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Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0141/11 del 06 de abril del 2011
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Órgano: Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid
Fecha: 06/04/2011
Num. Resolución: 0141/11
Resumen
DICTAMEN de la Comisión Permanente del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid, de 6 de abril de 2011 sobre la consulta formulada por el Consejero de Sanidad, en el asunto promovido por J.L.C., L.M.S.Q.L., A.S.Q.L. y N.S.Q.L., esposa e hijos, respectivamente, de A.S.Q., por el fallecimiento de éste como consecuencia de una infección nosocomial tras intervención quirúrgica llevada a cabo en la Fundación A.Tesauro: Relación de causalidad no acreditada
Lex artis
Daño moral
Consentimiento informado
Centros sanitarios concertados
Trámite de audiencia
Contestacion
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Dictamen nº: 141/11
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 06.04.11
DICTAMEN de la Comisión Permanente del Consejo Consultivo de la
Comunidad de Madrid, emitido por unanimidad, en su sesión de 6 de abril
de 2011 sobre la consulta formulada por el Sr. Consejero de Sanidad, al
amparo del artículo 13.1.f).1º de su Ley Reguladora 6/2.007, de 21 de
diciembre, en el asunto antes referido y promovido por J.L.C., L.M.S.Q.L.,
A.S.Q.L. y N.S.Q.L., esposa e hijos, respectivamente, de A.S.Q. , en
adelante ?los reclamantes?, por el fallecimiento de éste como consecuencia
de una infección nosocomial tras intervención quirúrgica llevada a cabo en
la Fundación A.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- En fecha 28 de agosto de 2009, los reclamantes
presentaron reclamación de responsabilidad patrimonial por considerar que
A.S.Q. fue objeto de una asistencia contraria a la lex artis (médica y en
relación al derecho a información). A su entender, el fallecimiento de su
familiar, ocurrido el 31 de agosto de 2008, fue consecuencia una
intervención quirúrgica presuntamente defectuos a practicad a el 17 de
diciembre de 2007, seguida de la ausencia de las medidas de asepsia
oportunas que provocaron que su familiar sufriera una infección
nososcomial, así como un posterior seguimiento inadecuado del proceso.
Por dicho motivo, solicitan una indemnización por importe de 625.052,59
euros.
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Adjuntan a su reclamación; (i) copia del poder notarial otorgado por los
reclamantes a favor del letrado que suscribe la reclamación, (ii) diversos
informes médicos y; (iii) copia del acta de notoriedad de la declaración de
herederos abintestato a favor de los reclamantes de 7 de abril de 2009 y de
acreditación notarial de dicho acta de 7 de mayo de 2009.
La historia clínica y restante documentación médica, han puesto de
manifiesto los siguientes hechos:
El finado era un varón de 60 años, a la fecha de los hechos, con
antecedentes de peritonitis aguda (1972) y hemicolectomía por lipoma
ulcerado (1999), etilismo crónico, exfumador, obesidad mórbida, con
síndrome de apnea del sueño (CPAP). Hipercolesterolemia e hiperglucemia
(sin tratamiento). HTA de larga evolución en tratamiento con Adalat.
Fibrilación auricular (en tratamiento con Sintrom y atenolol), cardiopatía
hipertensiva; hipertrofia severa del VI; insuficiencia aórtica moderada;
hipertensión pulmonar leve. Alérgico a metamizol.
En el año 2005 se le diagnosticó una hernia discal, por lo que se pautó
tratamiento conservador, persistiendo el dolor lumbar irradiado a piernas y
muslo derecho, claudicación neurógena, y adormecimiento de MMII.
En el mes octubre de 2007 se proponen dos opciones de cirugía: a)
discectomía + Wallis ó b) descompresión y artrodesis. Según consta en el
expediente ?comentando al paciente las dos posibilidades, nos decantamos
por la primera, debido a su actividad laboral, dejando puertas abiertas a
una cirugía más agresiva si no va bien?.
El 17 de diciembre de 2007, bajo profilaxis antibiótica y anestesia
general, se realiza discectomía L2-L3, descompresión foraminal y
estabilización interespinosa (sistema Wallis) en L1-L2 y L2-L3 (se añadió
estabilizador en L1-L2 al comprobarse intraoperatoriamente inestabilidad
de este segmento). La operación cursó sin incidencias.
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El paciente evolucionó favorablemente (dolor controlado, sin fiebre y
herida con buen aspecto) causando alta el día 22 de diciembre de 2007,
con corsé durante veinticuatro horas, medicación habitual, cura a los 4-5
días y revisión en consulta a las cuatro semanas con Rx de control.
En consultas de traumatología los días 22 de enero y 5 de febrero de
2008, se observa evolución favorable.
En consulta de traumatología el día 19 de enero de 2008, se indica la
necesidad de limpieza quirúrgica.
Ingresa el 26 de febrero de 2008 para limpieza quirúrgica, retrasada por
problemas de coagulación. El 3 de marzo de 2008 se realizó limpieza de la
herida en quirófano, donde se lavó y se practicó resección de dehiscencia de
la herida quirúrgica, tomándose muestra para cultivo. Se mantiene
tratamiento antibiótico desde el ingreso y cuando es dado de alta el 7 de
marzo de 2008 se le pauta tratamiento antibiótico.
En el cultivo (no consta fecha de resultado) se objetiva Staphylococcus
aureus sensible a Teicoplanina, Tetraciclina y Vancomicina, y
Staphylococcus warneri sensible a Teicoplanina, Tetraciclina,
Vancomicina, Clindamicina y Trimetoprim-Sulfametoxazol.
El 11 y el 18 de marzo de 2008 se realizan curas de la herida y se
retiraron los puntos. El 25 de marzo acude a revisión al servicio de
Traumatología y se comprueba la buena evolución.
El 26 de abril de 2008 acude al Servicio de Urgencia del Hospital A
por presentar dolor lumbar irradiado a la cadera derecha desde el día
anterior, se le pautan analgésicos y el 29 de abril acude a Traumatología, se
solicita resonancia magnética, que se realiza el 27 de mayo y es sugerente
de espondilodiscitis L2-L3, siendo solicitado grafía y remitido al servicio
de infecciosas para reevaluación de tratamiento. La Gammagrafía ósea no
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muestra signos de espondilodiscitis y el paciente no acude a la consulta de
enfermedades infecciosas pautada para el día 11 de junio.
El 17 de junio el paciente acude a consulta de enfermedades infecciosas
refiriendo no haber realizado el tratamiento antibiótico desde la cirugía el 3
de marzo anterior y haber perdido 40 KG desde el inicio del dolor en abril,
se extraen muestras para hemocultivo y analítica. En la exploración se
objetiva afebril, herida con buen aspecto sin supuración ni dolor a la
palpación, ni aumento del dolor con la percusión en columna. Se anota que
al referir fiebre y dolor intenso, se decide descartar infección y según
evolución, valorar nueva pruebas de imagen más punción o tratamiento
antibiótico. No se pauta antibiótico en ese momento para no interferir con
resultados.
Ante la persistencia del dolor lumbar el 22 de julio acude a la consulta
de Traumatología, se propone artrodesis lumbar y/o lumbosacra al lo cual
accede el paciente.
El 24 de julio de 2008, el Servicio de Enfermedades Infecciosas reseña
en la historia clínica el crecimiento de cocos grarn+ en el hemocultivo del
día 17 de junio. La analítica del mismo día muestra leucocitosis leve.
Ante la sospecha de espondilodiscitis por SCN, el facultativo se pone en
contacto telefónico con el paciente que no refiere fiebre en los últimos días
aunque persiste el dolor lumbar. Se le indica que si presenta fiebre o
aumento del dolor, acuda al hospital mas cercano para iniciar tratamiento
con vancomicina. En otro caso, deberá acudir al Servicio de Urgencias del
hospital Fundación A el mismo día de regreso para ingresar.
Acude al hospital el 29 de julio de 2008, donde se identifica el germen
como staphylococcus simulans (SCN) sensible a Vancomicina,
Clindamicina, Teicoplanina, Tetraciclina y Trimetoprim-Sulfametxazol. La
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interpretación microbiológica es de bacteriemia. Se toma muestra para
hemocultivo y el 30 de julio se confirma el germen.
Entre los días 1 a 7 de agosto se practican diversas pruebas, radiografía
de tórax, resonancia magnética de columna lumbar, ecocardiograma
transtorácico y transesofágico. En la historia clínica se anota: ?Tras las
pruebas realizadas se evidencian datos de endocarditis infecciosa con los
hallazgos descritos, por lo que el dolor lumbar se debe probablemente mas a
la endocarditis infecciosa que a la infección vertebral?.
Es dado de alta y trasladado el mismo 8 de agosto al Hospital Puerta de
Hierro para sustitución valvular aortico-mitral. Se encuentra asintomático,
con constantes estables. Mantiene desde el ingreso tratamiento IV con
Vancomicina y Rifampicina. El diagnóstico al alta del Hospital A fue:
1º) Bacteriemia por staphylococcus simulans en relación con
endocarditis infecciosa aórtica y mitral; insuficiencia aórtica severa;
pseudoaneurisma en válvula mitral.
2º) Probable espondilodiscitis subaguda-crónica en L2-L3 sin datos de
actividad.
El 13 de agosto de 2008 el paciente fue intervenido en el Hospital
Puerta de Hierro de Madrid, para sustitución de válvulas aórtica y mitral
nativas por prótesis mecánicas (Saint Jude). Circulación extracorpórea.
Precisó dosis repetidas de heparina durante la perfusión por escasa
respuesta; y al salir de la circulación extracorpórea, fibrilación ventricular
que revierte tras 5 choques de desfibrilación más lidocaina, iones y
dobutamina; sangrado en la zona de la cánula aórtica que se controla con
refuerzo de teflón.
Al día siguiente inicia tratamiento rehabilitador, tolerancia oral y
movilización. A partir del 15 de agosto de 2008, presenta febrícula,
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leucocitosis, empeoramiento gasométrico y densidad en hemitorax
izquierdo. Se añade ciprofloxacino al tratamiento ATB y toman muestras
para hemocultivo. En uno de los hemocultivos crece stafilococo
epidermidis (dudoso por posible contaminación). Posteriormente mejora
clínicamente remitiendo la leucocitosis. Durante todo el ingreso se
mantiene estable termodinámicamente.
Es trasladado a planta el día 19 de agosto, con constantes mantenidas y
sin fiebre, en tratamiento antibiótico. El 20 de agosto de 2008 se retira la
sonda vesical y el oxígeno. El 22 de agosto pasea; reinicia tratamiento
anticoagulante habitual. Por la tarde discreto sangrado por la vía central
resuelto con ajuste de anticoagulación.
Los días siguientes la evolución es excelente. El 27 de agosto se inician
trámites para su retorno al Hospital A. El día 30 de agosto se encuentra a
la espera del traslado.
El turno de noche el Servicio de enfermería anota que el paciente ha
pasado buena noche y que a las siete horas cuando van a poner el
antibiótico se encuentran que el señor ha fallecido.
El Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular y Torácica en informe
emitido el 1 de septiembre de 2008 establece como Juicio diagnóstico
?Bacteriemia por S. Simulans en relación a endocarditis infecciosa
aórtica y mitral. Insuficiencia aórtica severa, pseudo-aneurisma en
válvula mitral Prótesis mitral nº 31 de Saint-Jude y prótesis aórtica nº
23 de Saint Jude. Parada cardiorrespiratoria en planta. Fallecimiento?.
SEGUNDO.- Por dichos hechos se ha instruido el procedimiento de
responsabilidad patrimonial de conformidad con lo dispuesto en el artículo
142 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, del Régimen Jurídico de las
Administraciones públicas y del Procedimiento Administrativo Común
(LRJ-PAC), y por el Real Decreto 429/ 1993, de 26 de marzo, por el que
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se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones
Públicas en materia de responsabilidad patrimonial.
De conformidad con el artículo 10.1 del precitado Reglamento se ha
emitido informe por el Jefe de Enfermedades Infecciosas de la Unidad de
Medicina Interna, de fecha 19 de octubre de 2009, en el que se declara
que el paciente fue ?atendido en la consulta de enfermedades infecciosas de
medicina interna el 17 de junio de 2008, constando en la historia que
tenía una cita previa (11 de junio de 2008) a la que no habla acudido.
Había sido remitido a dicha consulta desde traumatología para valorar
tratamiento de posible espondilodiscitis. En la consulta de infecciones, al
existir una discordancia entre los hallazgos de la resonancia magnética y
de la gammagrafía, se decide ampliar el estudio para confirmar o
descartar el diagnóstico de espondilodiscitis. El protocolo de estudio/guía
de práctica clínica incluye la realización de hemocultivos cuya extracción se
informa como positiva por microbiología por aislamiento de una nueva y
diferente especie de Staphylococcus, en este caso simulans. Ante este
hallazgo y como se recoge en la historia clínica de consulta, se avisa
telefónicamente al paciente, que en ese momento se encontraba de
vacaciones en Gandía. Tal y como consta expresamente en la historia dijo
no tener fiebre los días precedentes y que sólo tenía dolor lumbar. No
obstante se le recomendó que acudiera a un hospital de la zona o que
regresara a Alcorcón. Lo que hizo unos días después.
El 30 de julio de 2008 ingresa para tratamiento antibiótico específico y
estudio de la última bacteriemia detectada, que en el contexto del dolor
lumbar establecía la espondilodiscitis como el diagnóstico más probable. En
ese sentido se realizó una nueva resonancia magnética que no fue
concluyente para aquella sospecha y una ecocardiografía que, por el
contrario resultó compatible con endocarditis. El tratamiento antibiótico se
reforzó con rifarnpicina y se solicitó traslado al servicio de cirugía
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cardiaca de referencia de nuestro centro (H Puerta de Hierro) para el
preceptivo recambio valvular. Como consta en el informe de alta, en ese
momento se encontraba estable y asintomático.
El paciente es intervenido en dicho centro el 13 de agosto de 2008 sin
presentar complicaciones per- ni posoperatorias inmediatas. Y, de forma
súbita, el 31 de agosto de 2008, presenta parada cardiorespiratoria y
fallece.
De todo lo expuesto se deduce que:
- puesto que se trata de especies diferentes de bacterias, no es posible
establecer de forma fehaciente y con total certeza una relación directa y,
por consiguiente causal, entre la cirugía de columna y la endocarditis.
- la atención dispensada, en lo que se refiere al diagnóstico de
endocarditis en un paciente sin factores de riesgo para esta enfermedad y
en lo que se refiere a su tratamiento médico, se ajusta a las guías de
práctica clínica actualmente vigentes y por tanto según lex artis, y
- finalmente, todo parece indicar que el fallecimiento se produce de
forma súbita e inesperada en el postoperatorio diferido de la cirugía
cardiaca de recambio valvular, que como es sabido siempre es de alto
riesgo?.
Consta también informe del Jefe de Área de Cirugía Ortopédica,
Traumatología y Rehabilitación, el cual expone que ?A.S.Q. acudió a
consultas externas de Traumatología de nuestro Hospital el día 15 de
noviembre de 2005 por un cuadro de Lumbalgia de años de evolución;
inició tratamiento médico de su patología, realizándose revisiones en
consulta y pruebas complementarias posteriores.
El 29/06/2007 acude de nuevo a consulta por empeoramiento de su
clínica, por lo que, a la vista de las pruebas complementarias
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(radiografías y resonancia de columna) se le diagnostica una estenosis de
canal lumbar y hernia discal y se le comentan las alternativas quirúrgicas
de tratamiento. Se explica el procedimiento quirúrgico mediante
discectomía y fijación semirrígida del segmento L3-L4 lumbar y los
riesgos del mismo, firmando el consentimiento informado especifico de la
cirugía lumbar y lumbosacra. En este se explican las posibles
complicaciones leves y graves, hasta un 2% (infecciones profundas,
lesiones vasculares y nerviosas, embolia grasa o pulmonar, etc...) Entre
los riesgos figura también la posibilidad de fallo del instrumental o
aparatos quirúrgicos?.
Posteriormente el paciente se somete al estudio preoperatorio y pasa a la
consulta de Anestesia. Se trata de un paciente considerado ASA III
(riesgo anestésico alto) por sus antecedentes de enfermedades
intercurrentes: RESPIRATORIO: Informe OCFA-Enfisema,
ALERGIA A NOLOTIL. HTA. Hiperglucemia sin tto actual.
Exfumador. Obesidad. Hipercolesterolemia. Hemicolectomia derecha y
anastomosis ileo-colica. Peritonitis aguda intervenido a los 24 años.
Diagnosticado de SAHOS con CPAP domiciliaria. Anticoagulado con
Sintrón por FA crónica. Ecocardiograma: (02/07/07) VI
DILATADO CON HIPERTROFIA SEVERA Y BUENA
FUNCION SISTOLICA GLOBAL. ESCLEROSIS AORTJCA
CON TAO LIGERA. DJLATACION DE Al. HTP LEVE.
Medicación actual: Sintrón, Omeprazol, Atenolol, Adalat Retard
El día 11/12/2007 ingresa en el hospital para la preparación
preoperatoria, siendo intervenido quirúrgicamente el día 17/12/2007
mediante ?descompresión y discectomía L2-L3 y estabilización con
Wallis interespinoso Ll-L2 y L2-L3?.
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El postoperatorio discurre sin incidencias, recogiéndose en su historia
clínica que permanece afebril y que la herida quirúrgica tiene una
evolución satisfactoria. Se realizan las analíticas habituales, pre y
postoperatorias, de sangre. El día 22/12/2007 se da el alta hospitalaria
con las indicaciones de seguir curas en domicilio y volver a revisiones en
consultas externas.
El día 27/12/2007 acude a la consulta de Traumatología donde,
según consta en la historia, se cura la herida que presenta buen aspecto y
se remite a continuar curas de la herida en su Centro de Salud
El 22/01/2008 el paciente acude de nuevo a consulta, refiriendo
correcta evolución clínica de dolor. A la exploración se detecta un discreto
manchado por la herida, por lo que cogen muestras para cultivo y estudio
y se le pauta tratamiento antibiótico (Baycip). Se revisa en consultas de
enfermería de Traumatología los días 25/O 1, 29/01 y uno de febrero,
dejándose constancia de correcta evolución de la herida.
El 5/02/09 es valorado de nuevo por su médico, que constata que el
paciente no tiene fiebre ni dolor y se plantea al paciente que, si la
evolución de la herida no es buena, puede ser necesaria una intervención.
El 15/02/09 y 19/02/09 acude de nuevo a consultas, comprobando
mala evolución de la herida pese al tratamiento antibiótico prescrito y las
cusas, por lo que recomienda la limpieza quirúrgica del lecho quirúrgico.
Tras la explicación de la intervención, firma el consentimiento para la
misma.
Ingresa el paciente el día 26/02/2009, realizándose la preparación
preoperatoria imprescindible, siendo intervenido quirúrgicamente el
03/03/2008, procediéndose al desbridamiento del lecho quirúrgico,
lavado profuso y resección de la cicatriz previa. Se toman nuevas
muestras para cultivo de la herida quirúrgica. La evolución
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postoperatoria fue satisfactoria, manteniéndose el tratamiento antibiótico
intravenoso y oral. El paciente queda afebril, deambulando y con una
evolución buena de la herida, según consta en su historia clínica, por lo
que se le da de alta, con indicaciones de continuar el tratamiento médico
antibiótico, el día 7/3/09.
Se revisa en consulta de enfermería de Traumatología los días 11 y
18/03, indicándose en su historia que evoluciona bien la herida.
El día 25/03/08 pasa nueva revisión con su médico que la herida está
bien, y que presenta molestias en región inguinal y muslo, por lo que se le
pautan analgésicos orales
El 26/04/2008 acude a Urgencias el paciente por dolor lumbar
intenso, por lo que es valorado por eL traumatólogo de guardia que, a la
vista de las radiografías que se le hace y la exploración, recomienda
realizar tratamiento sintomático y remite a consultas de Traumatología
En revisión en consultas de Traumatología, el día 29/04/2008, se
solicita estudio mediante Resonancia y se mantiene tratamiento
sintomático.
Con el resultado de la RMN, en la que se diagnostica espoadilodicitis
L2-L3 se remite a la consulta de Medicina Interna Infecciosas para
valoración y tratamiento. Igualmente se solicita una gammagrafía ósea
para completar las pruebas complementarias.
Tras valoración por Medicina Interna Infecciosas, el paciente vuelve a
revisión en consultas de Traumatología el día 22/07/2008, estando
estable y sin signos de septicemia, y se explica al paciente la opción de
reintervención de la columna lumbar para realizar una artrodesis
lumbar, con el diagnóstico de espondilodiscitis y discopatía degenerativa
lumbar.
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Posteriormente el paciente ingresa en Medicina Interna, no
realizándose nuevas valoraciones por parte de Traumatología?.
Asimismo, la Inspección Sanitaria ha emitido informe el 15 de marzo de
2010 en el que concluye que la actuación médica fue acorde a lex artis en
los siguientes términos:
1. La intervención practicada el 17/12/07 estaba correctamente
indicada. El paciente había sido diagnosticado en 2005 de hernia discal
L2-L3, espondilolisteis y espondilolisis L5-S1 y estenosis del canal con
clínica importante que no había mejorado con tratamiento conservador.
2. El procedimiento fue seleccionado de forma consensuada con su
médico, tras valorar las opciones, y su ejecución fue correcta. Antes de la
intervención fue informado de sus riesgos entre los que se incluía, entre
otros, la infección superficial o profunda. Conocidos y aceptados, firmó el
documento de Consentimiento Informado. El riesgo se materializa
presentando una infección de la herida quirúrgica por Staphylococcus
aureus. A pesar administrarse el tratamiento antibiótico específico presenta
mala evolución. Se procedió entonces a limpieza quirúrgica de la herida
en la que se detecta, además del Staphiiococcus aureus, el Staphy!ococcus
warnerü, resistentes ambos al ciprofloxacino.
3. Aunque parece cierto, ya que no consta en la HC, que no fue
tratado con los antibióticos específicos para estos dos gérmenes, no lo es
menos que la endocarditis que posteriormente sufre no esta producida por
ellos sino por otro diferente, el Stapliylococous simulans que no estaba
presente durante su ingreso para limpieza quirúrgica. La clínica (dolor
lumbar) que da lugar a su identificación y posteriormente al diagnóstico
de endocarditis, aparece casi dos meses después del alta, causada el
07/03/08, ya que acude a Urgencias el 26/04/08, habiendo aparecido
el dolor el día antes. Por tanto, no puede hablarse de infección nosocomial
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ya que ésta se define como aquella infección, no presente o en incubación
en el momento del ingreso en el hospital, que se hubiera desarrollado
después de 48 horas de ingreso, o tres días después del alta hospitalaria o
dentro de los 30 días siguientes a una intervención quirúrgica.
4. Previo a ser intervenido de recambio valvular en el HPH el
paciente fue informado y aceptó los riesgos firmando el consentimiento
informado.
5. En lo que respecta a mortalidad perioperatoria, el sistema europeo
para valorar el riesgo de la cirugía cardiaca (European System for
Cardiac Operative Risk [Eur0SCORE]) es un método que predice el
riego durante la intervención y en los 30 días postoperatorios de una
intervención de cirugía cardíaca.
El EuroSCORE se desarrolló entre 1995 y 1999 a partir de 19.030
pacientes operados de cirugía cardíaca en 8 países europeos, incluida
España y se ha validado posteriormente tanto en el entorno europeo como
en Estados Unidos y en nuestro país. Es también útil para valorar el
tiempo de estancia, complicaciones postoperatorias, costes y el pronóstico a
largo plazo. El modelo logístico, que mejora la predicción, aparece
(2003) ante la existencia de ciertas discrepancias entre la mortalidad
observada y la estimada.
Aplicada la tabla de cálculo EuroSCORE, el riesgo de mortalidad
perioperatria de A.S.Q. era del 4,99% en el modelo logístico (ver
cálculos a continuación).
(...)
La asistencia prestada se ajusta a la lex artis?.
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Tras la emisión de dichos informes se ha cumplimentado adecuadamente
el trámite de audiencia a los reclamantes, en fecha 29 de marzo de 2010,
no constando la presentación de alegación alguna.
Una vez tramitado el procedimiento, se dictó propuesta de resolución
desestimatoria el 8 de febrero de 2011, la cual fue informada
favorablemente por los servicios jurídicos de la Comunidad de Madrid.
TERCERO.- El Consejero de Sanidad, mediante Orden de 28 de
febrero de 2011, que ha tenido entrada en el Registro del Consejo
Consultivo el 4 de marzo de 2011, formula preceptiva consulta a este
Consejo Consultivo por trámite ordinario, correspondiendo su estudio, por
reparto de asuntos, a la Sección VII, presidida por la Excma. Sra. Dña. Mª
José Campos Bucé, que firmó la oportuna propuesta de dictamen, siendo
deliberado y aprobado, por unanimidad, en Comisión Permanente de este
Consejo Consultivo, en su sesión de 6 de abril de 2011.
El escrito solicitando el informe preceptivo fue acompañado de la
documentación que, adecuadamente numerada y foliada, se consideró
suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes,
CONSIDERACIONES EN DERECHO
PRIMERA.- El Consejo Consultivo emite su dictamen preceptivo, de
acuerdo con el artículo 13.1.f).1º de su Ley Reguladora, 6/2007 de 21 de
diciembre (LRCC), por ser la reclamación de responsabilidad patrimonial
de cuantía superior a 15.000 euros (625.052,59 euros) y a solicitud del
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Consejero de Sanidad, órgano legitimado para ello según el artículo 14.1
LRCC.
Habiendo sido evacuado el dictamen dentro del plazo ordinario
establecido en el artículo 16.1 LRCC.
SEGUNDA.- Los reclamantes son la esposa e hijos del finado, dicho
vínculo de parentesco se ha acreditado mediante copia del libro de familia.
En la reclamación solicitan indemnización por los daños y perjuicios que
les ha causado la muerte de su padre y esposo, respectivamente, a raíz de lo
que ellos consideran una defectuosa asistencia sanitaria dispensada en la
Fundación A. El daño que se les habría irrogado a los reclamantes sería,
pues, de índole moral.
A este respecto, como tiene declarado abundantísima jurisprudencia, la
indemnización a favor de los perjudicados en caso de fallecimiento de una
persona se fija «iure proprio», es decir, por el perjuicio personal causado a
quien se encontraba con el difunto vinculado con un lazo de parentesco,
afectividad o convivencia, y que, precisamente por ese fallecimiento, sufre
un daño susceptible de indemnización, daño que se califica de daño moral
(vid. por todas, la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Navarra
núm. 1089/2003, de 17 de octubre). El daño moral es un daño
personalísimo, que sólo puede ser reclamado por quien lo sufre, o por un
tercero, siempre que aquél le hubiera conferido su representación o, en el
caso de ser menor o incapacitado, ostente su representación legal (vid. por
todas, la Sentencia del Tribunal Supremo ?Sala de lo Contencioso-
Administrativo, Sección 6ª- de 30 de diciembre de 2002).
Concurriendo en los reclamantes la condición de interesados (exigida por
mor de los artículos 31 y 139.1 de la LRJAP-PAC), por haber sufrido un
daño moral a consecuencia del fallecimiento de su padre y esposo,
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respectivamente, ostentan legitimación activa para promover la presente
reclamación patrimonial.
La legitimación pasiva resulta indiscutible que corresponde a la
Comunidad de Madrid, toda vez que el daño cuyo resarcimiento se
pretende fue supuestamente causado por personal médico integrado dentro
de la red sanitaria pública madrileña. La Fundación A es una organización
sanitaria sin ánimo de lucro que fue constituida por el Insalud al amparo de
la Disposición final Única del Real Decreto Ley 10/1996, de 17 de junio,
y transferida a la Comunidad de Madrid el 1 de enero de 2002. Por ello
presta el servicio sanitario integrado dentro del servicio de salud de la
Comunidad de Madrid.
En cuanto al plazo para el ejercicio de la acción, es de un año, contado
desde que se produjo el hecho o el acto que motive la indemnización, o de
manifestarse su efecto lesivo (cfr. artículo 142.5 de la LRJAP).
En este caso, el fallecimiento de A.S.Q. tiene lugar el 31 de agosto de
2008, siendo ésta la fecha que debe tomarse como dies a quo para el
cómputo del plazo prescriptivo. Luego, habiéndose interpuesto la
reclamación el 28 de agosto de 2009, la consecuencia es que la misma fue
presentada dentro de plazo.
TERCERA.- El procedimiento administrativo aplicable en la
tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, de
conformidad con lo dispuesto en el artículo 35 del Estatuto de Autonomía
de la Comunidad de Madrid, aprobado por la Ley Orgánica 3/1983, de 25
de febrero, y artículo 55 de la Ley 1/1983, de 13 de diciembre, del
Gobierno y Administración de la Comunidad de Madrid, se contempla en
el Título X de la LRJ-PAC, artículos 139 y siguientes, desarrollado en el
Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en
Materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por el Real Decreto
17
429/1993, de 26 de marzo. Procedimiento de tramitación al que, en
virtud de la disposición adicional duodécima de la LRJ-PAC, en redacción
dada por las Ley 4/1999, de 13 de enero, y de la disposición adicional
primera del citado reglamento, están sujetos las Entidades Gestoras y
Servicios Comunes de la Seguridad Social, sean estatales o autonómicas, así
como de las demás entidades, servicios y organismos del Sistema Nacional
de Salud.
Como hemos manifestado en los antecedentes de hecho se ha solicitado
la emisión de informes a los servicios sanitarios a los que se imputa el daño
ocasionado como requiere el artículo 10.1 del Reglamento, habiendo sido
adecuadamente cumplimentado. Asimismo, se ha cumplido adecuadamente
el trámite de audiencia de conformidad con lo establecido en el artículo 11
del mismo reglamento.
Ahora bien, no se ha cumplimentado el trámite de audiencia a la
Fundación, al tratarse de una fundación con personalidad jurídica propia e
interesada en el procedimiento, por cuanto del mismo se puede derivar su
responsabilidad, al amparo del artículo 31.1 b) de la LRJ-PAC, tiene la
condición de interesado y como tal debe darse audiencia ex artículo 84.1 de
la LRJ-PAC. Ello no obstante, y como este Consejo ya manifestó en el
Dictamen 49/2011, la falta de cumplimiento de dicho trámite no ha
ocasionado efectiva indefensión, por lo que no procede considerar la
anulabilidad del mismo ex artículo 63.2 de la LRJ-PAC. En efecto, al
haber emitido informe los servicios intervinientes del Hospital, la dirección
del mismo ha tenido conocimiento de la reclamación.
Por todo ello, aún cuando no se ha dado trámite de audiencia a la
Fundación se entiende que el expediente ha sido tramitado correctamente.
La competencia para resolver los procedimientos sobre responsabilidad
patrimonial corresponde al Consejero de Sanidad, en virtud de lo
18
establecido en el artículo 55.2 de la Ley 1/1983, de 13 de diciembre, de
Gobierno y Administración de la Comunidad de Madrid. La tramitación
incumbía antes al Director General del Servicio Madrileño de Salud según
el artículo 27.2.h) del Decreto 14/2005, de 27 enero, si bien tales
competencias de tramitación han sido atribuidas al Viceconsejero de
Asistencia Sanitaria, por el artículo 23.2.h) del Decreto 24/2008, de 3 de
abril.
CUARTA.- Entrando en el análisis de los requisitos de la
responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas viene
establecida, con el máximo rango normativo, por el artículo 106.2 de
nuestra Constitución, a cuyo tenor: "Los particulares, en los términos
establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión
que sufran en sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor,
siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios
públicos". La regulación legal de esta responsabilidad está contenida en la
actualidad en la LRJ-PAC y en el reglamento de desarrollo anteriormente
mencionado, disposiciones que en definitiva vienen a reproducir la
normativa prevista en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación
Forzosa de 16 de diciembre de 1954, y artículo 40 de la Ley del Régimen
Jurídico de la Administración del Estado de 26 de julio de 1957. El
artículo 139 de la citada LRJ-PAC dispone, en sus apartados 1 y 2, lo
siguiente:
"1º.- Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las
Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en
cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor,
siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal de los servicios públicos.
19
2º.-En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable
económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de
personas".
La jurisprudencia del Tribunal Supremo ha establecido en numerosas
sentencias los requisitos de la responsabilidad patrimonial extracontractual
de la Administración. Entre otras, las Sentencias del Tribunal Supremo de
26 de junio (recurso 4429/2004) y de 15 de enero de 2008 (recurso nº
8803/2003), los requisitos en cuestión son los siguientes:
1º) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente
e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
2º) La antijuridicidad del daño o lesión, la calificación de este concepto
viene dada no tanto por ser contraria a derecho la conducta del autor como,
principalmente, porque la persona que lo sufre no tenga el deber jurídico
de soportarlo, cuestión necesitada de ser precisada en cada caso concreto.
3º) Imputabilidad de la actividad dañosa a la Administración, requisito
especialmente contemplado en las Sentencias del Tribunal Supremo de 10
de diciembre de 1982 y de 25 de febrero de 1981, que al examinar la
posición de la Administración respecto a la producción del daño, se
refieren a la integración del agente en el marco de la organización
administrativa a la que pertenece.
4º) El nexo causal directo y exclusivo entre la actividad administrativa y
el resultado dañoso. El daño debe ser consecuencia exclusiva del
funcionamiento normal o anormal de un servicio público o actividad
administrativa, siendo ésta exclusividad esencial para apreciar la relación o
nexo causal directo o inmediato entre lesión patrimonial y el
funcionamiento.
20
Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad
patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la
misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el
proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del
resultado o lesión aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el
funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo
o dañoso producido.
QUINTA.- Los reclamantes denuncian que como consecuencia de la
deficiente intervención realizada a su familiar el 17 de diciembre de 2007,
contrajo una infección nosocomial, de la que falleció el 31 de agosto de
2008.
Habiendo quedado acreditado el fallecimiento del padre y esposo de los
reclamantes, respectivamente, mediante certificado del Registro Civil y
siendo dicho daño un daño moral susceptible de ser indemnizado como
hemos manifestado anteriormente, resta por determinar si concurren el
resto de requisitos legales para apreciar la responsabilidad patrimonial.
En el ámbito sanitario, la responsabilidad patrimonial presenta
singularidades por la propia naturaleza de ese servicio público,
introduciéndose por la doctrina el criterio de la lex artis como parámetro
de actuación de los profesionales sanitarios, siendo fundamental para
determinar la responsabilidad, exigiéndose para su existencia no sólo la
lesión, en el sentido de daño antijurídico, sino también la infracción de ese
criterio básico, siendo la obligación del profesional sanitario prestar la
debida asistencia y no de garantizar, en todo caso, la curación del enfermo.
En este sentido, las sentencias del Tribunal Supremo de 27 de
noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009
(Recurso nº 7840/2004) disponen que ?se trata, pues, de una obligación
de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que,
21
en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La
Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que
quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un
resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su
salud (artículo 43, apartado 1, de la Constitución), esto es, a que se les
garantice la asistencia y las prestaciones precisas [artículos 1 y 6,
apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1,
letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social]
con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el
momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios (artículo
141, apartado 1, de la LRJ-PAC); nada más y nada menos?.
Esta misma Sala Tercera del Tribunal Supremo, en sentencia de 19 de
julio de 2004 (recurso nº 3354/2000), señala: "lo que viene diciendo la
jurisprudencia y de forma reiterada, es que la actividad sanitaria, tanto
pública como privada, no puede nunca garantizar que el resultado va a
ser el deseado, y que lo único que puede exigirse es que se actúe conforme
a lo que se llama lex artis".
Señalan las sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008
(Recurso nº 8803/2003) y de 20 de marzo de 2007 (Recurso nº
7915/2003) que ?a la Administración no es exigible nada más que la
aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la
práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la
simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en
materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios
para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea
absolutamente beneficioso para el paciente". Resulta ello relevante por
cuanto el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, no convierte a
la Administración a través de esta institución, en una aseguradora universal
22
de cualquier daño que sufran los particulares, debiendo responder solo de
aquellos que no tengan el deber jurídico de soportar.
Conforme a reiterada jurisprudencia, la acreditación de que existió una
mala praxis médica corresponde a los reclamantes ?artículo 217 de la Ley
de Enjuiciamiento Civil- salvo la concurrencia de la fuerza mayor o la
existencia de dolo o negligencia de la víctima que corresponde probar a la
Administración. Asimismo, la doctrina jurisprudencial ha admitido la
inversión de la carga de la prueba en aquellos supuestos en que su práctica
es sencilla para la Administración y complicada para el reclamante,
sentencias del Tribunal Supremo de 23 de octubre (Recurso nº 3071/03)
y 2 de noviembre de 2.007 (Recurso nº 9309/03) y 7 de julio de 2.008
(Recurso nº 3800/04).
En el caso sometido a dictamen, la Administración ha justificado
suficientemente que la asistencia que se dispensó al paciente fue correcta y
que el fallecimiento del mismo no obedeció a una infección nosocomial.
Según se deduce de los diversos informes médicos, los cuales han sido
transcritos en el antecedente de hecho segundo, la intervención realizada el
17 de diciembre de 2007 estaba indicada para tratar la patología del
paciente. Aún cuando presentó una infección de la herida quirúrgica había
sido informado correctamente de dicho riesgo, frecuente en este tipo de
intervenciones y así se afirma en el consentimiento informado que firmó el
paciente el 23 de octubre de 2007. Dicha infección fue tratada
correctamente y con los medios adecuados, procediéndose a la limpieza de
la herida en el quirófano el día 3 de marzo de 2008 y causando el alta
cuatro días después, presentando en revisiones posteriores una evolución
favorable como se desprende de la historia clínica aportada al expediente.
Posteriormente desarrolla una endocarditis producida por un germen
totalmente diferente a los que estaban presentes en la infección de la herida
23
quirúrgica, por lo que no es posible afirmar que dicha endocarditis guarde
relación directa con la cirugía de columna, infección que, a su vez, fue
correctamente tratada.
El informe de la Inspección resulta esclarecedor al señalar que el dolor
lumbar que da lugar a la identificación y posterior diagnóstico de la
endocarditis ?aparece casi dos meses después del alta, causada el 7 de
marzo de 2008, ya que acude a Urgencias el 26 de abril de 2008,
habiendo aparecido el dolor el día antes. Por tanto, no puede hablarse de
infección nosocomial ya que ésta se define como aquella infección, no
presente o en incubación en el momento de ingreso en el hospital, que se
hubiera desarrollado después de 48 horas de ingreso, o tres días después
del alta hospitalaria o dentro de los treinta días siguientes a una
intervención quirúrgica?.
Por último y antes de la intervención de recambio valvular fue
informado de los posibles riesgos de dicha operación, entre los que se
encontraba la posibilidad de fallecimiento lo que desgraciadamente se
produjo. Así se refleja en el consentimiento informado de fecha 12 de
agosto de 2008, en el que se señala que el riesgo de mortalidad quirúrgica
en el caso concreto era medio.
En suma y por todo lo expuesto, no puede entenderse acreditado que el
fallecimiento del paciente tuviera lugar por una infección nosocomial.
SEXTA.- El daño no se considera antijurídico cuando habiéndose
procedido conforme a la ?lex artis?, existe la aceptación expresa del
paciente o enfermo, en el llamado consentimiento informado. En los casos
de actividad administrativa de prestación ésta se asume voluntariamente, y
se debe soportar su posible efecto adverso. Así las sentencias del Tribunal
Supremo de 19 de junio (recurso 4415/04) y 1 de febrero de 2008
(recurso 2033/03), que señalan que el defecto de consentimiento
24
informado se considera un incumplimiento de la lex artis y, por
consiguiente existiría un daño producido por el funcionamiento anormal
del servicio público, matizado en el sentido de que exista relación de
causalidad entre daño y actividad sanitaria.
El consentimiento informado se regula en los artículos 8 a 13 de la Ley
41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, en cuyo artículo 8 dispone que ?toda actuación en
el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y
voluntario del afectado, una vez que reciba la información prevista en el
artículo 4 (finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y
consecuencias), haya valorado las opciones propias del caso?.
En cuánto al ámbito del consentimiento informado la sentencia del
Tribunal Supremo de fecha 9 de noviembre de 2005 (Recurso nº
6620/2001), en relación con el consentimiento informado explica que: ?El
contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener
su consentimiento puede condicionar la elección ó el rechazo de una
determinada terapia por razón de sus riesgos. No cabe, sin embargo,
olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en
desmesurada (...). Es menester interpretar en términos razonables un
precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la
función médica?.
El paciente otorgó su consentimiento con la firma de los dos documentos
previos a la intervención, el 23 de octubre de 2007 para la intervención de
la espalda y el 12 de agosto de 2008 para la operación de corazón, en los
términos que prevé el artículo 10 de la precitada Ley 41/2002, de 14 de
noviembre. En el primero de ellos se admite como riego posible la infección
de la herida y en el segundo la posibilidad de fallecimiento por su situación
previa. En efecto, las intervenciones quirúrgicas no están exentas de
25
riesgos, y a pesar de que se realice una actuación médica conforme con el
principio de la lex artis, pueden surgir complicaciones como la acaecida, y
así se hace constar expresamente en el documento de consentimiento
informado. Por ello, el paciente, después de entender que los beneficios de
la intervención son estadísticamente muy superiores a los riesgos, con la
firma del consentimiento informado, asumía y aceptaba expresamente los
riesgos de la misma.
En definitiva, a pesar del hecho luctuoso, no se aprecia que concurra el
requisito de la antijuricidad del daño, razón por la cual procede desestimar
la reclamación.
Por todo lo expuesto el Consejo Consultivo formula la siguiente
CONCLUSIÓN
La reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por la
supuesta deficiente asistencia sanitaria dispensada por los servicios
sanitarios de la Comunidad de Madrid debe ser desestimada por no
concurrir los requisitos legales.
A la vista de todo lo expuesto, el Órgano consultante resolverá según su
recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de quince
días, a este Consejo de conformidad con lo establecido en el articulo 3. 7
del Decreto 26/2008, de 10 de abril, por el que se aprueba el Reglamento
orgánico del Consejo Consultivo.
Madrid, 6 de abril de 2011
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