Dictamen de Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid 0057/18 del 08 de febrero del 2018

Resumen

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por mayoría en su sesión de 8 de febrero de 2018, sobre la consulta formulada por el consejero de Sanidad al amparo del artículo 5.3. de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el asunto promovido por Doña ?? sobre indemnización de los daños y perjuicios relacionados con una postpunción dural en la administración de la anestesia epidural.

Tesauro: Lex artis. Obligación de medios

Informe de la Inspección sanitaria

Consentimiento informado incompleto o insuficiente

Asistencia sanitaria

Contestacion

Gran Vía, 6, 3ª planta

28013 Madrid

Teléfono: 91 720 94 60

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la

Comunidad de Madrid, aprobado por mayoría en su sesión de 8 de

febrero de 2018, sobre la consulta formulada por el consejero de

Sanidad al amparo del artículo 5.3. de la Ley 7/2015, de 28 de

diciembre, en el asunto promovido por Doña ?? sobre indemnización

de los daños y perjuicios relacionados con una postpunción dural en la

administración de la anestesia epidural.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- El 17 de junio de 2016 se presentó en el registro del

Servicio Madrileño de Salud, escrito de solicitud de responsabilidad

patrimonial firmado por la reclamante y por un abogado colegiado del

ICAM, en el que se remontaban a la fecha del 26 de febrero de 2015,

en la que, al haber sentido movimientos fetales, había acudido a

Urgencias del Hospital Universitario ?Puerta de Hierro Majadahonda?

(HUPHM) a las 7:38 horas de la mañana en estado de gestación de

40+4 semanas.

Sigue relatando que se le indició volver en dos horas para una

reexploración, ingresando a las 10:44 y, ya a las 12:30, se produjeron

tres intentos fallidos de instauración de anestesia epidural con

Dictamen nº: 57/18

Consulta: Consejero de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 08.02.18

2/26

imposibilidad de progresión del catéter. Según explica, fue el propio

facultativo el que decidió esperar a que el siguiente intento fuera

efectuado por un compañero cuando tuviera lugar el siguiente cambio

de turno, lo que fue realizado a las 15:15 consiguiendo introducir el

catéter, produciéndose a resultas de todo ello una parestesia

transitoria del miembro inferior izquierdo.

Fue a las 18:40 horas del 26 de febrero de 2015 cuando,

siguiendo el relato de la reclamación y mediante parto eutócico, la

reclamante daría a luz a un varón sano de 3,420 kg. Al quedar

ingresada en planta (eran las 21:40 h) seguía experimentando

hormigueo en el miembro inferior izquierdo y, ya al día siguiente,

mostraba un cuadro de cefalea, rigidez de nuca y tinnitus que

empeoraba al levantarse y mejoraba en decúbito, de cuya evolución en

los días siguientes da detallada cuenta el escrito de reclamación.

En el momento del alta hospitalaria, dada el 2 de marzo de 2015,

se estableció el diagnóstico de puérpera con cefalea postpunción dural

por punción dural inadvertida cuya clínica aparecía a los 90 minutos

de levantarse, estableciéndose tratamiento conservador -según decía el

informe correspondiente- después de haber explicado a la paciente las

diferentes opciones.

No obstante, la reclamación especifica que con posterioridad al

alta no cesó el cuadro de cefalea, acúfenos y mareos, siendo así que al

mediodía del 10 de abril, cuando la actual reclamante se encontraba

dando de lactar a su hijo, presentó una pérdida de conocimiento. Una

vez trasladada junto con el menor a Urgencias del Hospital

Universitario de Móstoles (HUM), en el que se le realizaría un TAC

cerebral, se estableció el diagnóstico de hematoma subdural agudo con

foco de resangrado sin descartar patología tumoral y, en cuanto al

menor, se le diagnosticó un trauma craneal/contusión craneal sin

signos de alarma.

3/26

La reclamante estuvo posteriormente ingresada para estudio por

el Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico San Carlos (HCSC), en

el que se le implantó tratamiento farmacológico y a través de las

correspondientes pruebas se descartó la existencia de un cuadro

epiléptico. Finalmente, el hematoma remitiría por reabsorción, no

siendo precisa la intervención quirúrgica.

En cuando a la evolución posterior, la reclamación da cuenta de

que, en la última consulta en Neurología de 10 de mayo de 2016 y una

vez retirados los antiepilépticos, se ha optado por instaurar

tratamiento antidepresivo debido al síndrome ansioso-depresivo que

padece la reclamante, quedando fijada la siguiente revisión en un plazo

de seis meses, y que su MAP le había derivado a Psicología, donde

tenía señalada una cita para valoración el 3 de octubre.

La interesada considera que la cefalea, mareos, acúfenos, dolores

cervicales, el episodio de pérdida de conocimiento y la lesión de su hijo,

las pruebas con contraste a las que ha tenido que someterse y el

tratamiento farmacológico, así como el síndrome ansioso depresivo,

son consecuencia de una deficiente praxis en la instauración de la

anestesia epidural previa al parto. En dicho sentido, resalta que,

conforme se acredita con la documentación acompañada a la

reclamación, los tres punzamientos fallidos provocaron una lesión de

la duramadre que a su vez determinó una pérdida de líquido

cefalorraquídeo, ocasionando la bajada de la presión intracraneal, el

aumento de la vasodilatación craneal y la tensión de los nervios

cervicales. Y que es sabido por la ciencia médica que la frecuencia en

los intentos de punción produce múltiples orificios durales pequeños

que provocan una pérdida de líquido cefalorraquídeo equivalente a la

de uno grande. Asimismo, refleja que, una vez producida la lesión,

tampoco fue debidamente diagnosticada ni tratada, ?circunstancias que

indubitadamente supusieron los agravantes que posteriormente ha

4/26

sufrido la citada, ante un deficiente deber de seguimiento por los

facultativos que debieron hacerlo?.

Llamaba también la atención sobre la inexistencia del

consentimiento informado, puesto que ni en el momento del ingreso

para el parto ni en ninguno otro anterior fue advertida de los posibles

riesgos que se podían derivar del hecho de someterse a anestesia

epidural.

Finalmente, aclaraba que su reclamación no podía ser

considerada extemporánea, puesto que todavía no había recibido el

alta de las secuelas derivadas del episodio denunciado, como

demostraba la próxima cita en Psicología fijada para el mes de octubre

de 2016.

La reclamación se acompañaba de documentación médica relativa

al proceso asistencial denunciado y a la evolución de las lesiones

sufridas a consecuencia del mismo.

SEGUNDO.- En relación con el contenido de la reclamación, la

consulta del expediente administrativo ha puesto de manifiesto los

siguientes hechos:

1. La paciente actualmente reclamante, cuando contaba con 33

años de edad, acudió a las 6:10 h de la mañana del 26 de febrero de

2015 a Urgencias del HUPHM por percepción de movimientos fetales.

Consta en el historial clínico que la gestación le había sido controlada

en el mismo centro sanitario desde el tercer trimestre de embarazo,

obedeciendo a un curso normal la evolución, y que no tenía

antecedentes de interés.

Con el diagnóstico de pródromos de parto, fue dada de alta a las

7:49 h con la indicación de volver a Urgencias al cabo de dos horas

para una reexploración. Fue así como, siendo las 10:44 h del mismo

5/26

día, ingresó en el Servicio de Obstetricia en estado de gestación de

40+4 semanas.

A las 12:30 h, por parte de una facultativo del Servicio de

Anestesia y Reanimación, se produjo un primer intento de

instauración de la anestesia epidural mediante canalización de catéter

epidural. Según las anotaciones del evolutivo de la paciente durante el

proceso de parto, se produjeron dos intentos fallidos de anestesia. A

decir de la reclamante y de la Inspección Sanitaria, los intentos fueron

tres, produciéndose mediante punción lumbar siendo el último

localizado en el espacio intervertebral L3-L4.

Ya a las 15:15 h., por parte de un facultativo distinto se realizó

una punción exitosa en el espacio intervertebral L5-S1, advirtiendo en

ese momento la paciente parestesias transitorias en el miembro

inferior izquierdo durante la progresión del catéter.

A las 18:40 h se produjo el alumbramiento, naciendo un varón

sano sin ninguna alteración reseñable.

En el momento de la subida de la madre a la planta (21:40 h),

refería mantener parestesias en el miembro inferior izquierdo.

A partir del día siguiente, 27 de febrero de 2015, la paciente

manifestó un cuadro de cefalea, rigidez de nuca y tinnitus. Consta en

el historial clínico, en el escrito de reclamación y en el informe de la

Inspección Sanitaria la evolución de la paciente en los días siguientes,

en los que, al mantenerse el cuadro con oscilaciones en cuanto a la

persistencia de sus síntomas, se le instauró tratamiento mediante

corticoides, AINEs, cafeína y hormona adrenocorticotropa y prolongó el

ingreso hospitalario hasta que, el 2 de marzo de 2015, considerándola

en situación estable, se le dio el alta con el diagnóstico de puérpera

con síndrome de cefalea postpunción dural por punción dural

6/26

inadvertida. Al alta se le prescribió un tratamiento mediante la ingesta

de una combinación de analgésicos, cafeína en desayuno y comida e

indicación de acudir a Anestesia Obstetricia en caso de

empeoramiento.

2. El 10 de abril de 2015 acudió a Urgencias del HUM a las 19:29

h refiriendo que hacía siete horas, mientras amamantaba a su hijo

recién nacido, presentó una pérdida de conocimiento de la que no

tenía constancia del tiempo de posible duración, con relajación de

esfínteres y mordedura de lengua. Tras la realización, entre otras

pruebas, de un TAC de cráneo urgente, se estableció el juicio clínico de

hematoma subdural agudo con foco de resangrado sin que se pueda

descartar patología tumoral.

Fue trasladada al HCSC, en cuyo Servicio de Neurocirugía

permaneció ingresada hasta el 14 de abril. Durante el ingreso se le

realizó un segundo TAC craneal que permitió confirmar la existencia de

un hematoma subdural subagudo-crónico, siéndole instaurado

tratamiento antiepiléptico y corticosteroide.

Tras el alta hospitalaria de esta incidencia, acudió a revisiones de

Neurocirugía del mismo HCSC, siendo dada de alta el 7 de agosto de

2015 al haberse reabsorbido el hematoma subdural según mostraba el

TAC de control realizado el 27 de abril, sin que fuera necesario para

ello tratamiento quirúrgico.

Asimismo, después del alta dado el 14 de abril, la paciente

reclamante ha sido tratada por el Servicio de Neurología del HCSC en

relación con probable crisis epiléptica, por hematoma subdural tras

punción para analgesia epidural. En el seguimiento, tras ser informado

como normal un electroencefalograma realizado el 30 de abril, se

dispuso la retirada progresiva de la medicación antiepiléptica que

concluyó el 6 de agosto de 2015. Mediante videoelectroencefalograma

7/26

realizado el 7 de agosto, que descartó la existencia de un foco

epileptógeno.

En la siguiente y última revisión de la reclamante por dicho

Servicio antes de la presentación de la reclamación, producida en

noviembre de 2015 sin recibir tratamiento en el ínterin ni manifestar

nuevas crisis. En dicha revisión, se le prescribió medicación

antidepresiva para el tratamiento de un síndrome ansioso depresivo.

3. En cuanto al hijo recién nacido de la actual reclamante, consta

haber sido atendido en Urgencias del HUM en la noche del 10 de abril

de 2015, a sus 43 días de vida, por traumatismo craneoencefálico. Su

padre refirió que se había caído de brazos de su madre al sufrir esta

una pérdida de conocimiento, y que, en un momento dado del que no

se sabía cuánto tiempo había podido transcurrir desde la caída, la

mujer de la limpieza había entrado a su dormitorio encontrándolo

llorando en el suelo. Tras su exploración física y la realización de

radiografías anteroposterior y lateral de cráneo y de falanges de los

dedos tercero y cuarto de la mano derecha, se estableció el diagnóstico

de trauma craneal/contusión craneal sin signos de diagnóstico en el

momento actual. No se entendió preciso tratamiento, recomendándose

no obstante la vigilancia de la posible aparición de lesiones, la vuelta a

Urgencias en caso de empeoramiento o cambio de la sintomatología y

el control por parte de su pediatra.

TERCERO.- Recibida la reclamación, por oficio de 27 de junio de

2016, de la jefa de Área de Responsabilidad Patrimonial y Actuaciones

Administrativas del SERMAS, se informó a la interesada de la

tramitación del procedimiento, así como del plazo para su resolución y

del sentido de un posible silencio administrativo.

En el transcurso del procedimiento, se ha recabado informe del

Servicio de Anestesia, UCPQ (Unidad de Recuperación Postanestésica)

8/26

y Dolor del HUPHM, siendo emitido con fecha 11 de julio de 2016 y

firmado por su jefe y la facultativo (FEA) que asistió a la paciente

actualmente reclamante.

Solicitado informe de la Inspección Sanitaria, el funcionario al que

se le atribuyó dicha tarea solicitó la ampliación de la información

contenida en el historial médico de la reclamante.

En primer lugar, instó al Servicio de Anestesia y Reanimación del

HUPHM la remisión de los protocolos de analgesia epidural y de

actuación en caso de cefalea postpunción dural, así como de las

anotaciones correspondientes a los seguimientos telefónicos de la

evolución de la paciente realizados por dicho Servicio tras el alta

hospitalaria de 2 de marzo de 2015 y entre el 4 de mayo y el mes de

septiembre de ese mismo año.

Con posterioridad a tal petición, fueron incorporadas al

expediente administrativo sendas copias de los protocolos de técnicas

analgésicas para el control del dolor durante el proceso de parto y de

cefalea postpunción dural. En sus páginas figuraba la mención de

haber sido revisados por la Unidad de Calidad, pero no constaba la

fecha de su aprobación.

En cuanto al HUM, le pidió procediera a la revisión de las

imágenes de los TAC realizados a la paciente reclamante los días 10 de

abril de 2015 y 11 de abril de 2016 y se emitiera informe ?a fin de

aclarar la discrepancia en cuanto al diagnóstico existente en los

informes emitidos previamente de dichos TAC?. Asimismo, se le pedía

que, en el caso de que la conclusión respecto al diagnóstico fuera la de

hematoma subdural, se aclarase si era agudo, subagudo o subagudo

con datos de resangrado o crónico.

9/26

Consta al folio 297 un conciso informe del jefe del Servicio de

Radiodiagnóstico del HUM de fecha 22 de septiembre de 2016, en el

que expresa:

?Con fecha 11 de abril de 2015 a la paciente [reclamante] se le

solicita desde el Servicio de Urgencias de nuestro Centro una TC

craneal que se realiza a las 1:08 horas de la madrugada. Esta

prueba se completa con contraste i.v. esa misma mañana a las

9:14 horas.

Analizadas las imágenes de estas dos pruebas, la patología

consiste en una colección extraxial con características de cronicidad

y áreas de resangrado agudo.

Esta lesión extraxial parece tratarse de una colección subdural

crónica con áreas de resangrado agudo que en su porción medial

remeda a una colección epidural por su morfología biconvexa, la

cual probablemente sea debida a la existencia de membranas en

relación con la cronicidad de la lesión?.

Finalmente, el inspector actuante solicitó del HUCSC la remisión

de la historia del Servicio de Neurocirugía con la anotaciones médicas,

de Enfermería y del auxiliar de clínica, así como la emisión de un

informe en el caso de haberse realizado un TAC craneal durante el

ingreso de la reclamante del 11 al 14 de abril de 2015.

La documentación remitida por el último hospital citado figura

incorporada a los folios 335 a 352 del expediente administrativo. En

particular, figura entre ella el informe del alta emitido por el Servicio de

Neurocirugía el 14 de abril de 2015, en el que se hace constar:

?Motivo de ingreso.

10/26

Paciente de 34 años que presenta cefalea post-punción lumbar tras

parto el 26/2/15, tratada con AINES y cafeína.

Desde entonces cefalea que remite con medicación. Es remitida a la

urgencia del Hospital de Móstoles por pérdida del conocimiento de

duración no determinada, amnesia lacunar, desorientación tras el

episodio, con la lengua mordida y pérdida del control esfínter

urinario.

A la exploración tiene puntuación de Glasgow=15, sin focalidad

neurológica, no signos meníngeos.

Aporta TAC: imagen sugerente de hematoma subdural

Subagudo/crónico parietal derecho de pequeño, discreto efecto de

masa sobre surcos de la convexidad subyacente.

Permanece en observación en la planta de Neurocirugía tras iniciar

tratamiento con dexametasona y anticomicial con Keppra,

permaneciendo asintomática.

Diagnóstico: hematoma subdural subagudo/crónico.

Tratamiento: Keppra 250 mg con el desayuno y 500 mg con la

cena. Puede continuar con la lactancia. Revisión en consulta de

Neurocirugía según cita adjunta. Se solicita TAC cerebral de control

de forma ambulante?.

Completada la información, la Inspección Sanitaria emitió informe

de 26 de julio de 2016, en el que, tras establecer los antecedentes de

hecho del caso y fijar las consideraciones médicas que se tuvieron por

oportunas en relación con la anestesia epidural, señalaba:

?En el caso de [la paciente reclamante] fue atendida en el Hospital

Universitario Puerta de Hierro Majadahonda con pródromos de

parto el 26 de febrero de 2015. Se realizó la técnica de canalización

11/26

de catéter epidural para administrar analgesia epidural, con el

objetivo de controlar el dolor del parto. Dicha técnica fue realizada

por parte del Servicio de Anestesia de dicho hospital, siguiendo el

protocolo establecido acorde con la normal práctica clínica.

Se produjeron tres intentos para canalizar el catéter epidural. Los

dos primeros fueron realizados por un especialista de anestesia. En

la historia consta que se pasa Consentimiento Informado antes de

realizar la técnica. El tercer intento fue realizado por un especialista

de anestesia distinto al primero. En esta ocasión también consta en

la historia clínica que se pasó a Consentimiento Informado antes de

realizar la técnica.

En la historia clínica existen dos Consentimientos informados para

anestesia epidural, a nombre de la reclamante, firmados por ella,

pero en los que no consta la fecha, por lo que es imposible

determinar si los dos consentimientos informados corresponden a

los dos intentos de realizar la canalización del catéter epidural del

parto que nos ocupa en esta reclamación, o bien alguno de ellos

corresponde a la técnica de anestesia epidural del parto que la

reclamante tuvo con fecha 04/08/2011, atendido también en el

Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda.

Sin embargo se ha de reseñar que en ambos Consentimientos

Informados figura ?la punción intradural (salida de líquido

cefalorraquídeo que rodea la médula). Puede producir dolor de

cabeza?, como complicación de la anestesia epidural, por lo que

según se desprende de lo que consta en la historia clínica la

reclamante fue informada de esta complicación.

Tras la revisión de la documentación, se desprende que no se había

observado la salida de LCR ni durante la realización de la técnica,

ni posteriormente. Cuando [la paciente reclamante] fue

12/26

diagnosticada de cefalea postpunción dural inadvertida, fue

valorada diariamente por el Servicio de Anestesia, aplicando el

tratamiento conforme al protocolo existente a tal efecto, que es

acorde con la normal práctica clínica. Incluso al alta hospitalaria se

hizo un seguimiento telefónico.

En lo referente al diagnóstico y tratamiento del hematoma subdural

se ha realizado de acuerdo a la normal práctica clínica.

En el caso de [el hijo de la reclamante], tras ser atendido de

urgencias, en el Hospital Universitario de Móstoles, fue dado de

alta con el diagnóstico de trauma craneal/contusión craneal y

exploración neurológica normal. Tras ser dado de alta del Servicio

de Urgencias, no requirió atención posterior, tal como se ha podido

comprobar a través del visor Horus.

VI.- Conclusión.

A tenor de lo anteriormente expuesto, la Inspectora que suscribe

considera, que la asistencia prestada a [la paciente reclamante] en

el Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda fue

conforme a la normal práctica clínica.

Si bien en lo referente al Consentimiento Informado, sobre la

anestesia epidural en el parto, la Inspectora que suscribe no puede

determinar si los dos Consentimientos Informados que figuran en la

historia, se corresponden con los dos intentos de anestesia epidural

en relación con el parto que tuvo lugar el 26/2/2015, al no

encontrarse fechados, o alguno de ellos se corresponde con la

anestesia epidural que se realizó con motivo del parto que tuvo

lugar el 04/8/2016 [sic]. Sin embargo todo hace indicar por la

documentación existente que la reclamante fue informada sobre el

procedimiento de anestesia epidural?.

13/26

Concluida la instrucción, mediante oficio de 15 de noviembre de

2016 se otorgó el trámite de audiencia a la reclamante, que, mediante

escrito presentado el 4 de diciembre de 2016, expuso su

disconformidad con los informes médicos emitidos a lo largo del

procedimiento incidiendo en general en los argumentos ya expuestos

en el escrito inicial de reclamación. En particular, volvió a insistir en la

deficiencia de la información que le fue proporcionada con carácter

previo en relación con la asistencia al parto, al no hacer referencia los

documentos de consentimiento informado a la posible aparición de un

hematoma subdural, no pudiendo servir de excusa para su falta de

consignación el que la complicación que sufrió tuviera una incidencia

baja en este tipo de intervenciones. Advertía también que, los dos

documentos de consentimiento informado incluidos en el historial

clínico, no solo no estaban fechados según había advertido la

inspectora médica actuante, sino que en el segundo de ellos no

figuraba el nombre del paciente ni el del facultativo como tampoco la

firma de éste, y que la firma que constaba como propia de la

reclamante no coincidía con la del primer consentimiento y resultaba

ilegible siendo así que por parte de aquélla se ratificaba no haber sido

recabada su firma a los referidos efectos. Acusaba así de que los dos

consentimientos eran producto de una falsificación, cosa que se

acreditaba teniendo en cuenta que la reclamante, cuando solicitó el

historial clínico con anterioridad a la reclamación, había solicitado por

escrito después de revisarlo su ampliación con fecha 17 de febrero de

2016 al no constar en el mismo el consentimiento informado de la

intervención. Reiteraba finalmente la incidencia del episodio sobre su

ámbito familiar, al no ser posible conocer si la caída de su hijo a

consecuencia del desmayo producido con posterioridad al alta

hospitalaria, podría depararle consecuencias negativas en el futuro, y

volvía a poner en duda la pericia de la facultativa que le punzó tres

veces de forma infructuosa.

14/26

Formalizado el trámite de audiencia, el viceconsejero de Sanidad

ha formulado propuesta de resolución de 15 de diciembre de 2017 en

el sentido de desestimar la reclamación patrimonial al considerar que,

conforme al criterio de la Inspección Sanitaria que se reproducía

parcialmente, había de considerarse que ?la prestación sanitaria fue

adecuada y conforme a la lex artis?.

Emitida la propuesta de resolución se ha formulado consulta que

ha tenido entrada en la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de

Madrid el 10 de enero de 2018, dando lugar al expediente nº 5/18 que

ha correspondido al letrado vocal D. Tomás Navalpotro Ballesteros, que

formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen, deliberada y

aprobada por el Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora en su sesión

de 8 de febrero de 2018.

La solicitud del dictamen fue acompañada de la documentación

que, numerada y foliada, se consideró suficiente.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de

Madrid emite su dictamen preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f)

a. de su Ley 7/2015, de 28 de noviembre, por ser la reclamación de

responsabilidad patrimonial de cuantía indeterminada y a solicitud de

un órgano legitimado para ello, según el artículo 18.3.a) del

Reglamento de Organización y Funcionamiento de la Comisión

Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por el Decreto

5/2016, de 19 de enero, del Consejo de Gobierno (ROFCJA).

15/26

SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad

patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada según consta en

los antecedentes, ha de ajustarse a lo dispuesto en los artículos 139 y

siguientes de la 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de

las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo

Común (LRJ-PAC), y en el Reglamento de los Procedimientos de las

Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial,

aprobado por el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo (RPRP). Así se

deduce del hecho de haberse iniciado con anterioridad a la entrada en

vigor de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento

Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), en

virtud de lo dispuesto en la disposición transitoria tercera de esta ley.

La reclamante ostenta legitimación activa para deducir la

pretensión de responsabilidad patrimonial, al ser la persona

directamente afectada por la asistencia sanitaria pretendidamente

deficiente. También la ostenta para solicitar una indemnización en

nombre de su hijo, en virtud de la representación legal establecida en

el artículo 162 del Código Civil.

En cuanto a la legitimación pasiva para soportar la reclamación,

corresponde a la Comunidad de Madrid como titular del servicio

sanitario de carácter público en su ámbito territorial, a cuya prestación

coadyuva el centro sanitario cuya actuación es puesta en tela de juicio.

Entre los trámites seguidos, tal como ha quedado expuesto en los

antecedentes de hecho de este dictamen y según exige el artículo 10.1

del RPRP, se ha recabado informe del Servicio relacionado con los

hechos a los que se refiere la reclamación, que es el de Anestesia,

UCPQ y Dolor del HUPHM. Asimismo, se ha incorporado al expediente

administrativo un informe de la Inspección Médica sobre los hechos

que motivan la reclamación y el historial clínico del centro implicado

en el proceso asistencial. Instruido el procedimiento se ha otorgado el

16/26

trámite de audiencia a la reclamante, y se ha dictado una propuesta de

resolución.

Por consiguiente, no se observan deficiencias generadoras de

indefensión o que impidan al mismo alcanzar el fin que le es propio.

Por lo que se refiere al plazo, de acuerdo con lo dispuesto en el

artículo 142.5 LRJ-PAC, el derecho a reclamar prescribe en el

transcurso de un año a contar desde el hecho causante o de

manifestarse su efecto lesivo. Este plazo se contará, en el caso de

daños de carácter físico o psíquico, desde la curación o la

determinación del alcance de las secuelas.

La reclamación se relaciona con la asistencia al parto que tuvo

lugar el 26 de febrero de 2015. No obstante, de la documentación

aportada por la reclamante se constata que, todavía a la fecha de

presentación de la reclamación, la reclamante sigue siendo objeto de

asistencia en relación con las consecuencias que ha tenido sobre su

salud psíquica el episodio producido durante aquella asistencia por el

que se interpone la reclamación. De esta forma, el escrito de

reclamación presentado el 17 de junio de 2016 puede considerarse

formulado en plazo jurídicamente hábil para propiciar el examen del

fondo del asunto a pesar de haber transcurrido más de un año entre la

prestación sanitaria y la formulación de la reclamación.

TERCERA.- La responsabilidad patrimonial del Estado se recoge

en el art. 106.2 de la Constitución, que garantiza el derecho de los

particulares a ser indemnizados de toda lesión que sufran en

cualquiera de sus bienes y derechos, como consecuencia del

funcionamiento de los servicios públicos, en los términos establecidos

por la ley, previsión desarrollada por la LRJ-PAC, en su Título X,

artículos 139 y siguientes, que ha de considerarse la norma de

referencia en la cuestión objeto de dictamen, actualmente sustituida

17/26

por las reglas de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico

del Sector Público.

Tiene declarado el Tribunal Supremo, por todas en Sentencia de

su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 6 de abril de 2016 (RC

2611/2014), que la viabilidad de la acción de responsabilidad

patrimonial de la Administración requiere, conforme a lo establecido en

el artículo 139 de la LRJ-PAC y una reiterada jurisprudencia que lo

interpreta:

a) la efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable

económicamente e individualizadamente en relación a una persona o

grupo de personas;

b) que el daño o lesión patrimonial sufrido por el reclamante sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios

públicos en una relación directa, inmediata y exclusiva de causaefecto

, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir,

alterando el nexo causal;

c) ausencia de fuerza mayor, y

d) que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el

daño.

Ha destacado esa misma Sala (por todas, en Sentencia de

16/3/2016, RC 3033/2014), que es el concepto de lesión el que ha

permitido configurar la institución de la responsabilidad patrimonial

con las notas características de directa y objetiva, dando plena

armonía a una institución como garantía de los derechos de los

ciudadanos a no verse perjudicados de manera particular en la

prestación de los servicios públicos que benefician a la colectividad, y

18/26

que ese concepto de lesión se ha delimitado con la idea de constituir

un daño antijurídico. Pero que:

?? lo relevante es que la antijuridicidad del daño es que no se

imputa a la legalidad o no de la actividad administrativa -que es

indiferente que sea lícita o no en cuanto que la genera también el

funcionamiento anormal de los servicios- o a la misma actuación de

quien lo produce, que remitiría el debate a la culpabilidad del

agente que excluiría la naturaleza objetiva; sino a la ausencia de

obligación de soportarlo por los ciudadanos que lo sufren. Con ello

se configura la institución desde un punto de vista negativo, porque

es el derecho del ciudadano el que marca el ámbito de la pretensión

indemnizatoria, en cuanto que sólo si existe una obligación de

soportar el daño podrá excluirse el derecho de resarcimiento que la

institución de la responsabilidad comporta? Interesa destacar que

esa exigencia de la necesidad de soportar el daño puede venir esa

exigencia de la necesidad de soportar el daño puede venir

justificada en relaciones de la más variada naturaleza, sobre la

base de que exista un título, una relación o exigencia jurídica que le

impone a un determinado lesionado el deber de soportar el daño?.

En concreto, cuando se trata de daños derivados de la asistencia

sanitaria, la responsabilidad patrimonial presenta singularidades

derivadas de la especial naturaleza de ese servicio público en cuanto

que el criterio de la actuación conforme a la denominada lex artis se

constituye en parámetro de la responsabilidad de los profesionales

sanitarios.

Así, señala también el Tribunal Supremo, en doctrina reiterada

con profusión (por todas, la STS de 19/5/2015, RC 4397/2010) que:

"? no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la

responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable),

sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de

19/26

determinar cuál es la actuación médica correcta,

independientemente del resultado producido en la salud o en la

vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la

Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del

paciente, por lo que si no es posible atribuir la lesión o secuelas a

una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la

infracción que se articula por muy triste que sea el resultado

producido ya que la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas

ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes

fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen

evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los

resultados".

Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que

el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex

artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por

quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la

carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad

probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el

procedimiento datos o documentos esenciales que tenía la

Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En

estos casos, se viene señalando que, en la medida en que la ausencia

de aquellos datos o soportes documentales pueda tener una influencia

clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más

certera posible sobre lo ocurrido, cabe entender conculcada la lex artis

puesto que al no proporcionar a los interesados esos esenciales

extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal

(SSTS de 19/5 y de 27/4/2015, RRCC 4397/2010 y 2114/2013).

CUARTA.- Del breve resumen de los presupuestos de la

responsabilidad patrimonial incluidos en la consideración jurídica

precedente, se deduce que no cabe plantearse una posible

20/26

responsabilidad de la Administración sin la existencia de un daño real

y efectivo a quien solicita ser indemnizado. En dicho sentido recordaba

la sentencia del Tribunal Supremo de 1 de febrero de 2012, RC

280/2009, que:

?? la existencia de un daño real y efectivo, no traducible en meras

especulaciones o expectativas, constituye el núcleo esencial de la

responsabilidad patrimonial traducible en una indemnización

económica individualizada, de tal manera que resulte lesionado el

ámbito patrimonial del interesado que es quién a su vez ha de

soportar la carga de la prueba de la realidad del daño

efectivamente causado?.

En el caso de la reclamante, el perjuicio alegado consiste por un

lado en las consecuencias sobre la salud de la reclamante de las

punciones infructuosas llevadas a cabo con vistas a la instauración de

la anestesia epidural en la asistencia al parto, y por otro en el

accidente que sufrió su hijo al caerse de manos de la reclamante a

consecuencia de una pérdida de conocimiento.

Al respecto, cabe afirmar en primer término que, afortunadamente

y más allá del susto inevitable y de la necesidad de llevarlo a

Urgencias, no consta el advenimiento de consecuencias adversas sobre

la salud del niño a causa del episodio. No obstante, al hilo de lo

observado por la reclamante en el trámite de alegaciones en el sentido

de poder estar latentes lesiones cerebrales que puedan manifestarse en

el futuro, lo cierto es que nada impediría, de producirse esos brotes, la

formulación de una reclamación en nombre del menor sin perjuicio de

que a la misma le fueran predicables las mismas consideraciones que

hemos de hacer a continuación sobre la asistencia sanitaria prestada a

su madre.

En cambio, por lo que se refiere a la salud de la madre, está

documentada la repercusión sobre su salud del episodio de aplicación

21/26

de la analgesia epidural y, en cuanto a la pérdida de conocimiento en

su domicilio producida el 11 de abril de 2015, lo cierto es que los

informes médicos realizados tras ella relacionan el hematoma subdural

que se derivó de la misma con el tratamiento epidural. No obstante,

hay que advertir que, conforme a lo que resulta del historial clínico y

ha sido destacado en los antecedentes de hecho de este dictamen, se

trata de episodios afortunadamente superados en cuanto a su

repercusión sobre la salud de la reclamante, más allá de la posible

afección sobre su estado psicológico, cuya etiología no pueden darse

por especificada a falta de un informe que la indique.

No obstante, para que el perjuicio padecido por la madre resultara

imputable a la Administración, sería necesario satisfacer la carga de la

prueba de los presupuestos que hacen nacer la responsabilidad

indemnizatoria, que recae en quien la reclama. Así, según reiterada

jurisprudencia del Tribunal Supremo que se recoge en la Sentencia del

Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 9 de marzo de 2016

(recurso 658/2015), ?la prueba de la relación de causalidad entre la

actuación administrativa y el daño causado, así como la existencia y

contenido de éste, corresponde a quien reclama la indemnización, sin

que proceda declarar la responsabilidad de la Administración cuando

esa prueba no se produce?.

En el caso examinado, es cierto que se produjeron varios intentos

fallidos de instauración de la anestesia epidural a la reclamante. Estos

habrían sido tres según el escrito de reclamación y la relación de

antecedentes del informe de la Inspección Sanitaria, si bien el informe

de formulario de epidural obstétrica aportado por la propia reclamante

a los folios 27 a 29 da cuenta de solo dos intentos fallidos de punción.

Lo cierto es que, hayan sido dos o tres los intentos culminados en

fracaso, no puede determinarse de una forma automática que esa

dificultad manifieste la existencia de mala praxis. En este punto, hay

22/26

que observar que en los protocolos remitidos por el HUPHM se incluye

la posible existencia de incidencias en la administración de la

anestesia epidural, sin que se haya aportado por la parte reclamante, a

la que incumbe la carga de la prueba, un informe del que se pueda

deducir que la técnica empleada en la punción fuera incorrecta. Frente

a tal omisión, debe hacerse constar que el informe del Servicio de

Anestesia, UCPQ y Dolor que asistió a la paciente durante el parto, da

cuenta de la forma en la que se produjeron los intentos de

administración y especifica que en ninguna de las punciones se

visualizó salida de líquido cefalorraquídeo (ni a través de la aguja de

epidural ni del catéter) como tampoco hubo muestras de que el catéter

estuviera colocado a nivel de espacio subaracnoideo.

Por lo que se refiere a la pérdida de conocimiento sufrida por la

reclamante en su domicilio transcurrido mes y medio del alta

hospitalario dada tras el parto, lo cierto es que, en toda la

documentación médica que consta en el expediente administrativo,

incluidos los informes inmediatamente posteriores a dicha incidencia,

se da cuenta de que la cefalea de la paciente había remitido con la

analgesia. Si a ello unimos la constancia en los informes de

seguimiento de la evolución de la paciente tras el parto, del control

realizado sobre sus dolencias, la administración de tratamiento y su

progresiva mejoría, no se advierte, a falta de prueba pericial que así lo

indique, una mala práctica en el hecho de dar el alta a la paciente e

instaurar determinado tratamiento en pos de la superación de las

dolencias que le aquejaban tras el episodio epidural.

Ante la falta de dicha aportación probatoria tanto en lo referido a

la administración de la analgesia como al seguimiento de sus

dolencias, tiene que prevalecer la fuerza probatoria del informe de la

Inspección Sanitaria habida cuenta de su especialización y de la

objetividad e imparcialidad presumible en el ejercicio de sus

atribuciones. Así lo refiere la doctrina aplicada asiduamente por esta

23/26

Comisión, por todos en el Dictamen 212/17, de 25/5, en línea con la

S. del TSJ de Madrid de 18/3/2016, R. 154/2013, que señala que

dicho informe,

?(?) no constituye prueba pericial en sentido propiamente dicho,

sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un

elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos

jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto que, con

carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de

profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de

las partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y

de la coherencia y motivación de su informe.?

Por lo que se refiere al consentimiento informado para la

intervención, éste supone ?la conformidad libre, voluntaria y consciente

de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después

de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación

que afecta a la salud? (art. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,

Ley básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y

Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica).

También es evidente la necesidad de informar sobre posibles riesgos

según dispone el artículo 8.3 de la citada Ley y la necesidad de

suministrar al paciente información completa de las actuaciones que

se van a llevar a cabo en el ámbito de su salud impuesta legalmente en

el artículo 4 de la Ley.

En este sentido, el Tribunal Supremo en la Sentencia de 29 de

junio de 2010 (RC 4637/2008) ha señalado que ?el contenido concreto

de la información transmitida al paciente para obtener su

consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una

determinada terapia por razón de sus riesgos?. Asimismo, la sentencia

del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo, considera ?que

el consentimiento del paciente a cualquier intervención sobre su persona

24/26

es algo inherente, entre otros, a su derecho fundamental a la integridad

física?.

No obstante, tal como hemos expuesto en el Dictamen 142/17, de

6 de abril, con cita de la sentencia número 580/2010, de 2 de junio,

del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, ?el consentimiento no ha

de abarcar todos los posibles resultados lesivos que pudieran derivarse

de la intervención, sino los riesgos específicos de ella y los probables

según el estado de la ciencia (?)?.

En el caso analizado, obran a los folios 233 a 240 del expediente

administrativo tres documentos de consentimiento informado, dos de

los cuales se corresponden con una anestesia epidural obstétrica

aunque ninguno de ellos aparece fechado y en solo uno de ellos

aparece la firma del facultativo. Esto último ha fomentado la protesta

de la parte reclamante, expresada tanto en el escrito inicial de

reclamación como en el posterior de alegaciones, en el sentido de ser

dichos documentos el producto de una falsificación documental,

acusación a la que esta Comisión Jurídica Asesora no puede otorgar

veracidad mientras no exista un pronunciamiento previo de la

jurisdicción penal, en la cual, paradójicamente, no se tiene constancia

de que la reclamante haya iniciado las más mínimas actuaciones.

Más allá de las singularidades formales de estos dos documentos,

debe valorarse que en ambos, que recogen de una forma similar los

posibles riesgos generales del acto médico (aparecen en blanco en los

dos casos los apartados relativos a los riesgos personalizados), existe

una referencia como complicaciones más frecuentes a la punción

intravascular (paso del fármaco al torrente sanguíneo), la punción

intradural (salida del líquido cefalorraquídeo que rodea la médula) y la

punción dificultosa o imposible de realizar. Siendo así que, conforme a

la documentación médica existente, el caso de la reclamante fue de

punción intradural, debe repararse en que, con respecto a esta

25/26

eventualidad, el documento de consentimiento informado refiere que

?puede producir dolor de cabeza?.

Esta alusión es claramente insuficiente en relación con las

posibles consecuencias de la punción intradural, tal como aparecen

recogidas en las consideraciones médicas del informe de la Inspección

Sanitaria y, por otra parte, demuestra la misma evolución de la

paciente, que desarrolló molestias más complejas, consistentes no solo

en cefalea, sino también en rigidez nucal y tinnitus, incapacitándole la

dolencia hasta que se produjo su superación para mantener una

posición erguida y para la deambulación.

Así las cosas, debe considerarse que a la paciente actualmente

reclamante, al ofrecerle esta información insuficiente, se le ha privado

del derecho de información previo al sometimiento a un acto médico y

de la capacidad de decidir frente al mismo con una información

adecuada, por lo que procede reconocer su derecho a ser indemnizada

en la cuantía de 6.000 euros, que ha de considerarse actualizada al

momento en el que se produzca su pago.

En mérito a cuanto antecede, la Comisión Jurídica Asesora

formula la siguiente

CONCLUSIÓN

Procede estimar parcialmente la reclamación de responsabilidad

patrimonial objeto del presente dictamen, al haberse infringido la lex

artis en la información dada a la paciente sobre la anestesia epidural

obstétrica, indemnizándole en un importe de 6.000 euros. En cambio,

la reclamación debe ser desestimada en cuanto a la sujeción a la

26/26

buena práctica médica de los intentos de instauración de la anestesia

epidural y en cuanto al seguimiento de la evolución de la paciente.

A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá

según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el

plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad

con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.

Madrid, a 8 de febrero de 2018

La Vicepresidenta de la Comisión Jurídica Asesora

CJACM. Dictamen nº 57/18

Excmo. Sr. Consejero de Sanidad

C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid