Última revisión
16/10/2023
Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0415/23 del 27 de julio de 2023
Relacionados:
Órgano: Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid
Fecha: 27/07/2023
Num. Resolución: 0415/23
Resumen
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 27 de julio de 2023, emitido ante la consulta formulada por el consejero de Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en relación con la reclamación formulada por Dña. ?? y Dña. ??, (en adelante, ?las reclamantes?), representadas por letrado, por el fallecimiento de su esposo y padre D. ??, que consideran fue motivado por una deficiente atención sanitaria prestada por parte del Hospital de Guadarrama y del Hospital Universitario 12 de Octubre, tras el trasplante unipulmonar izquierdo a que previamente se le sometió.Tesauro: Centros sanitarios concertados
Retraso de tratamiento
Antijuridicidad del daño. Inexistencia
Consentimiento informado
Riesgo. Asunción
Prueba. Carga
Contestacion
Gran Vía, 6, 3ª planta
28013 Madrid
Teléfono: 91 720 94 60
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 27 de
julio de 2023, emitido ante la consulta formulada por el consejero de
Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre,
en relación con la reclamación formulada por Dña. ?? y Dña. ??, (en
adelante, ?las reclamantes?), representadas por letrado, por el
fallecimiento de su esposo y padre D. ??, que consideran fue motivado
por una deficiente atención sanitaria prestada por parte del Hospital de
Guadarrama y del Hospital Universitario 12 de Octubre, tras el
trasplante unipulmonar izquierdo a que previamente se le sometió.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Mediante escrito presentado a través de letrado,
actuando en representación de las personas arriba indicadas en el
Registro Electrónico de la Comunidad de Madrid, el día 28 de septiembre
de 2021, se formuló reclamación de responsabilidad patrimonial de la
administración sanitaria madrileña, cuestionando la asistencia
dispensada al esposo y padre de las reclamantes, por parte del Hospital
de Guadarrama y del Hospital Universitario 12 de Octubre, tras el
trasplante unipulmonar izquierdo a que previamente se sometió.
Dictamen n.º: 415/23
Consulta: Consejera de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 27.07.23
2/25
Explican las reclamantes que su esposo y padre fue sometido en el
mes de mayo de 2020 a una intervención de trasplante unipulmonar
izquierdo, por padecer fibrosis pulmonar idiopática, en el Hospital
Universitario 12 de Octubre. En el postoperatorio presentó un ictus en
territorio de la arteria coronaria media izquierda, con hemianopsia
derecha, afasia sensitiva, además de otras complicaciones como diarrea
subsidiaria a la nutrición parenteral; pericarditis; plaquetopenia y
colonización bronquial por pseudomona y también se le diagnosticó
trastorno de adaptación mixto de ansiedad, aunque las reclamantes
consideran que probablemente tales problemas fueron el resultado de
alguna intoxicación medicamentosa, que no precisan.
Refieren que, el día 17 de septiembre de 2020 ingresó en el Hospital
Universitario 12 de Octubre por episodios de desaturación asociados con
cuadro de agitación de difícil control, permaneciendo ingresado durante
tres meses, a cargo de los servicios de Neumología, Rehabilitación y
Psiquiatría.
El 1 de octubre de 2020 fue trasladado al Hospital de Guadarrama,
siendo ese un centro de media estancia, para manejar su recuperación
funcional.
El día 4 de octubre de 2020 presentó una crisis de disnea con
desaturación severa (hasta el 55 %), por lo que se le trasladó al Hospital
General de Villalba, donde ingresó por infección respiratoria de probable
origen broncoaspirativo, aunque las reclamantes, mantienen que no se
había producido ningún atragantamiento que lo motivara. Tras nueve
días, con tratamiento antibiótico y diversas crisis con sintomatología
respiratoria y nerviosa y, dado que el paciente estaba en seguimiento por
la Unidad de Trasplante Pulmonar del Hospital Universitario 12 de
Octubre, se decidió un nuevo traslado, esta vez a este último, llevándose
a efecto el día 14 de octubre.
3/25
Ingresó en la planta de Neumología del referido Hospital
Universitario 12 de Octubre, tratándose tanto los problemas
respiratorios como -adicionalmente- su situación de ansiedad, cursando
interconsulta con Psiquiatría.
Relatan que el día 17 de octubre de 2020 se le realizó una
broncoscopia, de la que indican que, en la fecha de la reclamación no
había conseguido que se les proporcionara el documento de
consentimiento informado debidamente firmado, al igual que tampoco
les constaban los de las otras cinco broncoscopias que se le practicaron
con anterioridad en el mismo hospital -de las que no concretan las
fechas-, por todo lo cual, consideran que la administración sanitaria
madrileña incurrió en un incumplimiento de su deber de proporcionar la
necesaria información clínica al paciente.
Explican que desde la realización de tal prueba diagnóstica empeoró
sensiblemente la situación del paciente, con mayor dificultad respiratoria
y de saturación, que atribuyen a que se habrían infravalorado sus
síntomas previos, indicativos de su verdadera patología, sin llevar a cabo
un diagnóstico diferencial, que hubiera permitido detectar una ?fisura en
el pulmón?, que afirman se habría producido tras el trasplante, a la que
verdaderamente atribuyen la insuficiencia respiratoria del paciente,
incurriendo así en retraso diagnóstico generador de una pérdida de
oportunidad indemnizable, que también denuncian.
