Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0415/23 del 27 de julio de 2023

Resumen

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 27 de julio de 2023, emitido ante la consulta formulada por el consejero de Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en relación con la reclamación formulada por Dña. ?? y Dña. ??, (en adelante, ?las reclamantes?), representadas por letrado, por el fallecimiento de su esposo y padre D. ??, que consideran fue motivado por una deficiente atención sanitaria prestada por parte del Hospital de Guadarrama y del Hospital Universitario 12 de Octubre, tras el trasplante unipulmonar izquierdo a que previamente se le sometió.

Tesauro: Centros sanitarios concertados

Retraso de tratamiento

Antijuridicidad del daño. Inexistencia

Consentimiento informado

Riesgo. Asunción

Prueba. Carga

Contestacion

Gran Vía, 6, 3ª planta

28013 Madrid

Teléfono: 91 720 94 60

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la

Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 27 de

julio de 2023, emitido ante la consulta formulada por el consejero de

Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre,

en relación con la reclamación formulada por Dña. ?? y Dña. ??, (en

adelante, ?las reclamantes?), representadas por letrado, por el

fallecimiento de su esposo y padre D. ??, que consideran fue motivado

por una deficiente atención sanitaria prestada por parte del Hospital de

Guadarrama y del Hospital Universitario 12 de Octubre, tras el

trasplante unipulmonar izquierdo a que previamente se le sometió.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Mediante escrito presentado a través de letrado,

actuando en representación de las personas arriba indicadas en el

Registro Electrónico de la Comunidad de Madrid, el día 28 de septiembre

de 2021, se formuló reclamación de responsabilidad patrimonial de la

administración sanitaria madrileña, cuestionando la asistencia

dispensada al esposo y padre de las reclamantes, por parte del Hospital

de Guadarrama y del Hospital Universitario 12 de Octubre, tras el

trasplante unipulmonar izquierdo a que previamente se sometió.

Dictamen n.º: 415/23

Consulta: Consejera de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 27.07.23

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Explican las reclamantes que su esposo y padre fue sometido en el

mes de mayo de 2020 a una intervención de trasplante unipulmonar

izquierdo, por padecer fibrosis pulmonar idiopática, en el Hospital

Universitario 12 de Octubre. En el postoperatorio presentó un ictus en

territorio de la arteria coronaria media izquierda, con hemianopsia

derecha, afasia sensitiva, además de otras complicaciones como diarrea

subsidiaria a la nutrición parenteral; pericarditis; plaquetopenia y

colonización bronquial por pseudomona y también se le diagnosticó

trastorno de adaptación mixto de ansiedad, aunque las reclamantes

consideran que probablemente tales problemas fueron el resultado de

alguna intoxicación medicamentosa, que no precisan.

Refieren que, el día 17 de septiembre de 2020 ingresó en el Hospital

Universitario 12 de Octubre por episodios de desaturación asociados con

cuadro de agitación de difícil control, permaneciendo ingresado durante

tres meses, a cargo de los servicios de Neumología, Rehabilitación y

Psiquiatría.

El 1 de octubre de 2020 fue trasladado al Hospital de Guadarrama,

siendo ese un centro de media estancia, para manejar su recuperación

funcional.

El día 4 de octubre de 2020 presentó una crisis de disnea con

desaturación severa (hasta el 55 %), por lo que se le trasladó al Hospital

General de Villalba, donde ingresó por infección respiratoria de probable

origen broncoaspirativo, aunque las reclamantes, mantienen que no se

había producido ningún atragantamiento que lo motivara. Tras nueve

días, con tratamiento antibiótico y diversas crisis con sintomatología

respiratoria y nerviosa y, dado que el paciente estaba en seguimiento por

la Unidad de Trasplante Pulmonar del Hospital Universitario 12 de

Octubre, se decidió un nuevo traslado, esta vez a este último, llevándose

a efecto el día 14 de octubre.

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Ingresó en la planta de Neumología del referido Hospital

Universitario 12 de Octubre, tratándose tanto los problemas

respiratorios como -adicionalmente- su situación de ansiedad, cursando

interconsulta con Psiquiatría.

Relatan que el día 17 de octubre de 2020 se le realizó una

broncoscopia, de la que indican que, en la fecha de la reclamación no

había conseguido que se les proporcionara el documento de

consentimiento informado debidamente firmado, al igual que tampoco

les constaban los de las otras cinco broncoscopias que se le practicaron

con anterioridad en el mismo hospital -de las que no concretan las

fechas-, por todo lo cual, consideran que la administración sanitaria

madrileña incurrió en un incumplimiento de su deber de proporcionar la

necesaria información clínica al paciente.

Explican que desde la realización de tal prueba diagnóstica empeoró

sensiblemente la situación del paciente, con mayor dificultad respiratoria

y de saturación, que atribuyen a que se habrían infravalorado sus

síntomas previos, indicativos de su verdadera patología, sin llevar a cabo

un diagnóstico diferencial, que hubiera permitido detectar una ?fisura en

el pulmón?, que afirman se habría producido tras el trasplante, a la que

verdaderamente atribuyen la insuficiencia respiratoria del paciente,

incurriendo así en retraso diagnóstico generador de una pérdida de

oportunidad indemnizable, que también denuncian.

