Última revisión
06/05/2024
Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0200/24 del 18 de abril de 2024
Relacionados:
Órgano: Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid
Fecha: 18/04/2024
Num. Resolución: 0200/24
Resumen
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora, aprobado por unanimidad, en su sesión de 18 de abril de 2024, emitido ante la consulta formulada por la consejera de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por Dña. ?? por retraso en el diagnóstico de un trombo, en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias.Tesauro: Informe de la Inspección sanitaria
Daño efectivo. Inexistencia
Retraso de diagnóstico
Contestacion
Gran Vía, 6, 3ª planta
28013 Madrid
Teléfono: 91 720 94 60
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora, aprobado
por unanimidad, en su sesión de 18 de abril de 2024, emitido ante la
consulta formulada por la consejera de Sanidad, al amparo del
artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento
de responsabilidad patrimonial promovido por Dña. ?? por retraso
en el diagnóstico de un trombo, en el Hospital Universitario Príncipe
de Asturias.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El 15 marzo de 2022, la persona citada en el
encabezamiento, asistida por letrado, presenta en una oficina de
correos una reclamación de responsabilidad patrimonial por la
deficiente asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario
Príncipe de Asturias.
Relata que en el año 2014 le diagnosticaron un cáncer de mama y
le pautaron Tamoxifeno en el año 2015, en enero de 2019 fue operada
de la vesícula, en marzo comienza a ponerse ?morada? y en Urgencias
es diagnosticada de un trombo por el que quedó ingresada recibiendo
Sintrom, y según el informe médico que adjunta ?el trombo vendría
causado por el Tamoxifeno?.
Dictamen n.º: 200/24
Consulta: Consejera de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 18.04.24
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Prosigue el relato de los hechos señalando que en septiembre de
2021 la Unidad de Mama le quitó el tratamiento con Tamoxifeno, en
octubre de 2021 Medicina Interna retiró el Sintrom, en noviembre de
2021 acudió a Urgencias con sensación de cansancio y ahogo al hacer
mínima actividad y le diagnosticaron un cuadro ansioso y el 26 de
diciembre de 2021 tras notar la cara hinchada y un ahogo muy
pronunciado acudió nuevamente a Urgencias, le realizaron una
ecografía con resultados de normalidad reprochando ?que no era la
prueba que habría sido requerida? y recibió alta con diagnóstico de
edema facial, observación domiciliaria, si picor Atarax y si padeciera
más picor añadir bilastina.
Refiere que en Urgencias intentó exhibir a los dos facultativos que
la atendieron que tenía la cara muy hinchada, con ojeras y bolsas muy
pronunciadas e incluso solicitó una analítica, pero ?le informaron que
no era posible hacerle nada más?.
Sin especificar fecha, indica que, ?el lunes? su médico de cabecera
le recetó cortisona y posteriormente le advierten en el trabajo que se
estaba poniendo de color azul por lo que acudió a Urgencias donde
inmediatamente le hicieron una analítica que confirmó que tenía un
trombo ?muy grande y muy peligroso?, y un escáner con contraste que
localizó el trombo desde el reservorio hasta la entrada al corazón, se le
prescribió heparina y quedó ingresada en planta en absoluto reposo
hasta el 5 de enero de 2022 que recibió el alta.
Manifiesta que a la fecha de presentación de la reclamación
permanece en reposo, de baja médica e inyectándose heparina a lo
que añade la situación de desesperanza, miedo y temor de que pueda
pasarle algo y no sepan atenderla correctamente.
Reprocha mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada en
Urgencias cuando acudió aquejada de dificultad para respirar e
hinchazón corporal, especialmente en las facciones de la cara, y
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únicamente le realizaron una ecografía y le pautaron medicación para
picores.
Solicita una indemnización en cuantía que no concreta.
El escrito de reclamación se acompaña de documentación
médica.
