Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña núm 81/1997 del 08 de abril del 1997

Cuestión

Reclamación de indemnización instada por la Sra. A por un tratamiento inadecuado de su mastopatía fibroquística

Contestacion

ANTECEDENTS DE FET

1. Segons es desprèn de l'expedient, la Sra. A, de 41 anys d'edat, va ser controlada en un primer moment al CAP on se li van practicar unes mamografies (febrer de 1994).

Després va ser remesa pel servei de radiologia de l'esmentat CAP, on va ser visitada a l'abril de 1994, a la consulta de Patologia Mamària. Dies abans s'havien portat les mamografies realitzades amb anterioritat a la visita. No obstant això, el facultatiu que la va atendre no les va poder examinar perquè, segons sembla, s'havien extraviat. En l'exploració de la pacient se li diagnosticà una mastopatia fibroquística d'ambdues mames i atès que es va considerar que no era necessària cap actuació immediata, es va citar a la pacient al cap d'un any (amb la realització de noves mamografies).

2. Al març de 1995 es van fer unes noves mamografies que van ser informades en el sentit que no s'evidenciaven signes directes de lesions neoformatives. Així mateix, s'observà en el quadrant superextern de la mama esquerra microcalcificacions no agrupades amb característiques radiològiques no suggestives de malignitat. Les proves van ser vistes pel Comitè de Patologia Mamària d'un hospital , aconsellant un control als sis mesos a fi de valorar l'evolució de les microcalcificacions.

3. La pacient va optar per conèixer una altra opinió mèdica, fet pel qual va decidir visitar-se a un altre centre(març 1995), on es va confirmar el diagnòstic de mastopatia fibroquística. Després de realitzar diverses mamografies se li diagnosticà una placa de mastopatia fibroquística i presència de microcalcificacions. Les calcificacions es van catalogar de benignes pel seu aspecte radiològic. Es realitzà una punció-biòpsia estereotàxia que va ser negativa. Es va fer un estudi ecogràfic d'un nòdul sospitós ecogràficament i també es van efectuar unes biòpsies.

El 4 d'abril de 1995, sota direcció ecogràfica, es va treure un nòdul i el resultat de l'anatomia patològica va ser ?carcinoma ductal infiltrant (Grau I) amb component intraductal extens afectant el marge de resecció quirúrgica?. Posteriorment, el 10 d'abril de 1995, se li va fer una mastectomia i limfadenectomia axil·lar esquerra. El diagnòstic final va ser ?adenocarcinoma intraductal infiltrant amb diversos focus de carcinoma ductal infiltrant (Grau I). Absència de metàstasi en 13 ganglis limfàtics axil·lars. pT1a multinodular pNO MO?.

Atesa l'evolució satisfactòria de la pacient, li fou donada d'alta el 14 d'abril de 1995.

4. De la documentació tramesa es desprèn que el 28 d'abril de 1995, la Sra. A va formular petició de rescabalament de les despeses originades a causa de l'assistència sanitària rebuda al segon centre per un import d'1.057.292 pessetes. Aquesta petició va ser desestimada per resolució del gerent de la Regió Sanitària Centre del Servei Català de la Salut de 24 de maig de 1995. Contra la desestimació del rescabalament, la interessada va formular el 9 de juny de 1995 un escrit de reclamació prèvia, que va ser estimada per resolució de 28 de setembre de 1995 i se li va abonar la quantitat de 1.034.608 pessetes per les despeses ocasionades.

5. El 9 d'abril de 1996, la Sra. A va formular reclamació de responsabilitat patrimonial davant el Servei Català de la Salut pels danys i perjudicis causats com a conseqüència del defectuós funcionament dels serveis mèdics del primer hospital. La reclamant fonamentava la responsabilitat patrimonial de l'Administració en la consideració que s'havia produït un tractament mèdic inadequat i una manca absoluta d'informació a la pacient. sol·licitava una indemnització de 6 milions de pessetes que desglossava de la manera següent: 1 milió de pessetes per l'anormal funcionament per la pèrdua d'una documentació essencial (mamografies) i que va tenir com a conseqüència la manca d'informació a la pacient; i 5 milions de pessetes per l'actuació sanitària dispensada al primer hospital.

D'entre la documentació que acompanya la reclamació consta l'escrit que la Sra. A va adreçar a la Unitat d'Atenció a l'Usuari, de data 12 de setembre de 1995, en el qual manifestava la seva insatisfacció per l'atenció rebuda al primer hospital; també consta la documentació relativa a la petició de rescabalament de les despeses generades per haver-se adreçat a la medicina privada; els resultats de les mamografies realitzades al març de 1990, octubre del 1991 i febrer del 1994 i l'historial clínic del segon centre mèdic.

6. A petició de l'instructor de l'expedient, el primer hospital i el CAP van fer arribar la història clínica i els informes mèdics relatius a l'assistència dispensada en aquests centres.

Posteriorment es va trametre l'informe mèdic valoratiu del Centre de Reconeixements i Avaluació Mèdics de l'Institut Català de la Salut (CRAM).

7. També s'ha tramès a aquesta Comissió Jurídica Assessora, l'expedient administratiu relatiu a la petició de rescabalament de les despeses, derivades de l'assistència dispensada al segon centre mèdic, que va sol·licitar la reclamant davant el Servei Català de la Salut.

8. El 4 de setembre de 1996 s'atorgà tràmit d'audiència a la reclamant. La reclamant va comparèixer i va formular escrit d'al·legacions a través d'advocat en el qual reiterava els termes de la petició continguda en la seva reclamació inicial.

9. L'1 d'octubre de 1996, el director del Servei Català de la Salut va resoldre ampliar per un període de sis mesos el termini per resoldre l'expedient de reclamació.

 

10. El 3 de febrer de 1997, l'instructor de l'expedient va proposar desestimar la reclamació formulada per falta de nexe causal i, finalment, el 18 de febrer, va tenir entrada a aquesta Comissió Jurídica Assessora un escrit de petició de dictamen del conseller de Sanitat i Seguretat Social.

FONAMENTS JURÍDICS

I. En aquest dictamen s'analitza la reclamació d'indemnització instada per la Sra. A davant el Servei Català de la Salut pel mal funcionament de l'administració sanitària, la pèrdua de documents essencials, la manca d'informació prestada a la pacient i l'inadequat tractament mèdic, que portà a l'extirpació (mastectomia i limfadenectomia axil·lar esquerra) d'una mama, provocant trastorns psíquics greus tant a ella com a les persones del seu entorn.

El dictamen d'aquesta Comissió Jurídica Assessora s'emet preceptivament en els procediments de responsabilitat patrimonial, segons allò disposat en l'article tercer, apartat dos, lletra a) del Decret legislatiu 1/1991, de 25 de març, pel qual s'aprova la refosa de les Lleis 3/1985 i 21/1990, reguladores de la Comissió Jurídica Assessora.

II. La responsabilitat patrimonial de les administracions públiques, també la de la Generalitat i les seves institucions, es regula en els articles 139-144 de la Llei 30/1992, de règim jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu comú, i Reial decret 429/1993, dels procediments de les administracions públiques en matèria de responsabilitat patrimonial, en relació amb allò que disposa l'article 87 de la Llei 13/1989, d'organització, procediment i règim jurídic de l'Administració de la Generalitat.

En els textos legislatius esmentats es disposa, segons el mandat constitucional de responsabilitat proclamat en l'article 106 de la Constitució, que els particulars tindran dret a ser indemnitzats per les administracions públiques corresponents, de tota lesió que pateixin en qualsevol dels seus béns i drets, llevat dels casos de força major, sempre que la lesió sigui conseqüència del funcionament normal o anormal dels serveis públics; en tot cas el dany al·legat haurà d'ésser efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o grup de persones. Segons l'article 12 del Reial decret 429/1993, el dictamen de l'òrgan consultiu es pronunciarà sobre l'existència o no de relació de causalitat entre el funcionament del servei públic i la lesió produïda i, si escau, sobre la valoració del dany causat i la quantia i mode de la indemnització.

III. És oportú analitzar els aspectes formals per tal de considerar si la reclamació ha estat interposada en el termini de l'any al qual fa referència l'article 142.5 de la Llei 30/1992.

La reclamació té entrada en el registre del Servei Català de la Salut el dia 12 d'abril de 1996. Segons el precepte citat, la reclamació podria interposar-se abans del transcurs d'un any des que es produí el fet o l'acte lesiu; en el cas d'haver danys físics o psíquics, a les persones, el termini començarà a computar-se des de la curació o la determinació de l'abast de les seqüeles. La Sra. A estima que el dany sofert ha estat causat per la manca d'informació, tractament inadequat i pèrdua de documents essencials que culminen en una intervenció quirúrgica per practicar-li una mastectomia en una institució privada. La reclamant entén que l'extirpació, a la seva edat, d'aquest òrgan, li origina trastorns físics i psíquics que van merèixer tractament ja abans de formular la reclamació.

Si l'angoixa i els trastorns psíquics dimanant de l'operació s'inclouen en el concepte de seqüeles, tant d'aquest com dels anteriors tractaments, segons la Sra. A inadequats, cal entendre que el termini per formular la petició de danys i perjudicis no ha finalitzat i, per tant, no ha prescrit l'acció per reclamar, ja que en el moment de la reclamació ni s'havia curat, ni s'havien pogut determinar les seqüeles psíquiques en la seva totalitat. Si s'entén que el dany fou causat per la intervenció (mastectomia) el termini per reclamar tampoc hauria prescrit, ja que aquest es produí el 10 d'abril de 1995, i la reclamació es va presentar el 9 d'abril de 1996, com ja s'ha advertit.

IV. Per tal que el particular pugui ésser indemnitzat per danys patits pel funcionament dels serveis públics, les normes prescriuen que siguin constitutius d'una lesió que no es tingui el deure de suportar; el dany es converteix en lesió quan la càrrega originada excedeix del nivell de tolerabilitat exigit per les normes; quan el trastorn, en qualsevol de les seves versions (anímica, física, material i moral) o la pertorbació que el particular pateix, no està previst per les normes.

La lesió és pressupòsit perquè sorgeixi el deure de rescabalar; i, en l'Estat de dret la lesió sorgeix quan les conseqüències del dany superen l'àmbit de les càrregues imposades per l'ordenament. Per això, la lesió indemnitzable es conceptua abans de tot com lesió antijurídica, no suportable, pel fet que la llei no la preveu. Per això també, en els casos de lesió produïda pels serveis públics, pel seu funcionament, normal o anormal, s'ha d'analitzar cada situació d'una manera individual per veure si la lesió supera el nivell de tolerabilitat esmentada en relació amb cada servei.

L'article 141.1 de la Llei 30/1992 utilitza l'expressió ?danys que aquest no tingui el deure jurídic de suportar d'acord amb la llei?, en la línia jurisprudencial consolidada, sobre igualtat davant les càrregues públiques (solidaritat davant les càrregues públiques). Aquest concepte indica la idea de que es indemnitzable tota lesió que excedeixi o trenqui el principi d'igualtat, quan prèviament el legislador ja ha disposat el que són càrregues tolerables.

No obstant això, no sempre el límit d'allò tolerable el defineix el legislador amb límits precisos; en conseqüència, tampoc no es pot assenyalar nítidament, ni a priori, quines són les transgressions d'aquests límits. És aconsellable deduir, en cada servei hipotèticament causant d'un dany, si aquest és o no lesió en sentit jurídic. Però amb caràcter general es pot avançar que la generalitat o singularitat dels patiments, la seva afectació a expectatives de drets o a drets consolidats, la condició d'estranyesa o d'ésser intrínsec al servei, l'excepcionalitat o normalitat dels fets, en relació amb el dany, dependrà de la naturalesa del servei i s'ha d'estudiar cada cas separadament.

En el supòsit sobre el qual es dictamina, si hi ha o no lesió antijurídica dependrà, ja no tant de la intervenció quirúrgica, amb independència del funcionament del servei, sinó de si el servei sanitari es comportà fora de l'estàndard d'actuació que marcaven els articles 1 i 10 de la Llei general de sanitat. El primer assenyala com a finalitat de la llei fer efectiu el dret de protecció de la salut, reconegut a l'article 43 de la Constitució; el segon regula el dret a la informació sobre els serveis sanitaris i sobre el procés de curació, tractament, diagnòstic i pronòstic.

Consta en l'expedient, formalment documentat, que la Sra. A fou enviada des del CAP al Servei de Patologia Mamària (folis 72 i següents), on fou visitada el 1994 en haver-se perdut les mamografies realitzades. La pèrdua de les mamografies realitzades en 1990, 1991 i 1994 comportava la dificultat de diagnosticar segons les praxis mèdiques, ja que la pacient presentava ja l'any 1991 un nòdul en la mama dreta (l'ecografia no conté les mesures del nòdul trobat). Però, encara més, la prova radiològica perduda en el moment de la visita, que consta en l'expedient amb data 28 de febrer de 1994 (foli 21) està bàsicament reproduïda en el foli 66 de l'expedient, i subscrita per la mateixa facultativa, però amb data 6 de maig de 1996. Totes les proves radiològiques apareixen un any després. En la visita mèdica de 1994, el metge que atén la Sra. A, davant l'evident manca de proves radiològiques, ni dona ordre de que s'aportin aquestes ni cita novament la pacient, ni ordena que es realitzin noves mamografies, sinó que la cita per visitar-se el proper any. En la visita mèdica de 1995 (març), i en la prova radiològica efectuada, apareixen diagnosticades ?microcalcificacions? no suggestives de malignitat, suggerint-se control transcorreguts sis mesos (foli 22). Tres setmanes després se li practicava la mastectomia esquerra (foli 24-51); intervenció el cost de la qual ?de 1.034.560 pessetes? l'ICS reintegra a la Sra. A, per entendre que ha existit en la intervenció un supòsit d'?urgència vital?.

De tot això es dedueix que el dany patit per la Sra. A, especialment la mastectomia, tal vegada s'hauria pogut evitar si la sanitat pública hagués detectat i hagués extirpat, en el seu moment, el nòdul que després va degenerar en un càncer que ?malgrat manifestar-se en la seva forma més benigna? obligà a la pràctica d'una mastectomia.

V. A tot això cal afegir, a més, que per tal que la lesió produïda sigui indemnitzable, és necessari que hi hagi una relació causal entre aquella i el funcionament dels serveis públics, en aquest cas, els sanitaris. La causa ha de ser directa, immediata i exclusiva, sense intervenció de tercers o del perjudicat; la nota d'exclusivitat s'ha d'entendre en sentit absolut quan es tracta de funcionament normal dels serveis públics, relativitzant-se aquesta condició quan es tracta de funcionament anormal. Respecte a això, no cal entendre que el fet que la pacient retardés en més de dos anys les visites de control ginecològic hagi suposat cap tipus de col·laboració en el seu dany, ja que en 1991 aparegueren anomalies de tipus nodular, però la patologia cancerígena que en 1994 no apareix encara, i que no es detecta fins al 1995, apareix en la mama esquerra, que és la definitivament extirpada.

La causa o la relació de causalitat és un vincle que uneix el fet i el dany, i aquest vincle s'ha de construir segons els criteris humans de raonabilitat, fonamentant-se en elements probatoris. Donat que la causa només es pot discernir sota criteris de probabilitat, és necessari analitzar amb criteris jurídics si els serveis sanitaris (l'Administració sanitària en el seu quefer com a subjecte públic), van causar efectivament el dany. Segons es dedueix de l'expedient la clau de la causalitat és el diagnòstic realitzat en la visita mèdica de l'especialista realitzada l'any 1994, efectuat sense tenir present la història clínica, aleshores perduda, que ni es busca ni se supleix per altres mitjans.

En efecte, en l'estudi radiològic de 6 de maig de 1994 (que no té en compte les anteriors mamografies) es recomanava ?practicar controls periòdics donada l'edat de la pacient?; recomanació que l'esmentat facultatiu ni atén ni supleix en diagnosticar sense posseir l'analítica radiològica i recomanar a la pacient visitar-se al cap d'un any. En la visita de 1995 apareixen, a través de les mamografies, les microcalcificacions.

Sota criteris probatoris no és el mateix efectuar controls periòdics (a determinar pel metge) que controls anuals. I si bé, com diu la Comissió valorativa, és correcte en 1995 (7 de març) diagnosticar microcalcificacions i aconsellar control radiològic als sis mesos, tot i que en una institució privada un mes després es practiqués la mastectomia (la qual cosa també és correcta), aquesta Comissió Jurídica entén que no es va efectuar un seguiment idoni de l'evolució de la patologia de la Sra. A No es pot assegurar que una conducta diligent hagués detectat el procés cancerigen a temps d'evitar l'extirpació, però sí que consta provat que no hi ha hagut tal conducta o funcionament diligent per part dels serveis sanitaris. Diversos documents, a més dels ja citats, ho constaten, però cal transcriure el de la Comissió de rescabalaments de 14 de juny de 1995 (Regió Sanitària Centre) ?[...] es desprèn que l'evolució del cas i sobretot el resultat final, exigia una intervenció immediata sense demora, sentit en el qual els professionals de la xarxa pública no varen actuar?.

VI. Respecte de la quantia d'indemnització, que la reclamant no justifica, sinó que estima en sis milions, un milió per la pèrdua dels documents, i cinc milions per l'actuació duta a terme per l'Hospital, cal dir que la indemnització sol·licitada ha de ser substancialment reduïda basant-se en les consideracions fetes en els fonaments anteriors. D'acord amb això i tenint en compte els criteris valoratius aplicats en altres ocasions es fixa la quantia indemnitzatòria en 1.500.000 pessetes.

CONCLUSIÓ

És procedent estimar la reclamació formulada per la Sra. A contra el Servei Català de la Salut i fixar la quantia en 1.500.000 pessetes.

Acceda al PDF oficial en el botón de Descarga

Acceda al PDF oficial en el botón de Descarga