Según argumentan, desconociendo esa complicación, se practicó la

referida broncoscopia al afectado, concurriendo mala praxis en su

desarrollo, al no seguirse el procedimiento establecido para desarrollarla,

puesto que no se le intubó previamente, como debiera haber ocurrido,

dada la insuficiencia respiratoria grave que presentaba el paciente,

estando claramente contraindicada la fibrobroncoscopia en ese caso.

4/25

Consideran que eso fue lo que realmente provocó el fallecimiento de su

padre y esposo, el día 19 de octubre de 2020.

Por lo expuesto, las reclamantes solicitan una indemnización en

cuantía total de 186.383,83?, que calculan aplicando las reglas de la Ley

35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración

de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de

circulación, por la que se da publicidad a las cuantías de las

indemnizaciones básicas por lesiones permanentes en accidentes de

tráfico, además de adicionar los gastos del sepelio.

Se aportó junto con la reclamación: el libro de familia que acredita

el parentesco entre las reclamantes y el paciente; el certificado de

defunción del padre y esposo de las reclamantes; diversa documentación

médica sobre la asistencia cuestionada; la factura de los gastos del

sepelio; la declaración del IRPF de la víctima, correspondiente al ejercicio

2019, a efectos del cálculo del lucro cesante de la viuda y los cálculos de

la indemnización en formato PDF, para su mayor comprensión

(incluyendo el perjuicio básico, los perjuicios particulares y el daño

emergente, en cuantía total de 159.645,14 ?, para la viuda y de

26.738,69 ? para la hija).

SEGUNDO.- El análisis de la historia clínica incorporada al

expediente, ha puesto de manifiesto los siguientes hechos de interés:

El paciente, de 62 años de edad en el momento de los hechos, había

sido sometida a un trasplante unipulmonar izquierdo, por fibrosis

pulmonar idiopática, en el Hospital Universitario 12 de Octubre, en el

mes de mayo de 2020. En el postoperatorio presentó un ictus en el

territorio de la arteria cerebral media izquierda, con hemianopsia

derecha y afasia sensitiva; diarrea; pericarditis; plaquetopenia y

colonización bronquial por pseudomona, además de un trastorno de

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adaptación mixto, ansiedad y ?humor deprimido?, según reflejan los

documentos de Psiquiatría.

La evolución fue tórpida dadas las complicaciones presentadas y

por el hecho de que la limitación de la movilidad condicionaba su

recuperación, dificultando la eliminación de las secreciones bronquiales.

Recibió tratamiento con oxígeno; Sandimun; Cellcept; Prednisona;

Azitromicina, Trimetroprim/Sulfametoxazol; Ambisome; Anganciclovir;

Colobreath; Ideos, Hidroferol, Duodart, Lactulosa, Primperan, Adiro,

Paroxetina y Olanzapina.

Tras el ictus, presentó secuelas neurológicas de importancia,

concurriendo un severo trastorno de comunicación, de forma que el

paciente conseguía entender, pero mantenía una gran dificultad para

hablar y hacer razonamientos y precisaba de un cuidador constante, por

agitación, nerviosismo, labilidad emocional y ansiedad. Juntamente

padeció un síndrome confusional, que se mantuvo de forma intermitente

durante meses, por lo que también fue tratado con Haloperidol y

Lorazepam.

El 17 de septiembre de 2020 ingresó en el Hospital Universitario 12

de Octubre, por episodios de desaturación asociados con cuadro de

agitación de difícil control. Estuvo controlado durante ese ingreso por los

Servicios de Neumología, Rehabilitación y Psiquiatría. Se comprobó en

ese ingreso el adecuado funcionamiento del injerto, a pesar del mal

manejo de las secreciones por las secuelas de ictus.

El 1 de octubre de 2020 se trasladó al paciente a un centro de

media estancia (Hospital de Guadarrama) para desarrollar la

recuperación funcional.

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El día 4 de octubre presentó crisis de disnea con desaturación

severa (hasta 55 %) por lo que se le trasladó al Hospital General de

Villalba, donde ingresó por infección respiratoria de probable origen

broncoaspirativo, aunque la familia negaba que padeciera

atragantamientos habituales. Se le realizó en Urgencias un angioTC

torácico, que descartó tromboembolia pulmonar. En planta se inició

antibioterapia con Piperacilina/Tazobactam, con aceptable evolución

(estuvo 9 días). Durante el ingreso, el paciente volvió a tener crisis de

ansiedad que le produjeron desaturación importante, por mala mecánica

respiratoria, sin fiebre ni inestabilidad hemodinámica acompañante, que

mejoraron con Haloperidol.

Se solicitó interconsulta con el Área de Psiquiatría, que desaconsejó

el empleo de Lorazepam y pautó Pregabalina a dosis ascendente.

En cuanto al tratamiento de posibles infecciones se solicitaron

hemocultivos, urocultivos y cultivos de esputo.

El urocultivo detectó infección por Citrobacter freundii, productor de

carbapenemasa, por lo que se le cambió la sonda vesical. La PCR de

COVID-19 resultó negativa.

