Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña núm 385/2023 del 14 de diciembre del 2023

Cuestión

Reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant el Departament de Salut pel Sr. A i quatre persones més pels danys i perjudicis derivats de la mort d'una familiar, i que atribueixen a la deficient assistència sanitària dispensada durant la seva estada a la Unitat de Cures Intensives (UCI) d'un hospital

Contestacion

La Comissió Jurídica Assessora, reunida el 14 de desembre de 2023, amb la presidència del Sr. Jaume Vernet i Llobet, actuant com a secretària la Sra. Cristina Figueras i Bosch, amb la participació de les Sres. i els Srs. Esther Arroyo i Amayuelas, Meritxell Barnola Sarri, Agustí Cerrillo i Martínez, Mercè Corretja i Torrens, Maria Mercè Darnaculleta i Gardella, Judith Gifreu i Font, Francesc Homs i Molist, Albert Lamarca i Marquès, Marc Marsal i Ferret, Carles Mundó i Blanch, Montserrat Peretó Garcia, Joan Ridao i Martín, i Miquel Sàmper i Rodríguez, i essent-ne ponent el Sr. Lluís Maria Corominas i Díaz, ha aprovat el Dictamen següent:

ANTECEDENTS DE FET

1. L?11 de juny de 2020, el Sr. A i la Sra. B, així com els Srs. C, D i E van formular una reclamació de responsabilitat patrimonial davant el Servei Català de la Salut (CatSalut), en sol·licitud d?una indemnització econòmica de 260.000 euros, pels danys i perjudicis derivats de la mort de la Sra. F, familiar dels reclamants, esdevinguda el X de maig de 2019, en un hospital, i que imputen a una assistència mèdica deficient per la desconnexió accidental del respirador al qual la pacient, afectada d?una tetraparèsia, estava connectada, la qual cosa va donar lloc a una aturada cardiorespiratòria, i el retard a detectar-lo. Juntament amb l?escrit de reclamació, adjuntaven una còpia de diversa documentació, com ara del llibre de família i del certificat mèdic de defunció.

2. El 22 de juliol següent, els reclamants van presentar la reclamació en format electrònic.

3. Per mitjà d?una diligència de 19 d?octubre de 2020, el lletrat instructor del CatSalut va comunicar als reclamants l?admissió a tràmit de la reclamació, alhora que els va informar del termini per a resoldre el procediment i dels efectes de la manca de resolució expressa. Així mateix, els va sol·licitar una l?autorització per tal de poder demanar i incorporar a l?expedient la documentació clínica de la pacient, i els va fer saber que el procediment restaria suspès fins que no es disposés de l?autorització i de la història clínica; consta que els reclamants van donar compliment al requeriment documental.

4. El 19 d?octubre de 2020 es va participar la reclamació a la companyia asseguradora de l?Administració, a qui es va informar de la seva condició d?interessada en el procediment.

5. Per un ofici d?1 de desembre de 2020, es va sol·licitar al director gerent de l?Hospital de la Santa Creu i Sant Pau una còpia, preferiblement en format digital, de la documentació clínica relativa a l?atenció prestada a la difunta, així com un informe emès pels facultatius que la van atendre en relació amb l?assistència objecte de retret. Altrament, li van demanar que confirmés si les despeses derivades de l?assistència havien anat a càrrec del CatSalut, i el van informar de la condició d?interessat en el procediment. Consta en l?expedient la documentació tramesa pel centre hospitalari.

6. El 10 de febrer de 2021, es va sol·licitar a la Subdirecció General d?Avaluacions Mèdiques (ICAM) que emetés un informe valoratiu sobre l?assistència sanitària prestada, la qual cosa es va comunicar als interessats, amb l?advertiment que se suspenia el termini per a resoldre el procediment fins que l?instructor no rebés l?informe esmentat.

7. Mitjançant un escrit de 8 de novembre de 2022, els reclamants van sol·licitar que es donés impuls al procediment de responsabilitat patrimonial.

8. El 24 de febrer de 2023, l?ICAM va trametre l?informe mèdic valoratiu, en el qual concloïa que l?assistència prestada a la pacient va ser correcta i adequada, d?acord amb la situació clinicopatològica que presentava en cada moment, i que no hi va haver manca de cura o diligència, i que l?extubació va ser detectada pel personal sanitari, que va actuar amb celeritat, diligència i d?una manera adequada a la complicació presentada.

9. El 16 de març de 2023, l?instructor va comunicar als interessats que finalitzava la instrucció i, en conseqüència, que s?aixecava la suspensió i s?obria el tràmit de vista i d?audiència corresponent.

10. El 4 d?abril de 2023, els reclamants van sol·licitar una ampliació del termini per a formular-hi al·legacions, i el 13 d?abril següent, va presentar un escrit d?al·legacions, al qual adjuntava la carta tramesa per la directora assistencial de l?hospital, en el qual es ratificava en les adduïdes, palesava la incongruència en la cronologia facilitada i imputava els danys a l?Administració sanitària per la desconnexió del respirador i el retard a detectar-la, la qual cosa va ser determinant en la producció de l?efecte lesiu.

11. El 24 de juliol de 2023, el gerent de l?Assessorament Jurídic va emetre la proposta de resolució, en la qual proposava desestimar la reclamació, en considerar que no era possible establir un nexe causal directe, immediat i exclusiu entre l?assistència sanitària prestada i el dany reclamat, atès que l?actuació sanitària havia estat correcta i ajustada a la lex artis ad hoc.

12. El 18 d?octubre de 2023, va tenir entrada a la Comissió Jurídica Assessora la sol·licitud de dictamen del conseller de Salut.

13. En la sessió de 19 d?octubre de 2023, el Ple de la Comissió va admetre a tràmit la petició i en va designar ponent.

FONAMENTS JURÍDICS

I. Objecte del Dictamen

Se sotmet al dictamen d?aquesta Comissió la reclamació de responsabilitat patrimonial instada pel Sr. A i la Sra. B, així com pels Srs. C, D i E, familiars de la Sra. F ?afectada de tetraparèsia postquirúrgica, amb, entre d?altres, una insuficiència respiratòria per alteració mecànica ventilatòria?, davant del CatSalut, en rescabalament del dany moral derivat de la seva mort, esdevinguda a l?Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, i que imputen a una assistència mèdica deficient, per la hipòxia cerebral causada arran de la desconnexió accidental del respirador al qual estava connectada la pacient, així com pel retard a detectar la desconnexió i iniciar les maniobres de reanimació mentre era a l?UCI de l?hospital.

Escau indicar que la pacient va formular, en vida, una reclamació de responsabilitat patrimonial contra el CatSalut per una mala praxi mèdica en la intervenció quirúrgica de resecció d?un neurinoma, que li van practicar en el mateix centre hospitalari, en lesionar-li per error el tronc cerebral; lesió que va derivar en una abolició de les seves funcions motores essencials, inclosa, pel que ara interessa destacar, la respiratòria.

En relació amb aquesta reclamació, la Comissió va emetre el Dictamen 8/2022, en què resolia que era procedent estimar la reclamació en la quantia de 204.319 euros.

Tanmateix, per la Resolució de 12 d?abril de 2023, el director del CatSalut, tot apartant-se del criteri de la Comissió, va resoldre desestimar aquestes pretensions indemnitzatòries.

II. Intervenció de la Comissió Jurídica Assessora

La intervenció de la Comissió Jurídica Assessora en aquest expedient té lloc a l?empara del que estableixen l?article 8.3.a) de la Llei 5/2005, de 2 de maig, de la Comissió Jurídica Assessora, i l?article 86 de la Llei 26/2010, de 3 d?agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, que determinen la preceptivitat de dictamen respecte de les reclamacions de responsabilitat patrimonial la quantia de les quals sigui igual o superior als 50.000 euros. En el cas que s?examina es compleix amb aquest requisit, ja que la indemnització sol·licitada és de 260.000 euros.

III. Règim jurídic aplicable a la responsabilitat patrimonial de l?Administració

L?article 106.2 de la Constitució reconeix el dret dels particulars a ser indemnitzats per qualsevol lesió que pateixin en els seus béns i drets, com a conseqüència del funcionament dels serveis públics, llevat dels casos de força major.

El règim jurídic de la responsabilitat patrimonial de l?Administració pública es regula en els articles 81 a 87 de la Llei 26/2010, que en regulen els principis generals, la indemnització, els òrgans competents i el procediment; en els articles 32 i 34 de la Llei 40/2015, d?1 d?octubre, de règim jurídic del sector públic (LRJSP), que regulen els principis de la responsabilitat i la indemnització, respectivament; i en els articles 65, 67, 81, 91 i 92 de la Llei 39/2015, d?1 d?octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques (LPAC), els quals preveuen diverses especialitats del procediment de responsabilitat patrimonial.

D?acord amb la legislació esmentada, els ciutadans i ciutadanes tenen dret a ser indemnitzats per les administracions públiques de Catalunya de tota lesió que pateixin en qualsevol de llurs béns i drets, sempre que sigui conseqüència del funcionament normal o anormal dels serveis públics, excepte en els casos de força major o de danys que tinguin el deure jurídic de suportar. Els requisits que hi han de concórrer perquè la petició prosperi i la persona perjudicada tingui dret a ser indemnitzada són: a) que existeixi un dany real, efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o un grup de persones; b) que la lesió sigui conseqüència del funcionament normal o anormal del servei públic; c) que no hi hagi intervingut força major, i d) que el dany sigui antijurídic, en el sentit que qui el pateixi no tingui el deure jurídic de suportar-lo.

La responsabilitat patrimonial de l?Administració es configura com una responsabilitat objectiva o pel resultat. Ara bé, quan es predica de casos que deriven de l?assistència sanitària dispensada, com el que ara és objecte de dictamen, aquesta responsabilitat gaudeix d?uns elements que són propis i específics d?aquest àmbit.

En aquest sentit, convé recordar que l?obligació de l?Administració prestadora del servei sanitari, d?acord amb una consolidada doctrina jurisprudencial i amb nombrosos dictàmens d?aquest alt òrgan consultiu (dictàmens 290/2017, 133/2018, 196/2018, 212/2018, 243/2018 i 38/2019, entre molts d?altres), no consisteix a obtenir un resultat ?curació del malalt?, sinó a utilitzar tots els mitjans possibles per tal d?assolir-lo, aplicant-hi totes les cures i tècniques adreçades al guariment.

Conformement a la doctrina exposada, les obligacions assumides pels facultatius i, en general, pel personal sanitari es poden sintetitzar en l?obligació de proporcionar tots els mitjans que requereix el cas d?acord amb l?estat dels coneixements de la ciència o de la tècnica existents en el moment de produir-se els danys, tenint en compte el principi de la lex artis ad hoc, com a principi que regeix en aquesta matèria, en consideració amb el cas concret en què es produeix la intervenció mèdica i les circumstàncies en què aquesta es desenvolupa. En aquest sentit, el caràcter antijurídic del dany patit pel pacient dependrà del fet que es pugui constatar una mala praxi professional, entesa com la comissió d?errors o la utilització de mètodes incorrectes donat l?estat de la ciència i de la tècnica mèdiques en el moment dels fets o l?omissió de tractaments o precaucions aconsellables ateses les circumstàncies de cada cas.

IV. Consideracions de caràcter formal

IV.1. Legitimació dels reclamants

Els procediments de responsabilitat patrimonial es poden iniciar d?ofici o a sol·licitud d?interessat.

En el cas sobre el qual es dictamina, el procediment s?ha iniciat a sol·licitud dels familiars de la pacient finada, que reclamen pel dany moral derivat del decés.

És doctrina reiterada de la Comissió que existeix una presumpció iuris tantum de l?existència del dany moral quan qui reclama és familiar del difunt (en aquest sentit, dictàmens 108/2020, 181/2020 i 205/2020, entre d?altres). En conseqüència, els instants estan legitimats per a formular la reclamació de responsabilitat patrimonial que s?examina.

Consta en l?expedient una còpia del DNI dels reclamants, així com del llibre de família que n?acredita el parentiu. Altrament, escau indicar que els reclamants, els quals signen l?escrit de reclamació, actuen amb representació lletrada, d?acord amb la designació efectuada en l?escrit esmentat.

IV.2. Competència per a tramitar i resoldre el procediment

La competència per a tramitar el procediment correspon al CatSalut, atès que l?assistència sanitària objecte de retret es va prestar a càrrec al sistema sanitari públic de Catalunya i en un centre pertanyent al Sistema Sanitari Integral d?Utilització Pública de Catalunya (SISCAT), en aquest cas l?Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

La competència per a resoldre la reclamació correspon al director del CatSalut, segons el que disposa l?article 60.2 de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d?ordenació sanitària de Catalunya, modificada per la Llei 11/1995, de 29 de setembre.

IV.3. Conformació de l?expedient i tramitació del procediment

L?expedient administratiu ha de tenir format electrònic i ha d?estar conformat pel conjunt ordenat de documents i actuacions que serveixin d?antecedent i fonament de la resolució administrativa (article 70 de l?LPAC). Així mateix, ha d?estar foliat mitjançant un índex electrònic autenticat que en garanteixi la integritat (article 51 del Reglament d?actuació i funcionament del sector públic per mitjans electrònics ?RAFME?, aprovat pel Reial decret 203/2021, de 20 de març). D?altra banda, quan l?expedient s?hagi de remetre, s?ha d?enviar complet, foliat, autenticat i acompanyat d?un índex autenticat de tots els documents que contingui (article 70 de l?LPAC). L?expedient es pot remetre directament o a través d?un node d?interoperabilitat, de l?adreça electrònica o del localitzador que doni accés a l?expedient electrònic (article 63 del RAFME). Així ho ha recordat aquesta Comissió Jurídica Assessora, entre d?altres, en els recents dictàmens 171/2023 i 194/2023.

La finalitat dels criteris anteriors és proporcionar a l?Administració pública els elements necessaris per a adoptar la seva resolució d?acord amb tots els antecedents i fonaments. També garantir la integritat i immutabilitat de l?expedient i dels documents que el conformen. En darrera instància, els criteris que disposa la legislació persegueixen facilitar la recuperació de l?expedient i, per tant, el seu maneig i lectura.

En el supòsit sobre el qual es dictamina, cal assenyalar que els documents que l?integren estan indexats, numerats i ordenats cronològicament (articles 46.2 de la Llei 26/2010 i 70.2 de l?LPAC). Això no obstant, s?observa que si bé els documents estan numerats no s?ha foliat l?expedient (article 70.3 de l?LPAC), la qual cosa en dificulta la consulta i el maneig.

En l?expedient remès també s?inclou l?acreditació de les notificacions efectuades (articles 56.2 de la Llei 26/2010 i 41.1.b), segon paràgraf, de l?LPAC). En relació amb les notificacions, es constata que s?han practicat en paper algunes notificacions als interessats, com ara a l?advocada dels reclamants, obligada a relacionar-se a través de mitjans electrònics amb les administracions públiques per a efectuar qualsevol tràmit d?un procediment administratiu (article 14.2 de l?LPAC).

Pel que fa a la tramitació del procediment, s?observa que, tret d?una dilació no justificada, aquesta s?ha ajustat a les previsions contingudes en la Llei 26/2010 i l?LPAC d?aplicació.

En aquest sentit, en primer lloc, figura en l?expedient la diligència d?admissió de l?instructor, adreçada als reclamants, en la qual els comunica l?admissió a tràmit de la reclamació i els informa sobre el procediment que s?iniciava, la data en què la sol·licitud havia tingut entrada en l?òrgan competent per a tramitar-la, el termini màxim per a resoldre i notificar la resolució que ha de posar fi al procediment, els efectes negatius de la manca de resolució expressa i la identitat de la persona instructora del procediment.

Així mateix, els requeria perquè lliuressin una autorització, per tal de poder sol·licitar i incorporar a l?expedient l?historial clínic de la pacient, alhora que els feia saber que el procediment restaria suspès fins que aquesta no es lliurés; consta que els reclamants va atendre aquest requeriment documental.

Escau indicar que amb aquesta comunicació es va donar compliment a la previsió continguda en l?article 21.4 de l?LPAC.

Seguidament, es va participar la reclamació a la companyia asseguradora de l?Administració, a qui es va informar de la seva condició d?interessada en el procediment.

A continuació, i un cop es va disposar de l?autorització indicada, es van dur a terme els actes d?instrucció consistents en la sol·licitud i incorporació a l?expedient de la documentació clínica de la pacient (art. 79.1 de l?LPAC i art. 50.1.c) de la Llei 26/2010).

Escau destacar que, entre la documentació tramesa, no consta cap informe ad hoc emès per l?UCI, com determina l?article 81 de l?LPAC.

Seguidament es va sol·licitar l?informe valoratiu a la Subdirecció General d?Avaluacions Mèdiques (ICAM), amb suspensió del termini de resolució i notificació, que es va notificar als interessats.

Emès l?informe valoratiu per l?ICAM, i conclosa, per tant, la instrucció, es va comunicar als interessats que s?aixecava la suspensió i s?obria el tràmit d?audiència i vista de l?expedient (art. 82 de l?LPAC i art. 50.1.d) i 51 de la Llei 26/2010).

En el marc d?aquest tràmit procedimental, els reclamants van presentar un primer escrit, en què sol·licitaven una ampliació del termini per a formular-hi al·legacions; si bé aquesta sol·licitud va ser atesa per l?instructor, abans que es notifiqués l?ampliació als reclamants, aquests van presentar l?escrit d?al·legacions al tràmit d?audiència.

Clou l?expedient la proposta de resolució de l?òrgan instructor (art. 88.7 de l?LPAC i art. 50.1.g) de la Llei 26/2010), en aquest cas desestimatòria, que aborda l?existència o no de nexe causal i que inclou una valoració subsidiària dels danys al·legats, a l?efecte de donar compliment al marc legal establert i per tal que aquesta Comissió disposi de tots els elements per a emetre?n dictamen (art. 91.2 de l?LPAC).

IV.4. Termini per a resoldre i notificar

El termini màxim per a resoldre expressament i notificar la resolució en els procediments de responsabilitat patrimonial és de sis mesos des que es va iniciar el procediment (articles 21.2 i 91.3 de l?LPAC).

En el cas que s?examina, en què s?està davant un procediment iniciat a sol·licitud de la persona interessada, el termini es computa des de la data en què la sol·licitud ha tingut entrada al registre electrònic de l?Administració o organisme competent per a tramitar-la (article 21.3.b) de l?LPAC).

Atès que la reclamació va tenir entrada al CatSalut l?11 de juny de 2020 i que la petició de dictamen amb tramesa de l?expedient ha tingut entrada en aquest òrgan consultiu el 18 d?octubre de 2023, tot i les suspensions, com reconeix la proposta de resolució, s?ha superat amb escreix el termini de resolució i notificació assenyalat.

En aquests supòsits, els reclamants poden entendre que la resolució és contrària a la indemnització del particular (article 91.3 de l?LPAC). La desestimació per silenci administratiu té els únics efectes de permetre als interessats interposar el recurs administratiu o contenciós administratiu que sigui procedent (article 24.2 de l?LPAC).

Tot i això, l?Administració conserva l?obligació de resoldre expressament i notificar (articles 21.1, 24.1 i 24.3 de l?LPAC). En els casos de desestimació per silenci administratiu, la resolució expressa posterior al venciment del termini l?ha d?adoptar l?Administració sense cap vinculació al sentit del silenci (article 24.3.b) de l?LPAC).

La Comissió ha indicat en diverses ocasions que les dilacions injustificades en el procediment no s?avenen amb el dret a una bona administració (dictàmens 129/2019 i 259/2021). Aquest dret es reconeix, entre altres normes, en l?article 30 de l?Estatut d?autonomia de Catalunya i en l?article 22 de la Llei 26/2010, el qual inclou com un dels drets de la ciutadania el dret a obtenir una resolució expressa i la notificació corresponent dins del termini establert legalment.

En aquest sentit, s?ha de destacar la Sentència 1853/2019, de 18 de desembre, de la Sala Contenciosa Administrativa, Secció Segona, del Tribunal Suprem (ECLI:ES:TS:2019:4115), fonament de dret novè, en què reitera la seva doctrina per a assenyalar que ?[...] del derecho a una buena Administración pública derivan una serie de derechos de los ciudadanos con plasmación efectiva. No se trata, por tanto, de una mera fórmula vacía de contenido, sino que se impone a las Administraciones públicas de suerte que a dichos derechos sigue un correlativo elenco de deberes a estas exigibles, entre los que se encuentran, desde luego, el derecho a la tutela administrativa efectiva y, en lo que ahora interesa sobre todo, a una resolución administrativa en plazo razonable [?].?

V. Tempestivitat de la reclamació

En relació amb la temporalitat de l?exercici de la pretensió, conformement amb el que preveu l?article 67.1 de l?LPAC, el dret a reclamar prescriu al cap d?un any d?haver-se produït el fet o l?acte que motivi la indemnització, o de manifestar-se?n l?efecte lesiu, i per al supòsit de danys físics o psíquics el dies a quo és el del guariment o el de la determinació de l?abast de les seqüeles.

En assumptes com el present, en què es reclama pel pretium doloris derivat de la mort, el dies a quo del termini de prescripció de l?acció s?ha d?establir en la data de la defunció.

En el cas sobre el qual es dictamina, el traspàs de la familiar dels reclamants va tenir lloc el X de maig de 2019 i la reclamació no es va formular fins a l?11 de juny de 2020. Tanmateix, cal tenir present que, durant el període comprès entre el 14 de març i el 21 de juny de 2020, els terminis administratius van romandre suspesos per la declaració de l?estat d?alarma, arran de la pandèmia (disposicions addicionals tercera i quarta del Reial decret 463/2020, de 14 de març, pel qual es declara l?estat d?alarma per a la gestió de la situació de crisi sanitària ocasionada per la COVID-19 i les seves pròrrogues), per la qual cosa, d?acord amb les dades exposades, cal concloure que la reclamació és tempestiva.

VI. Les circumstàncies del cas

A fi i efecte de contextualitzar la reclamació, escau referir-se a un seguit de dades que s?extreuen de la documentació incorporada a l?expedient.

Tal com dona compte l?informe de l?ICAM, la pacient presentava com a antecedents, entre d?altres, els següents:

? Limfoma difús de cèl·lules grans, tipus B, estadi IIA, el 2012, amb presència d?una gran massa mediastínica, que va ser tractat amb quimioteràpia i radioteràpia, així com amb un tractament de trasplantament autòleg de progenitors hematopoètics el març de 2013, sense signes de recidiva als controls posteriors.

? Trombosi de la vena subclàvia jugular a l?extremitat superior esquerra de possible etiologia quimioteràpica, i que va deixar una asimetria residual al diàmetre d?aquesta extremitat.

? Diagnòstic de neurinoma/schwannoma a l?angle pontocerebel·lós del nervi acústic dret, amb compressió del IV ventricle i hidrocefàlia supratentorial secundària, que va requerir la col·locació d?una vàlvula de derivació ventriculoperitoneal el setembre de 2016.

En el decurs de la cirurgia del neurinoma, practicada el X d?octubre de 2016, es va produir una lesió lateral bulbar dreta que va originar una tetraparèsia de les quatre extremitats, una insuficiència respiratòria per alteració mecànica ventilatòria i una greu gastroparèsia i disfàgia.

En relació amb aquestes lesions secundàries, la pacient era portadora d?una traqueostomia per a ventilació mecànica invasiva i de jejunostomia i gastrostomia endoscòpica percutània (PEG) per a nutrició i medicació.

? Trastorn de l?esfera de salut mental, tractat amb psicofarmacologia i seguiment per Psiquiatria.

? Diversos ingressos hospitalaris a l?UCI per sèpsia i xoc sèptic d?origen urinari en el context d?una pacient portadora d?un sondatge vesical permanent (anys 2016, 2017 i 2018).

En un d?aquests ingressos (l?any 2018), la pacient va patir una aturada respiratòria, que es va poder revertir amb les maniobres de ressuscitació adients, per mal funcionament del ventilador mecànic domiciliari.

? Paràlisi de la corda vocal dreta i parèsia de la corda vocal esquerra, tractada amb bòtox.

El X d?abril de 2019, la pacient va ser portada al Servei d?Urgències de l?hospital, en presentar absència de tensió arterial amb taquicàrdia, febrícula i anúria, i la van ingressar a l?UCI.

Arran de les proves practicades, en el decurs de l?ingrés li van diagnosticar una oclusió de l?intestí prim a nivell jejunal per brides a la pelvis.

El X d?abril de 2019, la pacient va ser intervinguda quirúrgicament; en l?acte quirúrgic es va observar la presència de múltiples brides que condicionaven l?oclusió intestinal, també es va observar una peritonitis secundària a la perforació intestinal puntiforme, que es va ressecar.

A la Unitat de Reanimació (REA), la pacient va presentar una inestabilitat hemodinàmica, que va ser tractada amb resolució al cap de poques hores, i es va mantenir estable amb un mínim tractament vasoactiu. Alhora, la pacient es mantenia connectada al seu respirador domiciliari en mode de pressió de suport intel·ligent amb un volum assegurat (iVAPS) 2, amb xifres correctes de saturació d?oxigen.

Els dies posteriors la pacient va mantenir l?estabilitat hemodinàmica sense suport vasoactiu i amb una bona ventilació mecànica invasiva mitjançant una traqueostomia, amb una saturació d?oxigen normal (99 %). També li van col·locar un catèter central a la via perifèrica (PICC) a través d?una vena de la part superior del braç, sense incidències.

El X de maig de 2019, el Servei de Cirurgia General va autoritzar l?inici de nutrició enteral per la PEG, que va ser ben tolerada.

La matinada del X de maig de 2019, el personal d?Infermeria va donar l?avís que la pacient presentava una aturada cardiorespiratòria amb telemetria en asistòlia i desconnexió de la ventilació mecànica. Es van iniciar maniobres de reanimació cardiopulmonar i la pacient va recuperar el ritme cardíac sinusal.

Amb posterioritat a aquest episodi, li van practicar una prova de potencials evocats (PES), que va mostrar una absència bilateral del potencial N20, i una ressonància magnètica cranial, que va informar de troballes suggestives d?afectació cerebral per anòxia global amb afectació a nivell cortical parietooccipital bilateral, subcortical als ganglis basals, tàlem i hipocamps.

Arran dels resultats obtinguts a les diferents proves complementàries realitzades, compatibles amb un pronòstic funcional infaust pel diagnòstic d?encefalopatia postanòxica, i tenint en compte la situació clínica de la pacient i de les seves voluntats anticipades, es van adequar les mesures terapèutiques i es va iniciar la retirada del suport vital. Finalment, la pacient va ser èxitus el X de maig de 2019 a les 15:50 h, amb una situació de confort i acompanyada per la família.

L?informe provisional de l?autòpsia practicada va informar del neurinoma ja conegut i no ressecat el 2016, sense alteracions de l?anastomosi intestinal per la cirurgia del X d?abril de 2019 i amb congestió pulmonar i esplènica.

VII. Consideracions sobre el fons de l?assumpte

VII.1. La posició dels reclamants

Els reclamants relaten que la pacient es trobava ingressada des del X d?abril de 2019 a l?UCI de l?hospital per un xoc sèptic de focus abdominal, en el context d?una oclusió intestinal de la qual va ser intervinguda el X d?abril de 2019; i que, atesa l?evolució que presentava, el X de maig de 2019, es va iniciar l?alimentació enteral, amb bona tolerància, i que estava afebril.

Així mateix, indiquen que la matinada del X al X de maig, cap a la 1:15 h, es va produir la desconnexió del respirador al qual es trobava connectada la pacient, i que no va ser fins a 20 minuts després de la desconnexió que el personal se?n va adonar i va iniciar un massatge cardíac davant l?aturada cardiorespiratòria provocada per la manca d?oxigen, el qual va recuperar el ritme, segons s?indica en els informes mèdics, ?al cabo de 4 minutos de reanimación cardiopulmonar avanzada?.

Cap a les 2 h del mateix dia X de maig, des de l?UCI van contactar amb els familiars de la pacient per a informar-los de la incidència, i ?la inconcebible explicación que se le proporciona a la familia, ante el evidente hecho de que nadie del personal ni facultativos médicos se percataran de la desconexión del respirador, ni tampoco escucharan la alarma del sistema que avisa de ello, no es otra que la existencia, en aquel preciso momento, de ruido ambiental en la UCI, debido a otras asistencias médicas?.

Els reclamants manifesten que ?la cuestión es de máxima gravedad, por cuanto la paciente estuvo 20 minutos sin que nadie [?] atendiera dicha incidencia, pese a las alarmas, tanto del aparato como la alarma de saturación (pulsímetro), que tampoco fue atendida [?], algo realmente injustificable, a tenor que la [pacient], precisamente, estaba ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), lo que requiere aún más, de una mayor exigencia de diligencia en la prestación de la asistencia médico-sanitaria y de vigilancia ante cualquier eventualidad que se pueda producir, máxime teniendo en cuenta el estado en el cual se encontraba [?]?.

La ressonància magnètica cranial practicada a la pacient el X de maig de 2019 conclou ?hallazgos sugestivos de afectación cerebral por anoxia global [?]?.

Davant el pronòstic funcional infaust amb diagnòstic d?encefalopatia postanòxica, es resol retirar el suport vital a la pacient, i és èxitus el mateix dia X de maig a les 15.50 h.

Els reclamants sostenen que, ?a la vista de lo acontecido, se evidencia la falta de diligencia y de deber de cura por parte de los Servicios médicos del hospital [?], habiendo prestado una asistencia médica deficiente e insuficiente?.

Així mateix, apel·len a la responsabilitat objectiva, i manifesten que hi concorren tots i cadascun dels requisits exigits per a apreciar la responsabilitat patrimonial.

Ressalten que la família ha patit, no només aquesta pèrdua, causada per una negligència mèdica, ?sino que ha sido ésta la segunda mala praxis que se ha cometido en el devenir de la asistencia sanitaria prestada? a la pacient.

En l?escrit d?al·legacions que presenten en el marc del tràmit d?audiència, i al qual adjunten la carta que els va adreçar la directora assistencial, fixen en dos els punts clau per a determinar la responsabilitat de l?Administració:

?El primero es la determinación del nexo de causalidad entre la anoxia cerebral (que deriva en el fallecimiento) y la previa desconexión del respirador, y el segundo es si ha existido (o no) una desatención o imprudencia en el tratamiento prestado [?] cuando se produjo la desconexión del respirador y cuando el personal de la UCI no se percató de esta situación hasta 18 minutos después, momento en que la [pacient] ya se encontraba en situación de parada cardiorrespiratoria.?

Pel que fa al primer punt, indica el següent: ?Tras la intervención, la [pacient] fue enviada a la Unidad de Reanimación, donde, tras una inestabilidad hemodinámica que fue resuelta a las pocas horas, se mantuvo estable en los siguientes días.

En esta situación, [?] se mantenía conectada con su respirador, presentando datos correctos de saturación de oxígeno.

La paciente, como ya se ha dicho, se mantuvo en situación estable durante los días siguientes, hasta el punto de que el día X/05/2019 el servicio de Cirugía General autorizó el inicio de nutrición enteral.

Pues bien, en este contexto de mejora tras la cirugía, el día X/05/2019 la paciente presentó una parada cardiorrespiratoria con telemetría de asistolia y desconexión de la ventilación mecánica, situación que, según indica la [metgessa avaluadora de l?ICAM] en su informe, se detectó por enfermería a la 1:35 h, procediendo en ese momento a realizar maniobras de reanimación con ventilación manual y oxigenoterapia. Estas maniobras permitieron que a los 5 minutos la paciente recuperara el ritmo cardíaco, volviendo a ser conectada a la ventilación convencional.

Según indica el informe [?], el personal de enfermería había encontrado a la paciente desconectada del ventilador domiciliario y del pulsioxímetro y el último registro que mostraba constantes normales era de la 1:15 h, observándose que se había perdido en ese instante la conexión del pulsioxímetro y observándose también que a la 1:17 h constaba registrada una disminución de la frecuencia cardíaca y, al parecer y según el registro de actividad, había habido ausencia de actividad eléctrica cardíaca entre la 1:18 h y la 1:19 h, apareciendo ésta nuevamente hasta la 1:36 h, momento en que se produjo una ausencia de ritmo cardíaco (recordemos sin embargo que, según indica la propia Dra. [?] al inicio, es a la 1:35 h que se detecta la parada cardiorrespiratoria) que es lo que detecta el personal de enfermería, razón por la que se inician las maniobras de reanimación cardiopulmonar. La recuperación del ritmo cardíaco se produce, según indica la [metgessa avaluadora], a la 1:48 h, lo cual supone un decalaje de 8 minutos ya que al inicio la propia doctora indica que las maniobras se iniciaron a la 1:35 h por plazo de 5 minutos, lo cual nos lleva a la 1:40 h.

Con independencia de las dudas suscitadas por este descuadre horario, lo relevante a los efectos de determinar este primer punto es que lo ocurrido entre la 1:15 h y la 1:48 h del día X/05/2019 provocó el siguiente diagnóstico de la [pacient], que es el de anoxia cerebral o encefalopatía postanóxica, diagnóstico que hasta ese momento la paciente nunca había tenido. Por lo tanto, no existe duda alguna de que este nuevo diagnóstico, que es lo que finalmente lleva al fallecimiento de la paciente puesto que no existía posibilidad alguna de recuperación vital, fue causada por la falta de oxígeno en el cerebro entre la 1:15 h y 1:36 h (o 1:35 h) del día X/05/2019 al verse [?] desconectada del respirador.?

A continuació, passa a abordar el segon punt exposat, això és, ?si ha existido (o no) una desatención o imprudencia en el tratamiento prestado [?] cuando se produjo la desconexión del respirador?.

I assenyala: ?En este apartado sí debe ponerse de relieve el descuadre horario que se desprende de la descripción de los hechos del día X/05/2019 que realiza la [metgessa avaluadora] en su informe. Por un lado, indica que el personal de enfermería detecta la parada cardiorrespiratoria a la 1:35 h, mientras que, por otro, indica que los registros solo muestran ausencia de actividad eléctrica de la 1:18 h a la 1:19 h, recuperándose ésta en ese minuto y manteniéndose hasta la 1:36 h.

Sin embargo, la situación de parada se había detectado un minuto antes y el informe no indica desde cuando la paciente estaba en esa situación.

Manifiesta, por otro lado, que el personal de enfermería realiza maniobras de reanimación por plazo de 5 minutos (lo que nos llevaría a la 1:40 h) y que entonces se recupera el ritmo cardíaco. Pero a su vez también manifiesta que el registro de actividad muestra que esa recuperación del ritmo cardíaco se produce a la 1:48 h. Ello supone un descuadre de 8 minutos que, entiende esta representación, resulta desconcertante.

Sin perjuicio de ello, resulta indudable (porque así se reconoce en el propio informe) que la paciente se encontraba desconectada del respirador y del pulsioxímetro. Introduce la [metgessa avaluadora] en este punto la posibilidad de que la [pacient] se hubiera realizado una extubación voluntaria, lo cual, además de ser una mera hipótesis no contrastada que ofende a la memoria de la paciente, resulta imposible que se produjera atendida la situación de tetraparesia que [?] sufría. Recordemos que esta tetraparesia no le permitía ingerir alimentos ni respirar de forma autónoma y mucho menos mover las extremidades a voluntad. Pero, además, en el negado caso de que hubiera habido una extubación voluntaria (acción, por otro lado, absurda ya que la paciente llevaba más de dos años en esa situación y nunca se había pronunciado en tal sentido) ello no eximiría de responsabilidad al personal del hospital ya que precisamente la paciente se encontraba ingresada por la delicada situación en la que se encontraba, ingreso que era en la Unidad de Cuidados Intensivos. Esto significa que no resulta excusable bajo ningún pretexto que desde la 1:17 h (momento en que hay una detección de disminución de la frecuencia cardíaca) hasta la 1:35 h el personal no detectara que la paciente se encontraba desconectada del respirador y que la detección se produjera cuando ya existía una situación de parada cardiorrespiratoria.

Se indica en el informe que el monitor no avisó a la 1:17 h porque había interferencias con el estimulador, lo cual es igualmente inaceptable ya que esas interferencias no deberían haberse producido nunca (o en todo caso deberían haber sido detectadas) y, además, el respirador dispone de una alarma sonora que sin duda el personal de la UCI debería haber oído y del que no se hace mención por parte de la [metgessa avaluadora] en su informe. Los 18 minutos transcurridos entre la 1:17 h y la 1:35 h resultaron sin duda determinantes en el desenlace fatal que tuvo la [pacient].?

Als arguments exposats, hi afegeix que hi ha una carta de X de juny de 2019 de la directora assistencial de l?hospital que introdueix més dubtes en els fets i en el desajustament horari, en assenyalar, entre d?altres, que:

«La última vez que se revisaron las conexiones del ventilador fue en el control de las 0:00 dentro de la frecuencia de controles de enfermería establecidos. A la 1:43 la enfermera entra en el box para hacer el control y encuentra desconectado el ventilador y el pulsioxímetro. Se avisa al equipo médico, se inician maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzada y recupera el ritmo sinusal a los 4 minutos.

La desconexión se produjo accidentalmente por causas inesperadas.

La alarma del ventilador domiciliario no se escuchó por el ruido ambiental de la UCI, las otras alarmas de los pacientes graves y por tener la puerta del box entreabierta.

El monitor del pulsioxímetro emitía una alarma ?de advertencia? por desconexión y no una alarma ?crítica? por bajada de saturación.»

Conclou l?escrit afirmant que la pacient, tot i presentar un quadre greu, ?se encontraba recuperándose favorablemente cuando se vio desconectada del ventilador que le permitía respirar, situación que le produjo una parada cardiorrespiratoria que derivó en una falta de oxígeno en el cerebro que resultó irreversible y que le conllevó la muerte. Esta desconexión por si sola ya no debería haberse producido, pero además hay que sumarle la falta de detección por plazo de al menos 18 minutos (no tenemos la seguridad de que las maniobras de reanimación se iniciaran a la 1:35 h o a la 1:43 h) a pesar de estar en una UCI, lo cual deriva irremediablemente en la existencia de responsabilidad de la Administración, responsabilidad que resulta objetiva y que supone el derecho de mis representados a verse resarcidos de la pérdida de su familiar como consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos, no pudiendo ser considerado este caso como un caso de fuerza mayor?.

VII.2. La posició del centre hospitalari

En la carta de la directora assistencial, datada el X de juny de 2019, tramesa als familiars de la pacient, i que s?adjunta en l?escrit d?al·legacions, s?indica el següent:

?[?] La pacient el matí del X d?abril arriba a urgències on s?activa el codi sèpsia. El mateix dia és traslladada a l?Àrea de Crítics. Va ser intervinguda el dia X d?abril; presenta postoperatori satisfactori, amb millora continuada de l?estat general. El X de maig inicia alimentació enteral per gastrotomia amb bona tolerància; donat el curs clínic favorable el mateix dia X es valora que la pacient pot ser donada d?alta de l?UCI i se sol·licita trasllat a la planta, i resta pendent de la disposició d?un llit a la sala de pneumologia.

Es disminueix progressivament la freqüència dels controls d?infermeria passant de ser de cada 2 hores (1/5/2019) a cada 3-4 hores (el dia X de maig), adequant la supervisió que necessitava segons les seves condicions clíniques.

Durant aquests dies es manté la porta del box gairebé tancada ja que la pacient així ho demanava per tenir més intimidat i poder descansar o dormir.

La pacient estava connectada a un equip de ventilació mecànica (que portaven del domicili) amb l?alarma de desconnexió programada com habitualment (3 sobre 5), un pulsioxímetre i disposava d?un timbre d?avís que activava amb la seva mà dreta per pressió.

Context de la matinada del dia X de maig:

L?ocupació de l?UCI era del 100 % de pacients amb tots els professionals disponibles. Malauradament, es van produir de forma simultània tres esdeveniments greus a tres pacients que van requerir l?actuació urgent de molts professionals, generant un inevitable augment del soroll ambiental.

La darrera vegada que es van revisar les connexions del ventilador va ser al control de les 0:00 dins de la freqüència de controls d?infermeria establerts. A la 01:43 la infermera entra en el box per fer el control i troba desconnectat el ventilador i el pulsioxímetre. S?avisa l?equip mèdic, s?inicien maniobres de ressuscitació cardiopulmonar avençada i recupera el ritmo sinusal als 4 minuts.

Sobre les causes identificatives, podem concloure:

? La desconnexió es va produir accidentalment per causes inesperades.

? L?alarma del ventilador domiciliari no es va escoltar pel soroll ambiental de l?UCI, les altres alarmes dels pacients greus i per tenir la porta del box entreoberta.

? El monitor del pulsioxímetre emetia una alarma ?d?advertència? per desconnexió i no una alarma ?crítica? per baixada de saturació.

Considerem que ha estat un accident no previsible i no desitjable [?].»

A fi i efecte de determinar la seqüència cronològica dels esdeveniments, resulta adient reproduir les anotacions que figuren en els informes mèdics incorporats a l?expedient i en el curs clínic de la pacient.

En l?Informe d?alta del Servei de Medicina Intensiva Hospitalària, emès el X de maig de 2019, s?indica que:

?El día X de mayo sobre las 1:43 am, enfermería avisa por bajada del nivel de consciencia y cianosis. A la llegada inmediata del equipo médico se objetiva parada cardiorrespiratoria, con asistolia en el monitor. La paciente se encuentra desconectada del respirador mecánico domiciliario y del saturador de oxígeno. Se inician maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzada con administración de 1 mg de adrenalina, recuperando el ritmo sinusal a los 4 minutos del inicio de la reanimación.?

Les anotacions del curs clínic corresponents al dia de l?extubació, el X de maig de 2019, són les següents:

? Anotació d?un facultatiu (10:42 h) que es trobava de guàrdia:

?Nota de guardia.

Avisa enfermería a las 01:43 por GCS 3, palidez y cianosis central. A mi llegada paciente en parada cardiorrespiratoria, con telemetría en ritmo de asistolia y desconectada del ventilador.

Inicio maniobras de comprensión cardiaca y ventilación con Ambu 15 l de oxígeno.

A los 5 minutos, 01:48, comprobamos retorno de circulación espontánea a ritmo sinusal, con administración de 1 mg de adrenalina a los 4 m de maniobras.

En retrospectiva enfermería nos comenta que cuando se percataron del estado clínico de la paciente estaba desconectada de su ventilador domiciliario y del pulsioxímetro.

Reviso telemetría a posteriori:

Último registro de Sat 98 % y FC 72x? a las 01:15, luego se pierde.

A las 01:18 se registra ausencia de actividad eléctrica hasta las 01:19.

De 01:19 a 01:36 actividad eléctrica con posterior asistolia.

A 01:48 se objetivó ritmo sinusal.?

? Anotació d?un altre facultatiu a les 2:01 h:

?Avisan por parada cardiaca.

A mi llegada paciente en parada cardiorrespiratoria, con personal de enfermería haciendo masaje cardiaco, cianosis severa. Añadimos Ambu y oxígeno y recupera ritmo y color al cabo de 4 minutos de reanimación cardiopulmonar avanzada.

Conectamos a ventilación convencional, pendiente de gasometría arterial.?

? Avaluació d?infermeria (anotacions manuscrites de la infermera de torn de nit que es trobava de servei el dia dels fets):

«± 1:38 h. Entro al box i em trobo la pacient desconnectada del ventilador, sense saturador i amb la mà dreta a l?alçada de la tubuladura del ventilador. S?observa al monitor que no hi ha ritme cardíac, només l?espícula-interferència de l?estimulador diafragmàtic. El monitor no ?avisa? perquè està l?estimulador activat i no capta FC [freqüència cardíaca] mai. Connecto ràpidament el ventilador, col·loco saturador, comprovo que els elèctrodes estan correctament, prenc TA. Aviso per PCR a l?equip d?infermeria i al MG [metge de guàrdia] que es troba a la unitat. S?inicien maniobres de reanimació de RCP a la 1:43 min, s?administra 1 adrenalina, es recupera pols i TA en 2 minuts.

Es connecta a ventilador de la unitat.

Midriasi de ± 4 mm en ambdós ulls.

S?avisen els familiars.

Als pocs minuts reverteix la midriasi, pupil·les isocòriques hiporeactives 2 mm. Reflex corneal negatiu. Glasgow 3T.

2.30 h. Visitada per la família que se?ls informa de la situació.

Es revisa el monitor central de successos.

S?observa que a les 1:17 min presenta bradicàrdia (pels complexos de l?ECG), just a 1:15 min es perd la connexió amb el saturador.

La bradicàrdia es manté i remunta. No avisa el monitor per la interferència de l?estimulador, per tant NO capta bradicàrdia ni pauses com a ?crisis.?»

VII.3. L?informe mèdic valoratiu de l?ICAM

La metgessa avaluadora, en vista de la documentació clínica incorporada a l?expedient, emet un informe en què, després de donar compte dels antecedents de la pacient i d?un seguit d?explicacions sobre la complicació de l?extubació no programada, efectua les consideracions finals següents:

?1. Es tractava d?una pacient pluripatològica amb antecedents mèdics importants, entre els quals destaca una tumoració cerebral amb hipertensió cranial, una tetraparèsia de les quatre extremitats, una insuficiència respiratòria, una severa gastroparèsia i disfàgia. Patologies per les quals era portadora d?una vàlvula de derivació ventricle-peritoneal, una traqueostomia amb ventilació mecànica invasiva, una sonda vesical permanent, una jejunostomia i una gastrostomia endoscòpica percutània per a nutrició i medicació.

També consta el seu desig, en el document de voluntats anticipades, de no aplicar mesures de suport vital avançat en cas de presentar un estat de coma vegetatiu o una malaltia irreversible que no li permetés la comunicació amb l?entorn.

2. El X/04/2019, la pacient va ser valorada en dues ocasions pel SEM al seu domicili a petició dels familiars. [?] La segona assistència, a les 8:00 h, va ser per una hipotensió amb taquicàrdia, febrícula, anúria i afectació de l?estat general, aquesta vegada va finalitzar amb el trasllat de la pacient a Urgències de [l?hospital].

3. A [l?hospital], després de valoració mèdica i arran dels resultats de les proves complementàries realitzades, es va orientar com una sèpsia de possible origen abdominal, i es va ingressar la pacient a la Unitat de Cures Intensives (UCI), i no després de la cirurgia realitzada el X/04/2019, tal com al·lega la part reclamant.

4. Abans del X/05/2019, i en context d?una oclusió intestinal de la qual va ser intervinguda el X/04/2019, el Servei de Cirurgia General va valorar la pacient i va autoritzar l?inici de nutrició enteral, que va ser ben tolerada, donat que fins al moment se li administrava nutrició parenteral.

D?altra banda, el tractament antibiòtic empíric (meropenem, vancomicina) es va iniciar el X/04/2019, sense que consti que se suspengués al llarg de l?ingrés de la pacient en el curs clínic revisat.

5. El X/05/2019, al control d?infermeria abans de les 01:15 h, no es van observar alteracions cardíaques ni respiratòries en la pacient, tot i que es va desconnectar el pulsioxímetre, situació que no suposa una afectació clínica, només l?absència de registre dels nivells de saturació d?oxigen. A les 01:36 h infermeria va detectar que la pacient es trobava desconnectada del ventilador domiciliari i del pulsioxímetre, i en situació d?aturada cardiorespiratòria.

De la revisió de la telemetria, es pot concloure que es va produir una primera absència del ritme cardíac durant un minut, que es va recuperar espontàniament. Posteriorment, existeix un nou esdeveniment cardíac a les 01:36 h, coincidint amb la detecció per infermeria, amb recuperació del ritme cardíac a les 01:48 h, temps en el qual es van aplicar les maniobres de reanimació amb ventilació manual i administració d?oxigen.

6. Poc després, a les 02:30 h, els familiars van ser atesos de forma presencial a [l?hospital] i se?ls va informar del succés, de l?aturada cardiorespiratòria, de la situació clínica de la pacient i del mal pronòstic neurològic a curt termini.

7. Posteriorment, es va realitzar estudi neurofisiològic i radiològic que va confirmar el mal pronòstic de la pacient per lesions secundàries a una anòxia cerebral. Seguint amb les indicacions de la pacient en el seu document de voluntats anticipades, es va retirar suport vital i es van adequar les mesures terapèutiques. Finalment la pacient va ser èxitus el X/05/2019 a les 15:50 h en situació de

confort i acompanyada per la seva família.

8. La part reclamant considera que es va produir una manca de diligència i del deure de cura a l?UCI, en relació amb aquesta consideració val a dir que al mateix temps (01:36 h) que la telemetria va registrar l?absència de ritme cardíac, infermeria va detectar l?aturada cardiorespiratòria, i va iniciar les maniobres de reanimació amb avís al metge de guàrdia, i recuperació del ritme cardíac als 5 minuts. Cal tenir en compte que arran d?una possible autoextubació, pot no ser possible realitzar una reintubació posterior.

Pel que fa a l?al·legació sobre la no assistència malgrat els avisos sonors, val a dir que segons anotacions d?infermeria aquests avisos estaven interferits per l?estimulador diafragmàtic, malgrat que efectivament es trobaven activats en mode crisis.

Per tot això, de la revisió i estudi de tota la documentació mèdica al nostre abast, es pot concloure que l?atenció i l?assistència prestades a [la pacient] a l?hospital [?] varen ser correctes i adequades al llarg de l?ingrés i d?acord amb la situació clínic-patològica que a cada moment presentava la pacient, que ja es trobava en una situació clínica de gran fragilitat per la seva patologia de base. Analitzada la documentació i atenció prestada, no es pot considerar l?existència d?una manca de cura o diligència en l?assistència dispensada a la pacient. L?extubació va ser detectada pel personal sanitari, que va actuar amb celeritat, diligència i de forma adequada a la complicació presentada. Per tant, es pot concloure que l?assistència prestada s?ajusta a la lex artis ad hoc.?

VII.4. La proposta de resolució

El gerent d?Assessorament Jurídic del CatSalut emet una proposta de resolució desestimatòria, en la qual, després de donar compte de les consideracions finals efectuades per l?ICAM, manifesta que comparteix el mateix criteri que l?ICAM ?en la seva condició d?òrgan tècnic i especialitzat en medicina de l?Administració? i, per tant, subscriu íntegrament l?informe mèdic valoratiu, i en conseqüència, considera que l?actuació sanitària va estar dins dels paràmetres de la normopraxi assistencial, sense que s?apreciï cap tipus de mala praxi en l?assistència prestada a la pacient.

Així mateix, ressalta que els reclamants no han aportat cap dictamen mèdic que ratifiqui que, en l?atenció dispensada a la pacient, hi va haver un defecte d?actuació valorable com a negligència mèdica i causalment relacionada amb els danys soferts ?i, per tant, tampoc amb la pèrdua d?oportunitat terapèutica que pogués conduir a la curació de la pacient o a la minoració dels danys?, i que la Comissió Jurídica Assessora ha assenyalat que en aquests expedients adquireixen un paper rellevant els informes mèdics quan ponderen i valoren l?actuació mèdica assistencial, ja siguin aportats pel reclamant o evacuats per l?ICAM, i que ?quan no s?aporti cap judici mèdic que ratifiqui el punt de vista del reclamant, ni de la història clínica no es desprengui la veracitat de la fonamentació, ni es tracti de circumstàncies notòries que demostrin una altra cosa, la Comissió s?ha d?inclinar pel criteri mantingut per l?ICAM, com a òrgan especialitzat? (Dictamen 220/2017).

En definitiva, i després de recordar que en els actes d?assistència mèdica l?obligació del personal sanitari és de mitjans i no de resultats, de manera que s?han de procurar al pacient totes aquelles atencions que es requereixen segons l?estat de la ciència mèdica, i que es descarta la responsabilitat objectiva, conclou afirmant que no hi ha elements que permetin donar per acreditada una mala praxi assistencial per error o retard de diagnòstic, per la qual cosa proposa que es desestimi la reclamació.

VIII. El parer de la Comissió Jurídica Assessora

VIII.1. Els danys

En el cas sobre el qual es dictamina, es reclama pel dany moral (pretium doloris) derivat de la mort de la familiar dels reclamants. Tal com ha manifestat aquesta Comissió, entre d?altres, en el Dictamen 76/2023, que es feia ressò de dictàmens anteriors: ?[?] la jurisprudència i aquest òrgan consultiu [...] no exigeixen cap prova del dany moral per la mort d?un familiar, ateses les característiques intrínseques d?aquest dany, essencialment subjectiu en inserir-se en l?esfera individual de la persona. Per aquest motiu existeix una presumpció iuris tantum que el dany moral existeix quan s?ha acreditat una relació de parentiu entre qui reclama i la persona finada.?

Es tracta, per tant, d?un dany que presentaria, a priori, els requisits que exigeixen unànimement la doctrina i la jurisprudència perquè l?Administració tingui l?obligació d?indemnitzar, per tal com es tracta d?un dany real, efectiu, individualitzat ?en aquest cas en les persones reclamants?, i avaluable econòmicament.

Pel que fa a aquest darrer punt, cal assenyalar que els reclamants sol·liciten una indemnització econòmica de 260.000 euros.

Per la seva banda, la proposta de resolució, emparant-se en les circumstàncies vitals de la pacient i la seva comorbiditat, aplica un factor de correcció del 50 %, i quantifica els danys en 63.500 euros.

Al marge de la quantia que pogués correspondre en el cas d?una eventual estimació, pertoca ara analitzar si aquests danys es poden atribuir al funcionament dels serveis públics i si esdevenen antijurídics, per tal de constituir una lesió en el sentit tecnicojurídic del terme.

VIII.2. La relació de causalitat i l?antijuridicitat del dany

Els instants fonamenten la reclamació en un funcionament deficient dels serveis públics sanitaris, que concreten, d?una banda, en la desconnexió del respirador al qual es trobava connectada la pacient i, d?una altra, en el retard en la detecció d?aquesta desconnexió, que va donar lloc a un episodi d?aturada cardiorespiratòria, i, en conseqüència, en la demora en l?aplicació de les mesures de reanimació cardiopulmonar.

Per tal d?acotar la reclamació, escau indicar que els instants no reclamen per les assistències mèdiques prestades a la pacient abans d?aquest episodi, ni tampoc per les actuacions que es van portar a terme amb posterioritat a aquest, i que van derivar en l?èxitus de la pacient.

A efectes metodològics, en primer terme, s?analitzaran els retrets relatius a la desconnexió i, en segon lloc, el retard en la detecció d?aquesta, i, consegüentment, en l?aplicació de les mesures adients per a revertir l?aturada cardiorespiratòria que presentava la pacient.

Amb caràcter previ, cal assenyalar que, de conformitat amb el certificat mèdic de defunció que s?acompanya a l?escrit de reclamació, la causa immediata del traspàs va ser una encefalopatia postanòxica; la intermèdia, una parada respiratòria, i la causa inicial o fonamental, una hipòxia.

Altrament, s?ha d?indicar que la pacient es trobava afectada d?una tetraparèsia de les quatre extremitats i era portadora, entre d?altres, d?una traqueostomia per a ventilació mecànica invasiva i d?un estimulador o marcapassos diafragmàtic, ja que tenia abolida també aquesta funció motora.

En el decurs de l?estada hospitalària, la pacient es va mantenir connectada al seu respirador domiciliari. Segons dona compte l?informe valoratiu de l?ICAM, a la Unitat de Reanimació (REA), on va romandre immediatament després de la intervenció, el respirador domiciliari es trobava en mode de pressió de suport intel·ligent amb un volum assegurat (iVAPS).

Les sigles iVAPS, segons explicita l?ICAM, fan referència a una modalitat de respirador per a ventilació mecànica invasiva, que s?adapta a la freqüència respiratòria del pacient, que es regeix per la ventilació alveolar i s?ajusta automàticament el nivell de la pressió de suport d?acord amb les necessitats de cada pacient i a l?evolució de la seva patologia.

S?ignora si va haver-hi canvis en el mode de pressió del respirador amb el pas de la pacient a l?UCI; en tot cas, resta acreditat que va continuar fent servir el seu respirador domiciliari i estimulador diafragmàtic. Altrament, es trobava connectada a un pulsioxímetre.

Tal com s?ha posat de manifest en paràgrafs precedents, la matinada del dia X de maig de 2019, el personal d?Infermeria va trobar la pacient desconnectada del ventilador domiciliari i del pulsioxímetre.

La proposta de resolució fa referència a una desconnexió accidental i l?informe de l?ICAM apunta a una possible extubació voluntària per part de la mateixa pacient, atès que, segons diu, l?havien trobada amb la mà a l?altura de la tubuladura del ventilador, per bé que aquesta possibilitat és negada categòricament pels reclamants, principalment per la situació de tetraparèsia de la malalta.

Pel que fa a la desconnexió, l?informe valoratiu de l?ICAM dona compte que ?l?extubació no programada és una complicació potencial, coneguda i descrita a la literatura mèdica que ocorre en, aproximadament, un 10 % dels pacients connectats a ventilació respiratòria o suport ventilatori, generalment ingressats a una UCI. Aquesta complicació inclou l?autoextubació, generalment involuntària, per part del pacient, descrita en el 3 al 12 % dels pacients intubats. Altres estudis o revisions de la literatura descriuen una autoextubació endotraqueal no programada amb una freqüència que oscil·la entre el 0,16 i 4,27 per cada 100 dies d?intubació. L?evidència científica descriu que només el 50 % dels pacients autoextubats es poden tornar a intubar, atès que la reintubació posterior sovint és tècnicament difícil, això comporta un augment de la mortalitat, de la mobilitat i de l?estada hospitalària?.

Pel que fa a les mesures preventives per a evitar-la, en el Dictamen 25/2022, relatiu a un expedient de responsabilitat patrimonial per la mort d?un pacient arran d?una autoextubació, es palesava que «Respecte al risc d?autoextubació, també anomenada extubació accidental, la metgessa avaluadora explica que ?No existeix un clar consens en relació amb les principals estratègies preventives i presenta una freqüència que oscil·la al voltant del 10 % dels pacients ventilats, i en la majoria dels casos requereix reintubacions en situacions precàries i pot ocasionar un major temps de ventilació mecànica, augmentant el temps d?estada a l?UCI i ocasionalment mort derivada d?això?. També cal comentar que ja a l?any 2012, Lucas da Silva et al. van realitzar una exhaustiva i sistemàtica revisió de la literatura del procés de l?extubació endotraqueal no planejada. En aquest estudi es va evidenciar una freqüència que oscil·lava entre el 0,16 i el 4,27 autoextubacions per cada 100 dies d?intubació.» També en el Dictamen 56/2022, la Comissió es feia ressò de les consideracions efectuades per l?ICAM, que apuntaven la desconnexió com una de les possibles complicacions que poden aparèixer durant la intubació, en indicar que ?Durant la intubació amb la permanència del tub endotraqueal pot produir-se extubació accidental, progressió del tub amb producció d?atelèctasi o obstrucció del tub?.

Per tant, el fet que es produeixi una desconnexió accidental, ja sia voluntària pel mateix pacient o involuntària, esdevé una complicació possible que es troba descrita en la literatura mèdica, la producció de la qual, en el cas de la pacient finada ?que necessitava ventilació mecànica des del 2016, i que portava 24 dies ingressada en Medicina Interna?, era estadísticament més probable que la d?un altre pacient que no hagués romàs tant de temps en situació d?intubació.

En aquest sentit, no és sobrer recordar, com informa l?ICAM, que l?any 2018, en el decurs d?un ingrés hospitalari, la pacient va presentar una aturada respiratòria pel mal funcionament del ventilador mecànic domiciliari, i que es va poder revertir amb les maniobres de ressuscitació adients.

En conseqüència, a priori, no s?aprecia cap mala praxi pel fet que la pacient presentés un episodi d?autoextubació o extubació accidental.

A continuació, pertoca analitzar el segon títol d?imputació invocat; això és, si hi va haver un retard en la detecció de l?extubació, i, en conseqüència, en el tractament dispensat en relació amb aquesta.

De la informació facilitada pel centre hospitalari, s?infereix el següent:

? La pacient va romandre connectada al pulsioxímetre fins a la 1:15 h, quan es va registrar una saturació d?oxigen del 98 % i una freqüència cardíaca de 72 pulsacions per minut.

? Fins a la 1:17 h hi va haver activitat elèctrica.

? De la 1:18 h fins a la 1:19 h, és a dir, durant un minut, es va registrar absència d?activitat elèctrica.

? A la 1:19 h es va recuperar l?activitat elèctrica fins a la 1:36 h, en què es va perdre aquesta activitat ?con posterior asistolia?.

? L?informe valoratiu de l?ICAM assenyala que a la 1:36 h Infermeria va detectar que la pacient es trobava desconnectada del ventilador; però aquesta indicació no es correspon amb l?anotació de les notes d?Infermeria, on es fa constar que era aproximadament la 1:38 h.

? En detectar l?extubació, la infermera va connectar el ventilador, va col·locar el saturador, va comprovar la col·locació dels elèctrodes, va prendre la tensió arterial i va avisar per PCR a l?equip d?Infermeria i al metge de guàrdia que es trobava a la unitat.

? D?acord amb l?anotació d?un dels facultatius, en arribar al box, el personal d?Infermeria estava duent a terme massatge cardíac.

? A l?arribada dels facultatius, s?introdueix un respirador manual (Ambu) i oxigen, i la pacient recupera ritme i color després de 4 minuts ?de reanimación cardiopulmonar avanzada?.

? Per tant, entre la 1:38 h i la 1:43 h, el personal d?Infermeria va iniciar maniobres d?RCP bàsica ?massatge cardíac?.

? En tot cas, a la 1:43 h es van iniciar les maniobres de reanimació d?RCP avançades, que van finalitzar a la 1:48 h, en recuperar el ritme sinusal, per bé que, d?acord amb les anotacions d?Infermeria, dos minuts després de l?RCP avançat la pacient va recuperar el pols i la tensió arterial.

En l?expedient no es facilita informació mèdica precisa sobre el factor temporal entre la producció de l?aturada, el temps d?inici de les maniobres de ressuscitació cardiopulmonar i la recuperació i l?estat seqüelar, però és clar que aquest factor temps en aquest àmbit és crucial. Així, aquesta Comissió, en el Dictamen 346/2021, sobre el Projecte de decret pel qual s?estableixen els requisits per a la instal·lació i ús de desfibril·ladors externs fora de l?àmbit sanitari, i per a l?autorització d?entitats formatives per al seu ús, ja assenyalava, si bé en relació amb les aturades cardíaques, que els estudis que s?acompanyaven per a justificar la necessitat de la disposició apuntaven que les possibilitats de reversió de l?aturada cardíaca estaven supeditades a la rapidesa de l?assistència, i que el preàmbul recollia l?evidència científica que les possibilitats de sobreviure depenien d?un reconeixement ràpid de la situació.

D?acord amb la seqüència cronològica de l?expedient, a la 1:36 h es va produir la pèrdua d?activitat elèctrica amb posterior asistòlia, la qual cosa significa que la desconnexió es va produir ?abans?, atès que l?aturada cardiorespiratòria és fruit de la desconnexió. Si bé s?ignora quant de temps va transcórrer entre l?una i l?altra, el cert és que en tot cas entre l?extubació i la detecció d?aquesta van haver de passar més de dos minuts, que són aproximadament els que van transcórrer entre la manca d?activitat elèctrica i la detecció de la desconnexió per Infermeria.

Escau indicar, pel que fa al registre de la freqüència cardíaca, que la infermera indica en la seva anotació que el monitor no ?avisa? perquè l?estimulador diafragmàtic està activat i no capta freqüència cardíaca mai; circumstància de la qual es fa ressò l?informe de l?ICAM. Certament, la pacient també estava controlada pel pulsioxímetre que capta la freqüència cardíaca, però igualment es va produir la desconnexió d?aquest aparell. En tot cas, s?haurien d?haver valorat les interferències que provocava l?estimulador i haver-se adoptat altres mesures per a preveure aquesta situació.

El que resulta inqüestionable en vista de les greus lesions que va presentar la pacient i a manca d?altres elements ?l?informe de l?ICAM no ho rebat? és que hi va haver un retard en l?assistència imputable al funcionament del servei públic.

En primer terme, s?ha de tenir present que es tractava d?una pacient especialment vulnerable, i és que no només necessitava el ventilador per a poder respirar, sinó també un estimulador diafragmàtic per a poder dur a terme aquesta funció vital, i, a més, es trobava amb moltes limitacions físiques derivades de la situació de tetraparèsia, i de dificultats de comunicació, per l?afectació de les cordes vocals, per bé que conservava les capacitats cognitives intactes.

I, en segon terme, cal tenir en compte que els fets van tenir lloc a l?UCI i que, en cap cas, no és admissible que en una unitat d?aquestes característiques es produeixi una extubació accidental, sense que sigui advertida pels professionals.

La directora assistencial justifica els motius pels quals no es van sentir les alarmes del ventilador i el pulsioxímetre que portava la pacient; d?una banda, per l?increment del soroll en atendre tres casos simultàniament a l?UCI; d?una altra, per la porta semioberta del box de la pacient, i, finalment, perquè, en estar desconnectat, el pulsioxímetre emetia un senyal d?advertència i no pas de crítica.

A parer d?aquesta Comissió, els motius al·legats no tenen entitat suficient per a exonerar de responsabilitat l?Administració, atès l?especial atenció que requeria la pacient per les pluripatologies que patia i pel fet que són circumstàncies que s?haurien de preveure en l?estada en una UCI. Consegüentment, es considera acreditada la relació de causalitat pel funcionament anormal del servei públic i que el dany patit és antijurídic per l?omissió de les precaucions i les mesures d?atenció, vigilància i cura aconsellables ateses les circumstàncies concretes d?aquest cas.

VIII.3. La valoració del dany

Arribats a la conclusió que l?Administració és responsable per l?atenció rebuda per la pacient en l?estada a l?UCI de l?hospital, és procedent quantificar l?import del dany patit.

Els reclamants quantifiquen el dany moral en 260.000 euros, 100.000 euros per a cada familiar i 20.000 euros per a cadascun dels familiars, prenent com a referència el barem que la Llei 35/2015, de 22 de setembre, de reforma del sistema per a la valoració dels danys i perjudicis causats a les persones en accidents de circulació, fixa per als familiars de víctimes mortals, augmentat en un 30 % per les circumstàncies del cas.

Tanmateix, aquesta Comissió considera acurada l?estimació feta per l?Administració sanitària, que fixa en 63.500 euros la indemnització, amb el desglossament següent: pel perjudici personal bàsic, per a cada familiar, 40.000 euros, en total, 80.000 euros; per a cadascun dels tres familiars, 15.000 euros, en total, 45.000 euros, i pel perjudici patrimonial bàsic, 400 euros per a cadascun dels cinc familiars, en total, 2.000 euros. I amb un corrector reductor, ateses les circumstàncies vitals de la pacient i la seva comorbiditat, del 50 %.

CONCLUSIÓ

És procedent estimar en la quantitat de 63.500 euros ?actualitzats a la data de finalització del procediment i, eventualment, més els interessos de demora corresponents? la reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant el Departament de Salut pel Sr. A i quatre persones més pels danys i perjudicis derivats de la mort d?una familiar, i que atribueixen a la deficient assistència sanitària dispensada durant la seva estada a la Unitat de Cures Intensives (UCI) d?un hospital.