Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0181/24 del 4 de abril de 2024

Resumen

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en su sesión de 4 de abril de 2024, aprobado por unanimidad, sobre la consulta formulada por la consejera de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por Dña. ?? (en adelante, ?la reclamante?), por los daños y perjuicios sufridos, que atribuye a una incorrecta asistencia médica prestada en el Hospital Universitario Gregorio Marañón (en adelante HUGM) con ocasión de la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Tesauro: Informe de la Inspección sanitaria

Relación de causalidad no acreditada

Contestacion

Gran Vía, 6, 3ª planta

28013 Madrid

Teléfono: 91 720 94 60

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la

Comunidad de Madrid, en su sesión de 4 de abril de 2024, aprobado por

unanimidad, sobre la consulta formulada por la consejera de Sanidad, al

amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el

procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por Dña. ??

(en adelante, ?la reclamante?), por los daños y perjuicios sufridos, que

atribuye a una incorrecta asistencia médica prestada en el Hospital

Universitario Gregorio Marañón (en adelante HUGM) con ocasión de la

realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Por escrito firmado por la reclamante y registrado el día

31 de mayo de 2022, se formula reclamación de responsabilidad

patrimonial ante el Servicio Madrileño de Salud, por los daños que dice

sufridos y que atribuye a una incorrecta asistencia médica en el HUGM.

Relata brevemente la reclamación que en el citado centro

hospitalario se le realizó una colangiopancreatografía retrógrada

endoscópica, en la que tras cinco intentos de canalización no fue posible

acceder a la vía biliar, observándose pseudosaculación en el colédoco

con perforación starfer tipo II peripapilar.

Dictamen n.º: 181/24

Consulta: Consejera de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 04.04.24

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Según refiere la reclamación, se produjo una perforación en una de

las vías biliares, con colocación de stent biliar metálico. La perforación le

generó las siguientes lesiones, a saber, pancreatitis aguda leve post ercp,

anemia aguda sin filiar origen, fiebre persistente y bacteria clostridium.

Indica que presenta cuadros de ansiedad y latrofobia.

Se interesa una indemnización por importe de 60.000 euros.

SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes

hechos, de interés para la emisión del presente dictamen:

La paciente, de 60 años de edad en la fecha de los hechos objeto de

reclamación presentaba como antecedentes médicos, hipertensión

arterial, hipotiroidismo, síndrome de túnel carpiano derecho intervenido

en 2007, colitis isquémica segmentaria, diverticulosis de colon no

complicada, neuralgia del trigémino y episodios de nerviosismo y

ansiedad.

En octubre de 2021, es intervenida con colecistectomía

laparoscópica por colelitiasis. En la anatomía patológica (AP) de la pieza

de colecistectomía se describen focos de displasia epitelial de bajo grado

incluyendo el margen de resección. Sin elevación de biomarcadores

(Ca19.9 22/12/21 normal).

Valorado por Cirugía General, se decide solicitar

colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con

colangioscopia para valorar lesiones intracoledocianas.

El 5 de enero de 2022, se cursa ingreso programado en Cirugía

General para realización de CPRE con colangioscopia ante focos de

displasia epitelial de bajo grado observados en la AP de la colecistectomía

realizada en octubre de 2021. La paciente firma previamente el

3/20

documento de consentimiento informado (CI). En él se explica el

procedimiento de la CPRE, los riesgos y las técnicas alternativas: ?las

técnicas alternativas a esta exploración, son un Estudio Radiológico,

inyectando contraste en una vena o directamente en el hígado, o una

Colangio-Resonancia-Magnética: durante estas técnicas es menor la

posibilidad de realizar un tratamiento, por cuyo motivo su médico estima

que en su caso es insuficiente para el estudio?.

A la exploración el día del ingreso, la paciente se encuentra afebril

con tensión arterial (TA) 140/67 mmHg, y frecuencia cardiaca 77 latidos

por minuto (lpm). Consciente, orientada. Normocoloreada, bien

hidratada y perfundida. Eupneica. Auscultación cardio-pulmonar (ACP)

normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin

signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni megalias.

Miembros inferiores (MMII) sin edemas.