Dado que el paciente estaba en seguimiento por la Unidad de

Trasplante Pulmonar del Hospital Universitario 12 de Octubre, se decidió

su traslado a ese hospital. El 14 de octubre ingresó en la planta de

Neumología, permaneciendo hemodinámicamente estable, con buenas

constantes y saturación de O2 al 100 %; aunque estaba muy nervioso y

presentaba ansiedad.

Durante su estancia, se efectuó interconsulta con Psiquiatría, al

presentar episodios de ansiedad recurrentes, aun sin impresionar de

sintomatología psicótica. Se le modificó la medicación y continuó en

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seguimiento, acordando tratamiento psicofarmacológico con Paroxetina,

Olanzapina, Haloperidol y, si lo precisara, Lorazepam.

El 17 de octubre de 2020 se le realizó una broncoscopia de lavado

por atelectasia, para favorecer la limpieza de las secreciones bronquiales.

El paciente a su llegada a quirófano presentaba saturación de

oxígeno al 94 % con Vmask 50 %, estaba taquipneico y con trabajo

respiratorio. Se realizó el procedimiento en quirófano, con extracción de

muestras bajo sedación. Presentó un episodio de desaturación que

remontó rápidamente, con ventilación manual.

El día siguiente presentó dificultad respiratoria y desaturación y

precisó mascarilla con reservorio para remontar. En la auscultación

pulmonar subsistían los roncus audibles, con disminución del murmullo

vesicular, aunque en el hemitórax izquierdo era muy acusada. La

auscultación cardiaca era rítmica, taquicárdica y sin soplos. La analítica

denotó signos de pericarditis y de infección, con plaquetopenia y la

radiografía de tórax mostró imagen que sugería atelectasia basal

izquierda. Se solicitó TC urgente por cuadro clínico de desaturación de

aparición brusca, elevación del dímero D, que denotaba alteración en la

coagulación y estado pre-sincopal.

No se observaron signos de tromboembolismo agudo en las arterias

pulmonares principales, lobares, ni segmentarias proximales y sí

aparición de áreas en vidrio deslustrado en el pulmón derecho nativo,

que podrían estar en relación con exacerbación. También atelectasia

pulmonar completa del lóbulo izquierdo y leve derrame pleural izquierdo

posterior. La PCR de coronavirus resultó negativa.

Se inició terapia antibiótica empírica y se intentó bajar la sedación y

favorecer la fisioterapia, junto con la eliminación de secreciones.

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El día 19 de octubre se produjeron varios episodios de desaturación,

manteniendo ventilación con mascarilla con reservorio y saturación con

las gafas nasales al 99 %.

Se evaluó el caso en sesión clínica, descartando por las pruebas

realizadas posibles causas como TEP, rechazo agudo del trasplante,

problemas cardiológicos o neumonía. Se consideró que el problema

estaba en el manejo de las secreciones y se indicaron asistentes

mecánicos de la tos y fisioterapia respiratoria, pero no colaboraba el

paciente, que estaba taquipneico y con mucho desasosiego, con 30-35

respiraciones por minuto, con uso de musculatura accesoria, respiración

abdominal y muy mala mecánica. Presentaba saturación con reservorio

al 92-93 %, tensión arterial de 120/85 mmHg., frecuencia cardiaca de

120 latidos por minuto y auscultación cardiaca rítmica y sin soplos. La

auscultación pulmonar denotaba abundantes roncus en el hemitórax

izquierdo y crepitantes secos en el derecho y la radiografía de tórax no

mostraba atelectasias, ni nuevos infiltrados.

Se trasladó al paciente a Reanimación para realizar la broncoscopia,

que se realizó con el paciente sedado por el Servicio de Anestesia.

Las circunstancias anotadas sobre el desarrollo y evidencias de la

broncoscopia fueron: ?Se realiza procedimiento en el Área de Reanimación

con paciente sedado por parte de servicio de anestesia. Se realiza

anestesia local a través de vía cricotiroidea. Se accede a vía aérea a

través de narina izquierda, objetivando rinofaringe con abundantes

secreciones, orofaringe y sistema glótico normal. Tráquea normal. El

sistema bronquial derecho presenta secreciones espesas que obstruyen el

broncoscopia y que se retiran tras instilación de sueroterapia, sin llegar a

obstruir por completo ninguno de los bronquios principales. Distalmente

todo normal. En el sistema bronquial izquierdo presenta un tejido

mamelonado y una importante malacia que dificulta la visualización del

sistema bronquial y el paso del broncoscopio a nivel distal. Se intenta

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retirar dicho tejido con aspiración y pinza logrando una escasa extracción

de material, que permite paso de broncoscopio y aspiración de

secreciones. El paciente desatura hasta el 76 % durante la manipulación.

Se finaliza procedimiento? (folio 915 del expediente).

Tras el procedimiento no se consiguió la suficiente mejoría

respiratoria, por lo que se decidió la intubación del paciente por el

anestesista, consiguiéndose una adecuada oxigenación.

El paciente presentó al finalizar el procedimiento una bradicardia

extrema sin respuesta a la atropina por lo que se iniciaron maniobras de

recuperación cardiopulmonar durante 30 minutos. Durante el desarrollo

de esas maniobras se le realizó un electrocardiograma al paciente, que

demostró una disociación electromecánica sin taponamiento cardiaco y a

pesar de mantener las maniobras de resucitación, no se objetivó ritmo

cardiaco desfibrilable en ningún momento y finalmente sobrevino

asistolia, falleciendo el paciente a las 18:20 horas.

TERCERO.- A raíz de la formulación del escrito de reclamación se

ha instruido el correspondiente procedimiento de responsabilidad

patrimonial y se han solicitado los informes que se consideraron

pertinentes.

Con fecha 13 de octubre de 2021 se comunicó a los reclamantes, a

través de su letrado, el inicio del procedimiento, la normativa aplicable,

el plazo máximo de resolución y el sentido del silencio (folio 279).

También consta comunicada la reclamación a la aseguradora del

SERMAS, que acusó recibo el día 10 de abril de 2021 (folio 659).

Consta incorporada la historia clínica de la atención dispensada al

paciente en el Hospital Universitario 12 de Octubre, de Madrid (folios

664 al 1279). También consta la correspondiente al ingreso del paciente,

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en el Hospital General de Villalba y en su centro vinculado: el Hospital

de Guadarrama, únicamente destinado al desarrollo de labores de

Rehabilitación y de recuperación funcional (folios 282 al 658), aunque

sus asistencias no resultan cuestionadas en la reclamación.

Igualmente, se han remitido los correspondientes documentos de

consentimiento informado, oportunamente firmados, en ccuano a las

broncoscopias de fechas 31 de julio de 2020 y 13 de agosto de 2020

(folios 1.364 al 1.379), faltando los de las dos broncoscopias realizadas

los días 17 y 19 de octubre de 2020, por resultar efectuadas en el

contexto de una situación clínica de urgencia vital del paciente.

En cumplimiento de las previsiones del artículo 81.2 de la LPAC, se

han emitido dos informes por parte de los responsables de las

asistencias cuestionadas. De esa forma, consta el emitido por el jefe del

Servicio de Neumología del Hospital Universitario 12 de Octubre de

Madrid, de fecha 12 de noviembre de 2021, que responde

minuciosamente a todas las cuestiones que plantean las reclamantes y el

del responsable del Servicio de Psiquiatría, de 4 de noviembre de 2021,

justificando las asistencias dispensadas a requerimiento de esa área.

El primero de ellos, en relación con la pretendida incorrección en la

realización de la broncoscopia del 19 de octubre de 2020, explica que

debemos partir del dato de que se trata de un paciente con patología

respiratoria de base muy grave al que se había trasplantado un pulmón,

siendo esa una opción terapéutica que se ofrece a pacientes en los que la

esperanza de vida sin ese tratamiento es inferior a 2 años. Además, la

opción no está exenta de riesgos, tanto a corto como a largo plazo, de

forma que en los primeros meses la mortalidad es del 8 % y la

supervivencia media esperada es de 5-6 años, pudiendo surgir en

cualquier momento complicaciones graves, tanto pulmonares, como

extra pulmonares.

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El informe destaca la importantísima complicación que supuso la

circunstancia de que las secuelas del ictus que presentó el paciente

impedían la correcta eliminación de las secreciones bronquiales y

pulmonares que necesitan efectuar los pacientes con este tipo de

trasplante, señaladamente en los momentos iniciales del postoperatorio;

pese a lo cual se dispusieron todos los mecanismos para conseguir la

mejor recuperación funcional del paciente y el manejo más adecuado del

stress emocional que las disfunciones sobrevenidas al ictus ocasionaban

al propio paciente y a su entorno familiar.

En cuanto al reproche principal, relativo a la insuficiencia

respiratoria del paciente durante el último ingreso en el Hospital

Universitario 12 de Octubre, que hubiera desaconsejado o, incluso,

contraindicado la opción terapéutica de la broncoscopia sin intubación;

el informe destaca que el afectado presentaba un cuadro psiquiátrico

confusional y un trastorno adaptativo mixto por el que recibió

tratamiento con neurolépticos y antidepresivos, que en gran medida

determinaba sus taquipneas y desaturaciones. Así, indica que cuando se

estabilizó se determinó que no precisaba el ingreso en la UCI,

recuperando espontáneamente 25 respiraciones por minuto y una

saturación del 100 %, siendo valorado por Neumología, que describe la

indicada recuperación de la saturación, quedando el paciente en

situación basal al 96 % y a 16 respiraciones por minuto, sin uso de

musculatura accesoria, lo cual, en el contexto de la alcalosis presentada

(ph 7,76, pO2= 101 mm Hg pCO2=14 mm Hg) apoyaba la etiología de

una hiperventilación en el contexto de la ansiedad del paciente,

secundaria a la afasia tras el ictus. No obstante, se decidió la

observación durante 24 horas y la realización de un AngioTAC, que

descartó la presencia de tromboembolismo y confirmó la normalidad del

parénquima pulmonar del injerto. Además, según se indica, se comprobó

la intranquilidad del paciente llegando a una hiperventilación de 30

respiraciones por minuto, con saturaciones que oscilaban entre 87 % y

12/25

98 %, explicándose que tales variaciones en la saturación, con cifras

tensionales normales, como era el caso, se produce en pacientes que

presentan movimientos involuntarios de la mano impidiendo que el

pulsioxímetro mida la saturación adecuadamente.