SEGUNDO.- Del examen del expediente resultan los siguientes
hechos de interés para la emisión del dictamen:
La paciente, de 48 años de edad en el momento de los hechos,
con antecedentes de obesidad grado I, ex fumadora desde 2014,
diagnosticada en el año 2014 de carcinoma infiltrante de mama
izquierda realizándose tumorectomía más linfadenectomía axilar
izquierda y tratada con quimiorradioterapia y tratamiento con
Tamoxifeno desde julio de 2015, el día 16 de enero de 2019 ingresa de
forma programada a cargo de Cirugía General para colecistectomía
laparoscópica por colelitiasis. La intervención quirúrgica se realiza sin
incidencias y con evolución clínica satisfactoria, recibe el alta al día
siguiente.
El 5 de marzo de 2019 acude a Urgencias de Hospital
Universitario Príncipe de Asturias por disnea. Se realiza analítica y
TAC de arterias pulmonares donde se evidencia tromboembolismo
pulmonar en arteria segmentaria de lóbulo inferior derecho pulmonar.
Ingresa a cargo de Medicina Interna, quien instaura tratamiento con
heparina durante ingreso. Con ausencia de síntomas se decide alta a
domicilio con el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en
relación con obesidad / cáncer de mama / intervención quirúrgica
reciente iniciando anticoagulación con Sintrom.
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El 11 de junio de 2019, acude a revisión a Medicina Interna,
donde se constata buena evolución. Se indica mantener
anticoagulación con Sintrom al menos 6 meses y hasta que termine
tratamiento con Tamoxifeno.
El 29 de julio de 2019, acude a consulta de Ginecología. No se
objetivan hallazgos reseñables y se solicita revisión en 6 meses. Se
anota que en ?próxima revisión solicita retirada de reservorio? puesto
que se encuentra anticoagulada en ese momento.
El 27 de agosto de 2019, acude nuevamente a Medicina Interna,
donde no se objetivan hallazgos reseñables ni incidencias, por lo que
se indica revisión en 4 meses.
El 17 de octubre de 2019, acude a consulta de Medicina Interna.
En esta consulta se informa a la paciente de resultados del angioTAC
de control de arterias pulmonares realizado el día 18 de septiembre de
2019, en el que se objetiva resolución de tromboembolismo pulmonar.
Se mantiene anticoagulación con Sintrom mientras mantenga
Tamoxifeno y revisión en 4 meses con analítica.
La paciente continuó seguimiento en las consultas de Medicina
Interna y Ginecología.
En la consulta de Ginecología del 10 de julio de 2020 se anota
que los resultados de las pruebas realizadas se presentaran en comité
para ver si se suspende Tamoxifeno. Se anota ?también quiere quitarse
el reservorio si los resultados son normales?.
El 24 de agosto de 2020, en consulta de Medicina Interna la
paciente se encuentra estable, no presenta cambios y la analítica sin
alteraciones relevantes. Se mantiene indicación de anticoagulación
con Sintrom hasta retirada de Tamoxifeno y una vez suspendido
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cambiar a heparina de bajo peso molecular y solicitar estudio de
trombofilia.
En la consulta de Ginecología del día 8 de septiembre de 2020,
los resultados de las pruebas realizadas son de normalidad. Se le
explican riesgos y beneficios de continuar con Tamoxifeno y su
posibilidad de retirarlo. Se opta por continuar con Tamoxifeno y
anticoagulante.
El 14 de enero de 2021, acude a consulta de Medicina Interna. La
paciente refiere disnea de moderados grandes esfuerzos, sin dolor
torácico ni otra sintomatología acompañante. Se solicita
ecocardiograma, radiografía de tórax y analítica de metabolismo
fosfocálcico.
El 1 de marzo de 2021, en la consulta de Ginecología se realiza
exploración física y se analiza la radiografía de tórax y analítica
previas, sin hallazgos significativos. Se solicita revisión en consultas
de Ginecología en julio de 2021.
Medicina Interna realiza consulta telefónica el 6 de mayo de
2021. En dicha consulta se ven resultados de la analítica, con mejoría
del metabolismo fosfocálcico y radiografía de tórax.
El día 9 de julio de 2021 se realiza ecocardiograma sin
alteraciones reseñables
Acude nuevamente a consultas de Ginecología el día 28 de julio
de 2021. Se vuelven a solicitar analítica, hormonas, citología,
mamografía y radiografía de tórax de cara a plantear el caso en comité
para retirada de Tamoxifeno, con la consiguiente retirada de
anticoagulación posterior.