Según argumentan, desconociendo esa complicación, se practicó la
referida broncoscopia al afectado, concurriendo mala praxis en su
desarrollo, al no seguirse el procedimiento establecido para desarrollarla,
puesto que no se le intubó previamente, como debiera haber ocurrido,
dada la insuficiencia respiratoria grave que presentaba el paciente,
estando claramente contraindicada la fibrobroncoscopia en ese caso.
4/25
Consideran que eso fue lo que realmente provocó el fallecimiento de su
padre y esposo, el día 19 de octubre de 2020.
Por lo expuesto, las reclamantes solicitan una indemnización en
cuantía total de 186.383,83?, que calculan aplicando las reglas de la Ley
35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración
de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de
circulación, por la que se da publicidad a las cuantías de las
indemnizaciones básicas por lesiones permanentes en accidentes de
tráfico, además de adicionar los gastos del sepelio.
Se aportó junto con la reclamación: el libro de familia que acredita
el parentesco entre las reclamantes y el paciente; el certificado de
defunción del padre y esposo de las reclamantes; diversa documentación
médica sobre la asistencia cuestionada; la factura de los gastos del
sepelio; la declaración del IRPF de la víctima, correspondiente al ejercicio
2019, a efectos del cálculo del lucro cesante de la viuda y los cálculos de
la indemnización en formato PDF, para su mayor comprensión
(incluyendo el perjuicio básico, los perjuicios particulares y el daño
emergente, en cuantía total de 159.645,14 ?, para la viuda y de
26.738,69 ? para la hija).
SEGUNDO.- El análisis de la historia clínica incorporada al
expediente, ha puesto de manifiesto los siguientes hechos de interés:
El paciente, de 62 años de edad en el momento de los hechos, había
sido sometida a un trasplante unipulmonar izquierdo, por fibrosis
pulmonar idiopática, en el Hospital Universitario 12 de Octubre, en el
mes de mayo de 2020. En el postoperatorio presentó un ictus en el
territorio de la arteria cerebral media izquierda, con hemianopsia
derecha y afasia sensitiva; diarrea; pericarditis; plaquetopenia y
colonización bronquial por pseudomona, además de un trastorno de
5/25
adaptación mixto, ansiedad y ?humor deprimido?, según reflejan los
documentos de Psiquiatría.
La evolución fue tórpida dadas las complicaciones presentadas y
por el hecho de que la limitación de la movilidad condicionaba su
recuperación, dificultando la eliminación de las secreciones bronquiales.
Recibió tratamiento con oxígeno; Sandimun; Cellcept; Prednisona;
Azitromicina, Trimetroprim/Sulfametoxazol; Ambisome; Anganciclovir;
Colobreath; Ideos, Hidroferol, Duodart, Lactulosa, Primperan, Adiro,
Paroxetina y Olanzapina.
Tras el ictus, presentó secuelas neurológicas de importancia,
concurriendo un severo trastorno de comunicación, de forma que el
paciente conseguía entender, pero mantenía una gran dificultad para
hablar y hacer razonamientos y precisaba de un cuidador constante, por
agitación, nerviosismo, labilidad emocional y ansiedad. Juntamente
padeció un síndrome confusional, que se mantuvo de forma intermitente
durante meses, por lo que también fue tratado con Haloperidol y
Lorazepam.
El 17 de septiembre de 2020 ingresó en el Hospital Universitario 12
de Octubre, por episodios de desaturación asociados con cuadro de
agitación de difícil control. Estuvo controlado durante ese ingreso por los
Servicios de Neumología, Rehabilitación y Psiquiatría. Se comprobó en
ese ingreso el adecuado funcionamiento del injerto, a pesar del mal
manejo de las secreciones por las secuelas de ictus.
El 1 de octubre de 2020 se trasladó al paciente a un centro de
media estancia (Hospital de Guadarrama) para desarrollar la
recuperación funcional.
6/25
El día 4 de octubre presentó crisis de disnea con desaturación
severa (hasta 55 %) por lo que se le trasladó al Hospital General de
Villalba, donde ingresó por infección respiratoria de probable origen
broncoaspirativo, aunque la familia negaba que padeciera
atragantamientos habituales. Se le realizó en Urgencias un angioTC
torácico, que descartó tromboembolia pulmonar. En planta se inició
antibioterapia con Piperacilina/Tazobactam, con aceptable evolución
(estuvo 9 días). Durante el ingreso, el paciente volvió a tener crisis de
ansiedad que le produjeron desaturación importante, por mala mecánica
respiratoria, sin fiebre ni inestabilidad hemodinámica acompañante, que
mejoraron con Haloperidol.
Se solicitó interconsulta con el Área de Psiquiatría, que desaconsejó
el empleo de Lorazepam y pautó Pregabalina a dosis ascendente.
En cuanto al tratamiento de posibles infecciones se solicitaron
hemocultivos, urocultivos y cultivos de esputo.
El urocultivo detectó infección por Citrobacter freundii, productor de
carbapenemasa, por lo que se le cambió la sonda vesical. La PCR de
COVID-19 resultó negativa.
Dado que el paciente estaba en seguimiento por la Unidad de
Trasplante Pulmonar del Hospital Universitario 12 de Octubre, se decidió
su traslado a ese hospital. El 14 de octubre ingresó en la planta de
Neumología, permaneciendo hemodinámicamente estable, con buenas
constantes y saturación de O2 al 100 %; aunque estaba muy nervioso y
presentaba ansiedad.
Durante su estancia, se efectuó interconsulta con Psiquiatría, al
presentar episodios de ansiedad recurrentes, aun sin impresionar de
sintomatología psicótica. Se le modificó la medicación y continuó en
7/25
seguimiento, acordando tratamiento psicofarmacológico con Paroxetina,
Olanzapina, Haloperidol y, si lo precisara, Lorazepam.
El 17 de octubre de 2020 se le realizó una broncoscopia de lavado
por atelectasia, para favorecer la limpieza de las secreciones bronquiales.
El paciente a su llegada a quirófano presentaba saturación de
oxígeno al 94 % con Vmask 50 %, estaba taquipneico y con trabajo
respiratorio. Se realizó el procedimiento en quirófano, con extracción de
muestras bajo sedación. Presentó un episodio de desaturación que
remontó rápidamente, con ventilación manual.
El día siguiente presentó dificultad respiratoria y desaturación y
precisó mascarilla con reservorio para remontar. En la auscultación
pulmonar subsistían los roncus audibles, con disminución del murmullo
vesicular, aunque en el hemitórax izquierdo era muy acusada. La
auscultación cardiaca era rítmica, taquicárdica y sin soplos. La analítica
denotó signos de pericarditis y de infección, con plaquetopenia y la
radiografía de tórax mostró imagen que sugería atelectasia basal
izquierda. Se solicitó TC urgente por cuadro clínico de desaturación de
aparición brusca, elevación del dímero D, que denotaba alteración en la
coagulación y estado pre-sincopal.
No se observaron signos de tromboembolismo agudo en las arterias
pulmonares principales, lobares, ni segmentarias proximales y sí
aparición de áreas en vidrio deslustrado en el pulmón derecho nativo,
que podrían estar en relación con exacerbación. También atelectasia
pulmonar completa del lóbulo izquierdo y leve derrame pleural izquierdo
posterior. La PCR de coronavirus resultó negativa.
Se inició terapia antibiótica empírica y se intentó bajar la sedación y
favorecer la fisioterapia, junto con la eliminación de secreciones.
8/25
El día 19 de octubre se produjeron varios episodios de desaturación,
manteniendo ventilación con mascarilla con reservorio y saturación con
las gafas nasales al 99 %.
Se evaluó el caso en sesión clínica, descartando por las pruebas
realizadas posibles causas como TEP, rechazo agudo del trasplante,
problemas cardiológicos o neumonía. Se consideró que el problema
estaba en el manejo de las secreciones y se indicaron asistentes
mecánicos de la tos y fisioterapia respiratoria, pero no colaboraba el
paciente, que estaba taquipneico y con mucho desasosiego, con 30-35
respiraciones por minuto, con uso de musculatura accesoria, respiración
abdominal y muy mala mecánica. Presentaba saturación con reservorio
al 92-93 %, tensión arterial de 120/85 mmHg., frecuencia cardiaca de
120 latidos por minuto y auscultación cardiaca rítmica y sin soplos. La
auscultación pulmonar denotaba abundantes roncus en el hemitórax
izquierdo y crepitantes secos en el derecho y la radiografía de tórax no
mostraba atelectasias, ni nuevos infiltrados.
Se trasladó al paciente a Reanimación para realizar la broncoscopia,
que se realizó con el paciente sedado por el Servicio de Anestesia.
Las circunstancias anotadas sobre el desarrollo y evidencias de la
broncoscopia fueron: ?Se realiza procedimiento en el Área de Reanimación
con paciente sedado por parte de servicio de anestesia. Se realiza
anestesia local a través de vía cricotiroidea. Se accede a vía aérea a
través de narina izquierda, objetivando rinofaringe con abundantes
secreciones, orofaringe y sistema glótico normal. Tráquea normal. El
sistema bronquial derecho presenta secreciones espesas que obstruyen el
broncoscopia y que se retiran tras instilación de sueroterapia, sin llegar a
obstruir por completo ninguno de los bronquios principales. Distalmente
todo normal. En el sistema bronquial izquierdo presenta un tejido
mamelonado y una importante malacia que dificulta la visualización del
sistema bronquial y el paso del broncoscopio a nivel distal. Se intenta
9/25
retirar dicho tejido con aspiración y pinza logrando una escasa extracción
de material, que permite paso de broncoscopio y aspiración de
secreciones. El paciente desatura hasta el 76 % durante la manipulación.
Se finaliza procedimiento? (folio 915 del expediente).
Tras el procedimiento no se consiguió la suficiente mejoría
respiratoria, por lo que se decidió la intubación del paciente por el
anestesista, consiguiéndose una adecuada oxigenación.
El paciente presentó al finalizar el procedimiento una bradicardia
extrema sin respuesta a la atropina por lo que se iniciaron maniobras de
recuperación cardiopulmonar durante 30 minutos. Durante el desarrollo
de esas maniobras se le realizó un electrocardiograma al paciente, que
demostró una disociación electromecánica sin taponamiento cardiaco y a
pesar de mantener las maniobras de resucitación, no se objetivó ritmo
cardiaco desfibrilable en ningún momento y finalmente sobrevino
asistolia, falleciendo el paciente a las 18:20 horas.
TERCERO.- A raíz de la formulación del escrito de reclamación se
ha instruido el correspondiente procedimiento de responsabilidad
patrimonial y se han solicitado los informes que se consideraron
pertinentes.
Con fecha 13 de octubre de 2021 se comunicó a los reclamantes, a
través de su letrado, el inicio del procedimiento, la normativa aplicable,
el plazo máximo de resolución y el sentido del silencio (folio 279).
También consta comunicada la reclamación a la aseguradora del
SERMAS, que acusó recibo el día 10 de abril de 2021 (folio 659).
Consta incorporada la historia clínica de la atención dispensada al
paciente en el Hospital Universitario 12 de Octubre, de Madrid (folios
664 al 1279). También consta la correspondiente al ingreso del paciente,
10/25
en el Hospital General de Villalba y en su centro vinculado: el Hospital
de Guadarrama, únicamente destinado al desarrollo de labores de
Rehabilitación y de recuperación funcional (folios 282 al 658), aunque
sus asistencias no resultan cuestionadas en la reclamación.
Igualmente, se han remitido los correspondientes documentos de
consentimiento informado, oportunamente firmados, en ccuano a las
broncoscopias de fechas 31 de julio de 2020 y 13 de agosto de 2020
(folios 1.364 al 1.379), faltando los de las dos broncoscopias realizadas
los días 17 y 19 de octubre de 2020, por resultar efectuadas en el
contexto de una situación clínica de urgencia vital del paciente.
En cumplimiento de las previsiones del artículo 81.2 de la LPAC, se
han emitido dos informes por parte de los responsables de las
asistencias cuestionadas. De esa forma, consta el emitido por el jefe del
Servicio de Neumología del Hospital Universitario 12 de Octubre de
Madrid, de fecha 12 de noviembre de 2021, que responde
minuciosamente a todas las cuestiones que plantean las reclamantes y el
del responsable del Servicio de Psiquiatría, de 4 de noviembre de 2021,
justificando las asistencias dispensadas a requerimiento de esa área.
El primero de ellos, en relación con la pretendida incorrección en la
realización de la broncoscopia del 19 de octubre de 2020, explica que
debemos partir del dato de que se trata de un paciente con patología
respiratoria de base muy grave al que se había trasplantado un pulmón,
siendo esa una opción terapéutica que se ofrece a pacientes en los que la
esperanza de vida sin ese tratamiento es inferior a 2 años. Además, la
opción no está exenta de riesgos, tanto a corto como a largo plazo, de
forma que en los primeros meses la mortalidad es del 8 % y la
supervivencia media esperada es de 5-6 años, pudiendo surgir en
cualquier momento complicaciones graves, tanto pulmonares, como
extra pulmonares.
11/25
El informe destaca la importantísima complicación que supuso la
circunstancia de que las secuelas del ictus que presentó el paciente
impedían la correcta eliminación de las secreciones bronquiales y
pulmonares que necesitan efectuar los pacientes con este tipo de
trasplante, señaladamente en los momentos iniciales del postoperatorio;
pese a lo cual se dispusieron todos los mecanismos para conseguir la
mejor recuperación funcional del paciente y el manejo más adecuado del
stress emocional que las disfunciones sobrevenidas al ictus ocasionaban
al propio paciente y a su entorno familiar.
En cuanto al reproche principal, relativo a la insuficiencia
respiratoria del paciente durante el último ingreso en el Hospital
Universitario 12 de Octubre, que hubiera desaconsejado o, incluso,
contraindicado la opción terapéutica de la broncoscopia sin intubación;
el informe destaca que el afectado presentaba un cuadro psiquiátrico
confusional y un trastorno adaptativo mixto por el que recibió
tratamiento con neurolépticos y antidepresivos, que en gran medida
determinaba sus taquipneas y desaturaciones. Así, indica que cuando se
estabilizó se determinó que no precisaba el ingreso en la UCI,
recuperando espontáneamente 25 respiraciones por minuto y una
saturación del 100 %, siendo valorado por Neumología, que describe la
indicada recuperación de la saturación, quedando el paciente en
situación basal al 96 % y a 16 respiraciones por minuto, sin uso de
musculatura accesoria, lo cual, en el contexto de la alcalosis presentada
(ph 7,76, pO2= 101 mm Hg pCO2=14 mm Hg) apoyaba la etiología de
una hiperventilación en el contexto de la ansiedad del paciente,
secundaria a la afasia tras el ictus. No obstante, se decidió la
observación durante 24 horas y la realización de un AngioTAC, que
descartó la presencia de tromboembolismo y confirmó la normalidad del
parénquima pulmonar del injerto. Además, según se indica, se comprobó
la intranquilidad del paciente llegando a una hiperventilación de 30
respiraciones por minuto, con saturaciones que oscilaban entre 87 % y
12/25
98 %, explicándose que tales variaciones en la saturación, con cifras
tensionales normales, como era el caso, se produce en pacientes que
presentan movimientos involuntarios de la mano impidiendo que el
pulsioxímetro mida la saturación adecuadamente.
Por tanto, según se argumenta, desde el punto de vista
neumológico, el paciente ingresó por insuficiencia respiratoria sin signos
de neumonía, ni de rechazo del injerto y, por ello, principalmente
atribuible a los acúmulos de secreciones y a la imposibilidad de
expectorar, por su situación funcional, y al estrés que ello le ocasionaba,
estando además aquejado de afasia, por el ictus; justificándose la
indicación de la realización de una fibrobroncoscopia, con instilación de
pequeñas cantidades de suero para fluidificar las secreciones y poderlas
aspirar. En definitiva, se indica que no existían contraindicaciones para
la realización de la técnica utilizada, de acuerdo con lo recogido en la
historia clínica y que, su desarrolló se ajustó a lo establecido en los
protocolos.
A mayor abundamiento, el mismo informe explica que una
fibroboncoscopia puede realizarse bajo condiciones de intubación, pero
esta situación obliga a una relajación muscular del paciente y a una
sedación profunda, incrementando los riesgos de inestabilidad
hemodinámica del paciente y a no poder conseguir una extubación
posterior, ante la situación basal de un ictus. Otra opción es la
realización bajo sedación con monitorización hemodinámica y
respiratoria continua, durante todo el procedimiento de la
fibrobroncoscopia que permite, por un lado, evitar el disconfort
producido por la prueba al afectado y, por otro, minimizar los cambios
hemodinámicos y respiratorios que supone la anestesia general a un
paciente de alto riesgo.
En el caso analizado, la prueba del día 17 de octubre de 2020 se
realizó en el quirófano, con sedación superficial y bajo control del
13/25
Servicio de Anestesia. Por tanto, se garantizó la adecuada oxigenación
mediante ventilación mecánica no invasiva, finalizando la exploración
con saturación de oxígeno del 98%, con oxígeno por Ventimask al 50 %.
Tras varias horas de recuperación, el paciente fue trasladado
nuevamente a la planta de Neumología, donde llegó con mejoría de la
situación respiratoria y adecuada oxigenación, con oxígeno a flujo bajo
(gafas nasales de oxígeno a 3 lpm).
A lo largo del día siguiente se produjo nuevamente un deterioro
respiratorio del paciente, por la acumulación de secreciones y la
imposibilidad de conseguir tos ?eficaz? por las secuelas del ictus, por lo
que se hizo imprescindible realizar otra fibrobroncoscopia bajo sedación
por anestesia. En esa ocasión, no se consiguió la suficiente mejoría
respiratoria, por lo que tras el procedimiento se decidió la intubación por
el anestesista, consiguiéndose una adecuada oxigenación.
Desgraciadamente presentó una bradicardia extrema, sin respuesta a
atropina, por lo que se le realizaron maniobras de resucitación
cardiopulmonar, durante las que se le realizó un electrocardiograma que
demostró una disociación electromecánica sin taponamiento cardiaco y a
pesar de mantener las referidas maniobras durante 30 minutos, no se
evidenció ritmo cardiaco desfibrilable y finalmente se objetivó asistolia y,
por ende, el fallecimiento del paciente, que sobrevino a las 18:20 h.
Por lo tanto, no ha existido mala praxis en la indicación, ni en la
realización del procedimiento de la fibrobroncoscopia, en la forma en que
se practicó el día 10 de octubre de 2020.
Por lo que respecta al retraso en el diagnóstico de la supuesta
?fisura en el pulmón?, el informe indica que, a partir de los datos de la
historia clínica, el trasplante no cursó con mala cicatrización del pulmón
trasplantado, que se supone que es lo que se reclama como ?fisura en el
14/25
pulmón?. En ningún momento constan datos o signos que apunten a esa
circunstancia.
En cuanto al de Informe de Psiquiatría, en el mismo se destaca que
el paciente sufrió un síndrome confusional, que se mantuvo de forma
intermitente durante meses, debido a las secuelas del ictus, a las
infecciones intercurrentes (neumonía, bacteriemia) y a otras patologías
como la pericarditis, alteraciones iónicas o diarrea que también fue
sufriendo. El tratamiento del delirium, son los neurolépticos (Haloperidol,
Olanzapina, Quetiapina y Aripiprazol), prescritos a este paciente.
Además, sufrió un trastorno adaptativo mixto, relativamente
frecuente tras un ictus y en caso de hospitalizaciones, que se trató con
antidepresivos, tal como viene siendo habitual.
Así pues, el tratamiento de la sintomatología de ambos trastornos,
susceptibles de maximizar los problemas respiratorios motivados por la
dificultad de eliminar las secreciones bronquiales se acometió,
acomodándose a las indicaciones habituales.
Además de esos dos informes, el 1 de diciembre de 2022 emitió su
informe la Inspección Sanitaria. Dicho informe, tras una amplia
argumentación técnico-médica concluye que la asistencia prestada se ha
ajustado a la lex artis (folios 1.379 al 1.386).
El 3 de marzo de 2023 se concedió trámite de audiencia a los
reclamantes, a través de la oportuna notificación a su letrado (folio
1.390), habiéndose efectuado alegaciones finales por su parte, mediante
escrito del día 16 del mismo mes y año, en el que se insisten en los
argumentos de su reclamación inicial y considera que el informe de la
Inspección no se pronuncia sobre la asistencia relativa a la
fibrobroncoscopia realizada el 19 de octubre de 2020, pues consideran
que el paciente murió durante un procedimiento de fibrobroncoscopia,
15/25
en el que entró en parada cardiorrespiratoria de la que no se recuperó y
que, por sus circunstancias, debió de haber sido intubado antes del
desarrollo de ese procedimiento (??en un paciente con fallo respiratorio,
invadirle el aparato respiratorio con un tubo le dejará menos espacio y
posibilidad para respirar. Por eso, para que el procedimiento pueda
realizarse correctamente y se asegure la situación respiratoria del
paciente, hay que intubarle de manera previa?).
En cuanto a la existencia de la ?fisura? en el pulmón trasplantado,
por cuyo retraso diagnostico reclaman, manifiestan que, pese a que no
consta en la historia clínica, su existencia les fue comunicada
verbalmente a las reclamantes («?fue la misma doctora que visualizó la
existencia de una ?fisura? -como ella misma la denominó- en el pulmón
trasplantado quien lo comunicó de manera presencial a la esposa del
ahora fallecido, y por teléfono a su hija.
Ahora, casualmente, dicho hallazgo no aparece en la historia clínica,
con lo que desaparece, por consiguiente, la clara evidencia del retraso en
el diagnóstico de la fisura, provocando que las ahora reclamantes queden
indefensas para probarlo») y que, el traslado del paciente al Hospital de
Guadarrama también contribuyó al retraso en el diagnóstico de la fisura
en el pulmón, pues el centro carecía de los medios diagnósticos
necesarios.
En cuanto a la ausencia de consentimientos en dos
fibrobroncoscopias, niegan que se informara a los familiares ahora
reclamantes y manifiestan que pudiera haberse recabado la autorización
del paciente, porque estaba consciente cuando se le practicaron.
Finalmente, el viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública
formuló propuesta de resolución, de 20 de junio de 2023, en la que se
propone desestimar la reclamación al considerar la actuación sanitaria
acorde a la lex artis.
16/25
CUARTO.- El consejero de Sanidad formula preceptiva consulta por
trámite ordinario que ha tenido entrada en el registro de la Comisión
Jurídica Asesora el 4 de julio de 2023, correspondiendo su estudio, por
reparto de asuntos, a la letrada vocal Dña. Carmen Cabañas Poveda, que
formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen, siendo deliberada y
aprobada, por unanimidad, en el Pleno de la Comisión en su sesión de
27 de julio de 2023.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su ddictamen
preceptivo de a
la reclamación de responsabilidad patrimonial de cuantía superior a
15.000 euros y a solicitud de un órgano legitimado para ello a tenor del
artículo 18.3 del Reglamento de Orgganiación y funcionamiento de la
Coomisin Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por
DDecreto 5/2016, de 19 de eneroROFCJA).
La normativa aplicable es la recogida en la Ley 39/2015, de 1 de
octubre del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas (LPAC) y la LeLey 40/2015, de 1 de octubre,
Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).
El presente dictamen se emite en plazo.
SEGUNDA.- Las reclamantes ostentan legitimación activa para
promover el procedimiento de responsabilidad patrimonial al amparo del
artículo 4 de la LPAC en relación con el artículo 32.1 de la LRJSP, en
17/25
cuanto reclaman como esposa e hija de la persona que recibió la
asistencia sanitaria.
En ambos casos, es evidente que el fallecimiento les ha ocasionado
un indudable daño moral, a partir del cual cabe reconocerles
legitimación activa. Acreditan el parentesco mediante fotocopias del libro
de familia.
Ahora bien, las interesadas también reclaman, por un defecto en
materia de información clínica, al considerar que ni el paciente, ni ellas
mismos fueron informadas de la última fibrobroncoscopia que se
practicó a su esposo y padre, que consideran fue el detonante de su
fallecimiento y que, por eso no consta el documento de consentimiento
informado preceptivo. Sobre esa parte de la reclamación, debemos
recordar que la esposa y la hija de la paciente carecen de legitimación
para reclamar por la supuesta falta de información a su pariente, siendo
aquel el verdadero titular del derecho, como ya sostuvimos en nuestros
dictámenes 46/16, de 28 de abril; 166/16, de 9 de junio; 507/16, de 10
de noviembre; 141/18, de 22 de marzo, 200/18, de 3 de mayo o 528/22,
de 8 de septiembre, entre otros, al considerarlo como un daño moral
personalísimo (como se deduce del artículo 5.1 de la Ley 41/2002, de 14
de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica, según el cual el titular del derecho a la información es el propio
paciente, y de la Sentencia 37/2011, de 28 de marzo, del Tribunal
Constitucional) y, por tanto, en principio intransmisible a los herederos,
de tal forma que sólo la paciente hubiera podido reclamar por la
vulneración de su autonomía.
A mayor abundamiento, nos remitimos a la argumentación que se
desarrolla ampliamente en el dictamen 47/23, de 2 de febrero, donde se
analiza la reciente Sentencia de 31 de octubre de 2022 del Tribunal
18/25
Superior de Justicia de Madrid (Sala de lo Contencioso-Administrativo,
Sección Décima, recurso n.º 603/2021) que mantiene, de acuerdo con la
Sentencia n.º 141/2021, de 15 de marzo, dictada por el Pleno de la Sala
de lo Civil del Tribunal Supremo, en el recurso extraordinario por
infracción procesal n.º 1235/2018, un carácter sumamente restrictivo
respecto de la transmisibilidad mortis causa de la acción para que los
herederos reclamen la indemnización por los daños corporales y morales
sufridos por el causante en vida, ya que, la somete a rígidas condiciones,
de forma que sólo la admite si el alcance del daño se hubiera ya
determinado, bien por haberse formulado una reclamación por el
directamente afectado o porque constaré en un informe pericial, como
prevé el concreto supuesto que analiza la STS 141/2021, donde se
afirma que: ?el daño corporal sufrido por el causante antes del
fallecimiento, pericialmente determinado, puede ser reclamado por los
herederos y es compatible con el daño experimentado por estos por su
fallecimiento?.
De tales pronunciamientos jurisprudenciales se desprende que los
derechos de crédito intuitu personae, como pudieran ser los
correspondientes a los daños corporales sufridos por el finado o también
los daños morales, derivados de las lesiones a su derecho a la
información clínica, sólo son transmisibles a los herederos de su titular,
si el alcance del daño estuviera previamente determinado do o hubiere
formulado una previa reclamación por los mismos, efectuada por el
directamente afectado. Ninguna de estas situaciones concurre en el caso
que ahora nos ocupa, por lo que debemos desestimar esa parte de la
reclamación, por carecer las reclamantes de legitimación para efectuarla.
Se cumple, por otra parte, la legitimación pasiva de la Comunidad
de Madrid, respecto de la asistencia dispensada por el Hospital
Universitario 12 de Octubre, que es la que se cuestiona en la
reclamación.
19/25
En cuanto al plazo, las reclamaciones de responsabilidad
patrimonial, a tenor del artículo 67.1 de la LPAC, tienen un plazo de
prescripción de un año desde la producción del hecho que motivtivea
indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, que se contará, en el
caso de daños de carácter físico o psíquico, desde la curación o la fecha
de determinación del alcance de las secuelas.
E
familiar de los reclamantes el 19 de octubre de 2020 por lo que no cabe
duda que la reclamación presentada el día 28 de septiembre de 2021 se
encuentra formulada dentro del plazo legal.
En cuantanto desdesallo del procedimiento, se ha procedido
correctamente pues consta que se ha incorporado la historia clínica de la
paciente, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC ha
emitido informe los responsables de las asistencias cuestionadas e
igualmente consta el informe de la Inspección Sanitaria.
Asimismo, se confirió el trámite de audiencia del artículo 82 de la
LPAC y se ha elaborado la correspondiente propuesta de resolución.
TERCERA.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, que tiene su fundamento en el artículo 106.2 de la
Constitución Española y su desarrollo en las citadas LRJSP y LPAC
exige, según una constante y reiterada jurisprudencia, una serie de
requisitos, destacando la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de
marzo de 2014 (recurso 4160/2011) que es necesario que concurra:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de
personas.
20/25
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata
y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que
pudieran influir, alterando, el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño
cabalmente causado por su propia conducta. Así, según la Sentencia del
Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 (recurso de casación 1515/2005
y las sentencias allí recogidas) ?no todo daño causado por la
Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de
auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la
calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el
deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación
administrativa?.
CUARTA.- En las reclamaciones sobre responsabilidad patrimonial
sanitaria el criterio determinante es el cumplimiento o no de la lex artis,
en cuanto buena práctica médica. La sentencia del Tribunal Supremo de
19 de junio de 2008 (recurso 2364/2004) define este concepto indicando
(FJ 4.º), que: ?según jurisprudencia constante de esta Sala, un acto
médico respeta la lex artis cuando se ajusta al estado de conocimientos de
la comunidad médica en ese momento y, así, realiza lo que generalmente
se considera correcto en el tipo de situación de que se trate?. Obviamente,
la obligación del profesional sanitario es prestar la debida asistencia, sin
que resulte razonable garantizar, en todo caso, la curación del enfermo.
Abunda en la obligación de medios en que consiste la asistencia
sanitaria, la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del
Tribunal Supremo (Sección 5.ª) de 23 de febrero de 2022 (recurso de
casación 2560/2021), al referir que, en la responsabilidad patrimonial
21/25
derivada de la actuación médica o sanitaria, como reiteradamente ha
señalado dicho tribunal (por todas, sentencias de 19 de mayo de 2015
(recurso de casación núm. 4397/2010) y 4 de julio de 2013, (recurso de
casación núm. 2187/2010 ) ?no resulta suficiente la existencia de una
lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo
razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo
de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente
del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le
es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la
sanidad o la salud del paciente?, por lo que ?si no es posible atribuir la
lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe
apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado
producido? ya que ?la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas
ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que
se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de
respuesta lógica y justificada de los resultados?.
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el
obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex
artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien
reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga
de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria,
sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o
documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y
que no aportó a las actuaciones. En estos casos, como señalan las
sentencias de 19 de mayo de 2015 (recurso de casación 4397/2010) y de
27 de abril de 2015, (recurso de casación núm. 2114/2013), en la
medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales
?puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de
obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido?, cabe
entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los
22/25
recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la
existencia del nexo causal.
QUINTA.- Corresponde en el presente apartado analizar si los
requisitos legalmente establecidos para el reconocimiento de la
responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas se han
dado en este caso.
Las reclamantes aducen un supuesto retraso en el diagnóstico de
una ?fisura en el pulmón? y la realización indebida de una
fibrobroncoscopia que, en opinión de las reclamantes, estaría
contraindicada con la situación médica del paciente. También reclaman
por un defecto de información, aunque sobre esta cuestión, como ya se
indicó, les falta legitimación.
En primer lugar, en cuanto al daño, resulta acreditado el
fallecimiento de una persona, que provoca a su esposa e hija y ahora
reclamantes un ?daño moral cuya existencia no necesita prueba alguna y
ha de presumirse como cierto? [Sentencia del Tribunal Supremo de 11 de
noviembre de 2004 (recurso 7013/2000) y, en similar sentido, la
Sentencia de 25 de julio de 2003 (recurso 1267/1999)].
En cuanto a la prueba del nexo causal entre el daño y el servicio
público, prueba que según se indicó correspondería a las reclamantes,
en este caso no se ha aportado criterio médico alguno en sustento de las
afirmaciones de las reclamantes y, por el contrario los informes que
obran en el procedimiento ofrecen informaciones técnico médicas
solventes, que vienen a rechazar la concurrencia de negligencia médica
y, en concreto, descartan que el trasplante se hubiera malogrado a
consecuencia de una supuesta ?fisura en el pulmón? o que concurriesen
defectos de cicatrización motivadores de insuficiencia respiratoria, no
detectados o que existieran datos clínicos o médicos en el paciente que
23/25
contraindicaran la fibrobroncoscopia del día 19 de octubre de 2020, en
la forma en que se le realizó.
Por el contrario, tanto el responsable del Servicio de Neumología,
como la Inspección Médica, destacan que:
- El cuadro clínico del último ingreso era consecuencia del acúmulo
de secreciones que provocaban una obstrucción bronquial al paciente.
- El tratamiento que le fue aplicado incluyó antibióticos, fisioterapia,
hidratación y oxigenoterapia. Adicionalmente, al no responder el
paciente a estas medidas, se indicó la realización de una
fibrobroncoscopia, para llevar a efecto la aspiración de las secreciones
motivadoras de la mala evolución del trasplante.
Y a modo de conclusión, establecen que el diagnóstico se realizó
correctamente tras la práctica de las exploraciones complementarias, y
las medidas terapéuticas aplicadas fueron las adecuadas y que, por
tanto, ni se produjo fisura alguna en el pulmón, ni existió error o retraso
en el diagnóstico de la patología del paciente, de quien se realizó un
correcto seguimiento.
En cuanto al supuesto defecto de información, además de la falta de
legitimación, la Inspección Sanitaria explica en su Informe que, las dos
fibrobroncoscopias en que no consta el documento de consentimiento
informado, se realizaron en una situación clínica de urgencia vital, que
excluiría ese trámite documental y ?además-, que el paciente conocía el
procedimiento porque era el mismo que había aceptado y se le había
realizado en ocasiones anteriores. Asimismo, en la historia clínica se
recoge que en todo momento se informó a la familia de la evolución
clínica y de las decisiones adoptadas por los médicos. Por tanto,
materialmente tampoco hay justificación para la reclamación por falta de
información.
24/25
Como hemos recordado reiteradamente en nuestros dictámenes y
recoge, entre otras, la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de
Madrid de 27 de junio de 2019 (recurso 505/2017): ?En la mayoría de las
ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la
medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del
enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir,
se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las
atenciones requeridas, según el estado de la ciencia (SSTS de 4 de febrero
y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003)?.
Por todo ello, debemos compartir la conclusión de la Inspección
Sanitaria, cuyos análisis obedece a criterios de imparcialidad, objetividad
y profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de
Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el 11
de julio de 2022 (recurso n.º 721/2020): ??sus consideraciones médicas
y sus conclusiones constituyen un elemento de juicio para la apreciación
técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto
que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios
de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las
partes que han de informar la actuación del médico inspector, y de la
coherencia y motivación de su informe?.
Por todo cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora formula
la siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la presente reclamación de responsabilidad
patrimonial al no haberse acreditado la existencia de una infracción de
la lex artis ad hoc.
25/25
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según
su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de
quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo
establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 27 de julio de 2023
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen n.º 415/23
Excma. Sra. Consejera de Sanidad
C/ Aduana, 29 - 28013 Madrid
LIBROS Y CURSOS RELACIONADOS
![Doctrina de los Consejos Consultivos de España (año 2021)](https://d2eb79appvasri.cloudfront.net/erp-colex/imagenes/libros/resizedk8s_peque_5034.jpg)
Doctrina de los Consejos Consultivos de España (año 2021)
Consejo Consultivo de Andalucía
29.75€
28.26€
+ Información
![Administración sanitaria y responsabilidad patrimonial](https://d2eb79appvasri.cloudfront.net/erp-colex/imagenes/libros/resizedk8s_peque_1565.png)
Administración sanitaria y responsabilidad patrimonial
María Jesús Gallardo Castillo
22.05€
20.95€
+ Información
![Responsabilidad extracontractual de las Administraciones Públicas. Paso a paso](https://d2eb79appvasri.cloudfront.net/erp-colex/imagenes/libros/resizedk8s_peque_6594.jpg)
Responsabilidad extracontractual de las Administraciones Públicas. Paso a paso
V.V.A.A
14.50€
13.78€
+ Información
![Sobre Derecho sanitario](https://d2eb79appvasri.cloudfront.net/erp-colex/imagenes/libros/resizedk8s_peque_6764.jpg)
![Principio de no discriminación y contrato](https://d2eb79appvasri.cloudfront.net/erp-colex/imagenes/libros/resizedk8s_peque_5029.jpg)