raíz

de eso se realizó ajuste farmacológico con mejoría de la ansiedad y del

ánimo.

En noviembre de 2017 comenzó con visitas a los servicios de

Urgencias del Hospital Universitario Infanta Elena y del Hospital

Universitario Rey Juan Carlos, por ideas de muerte o bien tras

sobreingestas medicamentosas impulsivas de las que a posteriori hizo

crítica al entender la repercusión en su entorno y su familia, pero que

en el momento de pasar a la acción le costaba controlar. Estuvo

ingresada hasta en 5 ocasiones distintas en el Hospital Universitario

Rey Juan Carlos entre noviembre de 2017 a abril de 2018. La

reclamante en sus visitas a Urgencias y en consulta refirió apatía,

abulia, dificultad para mantener funcionalidad, ideas de muerte,

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dificultad para asumir responsabilidades, dificultad en las relaciones

interpersonales, síntomas de ansiedad y evitación de responsabilidades

y de contacto social, inestabilidad emocional caracterial y actitud

pasiva ante cambios. Los ingresos referidos se llevaron a cabo por

ideación autolítica y por gestos autolesivos. Según consta en los

informes de Psiquiatría que obran en la historia clínica los ingresos

llevados a cabo fueron ineficaces (a las pocas horas del ingreso la

paciente no presentaba la misma sintomatología y se encontraba

hiperadaptada en la unidad) y finalmente supusieron un efecto nocivo

para la paciente pues fomentaban el depósito de sus conductas en un

recurso asistencial que no podía ofrecer una solución a sus problemas,

lo que se explicó a la reclamante y se plantearon otros recursos

asistenciales de abordaje global.

El 18 de abril de 2018 se mantuvo entrevista con el marido en

consultas del Hospital Universitario Infanta Elena para buscar

alternativas a los ingresos, pues estaban resultando del todo

ineficaces, o al seguimiento en consultas externas. Se explicaron las

opciones, insistiendo que lo adecuado sería derivación a un recurso

rehabilitador pero que en ese momento no se daban las condiciones

dados los continuos episodios de sobreingestas que comprometían el

seguimiento y el cumplimiento, en cualquier caso, se planteó la

derivación al Hospital Rodríguez Lafora si la paciente lo aceptaba. El

marido se mostró conforme.

También se planteó una reunión de coordinación entre los

distintos especialistas que la habían valorado para realizar un plan

terapéutico con el fin de mejorar la evolución global del cuadro. Se

proyectó evitar los ingresos en Unidad de Hospitalización Breve del

Hospital Universitario Rey Juan Carlos, salvo aparición de nueva

sintomatología afectiva, psicótica o uso de sustancias, ya que lejos de

aportarle un beneficio le estaba generando un evidente perjuicio,

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potenciando los aspectos más disfuncionales de su personalidad como

forma de eludir sus responsabilidades.

El 15 de mayo de 2018 acudió a revisión en la consulta de

Psiquiatría del Hospital Universitario Infanta Elena. La reclamante

aseguró mantenerse estable con vida más activa y más exigente,

acudiendo al gimnasio y ocupándose de su hijo. Estaba algo

preocupada porque su marido comenzara a trabajar. En esa revisión

rechazó la derivación al Hospital Rodríguez Lafora como se había

planteado en ocasiones previas.

El día 23 de mayo de 2018 fue remitida desde el Hospital

Universitario Infanta Elena al Hospital Universitario Rey Juan Carlos

para valoración tras una sobreingesta medicamentosa. En el informe

de alta emitido el día 24 de mayo de 2018 consta que se trataba de

una paciente con una importante caracteriopatía en eje II y rasgos muy

desadaptativos. Nunca se había evidenciado patología en eje I que

justificase sus conductas disruptivas que se relacionaban con una

negativa a las responsabilidades familiares y personales. Predominio

de rasgos de personalidad sin clínica depresiva mayor ni ideas de

contenido auto o heteroagresivas. Capacidad de juicio conservada. No

síntomas de intoxicación ni de abstinencia. La exploración

psicopatológica constataba ?elevada expresividad emocional. Pueril.

Lenguaje espontáneo y fluido. No ideación autolítica. No clínica

depresiva mayor. Capacidad de juicio conservada. No presenta

síntomas de abstinencia ni de intoxicación que indiquen la presencia de

un trastorno por uso de sustancias?. Se decidió mantener el tratamiento

y el plan terapéutico.