Por tanto, según se argumenta, desde el punto de vista

neumológico, el paciente ingresó por insuficiencia respiratoria sin signos

de neumonía, ni de rechazo del injerto y, por ello, principalmente

atribuible a los acúmulos de secreciones y a la imposibilidad de

expectorar, por su situación funcional, y al estrés que ello le ocasionaba,

estando además aquejado de afasia, por el ictus; justificándose la

indicación de la realización de una fibrobroncoscopia, con instilación de

pequeñas cantidades de suero para fluidificar las secreciones y poderlas

aspirar. En definitiva, se indica que no existían contraindicaciones para

la realización de la técnica utilizada, de acuerdo con lo recogido en la

historia clínica y que, su desarrolló se ajustó a lo establecido en los

protocolos.

A mayor abundamiento, el mismo informe explica que una

fibroboncoscopia puede realizarse bajo condiciones de intubación, pero

esta situación obliga a una relajación muscular del paciente y a una

sedación profunda, incrementando los riesgos de inestabilidad

hemodinámica del paciente y a no poder conseguir una extubación

posterior, ante la situación basal de un ictus. Otra opción es la

realización bajo sedación con monitorización hemodinámica y

respiratoria continua, durante todo el procedimiento de la

fibrobroncoscopia que permite, por un lado, evitar el disconfort

producido por la prueba al afectado y, por otro, minimizar los cambios

hemodinámicos y respiratorios que supone la anestesia general a un

paciente de alto riesgo.

En el caso analizado, la prueba del día 17 de octubre de 2020 se

realizó en el quirófano, con sedación superficial y bajo control del

13/25

Servicio de Anestesia. Por tanto, se garantizó la adecuada oxigenación

mediante ventilación mecánica no invasiva, finalizando la exploración

con saturación de oxígeno del 98%, con oxígeno por Ventimask al 50 %.

Tras varias horas de recuperación, el paciente fue trasladado

nuevamente a la planta de Neumología, donde llegó con mejoría de la

situación respiratoria y adecuada oxigenación, con oxígeno a flujo bajo

(gafas nasales de oxígeno a 3 lpm).

A lo largo del día siguiente se produjo nuevamente un deterioro

respiratorio del paciente, por la acumulación de secreciones y la

imposibilidad de conseguir tos ?eficaz? por las secuelas del ictus, por lo

que se hizo imprescindible realizar otra fibrobroncoscopia bajo sedación

por anestesia. En esa ocasión, no se consiguió la suficiente mejoría

respiratoria, por lo que tras el procedimiento se decidió la intubación por

el anestesista, consiguiéndose una adecuada oxigenación.

Desgraciadamente presentó una bradicardia extrema, sin respuesta a

atropina, por lo que se le realizaron maniobras de resucitación

cardiopulmonar, durante las que se le realizó un electrocardiograma que

demostró una disociación electromecánica sin taponamiento cardiaco y a

pesar de mantener las referidas maniobras durante 30 minutos, no se

evidenció ritmo cardiaco desfibrilable y finalmente se objetivó asistolia y,

por ende, el fallecimiento del paciente, que sobrevino a las 18:20 h.

Por lo tanto, no ha existido mala praxis en la indicación, ni en la

realización del procedimiento de la fibrobroncoscopia, en la forma en que

se practicó el día 10 de octubre de 2020.

Por lo que respecta al retraso en el diagnóstico de la supuesta

?fisura en el pulmón?, el informe indica que, a partir de los datos de la

historia clínica, el trasplante no cursó con mala cicatrización del pulmón

trasplantado, que se supone que es lo que se reclama como ?fisura en el

14/25

pulmón?. En ningún momento constan datos o signos que apunten a esa

circunstancia.

En cuanto al de Informe de Psiquiatría, en el mismo se destaca que

el paciente sufrió un síndrome confusional, que se mantuvo de forma

intermitente durante meses, debido a las secuelas del ictus, a las

infecciones intercurrentes (neumonía, bacteriemia) y a otras patologías

como la pericarditis, alteraciones iónicas o diarrea que también fue

sufriendo. El tratamiento del delirium, son los neurolépticos (Haloperidol,

Olanzapina, Quetiapina y Aripiprazol), prescritos a este paciente.

Además, sufrió un trastorno adaptativo mixto, relativamente

frecuente tras un ictus y en caso de hospitalizaciones, que se trató con

antidepresivos, tal como viene siendo habitual.

Así pues, el tratamiento de la sintomatología de ambos trastornos,

susceptibles de maximizar los problemas respiratorios motivados por la

dificultad de eliminar las secreciones bronquiales se acometió,

acomodándose a las indicaciones habituales.

Además de esos dos informes, el 1 de diciembre de 2022 emitió su

informe la Inspección Sanitaria. Dicho informe, tras una amplia

argumentación técnico-médica concluye que la asistencia prestada se ha

ajustado a la lex artis (folios 1.379 al 1.386).

El 3 de marzo de 2023 se concedió trámite de audiencia a los

reclamantes, a través de la oportuna notificación a su letrado (folio

1.390), habiéndose efectuado alegaciones finales por su parte, mediante

escrito del día 16 del mismo mes y año, en el que se insisten en los

argumentos de su reclamación inicial y considera que el informe de la

Inspección no se pronuncia sobre la asistencia relativa a la

fibrobroncoscopia realizada el 19 de octubre de 2020, pues consideran

que el paciente murió durante un procedimiento de fibrobroncoscopia,

15/25

en el que entró en parada cardiorrespiratoria de la que no se recuperó y

que, por sus circunstancias, debió de haber sido intubado antes del

desarrollo de ese procedimiento (??en un paciente con fallo respiratorio,

invadirle el aparato respiratorio con un tubo le dejará menos espacio y

posibilidad para respirar. Por eso, para que el procedimiento pueda

realizarse correctamente y se asegure la situación respiratoria del

paciente, hay que intubarle de manera previa?).

En cuanto a la existencia de la ?fisura? en el pulmón trasplantado,

por cuyo retraso diagnostico reclaman, manifiestan que, pese a que no

consta en la historia clínica, su existencia les fue comunicada

verbalmente a las reclamantes («?fue la misma doctora que visualizó la

existencia de una ?fisura? -como ella misma la denominó- en el pulmón

trasplantado quien lo comunicó de manera presencial a la esposa del

ahora fallecido, y por teléfono a su hija.

Ahora, casualmente, dicho hallazgo no aparece en la historia clínica,

con lo que desaparece, por consiguiente, la clara evidencia del retraso en

el diagnóstico de la fisura, provocando que las ahora reclamantes queden

indefensas para probarlo») y que, el traslado del paciente al Hospital de

Guadarrama también contribuyó al retraso en el diagnóstico de la fisura

en el pulmón, pues el centro carecía de los medios diagnósticos

necesarios.

En cuanto a la ausencia de consentimientos en dos

fibrobroncoscopias, niegan que se informara a los familiares ahora

reclamantes y manifiestan que pudiera haberse recabado la autorización

del paciente, porque estaba consciente cuando se le practicaron.

Finalmente, el viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública

formuló propuesta de resolución, de 20 de junio de 2023, en la que se

propone desestimar la reclamación al considerar la actuación sanitaria

acorde a la lex artis.

16/25

CUARTO.- El consejero de Sanidad formula preceptiva consulta por

trámite ordinario que ha tenido entrada en el registro de la Comisión

Jurídica Asesora el 4 de julio de 2023, correspondiendo su estudio, por

reparto de asuntos, a la letrada vocal Dña. Carmen Cabañas Poveda, que

formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen, siendo deliberada y

aprobada, por unanimidad, en el Pleno de la Comisión en su sesión de

27 de julio de 2023.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su ddictamen

preceptivo de a

uerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, por ser

la reclamación de responsabilidad patrimonial de cuantía superior a

15.000 euros y a solicitud de un órgano legitimado para ello a tenor del

artículo 18.3 del Reglamento de Orgganiación y funcionamiento de la

Coomisin Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por

DDecreto 5/2016, de 19 de eneroROFCJA).

La normativa aplicable es la recogida en la Ley 39/2015, de 1 de

octubre del Procedimiento Administrativo Común de las

Administraciones Públicas (LPAC) y la LeLey 40/2015, de 1 de octubre,

Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).

El presente dictamen se emite en plazo.

SEGUNDA.- Las reclamantes ostentan legitimación activa para

promover el procedimiento de responsabilidad patrimonial al amparo del

artículo 4 de la LPAC en relación con el artículo 32.1 de la LRJSP, en

17/25

cuanto reclaman como esposa e hija de la persona que recibió la

asistencia sanitaria.

En ambos casos, es evidente que el fallecimiento les ha ocasionado

un indudable daño moral, a partir del cual cabe reconocerles

legitimación activa. Acreditan el parentesco mediante fotocopias del libro

de familia.

Ahora bien, las interesadas también reclaman, por un defecto en

materia de información clínica, al considerar que ni el paciente, ni ellas

mismos fueron informadas de la última fibrobroncoscopia que se

practicó a su esposo y padre, que consideran fue el detonante de su

fallecimiento y que, por eso no consta el documento de consentimiento

informado preceptivo. Sobre esa parte de la reclamación, debemos

recordar que la esposa y la hija de la paciente carecen de legitimación

para reclamar por la supuesta falta de información a su pariente, siendo

aquel el verdadero titular del derecho, como ya sostuvimos en nuestros

dictámenes 46/16, de 28 de abril; 166/16, de 9 de junio; 507/16, de 10

de noviembre; 141/18, de 22 de marzo, 200/18, de 3 de mayo o 528/22,

de 8 de septiembre, entre otros, al considerarlo como un daño moral

personalísimo (como se deduce del artículo 5.1 de la Ley 41/2002, de 14

de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de

derechos y obligaciones en materia de información y documentación

clínica, según el cual el titular del derecho a la información es el propio

paciente, y de la Sentencia 37/2011, de 28 de marzo, del Tribunal

Constitucional) y, por tanto, en principio intransmisible a los herederos,

de tal forma que sólo la paciente hubiera podido reclamar por la

vulneración de su autonomía.

A mayor abundamiento, nos remitimos a la argumentación que se

desarrolla ampliamente en el dictamen 47/23, de 2 de febrero, donde se

analiza la reciente Sentencia de 31 de octubre de 2022 del Tribunal

18/25

Superior de Justicia de Madrid (Sala de lo Contencioso-Administrativo,

Sección Décima, recurso n.º 603/2021) que mantiene, de acuerdo con la

Sentencia n.º 141/2021, de 15 de marzo, dictada por el Pleno de la Sala

de lo Civil del Tribunal Supremo, en el recurso extraordinario por

infracción procesal n.º 1235/2018, un carácter sumamente restrictivo

respecto de la transmisibilidad mortis causa de la acción para que los

herederos reclamen la indemnización por los daños corporales y morales

sufridos por el causante en vida, ya que, la somete a rígidas condiciones,

de forma que sólo la admite si el alcance del daño se hubiera ya

determinado, bien por haberse formulado una reclamación por el

directamente afectado o porque constaré en un informe pericial, como

prevé el concreto supuesto que analiza la STS 141/2021, donde se

afirma que: ?el daño corporal sufrido por el causante antes del

fallecimiento, pericialmente determinado, puede ser reclamado por los

herederos y es compatible con el daño experimentado por estos por su

fallecimiento?.

De tales pronunciamientos jurisprudenciales se desprende que los

derechos de crédito intuitu personae, como pudieran ser los

correspondientes a los daños corporales sufridos por el finado o también

los daños morales, derivados de las lesiones a su derecho a la

información clínica, sólo son transmisibles a los herederos de su titular,

si el alcance del daño estuviera previamente determinado do o hubiere

formulado una previa reclamación por los mismos, efectuada por el

directamente afectado. Ninguna de estas situaciones concurre en el caso

que ahora nos ocupa, por lo que debemos desestimar esa parte de la

reclamación, por carecer las reclamantes de legitimación para efectuarla.

Se cumple, por otra parte, la legitimación pasiva de la Comunidad

de Madrid, respecto de la asistencia dispensada por el Hospital

Universitario 12 de Octubre, que es la que se cuestiona en la

reclamación.

19/25

En cuanto al plazo, las reclamaciones de responsabilidad

patrimonial, a tenor del artículo 67.1 de la LPAC, tienen un plazo de

prescripción de un año desde la producción del hecho que motivtivea

indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, que se contará, en el

caso de daños de carácter físico o psíquico, desde la curación o la fecha

de determinación del alcance de las secuelas.

E

este caso, el dies a quo viene dado por el fallecimiento del

familiar de los reclamantes el 19 de octubre de 2020 por lo que no cabe

duda que la reclamación presentada el día 28 de septiembre de 2021 se

encuentra formulada dentro del plazo legal.

En cuantanto desdesallo del procedimiento, se ha procedido

correctamente pues consta que se ha incorporado la historia clínica de la

paciente, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC ha

emitido informe los responsables de las asistencias cuestionadas e

igualmente consta el informe de la Inspección Sanitaria.

Asimismo, se confirió el trámite de audiencia del artículo 82 de la

LPAC y se ha elaborado la correspondiente propuesta de resolución.

TERCERA.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la

Administración, que tiene su fundamento en el artículo 106.2 de la

Constitución Española y su desarrollo en las citadas LRJSP y LPAC

exige, según una constante y reiterada jurisprudencia, una serie de

requisitos, destacando la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de

marzo de 2014 (recurso 4160/2011) que es necesario que concurra:

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable

económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de

personas.

20/25

b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la

calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata

y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que

pudieran influir, alterando, el nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño

cabalmente causado por su propia conducta. Así, según la Sentencia del

Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 (recurso de casación 1515/2005

y las sentencias allí recogidas) ?no todo daño causado por la

Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de

auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la

calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el

deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación

administrativa?.

CUARTA.- En las reclamaciones sobre responsabilidad patrimonial

sanitaria el criterio determinante es el cumplimiento o no de la lex artis,

en cuanto buena práctica médica. La sentencia del Tribunal Supremo de

19 de junio de 2008 (recurso 2364/2004) define este concepto indicando

(FJ 4.º), que: ?según jurisprudencia constante de esta Sala, un acto

médico respeta la lex artis cuando se ajusta al estado de conocimientos de

la comunidad médica en ese momento y, así, realiza lo que generalmente

se considera correcto en el tipo de situación de que se trate?. Obviamente,

la obligación del profesional sanitario es prestar la debida asistencia, sin

que resulte razonable garantizar, en todo caso, la curación del enfermo.

Abunda en la obligación de medios en que consiste la asistencia

sanitaria, la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del

Tribunal Supremo (Sección 5.ª) de 23 de febrero de 2022 (recurso de

casación 2560/2021), al referir que, en la responsabilidad patrimonial

21/25

derivada de la actuación médica o sanitaria, como reiteradamente ha

señalado dicho tribunal (por todas, sentencias de 19 de mayo de 2015

(recurso de casación núm. 4397/2010) y 4 de julio de 2013, (recurso de

casación núm. 2187/2010 ) ?no resulta suficiente la existencia de una

lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo

razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo

de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente

del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le

es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la

sanidad o la salud del paciente?, por lo que ?si no es posible atribuir la

lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe

apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado

producido? ya que ?la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas

ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que

se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de

respuesta lógica y justificada de los resultados?.

Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el

obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex

artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien

reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga

de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria,

sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o

documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y

que no aportó a las actuaciones. En estos casos, como señalan las

sentencias de 19 de mayo de 2015 (recurso de casación 4397/2010) y de

27 de abril de 2015, (recurso de casación núm. 2114/2013), en la

medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales

?puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de

obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido?, cabe

entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los

22/25

recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la

existencia del nexo causal.

QUINTA.- Corresponde en el presente apartado analizar si los

requisitos legalmente establecidos para el reconocimiento de la

responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas se han

dado en este caso.

Las reclamantes aducen un supuesto retraso en el diagnóstico de

una ?fisura en el pulmón? y la realización indebida de una

fibrobroncoscopia que, en opinión de las reclamantes, estaría

contraindicada con la situación médica del paciente. También reclaman

por un defecto de información, aunque sobre esta cuestión, como ya se

indicó, les falta legitimación.

En primer lugar, en cuanto al daño, resulta acreditado el

fallecimiento de una persona, que provoca a su esposa e hija y ahora

reclamantes un ?daño moral cuya existencia no necesita prueba alguna y

ha de presumirse como cierto? [Sentencia del Tribunal Supremo de 11 de

noviembre de 2004 (recurso 7013/2000) y, en similar sentido, la

Sentencia de 25 de julio de 2003 (recurso 1267/1999)].

En cuanto a la prueba del nexo causal entre el daño y el servicio

público, prueba que según se indicó correspondería a las reclamantes,

en este caso no se ha aportado criterio médico alguno en sustento de las

afirmaciones de las reclamantes y, por el contrario los informes que

obran en el procedimiento ofrecen informaciones técnico médicas

solventes, que vienen a rechazar la concurrencia de negligencia médica

y, en concreto, descartan que el trasplante se hubiera malogrado a

consecuencia de una supuesta ?fisura en el pulmón? o que concurriesen

defectos de cicatrización motivadores de insuficiencia respiratoria, no

detectados o que existieran datos clínicos o médicos en el paciente que

23/25

contraindicaran la fibrobroncoscopia del día 19 de octubre de 2020, en

la forma en que se le realizó.

Por el contrario, tanto el responsable del Servicio de Neumología,

como la Inspección Médica, destacan que:

- El cuadro clínico del último ingreso era consecuencia del acúmulo

de secreciones que provocaban una obstrucción bronquial al paciente.

- El tratamiento que le fue aplicado incluyó antibióticos, fisioterapia,

hidratación y oxigenoterapia. Adicionalmente, al no responder el

paciente a estas medidas, se indicó la realización de una

fibrobroncoscopia, para llevar a efecto la aspiración de las secreciones

motivadoras de la mala evolución del trasplante.

Y a modo de conclusión, establecen que el diagnóstico se realizó

correctamente tras la práctica de las exploraciones complementarias, y

las medidas terapéuticas aplicadas fueron las adecuadas y que, por

tanto, ni se produjo fisura alguna en el pulmón, ni existió error o retraso

en el diagnóstico de la patología del paciente, de quien se realizó un

correcto seguimiento.

En cuanto al supuesto defecto de información, además de la falta de

legitimación, la Inspección Sanitaria explica en su Informe que, las dos

fibrobroncoscopias en que no consta el documento de consentimiento

informado, se realizaron en una situación clínica de urgencia vital, que

excluiría ese trámite documental y ?además-, que el paciente conocía el

procedimiento porque era el mismo que había aceptado y se le había

realizado en ocasiones anteriores. Asimismo, en la historia clínica se

recoge que en todo momento se informó a la familia de la evolución

clínica y de las decisiones adoptadas por los médicos. Por tanto,

materialmente tampoco hay justificación para la reclamación por falta de

información.

24/25

Como hemos recordado reiteradamente en nuestros dictámenes y

recoge, entre otras, la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de

Madrid de 27 de junio de 2019 (recurso 505/2017): ?En la mayoría de las

ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la

medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del

enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir,

se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las

atenciones requeridas, según el estado de la ciencia (SSTS de 4 de febrero

y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003)?.

Por todo ello, debemos compartir la conclusión de la Inspección

Sanitaria, cuyos análisis obedece a criterios de imparcialidad, objetividad

y profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de

Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el 11

de julio de 2022 (recurso n.º 721/2020): ??sus consideraciones médicas

y sus conclusiones constituyen un elemento de juicio para la apreciación

técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto

que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios

de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las

partes que han de informar la actuación del médico inspector, y de la

coherencia y motivación de su informe?.

Por todo cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora formula

la siguiente

CONCLUSIÓN

Procede desestimar la presente reclamación de responsabilidad

patrimonial al no haberse acreditado la existencia de una infracción de

la lex artis ad hoc.

25/25

A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según

su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de

quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo

establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.

Madrid, a 27 de julio de 2023

La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora

CJACM. Dictamen n.º 415/23

Excma. Sra. Consejera de Sanidad

C/ Aduana, 29 - 28013 Madrid