En la CPRE se aprecia ampolla de Vater en segunda porción

duodenal con orificio papilar puntiforme. Tras 5 intentos de canalización

no es posible acceder a vía biliar. Se realiza precorte con esfinterotomo

de aguja, accediendo posteriormente a vía biliar. Se realiza colangiografía

observando colédoco de calibre normal, sin defectos de replección. Clips

de colecistectomía. Se introduce sistema Spyglass DS accediendo a

biliar. Se revisa colédoco y hepático común hasta bifurcación de ramas

intrahepáticas, sin evidencia de lesiones que sugieran displasia o

neoplasia en todo el trayecto. Se toman biopsias. Implantación baja de

conducto cístico. Se introduce colangioscopio por muñón cístico largo,

accediendo hasta proximidad de grapas de colecistectomía (con control

Rx). Mucosa del muñón cístico visualizado normal. Se toman biopsias. Al

retirar el colangioscopio se observa pseudosaculación en colédoco

yuxtapapilar con difusión de contraste al introducirlo a presión con

balón (imagen 2), en relación con perforación Stapfer tipo II peripapilar

en muy probable relación con tracción ejercida por el movimiento del

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colangioscopio. Se coloca stent biliar metálico cubierto de 10x60mm, con

adecuada expansión, y se fija en su porción duodenal con 2 clips de

16mm para evitar migración.

Se produce perforación de colédoco durante colangioscopia, por lo

que se realiza tratamiento en el mismo acto con prótesis biliar metálica.

Se procede, el 5 de enero de 2022, con tomografía computarizada

(TC) abdomino-pélvico urgente. Se visualiza aerobilia en lóbulo hepático

izquierdo (LHI), conducto hepático común y prótesis normoposicionada

colédoco distal visualizándose distalmente hemoclip. Se objetivan

retroneumoperitoneo en fosa pararrenal izquierda y pequeña cantidad de

neumoperitoneo subhepático posterior. No se objetivan colecciones

organizadas existiendo mínima banda fluida paraduodenal.

Colecistectomía. Páncreas de tamaño y morfología conservada sin

evidencia de dilatación del conducto Wirsung. No evidencia lesiones

focales hepatoesplénicas. Nódulos uterinos de hasta 28 mm que podría

estar relación con miomas. Divertículos en sigma sin datos de proceso

inflamatorio intercurrente. Restos de contraste en marco cólico de íleon

pélvico. Cortes torácicos incluidos en el estudio granuloma calcificado en

lóbulo medio (LM) de 7 mm. Leve aumento de densidad de la grasa

mesentérico pequeños ganglios que podría estar relación con paniculitis.

Pequeña hernia umbilical con imagen de grasa omental y nódulo

calcificado podría corresponder a un apéndice epiploico. Se recoge como

conclusión, prótesis biliar normoposicionada. Mínimo en retro y

neumoperitoneo. No evidencia de colecciones organizadas.

El 8 de enero de 2022, se procede con gastroscopia urgente. Se

aprecia esófago, pequeño divertículo esofágico. Mucosa normal. No se

objetivan varices esofágicas, datos de esofagitis ni otras lesiones.

Estómago: restos biliosos escasos, pliegues conservados. Mucosa de

antro, cuerpo, e incisura sin alteraciones. Fundus en retroflexión sin

hallazgos, cardias incompetentes. Duodeno con restos biliosos

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abundantes. Morfología y mucosa de bulbo sin alteraciones. Se progresa

hasta segunda porción duodenal objetivando prótesis biliar

normoposicionada, con extremo en vía biliar, fijada proximalmente con

hemoclip. No se visualizan lesiones en la mucosa adyacente, ni zonas

con estigmas de sangrado. No se objetiva hemorragia activa ni estigmas

de sangrado en el trayecto explorado. Se recoge un diagnóstico de

prótesis biliar normoposicionada. Sin datos de sangrado activo ni

estigmas de hemostasia reciente.

Con igual fecha de 8 de enero de 2022, se realiza TC abdominopélvico

sin contraste primero y tras administración de contraste (CIV)

posteriormente. Se compara con el previo del 5 de enero de 2022. No se

observan hematomas ni focos de extravasación de medio de contraste

que sugieran la presencia de sangrado activo. Leve aumento del líquido

libre retroperitoneal a nivel del hilio renal, fosa hepatorrenal y en ambos

espacios pararrenales anteriores que alcanza caudalmente la fosa ilíaca

derecha. Discreta disminución del retroneumoperitoneo. Realce urotelial

del uréter derecho, de probable carácter inflamatorio secundario a lo

anterior. Engrosamiento hipodenso del cérvix uterino, llamativo en el

grupo de edad, a considerar exploración ginecológica reglada. Resto del

estudio sin modificaciones. Se recoge como conclusión, sin evidencia de

sangrado activo. Leve aumento del líquido libre retroperitoneal.

