Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0137/24 del 14 de marzo de 2024

Resumen

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en su sesión de 14 de marzo de 2024, aprobado por unanimidad, sobre la consulta formulada por la consejera de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por Dña. ??, (en adelante ?la reclamante?), al considerar que medió mala praxis en la intervención quirúrgica de microdisectomía L5-S1 y foraminotomía izquierda que se le practicó en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, así como en su seguimiento posterior.

Tesauro: Lex artis

Error de diagnóstico

Retraso de tratamiento

Prohibición de regreso

Pérdida de oportunidad. Inexistencia

Informes preceptivos

Consentimiento informado

Contestacion

Gran Vía, 6, 3ª planta

28013 Madrid

Teléfono: 91 720 94 60

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la

Comunidad de Madrid, en su sesión de 14 de marzo de 2024, aprobado

por unanimidad, sobre la consulta formulada por la consejera de

Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de

diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial

promovido por Dña. ??, (en adelante ?la reclamante?), al considerar

que medió mala praxis en la intervención quirúrgica de

microdisectomía L5-S1 y foraminotomía izquierda que se le practicó en

el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, así como en su

seguimiento posterior.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- El 27 de octubre de 2021, la persona citada en el

encabezamiento, asistida por un letrado, presentó en el registro

telemático de la Consejería de Sanidad una reclamación de

responsabilidad patrimonial frente al SERMAS, al considerar que en la

intervención quirúrgica de microdisectomía L5-S1 y foraminotomía

izquierda que se le practicó el día 29 de noviembre de 2018, en el

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, así como en su

Dictamen n.º: 137/24

Consulta: Consejera de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 14.03.24

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seguimiento posterior, concurrieron deficiencias y mala praxis, y que a

ello se deben los perjuicios y secuelas que padece.

Explica que, el día 9 de octubre de 2018, acudió la reclamante al

Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Fundación Jiménez

Díaz, por causa de un fuerte dolor lumbar y ciático, con síntomas de

adormecimiento y acartonamiento de la pierna y el brazo izquierdo,

siendo remitida a su médico de Atención Primaria para que éste le diera

cita con el Servicio de Neurocirugía.

Al recoger el volante en el centro de salud para dicha cita, sufrió

un colapso por dolor, recuperando la consciencia en el Servicio de

Urgencias del hospital antes referido. El diagnóstico fue que padecía

ciática S1 izquierda, sin afectación motora y síncope vasovagal.

El 18 de octubre 2020, fue sometida a una resonancia magnética,

en la se concluyó que presentaba una hernia discal L5-S1

posterolateral izquierda. Se le propuso infiltración epidural L5-S1, que

aceptó, y tras firmar el documento de consentimiento informado, se le

realizó la infiltración el día 6 de noviembre de 2018.

Además, se le pautó bloqueo epidural y que ello determinó que

empeorara, con algún episodio de incontinencia urinaria.

Refiere que, debido a que continuaba con síntomas de dolor,

calambres, adormecimiento, agarrotamiento del pie izquierdo y

pérdidas de orina, por el Servicio de Neurocirugía se decidió practicarle

una microdiscectomía, que se llevó a cabo el 29 de noviembre de 2018,

por lo que permaneció ingresada hasta el día 2 de diciembre de 2018.

Afirma que en dicha intervención se le realizó una exéresis del

tejido herniado y de la musculatura paraespinal izquierda, pero que no

se rellenó el espacio intervertebral que había quedado tras esa

extracción, ni se fijó la zona adecuadamente.

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Posteriormente, dado que la paciente continuaba con molestias,

tales como ciatalgia, parestesias e incontinencia urinaria, fue derivada

al Servicio de Rehabilitación.

Relata con todo detalle su tórpida evolución, en la que, tuvo que

acudir al Servicio de Urgencias varias veces e incluso a la Unidad del

Dolor y en julio de 2020 se le realizó infiltración y radiofrecuencia.

Finalmente, el 20 se octubre de 2020, le diagnosticaron que presentaba

una discopatía lumbar y, por eso, decidieron operarla por segunda vez,

para fijar las vértebras visiblemente dañadas. La reclamante afirma que

ello se debió a que, dado el poco material entre vértebras que se había

dejado en la primera operación, ya que no rellenaron el espacio que

dejaron cuando realizaron la exéresis del tejido herniado, no había

soporte en la columna que amortiguara su movimiento, haciendo que

las vértebras se fracturaran y chocaran entre sí, provocando dolor.

Esa intervención se le practicó el 29 de octubre de 2020,

practicándole una artrodesis L5-S1, y, aunque en principio se preveía

una recuperación aproximada de 4 días de ingreso, debido a

complicaciones terminó precisando 23 días de hospitalización, hasta el

20 de noviembre de 2020. El 3 de noviembre se la tuvo que volver a

intervenir por tercera vez, para la recolocación de dicho tornillo y,

durante esa intervención, se observó salida de líquido cefalorraquídeo,

presentando la paciente cefalea ortostática, motivada a que durante

dicha intervención se tocó la duramadre.

El 30 de diciembre de 2020 tuvo que someterse a nuevas sesiones

de Rehabilitación y continuar sus citas en Neurocirugía, Ginecología,

Rehabilitación y en la Unidad del Dolor. Se le realizó radiofrecuencia L5

izquierda, en quirófano bajo anestesia local, el 14 de abril de 2021,

realizándole bloqueo ganglio dorsal de raíz lumbar L5 izquierda

correspondiente a su zona de dolor, recibiendo el alta el 20 de abril de

2021, con diagnóstico de patología degenerativa de columna lumbar.

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El día 22 de abril de 2021, fue atendida por el Servicio Psiquiátrico

de Urgencias por sobreingesta medicamentosa, en el contexto de

trastorno adaptativo con sintomatología mixta a raíz del problema

somático, debido a todo el proceso que había pasado, con ansiedad y

depresión y fue hospitalizada el 26 de abril de 2021 hasta el 12 de

mayo de 2021, en Psiquiatría, por el mal control del dolor crónico que

presentaba, con sintomatología depresiva y la persistencia de la

ideación autolítica. Además, ha tenido que acudir al Servicio de

Urología el 23 de junio de 2021 por la patología de incontinencia

urinaria, que ha venido arrastrando desde la primera intervención,

siéndole diagnosticada tracto urinario inferior, precisando actualmente

del empleo de pañales.

Se destaca que, el último informe del Servicio de Neurocirugía del

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, concluye que desde el

punto de vista quirúrgico, en la actualidad, no se pueden aliviar los

síntomas de la paciente y, por eso, la paciente ha acudido al Hospital

Universitario Ramón y Cajal, para pedir una segunda opinión clínica

sobre su caso y conocer qué medidas o tratamientos se pueden pautar

para aliviar los daños que padece, indicando que tiene cita para la

realización de un TAC el 17 de noviembre de 2021.

En el plano laboral, se explica que la reclamante ha sido

despedida de su puesto de trabajo, por motivo de la larga duración de

su baja; encontrándose a la espera de una resolución sobre

incapacidad permanente laboral, habiendo sido revisada por el

Tribunal médico (Equipo de Valoración de Incapacidades) en octubre de

2021.

Por todo lo expuesto y, para la reparación de los daños y

perjuicios irrogados, la reclamante solicitaba una indemnización de

311.342,02 ?, más intereses, sin perjuicio de su ulterior liquidación

definitiva.

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Se aporta junto con la reclamación ?folios 1 al 493-, diversa

documentación médica; la cita para la realización de un TAC el 17 de

noviembre de 2021, en el Hospital Universitario Ramón y Cajal; detalle

del cálculo de la indemnización, aplicando los baremos actualizados al

2021, de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, sobre reforma del

sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las

personas en accidentes de circulación y varias facturas de los distintos

servicios y consultas privadas a los que ha acudido la paciente, por

servicios de Fisioterapia, Osteopatía y Psicología, que ascienden a

2.445,00 ?.

En sus alegaciones finales, de 8 de noviembre de 2023, la

reclamante ha incrementado la indemnización solicitada hasta el

importe de 333.382,02 ?.

SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes

datos de interés para la emisión del dictamen:

La paciente, nacida el 17 de febrero de 1983, contaba con

antecedentes de salpinguectomía con ooforectomía izquierda, por

teratoma ovárico y apendicetomía.

Según consta, acudió a consulta de Atención Primaria el día 9 de

octubre de 2018 por dolor en la región lumbar con irradiación hacia la

pierna izquierda y adormecimiento de nalga, brazo y mano izquierda.

Se solicitó interconsulta para su valoración por Neurología.

Ese mismo día acudió al Servicio de Urgencias del Hospital

Universitario de la Fundación Jiménez Díaz- en adelante HUFJD- por

un cuadro de síncope vasovagal y ciática S1 izquierda, sin afectación

motora. Se le pautó reposo relativo y tratamiento médico (analgésico y

relajante muscular). Se solicitó RMN lumbosacra preferente y cita para

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consulta de Traumatología-Unidad de columna, con el resultado de la

RMN lumbosacra.

El 25 de octubre de 2018, fue valorada en la Unidad de Patología

de la Columna por un cuadro de lumbociatalgia izquierda de tres

semanas de evolución, sin relación con esfuerzo o trauma previo, en

tratamiento con pregabalina 75, cada 12 h.

En la RMN lumbar realizada el 18 de octubre de18 se objetivó:

?alineación vertebral (lordosis conservada), discreta horizontalización del

sacro, estática vertebral normal sin alteración en las articulaciones

interapofisarias, cuerpos vertebrales de morfología y señal normal sin

acuñamientos, discopatía degenerativa L5/S1, con voluminosa hernia

discal posterolateral izquierda, extruida y migrada caudalmente que

contacta sobre todo con la raíz S1 izquierda en el receso lateral, canal

raquídeo de diámetros conservados y cono medular en L1 con cola de

caballo sin alteraciones?. Se indicó realizarle una infiltración epidural

L5-S1.

El 8 de noviembre de 2018, fue valorada en la consulta de

Neurología por un cuadro de dolor en la pierna izquierda, asociado a

hipoestesia en la región perineal izquierda, región glútea y pierna

izquierda. Adicionalmente, presentaba episodios de adormecimiento de

los dedos de la mano izquierda 4 y 5 y de la cara lateral del antebrazo.

En la exploración neurológica realizada se objetivó hipoestesia

tactoalgésica en la parte lateral posterior del muslo y rodilla, en la

región posterior lateral de glúteos y muslo y en la parte posterior

interna del muslo, nalgas y región perianal y un esfínter vesical

incompetente en reposo. Se derivó a la paciente a Urgencias para

control del dolor y a la consulta de Neurocirugía, con carácter

preferente.

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El 20 de noviembre de 2018, fue valorada en consulta de

Neurocirugía. Se anotó que el 8 de noviembre se le había realizado un

bloqueo epidural, con escape ocasional de orina desde entonces y

empeoramiento posterior. Estaba en tratamiento con Tramadol,

pregabalina y dexametasona.

En la exploración física no se observó déficit motor ni sensitivo, los

reflejos osteotendinosos estaban presentes y eran simétricos y se

constató Lassegue izquierdo positivo a 30º.

Se indicó por todo ello practicarle una microdisectomía lumbar y

se incluyó a la paciente en lista de espera.

La paciente firmó el documento de consentimiento informado

donde se reflejaban los riesgos del procedimiento, la finalidad

(disminuir la intensidad del dolor, principalmente en las piernas;

mejorar la capacidad para caminar y prevenir una posible pérdida de

fuerza progresiva en las piernas) y la naturaleza del mismo, consistente

en extirpar una pequeña lámina de hueso de la parte posterior de la

vértebra y extraer los fragmentos de la hernia discal que comprimían el

nervio (discectomía).

Ingresó en el hospital el día 29 de noviembre de 2018, y se le

practicó la intervención quirúrgica con abordaje lumbar posterior por

línea media, a nivel L5-S1. Según se consignó: ?se encentra una

voluminosa hernia discal L5-S1, de consistencia dura, que comprime raíz

a nivel del agujero de conjunción izquierdo; tras marcar con rx se realiza

incisión lumbar en línea media a nivel del agujero de conjunción

izquierdo; tras marcar con rx se realiza incisión lumbar en línea media a

nivel L5-S1; disección de musculatura paraespinal izquierda; se confirma

de nuevo el nivel con rx. Se procede a microdisectomía L5-S1 y

foraminotomía izquierda, confirmándose que la raíz queda liberada.

Hemostasia correcta y cierre por planos?.

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El 3 de enero de 2019, fue valorada en la consulta de

Neurocirugía. Se anotó que la paciente refería mejoría, tanto de la

ciática como de la incontinencia urinaria, aunque seguía refiriendo

molestias y parestesias en miembro inferior izquierdo. La herida se

encontraba en buen estado. Se solicitó rehabilitación y revisión con la

RNM.

El 15 de enero de 2019, fue valorada en la consulta de

Rehabilitación. Se anotó que, tras la cirugía, se produjo una importante

mejoría sintomática, persistiendo ciatalgia ocasional y leve

incontinencia urinaria de esfuerzo. Se programaron diversas sesiones y

tratamiento en piscina. Consta nueva valoración en Rehabilitación el

14 de febrero, reflejando que la paciente refería encontrarse más ágil,

persistiendo ciatalgia izquierda, con discreta mejoría y que estaba en

tratamiento con Lyrica 75 mg/12 horas.

El 17 de abril de 2019, se le realiza RMN lumbar (para control

postoperatorio) cuyo informe fue: ?cono medular y raíces de la cola de

caballo normales; conducto raquídeo de dimensiones normales; los

cuerpos vertebrales conservan altura y señal normal, nódulos de Schmorl

en platillo vertebral superior de D11, sin edema óseo asociado; correcta

alineación de elementos vertebrales anteriores y posteriores; en L5/S1

cambios quirúrgicos en relación con laminotomía izquierda, con

ocupación de la grasa epidural adyacente de forma secundaria,

protrusión discal posterocentral, sin recidiva de la extrusión previa con

migración caudal evidente en RMN anterior; retroperitoneo y pelvis

visibles sin alteraciones; musculatura paravertebral normal. Conclusión:

cambios quirúrgicos en L5/S1 y protrusión discal posterocentral?.

El 8 de mayo de 2019, fue valorada en la consulta de

Neurocirugía, estaba en tratamiento con Lyrica y Zaldiar. Se anotó que

la paciente tenía molestias no irradiadas en la región lumbar (cuadrado

izquierdo) que se había tratado con Rehabilitación (ya terminadas las

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sesiones). Se valoró el resultado de la RNM lumbar realizada en abril

(protrusión discal L5-S1 central que no compromete la salida de las

raíces nerviosas; cambios postquirúrgicos). Se le dio el alta en la

consulta de Neurocirugía.

No obstante, el 25 de febrero de 2020, fue valorada en la consulta

de Neurocirugía, por dolor intenso. Se revisó la RMN lumbar

postoperatoria de abril de 2019 y como los síntomas no habían

cambiado desde entonces, no se consideró necesario realizar una nueva

resonancia. Se solicitó electromiograma para estudio de radiculopatía

crónica. Se solicitó consulta en la Unidad del Dolor para valorar

infiltración o rizólisis y se indicó revisión en la consulta de Neurocirugía

en seis meses.

El electromiograma de 9 de marzo de 2020, concluyó que el

estudio neurofisiológico no mostraba signos de afectación radicular en

los territorios explorados, desde L3 hasta S1 izquierdos, ni datos de

neuropatía periférica, de los nervios explorados, en ese momento.

El 19 de mayo de 2020, acudió a Urgencias por un episodio de

lumbociatalgia izquierda.

El 5 de junio de 2020, fue valorada en la Unidad del Dolor y se le

indicó radiofrecuencia en la raíz L5 izquierda y ajuste del tratamiento

médico.

El 7 de julio de 2020, se le realizó bloqueo del ganglio dorsal de la

raíz lumbar L5 izquierda, mediante radiofrecuencia, por la Unidad del

Dolor.

El 3 de septiembre de 2020, se realizó control telefónico por

Enfermería de la Unidad del dolor, refiriendo la paciente no haber

mejorado con el procedimiento realizado.

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El 8 se septiembre de 2020, fue valorada en la consulta de

Neurocirugía. Se solicita RMN preferente, radiológica dinámica y

revisión en un mes, de cara a plantear la posible artrodesis lumbar L5-

S1 como opción dado que la paciente está muy limitada y con dolor y

los síntomas podrían deberse a la inestabilidad lumbar.

El 18 de septiembre de 2020, se realizó RMN lumbar, constatando:

?vértebras con altura, morfología y señal normal; estática vertebral

normal; alineación vertebral normal; discopatía degenerativa L5-S1

grado V, protrusión global que oblitera la grasa epidural anterior y basal

foraminal bilateral; cambios Modic tipo 2 en la unión discovertebral L5-

S1; cambios postquirúrgicos posterolaterales izquierdos L5- S1; canal

raquídeo de calibre normal y partes blandas normales?.

El 20 de octubre de 2020, en la consulta de Neurocirugía, se

valoró el resultado de las radiografías dinámicas (sin inestabilidad) y de

la RMN lumbar (cambios de Modic tipo II y degeneración discal L5-S1

que no estaba presente en la RMN de abril 2019). Se planteó la

estabilización lumbar L5-S1 con tornillos pediculares, aceptando la

paciente la propuesta, tras resolver sus dudas.

La paciente firmó el documento de consentimiento informado para

el citado procedimiento quirúrgico, donde se refleja en qué consiste la

intervención, los objetivos perseguidos (liberar uno o varios niveles

vertebrales y así aliviar el dolor o mejorar el déficit neurológico si lo

hubiera) y sus riesgos (entre ellos, la fístula del líquido cefalorraquídeo,

con salida de material acuoso por la herida entre el 0,1 y el 9 %, la

instrumentación con mala colocación de los tornillos fuera de su sitio

en el hueso en 0-10%, a veces produciendo dolor o déficit neurológico,

en 0-3% y el agravamiento de un déficit preexistente).

El 29 de octubre, se realizó la intervención quirúrgica de

estabilización lumbar prevista, mediante artrodesis. En el

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postoperatorio inmediato la paciente presentó importante dolor lumbar

que se irradiaba en el miembro inferior izquierdo, en territorios L5-S1 y

parestesias en pie izquierdo. Tras el ajuste de la medicación, el 31 de

octubre de 2023 se le realizó Rx lumbar (el tornillo L5 izquierdo

impresionaba medializado y probablemente intracanal) y el 1 de

noviembre de 2020 un TC lumbar donde se observó medialización del

tornillo L5 izquierdo e intracanal.

El 3 de noviembre de 2020, se le realizó una intervención

quirúrgica consistente en la recolocación de tornillo L5 izquierdo, que

estaba muy medial. Durante la retirada del tornillo se observó salida de

líquido céfalo raquídeo. En el protocolo quirúrgico se anotó: ?Vía de

acceso: línea media preespinal lumbar- Técnica Intervención: Incisión en

línea media presespinal lumbar, separación de músculos del lado

izquierdo, se desconectan tuercas de la barra y se extrae tornillo L5

izquierdo que estaba muy medial. Se coloca con rx tornillo y se

comprueba correcta colocación. Se vuelve a fijar al sistema de barras

previo y se refuerza cierre donde estaba el tornillo previo con grasa y

hemopatch. Se cierra por planos con vicryl para fascia y subcutáneo y se

coloca vancomicina tópica, piel con grapas?.

Para evitar fístula, la paciente se mantuvo 48 horas tumbada.

Inicialmente la herida presentó acúmulo subcutáneo (en ningún

momento fistulizó a piel) y la paciente tuvo clínica de cefalea

ortostática. Paulatinamente los síntomas fueron remitiendo y la herida

en el momento del alta se encontraba seca, cerrada y sin acúmulo ni

signos de infección, ni inflamación.

En RNM lumbar de 6 de noviembre de 2020 se denotó: ?colección

en región de laminectomía con extensión hacia musculatura

paravertebral, posiblemente en relación con hematoma agudo/seroma,

sin poder descartar completamente la posibilidad de

pseudomeningocele?.

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Dada la persistencia de los síntomas, se le realizó TAC lumbar el 8

de noviembre de 2020, que evidenció: ?cambios postquirúrgicos

recientes de artrodesis L5-S1; con respecto a TC previo se evidencia

adecuado trayecto transpedicular de los cuatro tornillos, sin invasión del

canal raquídeo ni foraminal; se identifica una fractura lineal de la

apófisis articular superior izquierda de L5, que no se visualizaba en TC

previo; persiste la colección en lecho de laminectomía que se extiende

hacia la musculatura paravertebral, peor definida mediante esta técnica,

aunque impresiona de tamaño similar con respecto a RMN previo?.

El dolor lumbar y la radiculalgia en miembro inferior izquierdo en

territorio L5-S1 izquierdo remitieron paulatinamente, persistiendo en el

momento del alta dolor residual que se controlaba con analgesia oral.

No existía focalidad motora en el miembro inferior izquierdo (balance

5/5) y la paciente deambulaba de forma autónoma, si bien con cierta

limitación debido al dolor.

El 30 de noviembre de 2020, se la incluyó en lista de espera de

tratamiento rehabilitador.

El 11 de diciembre de 2020, fue valorada en el Servicio de

Rehabilitación. Se indicó que antes de incluirla debía ser considerada

la posible fuga de líquido cefalorraquídeo.

El 29 de diciembre de 2020, fue valorada en la consulta de

Neurocirugía. La herida quirúrgica presentaba buen aspecto, sin

acúmulo ni aumento de tamaño tras el Valsalva. Se indicó que podría

comenzar con Rehabilitación mostrando la radiografía una correcta

posición de los tornillos. Se prescribió revisión en tres meses, con

resonancia.

El 30 de diciembre de 2020, fue valorada en la consulta de

Rehabilitación. Se le indicó tratamiento raquis plus, báscula pélvica,

estiramiento cadena posterior, trabajo lumbopélvico y movilidad raquis.

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El 9 de febrero de 2021, acudió al Servicio de Urgencias refiriendo

que se iba encontrando mejor en cuanto a control del dolor y movilidad

y realizando Rehabilitación. Esa mañana, tras un esfuerzo, notó dolor

intenso y sensación de ?calambrazos? en la pierna izquierda y comenzó

con dificultad para andar. Con el diagnóstico de lumbalgia, se procedió

a aplicar tratamiento médico-analgésico y el alta hospitalaria, con

recomendación de seguimiento en la consulta de Neurocirugía.

El 9 de marzo de 2021, fue valorada en la Unidad del Dolor. La

paciente refirió dolor persistente en ambas caderas y extremidad

izquierda, habiendo mejorado el dolor lumbar. Estaba en tratamiento

de Rehabilitación, con regular mejoría y tolerancia. Se planteó nueva

radiofrecuencia de la raíz L5+S1, con planteamiento de nuevas

opciones en caso de no mejoría y se mantuvo la analgesia. Ese mismo

día causó alta del tratamiento de Rehabilitación, habiendo recibido seis

sesiones.

El 29 de marzo de 2021, se realizó valoración terapéutica en el

Servicio de Rehabilitación, concluyendo que había mejoría de la

movilidad, pero persistía el dolor incapacitante, citándola en tres

meses.

El 14 de abril de 2021, se le realizó, por la Unidad del Dolor, un

bloqueo del ganglio dorsal de la raíz lumbar L5 izquierda mediante

radiofrecuencia.

Como respuesta a una interconsulta del médico de Atención

Primaria, por el estado de ánimo de la paciente, el día 19 de abril se

solicitó por el Servicio de Psiquiatría una cita urgente, indicando

acompañamiento y acudir a Urgencias hospitalarias si notaba

empeoramiento

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El 20 de abril, fue valorada en el Servicio de Neurocirugía. La

paciente seguía con dolor en la pierna, sin resultado en el bloqueo

realizado por la Unidad del Dolor. La RMN lumbar de control mostraba

cambios postquirúrgicos sin compromiso radicular, ni datos de

inestabilidad (artrodesis con tornillos transpediculares bilaterales L5-

S1, no se observan colecciones en lecho quirúrgico).

Se solicitó EMG para comparar con el anterior y para ver si había

cambios crónicos de la raíz y poder valorar por la Unidad del Dolor si la

paciente era beneficiaria de un neuroestimulador. Se reflejó que, desde

el punto de vista quirúrgico no había ningún tratamiento en ese

momento, que pudiera aliviar los síntomas. Se dio de alta en

Neurocirugía, se indicó seguir control por la Unidad del Dolor y remitir

de nuevo, si se consideraba necesario.

Ese mismo día acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro de

ansiedad, siendo diagnosticada de trastorno adaptativo mixto, con

ansiedad y depresión.

El 22 de abril de 2021, acudió al Servicio de Urgencias, por una

sobreingesta medicamentosa voluntaria. Permaneció ingresada a cargo

del Servicio de Psiquiatría desde el 25 de abril al 12 de mayo de 2021.

Durante el ingreso se realizó valoración por la Unidad del Dolor,

por persistencia del dolor en pierna izquierda desde glúteo a pie,

continuo y de características neuropáticas que afectaba de forma

importante a su estado de ánimo. Se realizó un electromiograma el 26

de abril, que concluyó: ?estudio sin hallazgos patológicos; no se

observan signos de denervación en los miotomas explorados L4-L5-S1

izquierdos ni de neuropatía periférica. Se realiza ajuste de tratamiento

médico?.

El 14 de mayo de 2021, se realizó control telefónico por Enfermería

de la Unidad del Dolor, refiriendo la paciente no haber mejorado con el

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procedimiento realizado y no estar dispuesta a continuar con las

técnicas infiltrativas propuestas en la citada unidad.

El 18 de mayo fue valorada en el Servicio de Psiquiatría.

El 7 de junio de 2021, fue valorada en la consulta de Psicología y

en el Servicio de Rehabilitación, y se la derivó a la Unidad de Urología

funcional.

El 8 de junio de 2021, fue valorada en el Servicio de Psiquiatría.

El 10 de junio de 2021, acudió al Servicio de Urgencias por una

crisis de ansiedad.

El 23 de junio, fue valorada en la Unidad de Urología funcional por

incontinencia urinaria de tipo mixto con predominio del componente de

esfuerzo. Se solicitó flujometría, diario miccional de 3 días. Se le

indicaron ejercicios de Kegel, no pautándose anticolinérgicos hasta

valoración de RPM (medición de residuo postmiccional).

El 7 de julio, acudió al Servicio de Urgencias por dorsolumbalgia,

realizándose tratamiento sintomático.

El 22 de julio, fue valorada en el Servicio de Psiquiatría.

El 30 de julio, se valoró en la Unidad de Urología funcional el

resultado de las pruebas solicitadas. Se reflejó que era probable que

una parte importante del cuadro fuera debida, o al menos agravada,

por la cantidad de medicación antiálgica y antipsicótica que tomaba. Se

solicitó estudio urodinámico.

El 9 de agosto, fue valorada en el Servicio de Rehabilitación, al

denotar empeoramiento clínico. Se solicitó TAC lumbar, RMN cervical y

dorsal y valoración preferente por Neurocirugía.

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El 12 de agosto, se le realizó un TAC de columna lumbar, que se

informó destacando: ?modificaciones postquirúrgicas L5-S1 con fijación

posterior y tornillos transpediculares. Se visualiza discopatía

degenerativa L4-L5 con abombamiento difuso del borde posterior del

disco que impronta en base foraminal bilateral sin claro contacto

radicular mediante esta técnica. Pinzamiento del espacio discal L5-S1

con esclerosis subcondral, modificaciones postquirúrgicas a nivel del

espacio epidural y elementos posteriores lo que dificulta la valoración del

disco y afectación radicular en dicha localización. Impresiona de

extrusión discal posterocentral y lateral izquierda con afectación del

trayecto pasante S1 ipsilateral. No se puede descartar fibrosis

perirradicular dado el antecedente quirúrgico. Se recomienda valorar en

el contexto clínico. Cono medular no valorable. Resto del canal raquídeo

lumbar sin alteraciones relevantes?.

El 18 de agosto de 2021, se le realizó una RMN cervical y dorsal,

denotando pequeñas protrusiones discalesis C5-C6 y C7-D1, sin

compromiso de estructuras nerviosas; herniación de Schmör en platillo

superior de D11, sin signos de edema y el resto del estudio sin

hallazgos significativos.

El 6 de septiembre, fue valorada en el Servicio de Neurocirugía. Se

recomendó seguimiento en la Unidad del Dolor, para valorar si era

beneficiaria de un neuroestimulador.

El 10 de septiembre de 2021, fue valorada en la Unidad del Dolor.

Se indicó revisión en dos meses y según la evolución, plantear

infiltración sacroilíaca bilateral.

El 17 de septiembre, fue remitida desde el Servicio de

Traumatología del Hospital Ramón y Cajal al Servicio de Neurocirugía

de ese mismo hospital, para segunda opinión.

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El 28 de septiembre, fue valorada en el Servicio de Psiquiatría del

HUFJD. Se reflejó un empeoramiento de la evolución. Se ajustó el

tratamiento farmacológico, indicándose nueva cita de revisión, control

por médico de Atención Primaria y acudir a Urgencias si

empeoramiento.

El 7 de octubre, fue valorada en el Servicio de Neurocirugía del

Hospital Ramón y Cajal. Se solicitó TAC de columna lumbo-sacra y

RMN de columna lumbar.

El 14 de octubre de 2021, fue valorada telefónicamente por el

Servicio de Psiquiatría, anotando que no se constataba evolución.

El 15 de octubre, se le aplicó en el Servicio de Urología la inyección

de toxina botulínica intravesical 100 UI, por un cuadro de

incontinencia urinaria inadvertida, habiéndosele realizado previamente

estudio urodinámico (hiperactividad del detrusor con múltiples CNI

durante la fase de llenado que condicionan escape de orina) y

flujometría (curva normal).

El 16 de noviembre, fue valorada por el Servicio de Psiquiatría,

constatando empeoramiento clínico (situación de crisis), que se abordó

y se recomendó la baja laboral. El 17 de noviembre de 2021 fue

valorada nuevamente, de forma telefónica por el Servicio de Psiquiatría,

sin cambios en la evolución, se pautó tratamiento y se efectuaron

recomendaciones.

El 19 de noviembre, se le realizó un TAC de columna lumbo-sacra

en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Se informó destacando un

pinzamiento L5-S1; tornillos transpediculares en L5-S1 con barras;

discreta medialización del derecho de S1; islote óseo en ilíaco derecho e

islotes óseos en acetábulo derecho.

18/39

El 3 de diciembre de 2021, fue valorada en la Unidad del Dolor. Se

planteó nuevas técnicas infiltración sacroilíaca bilateral. Se indicó

continuar con el tratamiento de la visita previa.

El 16 de diciembre 2021, se le realizó una RMN lumbar en el

Hospital Universitario Ramón y Cajal denotando: ?cambios

postquirúrgicos de fijación transpedicular en L5-S1 con adecuada

colocación de los tornillos transpediculares. En L5-S1 cambios de

laminectomía izquierda. En este nivel persiste un pequeño complejo

discoosteofitario posterocentral con mínima calcificación del anillo fibroso

así como una mínima alteración de los planos grasos alrededor de la raíz

izquierda de S1 que parece discretamente traccionada lo que sugieren

cambios de fibrosis postquirúrgica asociada. Resto del estudio no

presenta grandesalteraciones. Conclusión: artrodesis L5-S1; persistencia

de pequeño complejo discoosteofitario posterocentral y cambios de

fibrosis perirradicular S1?.

El 16 de diciembre, fue valorada en el Servicio de Rehabilitación,

en cuanto al suelo pélvico. Fue diagnosticada de posible vejiga e

intestino neurógeno e interacción medicamentosa. Se explicó a la

paciente que su capacidad muscular estaba conservada y se le dieron

pautas para el domicilio, además de establecer el control por Urología.

El 4 de febrero de 2022, fue valorada en el Servicio de Neurología,

remitida desde Urgencias. Se le solicitó RMN de columna completa y se

remite nuevamente a la Unidad del Dolor.

El 14 de febrero, fue valorada en el Servicio de Rehabilitación, con

similar clínica, mal control del dolor y persistencia de la limitación

funcional. Se estableció la revisión en 6 meses, para seguimiento.

El 5 de marzo de 2022, se le realiza RMN de columna completa. El

informe indicó: ?COLUMNA CERVICAL: no se han demostrado

protrusiones discales significativas ni afectación patológica de los

19/39

forámenes de conjunción; adecuada alineación entre los elementos

vertebrales; amplitud conservada del canal raquídeo; no se identifican

imágenes de edema óseo ni erosiones; cordón medular de morfología y

señal dentro de la normalidad. COLUMNA DORSAL: cambios

degenerativos incipientes con nódulos de Schmorl en la plataforma

superior D11; no se identifican protrusiones discales; amplitud normal

del canal raquídeo; cordón medular sin alteraciones de señal. COLUMNA

LUMBAR: cambios postquirúrgicos de artrodesis L5-S1 con tornillos

transpediculares bien posicionados y laminectomía posterior, en este

espacio L5-S1 se aprecia protrusión discal anular que provoca moderada

estenosis foraminal bilateral; resto de espacios lumbares no se identifica

patología discal; adecuada alineación entre los elementos vertebrales,

con amplitud conservada del canal raquídeo; no se identifican

acuñamientos vertebrales, edema óseo ni erosiones; cono medular de

posición normal en el nivel D12, sin alteraciones de señal.

CONCLUSIÓN: columna cervical: sin alteraciones significativas.

Columna dorsal: cambios degenerativos incipientes. Columna lumbar:

cambios postquirúrgicos y discopatía anular en el espacio L5-S1?.

El 24 de mayo de 2022, fue valorada en el Servicio de

Rehabilitación, denotando que presentaba una situación crónica que

requiere mantenimiento de ejercicios habituales (tiene una rutina de

ejercicios entregada por su terapeuta), evitar posturas mantenidas que

acrecienten el dolor y el control por la Unidad del Dolor y

Psicología/Psiquiatría, para manejo del dolor.

El 26 de mayo, fue valorada en el Servicio de Neurología. Se

concluyó que la paciente tenía pautada mucha medicación, siendo

complicado escalar en más medicación, por lo que se recomendaba

valorar otras opciones en la Unidad del Dolor.

20/39

Se le realizo un EMG el 9 de junio de 22 en el Hospital Ramón y

Cajal, explorando las conducciones de los nervios peroneal, tibial y

sural izquierdos y los músculos gemelo, tibial anterior y abd hallucis

izquierdos, concluyendo el estudio neurofisiológico signos de

denervación subaguda en el territorio radicular S1-S2 izquierdo.

El 28 de junio, se repitió en el Servicio de Urología la inyección de

toxina botulínica intravesical 100 UI.

El 8 de agosto, se pospuso una cita en la Unidad del Dolor del

Hospital Ramón y Cajal por caída de la paciente y el 19 de septiembre

de 2022 fue valorada y se propuso epidurolisis y radiofrecuencia vía

caudal S1 izquierda.

El 27 de septiembre de 2022, fue valorada en el Servicio de

Rehabilitación del HUFJD, anotando los resultados de la valoración en

el Hospital Ramón y Cajal (EMG, Neurocirugía descarta tratamiento

quirúrgico y la Unidad del Dolor propone epidurolisis y radiofrecuencia

vía caudal) y se le indicó seguimiento por la Unidad del Dolor.

El 11 de octubre de 2022, fue valorada en el Servicio de

Neurología. El juicio clínico fue de un trastorno de la marcha con

debilidad en miembro inferior izquierdo de varios años de evolución,

tras intervención de hernia discal L5-S1; dolor crónico y fatiga crónica;

gran repercusión funcional en discordancia a la lesión tratada. Se

indicó que la paciente debería caminar sin apoyos, pues puede

empeorar su control de la marcha y caminar sin él puede ayudar a

recuperar funcionalidad; tratamiento sin cambios. Se la citó en Unidad

de Neurología Funcional, para valorar el componente funcional.

El 14 de octubre, fue valorada en la referida Unidad y el juicio

clínico fue de un probable trastorno neurológico funcional, que cursaba

con episodios de alteración de la marcha por debilidad en miembro

inferior izquierdo, alteración sensitiva en hemicuerpo izquierdo,

21/39

incontinencia esfinteriana. Dolor crónico y fatiga crónica. Recomiendan

igualmente caminar sin apoyos. Contraindican los tratamientos

invasivos sobre la zona intervenida, pues pueden empeorar el

trastorno.

El 21 de octubre, se suspendió la aplicación de la epidurolisis y

radiofrecuencia programada para ese día en la Unidad del Dolor del

Hospital Ramón y Cajal, al estar la paciente en estudio de trastorno

funcional y haber contraindicado el procedimiento. Se decidió el alta en

la Unidad del Dolor, con la posibilidad de nueva reevaluación si

precisara.

El 18 de noviembre de 2022, fue valorada en el Servicio de

Neurología Funcional.

El 15 de diciembre, se le aplicó en el Servicio de Urología la

inyección de toxina botulínica intravesical 200 UI.

El 8 de febrero de 2023, fue valorada en el Servicio de Neurología

del Hospital Universitario la Paz por alteración de la marcha a estudio y

probable radiculopatía S1 izquierda. Se solicitó EMG y RMN de

columna toracolumbar y revisión con el resultado.

El 17 de febrero, fue valorada en el Servicio de Neurología

funcional, sin cambios significativos, anotando la pérdida de confianza

en la atención del HUFJD.

El 6 de marzo de 2023, fue valorada en consulta telefónica por la

Unidad del Dolor del HUFJD y se decidió cursar su baja en esa unidad,

para evitar duplicar tratamientos, además de indicar el seguimiento por

su MAP y por la Unidad del Dolor del Hospital Ramón y Cajal.

El 2 de junio, se le realizó un EMG en el Hospital Universitario La

Paz con el siguiente informe: ?el estudio electromiográfico muestra como

22/39

único rasgo destacable la presencia de algunos potenciales grandes en

musculatura flexora de planta de pie izquierdo con normalidad de

conducción de nervio tibial posterior. Este patrón en el contexto del

cuadro clínico de la paciente podría ser indicativo de la existencia de una

afectación motora radicular S1 izquierda de mínima intensidad, de

evolución crónica sin signos de actividad?.

El 21 de junio de 2023, se le prescribió en el Servicio de Urología

nueva inyección de toxina botulínica intravesical.

El 6 de julio, fue valorada por el Servicio de Psiquiatría (la

paciente había sido valorada en ese servicio periódicamente, desde 17

de noviembre de 2021). Se destacó un empeoramiento. El juicio clínico

denotó que padecía un trastorno depresivo mayor y se mantuvo el

tratamiento farmacológico.

No constan datos sobre los tratamientos de las fechas posteriores.

TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción

del expediente, conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de

octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las

Administraciones Públicas (LPAC).

Mediante diligencia del jefe de Área de Responsabilidad

Patrimonial del SERMAS, de 29 de octubre de 2021, notificada el 2 de

noviembre, se comunicó a la reclamante la tramitación del

procedimiento, la normativa aplicable y el sentido desestimatorio del

eventual silencio. ? folios 493 y siguiente-.

Consta, a continuación, en el expediente con igual fecha, la

comunicación de la reclamación al HUFJD, facilitándole así la

personación en el procedimiento, puesto que del mismo podrían

resultar responsabilidades de su cuenta, interesándole que aclarasen,

si la atención fue o no prestada a través del concierto con el SERMAS y

23/39

si los facultativos intervinientes en dicha atención pertenecen a la

Administración Sanitaria Madrileña.

Igualmente, se les solicitó la remisión de la historia clínica y del

informe del servicio o servicios afectados, de acuerdo con lo previsto en

el artículo 81.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre de Procedimiento

Administrativo Común de las Administraciones Públicas, en adelante

LPAC. El día 14 de diciembre se reiteró el requerimiento -folio 498-.

Se adicionó al expediente la cita del Servicio de Neurología del

Hospital General Universitario Ramón y Cajal; la historia clínica de la

paciente, recabada del Centro de Salud Ventura Rodríguez -folios 501

al 531- y al del HUFJD, que incluye los documentos de consentimiento

informado de todos los procedimientos invasivos e intervenciones a que

se sometió la paciente ?folios 533 al 3143-.

Mediante escrito de 11 de mayo de 2022, se comunicó al SERMAS

por parte del HUFJD, que la asistencia dispensada a la paciente le fue

prestada en virtud del concierto suscrito con la sanidad madrileña.

En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 81.1 LPAC, se

incorporaron informes de los responsables de los servicios cuya

atención se cuestiona ?folios 3143 al 3154-, del HUFJD.

El informe del jefe del Servicio de Urología, de 4 de enero de 2022,

destacó que comenzó a tratar a la paciente el 23 de junio de 2021, por

incontinencia urinaria.

Explica que, tras valorar el cuadro de la paciente, se constató que

se trataba de una incontinencia de tipo mixto, con predominio del

componente de esfuerzo, refiriendo la paciente que lo padecía desde el

proceso de la patología de columna y que consistía en tener sensación

de vaciado incompleto, micción en dos tiempos, incontinencia nocturna

24/39

ocasional y componente de incontinencia insensible. Que tenía

frecuencia miccional diaria horaria y nocturna de 1-2 veces.

En cuanto a la exploración física, se denotó que no había

alteraciones en los órganos externos, ni prolapso de órganos pélvicos,

existiendo hipermovilidad uretral con escape mínimo de orina con

Valsalva y tos y Oxford II-III.

El informe destaca que, en el momento de la consulta, la paciente

tomaba muchos psicofármacos y analgésicos que no facilitaban la

situación, ampliando estudio con un diario miccional y flujometría,

recomendando Rehabilitación y ejercicios de Kegel, para mejorar el

componente de esfuerzo.

Se realizaron las pruebas diagnósticas determinadas, concluyendo

que el estudio aerodinámico y los hallazgos flujométricos podrían estar

en relación con la elevada ingesta medicamentosa. Se identificó

también, hiperactividad del detrusor, con múltiples contracciones no

inhibidas durante la fase de llenado, que condicionan los escapes.

Los resultados se valoraron en una nueva consulta, de 22 de

septiembre de 2021, optando por la inyección de toxina botulínica,

para el control del componente de urgencia, explicando con claridad los

posibles efectos secundarios. Se aplicó una primera inyección el 15 de

octubre de 2021, sin incidencias reseñables.

La primera revisión post-inyección se realizó el día 1 de diciembre

de 2021, refiriendo mejoría sensible y, en su virtud, se solicitó

valoración por el Servicio de Rehabilitación, para efectuar fisioterapia

del suelo pélvico.

El informe de Neurocirugía, de 10 de mayo de 2022, explica con

detenimiento la correcta indicación en este caso de las diferentes

intervenciones practicadas, sus finalidades y los eventuales efectos

25/39

secundarios. Destaca el informe que ?no existe material aprobado para

el relleno del espacio en la técnica de microdiscectomía?; que es

conforme al estado actual de la ciencia practicar primero esa

intervención y luego, la más invasiva de la discectomía y que, la

artrodesis, se realiza sólo si es imprescindible. También que la mal

posición de un tornillo de una artrodesis lumbar, así como la fístula del

líquido cefalorraquídeo son riesgos conocidos en estas cirugías.

Finalmente, se añade que la alteración de la función de la vejiga estaba

presente en esta paciente desde antes de la primera valoración y por

tanto, no puede atribuirse a las intervenciones quirúrgicas.

El jefe del Servicio de Rehabilitación, emitió igualmente informe de

fecha 10 de mayo de 2022. En el mismo se destaca que la paciente,

desde el principio, refería clínica incapacitante en seguimiento

multidisciplinar, que se acometieron los tratamientos de forma muy

ponderada y considerando siempre el resto de los que se le aplicaban.

No obstante, se concluye que, a día de la fecha del informe, y pese

todos los estudios y tratamientos empleados, no se objetivaba una

sensible recuperación.

También consta un breve informe del jefe del Servicio de

Urgencias, de igual fecha, en cuanto a la asistencia de octubre de 2018,

por el síncope vasovagal, cursando pruebas analíticas y de imagen, así

como una consulta con Neurología, y resonancia de columna anterior y

posterior.

Posteriormente, se recabó el informe de la Inspección Sanitaria,

que consta en los folios 3156 al 3181, junto con determinados anexos,

referidos a los informes clínicos más relevantes del proceso asistencial,

en los folios 3.182 a 3.269. El informe considera todas las asistencias

dispensadas ajustadas a la lex artis ad hoc, precisando que: ?-No se

considera que la aparición de las complicaciones postoperatorias

descritas (malposición del tornillo y salida de líquido cefalorraquídeo) sea

26/39

óbice para la calificación como adecuada de la asistencia sanitaria

prestada, al no apreciarse acreditado el incumplimiento de la lex artis ad

hoc.

-Asimismo se considera apropiado el seguimiento clínico de la

paciente?.

Adicionado todo ello al expediente, se concedió trámite de

audiencia al HUFJD el día 10 de octubre de 2023 y también a la

reclamante, constando su notificación a través del letrado que la asiste

el día 19 de octubre.

El 8 de noviembre de 2023 efectuó sus alegaciones finales la

interesada ?folios 3.278 al 3.329-. En las mismas se insiste en sus

planteamientos iniciales sobre la necesidad de que la microdiscectomía

debe realizarse rellenando los espacios intervertebrales que se trabajan

y se indica que el consentimiento informado no puede servir para

amparar negligencias médicas reputando que se produjeron en este

caso, tanto en la primera intervención, según lo indicado, como en las

siguientes, en las que los tornillos no se colocaron correctamente y,

finalmente, hubo de colocar 4 tornillos en vez de dos o cuando se

produjo una fuga de líquido cefalorraquídeo.

Frente a la preexistencia de la incontinencia urinaria, manifiesta

que la incontinencia comenzó a raíz del bloqueo epidural al que se

sometió la paciente en noviembre de 2018 y que ello le generó un

síndrome de la cola de caballo, provocando la pérdida del control de

esfínteres. Además, argumenta que el consentimiento y la información

son dos derechos diferentes, aunque estrechamente imbricados y

afirma que, en cualquier caso, no se informó a la afectada del alcance

de los términos de los documentos de consentimiento informado.

Finalmente, descalifica el informe de la Inspección Sanitaria, al

considerarlo parcial, por coincidir con los de los responsables de los

27/39

servicios afectados e indica que, en abril de 2022, a la reclamante se le

ha reconocido incapacidad permanente total para su profesión habitual

y que, a consecuencia de ello, ha perdido el nombramiento como

funcionaria interina realizado por el Ayuntamiento de Fuenlabrada y,

por ello, añade la partida de lucro cesante por incapacidad permanente

total con importe de 24.485 ?, actualizando la cuantía indemnizatoria

total solicitada hasta 333.382,02 ?. Se acompaña el certificado de

reconocimiento de grado de discapacidad, del 58%, la resolución de

reconocimiento de su incapacidad permanente total y su

documentación adjunta y justificativa por padecer enfermedad del

aparato digestivo por trastorno digestivo funcional, trastorno de

afectividad por trastorno adaptativo, síndrome álgico, limitación

funcional de la columna por trastorno del disco intervertebral, y

enfermedad del aparato genito-urinario por trastorno de vejiga.

La representación del HUFJD también realizó sus alegaciones

finales el día 13 de noviembre de 2023, insistiendo en que la asistencia

dispensada por ese hospital fue conforme a lex artis ?folios 3.330 al

3.335-.

Finalmente, con fecha de 2 de febrero de 2024, la viceconsejera de

Sanidad y directora general del SERMAS formuló propuesta de

resolución, en sentido desestimatorio de la reclamación presentada, por

considerar que la asistencia sanitaria cuestionada fue enteramente

correcta, con independencia de la situación sanitaria de la paciente.

CUARTO.- La consejera de Sanidad formula preceptiva consulta

por trámite ordinario que ha tenido entrada en el registro de la

Comisión Jurídica Asesora el 21 de febrero de 2024, correspondiendo

su estudio, por reparto de asuntos, a la letrada vocal Dña. Carmen

Cabañas Poveda, que formuló y firmó la oportuna propuesta de

dictamen, siendo deliberada y aprobada, por unanimidad, en el Pleno

de la Comisión en su sesión de 14 de marzo de 2024.

28/39

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen

preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28

de diciembre al tratarse de una reclamación de responsabilidad

patrimonial de cuantía superior a 15.000 ?, y por solicitud de la

consejera de Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con

lo dispuesto en el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y

Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de

Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante,

ROFCJA).

SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad

patrimonial se regula en la LPAC.

En cuanto a la legitimación activa, la reclamación se ha

interpuesto por la paciente, que ostenta legitimación activa para

promover el procedimiento de responsabilidad patrimonial, al amparo

del artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen

Jurídico del Sector Público (en adelante, LRJSP), al ser la persona

directamente afectada por el daño.

Se cumple igualmente la legitimación pasiva de la Comunidad de

Madrid, en cuanto la atención cuestionada fue desarrollada en el

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, en virtud del convenio

suscrito con el SERMAS. Sobre el particular, debemos recordar que,

venimos manteniendo reiteradamente que es imputable a la

Administración Sanitaria la responsabilidad por el funcionamiento de

29/39

los servicios públicos en el seno de las prestaciones propias del Sistema

Nacional de Salud, sea cual fuere la relación jurídica que la une al

personal o establecimientos que directamente prestan esos servicios,

sin perjuicio de la facultad de repetición que pudiera corresponder.

En lo relativo al requisito temporal, las reclamaciones de

responsabilidad patrimonial tienen un plazo de prescripción de un año,

que se contará, en caso de daños de carácter físico o psíquico, desde

que el hecho aconteció o desde la curación o determinación del alcance

de las secuelas (artículo 67.1 de la LPAC).

En el presente caso, se cuestiona un proceso quirúrgico y

asistencial iniciado el día 29 noviembre de 2018, en el Hospital

Universitario Fundación Jiménez Díaz, así como en su seguimiento

posterior. A la vista de la documentación incorporada al procedimiento,

se tiene la reclamación por formulada en plazo, puesto que la

reclamación se interpuso el día 27 de octubre de 2021 y tomaremos

como fecha de estabilización de las lesiones, el día 20 de abril de 2021,

en que fue valorada en el Servicio de Neurocirugía del HUFJD y se

concluyó que, desde el punto de vista quirúrgico no había ningún

tratamiento que ya pudiera solventar sus dolencias de espalda, pese a

continuar recibiendo asistencia en la Unidad del Dolor, en Urología, en

Rehabilitación, Psicología Clínica y en Psiquiatría, ante la cronificación

de su patología lumbar y las posibles complicaciones resultantes del

proceso degenerativo que la aquejaba y sus problemas adaptativos.

Respecto a la tramitación del procedimiento ha de estarse a lo

establecido en la LPAC. En este caso, consta que se han recabado

diversos informes de los responsables de los servicios a los que se

imputa la producción del daño, conforme reclama el artículo 81 de la

LPAC y también se ha recabado el informe de la Inspección Sanitaria.

Posteriormente se ha concedido el trámite de audiencia y alegaciones

finales a la reclamante y al centro concertado y se ha elaborado la

30/39

correspondiente propuesta de resolución, que desestima la

reclamación, según ya se indicó.

Analizado así el desarrollo procedimental, cabe concluir que la

instrucción del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido

trámite alguno que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible

para resolver.

TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración

se recoge en el artículo 106.2 de la Constitución Española y garantiza

el derecho de los particulares a ser indemnizados de toda lesión que

sufran en cualquiera de sus bienes y derechos como consecuencia del

funcionamiento de los servicios públicos.

Según constante y reiterada jurisprudencia, el sistema de

responsabilidad patrimonial presenta las siguientes características: a)

unitario: rige para todas las Administraciones; b) general: abarca toda

la actividad -por acción u omisión- derivada del funcionamiento de los

servicios públicos, tanto si éstos incumben a los poderes públicos,

como si son los particulares los que llevan a cabo actividades públicas

que el ordenamiento jurídico considera de interés general; c) de

responsabilidad directa: la Administración responde directamente, sin

perjuicio de una eventual y posterior acción de regreso contra quienes

hubieran incurrido en dolo, culpa, o negligencia grave; d) objetiva,

prescinde de la idea de culpa, por lo que, además de erigirse la

causalidad en pilar esencial del sistema, es preciso que el daño sea la

materialización de un riesgo jurídicamente relevante creado por el

servicio público; y, e) tiende a la reparación integral.

Para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la

Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva

realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e

individualizado con relación a una persona o grupo de personas. b) Que

31/39

el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia

del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, en una

relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin

intervención de elementos extraños que pudieran alterar dicho nexo

causal. c) Ausencia de fuerza mayor, y d) que el reclamante no tenga el

deber jurídico de soportar el daño.

En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que

presenta este instituto es que por las singularidades del servicio

público de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad

hoc como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En

este sentido la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid

de 11 de marzo de 2022 (recurso 771/2020), recuerda que, según

consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,

«el hecho de que la responsabilidad extracontractual de las

Administraciones públicas esté configurada como una

responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con

haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en

el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico

correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que

indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes, al

contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que

haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el

daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de

un daño que el paciente no tenga el deber de soportar", debiendo

entenderse por daño antijurídico, el producido (cuando) no se actuó

con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc?.

En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración

Sanitaria ?... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función

del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse

una responsabilidad basada en la simple producción del daño,

32/39

puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de

responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la

obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea

absolutamente beneficioso para el paciente? ( STS Sección 6ª Sala

C-A, de 7 marzo 2007).

En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la

obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en

todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del

resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a

curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones

requeridas, según el estado de la ciencia (SSTS de 4 de febrero y 10

de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003).

En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad

patrimonial por los daños o perjuicios generados por el

funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia

sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo,

sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la

prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el

incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del

servicio.

A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños

que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen

podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la

ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen

aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de

acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería

indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un

riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque

existiera un nexo causal.

33/39

En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un

dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de

causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el

resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde

con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si

a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la

propia enfermedad o a otras dolencias del paciente».

CUARTA.- De los presupuestos anteriormente señalados se

deduce que no cabe plantearse una posible responsabilidad de la

Administración, sin la existencia de un daño real y efectivo.

En el caso que nos ocupa está acreditado que la paciente padece

una serie de daños y trastornos de gravedad, de carácter físico y

también psicológico-adaptativos, que la reclamante considera

consecuencia de los tratamientos dispensados.

Concretamente, la incontinencia urinaria se asocia al bloqueo

epidural practicado el día 8 de noviembre de 2018 y, el resto de sus

dolencias y complicaciones traumatológicas se plantean como el

resultado de las intervenciones quirúrgicas a que posteriormente fue

sometida, siendo la primera la microdisectomía L5-S1 y foraminotomía

izquierda que se le practicó el día 29 de noviembre de 2018, en el

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, que considera que

estuvo afectada por serias deficiencias que determinaron que tuviera

que ser reintervenida en otras tres ocasiones y que vincula con

secuelas motoras, urológicas y psicológico-adaptativas.

Centrado así el objeto de la reclamación, vamos a analizar los

reproches enunciados, partiendo de lo que constituye la regla general y

es que la prueba de los presupuestos que configuran la responsabilidad

patrimonial de la Administración corresponde a quien formula la

reclamación. En este sentido se ha pronunciado, entre otras, la

34/39

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 8 de abril de

2022 (recurso 1079/2019), con cita de la jurisprudencia del Tribunal

Supremo. Además, como añade la citada sentencia, ?las alegaciones

sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios

idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante

una cuestión eminentemente técnica?.

En este caso, la reclamante no ha aportado directamente al

procedimiento ninguna prueba técnico-médica que acredite que la

asistencia sanitaria no fue conforme a la lex artis, oponiéndose a los

planteamientos de los servicios médicos cuestionados y a los propios de

la Inspección Sanitaria, sin sustento adicional al de sus propias

consideraciones personales.

Frente a tal planteamiento y en sentido coincidente, se aportan

explicaciones fundamentadas por los responsables de Neurocirugía,

Urología, Rehabilitación y Urgencias del HUFJD y por la propia

Inspección Médica, que argumentan que la atención dispensada fue

completa, sin omisión de medios diagnósticos ni terapéuticos,

coordinada y continuada en el tiempo; pese a lo cual no han podido

evitar la gravedad de la situación actual de la paciente.

Efectuando un análisis cronológico de los reproches, frente a la

pretendida causación de la incontinencia urinaria por el bloqueo

epidural al que se sometió la paciente el 8 de noviembre de 2018,

debemos destacar que el pertinente documento de consentimiento

informado recoge expresamente como posible complicación

subsiguiente a esa técnica, la ?dificultad para el control de los esfínteres

vesical o anal? -folio 3.128 del expediente-.

Se argumenta en tales informes que, la indicación de la

microdisectomía L5-S1 y foraminotomía L5-S1 izquierda, realizada

inicialmente fue debida a la presencia de un cuadro de lumbociatalgía

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izquierda, de aproximadamente seis semanas de evolución,

acompañado de alteraciones de la sensibilidad e incompetencia en

reposo del esfínter vesical, con el hallazgo en RMN de una voluminosa

hernia discal posterolateral izquierda, extruida y migrada caudalmente,

que contactaba sobre todo con la raíz S1 izquierda en el receso lateral.

El citado cuadro clínico no había mejorado con el tratamiento

conservador realizado, puesto que el bloqueo efectuado en noviembre

de 2018, no logro hacer remitir la grave sintomatología.

En cuanto a la técnica quirúrgica, se explica que la

microdiscectomía consiste en la resección de una porción lo más

reducida posible de la lámina (hemilaminectomía parcial del lado

afectado) y la extracción del material discal herniado, empleando un

microscopio o gafas lupa para mejorar la visualización del campo

operatorio, lo que permite que la incisión sea menor y que, en el

supuesto que la raíz nerviosa esté atrapada, puede ser necesario

ampliar el foramen intervertebral (foraminotomía) para facilitar la

liberación del citado nervio. En este caso hubo de combinar ambas

actuaciones, confirmándose que la raíz quedaba liberada y,

previamente a la intervención quirúrgica, no se objetivaron signos de

inestabilidad u otra condición de la columna vertebral que aconsejaran

la realización de una artrodesis como técnica complementaria a la

microdisectomía.

Pese a lo indicado, y concurriendo un permanente seguimiento de

la paciente, en la consulta de Neurocirugía del día 20 de octubre de

2020 se indicó una nueva intervención quirúrgica consistente en

estabilización lumbar L5-S1 con tornillos pediculares (artrodesis),

porque aunque no se objetivaba inestabilidad lumbar se encontraron

importantes hallazgos de discopatía degenerativa L5-S1, que no

estaban previamente presentes, siendo la existencia de cambios

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degenerativos graves una de las indicaciones recogidas en la

bibliografía para la práctica de artrodesis vertebral.

Respecto a la malposición del tornillo L5 y la durotomía accidental,

se indica que se produjo en la intervención del 29 de octubre de 2020,

se destaca que entre los riesgos descritos en la literatura médica en la

realización de una cirugía de columna en general está la durotomía

(rotura de la dura madre) accidental con salida de líquido

cefalorraquídeo y la malposición de los tornillos transpediculares, en la

práctica de una artrodesis instrumentada y se contemplaban en el

documento de consentimiento informado que la reclamante firmó y que

obra en el expediente. Textualmente aparece en el citado documento de

consentimiento informado en el apartado de riesgos de la intervención

artrodesis: ?la instrumentación con mala colocación de los tornillos fuera

de su sitio en el hueso en 0-10% a veces produciendo dolor o déficit

neurológico en 0-3%...? y ?la fístula del líquido cefalorraquídeo con salida

de material acuoso por la herida en el 0,1 al 9 %? ?folio 3.119 del

expediente-.

En el caso analizado, según consta en el protocolo quirúrgico,

procedimiento quirúrgico, la artrodesis estuvo asistida por técnicas de

imagen intraoperatoria tanto para colocar los tornillos como para

comprobar su correcta posición.

Además, según consta, se tomaron medidas diagnósticas precoces

durante el postoperatorio inmediato y una vez diagnosticadas las

complicaciones, se procedió al tratamiento quirúrgico de la malposición

y al tratamiento conservador de la durotomía (reposo en cama 48

horas) y las citadas medidas fueron eficaces.

Por ello, según determina la Inspección Sanitaria: ?aunque

ocurrieron las complicaciones descritas, no se considera acreditado que

fuera debido a una mala realización de la técnica y por lo tanto a un

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incumplimiento de la lex artis ad hoc, ya que intraoperatoriamente se

comprobó la correcta posición de los tornillos. Se consideran riesgos

consustanciales a la intervención quirúrgica que pueden ocurrir incluso

con estricto cumplimiento de la lex artis?.

Con posterioridad a la resolución quirúrgica de la malposición de

los tornillos, se produjo una mala evolución clínica de la paciente, con

persistencia incapacitante del dolor lumbar y del miembro inferior

izquierdo, alteraciones de la sensibilidad y de la marcha, incontinencia

de esfínteres y alteraciones psicológicas.

Durante este periodo se ha realizado un seguimiento estrecho de

la paciente por diversos especialistas (Neurocirugía, Rehabilitación,

Unidad del Dolor, Neurología, Urología, Psiquiatría, Psicología Clínica)

en diferentes hospitales (Fundación Jiménez Díaz, Hospital Ramón y

Cajal y La Paz). Asimismo, se han realizado varias pruebas diagnósticas

de imagen (RMN, TAC) que concluyen en la existencia de cambios

postquirúrgicos sin indicación de nueva intervención quirúrgica y dos

EMG, el último de junio de 2023 que concluye que el patrón

electromiográfico en el contexto del cuadro clínico de la paciente podría

ser indicativo de la existencia de una afectación motora radicular S1

izquierda de mínima intensidad de evolución crónica sin signos de

actividad.

En conclusión, los informes incorporados al procedimiento, que no

han sido contradichos con prueba alguna aportada por la interesada,

permiten entender que no hubo ninguna vulneración de la lex artis,

sino que se hizo un tratamiento y seguimiento multidisciplinar

adecuado de la paciente por parte de los servicios sanitarios del

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, en función de los

signos y síntomas que presentaba en cada momento, si bien no

pudieron evitar que la tras la primera cirugía sobreviniera una nueva

complicación por la patología degenerativa que presentó la paciente,

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que determinó la necesidad de una estabilización con artrodesis

lumbar, en la que se concretaron dos de los riesgos previstos,

inherentes a la dificultad del proceso y contemplados en el documento

de consentimiento informado, solucionadas adecuadamente y que

cursaran unas graves complicaciones que determinaron la evolución

incapacitante de la paciente y sus problemas psicológicos y adaptativos

añadidos; pero que no resultan imputables ni a mala praxis en la

intervención, que discurrió sin incidencias, ni a una omisión de medios

en el postoperatorio, según lo expuesto. Como hemos recordado

reiteradamente en nuestros dictámenes y recoge, entre otras, la

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 27 de junio

de 2019 (recurso 505/2017):

?En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la

obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en

todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del

resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a

curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones

requeridas, según el estado de la ciencia (SSTS de 4 de febrero y 10

de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003)?.

En mérito a cuanto antecede, la Comisión Jurídica Asesora

formula la siguiente

CONCLUSIÓN

Procede desestimar la presente reclamación, al no haberse

acreditado mala praxis en la atención dispensada en el Hospital

Universitario Fundación Jiménez Díaz.

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A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá

según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el

plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad

con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.

Madrid, a 14 de marzo de 2024

La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora

CJACM. Dictamen n.º 137/24

Excma. Sra. Consejera de Sanidad

C/ Aduana, 29 - 28013 Madrid