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El día 18 de agosto de 2021, el comité de tumores decide retirar
tamoxifeno.
El 10 de septiembre de 2021, en consulta de Ginecología se
revisan resultados analíticos (leve elevación de ácido úrico y
transaminasas junto con estradiol) y se informa a la paciente de la
retirada de Tamoxifeno.
El 22 de octubre de 2021, Medicina Interna suspende
anticoagulación y se facilitan recomendaciones tras retirar el
tratamiento.
El 17 de noviembre de 2021, la paciente acude a Urgencias por
disnea progresiva, opresión torácica, palpitaciones de un día de
evolución y aumento de temperatura corporal que recuerda a cuando
tuvo episodio de tromboembolismo pulmonar. Se objetivan constantes
en rango sin datos de taquicardia ni insuficiencia respiratoria, spO2
95% sin necesidad de oxigenoterapia. Se realiza ecocardiograma con
resultados de normalidad, radiografía de tórax normal y analítica que
muestra parámetro de D-Dímero de 0,42 (siendo normal hasta 0,5). Se
realiza escala de Wells que muestra probabilidad moderada y,
encontrándose el D Dímero en rango de normalidad, dada la
estabilidad clínica y hemodinámica de la paciente se decide alta con
recomendaciones y tratamiento sintomático con el diagnóstico de
?disnea con componente ansioso?.
El día 26 de diciembre de 2021, la paciente acude nuevamente a
Urgencias por edema facial de cinco días de evolución junto con
enrojecimiento facial y cervical y leve disnea. Sin fiebre. Se realiza
exploración física que constata buen estado general, con constantes
mantenidas en rango, saturación 97% sin oxigenoterapia, edema y
enrojecimiento facial y cervical, sin otras alteraciones significativas. Se
solicita radiografía de tórax que no muestra hallazgos reseñables salvo
la presencia de catéter reservorio localizado en vena cava superior, la
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misma localización que en radiografías previas. Dada la ausencia de
gravedad se decide alta a domicilio con juicio clínico de edema facial.
El 29 de diciembre de 2021, acude nuevamente a Urgencias por
empeoramiento de disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos junto
con rash eritematoso facial y edema de extremidades superiores. En la
exploración física destaca taquicardia a 108 latidos por minuto, así
como edema en esclavina, por lo que se solicitan analítica (con DDímero
elevado de 1,47) y TAC de arterias pulmonares urgente, donde
se objetiva ?trombosis venosa asociada al catéter que se extiende desde
el tronco braquiocefálico derecho hasta su confluencia con la aurícula
derecha?.
Se inicia anticoagulación con heparina e ingresa a cargo de
Medicina Interna, donde se constata el diagnóstico de síndrome de
vena cava superior secundario a trombosis venosa extensa de catéter
reservorio. Durante el ingreso presenta mejoría con disminución de
congestión facial y, estable, el 5 de enero recibe alta.
Al alta, se solicita TAC de arterias pulmonares de control y
retirada de catéter reservorio en un plazo de 3-4 semanas por parte de
servicio de Medicina Intensiva y control radiológico en el plazo
aproximado de un mes, así como seguimiento en consultas de
enfermedad tromboembólica venosa para valorar evolución de la
trombosis.
El día 18 de febrero de 2022, se realiza TAC de arterias
pulmonares objetivándose mejoría y disminución de tamaño de
trombo en vena cava superior.
Acude a consulta de Servicio de Ginecología el día 21 de febrero
de 2022 para valorar pólipo endometrial. Se programa histeroscopia.
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El 3 de marzo de 2022, en la consulta de Medicina Interna se
constata buena evolución, se informa a la paciente acerca de estudio
de trombofilia (negativo) y se programa retirada de catéter reservorio a
cargo de Servicio de Medicina Intensiva, dada la mejoría en el TAC de
arterias pulmonares previa firma de documento de consentimiento
informado por la paciente.
El 25 de marzo de 2022, se extrae el catéter reservorio sin
incidencias.
TERCERO.- Presentada la reclamación se inició el procedimiento
de responsabilidad patrimonial al amparo de lo dispuesto en la Ley
39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común
de las Administraciones Públicas (en adelante, LPAC).
Consta en el expediente examinado, la historia clínica de la
paciente del Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC
figura en el folio 58 un informe del Servicio de Urgencias del Hospital
Universitario Príncipe de Asturias en el que únicamente se relata la
asistencia dispensada a la paciente en dicho servicio los días 16 y 17
de noviembre y 26 y 29 de diciembre de 2021.
El 7 de abril de 2022, el Servicio de Medicina Interna informa que
la paciente estaba en seguimiento desde junio de 2019 tras el
diagnóstico de trombo embolismopulmonar de arteria segmentaria de
lóbulo superior derecho en marzo de 2019, que durante el seguimiento
se comprobó la resolución del tromboembolismo pulmonar en julio de
2019 mediante angioTC de arterias pulmonares y en octubre de ?se
decide por parte de Ginecología retirada del tratamiento con
tamoxifeno, motivo por el cual acude nuevamente a nuestras
consultas. Una vez resuelto el evento tromboembólico y al tratarse
de un episodio provocado, según guías clínicas y consensuado con
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la paciente se decide retirada del tratamiento anticoagulante. Se
explicaron todos los factores de riesgo que debían tenerse en
cuenta para el inicio de heparina a dosis profilácticas para evitar
nuevo episodio de trombosis venosa profunda. Se encontraba
pendiente de valorar retirada de catéter venoso central por parte
de Ginecología. En el momento de la retirada no se evidenciaron
datos clínicos o analíticos que sugirieran posibilidad de recidiva?.
El informe finaliza indicando la felicitación recibida de la
paciente, al servicio y a su persona, que adjunta.
El 24 de noviembre de 2022, la reclamante presenta un recurso
potestativo de reposición contra la desestimación por silencio de la
reclamación presentada al que acompaña un informe médico pericial
elaborado por un especialista en Medicina Intensiva (folios 686 a 732).
El recurso de reposición es desestimado por Resolución del
viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública de 13 de marzo
de 2023, que se notifica a la interesada.
También figura el informe de 12 de junio de 2023 de la
Inspección Sanitaria que analiza los antecedentes del caso y los
informes emitidos en el curso del procedimiento, realiza las
correspondientes consideraciones médicas y formula la siguiente
conclusión:
?Se trata de una paciente con antecedente de cáncer de mama y
tromboembolismo pulmonar que acude a urgencias por edema
facial y disnea. En la valoración inicial no se considera diagnóstico
de síndrome de vena cava superior, lo cual supone un retraso en el
diagnóstico, y tres días después acude con empeoramiento clínico,
siendo diagnosticada de síndrome de vena cava superior en
relación a trombosis extensa de catéter reservorio.
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La actuación inicial en el servicio de Urgencias no fue correcta por
el retraso diagnóstico inicial, aunque no haya habido ningún
cambio en la actitud terapéutica ni las secuelas que la paciente
refiere estén relacionadas con este retraso diagnóstico.
Por este motivo, tras la revisión de la historia clínica y de la
bibliografía se puede determinar que la asistencia prestada por el
Hospital Universitario Príncipe de Asturias no fue conforme a lex
artis ad hoc, en cuanto a que debían haberse empleado medios
adicionales inicialmente para el diagnóstico del síndrome de vena
cava superior.
No obstante, el hecho de que haya habido un mal diagnóstico (y no
proporcionar a la paciente todos los cuidados necesarios) no tiene
correlación con el daño que se refiere, ya que el único perjuicio que
conllevó fue el diagnóstico tardío, sin que los síntomas que refiere
la paciente en el momento de la reclamación tuviera relación con
este hecho (y que posteriormente se resolvieron)?.
De igual modo consta en el expediente un informe médico pericial
elaborado a instancia del SERMAS, suscrito el 25 de julio de 2023 por
un especialista en Medicina Interna que recoge la siguiente conclusión
final: ?El diagnóstico fue acertado, aunque existió un retraso de 4
días. El tratamiento establecido de forma multidisciplinar fue correcto.
Nunca tuvo síntomas de gravedad y su evolución fue favorable.
Mantener síntomas crónicos acompaña por desgracia a algunas
enfermedades como la trombosis venosa, donde algunos pacientes
desarrollan un síndrome postflebítico, y otros no, habiendo recibido el
mismo y correcto tratamiento.
Se actuó de acuerdo a la lex artis?.
Concluida la instrucción del expediente, se confirió trámite de
audiencia a la reclamante.
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El 7 de diciembre de 2023, la interesada presenta un escrito de
alegaciones en el que a la vista del informe pericial aportado considera
acreditado que hubo mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada
porque no fue atendida la petición de la reclamante de retirada del
catéter reservorio y por retraso de tres días en el diagnóstico del
segundo episodio de trombosis.
Finalmente, el 21 de febrero de 2024 se formuló propuesta de
resolución en el sentido de desestimar la reclamación de
responsabilidad patrimonial por no concurrir los presupuestos
necesarios para la declaración de responsabilidad patrimonial.
CUARTO.- El 18 de marzo de 2024 se formuló preceptiva
consulta a este órgano consultivo.
Ha correspondido la solicitud de consulta del presente
expediente, registrada en la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid con el nº 164/24, a la letrada vocal Dña.
Rosario López Ródenas que formuló y firmó la oportuna propuesta de
dictamen, deliberada y aprobada, por el Pleno de esta Comisión
Jurídica Asesora en su sesión de 18 de abril de 2024.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28
de diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad
patrimonial de cuantía indeterminada, y a solicitud de la consejera de
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Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo dispuesto
en el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y
Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de
Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante,
ROFCJA).
El presente dictamen ha sido evacuado dentro del plazo ordinario
establecido en el artículo 23.1 del ROFCJA.
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial se regula en la LPAC. Su regulación debe completarse con
lo dispuesto en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico
del Sector Público (en lo sucesivo, LRJSP), cuyo capítulo IV del título
preliminar se ocupa de la responsabilidad patrimonial de las
Administraciones Públicas.
La reclamante, ostenta legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial, al amparo del artículo
4 de la LPAC y el artículo 32 de la LRJSP, en cuanto es la persona que
recibió la asistencia sanitaria objeto de reproche.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid
toda vez que la asistencia sanitaria ha sido dispensada en el Hospital
Universitario Príncipe de Asturias, centro sanitario perteneciente a la
red sanitaria pública madrileña.
En lo relativo al requisito temporal, las reclamaciones de
responsabilidad patrimonial tienen un plazo de prescripción de un
año, que se contará, en caso de daños de carácter físico o psíquico,
desde que el hecho aconteció o desde la curación o determinación del
alcance de las secuelas (artículo 67.1 de la LPAC).
En el caso que nos ocupa, la reclamante dirige su reproche a la
Administración sanitaria por mala praxis en la asistencia sanitaria
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dispensada cuando acudió a Urgencias en diciembre de 2021, por lo
que la reclamación presentada el 15 de marzo de 2022 se ha
formulado dentro del plazo legal, con independencia de la fecha de
curación o de estabilización de las secuelas.
En cuanto al procedimiento, no se observa ningún defecto en su
tramitación; se ha recabado el informe de los servicios a los que se
imputa la producción del daño, esto es, el Servicio de Urgencias y de
Medicina Interna del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, en
virtud de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC, el instructor ha
solicitado informe de la Inspección Sanitaria, se ha incorporado la
historia clínica de la paciente y un informe pericial a instancia del
SERMAS, tras la incorporación de los anteriores informes, se ha dado
audiencia a la interesada que ha formulado alegaciones. Finalmente,
en los términos previstos en el artículo 91 de la LPAC, se ha dictado
propuesta de resolución remitida, junto con el resto del expediente, a
esta Comisión Jurídica Asesora para la emisión del preceptivo
dictamen.
En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la
instrucción del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido
trámite alguno que tenga carácter esencial o que resulte
imprescindible para resolver.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración
se recoge en el artículo 106.2 de la Constitución Española, que
garantiza el derecho de los particulares a ser indemnizados de toda
lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, como
consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos, en los
términos establecidos por la ley, previsión desarrollada por la LRJSP.
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La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la
Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, requiere la
concurrencia de varios requisitos:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo
de personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e
inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos
extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.
c) Que exista una relación de causa a efecto entre el
funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por
fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el
daño cabalmente causado por su propia conducta. Así, según la
Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 (recurso de
casación 1515/2005 y las sentencias allí recogidas) ?no todo daño
causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la
consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella
que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el
particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de
la actuación administrativa?.
En la asistencia sanitaria, la responsabilidad patrimonial
presenta singularidades derivadas de la especial naturaleza de ese
servicio público. El criterio de la actuación conforme a la denominada
lex artis se constituye en parámetro de la responsabilidad de los
profesionales sanitarios, pues la responsabilidad no nace sólo por la
lesión o el daño, en el sentido de daño antijurídico, sino que sólo surge
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si, además, hay infracción de ese criterio o parámetro básico.
Obviamente, la obligación del profesional sanitario es prestar la debida
asistencia, sin que resulte razonable garantizar, en todo caso, la
curación del enfermo.
Según la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo
del Tribunal Supremo (Sección 5ª) de 15 de marzo de 2018 (recurso de
casación 1016/2016), en la responsabilidad patrimonial derivada de la
actuación médica o sanitaria, ?no resulta suficiente la existencia de
una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los
límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex
artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta,
independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del
enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración
garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente?, por lo que
?si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones
de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy
triste que sea el resultado producido? ya que ?la ciencia médica es
limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta
coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de
los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y
justificada de los resultados?.
CUARTA.- La reclamante en el escrito de reclamación aduce que
permanece en reposo, de baja médica, inyectándose heparina y sufre
desesperanza y miedo a que no sepan atenderla correctamente (lo que
no resulta acreditado salvo la administración de anticoagulación al
haber sufrido dos eventos tromboembólicos) por mala praxis en la
asistencia dispensada el 26 de diciembre de 2021 cuando acudió a
Urgencias y en alegaciones reprocha también que no fue atendida la
solicitud por ella formulada de retirada del catéter reservorio que
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precisó para la administración de quimioterapia en noviembre de
2014.
Para determinar la supuesta infracción de la lex artis debemos
partir de la regla general de que la prueba de los presupuestos que
configuran la responsabilidad patrimonial de la Administración
corresponde a quien formula la reclamación, de conformidad con el
artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. En este sentido se ha
pronunciado la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid
de 4 de mayo de 2018 (recurso 532/2016), con cita de la
jurisprudencia del Tribunal Supremo. Además, hemos de tener
presente, como recuerda el Tribunal Superior de Justicia de Madrid,
en Sentencia de 12 de noviembre de 2018 (recurso 309/2017) que ?las
alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios
probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas pues se
está ante una cuestión eminentemente técnica y como este Tribunal
carece de conocimientos técnicos-médicos necesarios debe apoyarse en
las pruebas periciales que figuren en los autos. En estos casos los
órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de
prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de
zanjar el conflicto planteado?.
En este caso la reclamante, a quien incumbe la carga de la
prueba, ha incorporado al procedimiento un breve informe médico
pericial realizado por un especialista en Medicina Interna.
Figura también en el procedimiento, el informe del Servicio de
Urgencias, del Servicio de Medicina Interna, el informe de la
Inspección Sanitaria y un informe médico pericial a instancia del
SERMAS.
Ante la concurrencia de informes periciales de sentido diverso e
incluso contradictorio en sus conclusiones, la valoración conjunta de
la prueba pericial ha de hacerse, según las reglas de la sana critica,
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con análisis de la coherencia interna, argumentación y lógica de las
conclusiones a que cada uno de ellos llega. En este sentido, la
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 11 de
febrero de 2016 (Rec. 1002/2013) manifiesta que ?las pruebas
periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que expresan el
juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes que se le
han facilitado (...)? y ?no existen reglas generales preestablecidas para
valorarlas, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el
marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al
proceso (...)?. La Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid
de 17 de febrero de 2022 (Rec. núm. 77/2019) señala que, ?en estos
casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose
preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que,
describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la
información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e
independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de
una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo
parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con
referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas
médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar
preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos
especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la
misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por
funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y
a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la
materia sobre la que versa el dictamen?.
Pues bien, en el caso que nos ocupa, el informe médico pericial
aportado por la interesada incurre en la denominada ?prohibición de
regreso? puesto que, tras el relato de los hechos y sin consideraciones
médicas, viene a concluir que no fue atendida la petición reiterada de
la paciente de retirada del catéter reservorio y, en términos de
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posibilidad, apunta un retraso en el diagnóstico de trombosis en
Urgencias en diciembre de 2021 en los siguientes términos: ?Se
objetiva también, un retraso de 3 días aproximadamente, en el
diagnóstico del segundo episodio de trombosis, mediado posiblemente
por la ausencia de pericia del facultativo residente que atendió a la
paciente en urgencias el día 26/12/21, que no solicitó la pruebas
complementarias adecuadas, fáciles y rápidas a la vez que, de carácter
poco invasivo, que hubiera requerido la paciente para descartar o
confirmar recidiva de enfermedad tromboembólica. Esto pudo ser origen
de un agravamiento del cuadro clínico y consecuencia de las secuelas
que la paciente sufre hoy, aunque esto no es posible saberlo de manera
totalmente rotunda?.
En este punto, procede tener presente que la asistencia médica
ha de atender a las circunstancias y a los síntomas del enfermo,
mediante un juicio ex ante y no ex post. Así lo ha manifestado el
Tribunal Superior de Justicia de Madrid, entre otras, en Sentencia de
4 de abril de 2017 (recurso 532/2015) según la cual: ?No es correcto
realizar una interpretación de lo acontecido conociendo el resultado
final. La calificación de una praxis asistencial como buena o mala no
debe realizarse por un juicio ?ex post?, sino por un juicio ex ante, es
decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una
decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal
decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente?.
En todo caso, cabe recordar, respecto de la fase del diagnóstico,
que es doctrina reiterada de este órgano consultivo, con base a la
jurisprudencia del Tribunal Supremo, que ha de estarse a los
síntomas del paciente en cada momento. En este punto, se reprocha la
ausencia de un diagnóstico inmediato por parte de los facultativos que
atendieron a la reclamante. Frente a tal reproche, es preciso recordar
que, como destacan las sentencias del Tribunal Superior de Justicia
de Madrid de 26 de abril de 2018 (recurso 75/2017) y de 31 de enero
19/22
de 2019 (recurso 815/2016): ?La fase de diagnóstico es una de las más
importantes y difíciles de la práctica médica a la que se llega después
de un proceso de aproximaciones sucesivas que requiere del examen de
la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias
pertinentes al caso y que se efectúan progresivamente para llegar al
diagnóstico concreto. Se trata de un proceso complejo en el que
intervienen muchos factores y en sus primeras fases resulta difícil
poder hablar de un error, dado que determinadas sintomatologías
pueden sugerir diversas patologías que deben ser, o no, descartadas.
No obstante, lo anterior, respecto al error de diagnóstico es importante
advertir que para que éste sea generador de responsabilidad es
necesario que atendidas las circunstancias del caso y en particular el
estado de conocimiento de la ciencia en el momento de producirse el
evento lesivo, pueda afirmarse que resultaba factible para el servicio
sanitario realizar dicho diagnóstico y que el mismo, de haberse
realizado, posibilitara alguna oportunidad de curación. En definitiva, es
necesario que la falta de diagnóstico, o bien su error o su retraso sea
imputable a la Administración y por ello sea determinante de la lesión
del derecho del paciente a un diagnóstico correcto en tiempo oportuno.
El error de diagnóstico es fuente de responsabilidad patrimonial de la
Administración, por incumplimiento de la obligación de aplicar las
técnicas sanitarias en función del proceso a conocimiento de la práctica
médica?.
Examinada la historia clínica, nos encontramos con que la
paciente, con antecedentes de cáncer de mama en 2014 que precisó
tumorectomía, biopsia selectiva de ganglio centinela y linfadenectomía
izquierda, así como la colocación de un catéter reservorio para la
administración de tratamiento de quimioterapia, radioterapia y que
completó tratamiento oncológico con Tamoxifeno, suspendido en
octubre de 2021, se sometió a una colecistectomía laparoscópica por
patología de vesícula biliar en enero de 2019 y fue diagnosticada de
20/22
trombosis pulmonar en arteria segmentaria derecha en marzo de 2019
con seguimiento posterior en el Servicio de Ginecología y Medicina
Interna.
Centrándonos en el reproche de que no fue atendida la petición
de la reclamante de retirada del catéter reservorio que le fue colocado
en el año 2014 para la administración de tratamiento oncológico,
según el informe de la Inspección Sanitaria su colocación resulta
precisa para la administración de la quimioterapia durante el tiempo
que se considere necesario pero ?no hay evidencia que demuestre que
sea necesario retirar un catéter reservorio una vez pasada su fecha de
caducidad (que indica únicamente la esterilidad del producto en el
momento de su uso, no un defecto en su funcionamiento) si su
mantenimiento y cuidado son adecuados, como es el caso de la
paciente, que acudía periódicamente al Hospital de Día de Onco-
Hematología para revisión y limpieza de su catéter. No obstante, sí que
existen algunas guías clínicas que refiere que, si un catéter reservorio
deja de usarse y la paciente así lo desea, su retirada es una opción
razonable, aunque no imprescindible?.
Respecto al reproche de 3 días de retraso en el diagnóstico de
trombosis venosa asociada a catéter, a la vista del informe de la
Inspección Sanitaria y de los informes periciales obrantes en el
expediente, resulta incontrovertido que hubo retraso en el diagnostico
cuando la paciente acudió el 26 de diciembre de 2021 a Urgencias por
edema facial progresivo de 5 días de evolución que había empeorado,
prurito, sensación de quemado en región facial y cuello y leve disnea y
tras la exploración física se diagnostica de edema facial y se
recomienda observación domiciliaria, atarax y blastina si picos, puesto
que 4 días después, el 30 de diciembre de 2021, se solicita análisis
completo, radiografía de tórax y TC de tórax que informa de trombosis
venosa asociada al catéter que se extiende desde el tronco
braquiocefálico derecho hasta su confluencia con la aurícula derecha.
21/22
Señalado lo anterior, la Inspección Sanitaria precisa que aunque
el día 26 de diciembre de 2021 no se proporcionaron a la paciente
todos los cuidados necesarios según la evidencia científica y pudo
haberse realizado alguna exploración complementaria adicional como
un TAC de arterias pulmonares ?no impresiona de que este hecho haya
ocasionado una evolución diferente a la ocurrida ni que sea la causa de
sus síntomas referidos en el momento de la reclamación?.
Por tanto, en una valoración conjunta de la prueba conforme a
las reglas de la sana crítica, hemos de coincidir con el informe de la
Inspección Sanitaria, por la objetividad, profesionalidad e
imparcialidad que se presume del ejercicio de sus funciones (así
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 24 de mayo
de 2022 (recurso 786/2020), entre otras), en el sentido de que si bien
la asistencia sanitaria prestada en la consulta del día 26 de diciembre
de 2021 en Urgencias del Hospital Universitario Príncipe de Asturias
puede considerarse inadecuada, ello no ha producido daño real y
efectivo alguno, lo que hace que no puede existir responsabilidad
patrimonial por ello.
Por todo lo expuesto la Comisión Jurídica Asesora formula la
siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación de responsabilidad
patrimonial al no concurrir daño alguno derivado de la prestación del
servicio público sanitario.
22/22
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de
conformidad con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 18 de abril de 2024
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen n.º 200/24
Excma. Sra. Consejera de Sanidad
C/ Aduana, 29 - 28013 Madrid
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