El 12 de enero de 2022, se vuelve a realizar TC abdomino-pélvico

tras administración de CIV. Se compara con exploración previa del 8 de

enero de 2022. Se aprecia aumento de los cambios inflamatorios

glandulares y periglandulares, con mayor cuantía de líquido libre en las

localizaciones conocidas, sin signos de sobreinfección ni colecciones

susceptibles de drenaje actualmente. Práctica resolución del

retroneumoperitoneo derecho. Resto del estudio sin modificaciones.

Como conclusión se recoge aumento de los cambios inflamatorios

6/20

glandulares y periglandulares, sin colecciones susceptibles de drenaje

actualmente.

Cabe señalar en cuanto a la evolución de la paciente durante su

estancia hospitalaria, que producida el 5 de enero de 2022 la apuntada

perforación de colédoco, presenta buena evolución clínica y radiológica,

con resolución de neumoperitoneo y ausencia de colecciones en el TC del

12 de enero

Respecto al estudio de vía biliar, se realizó colangioscopia completa

hasta hepático común, revisando también cístico hasta proximidad de

grapas de cirugía. No se evidencian lesiones o cambios mucosos,

tomando biopsias. No obstante, dado el diámetro limitado del material

para la toma de biopsias, no se pudo obtener material suficiente para

examen histológico.

Como complicación también asociada a la CPRE, la paciente

desarrolla pancreatitis aguda leve, la cual se resuelve con buena

evolución sin desarrollo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

(SRIS), complicaciones sistémicas ni locales (último TC diferido con

cambios inflamatorios peripancreáticos).

Como principal problema que retrasa el alta hospitalaria, la

paciente presenta fiebre diaria, vespertina. El 5 de enero, se inicia

piperacilina-tazobactam, ampliando cobertura con linezolid el 10 de

enero. A pesar de ampliar cobertura mantiene picos febriles diarios, por

lo que se realiza nuevo y último cambio el 13 de enero, sustituyendo de

piperacilinatazobactam por meropenem y asociando fluconazol

(manteniendo linezolid).

Desde el 14 de enero la paciente permanece afebril, presentando el

14 y el 15 mínima febrícula que se resuelve posteriormente. Los cultivos

realizados resultan todos negativos. Se asume como posible origen de

7/20

fiebre persistente flebitis y componente inflamatorio asociado a

pancreatitis. Dada la mejoría se finaliza linezolid el 18 de enero.

Igualmente, durante el ingreso la paciente tuvo deposiciones de

consistencia blanda y coloración verdosa. Se realizaron cultivos y toxina

de Clostridium difficile, el 8 de enero, sin hallazgos patológicos.

El 19 de enero de 2022, la paciente se encuentra estable

clínicamente, por lo que se decide alta hospitalaria. El diagnóstico

principal al alta fue: ?perforación yatrógena stapfer II con colocación de

stent recubierto el 5/01/2022?. Como diagnósticos secundarios:

?pancreatitis aguda leve post-CPRE. Anemia aguda sin filiar origen. Fiebre

persistente, posible componente inflamatorio. Posible reacción alérgica a

vancomicina. Colédoco y cístico endoscópicamente normal. Engrosamiento

radiológico de cervix uterino?.

El 27 de enero de 2022, acude a Urgencias del HUGM por cuadro de

24 horas de evolución de febrícula, sin sensación distérmica y diarrea

blanda de hasta 20 deposiciones al día, escasas, sin productos

patológicos. No dolor abdominal, náuseas, vómitos, sintomatología

respiratoria o urinaria.

A la exploración, se encuentra afebril. Buen estado general. No

signos de deshidratación. Abdomen blando, depresible, ruidos

hidroaereos presentes. Sin dolor a la palpación ni signos de irritación

peritoneal, masas ni megalias. MMII sin edemas ni signos de trombosis

venosa profunda.

Se realizan pruebas complementarias en Urgencias. Ante el hallazgo

de toxina positiva para Clostridium difficile en estudio de heces, se inicia

tratamiento con metronidazol y se decide ingreso en Digestivo por

afectación del estado general.

8/20

Durante el ingreso la anemia permanece estable respecto a ingreso

previo (en torno a 10 mg/dl). Se administra dosis única de hierro

intravenoso (Ferinyect), presentando flebitis en relación con infusión y se

inicia ácido fólico. Presenta buena evolución clínica, resolución precoz de

diarrea y mejoría analítica por lo que se decide alta hospitalaria el día 1

de febrero de 2022, con pauta tratamiento antibiótico con metronidazol

250 mg hasta el día 6 de febrero incluido.

TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción del

procedimiento de responsabilidad patrimonial de acuerdo con la Ley

39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de

las Administraciones Públicas (en adelante, LPAC).

Por escrito de la instrucción de 6 de junio de 2022, se pone en

conocimiento de la reclamante la admisión a trámite de la reclamación

formulada, se le informa de la normativa de aplicación y de los efectos

del silencio administrativo para el caso de inexistencia de resolución en

plazo.

Consta incorporado al expediente, informe atinente a la reclamación

formulada, elaborado por el Servicio del HUGM que intervino en la

asistencia médica reprochada. A estos efectos, obra informe del Servicio

de Aparato Digestivo del HUGM, sin fechar, en el que se pone de

manifiesto que «se realizó CPRE el día 5-enero-2022 con visualización

directa del muñón cístico mediante colangioscopia. La canalización de la

vía biliar puede ser compleja dependiendo de diferentes factores del

paciente y de tipo técnico, y así se especificó en el informe de la CPRE.

En la reclamación se describe que ?tras 5 intentos de canalización no

es posible acceder a vía biliar?. Este hecho es incierto (o incompleto, al

menos), dado que como se detalla en el informe: ?se realiza precorte con

esfinterotomo de aguja, accediendo posteriormente a vía biliar?'».

9/20

Continúa señalando que «en la colangioscopia directa se descartaron

lesiones de la vía biliar. Como se refleja en el informe, al retirar el

colangioscopio para concluir la exploración, se observó: ?pseudosaculación

en colédoco yuxtapapilar con difusión de contraste al introducirlo a presión

con balón, en relación con perforación Stapfer tipo II peripapilar en muy

probable relación con tracción ejercida por el movimiento del

colangioscopio?. Dados los hallazgos, se trató este evento de manera

inmediata colocando una prótesis biliar metálica cubierta».

Precisa el informe al respecto de las complicaciones surgidas que

?las complicaciones alegadas en la reclamación se encuentran entre las

descritas de manera inequívoca en el consentimiento informado que la

paciente firmó antes del procedimiento. Tanto la perforación como la

pancreatitis aguda post-CPRE se diagnosticaron y trataron de manera

precoz. A la paciente se le realizó un seguimiento estrecho, inicialmente en

la unidad de agudos del servicio de Ap. Digestivo y, posteriormente, en la

planta de hospitalización del mismo servicio. Asimismo, la paciente fue

extensamente informada tras el procedimiento de los eventos ocurridos y

de la actuación que se había llevado a cabo, así como de la necesidad de

vigilancia estrecha e ingreso más prolongado.

Tanto la anemia como la fiebre prolongada que se describen en la

reclamación se pusieron en el contexto de la pancreatitis, y se resolvieron

de manera adecuada. Además, a la paciente se le realizó una

gastroscopia urgente y TAC abdominal el día 08/Enero/2022 que

descartó hemorragia aguda.

Por último, la infección por clostridium difficile que se describe en la

reclamación se trató de manera correcta?.

Por la Inspección Médica se emite el correspondiente informe con

fecha 3 de agosto de 2023 en el que se señala que la actuación médica

fue correcta y acorde a la lex artis ad hoc.

10/20

Con fecha 27 de noviembre de 2023 se notifica el trámite de

audiencia a la reclamante, quién no consta que haya hecho uso del

trámite concedido.

Finalmente se elabora por la viceconsejera de Sanidad la oportuna

propuesta de resolución, fechada el 16 de febrero de 2024, en la que se

interesa desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial que

nos ocupa.

CUARTO.- El 13 de marzo de 2024 tuvo entrada en el registro de la

Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid la solicitud de

dictamen en relación con la reclamación de responsabilidad patrimonial.

Correspondió la solicitud de consulta del presente expediente 152/24 al

letrado vocal D. Javier Espinal Manzanares que formuló y firmó la

oportuna propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el Pleno de

esta Comisión Jurídica Asesora en sesión del día citado en el

encabezamiento.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen

preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28 de

diciembre al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial

de cuantía superior a 15.000 euros, y a solicitud de la consejera de

Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo dispuesto en

el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y Funcionamiento de

11/20

la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por

el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante, ROFCJA).

SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad

patrimonial, se regula en la LPAC, de conformidad con su artículo 1.1,

con las particularidades previstas para los procedimientos de

responsabilidad patrimonial en los artículos 67, 81 y 91. Su regulación

debe completarse con lo dispuesto en la Ley 40/2015, de 1 de octubre,

de Régimen Jurídico del Sector Público (en lo sucesivo, LRJSP), cuyo

capítulo IV del título preliminar se ocupa de la responsabilidad

patrimonial de las Administraciones Públicas.

La reclamante ostenta legitimación activa para promover el

procedimiento de responsabilidad patrimonial, conforme a lo dispuesto

en el artículo 4 de la LPAC y el artículo 32 de la LRJSP, al ser el

directamente afectado por la actuación médica que reputa contraria a la

lex artis.

La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid, toda

vez que la asistencia sanitaria controvertida fue dispensada por el

HUGM, centro integrado en la red sanitaria propia de esta

administración autonómica.

Por último y en lo relativo al plazo de presentación de la

reclamación, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 67.1 de la LPAC

el derecho a reclamar responsabilidad patrimonial a la Administración

prescribe al año de manifestarse el efecto lesivo y de que se haya

determinado el alcance de las secuelas. En el presente caso, la

reclamación se formula con fecha 31 de mayo de 2022, constando en las

actuaciones que la intervención quirúrgica a la que la reclamante achaca

las complicaciones padecidas, tuvo lugar el 5 de enero de 2022, de

manera que, atendiendo a esta fecha, la reclamación estaría formulada

dentro del plazo de un año que marca el texto legal.

12/20

Por lo que se refiere al procedimiento seguido en la tramitación de la

reclamación de responsabilidad patrimonial, se observa que en

cumplimiento del artículo 81 de la LPAC se ha emitido informe por los

servicios médicos que intervinieron en la asistencia a la reclamante.

También se ha incorporado al procedimiento la historia clínica de la

paciente, comprensiva de la atención dispensada en el HUGM,

habiéndose emitido informe por la Inspección Sanitaria con el resultado

expuesto en los antecedentes de este dictamen. Tras ello, se confirió

trámite de audiencia a la reclamante.

Finalmente se redactó la propuesta de resolución en sentido

desestimatorio de la reclamación de responsabilidad patrimonial

planteada.

En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la instrucción

del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido ningún trámite

que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible para resolver.

TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración se

recoge en el artículo 106.2 de la Constitución Española y garantiza el

derecho de los particulares a ser indemnizados de toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos como consecuencia del

funcionamiento de los servicios públicos, en los términos establecidos

por la ley. Según constante y reiterada jurisprudencia, el sistema de

responsabilidad patrimonial presenta las siguientes características: a)

unitario: rige para todas las Administraciones; b) general: abarca toda la

actividad -por acción u omisión- derivada del funcionamiento de los

servicios públicos, tanto si éstos incumben a los poderes públicos, como

si son los particulares los que llevan a cabo actividades públicas que el

ordenamiento jurídico considera de interés general; c) de responsabilidad

directa: la Administración responde directamente, sin perjuicio de una

eventual y posterior acción de regreso contra quienes hubieran incurrido

en dolo, culpa, o negligencia grave; d) objetiva, prescinde de la idea de

13/20

culpa, por lo que, además de erigirse la causalidad en pilar esencial del

sistema, es preciso que el daño sea la materialización de un riesgo

jurídicamente relevante creado por el servicio público; y, e) tiende a la

reparación integral.

Para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la

Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva

realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e

individualizado con relación a una persona o grupo de personas; b) que

el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia

del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, en una

relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin

intervención de elementos extraños que pudieran alterar dicho nexo

causal; c) ausencia de fuerza mayor, y d) que el reclamante no tenga el

deber jurídico de soportar el daño.

La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado,

de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la

Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, siendo

imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o

anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.

En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que

presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público

de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como

parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este sentido

la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 11 de marzo

de 2022 (recurso 771/2020), recuerda que, según consolidada línea

jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, «El hecho de que la

responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté

configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice,

que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser

sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico

14/20

correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que

indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes, al contrario:

para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación

de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste

sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga

el deber de soportar, debiendo entenderse por daño antijurídico, el

producido (cuando) no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la

lex artis ad hoc.

En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración

Sanitaria ?... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del

conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una

responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en

definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una

indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en

ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el

paciente? (STS Sección 6ª Sala CA, de 7 marzo 2007).

En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la

obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo

caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado,

sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo,

sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado

de la ciencia (SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril

de 2003).

En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad

patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento

normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo

en la actividad generadora del riesgo, sino que radica singularmente en el

carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede

producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia

o falta del servicio.

15/20

A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que

se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o

prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica

existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la

técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño

producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica

sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque

existiera un nexo causal.

En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato

de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el

funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que

cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta

extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más

bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del

paciente».

CUARTA.- En este caso, como hemos visto en los antecedentes, el

reclamante considera que se ha vulnerado la lex artis en la asistencia

que le fue prestada en el HUGM con ocasión de la intervención

quirúrgica referenciada y las complicaciones surgidas en la misma que

entiende le han generado las secuelas referidas en su reclamación.

En este caso, de acuerdo con las alegaciones efectuadas por la

reclamante, lo relevante a la hora de enjuiciar la responsabilidad

patrimonial es si efectivamente se incurrió en la mala praxis denunciada,

pues como hemos señalado reiteradamente en nuestros dictámenes, en

la medicina curativa nos encontramos ante obligaciones de medios y no

de resultado, de tal forma que se cumple la lex artis cuando se utilizan

todos los medios (de diagnóstico, de tratamiento, etc?) de los que se

dispone. También hemos dicho con frecuencia que esta obligación de

medios debe entenderse ceñida al contexto del momento y las

circunstancias en que se efectúa la asistencia, es decir, a los síntomas

16/20

que presenta el paciente y a las probabilidades, en función de los

mismos, de que padezca una determinada patología. En este sentido, con

cita de la jurisprudencia, hemos recordado que lo que procede es un

empleo de medios ordinarios y diligencia para cerciorarse de los

diagnósticos que se sospechen, sin que se pueda cuestionar el

diagnóstico inicial por la evolución posterior de los acontecimientos.

Centrado así el objeto de la reclamación, vamos a analizar los

reproches formulados, partiendo de lo que constituye la regla general y

es que la prueba de los presupuestos que configuran la responsabilidad

patrimonial de la Administración corresponde a quien formula la

reclamación. En este sentido se ha pronunciado, entre otras, la

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 8 de abril de

2022 (recurso 1079/2019), con cita de la jurisprudencia del Tribunal

Supremo. Además, como añade la citada sentencia, ?las alegaciones

sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios

idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una

cuestión eminentemente técnica?.

Partiendo de lo señalado, entendemos que la reclamante no ha

aportado prueba alguna que venga a acreditar que la asistencia prestada

fuera incorrecta en los términos que son objeto de reproche, mientras

que, por el contrario, los informes médicos que obran en el expediente

contrastados con la historia clínica examinada descartan la mala praxis

denunciada.

Particularmente, la Inspección Sanitaria, tras analizar el proceso

asistencial que consta en las actuaciones, ha considerado que la

actuación asistencial prestada fue conforme a la lex artis. En este punto

cabe recordar el especial valor que esta Comisión Jurídica Asesora

atribuye a la opinión de la Inspección Sanitaria, pues, tal y como

recuerda el Tribunal Superior de Justicia de Madrid, así su Sentencia de

24 de mayo de 2022 (recurso 786/2020), ?sus consideraciones médicas y

17/20

sus conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la

apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la

litis puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de

los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del

caso y de las partes que han de informar la actuación del Médico

Inspector, y de la coherencia y motivación de su informe?.

Recoge en primer lugar el informe de la Inspección una serie de

consideraciones generales en relación a la CPRE con estudio de la

frecuencia, clasificación y factores de riesgo de sus complicaciones, así

como en relación a la infección por Clostridium difficile, para

posteriormente formular su juicio crítico sobre la asistencia prestada en

el que descansa su conclusión de inexistencia de irregularidad alguna en

la actuación médica del HUGM para con la reclamante.

Particularmente, por lo que, a las complicaciones sufridas por la

paciente, señala la Inspección que ?tal y como se ha recogido en la

bibliografía aportada, se han descrito diferentes factores que pueden

relacionarse con un mayor riesgo de complicaciones tras la realización de

una CPRE. La paciente presenta varios de ellos: sexo femenino, joven (60

años), ausencia de ictericia y la realización de precorte durante la CPRE?.

Aborda posteriormente, el informe de la Inspección cada una de las

complicaciones concurrentes en la cirugía que nos ocupa.

Así en relación a la perforación iatrogénica de colédoco producida en

la colangioscopia, se indica que ?fue detectada y tratada de manera

inmediata durante la realización del procedimiento. Tras ello, la paciente

presentó buena evolución clínica presentando resolución del

neumoperitoneo y ausencia de colecciones en último TC realizado el

12/01/22. El riesgo de perforación tras CPRE es conocido (con una

incidencia del 0.34% al 1.4% en las series descritas) y así se explicó en el

C.I que previamente la paciente firmó?.

18/20

Por lo que a la pancreatitis se refiere, señala la Inspección que

?dicha complicación es la más frecuentemente encontrada tras la

realización de CPRE, ocurriendo en un 1.3- 5.4% de las series.2.

Igualmente, fue tratada de manera adecuada, presentando buena

evolución clínica y analítica, sin desarrollo de SRIS ni otras

complicaciones?. Cabe señalar que figura igualmente como complicación

en el documento de consentimiento informado firmado por la

reclamante.

En relación a la fiebre padecida por la reclamante, precisa la

Inspección que ?tal y como se ha explicado en el apartado 1.2 de las

consideraciones médicas, la infección (fiebre mayor de 38ºC durante más

de 24-48h) es una complicación típica de la CPRE, la cual fue tratada

correctamente, consiguiéndose una evolución favorable de la paciente?.

Figura también como complicación de la CPRE la anemización

experimentada por la paciente, respecto de la que el informe de la

Inspección expone que ?la hemorragia, con caída de Hb mayor de 2 gr/dl

también es una complicación típica de la CPRE, con una incidencia del

0.76% al 2% de las series descritas?. Figura como tal riesgo en el

documento de consentimiento informado firmado por la reclamante.

En cuanto a la infección por Clostridium difficile, la Inspección

refiere que ?en el caso de la paciente, los factores de riesgo que con más

probabilidad pudieron causar la infección fueron el ingreso hospitalario

prolongado previo y la toma de antibióticos que precisó para la resolución

de la fiebre post-CPRE. No obstante, como se ha comentado en el punto

2.2 de las consideraciones médicas, cada vez se describen más casos de

ICD de origen comunitario (constituyendo el 25% del total de casos de

ICD)?. El eventual contagio de infecciones figura como riesgo de la CPRE

dentro del documento de consentimiento informado facilitado y firmado

por la paciente.

19/20

Es en base a lo expuesto que se concluye por la Inspección que

?todas las complicaciones sufridas tras la prueba: perforación,

pancreatitis, infección (con posible fiebre secundaria), hemorragia (con

posible anemización secundaria) son típicas de la CPRE y aparecen

recogidas en el C.I que la paciente firmó, entendiendo que conocía la

posibilidad de aparición de dichas complicaciones y voluntariamente dio

su aprobación para la realización de la misma.

Por otro lado, todas las complicaciones acontecidas fueron tratadas

de manera precoz, adecuada y efectiva, por lo que la asistencia sanitaria

prestada fue correcta y acorde a las recomendaciones clínicas vigentes?.

Puede descartarse conforme a lo expuesto que se haya incurrido por

el HUGM en mala praxis en la asistencia dispensada a la reclamante.

No consta, por otro lado, en las actuaciones, prueba alguna que

permita entender acreditado lo alegado por la reclamante acerca de la

concurrencia de cuadros de ansiedad o latrofobia.

Por todo lo expuesto, la Comisión Jurídica Asesora formula la

siguiente

CONCLUSIÓN

Procede desestimar la presente reclamación al no haberse

acreditado infracción de la lex artis ad hoc.

A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según

su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de

20/20

quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo

establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.

Madrid, a 4 de abril de 2024

La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora

CJACM. Dictamen n.º 181/24

Excma. Sra. Consejera de Sanidad

C/ Aduana, 29 - 28013 Madrid