El día 24 de mayo de 2018 la reclamante ingresó en el Hospital

Universitario 12 de Octubre tras precipitarse desde un cuarto piso.

Previamente había consumido, presumiblemente, varios comprimidos

de diazepam y posiblemente otros medicamentos. La interesada sufrió

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trauma pélvico con fractura abierta de pelvis (Grado 1 Gustilo),

fractura desplazada de la rama isquiopubiana izquierda, del hueso

isquion izquierdo y fractura conminuta del sacro, así como trauma

ortopédico con fractura bifocal fémur izquierdo, pilón tibial izquierdo,

calcáneo izquierdo, cuello astrágalo izquierdo y pilón tibial derecho,

además de subluxación del tobillo derecho e inestabilidad de la rodilla

izquierda.

TERCERO.- A raíz de la formulación del escrito de reclamación se

ha instruido el correspondiente procedimiento de responsabilidad

patrimonial al amparo de lo establecido en la Ley 39/2015, de 1 de

octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las

Administraciones Públicas (en adelante, LPAC).

Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica de la

interesada del Hospital Universitario Infanta Elena, del Hospital

Universitario Rey Juan Carlos y del Hospital Universitario 12 de

Octubre (folios 59 a 1588 y 1591 a 1819 del expediente).

El 27 de junio de 2019 emite informe el Servicio de Psiquiatría y

Salud Mental del Hospital Universitario Infanta Elena en el que tras

relatar la asistencia prestada a la reclamante por el servicio y tras citar

los principios de tratamiento de la guía de práctica clínica sobre

trastorno límite de la personalidad, particularmente en las crisis de

riesgo suicida, y las recomendaciones de NICE (National lnstitute for

Care and Excellence, 2009) del Servicio Nacional de Salud Británico en

su guía sobre el manejo del trastorno límite de personalidad, subraya

que en el plan terapéutico de la reclamante, como se puede seguir en

la historia clínica, se siguieron todas las recomendaciones, subrayando

que en el caso de la interesada, ha existido un seguimiento estrecho

con una frecuencia de revisiones al menos mensual, mantenimiento de

un tratamiento farmacológico continuo con antidepresivos

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serotoninérgicos para mantener el estado de ánimo y disminuir

conductas impulsivas.

Obra en el procedimiento que el 24 de julio de 2019 la reclamante

aportó un informe pericial, carente de firma, de valoración del daño y

fijó la indemnización solicitada en la cantidad de 164.792,41 euros, en

atención a 63 puntos por secuelas y 7 puntos de perjuicio estético; 10

días de perjuicio personal particular muy grave y 72 días grave y 4

intervenciones quirúrgicas.

Se ha incorporado al procedimiento el informe del Servicio de

Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Rey Juan Carlos

en el que tras detallar la asistencia sanitaria dispensada a la

reclamante, explica que la valoración de la conducta suicida, según

recogen las ?Recomendaciones preventivas y manejo del

comportamiento suicida en España? auspiciadas por la Sociedad

Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría

Biológica (SEPR), es esencialmente clínica, y que en este caso consta

en la historia clínica que a la interesada se le realizaron sucesivas

exploraciones psicopatológicas con anamnesis completa. Detalla

diversos estudios que han puesto de manifiesto los posibles efectos

negativos de los ingresos hospitalarios a largo plazo sobre la evolución

del paciente y que, en el caso de la interesada, se siguieron las

recomendaciones más actuales sobre el plan terapéutico a seguir.

El 14 de febrero de 2020 emite informe la Inspección Sanitaria en

el que, tras analizar la historia clínica, los informes emitidos en el

curso del procedimiento y efectuar el correspondiente juicio crítico

concluye que la asistencia prestada a la interesada en el Servicio de

Psiquiatría del Hospital Universitario Rey Juan Carlos y del Hospital

Universitario Infanta Elena no ha sido incorrecta, tanto en las

actuaciones diagnosticas como en los procedimientos terapéuticos que

se emplearon.

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Tras la instrucción del procedimiento se confirió trámite de

audiencia a los dos centros hospitalarios concertados y a la

reclamante.

Figura en el procedimiento que los dos hospitales implicados en el

proceso asistencial de la interesada formularon alegaciones en las que

incidieron en que su actuación fue conforme a la lex artis.

También formuló alegaciones la interesada aportando un informe

psicopatológico de un especialista en Psiquiatría Legal en el que, tras

ratificar un informe fechado el 25 de mayo de 2020, que no obra en el

procedimiento examinado, incide en que el error en la actuación estuvo

en evitar los ingresos, pues si se hubiera obviado ese criterio no se

habría producido la defenestración de la reclamante.

Finalmente, la viceconsejera de Asistencia Sanitaria formuló

propuesta de resolución, de 24 de septiembre de 2020, en la que

propone al órgano competente para resolver, desestimar la reclamación

al haberse actuado con arreglo a la lex artis.

CUARTO.- El consejero de Sanidad formula preceptiva consulta

por trámite ordinario que ha tenido entrada en el registro de la

Comisión Jurídica Asesora el 30 de septiembre de 2020,

correspondiendo su estudio, por reparto de asuntos, a la letrada vocal

Dña. Ana Sofía Sánchez San Millán, que formuló y firmó la oportuna

propuesta de dictamen, siendo deliberada y aprobada en el Pleno de

este órgano consultivo en su sesión de 27 de octubre de 2020.

El escrito solicitando el informe preceptivo fue acompañado de la

documentación que se consideró suficiente.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

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CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen

preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, por ser

la reclamación de responsabilidad patrimonial de cuantía superior a

15.000 euros y a solicitud de un órgano legitimado para ello a tenor del

artículo 18.3 del Reglamento de Organización y funcionamiento de la

Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por

Decreto 5/2016, de 19 de enero (ROFCJA).

SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad

patrimonial se regula en la LPAC, dado que este procedimiento se

incoó a raíz de una reclamación formulada tras la entrada en vigor de

la mencionada ley.

La reclamante ostenta legitimación activa para promover el

procedimiento de responsabilidad patrimonial al amparo del artículo 4

de la LPAC, en relación con el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de

octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), en cuanto es

la persona que recibió la asistencia sanitaria reprochada. Actúa

representada por un abogado, habiendo quedado debidamente

acreditada en el expediente la representación que ostenta el firmante

del escrito de reclamación.

La legitimación pasiva resulta indiscutible que corresponde a la

Comunidad de Madrid, toda vez que la asistencia sanitaria reprochada

se prestó por el Hospital Universitario Infanta Elena y el Hospital

Universitario Rey Juan Carlos, en virtud del concierto suscrito por

dichos centros hospitalarios con la Comunidad de Madrid. En este

punto cabe indicar que es imputable a la Administración sanitaria la

responsabilidad por el funcionamiento de los servicios públicos en el

seno de las prestaciones propias del Sistema Nacional de Salud, sea

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cual fuere la relación jurídica que la une al personal o establecimientos

que directamente prestan esos servicios, sin perjuicio de la facultad de

repetición que pudiera corresponder. En este sentido se ha

manifestado esta Comisión Jurídica Asesora (Dictámenes 112/16, de

19 de mayo, 193/17, de 18 de mayo y 107/18, de 8 de marzo, entre

otros muchos) asumiendo la reiterada doctrina del Tribunal Superior

de Justicia de Madrid expresada, entre otras, en las Sentencias de 30

de enero (recurso 1324/2004, Sala de lo contencioso-Administrativo,

Sección 8ª) y de 6 de julio de 2010 (recurso 201/2006, Sala de lo

Contencioso-Administrativo, Sección 9ª).

En esta misma línea se sitúa la Sentencia del Tribunal Superior

de Justicia de las Islas Canarias (Santa Cruz de Tenerife) de 22 de

mayo de 2019 (rec. 68/2019) que, tras destacar que la LPAC no recoge

una previsión similar a la disposición adicional duodécima de la Ley

30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las

Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común

(LRJ-PAC), considera que, en los casos en los que la asistencia

sanitaria a usuarios del Sistema Nacional de Salud es prestada por

entidades concertadas con la Administración (como era el caso), se

trata de sujetos privados con funciones administrativas integrados en

los servicios públicos sanitarios, por lo que no es posible que se les

demande ante la jurisdicción civil ya que actúan en funciones de

servicio público.

Por lo que se refiere al requisito temporal, las reclamaciones de

responsabilidad patrimonial tienen, a tenor del artículo 67.1 de la

LPAC, un plazo de prescripción de un año desde que se produzca el

hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto

lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el

plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del

alcance de las secuelas

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En este caso, en el que se reclama por la defectuosa asistencia

sanitaria prestada por los citados centros hospitalarios, a la que se

imputa el que no consiguiera evitar el intento de suicidio de la

interesada, que se produjo el 24 de mayo de 2018, no cabe duda que la

reclamación formulada el 21 de mayo de 2019 se ha presentado dentro

del plazo legal, con independencia de la fecha de la curación o de la

determinación de las secuelas.

En cuanto al procedimiento seguido en la tramitación de la

reclamación de responsabilidad patrimonial, se observa que se ha

incorporado al expediente la historia clínica de la reclamante y en

cumplimiento del artículo 81 de la LPAC se ha emitido informe por los

distintos servicios implicados en el proceso asistencial de la interesada

en el Hospital Universitario Infanta Elena y en el Hospital Universitario

Rey Juan Carlos. Asimismo, se ha incorporado al procedimiento el

informe de la Inspección Sanitaria con el resultado expuesto en los

antecedentes de este dictamen. Se ha conferido trámite de audiencia a

la interesada y a los centros sanitarios concertados. Finalmente, se ha

redactado la propuesta de resolución, remitida junto con el resto del

expediente a esta Comisión Jurídica Asesora para su dictamen

preceptivo.

En suma, de lo anterior cabe concluir que el procedimiento se ha

tramitado de forma completa sin que se haya omitido ningún trámite

que resulte esencial para resolver.

TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración

se recoge en el artículo 106.2 de la Constitución Española, que

garantiza el derecho de los particulares a ser indemnizados de toda

lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, como

consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos, en los

términos establecidos por la ley. El desarrollo legal de este precepto se

encuentra contenido actualmente en los artículos 32 y siguientes de la

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LRJSP, completado con lo dispuesto en materia de procedimiento en la

ya citada LPAC.

La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la

Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, por todas,

las Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal

Supremo de 11 de julio de 2016 (recurso de casación 1111/2015) y 25

de mayo de 2016 (recurso de casación 2396/2014), requiere conforme

a lo establecido en el artículo 32 de la LRJSP:

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable

económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo

de personas.

b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la

calificación- de los servicios públicos en una relación directa e

inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos

extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. Así, la

Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de junio de 2007 (Recurso

10231/2003), con cita de otras muchas declara que ?es doctrina

jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de

responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de

la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado, o la de un

tercero, la única determinante del daño producido aunque hubiese sido

incorrecto el funcionamiento del servicio público (Sentencias, entre otras,

de 21 de marzo, 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995,

25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 ,

20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)?.

c) Que exista una relación de causa a efecto entre el

funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por

fuerza mayor.

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d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el

daño cabalmente causado por su propia conducta. Así, según la

Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 (recurso de

casación 1515/2005 y las sentencias allí recogidas) ?no todo daño

causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la

consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella

que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el

particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de

la actuación administrativa?.

En la asistencia sanitaria, la responsabilidad patrimonial presenta

singularidades derivadas de la especial naturaleza de ese servicio

público. El criterio de la actuación conforme a la denominada ?lex

artis? se constituye en parámetro de la responsabilidad de los

profesionales sanitarios, pues la responsabilidad no nace sólo por la

lesión o el daño, en el sentido de daño antijurídico, sino que sólo surge

si, además, hay infracción de ese criterio o parámetro básico.

Obviamente, la obligación del profesional sanitario es prestar la debida

asistencia, sin que resulte razonable garantizar, en todo caso, la

curación del enfermo.

Según la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo

del Tribunal Supremo (Sección 5ª) de 15 de marzo de 2018 (recurso de

casación 1016/2016), en la responsabilidad patrimonial derivada de la

actuación médica o sanitaria, «no resulta suficiente la existencia de una

lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de

lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como

modo de determinar cuál es la actuación médica correcta,

independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del

enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración

garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente?, por lo que

?si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones

de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy

15/23

triste que sea el resultado producido? ya que ?la ciencia médica es

limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente

a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los

avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada

de los resultados?».

CUARTA.- En el presente caso, la reclamante considera que la

actuación de los centros sanitarios que la atendieron fue incorrecta ya

que no evitaron la tentativa de suicidio al no pautar un ingreso

hospitalario más prolongado, que entiende habría impedido su

defenestración desde un cuarto piso.

Así las cosas, hemos de analizar el reproche de la reclamante

partiendo de lo que constituye regla general, esto es, que la carga de la

prueba en los procedimientos de responsabilidad patrimonial

corresponde a quien reclama sin perjuicio de que se pueda modular

dicha carga en virtud del principio de facilidad probatoria. Como

recuerda la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 5

de junio de 2017 (r. 909/2014):

?Este Tribunal en la administración del principio sobre la carga de

la prueba, ha de partir del criterio de que cada parte soporta la

carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y

teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de

la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por

todas, sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del

Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 1985, 9 de junio de 1986,

22 de septiembre de 1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13

de enero, 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997, 21 de

septiembre de 1998), todo ello, sin perjuicio de que la regla pueda

intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del

principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el

criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de

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clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil

acreditación para la otra [sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29

de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre

de 1992, entre otras]?.

Es por tanto a la reclamante a quien incumbe probar mediante

medios idóneos que la asistencia que se le prestó no fue conforme a la

lex artis, entendiendo por medios probatorios idóneos, según la

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 18 de marzo

de 2016 (r. 154/2013) ?las pruebas periciales medicas pues se está

ante una cuestión eminentemente técnica y como este Tribunal carece de

conocimientos técnicos-médicos necesarios debe apoyarse en las

pruebas periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos

judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba

empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar

el conflicto planteado?.

Pues bien, en el presente caso la interesada adjuntó a su escrito

de reclamación un informe de un especialista en Psiquiatría, al que no

cabe atribuir ningún valor como prueba pericial por carecer de la firma

de quien lo emite (así nuestros dictámenes 533/18, de 22 de

diciembre, y 356/19, de 26 de septiembre, entre otros). Únicamente

cabe considerar como prueba pericial el informe de ese mismo

especialista que se aporta junto con el escrito de alegaciones de la

interesada, que sí aparece firmado, aunque no obviamente, según

hemos señalado en los antecedentes, otro informe en el que se ratifica

de fecha distinta al primeramente citado y que no obra en el

procedimiento. Pues bien, el mencionado informe pericial aportado en

trámite de alegaciones considera que en el caso de la reclamante se

produjo una conculcación de la lex artis, al no pautarse un ingreso

hospitalario más prolongado tras el penúltimo intento de suicidio de la

interesada. Por el contrario, los informes médicos que obran en el

17/23

expediente y en particular el de la Inspección Sanitaria rechazan que

en este caso se haya producido la mala praxis denunciada.

Ante la concurrencia de informes periciales de sentido diverso e

incluso contradictorio en sus conclusiones, la valoración conjunta de

la prueba pericial ha de hacerse, según las reglas de la sana crítica,

con análisis de la coherencia interna, argumentación y lógica de las

conclusiones a que cada uno de ellos llega.

En este sentido, la Sentencia de la Sala de lo Contencioso del

Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 11 de febrero de 2016 (rec.

1002/2013) manifiesta que ?las pruebas periciales no acreditan

irrefutablemente un hecho, sino que expresan el juicio o convicción del

perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado (?)? y ?no

existen reglas generales preestablecidas para valorarlas, salvo la

vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración

conjunta de los medios probatorios traídos al proceso (?)?.

La Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 27 de

abril de 2017 (rec. núm. 395/2014) añade que, para el caso de que

existan informes periciales con conclusiones contradictorias, ?es

procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a

aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo

correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están

revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas

afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación

racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad

asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que

sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el

mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes

emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor

experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos

elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el

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ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que

gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen?.

En este caso el informe pericial aportado por la interesada ha sido

elaborado por un especialista en Psiquiatría y Psiquiatría Legal,

especialidad claramente relacionada con el problema suscitado, si bien

contiene un análisis muy somero de la mala praxis denunciada, pues

se limita a criticar el plan terapéutico seguido con la reclamante, sin

aportar ningún criterio científico que corrobore su postura y

limitándose a concluir que el ingreso hospitalario habría evitado la

defenestración, sin apoyo en alguna explicación técnica que avale su

razonamiento e incurriendo en una clara prohibición de regreso ya que

tiene en cuenta acontecimientos posteriores desconocidos en el

momento de la actuación desencadenante del daño, así Sentencia del

Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 2 de marzo de 2020 (rec.

424/2017), ente otras.

Por el contrario, los informes médicos de los dos centros

hospitalarios implicados en el proceso asistencial de la interesada, así

como el de la Inspección Sanitaria, realizan un análisis científico sobre

el plan terapéutico seguido por la interesada en función de su

sintomatología, apoyado en bibliografía médica y en las guías y

recomendaciones de las sociedades médicas de Psiquiatría, y descartan

la existencia de infracción de la lex artis.

Así, el Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital

Universitario Infanta Elena, en cuanto centro hospitalario encargado

del seguimiento de la patología psiquiátrica de la interesada ha

explicado en el procedimiento, con criterios avalados por las guías

sobre el manejo del trastorno límite de personalidad y corroborados

por los datos que figuran en la historia clínica que con la interesada se

cumplieron todas las recomendaciones: seguimiento consensuado con

la paciente y familiares por un mismo profesional en consultas

19/23

ambulatorias; elaboración de plan terapéutico para las crisis que

incluye el consenso con todos los especialistas de la cadena

asistencial, información, consenso y acuerdo con familiares y pacientes

con todas las medidas propuestas del plan, acuerdo en la cadena

asistencial para fijar criterios de ingreso hospitalario, adelantar citas

en consulta, uso del Servicio de Urgencias y propuesta de recursos

específicos: Unidad de trastornos de personalidad; valoraciones de

todas las crisis con periodos de observación hospitalarios breves, en

todas las valoraciones se buscó identificar patología afectiva, psicótica

o uso de sustancias, pero no se objetivaron en los últimos años ni

cuadros afectivos mayores ni episodios psicóticos, ni consumo de

tóxicos y al alta de Urgencias, observación u hospitalización tras

mejoría y crítica de la paciente de la conducta suicida; en ningún

momento del seguimiento concurrieron en la paciente criterios para

efectuar un ingreso involuntario.

El informe explica que existió un seguimiento estrecho de la

paciente con una frecuencia de revisiones al menos mensual,

mantenimiento de un tratamiento farmacológico continuo con

antidepresivos serotoninérgicos para mantener el estado de ánimo y

disminuir conductas impulsivas.

También detalla que a lo largo del año 2018 la reclamante realizó

ingestas medicamentosas voluntarias con ingresos repetidos, pero que

a los pocos días hacía crítica y retomaba a su medio familiar, sin que

en ninguno de ellos se objetivara clínica depresiva mayor ni otra

patología excepto su trastorno de personalidad y en ningún momento

se interrumpió su tratamiento con antidepresivos y ansiolíticos.

De igual modo, el informe del Servicio de Psiquiatría y Salud

Mental del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, en cuanto centro

hospitalario en que se produjo el ingreso de la reclamante

inmediatamente a la defenestración, también con apoyo en las

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recomendaciones sobre la prevención y el manejo de conductas

suicidas de la Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española

de Psiquiatría Biológica y las recomendaciones de la Organización

Mundial de la Salud (OMS) para la evaluación del riesgo suicida,

subraya que, en el caso de la reclamante, la historia clínica refleja que

se consignaron todos los puntos referentes a la ?Evaluación del riesgo

de suicidio en un futuro inmediato? como recomienda la OMS, en la cual

se detalla: la presencia de ideación, la crítica, la ausencia de consumo

de alcohol y la situación social del paciente y que en este caso la

paciente en todo momento además ha estado bajo tratamiento.

Asimismo, en cuanto a los ingresos prolongados que demanda la

reclamante, el informe refiere diversos estudios que han puesto de

manifiesto los posibles efectos negativos de los ingresos hospitalarios a

largo plazo sobre la evolución del paciente. El informe recuerda que

numerosos expertos han cuestionado la hospitalización de pacientes

con trastorno límite de la personalidad, como el que sufre la

reclamante, sobre todo como respuesta a conductas autoagresivas y/o

amenazas suicidas, por considerar que pueden potenciar estas

conductas y disminuir la capacidad del paciente de gestionar sus

emociones, y que aunque evitar el ingreso parece ser el criterio general,

se valora que la presencia de episodios psicóticos o de intentos graves

de suicidio puede requerir hospitalizaciones breves que permitan

mantener la situación y reorganizar el plan de tratamiento.

Por último, concluye que con la reclamante se siguieron las

recomendaciones más actuales, pues tras una intoxicación

medicamentosa auto provocada sin ninguna repercusión orgánica de la

que hizo crítica, sin que exista ningún agravamiento de su patología de

base, ni otras patologías intercurrentes ni otros cambios sustanciales

vitales, el médico de Urgencias se ciñe al plan terapéutico consensuado

por el profesional de referencia y la paciente.

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El criterio expuesto en los informes precedentes resulta avalado

por la Inspección Sanitaria que subraya que con la interesada el plan

terapéutico fue evitar los ingresos en la Unidad de Hospitalización

Breve del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, salvo aparición de

nueva sintomatología afectiva, psicótica o uso de sustancias, ya que

lejos de aportarle un beneficio, le estaba generando un evidente

perjuicio y potenciando los aspectos más disfuncionales de su

personalidad como forma de eludir sus responsabilidades, y destaca

que el día antes de precipitarse, la paciente fue remitida al Hospital

Universitario Rey Juan Carlos para valoración tras una sobreingesta

medicamentosa y que la exploración psicopatológica constató: ?No

ideación autolítica. No clínica depresiva mayor. Capacidad de juicio

conservada. No presenta síntomas de abstinencia ni de intoxicación que

indiquen la presencia de un trastorno por uso de sustancias?.

Los razonamientos expuestos en los informes precitados

contrastados con la ausencia de explicación del informe pericial

aportado por la interesada determinan que este resulte insuficiente

para acreditar la existencia de una actuación contraria a la lex artis.

Carece de la necesaria fuerza de convicción exigida por el Tribunal

Superior de Justicia de Madrid en su Sentencia de 6 de octubre de

2016 (núm. de rec: 258/2013), convicción que reside, en gran medida,

en la fundamentación y coherencia interna de los informes, en la

cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía

respecto a los intereses de las partes.

Para la Inspección Sanitaria no existe ninguna actuación digna de

reproche en la asistencia sanitaria dispensada a la interesada por los

dos centros hospitalarios, y a esta conclusión debemos atender, ya que

esta Comisión viene recordando que el valor del informe de la

Inspección Sanitaria en este tipo de expedientes es fundamental, tal y

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como recuerda la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de

Madrid de 26 de julio de 2018 (recurso 768/2016).

En concreto esta Comisión ya ha analizado en dictámenes como el

61/18, de 8 de febrero y el 484/18, de 8 de noviembre, la problemática

derivada de suicidios tras recibir asistencia psiquiátrica.

Así, en el Dictamen 484/18 se puso de manifiesto la dificultad del

manejo de este tipo de pacientes al no existir pruebas diagnósticas

perfectamente objetivables que puedan mostrar inequívocamente si

existe o no patología subyacente o pensamientos suicidas ocultados

por el enfermo, cosa que puede ocurrir en ocasiones, aun cuando los

pacientes sean interrogados por el profesional correspondiente de

forma hábil, correcta y adecuada.

Si el diagnóstico en medicina es sumamente difícil como destacó

el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en su sentencia de 27 de

febrero de 2020 (rec. 541/2017), especialmente complejo es el

diagnóstico y, en general, la toma de decisiones en el ámbito

psiquiátrico ya que se depende esencialmente de medios como son los

entrevistas con pacientes y familiares que lógicamente no arrojan

datos necesariamente ciertos y/o fiables. Como destacan los informes,

en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos, en el momento del alta,

la reclamante hacía crítica completa de la ideación autolítica, mantenía

la capacidad de juicio conservada y no presentaba clínica depresiva

mayor, así como tampoco dependencia de sustancias tóxicas que

indicaran un trastorno por el uso de las mismas.

Por todo lo expuesto cabe concluir que no concurren los requisitos

de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora

formula la siguiente

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CONCLUSIÓN

Procede desestimar la presente reclamación de responsabilidad

patrimonial no haberse acreditado que la asistencia sanitaria

incurriese en infracción de la lex artis.

A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá

según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el

plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad

con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.

Madrid, a 27 de octubre de 2020

La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora

CJACM. Dictamen nº 481/20

Excmo. Sr. Consejero de Sanidad

C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid