Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña núm 83/1996 del 28 de marzo del 1996

Cuestión

Reclamación de indemnización instada por la Sra. A, por el síndrome de Brown-Séquard que sufre, supuestamente derivado de la deficiente asistencia médica de un anestesista

Contestacion

ANTECEDENTS

1. En data 3 d'agost de 1993, la Sra. A va ingressar a una Fundació Assistencial Sanitària per a ser intervinguda quirúrgicament d'un ganglió (quist articular) al peu esquerre.

Practicades les proves preoperatòries, i després que l'anestesista ho comentés amb la pacient, es decidí de comú acord l'aplicació d'anestèsia intradural, que fou realitzada pel metge anestesista.. Per persistència de sensació dolorosa a l'extremitat inferior esquerra es decidí procedir a l'anestèsia general de la pacient, que va transcórrer sense incidències, encara que la pacient presentava marcada obesitat i coll curt que podien generar problemes en cas d'intubació.

2. Després de la intervenció, la pacient va presentar parestèsies i disestèsies a l'hemicòs dret (fins al nivell D2) que van persistir posteriorment. Després de moltes consultes i proves complementàries, es va descartar la possibilitat que la causa de la simptomatologia fos l'anestèsic en mal estat o una mala realització de la tècnica de la punció. Per aquest motiu es decidí consultar al Servei de Neurologia de l'Hospital de Bellvitge. La pacient va ser visitada d'immediat i se li diagnosticà ?síndrome de Brown-Séquard?, descartant-se les possibles causes etiològiques habituals (paraneoplàstiques, luètiques, col·lagenosi, etc.). Els facultatius de l'esmentat servei van arribar a la conclusió que l'aparició de la síndrome s'havia produït per iatrogènesi, efecte totalment imprevisible.

3. El 28 de juliol de 1994, la Sra. A, va formular reclamació davant l'Institut Català de la Salut, sol·licitant una indemnització de 10.100.000 pessetes en concepte de danys i perjudicis soferts per una negligència mèdica en la intervenció quirúrgica realitzada el 3 d'agost de 1993.

Acompanyava a l'escrit còpia dels informes mèdics de la Fundació Assistencial Sanitaria i de l'Hospital de Bellvitge Prínceps d'Espanya.

4. Mitjançant resolució del conseller de 27 de gener de 1995, s'amplià en sis mesos el termini per resoldre l'expedient.

5. A l'expedient consta un informe del metge anestesista responsable de l'actuació anestèsica sobre la pacient, i una còpia de la història clínica de la Sra. A que consta en aquest hospital. Hi consta també l'informe mèdic valoratiu del Centre de Reconeixement i Avaluació Mèdics de l'Institut Català de la Salut (CRAM) emès en data 7 de febrer de 1995.

6. Mitjançant escrit de 15 de març de 1995 s'atorgà a la reclamant tràmit de vista i audiència en l'expedient, en el qual va comparèixer l'advocat en representació de la reclamant, en data 24 de març. El 30 de març de 1995, el Sr. B va formular escrit d'al·legacions davant el Servei Català de la Salut en el qual va reiterar la petició continguda en la reclamació formulada, va aportar quatre documents i sol·licità que s'ampliés la història clínica de la Sra. A

7. A petició de l'òrgan instructor, la Fundació Assistencial Sanitaria i l'hospital Prínceps d'Espanya de Bellvitge van trametre nous informes i complements de la història clínica de la reclamant, documentació clínica que fou adjuntada a l'expedient. Posteriorment, també es trameté, prèvia sol·licitud de l'instructor, un nou informe mèdic del CRAM (un annex a l'informe inicial), de data 7 de juliol de 1995.

8. El 19 de setembre de 1995 s'atorgà novament tràmit d'audiència a la reclamant, que no va comparèixer però va presentar un escrit d'al·legacions ratificant-se en la reclamació presentada.

9. El 10 d'octubre de 1995, el lletrat instructor va proposar desestimar la reclamació de responsabilitat patrimonial per considerar que l'assistència prestada a la Sra. A havia estat correcta i que no existia relació de causalitat entre l'actuació mèdica i les lesions patides per la reclamant.

10. Finalment, el 19 d'octubre de 1995 va tenir entrada a aquesta Comissió Jurídica Assessora un escrit del conseller de Sanitat i Seguretat Social sol·licitant el dictamen corresponent.

11. En data 5 de desembre de 1995, amb suspensió del termini per emetre el dictamen, es va demanar per mitjà del conseller de Sanitat i Seguretat Social l'aclariment d'un seguit d'extrems que van ser contestats amb un ofici que va tenir entrada a la Comissió en data 19 de febrer de 1996.

FONAMENTS JURÍDICS

I. Aquesta Comissió ha tingut ocasió de remarcar la constant problemàtica que ha anat plantejant la responsabilitat patrimonial derivada de la prestació dels serveis sanitaris. En el Dictamen 124/1994 ja dèiem que ?no ha estat una qüestió clarament resolta ni des del punt de vista legal, ni jurisprudencial, ni doctrinal?.

Si bé és cert que la Llei 30/1992, en matèria de responsabilitat patrimonial, ha establert una unitat processal i material, aquesta segona ha obert les portes al fet que es replantegi respecte de les actuacions mèdiques, de forma general i necessària, una problemàtica que amb la normativa anterior, només es va plantejar de forma esporàdica. Aquesta és la principal dificultat que planteja aquest tipus de reclamacions com la continguda en l'expedient, que ara és objecte de dictamen, ja que l'aplicació de la responsabilitat objectiva sense matisacions pot conduir, com tindrem ocasió d'argumentar, a uns resultats de difícil comprensió.

II. Per tal que pugui prosperar l'acció de responsabilitat és indispensable la concurrència d'un seguit de requisits que la doctrina jurisprudencial ha anat precisant, i aquesta Comissió Jurídica Assessora recordant i que sota la previsió continguda en l'article 106.1 de la Constitució han estat recollits en la Llei 30/1992. Aquests requisits són: a) efectiva realitat del dany avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o grup de persones; b) que el dany patit sigui conseqüència del funcionament normal o anormal del servei públic en una estreta relació de causa a efecte; c) que el particular no tingui el deure jurídic de suportar el dany; d) que no hi hagi concurrència de força major, i e) que l'acció de responsabilitat hagi estat exercida dins de l'any computat des de la producció del dany o de la determinació de l'abast de les seqüeles.

III. Abans d'entrar en el fons, és necessari examinar si l'expedient planteja alguna qüestió relacionada amb l'exercici de l'acció tant pel que fa a la legitimació com en l'aspecte temporal de la interposició.

Respecte de la legitimació passiva, si bé l'assistència va ser prestada per una Fundació Assistencial Sanitària, la responsabilitat patrimonial correspon també a la Generalitat ?d'acord amb l'article 3 de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d'ordenació sanitària de Catalunya?, segons ha tingut ocasió de recordar aquesta Comissió en el Dictamen 193/94, ja que es tracta d'un centre concertat i la pacient va ser atesa com a beneficiària de la Seguretat Social, segons ha quedat acreditat amb l'informe complementari demanat.

Finalment, i atès que no es planteja cap qüestió en relació amb la interposició de l'acció ni amb la tramitació de l'expedient en la qual s'han respectat els tràmits previstos en el Reial decret 429/1993 i en especial el de l'audiència previst en l'article 11 de l'esmentada norma, és procedent entrar en l'examen del fons.

IV. La reclamació es basa en la incorrecta administració de l'anestèsia, amb motiu de l'extracció quirúrgica d'un quist articular al peu esquerre de la qual, segons la reclamant, resultà amb les lesions següents: adormiment i pèrdua del sentit i paràlisi des de l'hemitòrax dret fins a la cama dreta, amb dificultats de deambulació, i incontinència o urgència miccional així com dolor.

La indemnització que demana és: 7.000 pessetes pels dies de baixa mèdica o d'impediment per a les seves ocupacions, sense fer cap precisió; 8.000.000 de pessetes en concepte de seqüeles; 2.000.000 de pessetes per danys morals, i 100.000 pessetes pel tractament per corregir la desviació de la columna vertebral produïda per la deficient deambulació.

De l'expedient es desprèn que el diagnòstic fet a la reclamant és la síndrome Brown-Séquard produït o exterioritzat amb motiu de l'administració de l'anestèsia intradural. L'esmentada síndrome, segons l'informe emès pel Centre de Reconeixement i Avaluació Mèdica ?CRAM? ?és una síndrome hemimedul·lar que consisteix en hemiplegia o monoplegia ipsolateral acompanyada de pèrdua ipsolateral de la sensibilitat posicional i vibratòria amb pèrdua de la sensibilitat dolorosa i tèrmica contralateral?.

Descrites les lesions en què la reclamant fonamenta la seva reclamació i els motius de la mateixa i explicat què és el que realment pateix, és procedent entrar a l'examen de l'expedient que planteja les qüestions següents:

a) la tècnica emprada per a l'anestèsia i la seva execució; b) l'aparició del dany; c) la relació de causalitat entre l'actuació mèdica i el dany patit; d) imputabilitat del dany a l'Administració, i, finalment, e) pel supòsit de declarar l'existència de responsabilitat s'haurà de determinar quin és l'abast de les seqüeles reals per tal de determinar la quantia de la indemnització. Extrems que s'examinen tot seguit.

a) La tècnica emprada per a l'anestesiòleg i la seva praxi

Per la tipologia de la intervenció l'anestesista va preferir l'anestèsia intradural, ateses les característiques de la pacient, que ?és persona obesa i de coll curt?, la qual cosa feia previsible dificultats en la ventilació. Es constata en l'expedient que aquest tipus d'anestèsia va ser exposat a la pacient en línies generals, i que aquesta va donar el seu consentiment. Així doncs, es va escollir la tècnica que va semblar millor d'acord amb les circumstàncies del cas. Aquest extrem no el discuteix ningú.

Això no obstant, en el curs de la intervenció es va haver de canviar l'esmentada tècnica ja que persistia la sensació dolorosa de la pacient, practicant-se l'anestèsia general, ja que la infiltració local de la zona ?no agradaba al cirujano por desvirtuar los planos de la intervención? i d'altra banda ?la sedación profunda no agradaba al anestesista?, per les característiques de la pacient ja referides.

Per tant, res a dir respecte de l'anestèsia, tant en la tècnica utilitzada inicialment com en l'emprada després. Però, una altra cosa diferent és analitzar si l'anestesiòleg va practicar degudament l'anestèsia i en particular la intradural. Sobre aquest particular resulta necessari veure la descripció que fa el mateix anestesista. Aquest diu: ?se procedió a practicar punción raquídea en espacio L4. L5, con aguja Witrace G-27. A pesar de la obesidad de la paciente la punción no fue dificultosa, eso sí hubo que variar la dirección de la aguja en una ocasión, tras la aparición de parestesias en pierna derecha; una vez rectificada la punción, se consiguió el goteo de LCR que bombeó con facilidad [?]? D'aquest fet no es pot treure la conseqüència que hi hagués hagut un defecte en la pràctica de la punció raquídia, ja que les maniobres descrites són freqüents, ordinàries i a voltes indispensables sense que, per si mateixes, siguin indicatives de cap deficiència ni falta de perícia.

 

b) L'aparició del dany

La realització de les maniobres necessàries en la punció raquídia per a la consecució de la finalitat perseguida no està exempta de risc (com la quasi totalitat de les actuacions mèdiques), entre les quals es descriu com més freqüent la irritació radicular i algunes parestèsies transitòries acompanyades de dolors.

El cas objecte de dictamen requereix major atenció per l'aparició de la síndrome Brown-Séquard, síndrome raríssima i que, efectivament, pot produir les molèsties descrites per la reclamant. De l'expedient es desprèn que l'esmentada síndrome apareix amb motiu de la intervenció i més en particular sembla que relacionat amb l'anestèsia intradural. Hi ha tres informes que són prou expressius sobre aquesta qüestió: a') L'informe emès pel servei d'assistència ambulatòria de l'hospital de Bellvitge Prínceps d'Espanya diu al final que ?el cuadro de la paciente sugiere S. de 'Brown-Séquard' [?]. La etiología del mismo no puede ser establecida de manera definitiva a raíz de los exámenes complementarios practicados. Sin embargo, esta complicación ha sido descrita tras la administración de anestésicos y otros fármacos vía punción lumbar por lo que el efecto iatrogénico, por otra parte, imprevisible, parece probable?. b') L'informe subscrit pel mateix metge anestesista, en el qual diu que ?vuelta a revisar la bibliografía sobre el caso, no se ha encontrado ningún caso publicado de la aparición del síndrome 'Brown-Séquard' como consecuencia de una punción intrarraquídea. Como es sabido, la única explicación lógica para este caso, es que la práctica de la anestesia intradural precipitase la aparición de sintomatología clínica, en una enfermedad neurológica latente, clínica que seguramente hubiera aparecido tarde o temprano. Concluimos que la paciente ya padecía el síndrome de 'Brown-Séquard' aunque de forma subclínica y que la punción raquídea no hizo sino otra cosa que desencadenar la sintomatología, lo cual era del todo imprevisible en el momento de la anestesia [?]?; i, finalment, c') en l'informe del CRAM es diu que ?La síndrome de Brown-Séquard no s'associa a les complicacions de l'anestèsia, malgrat que podia ser que algú presentés algun cas que fes palesa aquesta associació (nosaltres no en coneixem cap)?.

Com a conseqüència de la complexitat del tema, per una banda, així com la manca de coincidència total entre els informes referits i, per altra banda, l'intent d'aclarir fins a quin punt la síndrome manifestada era tributària de l'actuació de l'anestesiòleg, aquesta Comissió Jurídica Assessora va demanar, com s'ha vist en els antecedents, en data 5 de desembre de l'any passat, uns aclariments complementaris la resposta dels quals ha tingut entrada a la Comissió el passat dia 19 de febrer, i que tampoc no han estat contundents.

Però, del conjunt de tota aquesta documentació resulta indiscutible que el dany patit és real i que les seqüeles poden ser les descrites; també sembla clar que existeix una relació entre la síndrome referida i la intervenció efectuada i en particular amb la pràctica de l'anestèsia intradural i encara més en concret amb la punció raquídia, que podem identificar com a desencadenant de la síndrome indicada sense que es pugui afirmar o negar que la reclamant ja tenia la malaltia neurològica que ha exterioritzat.

c) Anàlisi de l'existència del nexe de causalitat entre l'actuació de l'Administració i el dany patit

L'acreditació d'una causalitat material com la descrita no pressuposa necessàriament l'existència d'una causalitat jurídica encara que aquesta sigui per aplicar la responsabilitat objectiva que es postula de la responsabilitat patrimonial de l'Administració. En efecte, el nexe de causalitat com a requisit nuclear determinatiu de tota responsabilitat, i en particular de la responsabilitat patrimonial de l'Administració, adquireix uns matisos peculiars quan es tracta d'actes mèdics i encara més especialment si els actes són quirúrgics; màxim si es té en compte que el pacient que se sotmet a una intervenció ho fa, llevat dels casos d'extrema gravetat i urgència, voluntàriament i sempre corrent i acceptant un cert risc, d'aquí precisament la importància de la deguda informació que li ha de permetre decidir amb coneixement de causa. Això és el que s'identifica amb el nom de ?consentiment informat?.

La determinació de l'abast del concepte del nexe de causalitat és el que ha de permetre sostenir si en casos com l'examinat existeix o no la relació de causa a efecte amb rellevància jurídica. La doctrina jurisprudencial en matèria de responsabilitat ha vingut exigint que el dany o perjudici produïts al reclamant en els seus béns o drets sigui conseqüència del funcionament normal o anormal dels serveis públics en una relació directa de causa a efecte, sense intervenció estranya que pugui influir en el nexe causal (sentències del Tribunal Suprem de 29 de gener de 1986, 15 de juny de 1992, 31 d'octubre de 1994, 28 de febrer de 1995 i 9 d'octubre de 1995, entre d'altres). Al cantó de l'exigència d'aquesta causalitat directa, immediata i exclusiva existeix una altra corrent jurisprudencial ?que es va iniciar amb la coneguda Sentència de 16 de novembre de 1974? que entén suficient la causalitat mediata, indirecta i concurrent. Enmig d'aquestes dues posicions existeix una nombrosa jurisprudència que ha vingut aplicant aquests criteris però amb moltes modulacions. En tot cas cal remarcar que, majoritàriament, aquests pronunciaments no s'han formulat en l'àmbit de la responsabilitat patrimonial de l'Administració per actes mèdics, per la simple raó que fins a la publicació de la Llei 30/1992, i en particular l'entrada en vigor del seu reglament en matèria de procediment per fer efectiva la responsabilitat patrimonial (dictàmens 124, 125 i 126 de 1994, entre d'altres) les qüestions de responsabilitat sanitària per 'mala praxi' eren resoltes per l'anomenada jurisdicció social o la civil en atenció a la seva vis atractiva, però no pels tribunals de l'ordre contenciós administratiu.

La projecció d'aquest al cas examinat ens porta a la conclusió que estem davant d'un supòsit de causalitat directa i immediata ?ja que la relació entre la síndrome de Brown-Séquard i la pràctica de l'anestèsia i, més en particular, la punció raquídia sembla indiscutible, però, per contra, no es pot parlar amb la mateixa certesa del criteri de l'exclusivitat, ja que hi poden haver intervingut altres factors com són les condicions del mateix pacient.

Arribats a aquest punt podem afirmar que si bé existeix una causalitat material, no existeix una causalitat jurídica, amb la qual cosa podríem donar el dictamen per acabat; però la complexitat del tema i molt especialment el caràcter objectiu de la responsabilitat patrimonial exigeix entrar també en l'examen de la imputabilitat a l'Administració dels danys patits pel reclamant.

d) Imputabilitat del dany a l'Administració

L'examen de la imputabilitat del dany a l'Administració és indispensable examinar-lo ja que sovint la mera constatació de l'existència del nexe de causalitat no és suficient per declarar la responsabilitat patrimonial. El judici de la imputabilitat exigeix veure fins a quin punt el dany ha estat creat pel funcionament del servei públic o pel risc provocat per l'Administració.

Analitzar si el dany ha estat conseqüència del funcionament normal o anormal del servei públic exigeix, d'una banda, determinar què s'ha d'entendre per servei públic i d'altra reflexionar sobre els supòsits de mal funcionament del servei, ja sigui per deficiència o per extemporaneïtat de la prestació, que en el fons comporten amb més o menys intensitat una modalitat de negligència. És sabut que la doctrina jurisprudencial ha vingut donant al concepte de servei públic un sentit molt ampli (sentències del Tribunal Suprem de 28 de gener de 1993 i de 15 de febrer de 1995, entre d'altres) que pot comprendre tant ?l'activitat?, com la ?gestió? de l'Administració com el ?gir o tràfic? de la mateixa però, en tot cas, sense que sigui necessària la concurrència de culpa o negligència per fer la imputació a l'Administració.

Tanmateix, cal tenir present que aquestes declaracions jurisprudencials s'han anat construint per l'antiga ?jurisdicció contenciosa administrativa? i sobre diversos serveis públics, però no sobre els serveis mèdics professionals entre d'altres raons perquè les típiques qüestions de ?mala praxi? se sotmetien, com hem vist, a l'anomenada ?jurisdicció social?. Així doncs, no es pot pretendre aplicar mimèticament als actes mèdics realitzats en el si de l'organització de la sanitat pública uns criteris que han estat pensats pels danys causats per altres tipus de funcionament de serveis públics ben diferents. Aquest criteri de contenció lliga perfectament amb els paràmetres que també la doctrina jurisprudencial ha anat formulant i que aquesta Comissió Jurídica Assessora ha reiterat en el sentit que ?en els actes d'assistència mèdica predomina la garantia de mitjans, tècniques i tractaments, però no de resultats i això per la mateixa naturalesa de les coses i pel caràcter caduc i divers del ser humà que impedeix garantir idèntic resultat d'una mateixa terapèutica a dues persones amb la mateixa patologia? (Dictàmens 194/1994 i 244/1994).

Criteri que, d'altra banda, és conseqüència lògica de la regulació que el nostre ordenament fa de la salut ja que si bé es garanteix la protecció de la salut (article 43.1 de la Constitució, article 1 de la Llei 14/1986, de 25 d'abril, general de sanitat i article 2 de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d'ordenació sanitària de Catalunya) així com també la promoció i prevenció de la salut (article 2.a de l'esmentada llei catalana de sanitat) no garanteix la salut pròpiament dita, ja que això és impossible, segons ja ha argumentat aquesta Comissió (Dictamen 244/1995).

Les consideracions anteriors ens porten a la conclusió que en el cas examinat no és possible imputar a l'Administració per la via del funcionament del servei (amb independència de si és normal o anormal) les complicacions derivades en ocasió de la punció raquídia o de l'anestèsia general, llevat que s'hagués apreciat alguna deficiència en l'actuació, en el material o en la informació, però res de tot això no va succeir. Una consideració similar explica, probablement, que la Sala Tercera del Tribunal Suprem en la Sentència de 9 d'octubre de 1995, tingués molt present la concurrència o no de negligència per fer el judici d'imputabilitat en un supòsit en el qual es reclamava precisament una indemnització per responsabilitat patrimonial de l'Administració, és a dir la directa i objectiva. En aquesta sentència es digué: ?La propia parte apelante manifiesta en su escrito de alegaciones (alegación quinta) que, según el repetido informe de la Real Academia de Medicina de Sevilla, acepta 'que el equipo médico no actuó con negligencia', aunque insiste en que el hospital no funcionó correctamente, pero al excluir la negligencia del equipo médico de este centro hospitalario excluye también la atribución al funcionamiento de los servicios de la Administración del fallecimiento del paciente en una relación de causa a efecto, ya que del equipo médico dependía esencialmente el tratamiento que recibió don A. en el Hospital de Córdoba. No pudiendo atribuirse a los servicios del hospital 'Reina Sofía' de Córdoba la muerte del citado don A., por muy lamentable que el hecho sea, no procede declarar la responsabilidad patrimonial?.

A la mateixa conclusió cal arribar si la imputació es pretén cursar per la via del risc. Aquest títol d'imputació pressuposa l'existència d'un risc creat per l'actuació o per l'activitat de l'Administració i respon ?segons la doctrina tradicional? al cas fortuït que no exonera la responsabilitat objectiva de l'Administració, llevat que el cas fortuït no sigui tal sinó un supòsit de força major. Tampoc aquesta doctrina del cas fortuït i la de la força major no poden ser d'aplicació automàtica i exacta en el camp dels actes mèdics, ja que en cas contrari la quasi totalitat d'actuacions mèdiques que provoquessin contrarietats ja siguin per complicacions sobrevingudes o per claudicacions orgàniques del pacient es podrien configurar com a casos fortuïts i, per tant, aptes per ser generadors de responsabilitat, conclusió evidentment absurda. Tampoc en el cas examinat no es detecta que l'Administració per mitjà dels actes mèdics practicats hagi estat generadora de cap risc.

Atès que no existeix responsabilitat patrimonial de l'Administració es fa innecessari entrar en l'examen de la quantia de la indemnització demanada.

CONCLUSIÓ

És procedent desestimar la reclamació instada per la Sra. A davant l'Institut Català de la Salut com a conseqüència de l'actuació mèdica prestada.

Acceda al PDF oficial en el botón de Descarga