Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0444/13 del 09 de octubre del 2013

Resumen

DICTAMEN de la Comisión Permanente del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid, de 9 de octubre de 2013, emitido ante la consulta formulada por el consejero de Sanidad, en el asunto promovido por V.H.D.O. sobre reclamación de responsabilidad patrimonial por amputación de una pierna que atribuye a cuidados insuficientes de herida en el Centro de Salud Los Cármenes.

Tesauro: Secuelas

Prueba procesal

Prueba. Inversión de la carga

Antijuridicidad del daño. Inexistencia

Lex artis. Daño desproporcionado

Contestacion

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Dictamen nº: 444/13

Consulta: Consejero de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 09.10.13

DICTAMEN de la Comisión Permanente del Consejo Consultivo de la

Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 9 de

octubre de 2013, emitido ante la consulta formulada por el consejero de

Sanidad, al amparo del artículo 13.1 de la Ley 6/2007, de 21 de diciembre,

en el asunto promovido por V.H.D.O. sobre reclamación de responsabilidad

patrimonial por amputación de una pierna que atribuye a cuidados

insuficientes de herida en el Centro de Salud Los Cármenes.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- El día 11 de septiembre de 2013 tuvo entrada en el

Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid solicitud firmada por el

consejero de Sanidad el día 6 de septiembre de 2013, referida al expediente

de responsabilidad patrimonial en materia sanitaria aludido en el

encabezamiento.

A dicho expediente se le asignó el número 457/13, comenzando el día

señalado el cómputo del plazo para la emisión del dictamen, de acuerdo con

lo dispuesto en el artículo 34.1 del Reglamento Orgánico del Consejo

Consultivo, aprobado por Decreto 26/2008, de 10 de abril, del Consejo de

Gobierno.

La ponencia ha correspondido, por reparto de asuntos, a la Sección I,

cuyo presidente, el Excmo. Sr. D. Jesús Galera Sanz, firmó la propuesta de

dictamen, que fue deliberada y aprobada por la Comisión Permanente del

Consejo Consultivo, en sesión celebrada el día 9 de octubre de 2013.

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SEGUNDO.- El expediente remitido trae causa de la reclamación de

responsabilidad patrimonial presentada por V.H.D.O. registrada de entrada

en la Comunidad de Madrid el día 18 de octubre de 2012 (folios 1 a 77 del

expediente administrativo).

El reclamante explica que padece hipertensión arterial y diabetes mellitus

tipo II, con propensión a padecer problemas en los pies, por lo que llevaba

un estricto control de los miembros inferiores, realizando inspecciones

continuas y una serie de cuidados e higiene muy específicos. Refiere que

acudió el 13 d e octubre de 2011, derivado por su centro de atención

primaria, al Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla al presentar una

serie de molestias en el miembro inferior izquierdo. En el mencionado centro

hospitalario se le remitió a control y seguimiento por su médico de Atención

Primaria bajo el juicio clínico de ?infección MII con puerta de entrada en

úlcera plantar?.

El interesado manifiesta que en los meses siguientes acudió puntualmente

a las revisiones con su médico de Atención Primaria, donde además de

supervisar el estado de la pierna pautándole diferentes ciclos de antibióticos,

se le diagnostica falta de hierro, pautándole asimismo una colonoscopia para

investigar una posible falta de hierro. Refiere que a pesar de cumplir con las

pautas medicamentosas y de higiene prescritas, la úlcera en la planta del pie

izquierdo no evolucionó de manera favorable. Además de asistir de manera

regular a las curas en su centro de salud, se limitaron a retirar el apósito y

administrar de manera tópica betadine como desinfectante. En su opinión,

este negligente manejo de la herida tuvo nefastas consecuencias para la

viabilidad del miembro, que progresivamente fue empeorando, motivo por el

cual el paciente fue trasladado a urgencias del Hospital Universitario 12 de

Octubre el 2 de diciembre de 2011. En la exploración física, que se efectuó

ese mismo día, se evidenció que el estado del pie presentaba una extensa

necrosis tisular y abundante material purulento, haciendo imposible su

salvación, motivos por los cuales se decide finalmente el 14 de diciembre de

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2011 proceder a la amputación del miembro inferior derecho por debajo de

la rodilla (infracondílea).

Señala que la pérdida de la pierna le ha originado, amén de las lesiones

corporales, problemas de orden psiquiátrico que le afectan profundamente

en su vida cotidiana, de manera que está de baja laboral, bajo control y

tratamiento psiquiátrico. Refiere que se le ha reconocido por la Comunidad

de Madrid un grado de discapacidad del 41 %.

En virtud de todo lo expuesto, el reclamante entiende que hubo mala

praxis en la asistencia médica recibida ya que no se trató de manera

conveniente la infección que padecía en el pie izquierdo. La administración

de betadine, según el reclamante, está clínicamente contraindicada para este

tipo de lesiones, existiendo en su opinión un amplio abanico de opciones

terapeúticas (hidrogeles, alginatos?), desbridamiento de la herida, toma de

cultivos, que no se le realizaron, por lo que reclama la correspondiente

indemnización, en cuantía que no concreta, por un daño que califica como

desproporcionado.

El interesado acompaña su reclamación de diversa documentación

médica, resolución sobre el reconocimiento del grado de discapacidad y una

guía elaborada por un hospital del País Vasco para el tratamiento del pie

diabético.

TERCERO.- Una vez presentada la reclamación anterior se inicia

expediente de responsabilidad patrimonial al amparo de lo establecido en el

título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de

las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común

(en adelante LRJ-PAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por

el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las

Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (en

adelante RPRP).

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Se ha incorporado al expediente la historia clínica del reclamante del

Hospital Universitario 12 de Octubre (folios 84 a 151 del expediente), del

Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla (folios 152 a 173) y del Centro

de Salud Los Cármenes (folios 174 a 215).

Igualmente se ha aportado al procedimiento el informe de 29 d e

noviembre de 2012 emitido por el médico de Atención Primaria del Centro

de Salud Los Cármenes, en el que se da cuenta de la asistencia sanitaria

dispensada al reclamante (folios 175 y 176 del expediente) y se señala lo

siguiente:

?Paciente de 60 años, con antecedentes personales diabetes mellitas,

sobrepeso, hipertenso, hipercolesterolemia y los arriba indicados.

Acude el 13-10-2011 a la consulta, por dolor e inflamación en

pierna izquierda con dolor en pantorrilla y aumento diámetro pierna

izquierda. Y fue derivado a urgencias para valoración. Se descarta

trombosis venosa profunda y se da el alta con diagnóstico de celulitis

2º úlcera plantar. Se pone tratamiento antibiótico y se procede a

realizar curas con enfermería de la úlcera plantar.

El paciente es conductor de taxi y no desea baja laboral, e insiste en

continuar con su jornada de trabajo habitual. La úlcera evoluciona de

forma tórpida y lentamente. Hace seguimiento en enfermería, (donde

aparece a consulta en diversas ocasiones con la herida destapada), y

falta a varias consultas médicas, o se va antes de ser visto, debido a su

trabajo, que insiste en continuar desempeñando. Se le advierte de los

riesgo, que ya conoce, debido a su condición de diabético.

Casi un mes después, es derivado a la consulta médica, para

valoración de la herida, por empeoramiento, y presentar signos de

infección, con mal olor, mayor eritema y extensión a los dedos. Tras

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poner tratamiento antibiótico varios días y no haber mejoría, se

deriva de nuevo a urgencias hospitalarias.

Tras el alta en urgencias, el paciente no aporta informe, pero

informa verbalmente que le hicieron radiografía y se aumentó dosis de

antibiótico. Dos días después, avisa por empeoramiento y mala

tolerancia a la medicación, y se le aconseja volver a urgencias, si

persiste con los síntomas.

Posteriormente, es ingresado en el hospital 12 octubre, (ver informe).

Cuando los familiares acuden a contar el ingreso, se le tramita la baja

laboral.

Tras la cirugía, amputación pierna, con evolución favorable, se

inician los trámites para la colocación de la prótesis y se deriva a

rehabilitación, y a salud mental, donde se hace seguimiento y se pone

el tratamiento correspondiente.

Debido a sus problemas de deambulación, se le deriva a todas las citas

posteriores en ambulancia, a pesar de vivir en un bajo, y tener

familia.

Se le tramita la incapacidad permanente a la inspección, y se deriva a

centro base para valorar el grado de minusvalía correspondiente,

debido a su nueva situación.

Se le visita al domicilio en varias ocasiones, para seguimiento de su

herida quirúrgica tras el alta, y para el control de su HTA y su

diabetes.

En alguna ocasión, no ha tomado la medicación para su HTA, de

forma correcta, según se le había explicado.

En su evolución y debido a su pluripatología, se ha procedido a

estudio de anemia con colonoscopia, perdió cita para la gastroscopia

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debido a su ingreso, se ha hecho control de su insuficiencia renal, y se

ha derivado a medicina interna para seguimiento y valoración de su

pluripatología y para estudio de edema en MID.

En diversas ocasiones, el paciente o su familia, no ha traído los

informes correspondientes, de seguimiento en otros especialistas y nos

ha dicho verbalmente lo que ha entendido y lo que le han hecho.

Ha sido operado de cataratas en el pabellón 6, en mayo de 2012, sin

complicaciones.

El paciente, actualmente, continúa con el mismo médico y enfermera

en atención primaria, desde el inicio de su patología, y en ningún

momento ha puesto en duda la pérdida de confianza en el equipo de

médico y enfermera, ni ha ejercido su derecho de cambio a través de

la libre elección. Y sí en algún momento, pone en duda el trabajo

realizado tendrá que ejercer su derecho a cambio de médico y/o

enfermera?.

Asimismo, se ha emitido informe por parte de la Inspección Sanitaria en

fecha 7 de febrero de 2013 (folios 216 a 224 del expediente). En el citado

informe, tras analizar la asistencia sanitaria dispensada al reclamante, se

efectúan las siguientes consideraciones médicas:

?Del análisis minucioso de lo actuado se deduce que la actuación del

Servicio Público de Salud, en la atención a este paciente, durante el

proceso objeto de estudio, ha sido en todo momento de total

accesibilidad, adoptando las decisiones diagnósticas y terapéuticas más

adecuadas en función de la clínica presentada. Es preciso situarse en

el escenario concreto de esa patología, en la que no es difícil encontrar

estudios amplios que refieren que del 15% de los pacientes diabéticos

que sufrirán un pie diabético del 15 al 20 % deberán ser amputados

y de estos más de la mitad deberán sufrir una reamputación y ello a

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pesar de que en segundo caso no existe ninguna duda diagnóstica ni

etiológica ni de intensidad. El planteamiento de una hipótesis

fisiopatológica en este caso concreto atendiendo a que en las

exploraciones realizadas no se han observado datos de compromiso

agudo macrovascular induce a pensar que hubo un componente

neuropático muy intenso, sin descartar un menor grado de

microangiopatía considerando que el abordaje de la identificación de

factores precipitantes del resultado, una vez descartada la presencia de

negligencia o insuficiencia de medios en el proceso terapéutico, solo

cobra dosis de razonabilidad en el marco de un procedimiento de

revisión de este tipo, porque las actuaciones, la evolución e incluso el

resultado forma parte de la moda estadística de forma suficientemente

fiable. En consideración a parte de la argumentación de la

reclamación es preciso informar que sí está documentada la

realización de desbridamiento algo probablemente no reseñado

específicamente al tratarse de una técnica habitual para ese tipo de

lesiones, lo que puede representar una cierta irrelevancia por su

obviedad, pero que, sin embargo, puede resultar necesario al realizar

un análisis forense de los hechos, sí está descrito el procedimiento por

el MAP, como realizado en el hospital, también se realizó un cultivo

a pesar de que el tratamiento antibiótico empírico había resultado útil

como lo demuestra la respuesta clínica general y analítica y a pesar de

que existan muchas dudas de que el cultivo en este tipo de patologías

aporte resultados de utilidad práctica. Si se usó de Betadine como

antiséptico, en el propio hospital porque es de uso habitual en ese tipo

de unidades muy especializadas por su adecuado índice

riesgo/beneficio y por supuesto el análisis de aspectos dietéticos, de

actividad o de autocuidado atribuibles a la propia autonomía del

paciente, son escasamente procedentes a posteriori, en un proceso

patológico en el que ni los más exhaustivos controles a pesar de ser

siempre deseables, garantizan el resultado óptimo, persistiendo una

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intensa variabilidad clínica que excede de las posibilidades de

afrontamiento con garantía de resultado, a la luz de los actuales

conocimientos científicos?.

Por lo expuesto la Inspección Sanitaria concluye señalando que:

?del análisis de las actuaciones diagnósticas y terapéuticas realizadas a

V.H.D.O., desde octubre 2011 a abril 2012 en el Centro de Salud

Los Carmenes de A.P. de Madrid, el Hospital Gómez Ulla y el

Hospital 12 de Octubre se deduce que los procedimientos realizados y

los medios utilizados han sido acordes en todo momento a los síntomas

y signos de la patología emergente, tanto por la corrección de las

técnicas desarrolladas como por el nivel de medios puestos a disposición

del paciente. No se ha encontrado en ningún grado la realización de

hechos que constituyan daño antijurídico?.

Concluida la instrucción del expediente, se dio trámite de audiencia al

interesado, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 84 de la LRJPAC

y 11 del RPRP. Consta en el expediente que en cumplimiento del

referido trámite el reclamante formuló alegaciones señalando su desacuerdo

con el informe de la Inspección Sanitaria, por entender, en contra de lo

manifestado por ésta, que no se trató de manera conveniente la infección del

pie izquierdo.

En fecha 19 de abril de 2013 se dicta propuesta de resolución en la que

se desestima la reclamación indemnizatoria presentada por entender que la

asistencia sanitaria dispensada al reclamante fue adecuada y conforme a la

lex artis.

CUARTO.-Del examen de la historia clínica del paciente y restante

documentación médica obrante en el expediente se extraen los siguientes

hechos, que se consideran de interés para la emisión del dictamen,

admitiéndose en lo sustancial los consignados en la propuesta de resolución:

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V.H.D.O., de 59 años de edad en el momento de los hechos, con

antecedentes de diabetes mellitus tipo II, obesidad e hipercolesterolemia fue

remitido por su médico de Atención Primaria al Servicio de Urgencias del

Hospital Gómez Ulla de Madrid el día 13 de octubre de 2011, por dolor e

inflamación en pierna izquierda de 24 horas, con dolor en pantorrilla,

aumento de diámetro de pierna izquierda, signo de Homans positivo y para

descartar trombosis venosa profunda. A la exploración el paciente se

encuentra afebril y no presenta disnea. Se aprecian edemas maleolares con

fóvea de predominio izquierdo, MMII alimento de perímetro con una placa

descamativa en cara anterior, sin signos de sobreinfección. Homans +/-,

Pedios débiles. Se solicita prueba de hemostasia con D.-dímero. A la

anamnesis refiere desde hace dos días aumento del perímetro de la

pantorrilla izquierda, sin aumento de temperatura respecto a contralateral,

no palpo cordón venoso. Refiere presentar un poco de dolor al caminar con

dicha pierna. Presenta placa descamativa en tercio inferior de pierna

izquierda y derecha, desde hace tiempo, según refiere el paciente. Presenta

úlcera en planta de pie izquierdo, cara externa. Tras el examen se emite el

juicio diagnóstico de infección miembro inferior izquierdo con puerta de

entrada en úlcera plantar. Se pauta tratamien to con ciprofloxacino,

Enantyum y omeprazol y se recomienda mantener el pie elevado cuando

esté sentado, control y cura de úlcera plantar por DUE de zona, control y

seguimiento por su MAP y si empeora o aparece nueva sintomatología,

volver a urgencias.

El 14 de octubre de 2011 el reclamante es visto en la consulta del Centro

de Salud Los Cármenes. Se anota que el paciente ha sido visto en el

Hospital Gómez Ulla, diagnóstico y tratamiento pautado. Se anota

localización de la herida en el borde lateral del pie y tratamiento de la herida

con hidrocoloide fino.

En el Centro de Salud los Cármenes el día 18 de octubre de 2011 se

anotan los resultados de analítica realizada al paciente. Se escribe que

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persiste edema y lesiones en planta del pie, no eritema, pulso positivo,

tratamiento, curas úlcera y furosemida. DUE realiza el tratamiento de la

úlcera del pie con hidrocoloide fino.

El 20 de octubre de 2011 el paciente no acude a recibir tratamiento. Los

días 21 y 24 de octubre se realiza tratamiento con hidrocoloide fino.

En la consulta del 26 de octubre de 2011se anota que la lesión ulcerada

está en tratamiento antibiótico y mal control de la diabetes.

En la consulta del 28 de octubre de 2011 el paciente presenta mejoría,

menor dolor, aún lesión ulcerada, edema en MII. Se anota tratamiento de

úlcera con hidrocoloide fino.

Los días posteriores hasta el 14 de noviembre de 2011 el paciente

continua en tratamiento de la ulcera con hidrocoloide o hidrogel. El 16 de

noviembre con hidrogel y clorhexidina; el 18 de noviembre con colágeno y

clorhexidina, y el día 21 de noviembre de 2011 con hidrofibra e hidrogel.

En la consulta del Centro de Salud Los Cármenes del día 25 de

noviembre 2011 se anota que la úlcera del pie presenta infección, mal olor,

empeoramiento, eritema y calor. Se añade al tratamiento levofloxacino y

AINE.

El día 28 de noviembre de 2011 el paciente presenta empeoramiento

úlcera planta pie izquierdo, mayor tumefacción, edema, eritema con

extensión a dedos, mal olor a pesar de tratamiento antibiótico. Se deriva a

urgencias para valoración por paciente diabético.

A las 18:08 horas del día 28 de noviembre de 2011 el reclamante ingresa

en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario 12 de Octubre por

pie diabético (mal perforante plantar). Se realiza interconsulta a Cirugía

Vascular donde se refiere que el paciente ulcera en cabeza de 5º

metatarsiano con celulitis perilesional y en cara externa de pie con

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maceración de bordes y edema hasta la rodilla en MM.II. Se anota que el

paciente presenta en el miembro inferior izquierdo pulsos presentes a todos

los niveles, úlcera en cabeza de 5º metatarsiano con celulitis perilesional y

en cara externa del pie con maceración de bordes y edema hasta la rodilla.

Al paciente se le pautó tratamiento antibiótico el viernes y comenzó el

mismo día. Se emite el juicio clínico de pie diabético y se pauta continuar

con su medicación habitual, curas diarias con betadine en lecho ulceroso,

con gasas interdigitales, levofloxacino 500 mgm/12 horas por 10 días,

control estricto de peso y glucemia. También investigar palidez

mucocutánea (está citado para endoscopia digestiva alta y baja). Se cita al

paciente en Cirugía Vascular.

En la consulta en el Centro de Salud el día 29 de noviembre de 2011 se

anota que el paciente ha sido visto en el Servicio de Urgencias del hospital y

que traerá informe. Desbridan herida, aumentan levofloxacino 1/12 horas

durante diez días.

El reclamante acude a consulta en el Centro de Salud el 30 de noviembre

de 2011. Persiste dolor, no tolera medicación, ha vomitado tramadol y

Nolotil. Se establece como plan vigilar y si hay fiebre, sangrado o aumento

del dolor abdominal volver a Urgencias.

El día 2 de diciembre de 2011 el reclamante ingresa por urgencias en el

Hospital Universitario 12 de Octubre. Se anota que el paciente acude a

urgencias por lesión en base del quinto dedo de pie izquierdo de mes y

medio de evolución que no mejora a pesar de tratamiento antibiótico y curas

por MAP. Refiere sensación distérmica de tres o cuatro días de evolución.

No fiebre termometrada. No refiere clínica de claudicación intermitente. A

la exploración presenta normalidad en cabeza y extremidades salvo en

miembro inferior izquierdo, en el que se encuentra pulsos presentes en todos

los niveles. Mal perforante en base de 5º metatarsiano, húmedo, lesión

prenecrótica en 5º dedo. Absceso en borde externo de pie con salida de

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abundante material purulento que comunica con 5º dedo. Ingresa con

diagnóstico de pie diabético sobreinfectado. La analítica de ingreso presenta

leucocitosis (27.000 leucocitos con un 91,1% de neutrófilos) y deterioro de

la función renal (creatinina 1.9). Se pauta vancomicina, Levofloxacion, resto

medicación, analgesia, antidiabéticos, antiagregantes.

El 4 de diciembre de 2011 el paciente se encuentra afebril, disminuye la

leucocitosis, la herida tiene mal aspecto, celulitis del pie. Se toma cultivo y

se cura con betadine. Resto igual. Se suspende levofloxacino y se introduce

flagyil. Al día siguiente se pide PIC al Servicio de Alergologí a para

determinar alergia a penicilina.

En las anotaciones del día 6 de diciembre de 2011 consta que el paciente

está pendiente de completar preoperatorio. Al día siguiente tiene

colonoscopia en Gómez Ulla. Cura del pie flemonoso, no colecciones, no

celulitis en pierna.

En la consulta del día 7 de diciembre de 2011 en el Centro de Salud Los

Cármenes se anota que el paciente está ingresado en el Hospital

Universitario 12 de Octubre. Desbridamiento de la herida con infección

importante en tratamiento antibiótico.

La evolución es desfavorable. En la consulta del 9 de diciembre de 2011

en el Centro de Salud Los Cármenes se anota que el paciente tiene una

infección importante que no ha mejorado con el tratamiento antibiótico.

El 13 de diciembre de 2011 el paciente firma el consentimiento

informado para la amputación.

El día 14 de diciembre de 2011 se realiza amputación infracondilea. El

postoperatorio transcurre sin incidencias reseñables con buena evolución del

muñón de amputación. El reclamante recibe el alta hospitalaria el 23 de

diciembre de 2011 y es citado para retirar puntos el 3 de enero 2012.

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En la revisión del 17 de enero de 2012 se cursa interconsulta al Servicio

de Rehabilitación. Se pauta revisión en tres meses.

El reclamante es visto el 20 de febrero de 2012 en el Centro de Salud

Mental Latina para evaluación psicopatológica. Se anota que hace dos meses

sufrió amputación de la pierna izquierda, con las limitaciones sociolaborales

subsiguientes. Se emite el juicio clínico de trastorno adaptativo con

sintomatología mixta ansiosodepresiva

A los hechos anteriores, les son de aplicación las siguientes

CONSIDERACIONES EN DERECHO

PRIMERA.- Es preceptiva la solicitud y emisión de dictamen por la

Comisión Permanente del Consejo Consultivo, de acuerdo con el artículo

13.1.f).1º de la Ley 6/2007, de 21 de diciembre, reguladora del Consejo

Consultivo de la Comunidad de Madrid, conforme al cual este órgano

deberá ser consultado en el caso de ?Expedientes tramitados por la

Comunidad de Madrid, las entidades locales y las universidades públicas

sobre: 1.º Reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando la

cantidad reclamada sea igual o superior a 15.000 euros o cuando la

cuantía sea indeterminada?.

En el caso que nos ocupa, la reclamación patrimonial presentada no se ha

cifrado por el reclamante por lo que al ser de cuantía indeterminada resulta

preceptivo el dictamen del Consejo Consultivo.

El dictamen ha sido recabado de órgano legitimado para ello ?el consejero

de Sanidad-, a tenor del artículo 14.1de la misma Ley.

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SEGUNDA.- El recla mante solicita indemnización por los daños y

perjuicios que se le han causado por los hechos descritos en los antecedentes

de hecho, concurriendo en él la condición de interesado, exigida por los

artículos 31 y 139.1 de la LRJ-PAC.

La legitimación pasiva resulta indiscutible que corresponde a la

Comunidad de Madrid, toda vez que el daño cuyo resarcimiento se pretende

fue supuestamente causado por personal médico integrado dentro de la red

sanitaria pública madrileña.

El plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de un año, contado

desde que se produjo el hecho o el acto que motive la indemnización, o de

manifestarse su efecto lesivo (cfr. artículo 142.5 de la LRJ-PAC). En el

caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo se contará

?desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas?, lo que

equivale a decir que el plazo prescriptivo empieza a correr desde que se

tenga conocimiento cabal del daño realmente sufrido, y de su alcance y

consecuencias, lo que constituye una aplicación de la teoría de la «actio

nata», recogida en el artículo 1969 del Código Civil («actioni nondum

natae, non prescribitur»).

En el caso que nos ocupa, el interesado reclama por una deficiente

asistencia sanitaria en el tratamiento de una herida en el pie izquierdo que

culminó con la amputación del miembro, lo que tuvo lugar el 14 de

diciembre de 2011, y fue dado de alta el 23 de diciembre de 2011, por lo

que la reclamación presentada el 18 de octubre de 2012, se habría

formulado en plazo legal, con independencia del momento de la curación o

de determinación del alcance de las secuelas.

En la tramitación del procedimiento se han seguido los trámites legales y

reglamentarios. Dicho procedimiento para la tramitación de las

reclamaciones de responsabilidad patrimonial, se encuentra regulado en el

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título X de la LRJ-PAC (artículos 139 y siguientes), desarrollado en el

citado RPRP.

Como se dijo supra, se ha recabado y evacuado informe de los servicios

médicos afectados, cuya preceptividad resulta del artículo 10.1 del RPRP.

También se ha solicitado y emitido informe de la Inspección Sanitaria.

Asimismo, se ha dado trámite de audiencia al interesado, de conformidad

con los artículos 84 de la LRJ-PAC y 11 del RPRP.

En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la instrucción del

expediente ha sido completa, sin que se haya omitido ningún trámite que

tenga carácter esencial o que resulte imprescindible para resolver.

TERCERA.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la

Administración se reconoce en el artículo 106.2 de la Constitución de

1978, desarrollado por los artículos 139 y siguientes de la LRJ-PAC, y

supone el reconocimiento del derecho de los particulares a ser indemnizados

de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los

casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del

funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos.

Según abundante y reiterada jurisprudencia, para apreciar la existencia de

responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes

requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable

económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de

personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos,

en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin

intervención de elementos extraños que pudieran alterar dicho nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor, y d) Que el reclamante no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

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La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado, de

manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración,

sino la antijuridicidad del resultado o lesión, siendo imprescindible que

exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio

público y el resultado lesivo o dañoso producido.

En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que presenta

este instituto es que por las singularidades del servicio público de que se

trata, es que se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como

parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, siendo fundamental

para determinar la responsabilidad, no sólo la existencia de lesión, en el

sentido de daño antijurídico, sino también la infracción de ese criterio

básico, siendo obligación del profesional sanitario prestar la debida asistencia

y no garantizar, en todo caso, el resultado.

Además, en materia de daños causados como consecuencia de la

prestación de asistencia sanitaria, es también doctrina jurisprudencial

reiterada, por todas las sentencias de 20 de marzo de 2007 (recurso

6/7915/03), 7 de marzo de 2007 (recurso 6/5286/03), 16 de marzo de

2005 (recurso 6/3149/01) que ?a la Administración no es exigible nada

más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento

de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada

en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se

sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación

de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede

exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente?, por lo que no

cabe apreciar responsabilidad sólo por la producción de un resultado dañoso,

debiendo éste reunir además la condición de antijurídico.

CUARTA.- En el supuesto sometido a consulta, el reclamante reprocha a

la Administración una deficiente asistencia sanitaria, por haber sufrido un

?daño desproporcionado? que atribuye a mala praxis del personal sanitario,

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quien no habría atendido adecuadamente la lesión que padecía en su pie

izquierdo lo que culminó con la amputación del miembro inferior izquierdo

por debajo de la rodilla. En concreto reprocha el uso de betadine en el

cuidado de la herida y la no utilización de otras medidas terapeúticas.

Para centrar la cuestión relativa a la supuesta infracción de la lex artis por

parte de los profesionales que atendieron al paciente, debemos señalar que

con relación a la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Sentencia de 19 de

septiembre de 2012 (recurso 8/2010) o 9 de diciembre de 2008, (recurso

6.580/2.004), por todas), reitera lo que constituye regla general de que la

prueba de los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de

la Administración corresponde a quien formula la reclamación. La doctrina

jurisprudencial ha sentado la inversión de la carga de la prueba en aquellos

supuestos en que su práctica es sencilla para la Administración y

complicada para el reclamante. Podemos reproducir por su claridad la

Sentencia del Tribunal Supremo (Sala Tercera, Sección 6ª) de 27 de junio

de 2008, que se pronuncia en los siguientes términos: ?(?) Es verdad que

la carga de la prueba pesa sobre quien formula la pretensión

indemnizatoria; pero es igualmente claro que en un caso como éste, con

todos los indicios mencionados, la Administración no ha sido capaz de

ofrecer una explicación satisfactoria de lo sucedido?. Incluso en

determinados supuestos se ha dicho que ?probada la irregularidad,

corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le

era exigible?. En este sentido se manifiesta la Sentencia del Tribunal

Supremo de 26 de marzo de 2012, con cita de otras anteriores de la misma

Sala y Sección como la de 27 de diciembre de 2011 o la 7 de julio de 2008,

en las que se insiste en que así lo demanda el principio de la ?facilidad de la

prueba?.

En el supuesto de daño desproporcionado señala el Tribunal Supremo, en

su Sentencia de 4 de diciembre de 2012, lo siguiente:

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?La Administración sanitaria debe responder de un "daño o resultado

desproporcionado", ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un

componente de culpabilidad, como corresponde a la regla «res ipsa

loquitur» (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a

la regla «Anscheinsbeweis» (apariencia de la prueba) de la doctrina

alemana y a la regla de la «faute virtuelle» (culpa virtual), que

significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se

produce más que cuando media una conducta negligente, responde el

que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa

ha estado fuera de su esfera de acción (sentencias de 19 de septiembre

de 2012, recurso de casación 8/2010, 17 de septiembre de 2012,

recurso de casación 6.693/2010, 29 de junio de 2011, recurso de

casación 2.950/2007 , y 30 de septiembre de 2011, recurso de

casación 3.536/2007)?.

En este punto se ha dicho que incumbe a la Administración probar que se

actuó con la debida diligencia. En este sentido se pronuncia la Sentencia del

Tribunal Supremo de 20 de junio de 2006 en la que se indica

?dado que la paciente ingresó en el Servicio de Cirugía del Hospital

G a fin de ser intervenida, en una operación de mínimo peligro

según se deduce de los riesgos generales que se incluyen en la hoja

ciclostilada en la que la enferma prestó su consentimiento, la

colecistectomía laparoscópica como tratamiento de la litiasis biliar, tuvo

que probar la Administración sanitaria, suministradora del servicio

público, a quien le incumbía la carga de la prueba, la debida

diligencia en la prestación del servicio quirúrgico practicado que

ocasionó la defunción de Doña M, ya que se produjo un daño

anormal o desproporcionado a lo que comparativamente es inusual en

una la intervención médica de esta naturaleza y el resultado letal, pues

tal intervención quirúrgica comportaba los riesgos inherentes a

cualquier operación?.

19

No obstante lo dicho, la Sentencia del Tribunal Supremo de 30 de abril

de 2007 a propósito de esta cuestión señala que:

?la existencia de un resultado desproporcionado no determina por sí

solo la existencia de responsabilidad del médico, sino la exigencia al

mismo de una explicación coherente acerca del por qué de la

importante disonancia existente entre el riesgo inicial que implicaba la

actividad médica y la consecuencia producida?.

Además como apunta la Sentencia del Tribunal de Supremo de 9 de

marzo de 2011, debe recordarse:

?es jurisprudencia reiterada de esta Sala la que expresa que no resulta

adecuada la invocación de la doctrina del daño desproporcionado a

efectos probatorios, cuando la lesión padecida por la interesada como

consecuencia de la intervención a que fue sometida constituye un riesgo

propio de la misma en un porcentaje considerable, como informan los

peritos, de modo que lo ocurrido no puede considerarse como un daño

desproporcionado atendiendo a las características de la intervención

que se practicó?.

En el caso que examinamos, no resulta controvertido en el expediente que

el reclamante sufrió una amputación del miembro inferior izquierdo como

resultado de la mala evolución de la herida que padecía en el pie izquierdo.

Si bien los informes médicos que obran en el expediente desmienten la

aseveración del reclamante de que dicha complicación fuera el resultado de

que los cuidados que se le dispensaron no fueran los adecuados.

En este punto, frente a las alegaciones del reclamante, los informes

médicos contrastados con la historia clínica examinada, acreditan que la

asistencia dispensada al interesado fue la correcta. En particular, debemos

atenernos al informe de la Inspección Sanitaria, por su presumible

imparcialidad cuando señala que ?los procedimiento realizados y los medios

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utilizados han sido acordes en todo momento a los síntomas y signos de la

patología emergente, tanto por la corrección de las técnicas desarrolladas

como por el nivel de medios puestos a disposición del paciente. No se ha

encontrado en ningún grado la realización de hechos que constituyan daño

antijurídico?.

El examen de la historia clínica pone de manifiesto que la atención

dispensada al reclamante fue continuada y acorde a la sintomatología que

presentaba en cada momento. Así, por lo que se refiere a la asistencia

dispensada por el médico de Atención Primaria, en quien el reclamante

centra su reproche, la documentación examinada revela que el paciente fue

atendido para revisión y curas, con una periodicidad de cada 2 o 3 días y las

curas se realizaron con un hidrocoloide fino o hidrogel, que en contra de lo

manifestado por el reclamante es el tratamiento protocolizado para este tipo

de lesiones y así consta en el documento elaborado por un hospital del País

Vasco que el interesado acompaña a su reclamación. También en contra de

lo manifestado por el reclamante, la Inspección Sanitaria subraya que el

tratamiento con betadine, respecto al que consta su utilización no en el

centro de salud sino en el Hospital Universitario 12 de Octubre, es de uso

habitual ?por su adecuado índice riesgo/beneficio? y también aparece como

tratamiento local apropiado de las úlceras del pie diabético en el documento

aportado por el interesado junto a su escrito de reclamación. Respecto al

resto del tratamiento suministrado consta en la historia clínica que el

reclamante permanece todo el tiempo bajo tratamiento antibiótico. Por otro

lado, también está acreditado que tan pronto como el médico de Atención

Primaria aprecia un empeoramiento de la lesión modifica el tratamiento,

añadiendo levofloxacino y AINES (consulta del día 25 de noviembre de

2011) y deriva al reclamante a los servicios de un centro hospitalario para

una atención más especializada. También, en contra de lo manifestado por el

reclamante, consta en la historia clínica la realización de desbridamientos de

la lesión en el pie, técnica habitual para este tipo de lesiones, en palabras de

21

la Inspección Sanitaria e incluso la realización de toma de cultivos ?a pesar

de que existen muchas dudas de que el cultivo en este tipo de patologías

aporte resultados de utilidad práctica?, según la Inspección Sanitaria. Por

todo lo señalado, el informe de la Inspección Sanitaria concluye que la

asistencia dispensada al reclamante es reveladora ?de una adecuada

accesibilidad a los medios terapéuticos considerados precisos para el grado de

lesión diagnosticado?. Por otra parte, resulta destacable en este punto la

propia conducta del reclamante puesta de manifiesto en el informe del

médico de Atención Primaria en su informe y constatada en la historia

clínica, en el sentido de no llevar un adecuado control de la glucemia,

esencial en un paciente con la patología de diabetes mellitus tipo II y

tampoco mantener las medidas posturales recomendadas debido a su

profesión.

Resulta pues, en el presente caso, que pese a la corrección de la asistencia

dispensada que se desprende de los informes médicos que obran en el

expediente y de la historia clínica examinada, se produjo una evolución de la

lesión claramente desfavorable que culminó con la amputación del miembro

inferior izquierdo.

Si bien resulta indudable la gravedad del resultado, no por ello puede

calificarse sin más de "desproporcionado" a estos efectos, teniendo en cuenta

que no nos encontramos con un resultado anormal o insólito, sino que como

subraya la Inspección Sanitaria en su informe ?no es difícil encontrar

estudios amplios que refieren que del 15% de los pacientes diabéticos que

sufrirán un pie diabético del 15 al 20% deberán ser amputados y de estos

más de la mitad deberán sufrir una reamputación?. Se trataba de un

paciente con un mal control glucémico, obeso y con una profesión que le

impedía el adecuado mantenimiento de las medidas posturales

recomendadas, lo que sin duda pudo contribuir en la mala evolución de la

lesión.

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Por todo ello, teniendo en cuenta que en el expediente no existe indicio

alguno de que interviniera mala praxis en el tratamiento dispensado, que los

servicios médicos han dado una explicación razonable sobre la corrección de

la asistencia dispensada, corroborada por la historia clínica examinada y

siendo el efecto indeseable surgido una complicación relativamente usual o

frecuente de la patología que presentaba el paciente, no cabe sino desestimar

la reclamación patrimonial presentada.

A la vista de todo lo anterior, el Consejo Consultivo formula la siguiente

CONCLUSIÓN

La reclamación de responsabilidad patrimonial presentada debe ser

desestimada al no haber quedado acreditada la mala praxis denunciada por el

reclamante ni la existencia de un daño desproporcionado.

A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según su

recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de quince

días, a este Consejo de conformidad con lo establecido en el artículo 3.7 del

Decreto 26/2008, de 10 de abril, por el que se aprueba el Reglamento

Orgánico del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid.

Madrid, 9 de octubre de 2013